第 7 期腹壁切口疝诊断和治疗指南 (2018 年版 ) 809 相关内容, 编写完成腹壁切口疝诊断和治疗指南 (2018 版 ) 1 定义腹壁切口疝一般以切口疝表述, 除非有特指切口疝是由于原手术的腹壁切口筋膜和 ( 或 ) 肌层未能完全愈合, 在腹腔内压力的作用下形成的腹外疝, 其疝囊可

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霁蓝
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第 27 卷第 7 期 2018 年 7 月 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2018.07.002 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2018.07.002 Chinese Journal of General Surgery, 2018, 27(7):808-812.

1 第 27 卷第 7 期 2018 年 7 月 doi: /j.issn Chinese Journal of General Surgery, 2018, 27(7): Chinese Journal of General Surgery Vol.27 No.7 Jul 指南与共识腹壁切口疝诊断和治疗指南 (2018 年版 ) 中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组, 中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会摘要腹壁切口疝的临床治疗是复杂的, 属于医源性疾病它涉及到病因病理生理分类及分型手术方法等方面结合我国近 4 年的临床实际情况, 在腹壁切口疝诊断和治疗指南 (2014 年版 ) 的基础上, 经国内 50 余位专家学者的共同讨论修订, 完成了腹壁切口疝诊断和治疗指南 (2018 年版 ) 的撰写对定义病因病理生理分类及分型诊断鉴别诊断治疗等方面进行了全面更新, 指出了循证医学证据支持的观点措施及方法请国内有关医疗机构和同行依据临床实际参照执行关键词切口疝 / 诊断 ; 切口疝 / 治疗 ; 指南中图分类号 :R656.2 Guidelines for diagnosis and treatment of abdominal wall incisional hernia (2018 edition) Group of Hernia and Abdominal Wall Surgery of Society of Surgery of Chinese Medical Association, Committee of Hernia and Abdominal Wall Surgeons of Chinese College of Surgeons Abstract Key words The abdominal wall incisional hernia is an iatrogenic condition and its clinical treatment is complicated, in which, many respects are involved, such as etiology, pathophysiology, classification, typing, and surgical methods. The compilation of Guidelines for diagnosis and treatment of abdominal wall incisional hernia (2018 edition) was completed on the basis of Guidelines for diagnosis and treatment of abdominal wall incisional hernia (2014 edition) by the joint discussion and amendments of more than 50 experts and scholars in China, according to the clinical practice in our country in the recent 4 years. In the current edition, the definition, etiology, pathophysiology, classification, typing, diagnosis, differential diagnosis, treatment and other related aspects are systematically updated, and the viewpoints, measures and methods supported by evidence-based medicine are pointed out. The relevant medical institutions and professionals in China are requested to use this document as a reference in clinical practice. Incisional Hernia/diag; Incisional Hernia/ther; Guidebooks CLC number: R656.2 腹壁切口疝为医源性疾病, 亦属腹外疝切口疝形态多样差异较大, 分类繁杂相关研究 [1-5] 表明, 切口疝的长期疗效远差于腹股沟疝, 特别是巨大切口疝仍是当今外科临床具有挑战性课题 [6-7] 为近一步提高我国腹壁切口疝诊治水平, 并为本专业的从业医师提供临床诊疗纲领, 中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组和中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会组织国内有关专家学者对腹壁切口疝诊断和治疗指南 (2014 年版 ) [2] 加以讨论和修订, 并增加部分收稿日期 : ; 修订日期 : 通信作者 : 唐健雄, johnxiong@china.com; 陈双, sysusc@126.com 808

2 第 7 期腹壁切口疝诊断和治疗指南 (2018 年版 ) 809 相关内容, 编写完成腹壁切口疝诊断和治疗指南 (2018 版 ) 1 定义腹壁切口疝一般以切口疝表述, 除非有特指切口疝是由于原手术的腹壁切口筋膜和 ( 或 ) 肌层未能完全愈合, 在腹腔内压力的作用下形成的腹外疝, 其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮细胞一般见于腹前壁切口 2 病因及病理生理学变化切口疝的病因复杂多样, 概括为患者因素和 ( 或 ) 原手术操作的因素 ⑴ 无法改变或不易改变的因素, 包括患者的年龄体质量营养状况及是否患有基础疾病等高龄营养不良糖尿病肥胖长期使用类固醇激素免疫功能低下及长期吸烟史等均与切口疝发病相关 [4,6-8] ⑵ 切口缝合关闭技术应用不当和 ( 或 ) 缝合材料选择不当 ⑶ 术后切口局部并发的血肿感染或皮下脂肪液化无菌性坏死和继发性感染等 ⑷ 术后早期的腹胀和突然的腹内压增高, 如炎性肠麻痹和剧烈的咳嗽等切口疝是腹壁的完整性和张力平衡遭到破坏的结果, 在腹腔内压力的作用下, 腹腔内的组织或器官从缺乏腹肌保护的缺损处向外凸出切口疝对机体造成的危害主要取决于疝囊和疝环的大小及疝出组织或器官的多少, 切口疝也会发生嵌顿绞窄切口疝的疝囊容积可对全身机体产生影响腹壁的正常功能是由腹壁的 4 对肌肉 ( 腹直肌腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌 ) 与膈肌共同维持胸腔压力和腹腔压力相互影响, 参与调节呼吸的幅度频率和深度, 以及回心血量, 排便等重要的生理过程当腹壁出现缺损 ( 切口疝 ) 时, 缺损部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和约束如为小切口疝, 腹壁功能的缺损可依靠其余的腹肌与膈肌代偿但在腹内压持续不断的作用下, 切口疝 ( 疝囊容积 ) 会随着病程的延长而逐渐增大如未获得有效的治疗, 最终可能发生失代偿情况腹腔内组织或器官逐步移位进入疝囊, 当疝囊容积与腹腔容积比达到一定程度, 将可能对机体的呼吸循环系统构成威胁这种状态称为巨大切口疝伴有腹腔容量丧失致腹壁功能不全 (loss of abdominal domain) [7-8] 巨大切口疝伴有腹腔容量丧失致腹壁功能不全可影响以下几方面 :⑴ 呼吸和循环系统由于腹壁缺损巨大, 呼吸时腹肌和膈肌均作用受限腹部巨大的突起使膈肌下移, 腹腔内脏向外移位, 影响胸内压肺活量, 造成回心血量减少, 心肺储备功能降低 ⑵ 腹腔器官主要是指空腔器官, 以肠道及膀胱尤为明显, 随着腹腔组织或器官的疝出和移位, 导致腹腔压力降低, 易使空腔器官扩张, 并影响其血液循环和自身的蠕动, 加之腹肌功能受限, 常引起排便和排尿困难 ⑶ 脊柱和胸廓的稳定性从整体来看, 腹部的形态为桶状, 这对维持脊柱的三维结构和稳定具有重要作用, 前腹壁的肌肉对脊柱具有前支架样的作用, 当腹壁肌肉因切口疝发生缺损和薄弱时, 这种前支架作用受损, 可导致或加重脊柱变形, 巨大切口疝患者甚至可出现姿态改变和脊柱疼痛 3 诊断根据临床表现及体格检查, 大多数切口疝即可明确诊断 ; 对于小而隐匿的切口疝可经 B 超 [2, CT 和 ( 或 )MRI 等影像学检查确诊 4] ; 也有极少数在其他腹腔镜手术中发现原手术切口处有腹壁缺损和疝囊结构存在推荐常规应用 CT 或 MRI 等影像学检查作为术前评估除可清楚地显示腹壁缺损的位置大小和疝内容物及疝被盖与腹腔内器官之间的关系外, 还可用于计算疝囊容积与腹腔容积比评价腹壁的强度与弹性, [2, 有助于临床治疗决策 4-6] 影像学检查时使用多个体位 ( 如侧卧位 ), 或 ( 和 ) 辅助以摒气等动作, 有助于显示及比较切口疝的实际状态 4 分类由于疾病切口选择手术方法及患者切口愈合的差异, 切口疝在发生部位和缺损大小上存在明显区别, 这也造成了修补的难度和疗效也存在较大的差异因此, 制定理想的切口疝分类方法对选择修补术式和方法评估疗效具有重要的意义然而, 目前国际上尚无统一的分类方法借鉴欧洲疝学会切口疝分类方法 [4], 结合我国临床实际, 推荐从以下 3 个方面对切口疝进行分类 4.1 依据腹壁缺损大小分类 ⑴ 小切口疝 : 腹壁缺损最大径 <4 cm ⑵ 中

3 810 第 27 卷切口疝 : 腹壁缺损最大径为 4~8 cm ⑶ 大切口疝 : 腹壁缺损最大径为 >8~12 cm ⑷ 巨大切口疝 : 腹壁缺损最大直径 >12 cm 或疝囊容积与腹腔容积比 >20%( 不论其腹壁缺损最大径为多少 ) [4-6] 4.2 依据腹壁缺损部位分类 ⑴ 前腹壁中央区域 ( 中线或近中线处 ) 切口疝 : 包括脐上下切口疝, 经 ( 绕 ) 脐上下切口疝 ⑵ 前腹壁边缘区域切口疝 : 剑突下耻骨上肋缘下和近腹股沟区切口疝等 ⑶ 侧腹壁和背部 ( 肋髂间和腰部 ) 切口疝 4.3 依据是否为疝的复发分类分为初发切口疝和复发性切口疝推荐在切口疝诊断描述中包括上述 3 个方面特征如 : 前腹壁脐上巨大复发性切口疝 ( 切口长度 19 cm, 腹壁缺损 15 cm 6 cm) 5 治疗腹壁切口疝不能自愈, 而且由于腹腔内压力的存在, 切口疝有随着病程延长和年龄增加而增大的趋势因此, 所有切口疝患者均须采取积极的治疗措施 ( 包括手术或非手术方法 ) [1-4] 5.1 治疗原则和手术指征 ⑴ 对于诊断明确, 经过手术风险评估, 适合手术治疗的患者, 推荐择期手术 ⑵ 对于诊断明确, 存在手术风险者, 推荐经适当的术前准备, 如肺功能锻炼腹腔容量扩充 ( 人造气腹 ) 等, 再择期手术 ⑶ 对术前诊断有巨大切口疝伴有腹腔容量丧失致腹壁功能不全的患者, 推荐采用多学科综合治疗协作组 (MDT) 模式主刀医师应邀请整形科心血管科呼吸科和重症监护科等多个学科共同参与制订手术方案 ⑷ 不宜手术或暂不宜手术的患者, 推荐采用适当的腹带包扎以限制切口疝的进展 5.2 择期手术禁忌证 ⑴ 腹壁或腹腔内存在感染或感染灶 ⑵ 腹腔内恶性疾病, 或有肿瘤治疗后复发转移, 而且无法获得控制 ⑶ 伴有全身性基础疾病尚未获控制, 或不稳定的状态, 或存在重要器官功能障碍者 5.3 切口疝手术风险评估包括 :⑴ 从全身角度出发, 考虑机体是否可以耐受手术, 推荐采用美国麻醉医师协会 (ASA) 手术风险评估标准 [4] ⑵ 从局部缺损出发, 测量和评估腹壁缺损缝合关闭后, 是否可能引起腹腔内高压 5.4 手术时机 ⑴ 对无感染的初发切口疝和复发切口疝患者, 建议在切口愈合后, 应经过一段时间的临床观察随访 ( 3 个月 ); 对有切口感染的患者, 建议在感染彻底治愈切口愈合后, 经过一段时间观察 ( 至少 >3 个月 ) ⑵ 对曾应用补片材料修补, 出现过感染的复发疝患者, 应在感染治愈切口愈合后, 经过 >3 个月观察再行修补手术 ⑶ 因病情需要而行急诊手术时, 应遵循个体化治疗原则, 腹腔镜手术不是急诊手术禁忌, 应慎重使用补片材料, 需要考虑术后感染的风险 5.5 切口疝修补材料 ⑴ 不被机体吸收的聚合物, 如聚丙烯聚脂和聚偏二氟乙烯等编织的网片 ⑵ 可被机体吸收的生物材料, 大多为其他生物体组织来源, 如小肠黏膜下层组织皮肤心包肌腱等此类材料还可进一步分为交联和非交联 ⑶ 部分可吸收材料, 如在聚丙烯或聚脂材料表面复合有胶原蛋白或氧化再生纤维可吸收材料 [5-9] 手术医师应充分了解所使用的修补材料及其性能与特性如修补材料使用不当, 可使病情复杂化未写明可直接放入腹腔内的材料, 不准许放入腹腔内 [9-10] 5.6 手术方法单纯缝合修补适用于小切口疝 ( 腹壁缺损最大径 <4 cm) 推荐使用不可吸收缝线, 以长期维持切口的张力和强度 [4,6-7] 使用材料的加强修补推荐用于中切口疝或以上级别的切口疝患者使用材料的加强修补 (reinforcement) 是指在修补过程中缝合关闭腹壁的缺损, 在此基础上再用修补材料加强腹壁, 修补材料须超过两侧缺损边缘 (3~5 cm) 以产生维持腹壁张力的作用在切口疝修补中强调肌肉筋膜的缝合关闭, 强调恢复腹壁的完整性当无法关闭肌肉筋膜时可部分使用修补材料的桥接 (bridge) [6-7,11-13] 依据修补材料在腹壁不同层次间的放置, 可分为 :⑴ 腹壁肌肉前放置 (onlay) ⑵ 腹壁肌肉后 ( 腹膜前 ) 放置 (sublay) ⑶ 腹膜腔内放置 (IPOM 或 underlay) 在腹腔内放置修补材料时, 补片应紧贴腹膜放置, 须注意, 采用这种修补手术时, 修补材料应具有防止粘连特性, 腹腔镜下放置更具优势开放修补手术使用材料加强多以 onlay

4 第 7 期腹壁切口疝诊断和治疗指南 (2018 年版 ) 811 和 sublay 方法修补腹腔镜修补手术使用材料加强多以 IPOM 或 underlay 方法, 也可将修补材料部分放置腹腔内, 另一部分放置在腹膜前间隙 ( 即腹膜外, 如部分放置在耻骨膀胱间隙 ), 即 TAPE 方法杂交修补手术以常规和腹腔镜技术相结合进行修补 [8-9] 增加腹腔容量的修补 ⑴ 组织结构分离技术 (component separation technique,cst): 这一技术是针对前腹壁中央区域缺损患者, 利用腹直肌鞘的释放距离使腹壁张力降低腹腔获得更大的空间和容积 [8,10] ⑵ 侧方腹横肌释放技术 (transversus abdominis release,tar): 通过切断部分腹横肌, 从而降低腹壁张力, 并释放出较大的空间和容积的方法 [14] 在这些腹壁重建方法的基础上, 通常还须辅以材料加强修补肌肉筋膜皮瓣转移的腹壁重建可辅以修补材料进行加强 [8] 5.7 手术医师资质和医院的条件从事腹壁切口疝修补手术的医师应为已取得中级以上职称并经过专业培训 ; 所在医院应具备 ICU 的条件 5.8 手术并发症 ⑴ 腹腔间室综合征 (abdominal com-partment syndrome,acs): 由于腹腔内高压导致心血管系统呼吸系统肾脏腹腔器官腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征, 是腹壁巨大切口疝术后可能出现的最严重并发症之一, 以腹内高压呼吸窘迫少尿或无尿为特征, 可危及生命 [8,12-13] ⑵ 术后腹壁切口皮下血肿血清肿腹壁切口感染修补材料感染修补材料外露腹腔内感染修补材料导致的消化道及邻近器官的侵蚀 ( 如肠瘘 ) 等 5.9 围手术期处理 [10-11,14] 术前准备积极处理腹部手术切口疝患者伴有的全身性疾病严密监测呼吸功能, 包括常规胸部 X 线检查肺功能及血气分析对伴有呼吸功能不全的患者须进行充分的术前准备如肺部有感染者, 术前应用抗生素治疗, 感染控制后 1 周再行手术进行 1~2 周的呼吸肌煅炼吸烟者术前 2 周停止吸烟对于巨大切口疝, 特别是疝囊容积与腹腔容积比 >20% 的巨大切口疝, 为防止疝内容物还纳腹腔后发生呼吸窘迫综合征和 ACS, 术前应进行相应腹腔扩容及腹肌顺应性训练 ( 术前 2~3 周开始将疝内容物还纳腹腔, 加用腹带束扎腹部或用渐进性人工气腹进行腹腔扩容 ) [15] 推荐经过以上准备 2~3 周后, 待患者的肺功能明显改善后再行手术对于巨大的复杂的切口疝术前还应重视肠道的准备术前预防性抗生素的应用预防性应用抗生素可明显降低腹部手术切口疝感染发生率, 特别是对于高龄及合并糖尿病免疫功能低下长期应用激素患者, 以及巨大或多次复发切口疝患者手术后处理 ⑴ 术后抗生素应用 : 根据经验和细菌学监测指标进行调整, 持续时间应根据患者情况而定 ⑵ 术后应加用腹带包扎 3 个月或更长时间以确保切口的完全愈合术后早期, 患者可在床上活动,2~3 d 后可下床活动但术后早期禁止剧烈活动和重体力劳动参与本指南讨论及审订专家 ( 排名不分先后 ): 唐健雄陈双田文陈杰李健文马颂章田利国陈革李静陈敏卜建红李晓霞顾岩石玉龙熊茂明翁山耕刘子文赵渝陈思梦克力木嵇振岭张光永杨福全雷文章王平周建平王荫龙梁存河李航宇武彪周保军沈倩云龚昆梅蔡小勇杜晓宏陈健民洪楚原陆朝阳阎立昆宋自芳侯明星尹慕军姚胜杨子昂屈坤鹏戴勇黄迪宇李基业刘昶孙惠军王小强吴涛郑启昌许军董谦焦作义李兴睿黄耿文任峰参考文献 [1] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组. 腹壁切口疝诊疗指南 (2012 年版 )[J]. 中国实用外科杂志, 2012, 32(10): Group of Hernia and Abdominal Wall Surgery of Society of Surgery of Chinese Medical Association. Guidelines for diagnosis and treatment of abdominal incisional hernia (2012 edition)[j]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2012, 32(10): [2] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组, 中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会. 腹壁切口疝诊疗指南 (2014 年版 )[J]. 中华外科杂志, 2014, 52(7): doi: /cma. j.issn Group of Hernia and Abdominal Wall Surgery of Society of Surgery of Chinese Medical Association, Committee of Hernia and Abdominal Wall Surgeons of Chinese College of Surgeons. Guidelines for diagnosis and treatment of abdominal incisional hernia (2014 edition)[j]. Chinese Journal of Surgery, 2014, 52(7): doi: /cma.j.issn [3] Muysoms FE, Antoniou SA, Bury K, et al. European Hernia Society

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5 812 第 27 卷 guidelines on the closure of abdominal wall incision[j]. Hernia, 2015, 19(1):1 24. doi: /s [4] Muysoms FE, Miserez M, Berrevoet F, et al. Classification of primary and incisional abdominal wall hernias[j]. Hernia, 2009, 13(4): doi: /s x. [5] Bikhchandani J, Fitzgibbons RJ Jr. Repair of giant ventral hernia[j]. Adv Surg, 2013, 47:1 27. [6] Jensen KK, Backer V, Jorgensen L. Abdominal wall reconstruction for large incisional hernia restores expiratory lung function[j]. Surgery, 2017, 161(2): doi: /j.surg [7] Kroese LF, Sneiders D, Kleinrensink GJ, et al. Comparing different modalities for the diagnosis of incisional hernia: a systematic review[j]. Hernia, 2018, 22(2): doi: /s [8] Patel NG, Ratanshi I, Buchel EW. The best of abdominal wall reconstruction[j]. Plast Reconstr Surg, 2018, 141(1):113e-136e. doi: /PRS [9] Kokotovic D, Bisgaard T, Helgstrand F. Long-term recurrence and complications associated with elective incisional hernia repair[j]. JAMA, 2016, 316(15): doi: /jama [10] LeBlanc KA. Prostheses and products for hernioplasty In:Kingsnorth AN, LeBlanc KA. Management of a Abdominal hernias[m]. London: Springer, 2013: [11] Bittner R, Bingener-Casey J, Dietz U, et al. Guidelines for hernias (International Endohernia Society (IEHS)-part 1[J]. Surg Endosc, 2014, 28(1):2 29. doi: /s [12] Bittner R, Bingener-Casey J, Dietz U, et al. Guidelines for hernias (International Endohernia Society [IEHS]) Part 2[J]. Surg Endosc, 2014, 28(2): doi: /s [13] Bittner R, Bingener-Casey J, Dietz U, et al. Guidelines for hernias (International Endohernia Society [IEHS])-Part III [J]. Surg Endosc, 2014, 28(2): doi: /s [14] Novitsky YW, Elliott HL, Orenstein SB, et al. Transversus abdominis muscle release: a novel approach to posterior componentseparation during complex abdominal wall reconstruction[j]. Am J Surg, 2012, 204(5): doi: / j.amjsurg [15] Bueno-Lledó J, Torregrosa A, Jiménez R, et al. Preoperative combination of progressive pneumoperitoneum and botulinum toxin type A in patients with loss of domain hernia[j]. Surg Endosc, 2018, doi: /s [Epub ahead of print] ( 本文编辑姜晖 ) 本文引用格式 : 中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组, 中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会. 腹壁切口疝诊断和治疗指南 (2018 年版 )[J]., 2018, 27(7): doi: /j.issn Cite this article as: Group of Hernia and Abdominal Wall Surgery of Society of Surgery of Chinese Medical Association, Committee of Hernia and Abdominal Wall Surgeons of Chinese College of Surgeons. Guidelines for diagnosis and treatment of abdominal wall incisional hernia (2018 edition)[j]. Chin J Gen Surg, 2018, 27(7): doi: /j.issn 敬请关注官方微信平台微信扫一扫关注该公众号官方公众微信正式上线启动( 微信号 :ZGPTWKZZ), 我们将通过微信平台定期或不定期推送本刊的优秀文章工作信息活动通知等, 以及国内外最新研究成果与进展等同时, 您也可在微信上留言, 向我们咨询相关问题, 并对我们的工作提出意见和建议公众微信号的开通是我们在移动互联微时代背景下的创新求变之举, 希望能为广大读者与作者带来更多的温馨和便利欢迎扫描二维码, 关注杂志社官方微信服务平台编辑部

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Untitiled 中国实用外科杂志 2012 年 10 月第 32 卷第 10 期文章编号 :1005-2208(2012)10-0833-03 833 指南与共识成人腹股沟疝诊疗指南中图分类号 :R6 文献标志码 :A 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组关键词成人 ; 腹股沟疝 ; 诊断 ; 治疗 Keywords adult;inguinal hernia;diagnosis;treatment 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组分别于