疫情指标 估算发病 报告发病 登记率 患病 死亡 耐多药

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1 结核病疫情及防治策略要点 中国疾控中心结核病预防控制中心 2016 年 6 月

2 疫情指标 估算发病 报告发病 登记率 患病 死亡 耐多药

3 全球结核病疫情 估算患病人数估算发病人数估算发病率估算死亡人数 印度 250 万 220 万 167/10 万 22 万 印尼 160 万 100 万 399/10 万 10 万 中国 120 万 93 万 68/10 万 3.8 万 高负担国家 1000 万 800 万 176/10 万 94 万 全球 1300 万 960 万 133/10 万 110 万

4 WHO 估算结核病发病情况 中国是全球 22 个结核病高负担国家之一 WHO 估算结核病发病情况 (2015 年 ) 发病率 (1/10 万 ) 发病数 ( 万 ) 中国 高负担 西太区 全球 中国发病数占高负担国家的 11.6%, 占西太区的 58.1%, 占全球的 9.7%, 中国发病率居 22 个高负担国家的第 21 位, 发病数居第 3 位

5 年肺结核报告发病顺位 年份 肺结核报告发病数 肺结核发病率 (1/10 万 ) 甲乙类传染病顺位

6 报告发病 - 时间分布 2015 年与 2004 年比, 报告发病数下降 11.0%, 报告发病率的年递降率 4.3%

7 我国肺结核登记率变化趋势

8 全国历次流调调查方法 调查点数 调查人数 ( 万 ) 调查内容 筛查方法 患病率 感染率 胸透, 胸片 2 份痰涂片 患病率 感染率 死亡率 社会学调查 胸透, 胸片 2 份痰涂片 2 份痰培养 患病率 感染率 患病率 死亡率 社会学调查 社会学调查 胸透, 胸片 3 涂 2 培 胸片 3 涂 2 培 病例定义 活动性涂阳 活动性涂阳菌阳 活动性涂阳菌阳 活动性 ( 含胸膜炎 ) 涂阳菌阳

9 1/ 肺结核疫情变化趋势

10 重点地区和人群 老年人患病率高 农村 西部地区结核病疫情严重 肺结核患病特点 年全国流调

11 结核病死亡 根据全国疾病监测点数据,2014 年肺结核死亡率为 2.32/10 万 与 2008 年 (3.41/10 万 ) 比, 死亡率下降 31.9%

12 年死亡率地区分布 ( 东 中 西部 )

13 年死亡率地区分布 ( 城市 农村 )

14 年死亡率的性别分布

15 全国结核病耐药监测 ( ) 分类 MDR-TB(%) XDR-TB(%) 新病人 复治病人 合计 全球 MDR-TB 平均水平 : 新病人 3.3%, 复治病人 20% MDR-TB( 耐多药结核病 ): 肺结核患者感染的结核分枝杆菌至少同时对异烟肼和利福平耐药 XDR-TB( 广泛耐药结核病 ): 耐多药结核病外加对一种喹诺酮类药物和一种二线注射药物耐药 15

16 耐多药肺结核疫情 估算公式 肺结核患者中 MDR 数 = 新患者 MDR 率 (5.7%) 新患者数 + 复治患者 MDR 率 (25.6%) 复治患者数 中国耐多药率来自于为 年对全国结防机构的基线调查 新患者数和复治患者数有三个口径 年发病数 年报告数 年登记涂阳数

17 耐多药肺结核疫情 估算公式 肺结核患者中 MDR 数 = 新患者 MDR 率 (5.7%) 新患者数 + 复治患者 MDR 率 (25.6%) 复治患者数 中国耐多药率来自于为 年对全国结防机构的基线调查 新患者数和复治患者数有三个口径 年发病数 年报告数 年登记涂阳数

18 耐多药肺结核疫情 估算年发病患者数 结防机构年报告患者数 每年新发 MDR-TB 数 10 万 5.2 万 结防机构年登记涂阳患者数 2.8 万

19 2015 年报告发病 - 地区分布 (Notifiable PTB cases and rate in 31 provinces ) 发病率和发病数均居前 10 位的省份 : 新疆 贵州 广西 湖南 湖北 发病率 发病数

20 不同性别年龄组报告发病率 (2015 年 )

21 不同性别年龄组报告发病数构成 (2015 年 ) 性别 男性 :644405(68.98%) 女性 :289720(31.02%) 年龄 0-14 岁儿童占 0.78% 岁人群占 76.13% 65 岁老年人占 23.09%

22 不同职业报告肺结核患者构成 2015 年 : 农牧渔民比例最高, 占 65.5% 其次为家务及待业者, 占 12.1% 再次为离退休, 占 4.5% 学生所占比例为 3.8%

23 控制策略 概述 策略 实施及效果 挑战 展望

24 结核病控制措施 控制传染源是关键措施控制结核病传染源的核心环节是 尽早发现病人 并将其彻底治愈 彻底治愈的关键是实施规范治疗及管理, 保证患者规律全程完成治疗 新发肺结核患者经过规范治疗及管理, 治愈率可达 90% 以上 治愈是最好的预防 24

25 结核病控制措施 不规范治疗管理的危害 造成耐多药肺结核的产生 耐药肺结核很难治愈, 病程迁延, 病死率高 耐药肺结核患者传播耐药结核菌, 被这些患者传染的个体, 一旦发病就是耐药结核病 25

26 世界卫生组织控制策略沿革 1995 年现代结核病控制策略 (DOTS) 政府承诺 通过显微镜查痰方式发现病人 标准的短期化疗及患者管理 (DOT) 常规药品供应系统 ( 一线药品 ) 登记报告系统包括对治疗转归的评价 结核病遏制策略 ( ) 继续高质量的 DOTS 扩展和加强 应对 MDR-TB 等挑战 贡献于卫生系统的加强 医防结合 患者和社区参与 加强研究 终止结核病流行策略 ( ) 以患者为中心的综合治疗和预防 早诊断 高危人群主动发现 高危人群预防性治疗 疫苗 强有力的政策和支持性系统 强化研究和创新

27 我国结核病控制策略 1992 年起 年 实施世界银行贷款结核病控制项目 (DOTS 策略大规模试点 ), 覆盖全国一半省份 全面实施现代结核病控制策略, 实现 DOTS 策略全面覆盖 以患者为中心的政策 提供免费诊断服务 : 痰涂片及初诊胸片 提供免费不住院治疗服务 : 一线抗结核药品, 定期随访查痰 采用激励机制 ( 服务提供者 ) 报病 / 转诊补助 追踪患者补助 治疗管理补助 应对新挑战试点

28

29 我国现行患者发现措施 被动发现 肺结核可疑症状者因症就诊 非定点医疗机构报告肺结核 / 疑似肺结核患者转诊和追踪 主动发现 涂阳肺结核密切接触者筛查 HIV/AIDS 患者结核病筛查 其他重点人群主动发现探索

30 治疗管理措施 治疗 标准化治疗方案 以不住院化疗为主 推荐使用 FDC 免费提供一线抗结核药品 管理 方式 :DOT 医务人员 家庭成员等 内容 1. 督导患者服用抗结核药物, 确保患者做到全疗程规律服药 2. 观察患者用药后不良反应, 对有不良反应者及时处理 3. 督促患者定期复查和记录 4. 对患者和家属进行健康教育, 提高患者治疗依从性及家属督促服药的责任心 5. 保证充足的药品储备与供应

31 防治服务体系 - 现行模式 以结核病防治 机构为诊疗主 体 依托医疗机构 报告 / 转诊 社区卫生服务中心辅助可疑者推荐和治疗管理

32 经费投入 加强政府承诺 经费投入 多渠道筹资 引入了国际合作项目 世界银行贷款 / 英国政府赠款 全球基金结核病项目 盖茨 其他 年国际项目经费占同期总经费的 1/3

33 全国结核病防治经费构成 国际项目 从 2001 年到 2010 年, 中央财政从 4000 万元升至约 5.8 亿元, 地方财政从 7200 多万元升至 4.0 亿多元 从 2001 年至 2010 年, 全国经费总投入从 1.3 亿多元升至 13.4 亿多元

34 年供方经费的来源构成比, 项目投入占 50% 年需方经费的来源构成比, 中央经费占 80%

35 技术规范及培训 中国结核病防治规划实施工作指南 2002 年版 2008 年版 ( 中英文 ) 指南 配套的技术手册 转诊追踪 督导员手册 监控与评价 健康促进 药品管理 感染控制 突发事件应对 经费测算 各级各类的培训

36 积极应对各种挑战 开展了耐药结核病 流动人口 结核菌 / 艾滋病病毒双重感染等新挑战的试点工作 探索定点医院和专科医院承担结核病防治服务的试点工作 探索扶持贫困地区和贫困结核病患者的试点工作

37 监控与评价 加强疫情监测与监控评价 信息监测 2002 年, 统一了全国结核病监测报告和报表 2004 年 1 月和 2005 年 1 月, 分别启动了全国传染病网络直报和专报信息系统 2009 年优化专报系统, 增加流动人口模块 2011 年增加耐多药模块 督导工作 卫生部组织了联合督导 专家督导和行政督导 各级的督导工作

38 结核病专报系统 Function Menu Search Area Case list

39 取得的成效 -1 为全球结核病防治事业做出了卓越贡献 到 2005 年, 我国如期实现了向国际社会承诺的结核病控制阶段性目标 DOTS 策略覆盖率 100%, 新涂阳肺结核患者发现率 70% 和治愈率 85% 促进了西太平洋地区成为 6 个地区里唯一按期达标的地区

40 取得的成效 年间共发现和治疗肺结核患者 活动性 :828 万例 传染性 :450 万例 传染性肺结核患者治愈率达 90% 以上 传染性肺结核患病率明显下降 结核病死亡率明显下降 MDG 指标提前实现

41 三大指标完成情况

42 中国对全球结核病防治工作的贡献, 得到了 WHO 的高度肯定和赞赏

43 和 年两个十年 规划 治疗患者数和疫情的变化 两个十年 规划 治疗患者数 三次流调的涂阳患病率 前十年发现治疗了 189 万涂阳肺结核患者, 后十年是 450 万, 是前十年的 2.4 倍 后十年发现治疗的新涂阳肺结核患者是前十年的 2.8 倍 从 1990 到 2000 年十年间, 涂阳患病率从 170/10 万下降到 137/10 万, 下降了 19% 从 2000 到 2010 年十年间, 涂阳患病率从 137/10 万下降到 59/10 万, 下降了 57% 后十年的下降幅度是前十年的 3 倍

44 将结核病诊疗从医院转到 CDC, 涂阳结核患病率 * 下降 65% 从 年疾病预防控制中心 (CDC) 治疗的患者增长 4 倍 ( 以 % 计 ) 每十万人口患病率 新病例 已知病例 2010 年在疾病预防控制中心 (CDC) 治疗的患者规则服药率是医院的 2 倍 * 新病例指流调时首次发现的病例 ; 已知病例指流调时已知结核病确诊病例 医院 Wang, Lancet 2014;383:2057

45 十二五 规划 全新的指标体系 实验室能力建设 耐多药防治 明确的工作措施 应用新诊断技术 加强耐多药 流动人口患者 TB/HIV 全面的保障政策 政府主导 部门合作 新型防治服务体系 结合医改, 扩大免费诊疗政策

46 新型体系下定点医疗机构的职责 v 负责肺结核患者诊断治疗, 落实治疗期 间的随访检查 v 负责肺结核患者报告 登记和相关的信 息录入工作 v 对传染性肺结核患者的密切接触者进行 检查 v 对患者及其家属进行健康教育 上述四项职责逐步由疾控中心移交到定点医疗机构

47 2015 年县级诊疗机构分布 各年度设立定点医院的县 ( 区 ) 累计数

48 耐多药肺结核治疗管理服务体系 省级结核病结核病定点医院 严重患者和 XDR-TB 等的住院 作为示范区提供临床培训 技术指导等 以患者为中心的治疗管理服务体系 以地市级为中心, 以县区级为基础, 以社区为依托, 疾控 医疗 社区三位一体的患者发现 治疗及管理体系 社区卫生服务 出院后管理中心 诊断 治疗地 ( 市 ) 定点医和住院管理院 可疑者推荐 县 ( 区 ) 结防机转诊和出院后管理构

49 MDR-TB 技术策略 WHO 政策 我国策略 筛查策略 综合考虑各国的耐药疫情 人力资源和经费优先考虑高危人群, 有条件的保障 在资源有限的国家, 优先考虑高危人群 地区对全部涂阳患者开展筛查 积极推广新型诊断技术新技术 治疗管理 标准化治疗方案和个体化治疗方案相结合 治疗管理模式不同, 有条件的国家采用以住院为主的治疗管理模式, 缺乏医疗资源的国家采用全程门诊治疗管理模式 治疗以标准化治疗方案和个体化治疗方案相结合 住院 ( 平均 2 个月 )+ 门诊治疗 关 怀 为所有结核病患者提供免费的诊断 治疗和交通 营养等补助 新农合患者诊疗费用报销 70%, 对符合条件的贫困患者, 医疗救助报销 20%

50 耐多药防治 扩展 以 省 为单位 31 省全部覆盖 以 地市 为单位 232 个地市覆盖 (70%) 4 个直辖市 : 京津沪渝 (100%) 5 个省 : 江苏 浙江 山东 湖南 新疆 (100%) 注 : 数据统计截止 2015 年 6 月 30 日

51 耐多药防治 筛查 2015 年耐多药高危人群筛查率达到 74%

52 耐多药防治 发现与治疗 注 : 数据来源于专报系统, 不含手工报表数据 (2014 年上报 5807 例 ) 例数%

53 诊断治疗与管理 DOTS 策略 (CDC) 诊断 痰涂片镜检经验治疗 标准一线抗结核药物治疗方案社区病人管理 家庭成员督导或者自服药 医防合作 结核病诊断治疗筹资 有质量保证的药品 卫生服务提供者的保障机制 创新模式 (CDC 和医院 ) 分子生物学诊断 快速准确诊断结核病 快速准确诊断 MDR-TB 基于药物敏感性试验结果的治疗 MDR-TB 患者使用二线药 非 MDR 患者使用一线药物固定剂量复合剂 FDC 新技术支持病人管理 应用手机技术 / 电子药盒

54 预措施 加强机构间合作落实患者治疗管理干结核病预防控制综合模式 新的实验室诊断技术 :LED, Hain/Genechip,Expert 新的 患者管理技术 : 手机新的 经费筹资模式 : 多渠道筹资提高保障水平, 实行单病种定额付费 ( 门诊和住院 ) 加强 结核病防治服务体系 : 推行 三位一体 结核病防治模式 实行肺结核患者分级诊疗

55 中盖项目二期 ( ), 结果证明 : 新的诊断模式能够提高患者发现 新的治疗管理方式能够规范定点医疗机构诊疗服务质量 新的筹资支付模式在一定程度上能够减轻患者负担 加强服务体系进一步明确了机构间的职责分工与合作 体系建设 患者发现 治疗规范 规则服药

56 万元 年结防经费来源情况 注 :2015 年地方经费投入统计截至 2015 年 6 月 30 日 含均等化经费 5.7 亿元

57 新检测技术应用 - 设备配备 全球基金项目和中盖结核病项目采购新诊断设备情况一览表 设备名称 全球基金项目 中盖结核病项目一期 中盖结核病项目二期 合计 ( 扣除重复地区 ) LED 30 个省 89 个地市 908 个县区 1027 台 3 个省 4 个地市 6 个县区 14 台 4 个省 4 个地市 25 个县区 46 台 30 个省 93 个地市 939 个县区 1087 台 Hain 30 个省 89 个地市 125 台 (NTRL1 台 ) 4 个省 4 个地市 4 台 2 个省 2 个地市 5 台 (NTRL1 台 ) 30 个省 92 个地市 134 台 (NTRL 2 台 ) Genechip 无 4 个省 4 个地市 4 台 1 个省 1 个地市 3 台 5 个省 5 个地市 5 台 GeneXpert 30 个省 89 个地市 865 个县区 934 台 2 个省 3 个地市 4 个县区 30 个省 92 个地市 869 个县区 938 台

58 国家卫生计生委 政府承诺 - 国家级 颁布了 结核病防治管理办法 将一线和二线抗结核药品纳入 国家基本药物目录 把耐多药肺结核诊疗纳入新农村合作医疗重大疾病保障范围 结核病患者治疗管理纳入了基本公共卫生服务项目 颁布结核病门诊规范和临床路径 中央财政和发改委 增加经费投入, 用于耐多药防治和实验室能力建设 ; 对 30 个地市级和 5 个县级专科医院提供设备补助资金 司法部 与卫计委合作, 编写了 监狱系统结核病防治工作指南 并引入至部分监狱进行使用 教育部 联合卫计委, 印发 学校结核病防控工作规范 ( 试行 )

59 万元 年结防经费来源情况 注 :2015 年地方经费投入统计截至 2015 年 6 月 30 日 含均等化经费 5.7 亿元

60 主要挑战 60

61 挑战 技术手段 卡介苗不能预防成人结核病 诊断技术落后 治疗周期长 结核感染者基数大, 短期内降低发病难度大 基本 DOTS 质量需要提高和保证 耐多药结核病诊断治疗覆盖面低, 难以控制耐药结核病传播 患者经济负担重, 医疗保障水平需要提高 社会因素 流动人口众多 老龄化程度加剧 糖尿病患者数量上升明显 HIV 流行 营养 吸烟等 61

62 主要挑战 -1 我国结核病疫情依然严重 每年报告发病数仍居甲乙类传染病的第二位 西部地区疫情重 主要以农牧民为主 老年人高发 我国仍是全球 22 个结核病高负担国家之一 2014 年新发结核病患者 93 万, 位居全球第 3 位 占全球患者数的 9.7% 62

63 主要挑战 -2 防治经费不足 供方经费得不到保障 既往供方经费主要依赖国际项目 ( 项目经费占同期全国总经费的近 30%), 项目结束后国家和地方政府并没有及时增加足够的经费填补缺口 新的诊断技术不能广泛应用 ; 健康促进 培训 感染控制等经费不足 患者的医疗费用负担较高 患者多为农村地区的贫困人群, 因病致贫 因病返贫情况较为普遍 国家免费政策有限, 且部分地区尚未落实 结核病在医疗保险中的补偿水平低 缺乏对患者诊疗外的关怀政策 63

64 主要挑战 -3 结核病服务体系建设需要加强 各机构职责不清 分工不明确 疾控机构和定点医疗机构间的工作衔接不畅 基层不落实推荐和管理患者工作 缺乏明确的服务流程和工作机制 免费政策和医保政策落实不到位, 患者负担重 部分定点医院诊疗不规范 二线药物的滥用 不合理住院 定点医院和医生缺乏从事 TB 的意愿 收益低, 职业暴露 结核防控工作被疾控机构弱化 人员减少, 实验室能力下降 64

65 主要挑战 -4 防治措施不落实 工作质量下滑 % 每年患病率递降干预措施对结核病患病率的影响 患者发现 报告 推荐转诊 追踪 查痰 ( 涂片 培养 ) 登记 痰标本运输 耐药可疑者筛查 患者治疗 治疗方案的标准化 二线药物的使用 治疗管理 落实治疗管理 督导服药 ( 访视患者 ) 特殊人群防控 机构间合作 部门间合作 地区间 合作 65

66 从联合国 MDGs 到 SDGs

67 可持续发展目标 (SDG) 中的领域 SDG 目标 3 中包括到 2030 年要终止全球结核病的流行

68 终止结核病策略 ( ) 愿景 : 一个没有结核病的世界零 TB 死亡, 零 TB 发病, 零 TB 痛苦 目标 : 结束全球结核病流行 (<10 /100,000 ) 指标 与 2015 相比, 结核病死亡数下降 (%) 里程碑 任务 SDG 2030 End TB % 75% 90% 95% 与 2015 相比, 结核病发病率下降 (%) 20% (<85/ ) 50% (<55/ ) 80% (<20/ ) 90% (<10/ ) 结核引起的灾难性花费收到影响的家庭 (%) 控制结核病流行 终止结核病流行 消除结核病 68

69 终止全球结核病流行策略 ( ) 1. 以患者为中心的综合治疗和预防 A. 早期诊断结核病包括开展药物敏感试验, 系统筛查接触者和高危人群 B. 对包括耐药结核病在内的所有结核病患者进行治疗, 同时提供患者支持 C. 开展结核病 / 艾滋病毒联合活动, 并管理合并症 D. 为高危人群提供预防性治疗 ; 以及接种抗结核病疫苗 2. 强有力的政策和支持性系统 A. 具有充分资源用于结核病治疗和预防的政治承诺 B. 社区 民间社会组织以及公立和私立卫生保健提供者的参与 C. 实现全民健康覆盖 D. 社会保护 缓解贫穷以及针对结核病其它决定因素的行动 3. 强化研究和创新 A. 开发 研制和迅速利用新的工具 干预措施和战略 B. 开展研究以优化实施和影响, 并促进创新 69

70 十三五 规划总体要求 坚持政府领导 部门合作 全社会参与的工作机制 坚持预防为主, 防治结合, 依法防治 科学防治 到 2020 年 全国结核病发病率下降到 58/10 万 结核病患者数较多和疫情偏高的地区, 发病率较 2015 年下降 20%

71 六大方面工作指标 肺结核患者登记管理率 95% 以上 菌阳肺结核密切接触者筛查率 95% 以上 肺结核患者的病原学诊断率 50% 以上 耐多药肺结核高危人群筛查率 95% 以上 敏感肺结核 FDC 使用率 70% 病原学阳性肺结核治愈率 85% 以上 病原学阴性肺结核治疗成功率 85% 以上 基层医疗卫生机构患者规范管理率 90% 实现各种保险制度和救助的有效衔接 加大门诊和住院治疗的补助力度 增加结核病药品免费供给 切实减轻患者负担 学生体检结核病筛查比例明显提高 艾滋病病毒感染者的结核病检查率达到 90% 以上 流动人口肺结核患者治疗成功率达到 80% 以上 100% 地市级定点医疗机构具备开展药敏试验 菌种鉴定和分子生物学诊断能力 100% 县区级定点医疗机构具备痰涂片和痰培养能力,80% 东中部,70% 西部县区具备开展分子生物学检测的能力 痰涂片和药敏试验质量控制覆盖率达到 100% 结核病防治的社会氛围显著改善 全民结核病防治核心知识知晓率达到 85%

72 流动人口确保高质量结核病服务 MDR-TB 控制 提升基础 DOTS PPM DOTS 脆弱人群 羁押人群 TB/HIV 实验室能力建设 患者发现 新诊断工具 MDR-TB 标准化诊断 治疗管理 治疗 管理 保障措施 感染控制 采供和供应体系 人力资源发展 监测与评价 实施性研究 传播 交流和社会动员

73 技术策略 u 多数地区传统诊断方式和 手段 ( 胸片和痰涂片 ) 发现 患者 u 部分地区开展耐药诊疗管 理工作 服务体系 非 PMDRT 地区以传统的 服务体系 (CDC 为主要的免费诊疗服务主体 ) PMDRT 地区建立地级定点医院 筹资 结核病防治工作蓝图 2011 年以前 年 年 中转基本满足了需方的基本的免费政策的需要 各地探索了将普通特别是耐药结核纳入医保的筹资机制 技术策略 ( 探索中国策略 ) u50% 的 PMDRT 地区, 应用新 诊断工具, 非 PMDRT 地区作好预备工作 普通结核基本免费范 围外的诊疗服务按照临床路径实 施 u 探索可持续发展的模式以及 高危人群主动筛查 服务体系 各级制定适合本地区的服务 筹资 体系计划并实施 在中转现有经费的基础上, 提高供方经费投入 中央出台将普通和耐药结核纳入医保和民政等的有关政策 技术策略 ( 实施中国策略 ) u 推广 年取得的综合防治模式试点的成功经验, 以及 符合成本效益的主动筛查工作 u 100% 的地区开展 PMDRT u 验证和评估新药和新疫苗 服务体系 全面扩展新型防治服务体系 筹资 政府承担服务体系所需的工作经费 医保和民政承担诊疗及关怀费用 患者 - 免费 2011 年以前

74 小结 过去二十多年我国结核病控制取得显著成效 政府 体系 防治措施 结核病防治管理办法明确规定了相关机构的职责和法律责任 肺结核在我国仍然是严重的公共卫生问题, 农村和西部地区疫情严重 结核病控制策略以发现和治疗管理患者为核心 规范治疗管理是保证治愈肺结核患者的关键 可持续发展的机制是前提保障

75 推荐读物 中国结核病防治规划实施工作指南 Global Tuberculosis Report 2015 全球基金结核病控制项目在中国 - 成就与经验 全国结核病耐药基线调查报告 ( 年 ) 全国第五次结核病流行病学抽样调查资料汇编 耐多药肺结核防治管理工作方案 现代结核病控制理论与实践

76

2009

2009 2009 1. 1 2. 2 3. 5 3. 1 5 3.2 6 3.3 6 3.4 6 4. 8 4.1 8 4.2 8 5. 10 6. 11 6.1 11 6.2 11 6.3 12 6.4 13 6.5 15 7. 16 1 2000 / IPPF GNP+ ICW / NGO MDGs CDC 25 2000 2 / 1 2096 67.8% 31.9% 0-14 10 1.5 7 0.5

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