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1 内 容 提 要 本 书 首 先 系 统 介 绍 了 关 节 炎 的 基 础 知 识 实 验 室 检 查 诊 断 与 治 疗 原 则 患 者 自 我 调 节, 然 后 重 点 阐 述 了 各 种 类 型 关 节 炎 的 基 本 概 念 流 行 病 学 病 因 发 病 机 制 和 病 理 临 床 表 现 实 验 室 检 查 诊 断 与 鉴 别 诊 断 治 疗 方 案 与 选 择, 以 及 预 后 等, 内 容 科 学 翔 实, 文 字 简 明 扼 要, 并 配 有 80 余 幅 典 型 病 例 图 片, 适 合 基 层 医 师 低 年 资 医 师 和 患 者 及 其 家 属 阅 读 参 考 1

2 序 言 关 节 炎 是 一 组 累 及 全 身 关 节, 导 致 患 者 长 期 疼 痛 和 功 能 障 碍 的 常 见 炎 症 性 疾 病 据 世 界 卫 生 组 织 的 数 据, 目 前 全 世 界 关 节 炎 疾 病 患 者 在 3.5 亿 人 以 上, 并 呈 不 断 增 长 趋 势 在 亚 洲, 每 6 个 人 中 就 有 一 人 在 一 生 中 的 某 个 阶 段 受 到 关 节 炎 的 困 扰 在 中 国, 关 节 炎 患 者 基 数 大, 重 症 病 例 多, 发 病 率 也 逐 年 升 高 由 于 患 者 人 数 多, 病 程 长, 关 节 炎 的 治 疗 花 费 巨 大, 已 成 为 具 有 重 大 社 会 影 响 的 疾 病 为 此, 从 2000 起, 世 界 卫 生 组 织 将 每 年 10 月 12 日 定 为 世 界 关 节 炎 日, 并 开 展 骨 与 关 节 十 年 活 动, 目 的 在 于 提 高 各 国 政 府 和 广 大 民 众 对 关 节 炎 疾 病 的 重 视 我 国 政 府 也 于 2002 年 正 式 加 入 了 这 项 国 际 活 动 关 节 疾 病 的 自 身 特 点, 决 定 了 关 节 炎 的 治 疗 需 要 专 业 化 规 范 化 和 个 体 化 为 此, 需 要 对 广 大 基 层 临 床 医 生 进 行 规 范 化 培 训 目 前, 中 华 医 学 会 骨 科 分 会 已 在 着 手 制 定 符 合 中 国 国 情 的 骨 关 节 炎 治 疗 指 南, 目 的 也 是 使 关 节 炎 疾 病 的 治 疗 更 加 规 范 同 时, 需 要 加 大 科 普 宣 传 力 度, 提 高 人 民 群 众 的 健 康 意 识 人 民 军 医 出 版 社 组 织 第 二 军 医 大 学 及 华 西 医 科 大 学 多 位 活 跃 在 关 节 外 科 和 风 湿 病 临 床 及 科 研 一 线 的 专 家 教 授 编 撰 的 关 节 炎 诊 断 与 治 疗 选 择 一 书, 为 进 一 步 提 高 我 国 关 节 疾 病 诊 疗 的 规 范 化 建 设 做 了 有 益 的 尝 试 该 书 共 分 二 篇 20 章 第 一 篇 全 面 介 绍 了 关 节 的 解 剖 生 理, 关 节 炎 的 分 类 实 验 室 及 影 像 检 查 特 点 着 重 介 绍 了 近 年 来 临 床 诊 断 方 面 的 新 进 展 第 二 篇 以 各 种 常 见 的 关 节 疾 病 为 主 题, 分 别 介 绍 了 关 节 疾 病 的 流 行 病 学 病 理 机 制 临 床 表 现 诊 断 和 鉴 别 诊 断, 以 及 当 代 治 疗 方 法 该 书 以 作 者 的 实 践 经 验 和 临 床 资 料 为 基 础, 注 重 结 合 最 新 进 展, 注 重 对 患 者 自 我 调 节 的 指 导 全 书 内 容 翔 实, 图 文 并 茂, 言 简 意 赅 感 谢 本 书 作 者 为 提 高 中 国 关 节 疾 病 诊 疗 水 平 所 付 出 的 辛 勤 劳 动 同 时 希 望 我 国 广 大 从 事 关 节 疾 病 科 研 临 床 及 康 复 工 作 的 同 志 继 续 努 力, 进 一 步 开 创 我 国 关 节 疾 病 诊 疗 的 新 局 面 中 华 医 学 会 骨 科 分 会 主 任 委 员 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 院 邱 贵 兴 教 授 2

3 前 言 关 节 炎, 顾 名 思 义 是 指 发 生 在 人 体 关 节 的 炎 性 疾 病, 它 不 是 指 简 单 的 一 二 种 疾 病, 而 是 包 括 一 大 类 不 同 原 因 和 不 同 表 现 的 疾 病, 既 包 括 病 变 只 限 于 关 节 局 部 的 疾 病, 也 包 括 某 些 以 关 节 炎 症 为 临 床 表 现 之 一 的 全 身 性 疾 病 或 系 统 性 疾 病 临 床 常 见 的 有 早 在 公 元 前 4 世 纪 就 提 到 的 因 代 谢 障 碍 所 导 致 的 痛 风 性 关 节 炎 在 19 世 纪 初 首 次 描 述 并 于 1858 年 命 名 的 因 自 身 免 疫 引 起 的 类 风 湿 关 节 炎 1931 年 确 定 的 因 细 菌 感 染 引 起 的 变 态 反 应 性 的 风 湿 性 关 节 炎 1963 年 美 国 风 湿 病 学 会 命 名 的 不 同 于 类 风 湿 关 节 炎 的 强 直 性 脊 柱 炎 及 外 伤 所 致 的 外 伤 性 关 节 炎 等 统 计 表 明, 目 前 全 世 界 关 节 炎 患 者 有 3.55 亿 人 在 亚 洲 地 区, 每 6 个 人 中 就 有 1 个 人 在 一 生 的 某 个 阶 段 患 上 关 节 炎 这 种 世 界 头 号 致 残 性 疾 病 目 前 估 计 中 国 大 陆 的 关 节 炎 患 者 有 1 亿 以 上, 而 且 人 数 还 在 不 断 增 加 关 节 炎 除 表 现 有 关 节 疼 痛 外, 严 重 者 有 功 能 障 碍 甚 至 残 疾, 对 于 家 庭 和 社 会 都 是 一 种 沉 重 的 负 担, 老 百 姓 称 其 为 不 死 的 癌 症, 患 者 中 多 半 都 会 谈 骨 色 变 这 些 因 素 促 进 世 界 卫 生 组 织 决 定, 从 2000 年 起, 每 年 10 月 12 日 为 世 界 关 节 炎 日, 由 此 可 见 国 际 社 会 对 关 节 炎 的 重 视 程 度 世 界 关 节 日 的 目 的 就 是 要 提 醒 人 们, 对 关 节 炎 要 早 预 防 早 诊 断 早 治 疗, 防 止 致 残 近 半 个 世 纪 以 来, 随 着 医 学 事 业 的 迅 速 发 展, 广 大 医 务 工 作 者 应 用 现 代 科 学 技 术 对 关 节 炎 进 行 了 多 方 面 的 研 究 探 讨, 取 得 了 可 喜 的 成 果 但 在 临 床 工 作 中, 许 多 低 年 资 关 节 外 科 医 生 风 湿 病 医 生 护 理 及 康 复 专 业 人 员 迫 切 需 要 内 容 新 颖 简 明 扼 要 重 点 突 出 的 关 节 炎 诊 断 和 治 疗 的 参 考 书, 为 此 我 们 在 总 结 临 床 经 验 的 基 础 上, 参 考 了 大 量 国 内 外 文 献, 编 写 了 本 书, 力 求 达 到 对 关 节 炎 进 行 积 极 预 防 早 期 诊 断 及 时 治 疗, 以 改 善 或 消 除 病 人 的 症 状 体 征, 保 护 关 节 功 能, 提 高 生 活 质 量 由 于 本 书 涉 及 内 容 广 泛, 我 们 的 工 作 经 验 认 识 能 力 和 表 达 水 平 有 限, 加 之 现 代 科 技 的 发 展 日 新 月 异, 书 中 的 不 妥 之 处, 恳 请 读 者 批 评 指 正 编 者 3

4 目 录 第 一 篇 总 论... 7 第 一 章 了 解 关 节 和 关 节 炎... 7 第 一 节 关 节 的 结 构 和 功 能... 7 第 二 节 关 节 炎 的 分 类 第 二 章 关 节 炎 实 验 室 检 查 第 一 节 一 半 免 疫 学 检 查 第 二 节 自 身 抗 体 检 查 第 三 节 关 节 滑 液 和 滑 膜 检 查 第 四 节 关 节 镜 检 查 第 五 节 关 节 炎 的 影 像 学 检 验 第 三 章 关 节 炎 的 诊 断 和 治 疗 原 则 第 一 节 关 节 炎 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 第 二 节 关 节 炎 的 治 疗 原 则 第 四 章 关 节 炎 患 者 自 我 调 节 第 一 节 补 充 和 替 代 治 疗 第 二 节 家 庭 问 题 和 精 神 调 节 第 二 篇 各 论 第 五 章 类 风 湿 关 节 炎 第 一 节 病 因 病 理 和 发 病 机 制 第 二 节 临 床 表 现 第 三 节 实 验 室 检 查 和 特 殊 检 查 第 四 节 诊 断 与 鉴 别 诊 断 第 五 节 治 疗 方 案 与 选 择 第 六 章 强 直 性 脊 柱 炎 第 一 节 病 因 病 理 和 发 病 机 制 第 二 节 临 床 表 现 第 三 节 相 关 检 查 第 四 节 诊 断 与 鉴 别 诊 断 第 五 节 治 疗 方 案 与 选 择 第 六 节 预 后 第 七 章 反 应 性 关 节 炎 第 一 节 病 因 病 理 和 发 病 机 制 第 二 节 临 床 表 现 第 三 节 实 验 室 检 查 第 四 节 诊 断 与 鉴 别 诊 断 第 五 节 治 疗 方 案 与 选 择 及 预 后 第 八 章 银 屑 病 性 关 节 炎 第 一 节 病 因 病 理 和 发 病 机 制 第 二 节 临 床 表 现 第 三 节 实 验 室 检 查

5 第 四 节 诊 断 与 鉴 别 诊 断 第 五 节 治 疗 方 案 与 选 择 及 预 后 第 九 章 未 定 型 脊 柱 关 节 病 第 一 节 病 因 发 病 机 制 和 病 理 第 二 节 临 床 表 现 第 三 节 实 验 室 检 查 第 四 节 诊 断 与 鉴 别 诊 断 第 五 节 治 疗 方 案 与 选 择 及 预 后 第 十 章 风 湿 热 第 一 节 病 因 和 发 病 机 制 第 二 节 临 床 表 现 第 三 节 实 验 室 检 查 第 四 节 诊 断 与 鉴 别 诊 断 第 五 节 治 疗 方 案 与 选 择 及 预 防 第 十 一 章 骨 性 关 节 炎 第 一 节 病 因 病 理 和 发 病 机 制 第 二 节 临 床 表 现 第 三 节 实 验 室 检 查 第 四 节 诊 断 与 鉴 别 诊 断 第 五 节 治 疗 方 案 与 选 择 第 十 二 章 痛 风 性 关 节 炎 第 一 节 病 因 病 理 和 发 病 机 制 第 二 节 临 床 表 现 第 三 节 实 验 室 检 查 第 四 节 诊 断 与 鉴 别 诊 断 第 五 节 治 疗 方 案 与 选 择 及 预 后 第 十 三 章 淋 球 菌 性 关 节 炎 第 一 节 病 因 和 发 病 机 制 第 二 节 临 床 表 现 第 三 节 实 验 室 检 查 第 四 节 诊 断 与 鉴 别 诊 断 第 五 节 治 疗 方 案 与 选 择 及 预 后 第 十 四 章 非 淋 球 菌 性 关 节 炎 第 一 节 病 因 发 病 机 制 和 病 理 第 二 节 临 床 表 现 第 三 节 实 验 室 检 查 第 四 节 诊 断 与 鉴 别 诊 断 第 五 节 治 疗 方 案 与 选 择 第 十 五 章 结 核 性 关 节 炎 第 一 节 病 因 发 病 机 制 和 病 理 第 二 节 临 床 表 现 第 三 节 实 验 室 检 查 第 四 节 诊 断 与 鉴 别 诊 断 第 五 节 治 疗 方 案 与 选 择

6 第 十 六 章 与 弥 漫 性 关 节 炎 结 缔 组 织 病 相 关 的 关 节 炎 第 一 节 系 统 性 红 斑 狼 疮 第 二 节 系 统 性 硬 化 症 第 三 节 多 发 性 肌 炎 于 皮 肌 炎 第 四 节 干 燥 综 合 征 第 五 节 混 合 性 结 缔 组 织 病 第 十 七 章 与 其 他 疾 病 相 关 的 关 节 炎 第 一 节 白 血 病 第 二 节 血 友 病 第 三 节 结 节 病 第 十 八 章 儿 童 慢 性 关 节 炎 第 一 节 临 床 分 类 既 表 现 第 二 节 病 因 和 发 病 机 制 第 三 节 实 验 室 检 查 第 四 节 诊 断 与 鉴 别 诊 断 第 五 节 治 疗 方 案 与 选 择 及 预 后 第 十 九 章 其 他 少 见 的 关 节 炎 第 一 节 色 素 沉 着 绒 毛 节 性 滑 膜 炎 第 二 节 滑 膜 软 骨 瘤 病 第 三 节 间 歇 性 关 节 炎 综 合 症 第 二 十 章 中 医 对 关 节 炎 的 认 识 与 治 疗 第 一 节 中 医 对 关 节 炎 的 认 识 第 二 节 痹 证 的 临 床 表 现 第 三 节 痹 症 的 辩 证 要 点 第 四 节 治 痹 经 方 第 五 节 治 痹 验 方

7 第 一 篇 总 论 第 一 章 了 解 关 节 和 关 节 炎 第 一 节 关 节 的 结 构 和 功 能 广 义 的 关 节 是 指 骨 与 骨 之 间 的 连 结, 包 括 直 接 连 结 与 间 接 连 结 两 大 类 狭 义 的 关 节 仅 指 骨 与 骨 的 间 接 连 结 而 言 人 胚 胎 6 周 时, 关 节 雏 形 已 开 始 出 现 ; 当 肢 体 出 现 活 动, 在 成 软 骨 骨 骼 中 发 生 裂 隙 ; 当 胚 胎 10 周 时, 间 充 质 细 胞 迅 速 组 成 可 被 识 别 的 关 节 结 构, 如 进 一 步 发 展 为 滑 膜 型 关 节, 裂 隙 结 构 逐 渐 形 成 一 个 腔, 腔 的 外 壁 通 过 软 骨 膜 与 骨 膜 逐 渐 分 化 为 纤 维 关 节 囊 和 韧 带 结 构, 而 腔 内 壁 间 充 质 细 胞 进 一 步 分 化 为 滑 膜 结 构, 裂 隙 内 残 余 部 门 可 成 为 覆 盖 在 两 相 对 骨 端 表 面, 以 后 发 育 成 为 关 节 软 骨 或 软 骨 板 关 节 软 骨 达 到 成 熟 以 后, 正 常 关 节 软 骨 细 胞 不 再 发 生 有 丝 分 裂, 就 像 神 经 或 肌 肉 一 样, 在 整 个 生 命 阶 段 中, 不 再 为 细 胞 消 耗 作 补 偿 但 与 神 经 肌 肉 组 织 所 不 一 样 的 是, 当 关 节 软 骨 遭 受 到 寻 常 刺 激 ( 如 激 素 或 机 械 应 力 ) 后, 它 即 能 够 重 新 出 现 DNA 合 成 体 内 外 试 验 都 证 实, 当 成 熟 的 关 节 软 骨 在 生 长 激 素 刺 激 下, 或 遭 到 压 力 切 割, 或 发 生 骨 关 节 炎 时, 关 节 软 骨 基 质 遭 到 破 坏, 软 骨 细 胞 即 可 恢 复 到 未 成 熟 骨 细 胞 状 态, 以 便 修 复 软 骨 细 胞 开 始 DNA 合 成, 产 生 分 裂, 血 管 重 新 进 入 到 软 骨, 与 未 成 熟 软 骨 所 表 现 的 一 样 软 骨 细 胞 产 生 大 量 黏 多 糖 物 质 但 是 这 种 修 复 过 程 所 产 生 的 基 质 是 有 限 的, 还 不 足 以 防 止 受 损 软 骨 进 一 步 破 坏 关 节 形 成 过 程 中, 主 要 有 三 种 类 型 关 节 结 构 1. 纤 维 连 结 这 类 关 节 几 乎 不 产 生 任 何 运 动 发 育 骨 团 的 间 冲 质 分 化 为 致 密 的 结 缔 组 织, 从 而 将 两 个 骨 端 紧 密 连 结 两 骨 之 间 以 纤 维 结 缔 组 织 相 连 接, 包 括 韧 带 连 结 和 缝 连 结 韧 带 连 结 (syndesmosis): 连 结 两 骨 的 纤 维 结 缔 组 织 比 较 长, 而 形 成 韧 带 或 膜 缝 连 结 (sutura): 系 指 连 结 两 骨 的 纤 维 结 缔 组 织 很 薄, 有 时 骨 化, 成 为 骨 性 结 合 2. 软 骨 连 结 发 育 骨 团 的 间 冲 质 可 分 化 为 透 明 软 骨, 覆 盖 于 骨 两 端, 构 成 关 节 特 点 是 这 类 关 节 活 动 度 相 对 较 少, 两 骨 之 间 借 软 骨 连 结 根 据 软 骨 种 类 的 不 同, 又 分 为 透 明 软 骨 结 合 (stnchondrosis) 和 纤 维 软 骨 联 合 (symphysis), 前 者 的 代 表 有 耻 骨 联 合 等, 后 者 的 代 表 为 椎 间 盘 3. 间 接 连 结 或 称 动 关 节, 是 人 体 的 主 要 关 节 结 构 在 发 育 早 期, 间 充 质 骨 团 逐 渐 分 化, 其 外 围 间 充 质 形 成 关 节 囊 与 韧 带, 中 央 部 门 逐 渐 消 失 而 形 成 关 节 腔, 而 关 节 囊 内 侧 面 演 变 为 关 节 滑 囊 间 接 连 结 是 骨 连 结 的 最 高 级 分 化 形 式, 又 叫 滑 膜 关 节 一 关 节 的 分 类 1. 根 据 关 节 活 动 性 可 分 为 以 下 三 类 (1) 不 动 关 节 (synarthroses): 主 要 指 颅 骨 缝 等 一 类 关 节 由 于 两 骨 间 相 互 紧 密 交 锁, 不 允 许 由 可 见 的 运 动 ( 图 1-1) (2) 微 动 关 节 (amphiarthroses): 主 要 为 纤 维 软 骨 联 合 与 不 动 关 节 相 比, 此 类 关 节 允 许 有 轻 微 的 运 动, 其 代 表 为 椎 间 盘 耻 骨 联 合 和 骶 髂 关 节 下 1/3 部 分 ( 图 1-2) (3) 活 动 关 节 (diarthroses): 即 以 上 分 类 中 的 间 接 连 结 关 节 或 动 关 节, 是 关 节 肿 最 常 见 和 最 重 要 的 类 型 由 于 这 类 关 节 都 具 有 一 层 滑 膜, 并 含 有 滑 液, 又 被 称 为 滑 膜 关 节 (synovial joints) 代 表 关 节 如 膝 关 节 ( 图 1-3) 7

8 2. 根 据 关 节 部 位 分 为 中 轴 关 节 与 外 周 关 节 两 类 (1) 中 轴 关 节 : 即 脊 柱 的 连 结 有 直 接 连 结 ( 软 骨 韧 带 ) 和 间 接 连 结 两 种 方 式 如 椎 间 盘 ( 纤 维 软 骨 连 结 ) 韧 带 对 脊 柱 的 连 结 与 固 定 关 节 突 出 节 寰 枕 关 节 等 (2) 外 周 关 节 : 是 与 脊 柱 关 节 相 对 应 的 四 肢 的 大 小 关 节, 如 膝 踝 肘 腕 掌 指 ( 跖 趾 ) 和 指 ( 趾 ) 间 关 节 等, 均 属 于 滑 膜 关 节 8

9 3. 滑 膜 关 节 的 分 类 (1) 根 据 滑 膜 关 节 活 动 的 自 由 度 可 分 为 : 单 轴 关 节 双 轴 关 节 多 轴 关 节 (2) 根 据 关 节 的 形 态 可 分 为 平 面 关 节 屈 戌 关 节 车 抽 关 节 椭 圆 关 节 鞍 状 关 节 杵 臼 关 节 等 ( 表 1-1) 表 1-1 滑 膜 关 节 的 分 类 类 型 结 构 运 动 举 例 1. 平 面 关 节 关 节 面 平 坦 或 轻 微 弯 曲 滑 动 跗 骨 间 关 节 腕 骨 间 关 节 2. 屈 戌 关 节 凹 - 凸 两 个 关 节 面 组 成 单 轴, 屈 伸 膝 肘 指 间 关 节 3. 车 轴 关 节 一 中 央 骨 轴 和 环 绕 韧 带 构 成 单 轴 旋 转 寰 枢 关 节 近 端 尺 桡 关 节 4. 椭 圆 关 节 一 凹 一 凸 的 椭 圆 形 关 节 双 轴, 活 动 度 大 桡 腕 关 节 面 构 成 5. 鞍 状 关 节 凹 凸 的 鞍 状 关 节 面 双 轴 腕 掌 关 节 6. 杵 臼 关 节 球 状 凸 面 和 杯 状 凹 面 构 成 多 轴, 环 转 髋 关 节 二 滑 膜 关 节 的 结 构 和 功 能 间 接 连 结 即 关 节, 是 骨 连 结 的 最 高 级 分 化 形 式, 相 对 两 骨 的 骨 面 间 相 互 分 离 或 具 有 间 隙 为 其 特 点, 而 借 其 周 围 的 结 蒂 组 织 相 互 连 结, 关 节 中 央 为 空 腔, 周 围 的 间 充 质 形 成 围 绕 骨 关 节 端 的 关 节 囊, 内 衬 滑 膜, 因 此 又 叫 做 滑 膜 关 节 (synovial joint) 滑 膜 关 节 结 构 复 杂, 其 主 要 结 构 有 关 节 面 关 节 囊 关 节 腔 和 韧 带 关 节 盘 关 节 唇 等 附 属 结 构, 如 图 1-4 所 示 ( 一 ) 关 节 面 每 一 关 节 至 少 包 括 两 个 关 节 面, 一 般 为 一 凸 一 凹, 关 节 面 上 被 覆 盖 关 节 软 骨 关 节 软 骨 多 数 由 透 明 软 骨 构 成, 少 数 为 纤 维 软 骨 软 骨 表 面 光 滑, 深 部 与 关 节 面 紧 密 相 连 关 节 软 骨 的 厚 度 为 2~7mm, 其 厚 度 因 不 同 年 龄 和 不 同 关 节 而 异, 不 同 部 位 的 关 节 软 骨 厚 度 亦 不 同, 使 之 与 相 邻 关 节 面 更 相 适 应 关 节 软 骨 具 有 一 定 的 硬 度 和 弹 性, 能 承 载 负 荷 和 吸 收 震 荡 关 节 软 骨 表 面 光 滑, 覆 以 少 量 滑 液, 两 关 节 面 之 间 的 摩 擦 系 数 常 小 于 0,002, 利 于 活 动 灵 活 关 节 软 骨 只 要 由 基 质 和 少 量 软 骨 细 胞 组 成 基 质 的 主 要 成 分 除 70%~80% 为 水 外, 还 有 由 硫 酸 软 骨 素 和 硫 酸 角 质 素 组 成 的 蛋 白 聚 糖 和 II 型 胶 原 纤 维 软 骨 细 胞 位 于 基 质 陷 窝 内, 她 们 的 代 谢 活 跃, 产 生 基 质 和 分 泌 各 种 细 胞 介 质, 包 括 防 止 软 骨 血 管 化 的 内 质 细 胞 抑 制 因 子 关 节 软 骨 无 血 管 无 淋 巴 无 神 经 支 配, 其 营 养 来 源 有 三 个 方 面 1 滑 液 营 养 : 滑 液 通 过 渗 透 作 用 进 入 软 骨, 关 节 软 骨 具 有 多 孔 特 性, 孔 径 约 6mm, 通 过 负 荷 的 变 化 产 生 挤 压 作 用, 进 行 液 体 交 换 脱 落 入 关 节 腔 内 的 软 骨 游 离 体 可 长 期 存 活, 这 是 滑 液 起 营 养 软 骨 作 用 的 有 力 证 据 2 软 骨 边 缘 关 节 囊 的 滑 膜 血 管 渗 透 3 软 骨 下 骨 组 织 的 血 管 穿 入 软 骨 钙 化 层, 提 供 该 层 的 营 养 ( 二 ) 关 节 囊 关 节 囊 分 内 外 两 层, 外 层 为 纤 维 层, 由 致 密 的 纤 维 结 缔 组 织 构 成, 富 有 血 管 神 经 淋 巴 管, 对 痛 觉 敏 感 纤 维 层 的 表 面, 某 些 部 位 增 厚 成 为 韧 带, 以 加 强 连 结 ; 有 些 关 节 可 能 被 邻 近 的 肌 肉 肌 腱 或 肌 腱 扩 张 部 分 所 加 强, 甚 至 9

10 被 取 代 ; 有 些 关 节 还 由 位 于 关 节 内 外 的 韧 带 所 加 强 关 节 囊 内 层 为 滑 膜 层, 是 滑 膜 关 节 的 特 征 之 一 滑 膜 分 为 细 胞 层 和 滑 膜 下 层, 两 层 之 间 没 有 真 正 的 基 底 膜 细 胞 层 有 1~4 层 滑 膜 细 胞 组 成 细 胞 植 于 滑 膜 下 层 上, 彼 此 被 间 质 分 开, 超 微 结 构 显 示 滑 膜 细 胞 分 A B 两 型,A 型 占 大 多 数, 其 特 征 为 表 面 有 丝 状 伪 足, 细 胞 膜 内 陷, 并 伴 有 微 吞 饮 泡 胞 浆 内 细 胞 器 丰 富, 如 线 粒 体 溶 酶 体 高 尔 基 体 等, 这 些 特 征 和 其 吞 噬 功 能 相 一 致 B 型 细 胞 具 有 合 成 功 能, 胞 浆 内 含 有 丰 富 的 粗 面 内 质 网 和 核 糖 体, 这 些 特 征 与 其 合 成 透 明 质 酸 盐 和 基 质 其 他 成 分 的 功 能 相 一 致 还 有 介 于 A B 两 型 之 间 功 能 差 异 的 C 型 细 胞 滑 膜 下 层 由 富 含 毛 细 血 管 淋 巴 管 的 疏 松 结 缔 组 织 组 成, 神 经 末 梢 很 少, 对 各 种 刺 激 不 敏 感 滑 膜 细 胞 与 滑 液 产 生 和 吸 收 关 节 腔 内 其 他 物 质 的 清 除 有 关, 其 重 要 性 可 想 而 知, 滑 膜 的 再 生 能 力 很 强, 这 一 生 物 学 特 性 具 有 重 要 的 临 床 意 义, 采 用 滑 膜 切 除 术 治 疗 关 节 炎 时, 需 要 权 衡 利 弊 除 关 节 软 骨 关 节 盘 关 节 唇 外, 滑 膜 覆 盖 关 节 内 的 一 切 结 构 有 时 滑 膜 从 纤 维 层 缺 如 处 突 出, 形 成 和 关 节 腔 相 通 的 滑 液 囊, 滑 膜 层 内 表 面 形 成 很 多 微 小 突 起 和 皱 襞, 分 别 称 滑 膜 绒 毛 和 滑 膜 襞, 其 内 若 含 有 脂 肪 组 织, 则 成 为 滑 膜 脂 肪 垫 ( 三 ) 关 节 腔 滑 膜 衬 于 关 节 囊 纤 维 层 内 面, 在 纤 维 性 关 节 囊 的 附 着 处, 滑 膜 反 折 到 骨 面 上, 直 至 关 节 软 骨 边 缘 为 止 因 此, 关 节 囊 内 的 关 节 面 均 有 关 节 软 骨 覆 盖, 而 非 关 节 面 部 位, 包 括 肌 腱 韧 带 则 有 滑 膜 覆 盖 由 滑 膜 和 关 节 软 骨 包 绕 形 成 了 一 个 密 闭 的 潜 在 腔 隙, 成 为 关 节 腔 在 正 常 状 态 下, 关 节 腔 内 含 有 少 量 滑 液, 关 节 腔 内 为 负 压, 对 维 持 关 节 的 稳 定 有 一 定 作 用 滑 液 是 透 明 的 蛋 清 样 液 体, 呈 弱 碱 性, 其 量 因 关 节 大 小 而 异, 以 膝 关 节 为 例, 其 滑 液 量 1.0~3.5ml, 含 水 95%, 清 亮, 粘 稠, 呈 淡 黄 色,pH7.3~7.4, 白 细 胞 <20*10 6 /L, 嗜 中 性 粒 细 胞 <25%; 另 外, 还 有 单 核 细 胞 淋 巴 细 胞 巨 细 胞, 以 及 三 种 滑 膜 细 胞 葡 萄 糖 尿 酸 胆 红 素 和 电 解 质 的 含 量 与 血 清 的 相 似 总 蛋 白 量 为 血 浆 的 25%~30% 可 以 把 滑 液 看 做 是 血 浆 的 渗 透 液 再 加 入 透 明 质 酸 盐, 透 明 质 酸 盐 的 多 少 决 定 滑 液 的 黏 性 和 可 塑 性 当 出 现 化 脓 性 关 节 炎 类 风 湿 关 节 炎 时, 可 出 现 关 节 滑 液 理 化 性 质 的 改 变 滑 液 润 滑 性 强, 是 关 节 软 骨 半 月 板 等 进 行 物 质 交 换 的 媒 介 第 二 节 关 节 炎 的 分 类 关 节 炎 种 类 繁 多, 病 因 各 异, 有 的 病 变 从 滑 膜 炎 开 始, 有 的 从 关 节 软 骨 的 退 变 开 始 ; 有 的 病 因 已 知, 有 的 病 因 未 明 ; 有 的 非 常 多 见, 有 的 相 当 少 见 关 节 炎 的 分 类 方 法 很 多, 目 前 多 沿 用 对 风 湿 病 的 分 类 法 比 较 公 认 的 临 床 分 类 是 美 国 风 湿 病 学 会 命 名 和 分 类 委 员 会 提 出 的 风 湿 匪 类 法, 以 下 是 1993 年 修 订 的 分 类 法 ( 表 1-2) 表 1-2 关 节 炎 分 类 [ 风 湿 病 分 类 法 (1993 年 修 订 )] 10

11 Ⅰ. 弥 漫 性 结 缔 组 织 病 A. 类 风 湿 关 节 炎 B. 幼 年 型 类 风 湿 关 节 炎 C. 红 斑 狼 疮 D. 硬 皮 病 E. 炎 性 疾 病 F. 系 统 性 血 管 炎 和 其 他 血 管 病 G.. 干 燥 综 合 症 H. 重 叠 综 合 症 ( 包 括 未 分 型 的 关 节 炎 和 混 合 性 结 缔 组 织 病 ) I. 其 他 1. 风 湿 性 多 肌 痛 2. 复 发 性 结 节 性 化 脓 性 脂 膜 炎 3. 复 发 性 多 软 骨 炎 4. 淋 巴 瘤 样 肉 芽 肿 5. 结 节 性 红 斑 6. 弥 漫 性 肌 膜 炎 7. 成 人 Still 病 Ⅱ. 与 脊 柱 炎 相 关 的 关 节 炎 A. 强 直 性 脊 柱 炎 B. 瑞 特 (Reiter) 综 合 症 C. 银 屑 病 性 关 节 炎 D. 炎 性 肠 病 性 关 节 炎 Ⅲ. 骨 关 节 炎 ( 即 骨 关 节 病, 退 变 性 关 节 病 ) A. 原 发 性 B. 继 发 性 Ⅳ. 感 染 所 致 风 湿 性 综 合 症 A. 感 染 性 关 节 炎 B. 急 性 风 湿 热 Ⅴ. 代 谢 或 分 泌 异 常 伴 发 的 风 湿 性 疾 病 A. 结 晶 引 起 疾 病 1. 痛 风 性 关 节 炎 2. 假 性 痛 风 B. 生 化 异 常 1. 褐 黄 病 2. 淀 粉 样 变 性 等 C. 内 分 泌 疾 病 D. 免 疫 缺 陷 E. 其 他 遗 传 性 疾 病 Ⅵ. 肿 瘤 伴 发 的 风 湿 病 Ⅶ. 神 经 性 关 节 炎 Ⅷ. 伴 关 节 炎 表 现 的 骨 及 软 骨 疾 病 Ⅸ. 非 关 节 风 湿 病 Ⅹ. 其 他 有 关 节 表 现 的 疾 病 复 发 性 风 湿 病 (palindromicrheumatism) 一 从 软 骨 退 变 开 始 的 关 节 炎 从 软 骨 退 变 开 始 的 关 节 炎 即 骨 关 节 炎 或 骨 关 节 病 根 据 有 无 局 部 原 因 存 在, 骨 关 节 炎 可 分 为 原 发 性 和 继 发 性 两 种 原 发 性 关 节 炎 最 常 见, 多 见 于 体 力 劳 动 者 血 压 高 者 妇 女 其 发 病 往 往 受 年 龄 遗 传 体 质 和 代 谢 的 影 响 出 现 远 侧 指 间 关 节 炎 和 Heberden 结 节 者 则 有 明 显 家 族 遗 传 特 点 继 发 性 骨 关 节 炎 也 较 常 见, 多 继 发 于 关 节 畸 形 关 节 损 伤 和 关 节 炎 症 之 后 骨 性 关 节 炎 病 理 改 变 首 先 从 关 节 软 骨 退 化 开 始, 关 节 软 骨 由 透 明 软 骨 构 成, 其 再 生 能 力 在 儿 童 较 强, 在 成 年 人 则 很 有 限 正 常 关 节 软 骨 面 呈 浅 蓝 色, 表 面 华 润, 有 光 泽 本 病 初 期 时, 局 部 软 骨 面 变 为 浅 黄 色 无 光 泽 的 粗 糙 面, 质 地 软 化, 软 骨 面 在 关 节 负 荷 应 力 作 用 下 片 状 脱 落, 软 骨 下 骨 板 暴 露 于 关 节 腔 内, 深 层 的 软 骨 下 骨 板 硬 化 增 厚, 边 缘 骨 赘 形 成 囊 性 改 变 晚 期 可 出 现 滑 膜 绒 毛 结 节 样 增 生 二 炎 症 性 关 节 炎 炎 症 性 关 节 炎 的 病 理 改 变 大 多 从 滑 膜 炎 开 始, 其 共 同 特 点 有 : 不 明 原 因 的 关 节 和 关 节 周 围 组 织 炎 症, 关 节 外 系 统 病 损 表 现, 慢 性 进 行 性 病 理 过 程, 多 有 遗 传 性 倾 向 一 般 可 分 为 以 下 三 类 : 1. 类 风 湿 关 节 炎 (rheumatoid arthritis,ra) 多 表 现 为 小 关 节 的 滑 膜 炎 症, 类 风 湿 因 子 多 为 阳 性 2. 脊 柱 关 节 病 (spondyloargyropathies ) 包 括 强 直 性 脊 柱 炎 (ankylosing 11

12 spongdylitis,as) 牛 皮 癣 性 关 节 炎 (psoriatic arthritis,pa) 反 应 性 关 节 炎 (reactive arthritis Reiter syndrome) 肠 炎 性 关 节 炎 等 其 特 点 是 表 现 为 脊 柱 关 节 的 炎 症 有 放 射 学 依 据 的 骶 髂 关 节 和 脊 柱 炎 血 清 阴 性 的 外 周 关 节 炎 ( 类 风 湿 因 子 阴 性, 累 及 大 关 节, 下 肢 多 见, 多 为 非 对 称 性 ) 肌 腱 末 端 炎 ( 肌 腱 和 韧 带 的 骨 附 着 点 炎 症, 是 本 类 疾 病 的 标 志 之 一 ), 多 为 遗 传 倾 向 ( 图 1-5) 3. 结 缔 组 织 病 相 关 性 关 节 炎 如 系 统 性 红 斑 狼 疮 干 燥 综 合 症 系 统 性 硬 化 症 多 肌 炎 / 皮 肌 炎 等, 大 多 与 自 身 免 疫 有 关 三 结 晶 性 关 节 炎 结 晶 性 关 节 炎 是 由 于 物 质 代 谢 障 碍 引 起 的 结 晶 沉 着 于 关 节, 结 晶 体 诱 发 炎 症 和 关 节 病 损, 大 多 表 现 为 急 性 病 程 的 单 关 节 炎 主 要 有 痛 风 假 性 痛 风 褐 黄 病 性 关 节 炎 以 痛 风 假 性 痛 风 多 见 ( 图 1-6) 痛 风 (gout) 是 一 种 尿 酸 代 谢 异 常 所 引 起 的 全 身 性 疾 病, 主 要 表 现 为 血 尿 酸 增 高, 反 复 发 作 的 关 节 炎 (gouty arthritis), 关 节 肾 脏 或 其 他 组 织 中 尿 酸 盐 沉 积 引 起 这 些 器 官 损 害 和 通 风 石 形 成 假 性 通 风 (pseudogout) 首 先 由 McCarthy 等 于 1962 年 报 道, 也 称 关 节 软 骨 钙 化 症 或 焦 磷 酸 盐 沉 积 病, 有 家 族 遗 传 特 点, 患 者 多 为 老 年 人, 多 发 于 膝 关 节, 发 作 时 关 节 呈 急 性 肿 胀 疼 痛, 局 部 温 度 升 高, 关 节 功 能 受 限 急 性 发 作 细 软 骨 内 焦 磷 酸 钙 向 关 节 腔 内 大 量 倾 泻 所 致 故 发 作 时 从 关 节 腔 内 可 查 出 焦 磷 酸 钙 结 晶, 摄 X 线 片 检 查 可 见 半 月 板 软 骨 面 软 骨 盘 的 钙 片 四 感 染 性 关 节 炎 许 多 病 原 体, 如 细 胞 病 菌 螺 旋 体 等 均 可 引 起 关 节 炎, 但 细 菌 性 关 节 炎 是 感 染 性 关 节 炎 中 破 坏 最 迅 速 的 类 型, 细 菌 性 关 节 炎 可 分 为 两 大 类 : 由 淋 球 菌 或 其 他 奈 瑟 菌 属 引 起 的 关 节 炎 和 非 淋 球 菌 细 菌 性 关 节 炎 在 非 淋 球 细 菌 性 关 节 炎 中, 金 黄 色 葡 萄 球 菌 是 最 常 见 的 病 原 体, 其 次 为 链 球 菌, 近 年 来, 厌 氧 菌 引 起 的 关 节 炎 不 断 增 多, 多 见 于 关 节 置 换 术 后 患 者 革 兰 阴 性 12

13 菌 是 近 年 非 淋 球 菌 是 近 年 非 淋 球 菌 性 关 节 炎 中 的 另 一 重 要 病 原 体, 多 见 于 老 年 人 和 儿 童, 以 大 肠 杆 菌 多 见 其 他 较 少 见 的 有 结 核 性 关 节 炎 真 菌 性 关 节 炎 等 病 毒 性 关 节 炎 是 急 性 发 作 的 对 称 性 多 发 性 关 节 炎, 通 常 在 3~10d 内 缓 解, 一 般 滑 膜 炎 表 现 明 显 较 常 见 的 病 毒 有 乙 型 肝 炎 病 毒 风 疹 病 毒 和 细 小 病 毒 等 五 其 他 关 节 炎 洁 缔 组 织 病 引 起 的 关 节 炎, 以 及 与 其 他 疾 病 相 关 的 关 节 炎, 如 大 骨 节 病 剥 脱 性 骨 软 骨 炎 色 素 沉 淀 着 绒 毛 结 节 性 滑 膜 炎 神 经 性 关 节 炎 血 友 病 性 关 节 炎 等 ( 刘 营 杰 徐 卫 东 ) 第 二 章 关 节 炎 实 验 室 检 查 第 一 节 一 半 免 疫 学 检 查 一 血 尿 粪 三 大 常 规 ( 一 ) 血 常 规 检 查 的 目 的 与 意 义 1. 了 解 病 情 风 湿 免 疫 性 疾 病 大 多 数 是 系 统 性 疾 病, 例 如 系 统 性 红 斑 狼 疮 类 风 湿 关 节 炎 等 均 可 影 响 造 血 系 统, 引 起 血 象 异 常, 表 现 为 白 细 胞 计 数 显 著 减 少 贫 血 和 血 小 板 减 少, 血 象 异 常 的 严 重 程 度 在 一 定 程 度 上 决 定 了 病 情 的 轻 重 2. 用 药 前 后 血 常 规 检 查 许 多 治 疗 风 湿 免 疫 性 疾 病 的 药 物 对 血 象 有 影 响, 所 以, 治 疗 前 后 检 查 血 常 规, 以 保 证 用 药 的 安 全 ( 二 ) 尿 常 规 检 查 的 目 的 与 意 义 1. 风 湿 免 疫 性 疾 病 非 常 容 易 发 生 肾 损 害, 例 如 狼 疮 肾 炎, 此 时 最 简 单 的 检 查 就 是 尿 常 规 检 查 主 要 了 解 有 蛋 白 尿 镜 下 血 尿 以 及 管 型 尿 等 尿 常 规 检 查 可 以 发 现 蛋 白 尿, 但 它 是 定 性 的 或 半 定 量 的, 只 有 24h 尿 蛋 白 定 量 检 查 才 是 完 全 定 量 检 查, 相 对 比 较 精 确, 所 以 临 床 十 分 常 用 2. 某 些 治 疗 风 湿 免 疫 性 疾 病 的 药 物 有 肾 毒 性, 例 如 最 常 有 的 非 甾 体 抗 炎 药 长 期 使 用 可 引 起 肾 间 质 损 害, 所 以 又 必 要 进 行 尿 常 规 检 查 ( 三 ) 粪 常 规 检 查 的 目 的 与 意 义 1. 风 湿 免 疫 性 疾 病 有 时 会 有 消 化 系 统 损 害, 例 如 肠 病 性 关 节 炎 等, 此 时 应 进 行 粪 常 规 检 查 2. 某 些 药 物, 例 如 非 甾 体 抗 炎 药 对 消 化 道 由 一 定 损 害 作 用, 可 引 起 消 化 道 出 血, 应 做 粪 便 隐 血 试 验 (OB) 二 红 细 胞 沉 降 率 红 细 胞 沉 降 率 (erythrocyte sedimentation rate, ESR) 是 指 红 细 胞 在 一 定 条 件 下 沉 降 速 度 而 言, 简 称 血 沉 健 康 人 血 沉 数 值 波 动 于 一 个 较 狭 窄 范 围 内 在 许 多 病 理 情 况 下 血 沉 明 显 增 快 红 细 胞 沉 降 是 多 种 因 素 互 相 作 用 的 结 果 原 理 血 流 中 的 红 细 胞 因 细 胞 膜 表 面 带 有 的 负 电 荷 等 因 素 而 互 相 排 斥, 使 细 胞 间 距 离 约 为 25mm, 故 彼 此 分 散 悬 浮 而 下 沉 缓 慢 如 血 浆 或 红 细 胞 本 身 发 生 了 变 化, 则 可 使 血 沉 发 生 变 化 参 考 值 魏 氏 (Westergren) 法 : 成 年 男 性 0~15mm/h; 成 年 女 性 0~20mm/h. 潘 氏 法 : 成 年 男 性 0~10mm/h; 成 年 女 性 0~12mm/h 临 床 意 义 13

14 1. 血 沉 增 快 在 临 床 上 最 为 常 见, 不 论 男 女 魏 氏 法 血 沉 值 达 25mm/h 时, 为 轻 度 增 快 ; 达 50mm/h 则 为 重 度 增 快 不 论 男 女 潘 氏 法 血 沉 值 达 20mm/h 者 均 为 增 快 (1) 生 理 性 增 快 : 妇 女 月 经 期 血 沉 略 增 快, 可 能 与 子 宫 内 膜 损 伤 及 出 血 有 关, 妊 娠 3 个 月 以 上 血 沉 逐 渐 增 快, 可 达 30mm/h 或 更 多, 直 到 分 娩 后 3 周, 如 无 病 发 症 则 逐 渐 恢 复 正 常 其 增 快 可 能 与 生 理 性 贫 血 纤 维 蛋 白 原 量 逐 渐 增 高 胎 盘 剥 离 产 伤 等 有 关 60 岁 以 上 的 高 龄 者 因 血 浆 纤 维 原 蛋 白 量 逐 渐 增 高 等, 也 常 见 血 沉 增 快 a) 病 理 性 增 快 :1 各 种 炎 症 细 菌 性 急 性 炎 症 时, 血 中 急 性 反 应 物 质 (acutephase reactant) 迅 速 增 多, 包 括 α1 抗 胰 蛋 白 酶 (α1-antirypsin) α2 巨 蛋 白 (α2-mactoglobulin) C 反 应 蛋 白 (C-reactive protein) 肝 珠 蛋 白 (haptoglobin) 运 铁 蛋 白 (transferrin) 纤 维 蛋 白 原 (fibrinogen) 等 以 上 成 分 或 多 或 少 地 均 能 促 进 红 细 胞 的 缗 线 状 聚 集, 故 炎 症 发 生 后 2~3d j 即 可 见 血 沉 增 快 风 湿 热 结 缔 组 织 性 炎 症 的 活 动 期 血 沉 增 快 慢 性 炎 症 如 结 核 病 时, 纤 维 蛋 白 原 及 免 疫 球 蛋 白 含 量 增 加, 血 沉 明 显 增 快 临 床 上 最 常 用 血 沉 来 观 察 结 核 病 及 风 湿 热 有 无 活 动 性 及 其 动 态 变 化 2 各 种 原 因 导 致 的 高 球 蛋 白 血 症 (hyperglobuinemia) 亚 急 性 感 染 性 心 内 膜 炎 黑 热 病 系 统 性 红 斑 狼 疮 等 所 致 的 高 球 蛋 白 增 高, 如 慢 性 肾 炎 肝 硬 化 时 血 沉 亦 常 增 快 多 发 性 骨 髓 瘤 巨 球 蛋 白 血 症 时, 浆 细 胞 的 恶 性 增 殖 致 使 血 浆 病 理 性 球 蛋 白 高 达 40~100g/L 或 更 高, 故 血 沉 增 快 巨 球 蛋 白 症 病 人 血 浆 中 IgM 增 多, 其 血 沉 理 应 增 快, 但 若 IgM 明 显 增 多 而 使 血 浆 黏 稠 度 增 高 时, 反 而 抑 制 血 沉, 可 得 出 一 个 正 常 甚 至 减 慢 的 结 果 另 外, 恶 性 肿 瘤 组 织 损 伤 及 坏 死 贫 血 高 胆 固 醇 积 压 症 均 可 导 致 血 沉 增 快 2. 血 沉 减 慢 意 义 较 小, 可 因 红 细 胞 数 量 明 显 增 多 及 纤 维 蛋 白 原 含 量 严 重 减 低 所 致, 见 于 各 种 原 因 所 致 的 脱 水 血 浓 缩 真 性 红 细 胞 增 多 症 和 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 等 三 C 反 蛋 白 把 在 急 性 炎 症 病 人 血 清 中 出 现 的 可 以 结 合 肺 炎 球 菌 细 胞 壁 C 多 糖 的 蛋 白 质 (1941 年 发 现 ) 命 名 为 C 反 应 蛋 白 (C-reactive-protein,CRP) 最 早 采 用 半 定 量 的 沉 淀 试 验, 现 在 制 备 优 质 的 抗 血 清, 可 以 建 立 高 灵 敏 度 高 特 异 性 重 复 性 好 的 定 量 测 定 方 法 CRP 是 第 一 个 被 认 为 是 急 性 时 相 的 反 应 蛋 白, 在 急 性 创 伤 和 感 染 时 其 血 浓 度 急 剧 升 高 CRP 由 肝 细 胞 所 合 成 方 法 及 正 常 值 采 用 何 种 免 疫 化 学 检 查 法, 取 决 于 各 实 验 室 条 件 和 对 灵 敏 度 特 异 性 的 要 求 免 疫 扩 散 放 射 免 疫 浊 度 法, 以 及 酶 标 免 疫 测 定 方 法 均 有 实 用 价 值 正 常 值 :800~8 000μg/L( 免 疫 扩 散 或 浊 度 法 ) 临 床 意 义 作 为 急 性 时 相 反 应 的 一 个 极 灵 敏 的 指 标, 血 浆 中 CRP 浓 度 在 急 性 心 肌 梗 死 创 伤 感 染 炎 症 外 科 手 术 肿 瘤 浸 润 时 迅 速 显 著 地 增 高, 可 达 正 常 水 平 的 2000 倍 结 合 临 床 病 史, 有 助 于 病 程 随 访 四 补 体 C3 C4 CH50 ( 一 ) 补 体 C3 参 考 值 (1.2±0.55)mg/L 临 床 意 义 C3 是 补 体 系 统 中 含 量 最 多 最 重 要 的 一 个 组 分 它 是 补 体 两 条 主 要 激 活 途 径 的 中 心 环 节, 有 着 重 要 的 生 物 学 功 能, 因 此, 对 C3 的 研 究 日 趋 重 视 (1) C3 降 低 : 主 要 见 于 免 疫 复 合 物 引 起 的 肾 炎 系 统 性 红 斑 狼 疮 反 复 性 感 染 皮 疹 肝 炎 肝 硬 化 关 节 疼 痛 等 (2) C3 增 高 : 见 于 各 种 传 染 病 组 织 损 伤 急 性 炎 症 和 肝 癌 等 14

15 ( 二 ) 补 体 C4 参 考 值 (0.533±0.108)mg/L 临 床 意 义 C4 是 补 体 经 典 激 活 途 径 的 一 个 重 要 组 合, 它 的 测 定 有 助 于 系 统 性 红 斑 狼 疮 (SLE) 等 自 身 免 疫 性 疾 病 的 诊 断 治 疗 和 病 因 探 讨 (1) C4 降 低 : 见 于 免 疫 复 合 物 引 起 的 肾 炎 系 统 性 红 斑 狼 疮 病 毒 性 感 染 狼 疮 性 症 候 群 肝 硬 化 慢 性 活 动 性 肝 炎 多 发 性 硬 化 症 类 风 湿 关 节 炎 在 系 统 性 红 斑 狼 疮,C4 的 降 低 常 早 于 其 他 补 体 成 分, 且 病 情 缓 解 时 较 其 他 成 分 回 升 迟 狼 疮 性 肾 炎 较 非 狼 疮 性 肾 炎 C4 值 显 著 低 下 (2) C4 增 高 : 见 于 各 种 传 染 病 急 性 炎 症 组 织 损 伤 多 发 性 骨 髓 瘤 等 常 见 于 风 湿 热 的 急 性 期 结 节 性 动 脉 周 围 炎 皮 肌 炎 心 肌 梗 死 Reiter 综 合 症 和 各 种 类 型 的 多 关 节 炎 等 ( 三 ) 血 清 总 补 体 溶 血 性 (CH50) 测 定 参 考 值 Ku/L 临 床 意 义 补 体 是 存 在 于 正 常 人 新 鲜 血 清 中 的 一 组 不 耐 热 具 有 酶 活 性 的 比 较 复 杂 的 血 清 蛋 白 补 体 是 一 个 多 种 血 清 蛋 白 组 成 的 复 杂 系 统 它 除 了 具 有 血 溶 作 用 和 一 定 的 杀 菌 作 用 外, 还 可 以 促 进 炎 症 反 应, 参 与 一 些 变 态 反 应 和 自 身 免 疫 性 疾 病 的 病 理 过 程 补 体 并 不 随 机 体 的 免 疫 反 应 增 加 而 升 高, 只 有 在 疾 病 情 况 下 才 出 现 波 动 机 体 发 生 炎 症 时, 补 体 值 可 以 增 高, 但 在 多 种 自 身 免 疫 性 疾 患 和 变 态 反 应 性 疾 患, 补 体 值 往 往 下 降 因 此,; 临 床 上 动 态 观 察 补 体 值 的 变 化, 对 这 一 类 疾 病 的 诊 断 病 因 研 究 及 预 后 判 断 有 重 要 意 义 (1) 血 清 补 体 值 增 高 : 可 见 于 血 多 炎 症 性 疾 病, 以 及 阻 塞 性 黄 疸 糖 尿 病 急 性 风 湿 热 皮 肌 炎 甲 状 腺 炎 结 节 性 结 肠 炎 菌 血 症 急 性 心 肌 梗 死 各 种 传 染 病 肺 炎 肿 瘤 等 (2) 血 清 补 体 减 低 : 见 于 免 疫 复 合 物 引 起 的 肾 炎 系 统 性 红 斑 狼 疮 类 风 湿 关 节 炎 病 毒 性 肝 炎 肝 硬 化 休 克 异 体 移 植 排 斥 反 应 痢 疾 的 反 复 发 作 慢 性 淋 巴 细 胞 甲 状 腺 炎 ( 桥 本 甲 状 腺 炎 ) 等 五 循 环 免 疫 复 合 物 非 特 异 性 循 环 免 疫 复 合 物 : 免 疫 复 合 物 即 是 抗 原 - 抗 体 复 合 物 机 体 内 免 疫 复 合 物 的 形 成, 既 是 机 体 防 御 机 制 的 一 部 分, 也 是 免 疫 复 合 物 形 成 的 基 础 循 环 免 疫 复 合 物 (CIC) 主 要 是 指 血 液 中 免 疫 复 合 物, 近 年 来, 对 循 环 免 疫 复 合 物 的 检 测 搜 到 广 大 临 床 医 师 和 实 验 室 工 作 者 的 重 视 检 测 循 环 中 免 疫 复 合 物 的 存 在 及 其 含 量 变 化, 度 免 疫 性 疾 病 的 诊 断 病 程 的 动 态 观 察, 以 及 对 预 后 的 判 断 都 有 其 重 要 的 意 义 根 据 形 成 免 疫 复 合 物 的 抗 原 - 抗 体 的 已 知 或 未 知, 将 CIC 分 为 两 大 累, 一 类 为 特 异 性 免 疫 复 合 物 ( 如 乙 型 肝 炎 的 HbsAg- 抗 -HBs); 另 一 类 为 非 特 异 性 免 疫 复 合 物 ( 如 肾 小 球 肾 炎 系 统 性 红 斑 狼 疮 等 ) 非 特 异 免 疫 复 合 物 的 检 测 应 用 较 广 泛, 方 法 也 较 多 参 考 值 聚 乙 二 醇 沉 淀 试 验 : 阴 性 ; 聚 乙 二 醇 - 酚 显 色 法 :(4.60±8.20)mg/L; 固 相 CIq 酶 联 免 疫 吸 附 试 验 :1~36 mg/l;peg 沉 淀 - 紫 外 分 光 比 色 法 : 吸 光 度 0.12; 单 株 类 风 湿 因 子 沉 淀 试 验 : 阴 性 ( 正 常 血 清 于 mrf 不 形 成 沉 淀 线 ) 临 床 意 义 免 疫 复 合 物 增 高 的 疾 病 有 : 血 清 病 药 物 热 肾 小 球 肾 炎 脉 管 炎 系 统 性 红 斑 狼 疮 干 燥 综 合 症 慢 性 活 动 性 肝 炎 硬 皮 病 皮 肌 炎 类 风 湿 关 节 炎 等 六 免 疫 球 蛋 白 ( 一 ) 免 疫 球 蛋 白 G(IgG) 参 考 值 8.44~19.12g/L 临 床 意 义 15

16 1. 年 龄 于 血 中 免 疫 球 蛋 白 (Ig) 含 量 有 一 定 关 系 2. 免 疫 球 蛋 白 异 常 (1) 低 Ig 血 症 : 有 先 天 性 和 获 得 性 两 类 先 天 性 低 Ig 血 症 主 要 见 于 体 液 免 疫 缺 损 和 联 合 免 疫 缺 陷 病 一 种 情 况 是 Ig 全 缺, 如 Bruton 型 无 Ig 血 症, 血 中 IgM<1g/L,IgA 与 IgM 含 量 也 明 显 降 低 另 一 种 情 况 是 三 种 Ig 中 缺 一 或 二 种 最 多 见 的 是 缺 乏 IgA, 患 者 易 患 呼 吸 道 反 复 感 染 ; 缺 乏 IgG 易 患 化 脓 性 感 染 ; 缺 乏 IgM 易 患 革 兰 阴 性 细 菌 败 血 症 获 得 性 低 Ig 血 症 血 清 中 IgG<5g/L, 引 起 的 原 因 较 多, 如 有 大 量 蛋 白 丢 失 的 疾 病 ( 剥 脱 性 皮 炎 肠 淋 巴 管 扩 张 症 肾 病 综 合 症 ); 淋 巴 网 状 系 统 肿 瘤 ( 淋 病 肉 瘤 霍 奇 金 病 ); 中 毒 性 骨 髓 疾 病 等 (2) 高 Ig 血 症 :1 感 染 各 种 感 染, 特 别 是 慢 性 细 菌 感 染 可 使 Ig 升 高 如 慢 性 骨 髓 炎 慢 性 肺 脓 肿, 血 IgG 可 升 高 子 宫 内 感 染 时 脐 血 霍 生 后 2d 的 新 生 儿 血 清 中 IgM 含 量 可 0.2g/L 或 0.3g/L 2 自 身 免 疫 病 肝 脏 疾 病 ( 慢 性 活 动 性 肝 炎 原 发 性 肝 硬 化 隐 匿 性 肝 硬 化 ) 患 者 可 有 三 种 Ig 升 高 系 统 性 红 斑 狼 疮 以 IgG IgA 或 者 IgG IgM 升 高 较 多 见 ; 类 风 湿 关 节 炎 以 IgM 增 高 为 主 3M 蛋 白 血 症 主 要 见 于 浆 细 胞 恶 性 病 变, 包 括 多 发 性 骨 髓 瘤 巨 球 蛋 白 血 症 等 ( 二 ) 免 疫 球 蛋 白 A(IgA) 参 考 值 0.6~3.4g/L( 浊 度 计 法 ) 生 物 学 变 异 (1) IgA 升 高 : 社 会 - 经 济 学 因 素 ( 黑 色 人 种 ) 可 升 高 20%~75%,60~80 岁 老 人 升 高 15%~60%, 雨 季 较 旱 季 约 高 20% 锻 炼 约 升 高 14%, 冬 季 较 夏 季 高 10%~14% 肥 胖 女 性 约 升 高 30%, 男 性 升 高 4%~30% (2) IgA 降 低 : 新 生 儿 显 著 减 低 达 98%~100%,3~5 岁 儿 童 约 低 50%, 口 服 避 孕 药 降 低 11%~40%, 妊 娠 约 升 高 20% 药 物 影 响 嗜 酒 者 如 继 续 饮 酒 可 导 致 IgA 升 高, 甲 基 泼 尼 松 龙 致 43% 的 病 例 IgA 明 显 降 低 甲 苯 二 甲 苯 和 苯 的 职 业 接 触 者 的 IgA 明 显 降 低, 嗜 酒 者 戒 酒 1 年 以 后 可 降 低 右 旋 糖 酐 导 致 IgA 降 低 病 理 学 变 异 (1) IgA 升 高 : 见 于 多 发 性 骨 髓 瘤 α- 重 链 病 良 性 低 蛋 白 雪 症 酒 精 性 肝 硬 化 活 动 性 慢 性 肝 炎 多 发 性 硬 化 风 湿 病 感 染 性 疾 病 和 接 种 (2) IgA 降 低 : 见 于 小 肠 病 肾 脏 病 癌 夸 希 奥 科 营 养 不 良 医 源 性 低 丙 种 球 蛋 白 血 症 原 发 性 低 丙 种 球 蛋 白 血 症 和 无 γ 白 血 症 ( 三 ) 免 疫 球 蛋 白 M(IgM) 参 考 值 0.5~1.96 g/l ( 四 ) 免 疫 球 蛋 白 E(IgE) 变 态 反 应 性 疾 病 寄 生 虫 感 染 急 性 或 慢 性 肝 炎 IgE 骨 髓 瘤 系 统 性 红 斑 狼 疮 类 风 湿 关 节 炎 患 者 血 清 IgE 含 量 升 高 ( 五 ) 免 疫 球 蛋 白 D(IgD) IgD 的 生 物 学 功 能 未 完 全 阐 明 妊 娠 末 期 大 量 吸 烟 者 IgD 型 骨 髓 瘤 患 者 血 清 中 IgD 含 量 升 高 七 抗 O A 群 链 球 菌 可 引 起 人 类 各 种 疾 病, 包 括 风 湿 热 链 球 菌 性 变 态 反 应 性 疾 病 等, 人 感 染 链 球 菌 后 血 清 出 现 抗 链 球 菌 溶 血 素 O(anti-streptolysin O,ASO) 16

17 方 法 及 参 考 值 胶 乳 凝 集 法 : 阴 性 ;Todd 法 : 500U/ml 临 床 意 义 ASO 测 定 对 于 诊 断 A 族 链 球 菌 感 染 很 有 价 值 A 族 链 球 菌 感 染 后 1 周,ASO 即 开 始 升 高,4~6 周 可 达 高 峰, 并 能 持 续 数 月 风 湿 热 急 性 肾 小 球 肾 炎 结 节 性 红 斑 猩 红 热 急 性 扁 桃 体 炎 等 ASO 明 显 升 高 多 次 测 定 抗 体 效 价 逐 渐 升 高 对 诊 断 有 重 要 意 义, 抗 体 效 价 逐 渐 下 降, 说 明 病 情 缓 解 少 数 肝 炎 肾 病 综 合 症 结 缔 组 织 病 结 核 病 及 多 发 性 骨 髓 瘤 病 人 亦 可 使 ASO 增 高 由 于 人 们 常 与 A 族 链 球 菌 接 触, 正 常 人 体 内 也 存 在 低 效 价 的 抗 体, 通 常 ASO<333U/ml 只 有 ASO>500U/ml 时, 才 认 为 有 诊 断 价 值 八 人 白 细 胞 抗 原 (HLA) 及 HLA-B27 的 检 测 人 白 细 胞 抗 原 (human leuckcyte antigen,hla) 是 组 织 细 胞 上 受 遗 传 控 制 的 个 体 特 异 性 抗 原, 最 早 是 在 白 细 胞 和 血 小 板 上 发 现 的, 现 在 发 现 该 抗 原 广 泛 分 布 于 皮 肤 肾 脾 肺 肠 和 心 等 组 织 器 官 有 核 细 胞 的 细 胞 膜 上 HLA 是 目 前 已 知 的 具 有 最 复 杂 多 态 性 的 人 类 基 因 系 统, 且 Ir 基 因 正 位 于 HLA 复 合 体 内,HLA 是 第 一 个 被 发 现 与 疾 病 有 明 确 联 系 的 遗 传 系 统 迄 今 已 发 现 60 余 种 疾 病 与 HLA 有 关 联, 这 些 多 属 于 病 因 或 发 病 机 制 未 知 与 免 疫 异 常 有 关, 或 有 家 族 倾 向 及 环 境 诱 发 因 素 的 疾 病 在 评 估 HLA 与 疾 病 的 相 关 性 时 须 注 意 下 面 几 点 :1 发 现 HLA 与 某 种 疾 病 有 关 联, 并 不 意 味 着 携 带 某 抗 原 就 一 定 会 患 某 病,HLA 本 身 并 不 是 病 因, 而 仅 仅 是 一 种 遗 传 标 志 ; 2HLA 抗 原 在 群 体 中 的 分 布 与 民 族 人 种 地 理 环 境 等 有 关, 在 研 究 与 疾 病 的 关 联 时 应 综 合 分 析 才 有 参 考 价 值 ;3 研 究 对 象 必 须 是 随 机 选 择 无 亲 缘 关 系 的 对 照 组 与 疾 病 相 关 性 可 能 有 助 于 某 些 疾 病 的 辅 助 诊 断 疾 病 的 预 测 分 类 以 及 预 后 的 判 断 表 2-1 列 出 某 些 疾 病 与 HLA 的 相 关 性 表 2-1 HLA 与 疾 病 的 相 关 性 疾 病 HLA 抗 原 相 对 危 险 性 RP 强 直 性 脊 柱 炎 I 类 B27 >100 青 少 年 类 风 湿 关 节 炎 B27 24 Reiter 病 B 银 屑 病 性 关 节 炎 B27 6 Bechat 综 合 症 Cw6 9 发 作 性 睡 眠 B 寻 常 天 疱 疮 II 类 DR2 20 I 型 糖 尿 病 DR4 24 多 发 性 硬 化 DR3/DR3 20 全 身 性 红 斑 狼 疮 DR2 4 全 身 性 硬 化 症 III 类 C4AQO 6 C4BQO 11 C4BQO 9 迄 今 已 检 出 了 众 多 的 HLA 基 因 多 态 性 标 志 因 此, 有 可 能 在 DNA 水 平 上 探 讨 HLA 与 疾 病 的 相 关 性, 可 以 预 期, 随 着 对 DNA 水 平 的 研 究 不 断 深 入, 最 终 有 可 能 在 HLA 复 合 体 中 发 现 某 些 疾 病 的 易 感 基 因, 甚 至 测 出 这 些 基 因 的 核 苷 酸 序 列 这 将 有 助 于 阐 明 某 些 疾 病 的 发 病 机 制, 并 在 此 基 础 上 制 订 全 新 的 防 治 措 施 HLA 与 疾 病 关 联 的 机 制 尚 未 完 全 清 楚, 已 提 出 的 一 些 学 说 包 括 :1 分 子 模 拟 血 说 该 学 说 认 为, 由 于 HLA 抗 原 本 身 与 某 种 病 原 物 质 相 似, 机 体 或 者 不 能 对 该 病 原 物 质 产 生 有 效 的 免 疫 应 答, 或 者 在 对 病 原 物 的 应 答 中 发 生 交 叉 反 应, 反 而 损 害 了 自 身 组 织 2 受 17

18 体 学 说,HLA 抗 原 可 能 作 为 外 来 病 原 物 质 的 受 体, 两 者 结 合 导 致 组 织 损 伤 3 免 疫 应 答 基 因 学 说 人 的 HLA 基 因 就 Ir 基 因, 特 定 的 II 类 基 因 型 可 能 导 致 特 定 的 异 常 免 疫 应 答, 从 而 表 现 为 易 感 某 种 疾 病 4 连 锁 不 平 衡 学 说 特 定 的 HLA 基 因 可 能 与 某 病 的 易 感 基 因 连 锁,HLA 型 别 仅 是 一 种 检 出 的 遗 传 标 志 一 般 认 为, 与 HLA 有 关 联 的 不 同 病 种 可 能 有 不 同 的 机 制 第 八 次 国 际 组 织 相 容 性 会 议 确 定 HLA 有 92 个, 分 属 于 A B C D 和 DR5 个 别 点, 分 别 称 为 HLA-A HLA-B HLA-C HLA-D 和 HLA-DR HLA-B 位 点 有 42 个,B27 为 其 中 之 一 现 已 证 明 HLA-B27 阳 性 者 发 生 强 直 性 脊 柱 炎 的 机 会 要 大 得 多 正 常 值 阴 性 或 20% 临 床 意 义 HLA-27 与 强 直 性 脊 柱 炎 (AS) 有 密 切 的 相 关 性,90% 的 AS 患 者 HLA-B27 呈 阳 性 反 应, 而 在 正 常 人 中 的 阳 性 率 仅 为 4%~7% 但 并 非 HLA-B27 阳 性 的 人 都 会 患 AS, 据 统 计, 在 HLA-B27 阳 性 的 人 中 约 20% 发 生 AS 或 其 他 一 种 血 清 阴 性 脊 柱 关 节 病, 如 Reiter 综 合 症 反 应 性 关 节 病 银 屑 病 性 关 节 炎 等, 因 此,HLA-B27 阳 性 并 无 诊 断 意 义, 阴 性 时 也 不 能 排 除 诊 断 对 于 诊 断 不 明 确 的 患 者,HLA-B27 阳 性 可 作 为 参 考 据 统 计,90%~95% 的 强 直 性 脊 柱 炎 患 者 具 有 HLA-B27 抗 原, 正 常 人 群 只 有 5% 左 右 的 阳 性 率 对 于 一 个 随 机 人 群 阳 性 表 现 表 现 时, 只 有 2%~4% 最 终 将 发 展 成 强 直 性 脊 柱 炎, 提 示 虽 然 HLA-B27 阳 性 的 人 权 是 强 直 性 脊 柱 炎 的 易 感 人 群, 但 绝 大 多 数 HLA-B27 阳 性 者 并 未 发 病, 故 此 试 验 不 能 用 作 随 机 人 群 强 直 性 脊 柱 炎 的 确 诊 指 标 HLA-B27 阴 性 者 有 99.96% 的 人 为 患 强 直 性 脊 柱 炎, 提 示 阴 性 结 果 似 乎 可 作 为 本 病 的 排 除 标 准, 但 这 也 是 不 现 实 的, 因 为 到 医 院 就 诊 的 人 群 为 一 特 殊 人 群, 只 有 临 床 上 怀 疑 是 强 直 性 脊 柱 炎 的 患 者 才 做 此 试 验, 而 非 随 机 人 群 因 此, HLA-B27 阴 性 者, 并 不 能 排 除 强 直 性 脊 柱 炎 HLA-B27 阳 性 同 时 有 明 显 临 床 症 状 的 人 群 考 虑 可 能 患 有 强 直 性 脊 柱 炎 是 合 理 的, 并 需 要 做 进 一 步 检 查 以 明 确 诊 断 九 PPD 试 验 有 些 风 湿 性 疾 病 与 结 核 感 染 密 切 相 关, 例 如 结 节 性 红 斑 结 核 感 染 引 起 的 反 应 性 关 节 炎 等, 有 时 需 要 在 治 疗 风 湿 性 疾 病 的 同 时 进 行 抗 结 核 治 疗 判 断 是 否 存 在 结 核 感 染 的 重 要 指 标 之 一 是 PPD 试 验 结 核 均 素 纯 蛋 白 衍 生 物 (TB-PPD) 试 验, 是 诊 断 结 核 感 染 的 常 用 参 考 指 标, 与 旧 结 核 菌 素 相 比,TB-PPD 具 有 纯 度 高 灵 敏 度 高 全 身 反 应 较 少 等 优 点 所 以, 在 临 床 上 诊 断 结 核 性 疾 病 时, 它 是 除 结 核 菌 检 查 影 像 学 检 查 外 最 常 用 的 检 查 手 段 随 着 结 核 病 发 病 率 的 增 高,TB-PPD 试 验 近 几 年 来 越 来 越 普 遍 应 用 于 结 核 性 疾 病 的 诊 断 实 验 方 法 严 格 按 照 无 菌 操 作 程 序 进 行 采 用 Mantoux 法 选 用 1ml 容 量 的 蓝 芯 注 射 器,4~5 号 针 头, 不 宜 太 长, 在 前 臂 掌 侧 中 下 1/3 处 为 最 佳 ( 此 处 皮 肤 薄 嫩, 反 应 敏 感, 易 观 察 ) 避 开 瘢 痕 血 管 和 皱 褶 用 75% 乙 醇 消 毒 局 部 皮 肤, 以 皮 内 注 射 法 将 PPD0.1ml( 含 5U 结 核 菌 素 ) 缓 慢 注 入, 注 射 深 度 要 合 适, 计 量 准 确 时 局 部 可 出 现 7~8mm 大 小 的 圆 形 橘 皮 样 皮 丘 ( 有 毛 孔 出 现 ), 不 要 在 注 射 部 位 按 压 揉 搓 和 用 肥 皂 刺 激,72h 内 禁 止 洗 澡, 洗 脸 时 尽 量 避 开 注 射 部 位, 尽 可 能 避 免 用 激 素 类 的 药 物, 如 果 有 其 他 反 应 请 到 有 关 医 院 检 查 处 理 注 射 后 48h 与 72h 观 察 结 果, 用 卡 尺 测 量 硬 结 纵 横 直 径, 硬 结 平 均 直 径 ( 纵 径 + 横 径 )/2 在 72h 后 阴 性 反 应 和 一 般 阳 性 反 应 ( 皮 丘 >5mm, 不 超 过 10mm) 者 可 恢 复 正 常 生 活 强 阳 性 反 应 可 在 医 生 的 指 导 下 给 予 预 防 性 治 疗 如 局 部 有 水 疱 应 注 意 保 护 创 面, 必 要 时 用 纱 布 覆 盖 判 断 标 准 硬 结 平 均 直 径 如 <5mm, 为 阴 性 ; 5mm <20mm 为 阳 性 反 应 : 5~9mm 为 弱 阳 性 (+);10~19mm 为 阳 性 (++); 以 上 (+++) 或 局 部 有 水 疱 坏 死 淋 巴 管 炎 均 为 强 阳 性 与 旧 结 核 菌 素 一 样,TB-PPD 试 验 初 引 起 局 部 反 应 外, 偶 可 引 起 18

19 全 身 反 应, 但 较 前 者 少 见 临 床 意 义 (1) 婴 幼 儿 : 常 用 于 卡 介 苗 接 种 的 选 择 和 监 测 阳 性 时 常 表 示 已 感 染 结 核 菌 并 产 生 抗 体, 而 不 需 要 接 种 卡 介 苗 ; 阴 性 时 则 应 及 时 接 种 卡 介 苗 未 接 种 卡 介 苗 的 儿 童, 如 果 皮 试 呈 强 阳 性 时, 常 表 示 体 内 有 活 动 性 结 核 灶, 应 及 时 进 行 结 核 菌 检 查 影 像 学 检 查 血 沉 等 检 查 以 确 定 诊 断 和 治 疗 (2) 成 年 人 : 因 我 国 城 镇 中 人 口 密 集 区 成 年 居 民 的 结 合 感 染 率 很 高, 所 以, 如 果 PPD 5U 试 验 阳 性, 仅 表 示 有 结 核 感 染, 并 不 一 定 患 病 ; 但 呈 强 阳 性 时, 常 表 示 有 活 动 性 结 核 灶 因 此,TB-PPD 试 验 在 诊 断 成 人 结 核 性 疾 病 时 诊 断 价 值 受 限 另 外, 在 临 床 上 有 感 染 结 核 的 确 切 依 据 而 患 者 PPD 试 验 却 成 阴 性, 这 种 情 况 常 见 于 以 下 疾 病 : 初 次 感 染 结 核 菌 4~8 周 以 内 重 度 营 养 不 良 恶 性 肿 瘤 肌 体 免 疫 性 缺 陷 疾 病 [ 先 天 性 免 疫 缺 陷 症 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 征 ( 艾 滋 病 )] 免 疫 抑 制 药 使 用 者 等, 个 别 老 年 人 因 机 体 变 态 反 应 功 能 低 下 也 常 呈 阴 性 反 应 第 二 节 自 身 抗 体 检 查 一 类 风 湿 因 子 类 风 湿 因 子 (rheumatoid factor,rf) 是 抗 人 IgG 分 子 Fe 片 段 上 抗 原 决 定 簇 的 特 异 抗 体, 为 抗 IgG 的 自 身 抗 体, 与 变 性 IgG 热 聚 合 IgG 和 IC 都 有 较 强 的 亲 和 力, 主 要 为 19s 的 IgM, 也 可 见 7s 的 IgG 及 IgA 可 分 为 IgM-RF IgG-RF 和 IgA-rf 等 一 般 说 的 RF 是 指 IgM-RF 可 同 时 存 在 二 种 类 型 RF, 一 般 仅 见 于 类 风 湿 性 关 节 炎 (RA) 高 滴 度 的 IgA-RF 常 与 关 节 外 表 现 有 关 类 风 湿 因 子 能 与 人 类 或 动 物 的 变 性 IgG 结 合, 而 不 与 正 常 IgG 产 生 凝 结 反 应 方 法 学 评 价 RF 的 检 测 最 初 是 用 致 敏 绵 羊 红 细 胞 凝 结 试 验 (Rose-Waaler 法 ) 进 行 检 测, 目 前 最 常 采 用 IgG 吸 附 的 胶 乳 颗 粒 凝 集 试 验 ( 高 于 1:32 阳 性 具 有 诊 断 意 义 ) 比 浊 法 ( 正 常 值 10U/ml), 但 此 法 的 灵 敏 度 和 特 异 性 均 不 高, 而 且 只 能 检 出 血 清 中 的 IgM 类 RF IgG 类 和 IgA 类 RF 则 需 要 用 放 免 (RIA) 或 ELISA 等 方 法 检 测 临 床 意 义 (1) 类 风 湿 关 节 炎 :RF 阳 性 率 为 52%~92%, 多 在 70%~80% 特 异 性 88.5% 左 右 RF 阳 性 者 疗 效 差 且 多 有 并 发 症 ( 如 周 围 神 经 炎 及 动 脉 炎 等 ) RF 阴 性 表 示 病 症 较 轻, 且 并 发 症 少, 疗 效 好 持 续 高 滴 度 RF 常 提 示 RA 疾 病 活 动, 且 骨 浸 蚀 发 生 率 高, 常 可 伴 有 皮 下 结 节 或 血 管 炎 等 全 身 并 发 症, 提 示 预 后 不 佳 RF 主 要 出 现 在 RA 患 者,70%~90% 的 血 清 中 和 约 60% 的 滑 膜 液 中 可 检 出 IgG 类 RF, 和 很 可 能 是 自 身 IgG 变 性 所 引 起 的 一 种 自 身 免 疫 应 答 的 表 现 作 为 类 风 湿 的 诊 断, 对 于 稀 释 度 的 注 意 非 常 重 要, 一 般 1:32 以 上 才 有 价 值 但 RF 也 像 抗 核 抗 体 (ANA) 一 样, 并 不 是 RA 独 有 的 特 异 性 抗 体 (2) 正 常 人 : 阳 性 率 为 2%~5%, 随 年 龄 增 长 有 增 高 趋 势 5% 正 常 老 年 人 可 出 现 阳 性,75 岁 以 上 阳 性 率 为 2%~25% (3) 自 身 免 疫 性 疾 病 :1 阳 性 率 :SLE 为 30% 原 发 性 干 燥 综 合 征 (SS) 为 70%~90% 系 统 性 硬 化 症 (SSC) 为 20%~30% 多 发 性 肌 炎 (PM) 皮 肌 炎 (DM) 为 5%~10% 混 合 性 结 缔 组 织 病 (MCTD) 为 50%~60% IgA 肾 病 为 25%~40% 恶 性 贫 血 为 80%, 自 身 免 疫 性 溶 血 性 贫 血 为 75%, 慢 性 活 动 性 肝 炎 为 60% 2 阴 性 : 强 直 性 脊 炎 (AS) 赖 特 综 合 症 骨 性 关 节 炎 (OA) 银 屑 病 关 节 炎 肠 病 性 关 节 炎 19

20 (4) 其 他 :1 慢 性 感 染 性 疾 病 : 亚 急 性 细 菌 性 心 内 膜 炎 结 核 麻 风 梅 毒 黑 染 病 传 染 性 肝 炎 血 吸 虫 病 等 2 非 感 染 性 疾 病 : 弥 漫 性 肺 间 质 纤 维 化 肝 硬 化 慢 性 活 动 性 肝 炎 结 节 病 巨 球 蛋 白 血 症 等 二 类 风 湿 关 节 炎 的 其 他 自 身 抗 体 ( 一 ) APF AKA 抗 Sa 抗 RA33 抗 体 与 RF 不 同, 抗 核 周 因 子 抗 体 (anti-perinuclear factor,apf) 抗 角 蛋 白 抗 体 (anti-keratin antibody,aka) 抗 Sa 抗 体 和 抗 RA33 抗 体 都 对 RA 的 诊 断 具 有 较 高 的 特 异 性, 因 此 有 广 泛 的 应 用 前 景 如 将 上 述 四 种 抗 体 结 合 作 为 RA 早 期 诊 断 的 抗 体 谱 系, 彼 此 互 补 印 证, 则 可 弥 补 RF 对 RA 诊 断 特 异 性 差 的 缺 陷, 从 而 提 高 RA 的 早 期 诊 断 率, 缩 短 诊 断 时 间, 达 到 早 期 治 疗 的 目 的 另 外, 某 些 抗 体 与 疾 病 的 活 动 性 或 严 重 性 显 著 相 关, 通 过 对 这 些 抗 体 检 测, 可 对 疾 病 转 归 和 预 后 做 出 判 断, 从 而 使 患 者 能 在 疾 病 的 早 期 得 到 正 确 和 合 理 的 治 疗, 减 少 了 致 残 率 APF 以 人 颊 膜 细 胞 为 抗 原 底 物 AKA 以 Wistar 大 白 鼠 食 管 中 段 为 抗 原 底 物, 皆 用 间 接 免 疫 荧 光 法 测 定 Sa 抗 原 从 人 新 鲜 胎 盘 中 提 取, 用 免 疫 印 迹 法 检 测 抗 Sa 抗 体 抗 RA33 抗 体 以 腹 水 Ehrlich 瘤 细 胞 提 取, 用 免 疫 印 迹 法 检 测 北 京 协 和 医 院 对 门 诊 及 住 院 患 者 600 余 例 进 行 APF AKA 抗 Sa 抗 体 和 抗 RA33 抗 体 的 检 测 后 发 现 :APF AKA 抗 Sa 抗 体 和 抗 RA33 抗 体 对 RA 诊 断 的 敏 感 性 分 别 为 48.7% 44.1% 36.7% 和 34.7%; 其 特 异 性 分 别 为 91.6% 89.0% 91.6% 和 89.8% 还 对 116 例 不 能 满 足 1987 年 美 国 风 湿 病 学 会 (ARA) 分 类 标 准 的 多 关 节 炎 患 者 进 行 了 这 四 种 抗 体 的 检 测, 并 进 行 了 为 期 4~18 个 月 的 随 访, 发 现 APF AKA 抗 Sa 抗 体 和 抗 RA33 抗 体 分 别 对 不 典 型 早 期 RA 的 诊 断 敏 感 性 为 55.6% 47.1% 52.8% 和 32.3% 其 诊 断 特 异 性 为 100% 90.9% 82.6% 和 83.3% 因 此, 认 为 APF AKA 抗 Sa 抗 体 是 对 早 期 RA 最 具 诊 断 价 值 的 指 标 ( 二 ) 抗 环 状 瓜 氨 酸 多 肽 抗 体 有 学 者 经 过 对 数 百 例 发 病 1 年 以 内 的 RA 病 人 进 行 1~6 年 的 随 访 发 现, 发 现 抗 环 状 瓜 氨 酸 多 肽 抗 体 (anti-ccp) 可 以 在 类 风 湿 关 节 炎 早 期 出 现 通 过 对 疾 病 活 动 评 分 (DAS) 健 康 评 估 问 卷 (HAQ) 以 及 影 像 学 评 分 的 连 续 观 察,Anti-ccp 对 于 RA 的 早 期 诊 断 和 预 后 评 估 都 很 有 意 义 临 床 意 义 : 根 据 研 究, 在 类 风 湿 关 节 炎 的 敏 感 度 为 75%~87.6%, 并 不 比 类 风 湿 因 子 差, 而 其 特 异 度 更 可 达 到 89%~99%, 较 类 风 湿 因 子 的 特 异 度 67%~81.7% 高 得 多, 且 在 发 病 1 年 内 70% 的 类 风 湿 关 节 炎 病 人 血 清 中 可 检 测 到 Anti-ccp 的 存 在, 同 时,Anti-ccp 阳 性 也 可 以 用 来 预 测 严 重 的 类 风 湿 关 节 炎, 因 此,Anti-ccp 对 于 类 风 湿 关 节 炎 的 早 期 确 定 诊 断 及 预 后 评 估 是 极 有 帮 助 的 环 状 瓜 氨 酸 肽 能 通 过 人 工 大 量 合 成 高 纯 度 成 品, 可 以 满 足 各 种 试 验 要 求,Anti-ccp 用 ELISA 法 检 测, 实 验 结 果 更 客 观 准 确, 易 于 质 控, 加 之 Anti-ccp 具 有 APF AKA 一 样 的 早 期 诊 断 RA 评 估 病 情 及 预 后 的 价 值 因 此,Anti-ccp 是 目 前 全 面 推 广 应 用 的 对 RA 早 期 诊 断 的 一 种 自 身 抗 体, 未 来 可 能 取 代 现 今 通 用 的 类 风 湿 因 子 三 抗 核 抗 体 弥 漫 性 结 缔 组 织 病 ( 多 属 于 自 身 免 疫 病 ) 的 一 个 重 要 特 点 是 血 清 中 出 现 自 身 抗 体, 其 中, 最 常 见 且 与 疾 病 关 系 最 密 切 的 是 抗 核 抗 体 (ANA) ANA 包 含 一 组 自 身 抗 体, 无 种 属 和 器 官 特 异 性, 见 于 多 种 疾 病, 缺 乏 特 异 性 在 自 身 免 疫 性 疾 病 中, 细 胞 核 常 成 为 自 身 免 疫 反 应 的 靶 位 ANA 主 要 是 指 对 核 内 成 分 所 产 生 的 抗 体, 此 外, 也 包 括 对 核 内 成 分 相 同 的 物 质 所 产 生 的 抗 体 所 以,ANA 是 抗 核 酸 抗 体 和 抗 核 蛋 白 抗 体 的 总 称 通 常 是 7sIgG, 但 也 可 以 是 19sIgM ( 一 ) 抗 核 抗 体 的 检 测 方 法 20

21 目 前 临 床 最 常 用 的 ANA 的 检 测 方 法 是 间 接 免 疫 荧 光 抗 核 抗 体 (IFANA) 检 测, 正 常 人 为 阴 性 以 血 清 稀 释 度 大 于 1:6 以 上 判 定 为 阳 性 ( 二 ) 抗 核 抗 体 的 核 型 ANA 的 核 型 有 一 些 临 床 参 考 价 值 某 种 核 型 可 能 伴 有 某 种 特 定 的 ANA 和 风 湿 病, 但 这 种 关 联 是 不 可 靠 的, 况 且, 当 血 清 中 含 有 多 种 抗 体 时, 随 血 清 稀 释 度 不 同, 可 能 会 表 现 不 同 核 型 核 型 的 价 值 大 部 分 被 测 定 特 异 抗 体 所 代 替 但 熟 知 核 型 的 基 本 临 床 意 义 仍 然 是 风 湿 科 医 师 的 基 本 功 之 一 ANA 荧 光 染 色 分 型 见 表 2-2 其 中 常 见 的 有 以 下 几 种 1 均 质 型 : 核 质 染 色 均 匀 一 致, 此 型 与 抗 组 蛋 白 抗 体 和 抗 DNA 抗 体 有 关 ;2 颗 粒 型 ( 斑 点 型 ): 核 质 染 色 呈 斑 点 状, 核 膜 存 在, 此 型 多 与 可 溶 性 核 抗 原 (ENA) 抗 体 有 关, 多 见 于 混 合 性 结 缔 组 织 病 ;3 核 周 ( 核 膜 ) 型 : 即 周 边 型 荧 光 包 绕 在 核 膜 周 围, 多 与 抗 双 链 DNA 抗 体 有 关, 主 要 见 于 累 及 肾 脏 的 SLE 患 者, 且 和 疾 病 的 活 动 性 明 显 有 关, 缓 解 期 以 均 质 型 多 见 ;4 核 仁 型 : 仅 核 仁 染 色, 与 4~6sRNA 抗 体 有 关, 在 系 统 性 硬 化 症 中 较 常 见, 也 可 见 于 干 燥 综 合 症 等 ; 5 着 丝 点 型 : 处 于 分 裂 时 相 的 Hep-2 细 胞 为 底 物 可 出 现 依 着 丝 点 散 在 排 列 的 特 殊 点 状 圆 形, 与 斑 点 型 的 区 别 是 前 者 核 膜 消 失 表 2.2 间 接 免 疫 荧 光 抗 核 抗 体 (IFANA) 检 测 的 核 型 与 临 床 意 义 镜 下 核 型 分 裂 相 核 染 相 关 抗 体 常 见 疾 病 均 质 体 均 染 抗 组 蛋 白 抗 体 抗 DNA 抗 体 引 起 狼 疮 细 胞 形 成 见 于 所 有 的 结 缔 组 织 疾 病 (CTD) SLE RA 及 药 物 性 SLE 抗 U1RNP 抗 体 抗 Sm 抗 体 抗 SS-A/RO 抗 体 SS-B/La 抗 体 抗 nrnp 抗 体 抗 Scl-70 抗 体 抗 体 PCNA 抗 体 等 抗 盐 水 可 提 取 的 核 抗 原 (ENA) 抗 体 颗 粒 型 粗 颗 粒 型 细 颗 粒 型 见 于 SLE RA PSS 和 SS MCTD 颗 粒 型 荧 光 阴 性 则 无 须 免 疫 印 迹 法 进 行 抗 ENA 抗 体 的 特 异 性 检 测 抗 ds-dna 抗 体 或 抗 脱 氧 核 糖 核 蛋 白 (ds-dna+ 组 蛋 白, DNP) 周 边 型 均 染 高 滴 度 仅 见 于 SLE 抗 RNA 聚 合 酶 -1 抗 体 抗 核 仁 小 分 子 RNA(TH 抗 原 ) 抗 体 抗 PM-Scl 抗 体 抗 核 糖 体 抗 体 抗 U3-RNP 抗 体 核 仁 型 细 颗 粒 硬 皮 病 也 见 于 DM RA SS SLE 等 着 丝 点 型 趋 向 于 线 性 染 色 抗 RNA 抗 体 抗 PM-Scl 抗 体 硬 皮 病 尤 其 是 硬 皮 病 的 CREST 综 合 症 80% 阳 性 21

22 ( 三 ) 间 接 免 疫 荧 光 抗 核 抗 体 (IFANA) 检 测 的 临 床 意 义 1.SLE 约 99%(86%~100%) 的 活 动 期 SLE 病 人 ANA 阴 性, 其 滴 度 也 常 >1:80, 但 它 的 特 异 性 差 对 于 未 经 治 疗 的 疑 似 病 人, 多 次 检 查 抗 核 抗 体, 若 多 次 阴 性, 应 考 虑 其 他 疾 病 的 可 能 ANA 阳 性 本 身 不 能 确 定 任 何 疾 病, 但 ANA 阳 性 且 伴 有 特 征 性 狼 疮 症 状 则 支 持 狼 疮 诊 断 ANA 阴 性 几 乎 可 除 外 SLE 的 诊 断 但 应 该 注 意 有 5% 的 SLE 病 人 ANA 可 为 阴 性, 这 其 中 大 部 分 为 抗 SSA 抗 体 抗 SSB 抗 体 阳 性, 因 为 诊 断 ANA 通 常 用 鼠 肝 或 鼠 肾 做 底 物, 而 这 些 组 织 核 内 含 SSA SSB Jo-1 rrnp 抗 原 相 对 较 少, 所 以 不 易 测 出 其 相 应 抗 体 可 加 做 人 喉 癌 上 皮 细 胞 为 底 物 的 方 法 进 行 检 测 有 人 认 为 效 价 滴 度 可 作 为 反 应 病 情 的 参 考 指 标 尤 其 是 抗 脱 氧 核 糖 核 酸 因 子 与 病 情 活 动 性 有 关, 当 病 情 好 转 或 用 大 量 皮 质 激 素 治 疗 后, 其 滴 度 下 降 甚 至 完 全 消 失 一 般 来 说 抗 核 抗 体 滴 度 的 高 低 大 多 数 与 病 情 的 好 转 恶 化 是 平 行 的 即 认 为 ANA 在 狼 疮 活 动 期 阳 性 率 和 滴 度 均 增 高, 在 缓 解 期 阳 性 率 和 滴 度 均 减 低 但 总 的 来 说,ANA 抗 体 阳 性 与 疾 病 的 活 动 相 关 性 不 大 2. 其 他 结 缔 组 织 病 可 见 于 盘 状 红 斑 性 狼 疮 皮 肌 炎 类 风 湿 关 节 炎 硬 皮 病 干 燥 综 合 征 血 管 炎 等 在 非 狼 疮 性 结 缔 组 织 病 中,ANA 阳 性 率 为 50%,ANA 作 为 自 身 免 疫 性 结 缔 组 织 疾 病 的 筛 选 试 验 必 须 增 强 中 高 滴 度 3. 正 常 人 只 有 少 数 ANA 阳 性, 一 般 当 血 清 稀 度 为 1:4 时, 男 性 有 3% 阳 性, 女 性 有 7% 阳 性, 而 80 岁 以 上 的 健 康 老 年 人 阳 性 率 可 达 49% 4. 其 他 疾 病 消 化 系 统 疾 病 ( 如 慢 性 活 动 性 肝 炎 溃 疡 性 结 肠 炎 ) 造 血 系 统 疾 病 ( 如 巨 球 蛋 白 血 症 淋 巴 瘤 特 发 性 自 身 免 疫 性 溶 血 性 贫 血 恶 性 贫 血 ) 感 染 性 疾 病 原 发 性 肺 纤 维 化 恶 性 肿 瘤 重 症 肌 无 力 结 核 病 等 这 类 疾 病 的 滴 度 往 往 较 低 5. 药 物 反 应 服 用 某 种 药 物 如 普 鲁 卡 因 酰 胺 三 甲 双 酮 屈 肼 嗪 ( 肼 苯 哒 嗪 ) 苯 妥 英 钠 异 烟 肼 磺 胺 类 保 泰 松 对 氨 基 水 杨 酸 等 均 可 出 现 ANA 阳 性 但 停 药 后 即 降 至 正 常 水 平 需 要 强 调 的 是 : 由 于 某 些 原 因 ANA 可 呈 假 阳 性 和 假 阴 性 ANA 主 要 用 于 自 身 免 疫 性 结 缔 组 织 病 的 筛 选 试 验, 因 为 低 滴 度 的 ANA 可 在 感 染 肿 瘤 及 正 常 人 中 出 现, 未 加 稀 释 的 正 常 人 血 清 约 1/3 也 可 呈 阳 性 反 应, 一 般 滴 度 在 1:40 以 上 应 考 虑 结 缔 组 织 病 的 可 能, ANA>1:80 有 较 大 临 床 意 义 四 特 定 的 抗 核 抗 体 自 身 抗 体 是 指 抗 自 身 细 胞 内 细 胞 表 面 和 细 胞 外 抗 原 的 免 疫 球 蛋 白 1 抗 细 胞 内 抗 原 的 抗 体 包 括 : 抗 细 胞 核 成 分 的 抗 体 ( 抗 核 抗 体 ) 抗 细 胞 浆 内 成 分 的 抗 体 ( 抗 中 性 粒 细 胞 及 其 他 细 胞 胞 浆 抗 体 抗 线 粒 体 抗 体 抗 核 糖 体 抗 体 等 ) 抗 细 胞 表 面 抗 原 的 抗 体 2 抗 细 胞 外 抗 原 的 抗 体 包 括 : 类 风 湿 因 子 抗 甲 状 腺 球 蛋 白 抗 体 等 间 接 免 疫 荧 光 抗 核 抗 体 (IFANA) 检 测 的 是 抗 核 抗 体 包 含 一 组 自 身 抗 体 缺 乏 特 异 性 所 以 有 必 要 对 某 种 特 定 的 ANA 进 行 检 测 目 前 临 床 已 能 检 测 多 种 特 定 的 抗 核 抗 体 ( 一 ) 特 定 抗 核 抗 体 的 命 名 (1) 以 首 次 检 出 这 种 抗 体 的 疾 病 命 名 : 如 抗 SSA 抗 体 抗 SSB 抗 体 就 是 首 先 从 干 燥 综 合 症 中 检 出 的 抗 体 (2) 以 首 次 检 出 这 种 抗 体 的 病 人 名 字 的 前 两 个 字 母 命 名 : 如 抗 SM 抗 体, 抗 JO-1 抗 体 等 (3) 按 抗 原 在 细 胞 的 位 置 命 名 : 如 抗 中 性 粒 细 胞 胞 浆 抗 体, 抗 着 丝 点 抗 体 等 (4) 按 抗 原 的 化 学 组 成 命 名 : 如 抗 DNA 抗 体 抗 核 糖 核 酸 蛋 白 (RNP) 抗 体 等 之 所 以 有 这 么 多 种 命 名 方 法, 是 因 为 大 部 分 抗 原 的 化 学 组 成 尚 不 清 楚, 随 着 抗 原 化 学 组 成 的 不 断 阐 明, 将 会 有 更 多 的 抗 核 抗 体 按 抗 原 的 化 学 组 成 命 名 22

23 ( 二 ) 特 定 抗 核 抗 体 的 分 类 ANA 也 可 根 据 细 胞 内 各 分 子 的 理 化 特 性 和 分 布 部 位 主 要 分 为 以 下 几 大 类 ( 表 ) 表 2-3 特 定 的 抗 核 抗 体 分 类 表 抗 DNA 抗 体 抗 ds-dna 抗 ss-dna 抗 组 蛋 白 抗 体 Histone:H1 H2A H2B H3 H4 H2A-H2B 复 合 物 抗 非 组 蛋 白 抗 体 抗 ENA 抗 体 抗 着 丝 点 抗 体 (ACA) 抗 核 仁 抗 体 RNA 多 聚 酶 U3RNP/ 原 纤 维 TO/TH 抗 体 抗 其 他 细 胞 成 分 抗 体 高 尔 基 体 中 心 体 纺 锤 体 线 粒 体 溶 酶 体 抗 体 表 2-4 常 见 风 湿 病 的 抗 核 抗 体 谱 阳 性 率 抗 核 抗 体 SLE(%) 药 物 性 狼 疮 (%) SS(%) SSC(%) PM/DM(%) RA(%) MCTD(%) ANA >95 > 抗 ds-dna 抗 体 少 见 0-29 少 见 少 见 3-5 少 见 抗 ss-dna 抗 体 抗 DNP 抗 体 少 见 少 见 少 见 8 抗 组 蛋 白 抗 体 H2-H2B> 抗 Sm 抗 体 少 见 少 见 少 见 少 见 - 少 见 抗 nrnp 抗 体 月 22 日 抗 SSA(Ro) 抗 体 少 见 5-20 少 见 抗 SSB(La) 抗 体 少 见 抗 Scl-70 抗 体 抗 PM-1 抗 体 抗 Jo-1 抗 体 抗 着 丝 点 抗 体 CREST 抗 核 仁 抗 体 抗 DNA 抗 体 又 可 分 为 单 链 ( 变 性 ) 和 双 链 ( 天 然 )DNA 抗 体 1 抗 单 链 DNA(ss-DNA) 抗 体 : 在 多 种 疾 病 中 及 正 常 人 血 清 中, 无 特 异 性, 临 床 价 值 不 大 2 抗 双 链 DNA(ds-DNA) 抗 体 : 对 诊 断 SLE 有 较 高 的 特 异 性, 且 与 SLE 的 活 动 相 平 行, 并 可 作 为 治 疗 的 估 价 随 着 疾 病 活 动 的 控 制, 抗 ds-dna 抗 体 滴 度 可 以 下 降 货 消 失 抗 ds-dna 抗 体 与 DNA 结 合 免 疫 复 合 物 在 肾 小 球 基 底 膜 沉 积, 或 抗 ds-dna 抗 体 直 接 作 用 于 肾 小 球 抗 原 造 成 SLE 患 者 的 肾 损 害 抗 ds-dna 抗 体 阳 性 的 患 者 较 阴 性 患 者 发 生 肾 炎 的 危 险 性 高 12 倍 测 定 抗 ds-dna 抗 体 的 方 法 很 多, 其 中 放 射 免 疫 法 (Farr) 敏 感, 短 膜 虫 或 马 疫 锥 虫 为 底 物 的 间 接 免 疫 荧 光 法 (IF-CT 或 IT-TE) 更 特 异, 此 法 1:10 以 上 可 判 为 阳 性 低 滴 度 的 抗 DNA 抗 体 也 可 在 多 种 疾 病 甚 至 正 常 中 人 出 现 抗 体 DNA 抗 体 的 检 测 与 意 义 : 有 的 DNA 可 以 作 为 一 种 疾 病 的 标 记, 如 SLE 中 的 抗 Sm 抗 体 干 燥 综 合 征 (SS) 中 的 抗 SSB 抗 体 系 统 性 硬 皮 病 (PSS) 中 的 Scl-70 抗 体 因 此, 如 能 测 出 是 那 一 种 抗 体, 则 对 疾 病 的 诊 断 有 很 大 的 帮 助 SLE 患 者 血 清 中 可 发 现 三 种 类 型 的 抗 DNA 抗 体, 即 抗 单 股 DN(ss-DNA) 抗 双 股 DN(ds-DNA) 和 能 与 ss-dna 及 ds-dna 均 起 反 应 23

24 的 抗 体 临 床 主 要 检 测 前 两 种 一 般 正 常 人 结 合 率 在 10% 以 下, 超 过 20% 可 认 为 阳 性,SLE 可 达 50% 以 上 类 风 湿 关 节 炎 慢 性 肝 炎 有 时 亦 达 20%~30% (1) 抗 ds-dna 抗 体 : 即 抗 双 链 ( 天 然 )DNA 抗 体 高 浓 度 的 抗 ds-dna 抗 体 几 乎 仅 见 于 SLE, 所 以, 抗 ds-dna 对 SLE 来 说, 几 乎 是 特 异 性 的 且 抗 ds-dna 抗 体 与 疾 病 活 动 度 特 别 是 与 活 动 性 狼 疮 性 肾 炎 密 切 相 关, 可 以 用 来 作 为 SLE 诊 断 和 疗 效 观 察 的 一 项 指 标 在 SLE 缓 解 期 抗 DNA 抗 体 可 转 阴 或 滴 度 减 低, 因 此, 单 次 测 定 结 果 阴 性, 不 能 除 外 SLE (2) 抗 ds-dna 抗 体 : 即 抗 单 链 ( 变 性 )DNA 抗 体 它 不 仅 存 在 于 SLE 中, 也 可 以 存 在 于 非 SLE 的 其 他 疾 病 中, 包 括 炎 症 性 疾 病 慢 性 活 动 性 肝 炎 药 物 性 狼 疮 硬 皮 病 等 虽 然 它 在 疾 病 方 面 与 抗 ds-dna 相 同, 但 特 异 性 差, 对 SLE 诊 断 价 值 较 小 2. 抗 组 蛋 白 抗 体 (AHA) 组 蛋 白 是 染 色 质 基 本 结 构 核 小 体 的 重 要 组 成 部 分 H1 在 双 螺 旋 之 外,H2A H2B H3 H4 被 双 螺 旋 包 绕 抗 组 织 蛋 白 抗 体 可 在 多 种 自 身 免 疫 性 疾 病 (DIL SLE RA SSc) 中 出 现, 不 具 诊 断 特 异 性 SLE 阳 性 率 为 50%( 活 动 期 SLE 可 达 90%),AHA 中 IgG-AHA 占 优 势 且 与 抗 ds-dna 有 关, 其 心 包 炎 与 关 节 炎 病 变 率 高 于 AHA 阴 性 的 SLE 类 风 湿 关 节 炎 阳 性 率 为 23.1%,AHA 中 IgG-AHA 占 优 势, 但 AHA 的 Ig 类 型 与 关 节 病 变 表 现 无 关 药 物 性 狼 疮 (DIL) 阳 性 率 达 95% 抗 组 蛋 白 抗 体 的 滴 度 在 服 用 异 烟 肼 者 和 SLE 患 者 中 最 高 抗 组 蛋 白 抗 体 具 有 H1 H2A H2B H3 和 H4 亚 单 位, 不 同 的 药 物 所 致 的 抗 蛋 白 的 亚 单 位 抗 体 不 同 3. 抗 非 组 织 蛋 白 抗 体 1 抗 ENA(extractable nuclear antigen) 抗 体 : 此 组 抗 体 可 以 溶 于 盐 水 而 被 提 取, 对 弥 漫 性 结 缔 组 织 病 的 诊 断 尤 为 重 要, 但 与 疾 病 的 严 重 程 度 及 其 活 动 度 无 明 显 关 系 2 抗 着 丝 点 抗 体 : 着 丝 点 是 纺 锤 丝 在 染 色 体 上 的 附 着 点 抗 着 丝 点 抗 体 能 与 ( 染 色 体 粒 区 的 ) 结 合 在 DNA 上 分 子 量 分 别 为 140kD 80kD 和 17kD 的 着 丝 点 蛋 白 起 反 应 此 抗 体 与 雷 诺 现 象 皮 肤 硬 化 相 关, 它 是 硬 皮 病 的 血 清 特 异 性 抗 体 硬 皮 病 中 的 良 性 变 异 型 CREST 综 合 征 阳 性 率 可 达 80% 抗 着 丝 点 抗 体 在 不 同 疾 病 中 的 阳 性 率 分 别 为 :CREST 综 合 征 ( 软 组 织 钙 化 雷 诺 现 象 食 管 功 能 障 碍 指 端 硬 化 毛 细 血 管 扩 张 ) 为 17%~96%, 弥 散 型 硬 皮 病 为 8%~12%, 雷 诺 现 象 为 20%~29%, 混 合 结 缔 组 织 病 (MCTD) 为 7%,SLE 为 < 5%, 其 他 CTD 为 0 抗 着 丝 点 抗 体 的 临 床 意 义 可 概 括 为 下 列 几 点 :1 在 CREST 综 合 征 中 检 出 率 高 ;2 有 着 丝 点 抗 体 的 患 者, 肾 心 肺 及 胃 肠 受 累 较 少 (<5%);3 有 该 抗 体 且 有 雷 诺 现 象 的 患 者 可 能 是 CREST 综 合 征 的 早 期 变 异 型 或 顿 挫 型, 因 为 其 中 有 些 患 者 在 数 年 后 发 展 为 完 全 的 CREST 综 合 征 4 抗 着 丝 点 抗 体 与 抗 Scl-70 是 互 相 排 斥 的, 同 时 具 有 两 者 的 少 见 4. 抗 核 仁 抗 体 抗 原 是 核 仁 内 分 子 量 为 210~211kD 的 RNA 多 聚 酶 分 子 量 为 30kD 的 原 纤 维, 以 及 与 RNA 形 成 复 合 物 的 40kD 蛋 白 TO/TH, 抗 核 仁 抗 体 与 SSc 有 关 此 外, 抗 核 膜 抗 体 主 要 有 抗 核 孔 复 合 物 和 板 层 素 (lamin) 两 种 抗 体 前 者 少 见 后 者 见 于 三 联 征 : 肝 炎 血 细 胞 减 少 和 抗 心 磷 脂 抗 体 阳 性 皮 肤 白 细 胞 裂 解 性 血 管 炎 或 脑 血 管 炎, 也 可 见 于 SLE 线 条 型 硬 皮 病 和 自 身 免 疫 性 肝 病 ( 三 ) 抗 ENA 抗 体 的 临 床 意 义 抗 ENA 抗 体 又 称 盐 水 可 提 取 性 核 抗 原 的 抗 体 ( 表 2-5) 是 抗 小 分 子 细 胞 核 核 糖 核 蛋 白 (snrnps) 和 小 分 子 细 胞 浆 核 糖 核 蛋 白 (snrnps) 的 自 身 抗 体, 不 含 组 蛋 白 主 要 有 7 种 : 抗 Sm 抗 体 抗 SSA/Ro 抗 体 抗 SSB/La 抗 体 抗 Scl-70 抗 体 抗 Jo-1 抗 体 抗 U1RNP 抗 体 抗 r RNP 抗 体 对 结 缔 组 织 疾 病 诊 断 和 鉴 别 诊 断 有 重 要 意 义, 与 疾 病 严 重 程 度 和 活 动 性 无 明 显 相 关 结 缔 组 织 病 患 者 体 内 存 在 有 抗 ENA 抗 体, 不 同 的 抗 ENA 抗 体 与 其 疾 病 的 类 型 有 关 如 约 有 1/2 的 SLE 患 者 具 有 抗 ENA 抗 体,SLE 的 特 点 是 多 种 抗 体 同 时 存 在, 其 中, 抗 Sm 抗 体 是 SLE 的 标 记 抗 体 临 床 上 抗 Sm 抗 体 阳 性 常 同 时 伴 抗 RNP 抗 体 阳 性, 单 一 抗 Sm 抗 体 阳 性 者 较 少 见 一 般 方 法 难 以 将 Sm 与 RNP 抗 原 纯 化 分 离 混 合 结 缔 组 织 患 者 呈 高 频 率 高 效 价 24

25 的 抗 ENA 抗 体, 主 要 是 针 对 核 糖 核 蛋 白 血 清 中 几 乎 都 有 高 滴 度 抗 RNP 抗 体, 抗 RNP 抗 体 测 定 阴 性 可 作 为 排 除 诊 断 混 合 结 缔 组 织 病 的 一 项 指 标 具 有 抗 DNA 抗 体 的 患 者, 若 同 时 具 有 抗 ENA 抗 体 其 预 后 较 好 抗 Ro 抗 体 和 抗 La 抗 体 常 常 伴 随 干 燥 综 合 征 同 时 出 现 因 此, 检 测 ENA 抗 体 有 助 于 结 缔 组 织 疾 病 的 早 期 诊 断 和 鉴 别 诊 断 非 风 湿 病 患 者 和 正 常 人 血 清 中 未 检 测 到 抗 Sm 抗 体 和 抗 RNP 抗 体, 抗 Sm 抗 体 与 SLE 疾 病 活 动 和 肾 脏 损 害 无 关, 故 不 能 作 为 判 断 SLE 及 肾 病 活 动 好 转 和 疗 效 的 依 据 表 2-5 免 疫 印 迹 法 检 测 ENA 多 肽 抗 体 谱 (IBT) 项 目 抗 Sm 抗 体 抗 U1RNP 抗 体 抗 SSA 抗 体 抗 SSB 抗 体 抗 Jo-1 抗 体 抗 Scl-70 抗 体 抗 rrnps 抗 体 阳 性 意 义 SLE 标 记 性 抗 体 MCTD SLE SSc SCLE SS SS 标 记 性 抗 体 PM/DM 标 记 性 抗 体 SSC 标 记 性 抗 体 SLE 1. 抗 Sm 抗 体 是 SLE 的 特 异 性 抗 体 Sm 抗 原 是 U 族 小 分 子 细 胞 核 核 糖 核 蛋 白 (UsnRNP), 具 有 抗 原 性 的 蛋 白 的 分 子 量 是 29kD 28kD 13.5kD 在 SLE 中 阳 性 率 为 30.2% 虽 然 敏 感 性 较 低, 但 特 异 性 较 高 在 全 部 抗 Sm 抗 体 阳 性 的 病 例 中,92.2% 为 SLE 因 此, 抗 Sm 抗 体 为 SLE 的 标 记 性 抗 体 另 外, 有 人 还 发 现 SLE 患 者 由 活 动 期 转 为 缓 解 期 后, 狼 疮 细 胞 可 转 阴, ANA 抗 DNA 抗 体 效 价 可 降 低, 但 抗 Sm 抗 体 依 然 存 在 因 此, 对 早 期 不 典 型 的 SLE 或 经 治 疗 缓 解 后 的 回 顾 性 诊 断 有 一 定 意 义 Sm 和 SnRNP 是 同 一 分 子 复 合 物 中 的 不 同 抗 原 位 点, 故 抗 Sm 抗 体 很 少 单 独 出 现, 它 常 与 U1RNP 抗 体 与 抗 Sm 抗 体 中 的 28/29kD 有 交 叉 反 应 抗 Sm 抗 体 阳 性 均 伴 有 抗 U1RNP 抗 体, 而 抗 U1RNP 抗 体 可 以 单 独 存 在 2. 抗 SAA/Ro 抗 体 Ro SSA 抗 原 在 免 疫 学 上 是 一 致 的, 即 有 共 同 的 抗 原 决 定 簇 SAA/Ro 是 小 分 子 细 胞 浆 核 糖 核 蛋 白 (scrnps), 是 蛋 白 和 小 分 子 核 糖 核 酸 形 成 的 复 合 物 抗 原 是 含 有 Y-YRNA 的 蛋 白 质, 它 更 多 地 存 在 于 胞 浆 中, 其 分 子 量 有 52kD 及 60kD 52kD 的 多 肽 条 带 与 干 燥 综 合 征 (SS) 相 关, 而 60kD 的 多 肽 条 带 则 更 多 存 在 于 SLE 患 者 中 以 鼠 肝 为 底 物 的 ANA 检 测 中 抗 SSA 抗 体 常 呈 阴 性 反 应, 而 在 以 Hep-2 细 胞 为 底 物 的,ANA 常 为 阳 性 抗 SSA 抗 体 主 要 见 于 原 发 性 干 燥 综 合 征, 阳 性 率 高 达 60%~75% 此 外, 看 SSA 抗 体 常 与 亚 急 性 皮 肤 性 红 斑 狼 疮 抗 核 抗 体 阴 性 狼 疮 新 生 儿 狼 疮 等 相 关 ( 抗 SSA 抗 体 可 通 过 胎 盘 进 入 胎 儿 体 内 引 起 新 生 儿 狼 疮 综 合 征 ) 抗 SSA 抗 体 与 广 泛 光 过 敏 皮 炎 症 状 相 关 3. 抗 SSB/La/Ha 抗 体 是 小 分 子 细 胞 核 核 糖 核 蛋 白 (snrnp) 抗 原 是 RNA 多 聚 酶 转 录 中 的 小 RNA 磷 酸 蛋 白 质 其 分 子 量 为 48kD 47kD 45kD, 其 中 48kD 更 具 特 异 性 对 干 燥 综 合 征 的 诊 断 具 有 特 异 性 抗 SSB/La/Ha 抗 体 SSB/La/Ha 抗 原 在 免 疫 学 上 是 一 致 的 抗 SSB 抗 体 阳 性 几 乎 总 伴 有 抗 SSA 抗 体 阳 性, 抗 SSB 抗 体 较 抗 SSA 抗 体 诊 断 干 燥 综 合 征 更 特 异, 是 干 燥 综 合 征 血 清 特 异 性 抗 体 原 发 性 干 燥 综 合 征 阳 性 率 达 40% 左 右 其 他 自 身 免 疫 性 疾 病 中 如 有 抗 SSB 抗 体, 常 伴 有 继 发 性 干 燥 综 合 征 涎 腺 唇 腺 活 检 可 见 大 量 淋 巴 细 胞 浸 润 在 原 发 性 干 燥 综 合 征 中, 抗 SSA 抗 体 和 抗 SSB 抗 体 的 阳 性 率 分 别 是 60% 和 40%, 但 在 其 他 结 缔 组 织 病 中, 该 两 种 抗 体 也 可 出 现, 且 常 提 示 继 发 性 干 燥 综 合 征 的 存 在 抗 SSB 抗 体 和 抗 SSA 抗 体 相 伴 出 现 抗 SSA 抗 体 和 抗 SSB 抗 体 阳 性, 可 造 成 新 生 儿 狼 疮 及 先 天 性 房 室 传 导 阻 滞, 且 常 与 血 管 炎 淋 巴 结 肿 大 白 细 胞 减 少 光 过 敏 皮 损 紫 癫 等 临 床 症 状 相 关 4. 抗 Scl-70 抗 体 是 分 子 量 为 100kD 的 DNA 拓 扑 异 构 酶 I 的 降 解 产 物, 首 先 在 皮 肤 弥 漫 性 多 发 性 系 统 性 硬 化 症 (PSS) 患 者 血 清 中 发 现 抗 Scl-70 抗 体 因 其 主 要 见 于 硬 皮 病, 且 其 应 抗 原 分 子 量 为 70kD, 故 取 名 为 抗 Scl-70 抗 体 PSS 患 者 阳 性 率 达 30%~40% 虽 然 阳 性 率 不 高, 但 对 PSS(SSC) 有 较 高 特 异 性 ( 特 异 25

26 性 达 100%) 有 抗 Scl-70 抗 体 阳 性 表 示 病 情 进 展 较 迅 速, 皮 肤 病 变 往 往 弥 散 广 泛, 易 发 生 肺 间 质 纤 维 化 和 指 骨 末 端 吸 收 重 症 弥 漫 性 PSS(SSc) 中 抗 Scl-70 抗 体 阳 性 率 高 达 75% 有 雷 诺 现 象 的 患 者 存 在 抗 Scl-70 抗 体, 提 示 可 能 发 展 为 PPS 抗 Scl-70 抗 体 与 恶 性 肿 瘤 有 明 显 相 关 5. 抗 Jo-1 抗 体 Jo-1 抗 原 是 组 氨 酰 trna 合 成 酶 在 胞 浆 中 以 小 分 子 核 糖 核 蛋 白 (scrnps) 形 式 出 现, 分 子 量 为 50kD, 它 是 氨 酰 trna 合 成 酶 之 一 抗 Jo-1 抗 体 对 多 发 性 肌 炎 的 诊 断 具 有 较 强 的 特 异 性, 是 目 前 公 认 的 多 发 性 肌 炎 (PM) 的 血 清 标 记 抗 体 在 多 发 性 肌 炎 (PM) 中 阳 性 率 达 25% 左 右 在 皮 肌 炎 (DM) 中 阳 性 率 为 7.1% 合 并 肺 间 质 病 变 的 PM/DM 患 者 阳 性 率 高 达 60% 67% 抗 Jo-1 抗 体 阳 性 的 患 者 有 HLA-DR3 抗 原 其 他 结 缔 组 织 病 为 阴 性 在 抗 Jo-1 抗 体 和 看 SSA 抗 体 二 项 阳 性 的, 约 80% 多 发 性 肌 炎 和 皮 肤 炎 患 者 合 并 有 干 燥 综 合 征 而 抗 Jo-1 抗 体 与 抗 RNP 抗 体 两 项 阳 性 者 临 床 上 都 发 现 有 雷 诺 现 象 抗 Jo-1 抗 体 综 合 征 为 抗 Jo-1 抗 体 阳 性 急 性 发 热 对 称 性 关 节 炎 技 工 手 雷 诺 现 象 肌 炎 肺 间 质 病 变 6. 抗 rrnp(ribosome) 抗 体 抗 rrnp 抗 体 的 靶 抗 原 是 核 糖 体 大 亚 基 上 磷 酸 蛋 白 为 胞 浆 抗 原 ( 抗 原 是 主 要 存 在 于 胞 浆 中 的 一 种 磷 酸 蛋 白 ) 免 疫 印 迹 法 测 得 抗 rrnp 抗 体 主 要 有 38kD 16kD 15kD 三 条 蛋 白 多 肽 抗 rrnp 抗 体 主 要 见 于 SLE, 常 在 SLE 活 动 期 中 存 在, 阳 性 率 在 10%~20%, 是 诊 断 SLE 的 特 异 性 抗 体 如 仅 有 抗 rrnp 抗 体 阳 性 的 SLE 患 者,ANA 常 为 阴 性 抗 rrnp 抗 体 阳 性 患 者 中 枢 神 经 系 统 病 变 发 生 率 高 抗 rrnp 抗 体 与 抗 dsdna 抗 体 的 消 长 相 平 行, 但 与 抗 dsdna 抗 体 不 同 的 是 不 会 随 病 情 好 转 立 即 消 失, 可 持 续 1~2 年 后 才 转 阴 7. 抗 RNP 抗 体 临 床 上 应 用 较 多 的 是 U1RNP 抗 体,U1snRNP 由 U1RNP 和 9 种 不 同 的 蛋 白 质 组 成 具 有 抗 原 性 的 分 子 量 有 70kD 32kD 和 22kD 因 为 是 以 抗 核 内 的 核 糖 核 蛋 白 得 名, 所 作 用 的 抗 原 是 U1 小 分 子 细 胞 核 核 糖 核 蛋 白 (U1snRNP), 所 以 又 称 抗 U1RNP 抗 体 (1) 混 合 性 结 缔 组 织 病 (MCTD): 抗 RNP 抗 体 几 乎 均 为 阳 性, 且 滴 度 很 高, 对 确 立 MCTD 的 诊 断 很 有 帮 助 高 滴 度 的 抗 RNP 抗 体, 尤 其 在 没 有 其 他 自 身 抗 体 存 在 的 情 况 下, 一 般 认 为 是 混 合 性 结 缔 组 织 病 (MCTD) 的 诊 断 标 志 MCTD 的 抗 RNP 抗 体 阳 性 率 >95% 此 种 抗 体 阳 性 的 患 者, 常 有 双 手 肿 胀 雷 诺 现 象 肌 炎 和 指 ( 趾 ) 端 硬 化 (2) 系 统 性 红 斑 狼 疮 (SLE): 抗 RNP 抗 体 在 SLE 中 的 阳 性 率 可 达 90% 有 时 其 他 结 缔 组 织 病 亦 可 见 阳 性 (3) 抗 PM-1 抗 体 : 在 皮 肌 炎 中 可 查 到 (4) 抗 RANA 抗 体 : 在 类 风 湿 关 节 炎 中 有 特 异 性, 阳 性 率 达 95% (5) 抗 KU 抗 体 : 抗 原 KU 是 直 接 与 DNA 结 合 的 70kD 和 80kD 的 蛋 白 二 聚 体, 多 见 于 PM/SSc 和 SSc, 也 可 在 MCTD SLE 中 见 到 50% 的 Grave s 患 者 有 抗 KU 抗 体 (6) 抗 PM-Scl 抗 体 : 抗 原 是 分 子 量 为 110~120kD 不 等 的 多 种 蛋 白, 此 抗 体 主 要 出 现 在 PM/DM 相 叠 的 患 者 中,PM/DM 重 叠 且 伴 有 肾 炎 的 患 者 中, 阳 性 率 高 达 80% ( 四 ) ENA 自 身 抗 体 谱 免 疫 印 迹 检 测 免 疫 印 迹 技 术 具 有 高 特 异 性 高 灵 敏 度 及 易 操 作 性, 适 应 临 床 用 于 对 不 同 自 身 免 疫 性 疾 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 在 我 国 自 1988 年 起 用 免 疫 印 迹 技 术 对 抗 Sm 抗 U1RNP 及 抗 SSB 等 抗 体 进 行 检 测, 此 后 通 过 对 抗 原 抽 提 技 术 的 改 进 及 印 迹 技 术 的 改 良, 课 同 时 过 筛 和 鉴 别 7 中 自 身 抗 体, 包 括 抗 Sc1-70 抗 Jo-1 抗 SSA 及 抗 核 糖 ( 即 抗 rrnp) 等 抗 体 近 年 来, 通 过 进 一 步 探 索 又 相 继 发 现 抗 DE 多 肽 抗 体 抗 DM53 抗 体 及 抗 RA54 抗 体 分 别 对 MCTD DM 及 RA 的 诊 断 有 高 度 特 异 性 使 新 一 代 ENA 自 身 抗 体 谱 试 剂 盒 可 同 时 筛 查 并 鉴 别 上 述 10 种 自 身 抗 体 五 抗 磷 脂 抗 体 抗 磷 脂 抗 体 有 着 广 泛 的 生 理 意 义, 循 环 抗 磷 脂 抗 体 的 纯 在 可 引 起 多 种 疾 病, 这 些 抗 磷 脂 抗 体 的 作 用 途 径 至 今 不 清 楚 可 能 通 过 与 内 皮 细 胞 膜 上 磷 脂 的 交 叉 反 应, 防 止 花 生 四 烯 酸 26

27 释 放, 致 使 前 列 环 素 合 成 减 少, 从 而 促 进 血 小 板 凝 聚 ; 另 一 种 机 制 是 防 止 血 纤 维 戴 白 溶 解 酶 原 激 活 剂 的 释 放, 降 低 血 纤 维 蛋 白 溶 解 酶 原 转 变 成 血 纤 维 蛋 白 溶 酶, 致 使 血 纤 维 蛋 白 裂 解 减 低 抗 磷 脂 抗 体 包 括 抗 心 磷 脂 抗 体 (ACL 抗 体, 应 分 别 测 IgG IgM IgA 型 ) 和 狼 疮 抗 凝 物 (LAC), 以 前 还 包 括 梅 毒 血 清 反 应 ( 现 已 较 少 应 用 ) ACL 抗 体 (ACLA) 的 纯 在 常 易 发 生 静 脉 及 动 脉 血 栓 形 成 ACLA 对 血 小 板 膜 上 的 磷 脂 具 有 交 叉 反 应, 导 致 网 状 内 皮 系 统 摄 血 小 板 作 用 加 强 抗 心 磷 脂 抗 体 (ACLA) 的 临 床 意 义 如 下 (1) 结 缔 组 织 病 :ACLA 在 一 些 疾 病 中 的 阳 性 率 不 同,SLE 为 42.9%~48%, 系 统 性 硬 化 症 为 29.7%, 类 风 湿 关 节 炎 为 20%, 原 发 性 干 燥 综 合 征 为 15% (2) 其 他 疾 病 :ACLA 阳 性 也 可 见 于 急 性 缺 血 性 脑 病 缺 血 性 视 神 经 病 脑 血 栓 形 成 偏 头 痛 样 头 痛 肺 源 性 高 血 压 和 习 惯 性 流 产 恶 性 肿 瘤 传 染 病 等 梅 毒 85.7% (3) 抗 磷 脂 综 合 征 (APS): 反 复 动 静 脉 血 栓 形 成, 习 惯 性 流 产 和 ( 或 ) 血 小 板 减 少 症, 抗 磷 脂 抗 体 持 续 阳 性 抗 磷 脂 综 合 征 的 实 验 室 诊 断 主 要 是 抗 磷 脂 抗 体 测 定 六 抗 中 性 粒 细 胞 抗 体 抗 中 性 粒 细 胞 抗 体 (ANCA) 是 指 与 中 性 粒 细 胞 及 单 核 细 胞 胞 浆 中 溶 解 酶 体 酶 发 生 反 应 的 抗 体 当 中 性 粒 细 胞 受 抗 原 刺 激 后, 胞 浆 中 的 α- 颗 粒 释 放 蛋 白 酶 -3 髓 过 氧 化 物 酶 及 白 细 胞 抗 原 生 成, 刺 激 机 体 而 产 生 ANCA 用 经 典 的 间 接 免 疫 荧 光 技 术 (IIF) 检 测 ANCA, 阳 性 荧 光 染 色 模 型 分 两 种 : 胞 浆 型 (canca) 和 核 周 型 (panca) 近 来 报 道 一 种 特 殊 的 荧 光 谱 称 之 为 非 典 型 ANCA(xANCA) ANCA 常 与 疾 病 的 活 动 性 有 关, 疾 病 缓 解 期 其 滴 度 下 降 或 消 失 ( 一 ) canca 抗 原 主 要 是 蛋 白 酶 -3(PR3-proteinase) canca 主 要 见 于 韦 格 纳 肉 芽 肿 ( 阳 性 率 占 80%, 且 与 病 程 严 重 性 和 活 动 性 有 关 ), 系 Wegener(WG) 肉 芽 肿 病 的 特 异 性 抗 体 canca 对 呼 吸 道 有 亲 和 性, 可 致 上 下 呼 吸 道 组 织 坏 死 肉 芽 肿 形 成 canca 阳 性 也 可 见 于 少 数 显 微 镜 下 多 动 脉 炎 (MPA) Churg-Strauss 综 合 征 (CSS) 结 节 性 多 动 脉 炎 (PNA) 少 数 巨 细 胞 动 脉 炎 过 敏 性 紫 癜 白 细 胞 破 碎 性 皮 肤 性 血 管 炎 和 贝 赫 切 特 综 合 征 ( 二 ) panca 抗 原 主 要 为 髓 过 氧 化 物 酶 (MPO) panca 不 如 canca 具 有 诊 断 特 特 异 性 panca 阳 性 主 要 见 于 特 发 性 坏 死 性 新 月 体 性 肾 小 球 肾 炎 (NCGN) 显 微 镜 下 多 动 脉 炎 (MPA), 也 可 见 于 Churg-Strauss 综 合 征 (CSS) 结 节 性 多 动 脉 炎 (PAN) SLE RA SS SSc 在 NCGN MPA 中,pANCA 和 canca 阳 性 率 几 乎 相 同 相 对 而 言,pANCA 患 者 的 血 管 炎 病 变 程 度 较 重, 常 有 多 系 统 损 害 ( 三 ) 非 典 型 ANCA xanca 代 表 了 panca 和 canca 的 混 合 物 阳 性 见 于 溃 疡 性 结 肠 炎 自 身 免 疫 性 肝 炎 和 慢 性 炎 症 疾 病 七 抗 核 小 体 抗 体 核 小 体 是 真 核 生 物 细 胞 染 色 质 的 基 本 单 位, 它 是 由 DNA 和 组 蛋 白 以 特 殊 的 方 式 相 连 而 组 成 的 当 细 胞 受 到 致 病 因 素 作 用 时, 细 胞 发 生 线 粒 体 肿 胀, 细 胞 膜 破 裂 并 导 致 核 小 体 的 释 放 已 有 资 料 表 明, 核 小 体 是 SLE 的 发 病 过 程 中 一 种 主 要 的 自 身 抗 原, 它 可 以 刺 激 T 细 胞 的 增 生 活 化, 从 而 激 活 B 细 胞, 产 生 抗 体 ( 即 抗 核 小 体 抗 体 抗 dsdna 抗 体 ), 并 形 成 抗 原 抗 体 复 合 物 参 与 SLE 的 发 病 临 床 意 义 : 抗 核 小 体 抗 体 (AnuA) 的 检 测 主 要 用 于 SLE 的 诊 断, 特 异 性 较 高, 特 异 性 >98% 在 SLE 中 的 阳 性 率 为 70%~90% 在 非 活 动 期 的 检 出 率 为 62%, 其 阳 性 率 均 高 于 抗 27

282

282 281 282 283 1 1982 SLE 1 3 4 5 6 7 8 9 10LE 11 4 4 SLE SLE SLE SLE SLE 2 SLE 1 2 3 4 5 284 SLEDAI Systemic Lupus Erythematosis Disease Activity Index SLE SLEDAI 24 5 6 10 11 20 20 SLEDAI 8 8 8 8 8 8 8

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,,,, (CIP) /. :, 2004.5 () ISBN 7-81060 - 381-7.........-.R593.21 CIP (2004) 020651 818 : 200433 / : 021-65493093 : 850 1168 1/ 32 : 9.125 : 229 2004

,,,, (CIP) /. :, 2004.5 () ISBN 7-81060 - 381-7.........-.R593.21 CIP (2004) 020651 818 : 200433 / : 021-65493093 : 850 1168 1/ 32 : 9.125 : 229 2004 ,,,, (CIP) /. :, 2004.5 () ISBN 7-81060 - 381-7.........-.R593.21 CIP (2004) 020651 818 : 200433 / : 021-65493093 : 850 1168 1/ 32 : 9.125 : 229 2004 5 1 2004 5 1 : 1 3 000 ISBN 7-81060 - 381-7/ R287 :

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