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1 965 综述 食管鳞癌累及野放疗的理论和实践 罗毅君王晓莉于金明李明焕 济南大学山东省医学科学院医学与生命科学学院 ( 罗毅君 王晓莉 ); 济南, 山东大学附属山东省肿瘤医院放疗科 ( 罗毅君 王晓莉 于金明 李明焕 ) 通信作者 : 李明焕, Sdlmh2014@ 163.com DOI: / cma.j.issn 摘要 放化疗是非手术治疗食管癌患者的主要治疗手段, 但关于食管癌放疗靶区范围, 特别是淋巴结靶区仍未达成共识 食管癌具有高的淋巴结转移率, 其转移模式难以预测 选择性淋巴引流区预防照射 (ENI) 会增加照射范围, 这可能增加相关不良反应 部分研究报道累及野照射 ( IFI) 减少治疗毒性并获得相似生存 研究显示化疗 放疗原发灶的附带照射以及放疗的远隔效应能对区域及远处微转移病变有效的控制和杀灭 从食管癌放疗后复发模式和生存上分析, 无论采用 ENI 或 IFI, 最常见复发部位均为原发肿瘤部位及远处部位且生存无差异 研究提示食管癌放化疗采用 IFI 是可行的 关键词 食管肿瘤 / 放射疗法 ; 累及野照射 ; 临床靶区基金项目 : 国家自然科学基金面上项目 ( ) Theory and practice of involved field radiotherapy for esophageal squamous cell carcinoma Yijun,Wang Xiaoli,Yu Jinming,Li Minghuan College of Medicine and Life Science, Shandong Academy of Medical Sciences,Ji nan ,China ( Luo YJ, Wang XL ); Department of Radiation Oncology, Shandong Tumor Hospital Affiliated to Shandong University,Ji nan ,China ( Luo YJ,Wang XL,Yu JM,Li MH) Corresponding author:li Minghua, Sdlmh2014@ 163.com Abstract Chemoradiotherapy is a major treatment for inoperable esophageal carcinoma ( EC). However, there is still controversy over the target volume for radiation, particularly nodal target volume. EC is characterized by a high rate of lymph node metastasis, and its metastatic pattern is not always predictable. Elective nodal irradiation ( ENI) will increase the radiation field, which may increase the incidence of adverse events. Some investigators used involved field irradiation ( IFI) to reduce treatment related toxicities without compromising survival. Studies have demonstrated that regional and distant micrometastases can be controlled, to some extent, by chemotherapy, incidental irradiation, and the abscopal effects of radiation. With either ENI or IFI, EC recurrence is usually found in the primary tumor and at distant sites, without survival difference. These data suggest that IFI is feasible in EC patients. Key words Esophageal neoplasms / radiotherapy; Involved field irradiation; Clinical target volume Fund program:general Project of National Natural Science Foundation of China ( ) Luo 食管癌是常见恶性肿瘤, 其主要组织学类型为腺癌和鳞癌 在中国, 以鳞癌为主, 约占 95% [1,2] 临床上约半数患者在就诊时已处于中晚期, 失去了手术机会, 放疗成为非手术治疗食管癌患者的主要手段 目前, 关于食管癌放疗靶区的照射范围, 特别是 CTV 仍未达成共识 理论上,CTV 应包括 GTV 及微转移病灶等高危区域 对于原发灶病变的 CTV 相对比较一致, 一般是在 GTV 基础上上下方向外放 3~ 5 cm, 其余方向外扩 1.0~ 1 5 cm [3 4] 然而对于淋巴结的 CTV (CTVn), 临床实践各有差异 在 2DRT 时代,ENI 作为一种标准放疗方式, 即对于高危的区域淋巴结给予预防性放疗 尽管食管癌淋巴结转移率较高, 但采用 ENI 是否带来生存的获益仍存在争议 随着对肿瘤生物学特性的了解及治疗技术的进步, 部分研究中已经将 IFI 运用于食管癌的根治性放疗或术前新辅助治疗 [5 8] 在这些研究中, 阳性淋巴结包括在 GTV 内, 对于未累及的淋巴结区不进行预防性照射 然而, 考虑到临床未累及的淋巴结可能存在微转移病变, 应用 IFI 可能会导致照射野外淋巴结复发风险增加, 而使 IFI 的应用存在争议 本文就食管癌放疗的淋巴结靶区相关问题进行综述, 主要包括食管癌淋巴结转移的特点和规律, 淋巴结微转移对生存的影响, 以及不同靶区放化疗后失败模式和

2 966 中华放射肿瘤学杂志 2017 年 8 月第 26 卷第 8 期 生存等方面 一 食管癌淋巴结转移特点 食管癌早期可出现淋巴结转移, 不同分期食管癌的淋巴 结转移率分别为 T 1b 期 31% ~ 56%,T 2 期 58% ~ 78%,T 3 期 74% ~ 81%,T 4 期 83% ~ 100% [9 10] 食管癌特殊的解剖结构 决定了其淋巴结转移分布广泛, 研究表明食管黏膜下层内的 淋巴管为纵向走行, 而横向引流至食管旁淋巴结的淋巴管则 起源于固有肌层 ; 侵及黏膜下层的早期食管癌的淋巴结转移 很少位于肿瘤病灶近旁, 相反更易出现在颈胸交界部的喉返 神经链淋巴结和胃食管交界部的贲门胃左动脉旁淋巴结, 而 侵犯肌层者常出现食管旁转移 [11] 根据胸段食管癌的淋巴 结转移的特性, 理论上预防性照射的 CTV 应包括瘤床及所 有区域淋巴结 ( 双锁上区 全纵隔 贲门旁及胃左淋巴结 区 ) 大的照射野可能有效降低局部复发, 然而过大放疗体 积增加了心脏 肺及血液系统的急性和远期不良反应 在 RTOG8501 研究中虽然仅 23% 患者年龄 >70 岁, 但 64% 接受 CRT 的患者经历了严重反应 [12] 为了减轻不良反应, 学者根据外科手术后淋巴结转移规 律提出了依据原发肿瘤位置来选择高危淋巴结区进行小野 ENI 目前美国 NCCN 对 ENI 区域推荐如下 : 颈段食管癌应 包括锁骨上淋巴结区, 胸上段食管癌包括食管周围淋巴结和 锁骨上区, 胸中段食管癌包括食管周围淋巴结, 胸下段食管 癌或食管胃连接部包括胃小弯 腹腔干和食管周围淋巴结 然而, 依据原发灶位置来确定高危淋巴引流区研究众多, 结 [13] 果差异较大 Ding 等对多个类似研究进行了 Meta 分析, 总结了 例食管鳞癌患者术后的淋巴结转移规律, 结 果显示胸上段, 胸中段, 胸下段食管癌的颈部 上纵隔 中纵 隔 下纵隔 腹部淋巴结转移率分别为 30 7% 42 0% 12 9% 2 6% 9 0%,16 8% 21 1% 28 1% 7 8% 21 4%, 11 0% 10 5% 19 6% 23 0% 39 9% 该研究结果显示无 论原发灶部位如何, 食管癌患者各区域淋巴结均有较高转移 率并可出现跳跃转移 而且有研究显示食管癌淋巴结转移 不仅与肿瘤部位和浸润深度有关, 也与肿瘤长度和组织学分 化等有关 [14 15] 因此, 食管癌淋巴结转移的影响因素复杂, 每一个体的高危淋巴结区仍难准确判断, 对于食管癌 CTVn 至今还未达成充分共识 二 淋巴结微转移 目前影像学检测方法存在的固有的局限性, 使部分隐匿 性微转移难以检测出 早期食管鳞癌即使常规病理诊断为 pn 0 期患者, 经免疫组化及分子生物学进一步检查后亦有约 40% 患者发现有淋巴结微转移存在 [16] 对于非手术治疗的 食管癌, 研究表明放化疗能在一定程度上控制微转移, 无论 组织学类型是鳞癌还是腺癌, 化疗或 CRT 能显著降低淋巴 结微转移 [17 18] 研究显示 neocrt 后 CR 或 PR 患者相比于 无明显反应者, 淋巴结微转移率显著降低 [19] 放化疗 CR 者 肿瘤细胞对 CRT 具有较高敏感性, 放化疗可清除原发肿瘤 及远处的微转移病灶 对于放化疗 PR 者, 肿瘤中存在对 CRT 反应程度不同的肿瘤细胞, 对 CRT 不敏感的远处微转 移病灶将导致远处复发 [20] 而且对于接受放疗患者, 附带 照射可能也在胸腔内淋巴结微转移的控制中发挥作用 尽 管精确放疗技术减少了淋巴结区域照射剂量, 但照射原发病 变时的附带照射仍然可能有效地消除其周围亚临床病灶, [21] 而食管周区域恰是胸内高危淋巴结区 Ji 等研究显示 T 1 3 N 0 M 0 期食管鳞癌患者接受三维适形 IFI 其相应淋巴结 引流区能得到附带照射, 这些剂量对抑制亚临床病灶是足够 的 在临床实践中, 大多数患者病变较长和 ( 或 ) 有淋巴结 转移, 如果阳性淋巴结包括在 GTV 内, 周围的高危区域将受 到较大剂量附带照射 因此, 采用 IFI 放疗仍然可以给予相 应的淋巴结引流区较大剂量的附带辐射, 这将有效的控制邻 近区域的微转移 再者, 理论上患者的免疫系统能够消除单 个肿瘤细胞及具有转移潜力的残余细胞 大量证据表明放 疗能触发照射野外的生物学效应并产生全身效应 [19 20] 当 肿瘤细胞被放射线杀伤, 死亡的肿瘤细胞释放特定的信号, 引起 T 淋巴细胞发生特异性反应 局部免疫效应可以进一 步触发全身系统的免疫效应, 进而能够消除远处非放疗部位 的病变 ( 远隔效应 ) 总之, 对于接受放化疗的食管癌患者, 通过放化疗 附带 照射及放疗远隔效应能够在一定程度上控制未照射淋巴引 流区的微转移, 从而减少区域淋巴结复发 三 失败模式 随着疾病的进展, 食管癌对治疗的反应性逐渐降低 不 同分期的治疗反应率分别为 T 1 期 > 90%,T 2 T 3 期 60% ~ 90%, T 4 期 57% ~ 88% 不同分期 CR 率分别为 T 1 期 89.7% ~ 97 0%, T 2 T 3 期 50% ~ 60% 及 T 期 17% ~ 39% [3,22 25] 病变的缓解情况与失败模式有很大的联系, 研 究表明术前放化疗后残留病变大小与区域复发和远处转移 密切相关 [26] 与术前治疗无效者相比, 术后病理完全缓解 患者的局部区域复发时间长, 远处转移发生率也显著降 低 [27] 对于 T 1 期, 大多数患者接受根治性放疗或放化疗能 达到 CR 然而, 有一半复发主要表现为原发肿瘤失败, 其次 是远处淋巴结或远处器官转移 [6 7,23] [28] Ishikawa 等对 68 例接受 IFI 的 Ⅰ 期 (T 1b 期患者 >50 例 ) 食管癌患者的复发 模式进行了分析, 结果发现只有 1 例 (2%) 患者出现了野外 [7] 的区域淋巴结复发 Kawaguchi 等同样发现接受 IFI 的临 床 Ⅰ 期胸段食管鳞癌患者的区域淋巴结复发率仅为 4% (3 / 68) 早期食管癌无论接受 ENI 或 IFI, 区域淋巴结复发 率均较低 (1% ~ 6%) 因此, 对 Ⅰ 期食管癌患者应用 IFI 是 可行的 对于局部晚期的食管鳞癌患者,CRT 的 CR 率约为 20% ~ 50% 然而, 相当一部分的食管癌患者对 CRT 抵抗, 大约 11% ~ 26% 患者没有任何形态学上的缓解, 因而导致病 灶持续存在或局部快速复发 [6,29 30] [31] Welsh 等对应用 ENI 行根治性 CRT 的食管癌患者的复发模式进行了研究, 中位 随访时间为 52 6 个月, 结果显示 50% 患者局部复发,48% 患 者远处转移,31% 患者未见复发 ; 进一步分析在局部复发部 位发现 90% 复发部位位于 GTV,23% 位于 CTV,13% 位于 [4] PTV Button 等对 145 例中晚期食管癌患者采用 IFI 行根

3 967 治性放疗, 结果发现 55 例局部区域野内未控或复发,13 例远 处转移,14 例局部区域复发伴远处转移, 仅 3 例复发出现在 照射野外的区域淋巴结 在另一个基于 FDG PET 诊断对无 法手术的食管癌行 IFI 的研究中 [8], 发现仅有 2 / 63 患者出现 野外淋巴结复发, 作者认为单纯行 IFI 并不增加食管癌放疗 后的区域淋巴结复发率 即使 CRT 后达到 CR 的患者, 原发病灶和远处脏器转移 仍是最主要的复发部位, 而非区域淋巴结的复发 Di Fiore [32] 等进行的一项研究中, 靶区范围为肉眼可见肿瘤及肿大 的淋巴结 86 例达 CR 的患者,34(39 5%) 患者出现局部病 变复发,37(43 0%) 出现远处转移,19 同时合并局部病变复 [33] 发和远处转移 Yamashita 等对 ENI 联合化疗达到 CR 的 患者进行了研究, 结果显示 40 例 CR 患者全部出现复发 (20 例出现局部复发,20 例出现远处转移 ), 没有患者表现 [34] 为单纯野内淋巴结复发 同样的, Onozawa 等报道了 20 例接受 ENI 达 CR 患者的复发模式, 最常见的复发部位是 局部复发 (10 例患者 ),9 例远处转移,1 例野内淋巴结失败 因此, 对于 CRT 后达到 CR 患者, 无论采用 ENI 或 IFI, 原发 病灶和远处脏器转移仍是最主要复发部位, 而非区域淋巴结 的复发 总之, 各个期别的食管癌放疗采用 ENI 或 IFI, 无论放或 化疗后近期疗效如何, 最常见的复发部位均为 GTV ( 特别是 原发肿瘤部位 ) 及远处部位 即使采用 IFI 技术野内或野外 的淋巴结复发并不常见, 只有少数患者出现孤立的区域淋巴 结复发 四 生存 大量研究表明, 食管癌应用 ENI 行根治性 CRT 的 年生存率分别为 41% ~ 88% 28% ~ 63% 19% ~ 48% 0~ 26%; 根据疾病分期不同中位生存时间约为 9.0~ 33 0 个 月 [3,22] [8] 许多学者进行了食管癌 IFI 研究,Yamashita 等应 用 FDG FET 对食管癌患者行 IFI 研究表明,3 年 OS 率为 51 1%, 中位 OS 为 38 4 个月 在另一项 IFI 研究中 年 OS 率分别为 77% 56% 41%, 中位 OS 为 30 个月 [5] 对 [35] 于年龄 75 岁的老年食管癌患者,Uno 等研究结果显示 IFI 联合化疗的中位 OS 为 9 个月,1 年 OS 率为 39%, 其中 6 / 22(27 3%) 患者获得了 CR 作者认为 IFI 联合化疗对于 老年食管癌患者同样能带来获益 [36] 基于以上结果,Ma 等进行了随机的前瞻性临床试 验, 对比 ENI 和 IFI 在颈段及胸上段食管癌疗效, 结果显示 两组的中位 OS 期分别为 IFI 组 33 7 个月,ENI 组 32 7 个 [37] 月,3 年 OS 率相近 (P = 0 58) Jing 等回顾性分析了老年 食管癌 ENI 和 IFI 的疗效, 结果显示 IFI 组与 ENI 组中位 OS 期分别为 15 5 个月和 17 个月, 3 年 OS 率分别为 21 7% 和 [38] 26 4%(P = 0 250) Yamashita 等回顾性研究 239 例食管 癌患者分为 IFI (119 例 ) 和 ENI 组 (120 例 ), 所有患者至少 接受了 1 周期化疗, 中位随访时间 34 个月 结果显示两组 3 年 OS 率分别为 (34 8% 51 6%,P = 0 087) 以上这些小 样本的对照研究表明食管癌放疗应用 IFI 与 ENI 疗效相似 五 不良反应 基于以上数据, 食管癌放疗应用 IFI 与 ENI 疗效相同的 前提下, 治疗相关不良反应成为选择方案的重要参考因素 [39] 乔学英等研究表明, 累及野组与扩大野组局控率 生存 率 PFS 率均未见差异, 但扩大野组 3 级食管炎 放射性肺炎 发生率 ( 22% 9%) 高于累及野组 ( 12% 2%) 同样的, [38] Yamashita 等回顾性研究显示 IFI 组高级别治疗相关不良 反应发生率明显低于 ENI 组 ( 8% 16%,P = 0 047) Jing [37] 等对比了 IFI 与 ENI 在食管癌放疗的疗效以及不良反应 结果显示血液学毒性 恶心等 3 度治疗相关毒性反应未见明 显差异, 但是 3 级放射性食管癌的发生率在 ENI 组显著高于 [5] IFI 组 (18 5% 6 0%,P = 0 027) Zhao 等研究显示 IFI 出现 3 级急性及慢性不良反应发生率分别为 9% 及 6%, 无 4 5 级急性或慢性不良反应, 作者认为 IFI 安全可行 总之, IFI 在不牺牲疗效的前提下, 降低了治疗不良反应 六 结论 综上所述, 食管癌淋巴转移的亚临床病灶难以确定, 进 行大范围淋巴引流区的预防照射会增加治疗不良反应, 影响 治疗耐受性 而同步放化疗能对区域及远处的微转移病变 进行有效控制和杀灭 另外, 从食管癌放化疗后的复发模式 和生存上分析, 无论采用 ENI 或 IFI, 最常见复发部位均为 GTV ( 特别是原发肿瘤部位 ) 及远处部位, 且接受两种照射 方式患者的生存相近 因此, 认为无论从理论还是实践上, 食管癌根治性放化疗采用 IFI 是可行的, 但是仍旧需要大型 的前瞻性随机对照研究进一步证实 参考文献 [1] Ajani JA. Gastroesophageal cancers: progress and problems [ J]. J Natl Compr Canc Netw, 2008, 6 ( 9 ): DOI: / jnccn [2] Kumagai K, Rouvelas I, Tsai JA, et al. Meta analysis of postoperative morbidity and perioperative mortality in patients receiving neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy for resectable oesophageal and gastro oesophageal junctional cancers [ J].Br J Surg,2014,101(4): DOI: / bjs [3] Minsky BD, Pajak TF, Ginsberg RJ, et al. INT 0123 ( Radiation Therapy Oncology Group ) phase Ⅲ trial of combined modality therapy for esophageal cancer:high dose versus standard dose radiation therapy [ J].J Clin Oncol,2002,20(5): DOI: / JCO [4] Button MR, Morgan CA, Croydon ES, et al. Study to determine adequate margins in radiotherapy planning for esophageal carcinoma by detailing patterns of recurrence after definitive chemoradiotherapy [ J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009, 73 (3): DOI: / j.ijrobp [5] Zhao KL, Ma JB, Liu G, et al. Three dimensional conformal radiation therapy for esophageal squamous cell carcinoma: is elective nodal irradiation necessary? [ J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2010,76(2): DOI: / j.ijrobp [6] Zhang XL, Li MH, Meng X, et al. Involved field irradiation in definitive chemoradiotherapy for locally advanced esophageal squamous cell carcinoma [ J].Radiat Oncol,2014,9( 1):64.DOI: / X [7] Kawaguchi Y, Nishiyama K, Miyagi K, et al. Patterns of failure associated with involved field radiotherapy in patients with clinical stage Ⅰ thoracic esophageal cancer [J].Jpn J Clin Oncol,2011,

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5 969 nodal irradiation ( ENI) and involved field irradiation ( IFI) in radiotherapy for the elderly patients ( Aged 70 Years ) with esophageal squamous cell cancer: a retrospective analysis from a single institute. PLoS One,2016,11(1):e DOI: / journal.pone [38] Yamashita H, Takenaka R, Omori M, et al. Involved field radiotherapy ( IFRT) versus elective nodal irradiation ( ENI) in combination with concurrent chemotherapy for 239 esophageal cancers: a single institutional retrospective study [ J]. Radiat Oncol,2015,10:171.DOI: / s [39] 李曼, 乔学英, 周志国, 等. 胸段食管癌三维适形放疗临床靶体积前瞻性随机临床研究 [J]. 中国肿瘤临床,2012,39 ( 17): DOI: / j.issn Li M,Qiao XY,Zhou ZG,et al. A prospectively randomized study of clinical target volume margins for three dimensional conformal radiotherapy in patients with thoracic esophageal squamous cell carcinoma [ J].Chin J Clin Oncol,2012,39(17): DOI: / j.issn ( 收稿日期 : ) 读者 作者 编者 本期英文缩略语的英文全名及汉语翻译 BALT = bronchus as sociated lymphoid tissue = 支气管相关淋巴组织 ;BT = brachytherapy = 近距离治疗 CBCT = cone beam CT = 锥形束 CT;CI = conformal index = 适形指数 ;95%CI = confidence interval = 95% 可信区间 ;CR = complete response = 完全缓解 ;CSS = cancer specific survival = 癌症特异生存 ; CTCAE = common terminology criteria for adverse events = 不良反应常见术语标准 ;CTV = clinical target volume = 临床靶体积 3DCRT = three dimensional radiotherapy = 三维适形放疗 ; DFS = disease free survival = 无瘤生存 ;DLBCL = diffuse large B cell lymphoma = 弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 ; DMFS = distant metastasis free survival = 无远处转移生存 ; D x cc D max D min D mean 分别为 x cm 3 体积剂量 最大剂量 最小剂量 平均剂量 ;DVH = dose volume histogram = 剂量体积直方图 ;D x % = x% 靶体积或正常组织接受的剂量 EBRT = external beam radiotherapy = 外照射 ;ENI = elective lymph node irradiation = 选择性淋巴结照射 ;ENL = extra node lymphoma = 节外淋巴瘤 FL = follicular lymphoma = 滤泡型淋巴瘤 GTV = gross tumor volume = 大体肿瘤体积 HDR = high dose rate = 高剂量率 ;HI = homogeneous index = 均匀指数 ;HL = hodgkin lymphoma = 霍奇金淋巴瘤 IFI = involved field irradiation = 累及野照射 ; IFRT = involved field radiotherapy = 累及野放疗 ;ILROG = international lymphoma radiation oncology group = 国际淋巴瘤放射治疗协作组 ;IMRT = intensity modulated radiotherapy = 调强放疗 ;IPI = internal prognostic index = 国际预后指数 ; ISB = interstitial brachytherapy = 组织间插值近距离治疗 ;ISRT = involved site radiotherapy = 受累部位照射 ;ITV = internal target volume = 内靶体积 KPS = Karnofsky performance status = 行为状态评分 LC = local control = 局部控制 ;LDH = lactate dehydrogenase = 乳酸脱氢酶 ; LDR = low dose rate = 低剂量率 ; LR = local recurrence = 局部复发 ;LRC = local region control = 局部区域控制 ;LRR = local region recurrence = 局部区域复发 MALT = mucosa associated lymphoid tissue = 黏膜相关淋巴组织 ;MLC = multi leaf collimator = 多叶准直器 ; MLD = mean lung dose = 平均肺剂量 MZL = marginal zone B cell lymphoma = 边缘区 B 细胞淋巴瘤 neocrt = neoadjuvant radiotherapy = 新辅助化放疗 ;NHL = non Hodgkin lymphoma = 非霍奇金淋巴瘤 ; NSCLC = non small cell lung cancer = 非小细胞肺癌 OAR = organs at risk = 危及器官或组织 ; OS = overall survival = 总生存 PBL = primary breast lymphoma = 原发乳腺淋巴瘤 ;pcr = pathology complete response = 病理完全缓解 ;PD = progression disease = 疾病进展 ;PDD = percent dose distribution = 百分剂量分布 ;PDR = pulse dose rate = 脉冲式剂量率 ;PFS = progression free survival = 无进展生存 ; PIOL = primary intraocular lymphoma = 原发眼内淋巴瘤 ;PGTV = plan gross tumor volume = 计划大体肿瘤体积 ;PR = partial response = 部分缓解 ;PTCL = peripheral T cell lymphoma = 外周 T 细胞淋巴瘤 ; PTV = planning target volume = 计划靶体积 QA = quality assurance = 质量保证 ROI = region of interesting = 感兴趣区 ; RP = radiation pneumonitis = 放射性肺炎 ;RTOG = radiation therapy oncology group = 肿瘤放疗组织 SBRT = stereotactic body radiation therapy = 体部立体定向放疗 ; SD = stable disease = 病情稳定 ; SRT = stereotactic radiation therapy = 立体定向放疗 ;SUV = standard uptake value = 标准摄取值 TPS = treatment planning system = 治疗计划系统 VEGF = vascular endothelial growth factor = 血管内皮生长因子 ;VMAT = volumetric modulated arc therapy = 容积调强弧形治疗 ;V x = 正常组织接受 x Gy 照射体积占总体积百分比 本刊编辑部