实用老年医学年月第 $ 卷第期 ()*+,-$. 疝发生率在最近的篇文章中报道切口疝病人的胶原蛋白代谢存在以下个水平的改变型前胶原与型前胶原比值降低胶原蛋白质量降低间质金属蛋白酶活化增加从而促进胶原蛋白降解增加表明病人的胶原蛋白代谢异常与切口疝的发生密切相关术后相关因素切

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袖黎
5 years ago
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1 实用老年医学年月第 $ 卷第期 ()*+,-$. 腹壁切口疝的诊治新进展何震宇韩军中图分类号文献标识码!"# 何震宇教授腹壁切口疝是发生在腹部手术切口位置的疝是腹腔内组织或器官经由手术切口的潜在间隙或薄弱区域突出于体表所形成的腹壁包块随着腹部手术患者术后生存时间的延长加之老年患者接受腹部手术的增加老年人腹壁切口疝的发生率也越来越高腹壁切口疝一旦发生无自愈可能而外科手术修补是切口疝唯一有效的治疗手段近年来随着修补技术的创新和修补材料的发展尤其是近年来腹腔镜技术在切口疝修补中的应用切口疝的外科治疗已发生了革命性变化然而腹壁切口疝的发病率和复发率仍居高不下本文回顾国内外腹壁切口疝诊治相关文献对近年来切口疝的诊治进展做一综述腹壁切口疝流行病学资料腹壁切口疝是腹部手术术后常作者单位江苏省南京市南京医科大学第二附属医院普通外科见的并发症之一由于没有国际通用的标准定义腹壁切口疝的发病率文献报道不一据一项前瞻性报道结果显示腹中线切口术后切口疝的发生率为 % 0% " 而伴有切口感染的腹壁切口疝发病率为 % 特别是 &$ 岁同时合并呼吸和心血管疾病的老年患者更高 -73 等分析美国国家出院调查!!--4) 72)+.;' 与国家门诊手术调查!!-72) " 4)+.;' 的数据估算年美国约进行了 $ 例切口疝修补手术其中 1 岁者不到 % 0 岁者占 % 0 岁者占 % & 岁者占 % 而且女性患者较多占到 % 699 $ 等通过对例行辅助腹腔镜手术病人长期随访报道辅助腹腔镜腹部手术术后切口疝的发病率约为 % 与开腹手术相近由此可见尽管手术技巧和方式不断改进但腹壁切口疝的发病率仍然居高不下此外腹壁切口疝的术后复发率也居高不下文献报道切口疝修补术后年复发率为 % 0 % 且随着术后时间的延长切口疝的复发率逐渐增加 #!4! 等报道腹腔镜切口疝修补术与开腹疝修补术的术后切口疝复发率无明显差别腹壁切口疝病因最初人们认为腹壁切口疝主要是由于腹膜缝合技术缺陷导致的但在以后的研究中发现腹壁切口疝的发生不仅和手术技巧相关也和病人的全身情况和术后局部因素影响相关手术相关因素尽管各种手术切口术后均可能发生切口疝但是以上腹正中切口的发生率居多 6-! 等通过总结其他文献结果报道腹部正中切口的切口疝发病率约为 % 横切口的切口疝发病率为 $% 可见手术切口的选择对术后腹壁切口疝的发生有一定的影响文献报道关闭腹膜最佳的缝合方法为连续缝合利用不可吸收线缝合可以减少切口疝的发病率基础研究和临床实验均证实缝线长度与切口长度的比值在 B 0 B 之间时发生切口疝的可能性最小 " 传统的缝合方法认为针脚距切口边缘 3 每针间距 3 是最合适的缝合方法然而这种传统的缝合方法正面临挑战新的研究结果表明由于传统的针脚距边缘太远可能导致组织坏死或缝线松弛因此出现切口感染和切口疝的风险增高 $ 在最近的一项临床随机对照研究中发现针脚距离切口较近组 0# 33 的切口感染率和腹壁疝发生率均低于较远组 & 33 # 这一结果正在一项更大的多中心临床研究中加以验证期待这项结果能够给腹部切口的缝合方法带来革命性改变病人相关因素年老体弱营养不良过度肥胖使用肾上腺皮质激素或合并代谢性疾病等均可能阻碍切口的创伤愈合过程增加切口

2 实用老年医学年月第 $ 卷第期 ()*+,-$. 疝发生率在最近的篇文章中报道切口疝病人的胶原蛋白代谢存在以下个水平的改变型前胶原与型前胶原比值降低胶原蛋白质量降低间质金属蛋白酶活化增加从而促进胶原蛋白降解增加表明病人的胶原蛋白代谢异常与切口疝的发生密切相关术后相关因素切口感染一直被认为是切口疝发生的首要原因手术后切口感染者发生切口疝的比例是未感染者的倍 %B % 此外研究表明腹部术后增加腹内压的一些疾病包括术后肠梗阻术后咳嗽呕吐等均可以增加切口疝的发生机会腹壁切口疝的预防任何腹部手术都有发生腹壁切口疝的可能术中提高关闭腹膜时的手术技巧是预防腹壁切口疝发生的首要因素其次可以通过控制相关危险因素从而减少腹壁切口疝的发生术前控制一些全身性影响因素如吸烟肥胖营养不良糖尿病可以降低腹壁切口疝的发生率此外加强术后病人管理预防切口感染和使腹内压增加的一些疾病均可以降低切口疝的发生腹壁切口疝的诊断临床诊断大多数腹壁切口疝可以通过腹部手术病史和体格检查诊断文献报道 &% 的切口疝发生在初次手术后的前年内典型的临床表现为原手术切口部位的腹壁包块在腹压增加时突出或增大多数可被还纳而消失大多可触及切口下方的腹壁缺损但具体缺损大小有时临床上很难确定大多数腹壁切口疝没有症状当切口疝急性嵌顿可引起持续性的疼痛也可以合并肠梗阻的表现如果疝内容物绞窄则疼痛持续且剧烈可引起疝外被盖的炎症水肿表面皮肤潮红皮温升高影像学诊断超是诊断腹壁切口疝最常用的影像学检查方法大多数切口疝可以通过超检查确诊但当出现以下情况时患者为肥胖病人复发切口疝嵌顿疝或仅有腹部切口处疼痛而没有其他临床表现者应用 6< 检查除了可以清楚地显示腹壁缺损的位置大小疝内容物及其与腹腔内脏器的关系外还可用于评价腹壁的强度与弹性并有助于发现某些隐匿疝和多发疝腹壁切口疝的分类目前腹壁切口疝的分类方法国际上还没有统一标准国内常用的切口疝分类为疝环最大径 1 3 为小型切口疝 0 3 为大型切口疝 & 3 为巨大切口疝欧洲疝学会近十年来也不断调整切口疝的分类方法最新的 # 版切口疝的分类标准分为按位置和大小两种分类方法按位置分类可分为中线区 * 区和侧区区中线区切口疝根据其位置不同再分为剑突下切口疝 * 区上腹部切口疝 * 区脐部切口疝 * 区脐下切口疝 * 区耻骨上切口疝 * 区侧区切口疝根据其位置不同再分为肋缘下切口疝区肋腹部切口疝区髂部切口疝区腰部切口疝区按大小分类采用了 6)2)- 的方法将疝缺损的宽径作为一个重要的分类标准同时兼顾缺损的长径宽径 = 定义为疝缺损两外侧缘间的最大水平距离根据距离大小分为个亚类即 = = 1 3= & 3 如为多发疝则以最外侧的个疝缺损外侧缘间距为准长径定义为疝缺损最头端缘和最尾缘之间的垂直距离长径不分亚类腹壁切口疝的治疗腹壁切口疝一旦形成即无自愈可能小的腹壁切口疝如果不积极治疗随着腹内压的增加会逐渐增大最终可能导致腹壁疝嵌顿或肠梗阻的表现因此除少数病人全身情况极差而不得不行保守治疗外切口疝一旦明确诊断即应积极考虑手术治疗腹壁切口疝手术方式多种多样主要包括单纯缝合修补术人工材料修补术腹腔镜人工材料修补术各种手术方式均有其优缺点应该根据患者具体情况选择合适的修补方法单纯缝合修补术适用于缺损直径 1 3 的小型切口疝或者缺损直径 13 但直接缝合张力不高的患者一般采用全身麻醉也可使用硬膜外麻醉手术经原手术切口切除瘢痕进而自疝环边缘向周围分离肌筋膜层游离疝囊然后选择相对安全区进腹探查或者直接经切口切开疝囊进腹游离腹内黏连疝囊修剪后直接缝合或作重叠加强缝合腱膜缝合应该尽量避免张力文献报道该方法的术后复发率高达 % 且术后患者疼痛明显故该方法目前应用较少人工材料修补术包括自身材料修补术和人工生物材料修补术种前者因为增加手术创伤且效果不佳现在已经弃用目前国内外应用最多的是人工生物材料修补术与单纯缝合术相比补片修补术的复发率降低人工合成材料修补的手术方式包括肌前置补片修补法上置技术 A!-+) 腹

3 实用老年医学年月第 $ 卷第期 ()*+,-$. 内放置补片修补法内置技术!" -+) 和肌后筋膜前置补片修补法下置技术 '79-+) 肌前置补片修补法即将补片放置于腹直肌前鞘前方修补手术主要步骤为游离出疝环后全层关闭缺损在缝合区用一补片覆盖加固补片超过缺损缘 0 3 补片边缘连续缝合固定优点是操作简单且补片与腹腔内容物不直接接触从而减少发生肠粘连造成的肠梗阻或肠瘘缺点是该方法常形成术后皮下浆液肿和切口感染文献报道该方法的复发率约为 % 腹内放置补片修补法即将补片缝合于腹膜内优点是该方法术后不易形成血肿且术后感染率低但由于补片的一个面直接与腹腔脏器接触补片与脏器间可产生严重粘连导致肠梗阻或肠瘘故该法所用补片为防粘连补片 ;3+ $ 等在一项随机对照临床研究中报道该方法在治疗大型腹壁切口疝时切口感染率仅为 % 腹壁疝复发率仅为 % 取得良好效果然而这一结果未能在其他相关文献中得到验证 ),) )-!4 等比较了种不同修补方法的临床效果发现腹内放置补片修补法的复发率为 % 远比其他种方法的复发率高随着腹腔镜切口疝修补技术的普及开腹内置补片修补法应用越来越少目前已基本被腹腔镜技术取代肌后筋膜前置补片修补法即网片放置于腹膜外腹直肌后鞘后方修补该技术目前是应用最为广泛的人工材料置入方式优点为补片紧贴血运丰富的腹直肌后补片与组织紧密结合而使腹壁永久性固定且皮下血肿发生率及远期复发率均较低但该技术操作较复杂且手术创伤也较大文献报道该方法的复发率约为 % 腹腔镜人工材料修补术腹腔镜下切口疝修补术也属于腹内修补世纪年代首先在美国开始应用目前在欧美国家已广泛开展国内也正逐步开展腹腔镜修补术与开腹修补相比具有创伤小术后恢复快伤口感染率低复发率低等优点缺点在于腹腔镜疝修补的费用较高并且对巨大切口疝的 # 修补效果不理想 (!)+ 等在年发表的一篇 3) 分析中对比了例开腹切口疝修补的患者和例腹腔镜切口疝修补的临床效果结果显示施行腹腔镜疝修补组术后并发症和住院时间均比开腹组减少 '7)-! 等在年发表的另篇 3) 分析中共纳入篇临床随机对照试验的 ## 例患者结果同样显示腹腔镜组的切口感染率和住院时间明显比开腹组减少但是发现两组的切口疝复发率无明显差别此外! - 等进一步指出在腹腔镜疝修补术中使用缝合固定法与使用疝修补器固定法相比缝合固定法手术费用更低早期术后疼痛低且术后活动早可见腹腔镜切口疝修补术在临床应用中取得了良好的效果但是同时有人指出腹腔镜疝修补术无法切除原切口瘢痕冗赘的皮肤以及皮下组织从而无法重建腹壁的功能特殊类型切口疝巨大腹壁切口疝的治疗巨大切口疝指切口疝的横径 & 3 的切口疝临床上对巨大切口疝的治疗是一个棘手的问题因为此类患者的腹壁肌肉条件较差术后复发率高且往往合并有多种基础疾病巨大切口疝术后最危险的并发症是还纳后可能引发腹腔间室综合征而导致急性呼吸衰竭其原因一方面是由于疝内容物回纳腹腔后导致了腹腔容积相对减小使得膈肌上抬影响了肺通气另一方面术区腹壁疼痛也使患者腹式呼吸减弱而术后腹带包扎过紧也可能进一步限制腹式呼吸为控制这一严重术后并发症术前行人工气腹是国外推荐的一种方法这一方法可以使患者提前适应术后横膈上移的改变并增加腹部肌肉的顺应性从而减少术后呼吸功能不全的发生但术前人工气腹操作复杂且费用较高国内李基业报道使用腹带束扎准备 0 周可以达到同样的效果并且操作简单费用低廉腹内放置补片修补法是巨大切口疝较为理想的手术方式操作简单无需过多解剖腹壁肌层由于补片与腹腔内腹膜固定缝合使切口处张力明显降低有利于伤口愈合和减少术后复发综上所述腹壁切口疝是各种原因综合作用下发生的腹部手术后常见的远期并发症一旦发生将逐渐加重无自愈可能必须通过手术治疗在各种腹壁疝手术方式中选择合适的修补的方法是每个腹部外科医生必须综合考虑的问题有效安全及复发率低的疝修补是追求的目标然而任何修补方式都有其一定复发率因此切实预防腹壁切口疝的发生正确选择腹部切口减轻腹壁组织损伤提高关腹技术防治伤口感染是预防切口疝发生的重要步骤参考文献 '!)!4!.3!)!!)3+ 3)!)+5!!-)! ) ;)!

4 实用老年医学年月第 $ 卷第期 ()*+,-$. "$ *74)* ;74) :!!- )! +))2) 7+ 5!)!)! 7) '74 #$$"$ 2! * ')+)9)4:=.)-)!" )+! )-*)"!-+5)"!@7) 5-7)53-!)93"!-!! '74 #" 6-!)* '*: '-)! = 93!-!! )!!" )!!) # #"# )*.( '3!)- ) -4)!!-)!! ) )-)-+ 8! 5)3)! 3) $ '7- " -73 ;2 ) )-< ;2)73) 5!!-)! )32) 3) 7-"!"9)!-+!! '74 $" $699 =' 69!)-* '!) (* )-!!-)!8 5" )!" ) - 74)" + 3 '74 $# # #"# #)- 6 '3 *-97+ )-)5!!-)! 9-4-) +)" 3)2)57 )!)2)!) 3'74 #"!4!!)) 42!!-)! )"-" )! 74)+!! 6-'74 :!4- # " '!) 6-)3)!!" -) 593!-7! -7) )2)!! 57! ))!) '74 $$ ##" 78!-<: 6> :-;7 93)!!!!-)! )2) " 3) *) 6-! ) : ##" 6-! * 74 6!! :,)!-)!! )3" -! 5 3-!)!! '7 *) ## " 6)+)- 7! 8 =)!!4)9)93!--7)! )2)!)"9) )2)5)-)" 7)67 '74 " ;- )))!9)4 : 2! 3(; )-37-)!)!3)!-) -)2-7!4 ))5)53-)! )!" )!)5!!-)!! 3" -!)!! *6'74 6)!4-3@7 )-! '3-7)9)! 7! )!4! )>)3)!-7+ '74 $"$ )!8! < <) 9793!- 7! 3)!- '74 $#$"#$ $ ;- 2! (;.)7)!7" )! )- '3- ) 3-77)!)!))-" 3+-7) )!4 3 '74 #" # *-97! 6)!4 )-! :5)5 -)!4! 7! 3-! 5)-7)53-!)!!!3)!-) - '74 " ;)!8 )!. )); ')! " )! < )-6!!)2)7)-)"!! 93!--)! '74 #" ;4!.6 *-!) A9+) <<) ) 5! )-3) 5 93!-5--7) 3)""!-+!! '74 " *8)-< 2!)3; 72!)! < )-!5-7)!!47! ))!)5)3-!)-3+ 3 '74 $ #$" *-8! =!!-)!)" '74 6-!. 3 #" *7+3 : *))* ))2) )-6-5! 53+!!!-93!--)! ;)! $" ;-3 74)= ))8)-!"!-93!-)! ))! 3) )!4)!9)8 '74 # )! ;4 7; <7!)9)) =: )-A)! 74-)7) 5!!-)! 6!) 9) '+ )2 # 6# ),) )-!4 <' 2! (!" 4)! )-)5-4) 3-!)!!-)! -+" +-)!)3) 3! 5)) )2))!@7) ;)! #" $ ;3+ ) 7> *7";)!"!)8!!)' )-'74-)3)! 5-4)!!-)! 9+!!" )!)-! 3)!! "!)74536-'74 " # (!)+ 83)+)6* 83" )+)'")373) 5-"! )! 2)!-)!)" 3)"!-+ '74 $" '7)-! ' =-4)!9 * ;9)" 3- )-2)7 )! 74-)!@7) 52)!-!!-)!) 6"!)9)'+)2 6$$#! -, **6 97 ) -63!

5 实用老年医学年月第 $ 卷第期 ()*+,-$. )5!!-! 2)!-)!" 77)5>!! " 78 )2)!3" )!-) 7+ '74:!" $"#,)-)( 3 8 : )-!!-)! 3 6-'74 #"$ 李基业腹壁切口疝的外科治疗外科理论与实践 $" 收稿日期 "" 老年腹壁切口疝的围手术期处理唐健雄宋晓华中图分类号文献标识码!"# 唐健雄教授腹壁手术切口疝是腹部手术后常见并发症之一其发生率约为 % 0% 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组经过一年的努力翻阅和搜集了大量的资料和临床证据又与国内几十位资深外科专家深入讨论在我国原有的腹壁切口疝治疗方案修订搞基础上推出了中国腹壁切口疝诊疗指南年版这个指南的出台将进一步规范我国腹壁切口疝的治疗推动腹壁切口疝治疗的不断发展从切口疝的发病原因看老年人在腹部手术后更易患切口疝因此必须对腹壁切口疝的发病机制作者单位上海市复旦大学附属华东医院普外科唐健雄 '6C 宋晓华有一个比较统一的认识这是指导治疗的基础腹壁切口疝的病因复杂而多样可包括来自病人自身和与手术操作相关两方面的因素病人的年龄体质量营养状况等无法改变或不易改变的因素影响着腹壁切口的愈合如高龄营养不良糖尿病肥胖长期使用类固醇激素等均不利于手术创伤的恢复其中包括切口的愈合手术时切口的缝合关闭操作不当是切口疝的原因之一术后出现切口的血肿感染或皮下脂肪无菌性坏死液化等也是切口疝的诱因术后的腹胀腹内压增高如慢性咳嗽和慢性阻塞性肺疾病 6A 等可影响腹壁切口的愈合是形成切口疝的因素之一另一方面在治疗过程不能单纯考虑局部的修补治疗还要考虑对患者全身综合情况进行治疗因此围手术期的处理在整个治疗过程中就显得非常重要另外还有必要重点提出腹壁功能不全或丧失的概念这一点对于整个腹壁切口疝的治疗过程而非单纯的手术治疗包括围手术期的处理是至关重要的指南中是这样描述的腹壁的正常功能是由腹壁的对肌肉腹直肌腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌与膈肌共同维持胸腔和腹腔压力相互影响和协调参与并调节呼吸和回心血量等重要的生理过程当腹壁有缺损切口疝时缺损部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和约束若为小切口疝腹壁的缺损靠其余的腹肌与膈肌代偿但在胸腹压力持续不断的作用下随着病程的延续切口疝疝囊容积逐渐增大若未获有效的治疗与控制最终可失代偿腹腔内脏逐步移位进入疝囊疝囊容积与腹腔容积之比也发生变化可能对机体的呼吸循环系统构成威胁这种状态称之为巨大切口疝伴有腹壁功能不全 - 593!-3! 指南同时指出若病人存在巨大切口疝伴有腹壁功能不全时意味手术修补存在较大的风险因此需对病人进行充分的术前评估和细致的准备怎样选择手术的时机术前的准备手术方法和术后处理与随访是以外科手段恢复患者的腹壁功能中要全面考虑的问题腹壁手术切口疝的治疗是一个复杂的过程尤其是对于疝环最大距离 3 的巨大腹壁切口疝的修补是一项比较困难的手术围手术期的处理是手术成功的一个重要环节由于围手术期时间跨度长患者的年龄大病情变化各异有时候

ÇÐ¿ÚðÞ

ÇÐ¿ÚðÞ 疾病名切口疝英文名 incisional hernia 别名 ICD 号 K45 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展 2. 发病机制研究进展诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : (2) 特殊检查进展 : 2. 临床诊断进展治疗与预防方法研究的进展 1. 单纯缝合修补术麻醉选择应使腹壁保持良好松弛, 以全身麻醉为好, 小型切口疝可使用硬膜外麻醉根据腱膜缺损的形状及疝的位置决定手术切口,