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1 2019,35 (2) 中国人兽共患病学报 ChineseJournalofZoonoses 173 DOI: /j.issn 疾病防治 重庆市肺结核患者异烟肼与丙硫异烟胺耐药状况分析 王晓英, 刘洁, 沈静, 朱大冕 摘要 : 目的了解重庆市结核分枝杆菌异烟肼 (INH) 丙硫异烟胺 (Pto) 及其交叉耐药情况, 为重庆市耐药结核病的防控提供参考. 方法根据重庆市 年 39 个区县培养阳性菌株的传统药敏试验结果, 收集 288 例 INH 或 Pto 任意耐药菌株, 分析其耐药情况. 结果 288 例菌株中,INH 耐药菌株 285 例,Pto 耐药菌株 19 例, 交叉耐药菌株 16 例. 复治患者 INH 或 Pto 的耐药率均高于初治患者, 年龄 15~44 岁患者 Pto 耐药率显著高于 INH 组.Pto 耐药组 PreGXDRGTB 及 Ofx 耐药率显著高于 INH 组. 交叉耐药菌株中, 年龄 15~44 岁组交叉耐药率较高, 且 MDRGTB 发生率高达 结论重庆市 INH 与 Pto 耐药情况已较为严重, 医生在为 INH 耐药患者制定化疗方案时应根据药敏结果, 应谨慎选择 Pto 进行替代治疗, 以避免更多耐药的发生. 关键词 : 异烟肼 ; 丙硫异烟胺 ; 耐药 ; 交叉耐药 ; 氧氟沙星中图分类号 :R378.9 文献标识码 :C 文章编号 : (2019) Resistancetoisoniazidandprotionamideinpulmonary tuberculosispatientsinchongqing, China WANG XiaoGying,LIUJie,SHENJing,ZHU DaGmian (TuberculosisReferenceLaboratory,ChongqingInstituteforTBPreventionandControl,Chongqing400050,China) Abstract:Inthisstudy,weinvestigatedthedrugGresistantcharacteristicsofisoniazid (INH)Gresistantstrains,proG tionamide(pto)gresistantstrainsandtheircrossgresistantstrainsintuberculosispatients,toprovideevidencesforthepreveng tionandcontrolofdruggresistantpatientsinchongqing.accordingtotheresultofdrugsusceptibilitytest,288strainsthatanyg drugresistanttoinhandptowerecolectedandanalyzedfortheirdruggresistantcharacteristics.amongthe288anygdrugreg sistantstrains,285strainswereinhgresistance,19strainswereptoresistanceand16strainswerecrossgresistancetoinhand Pto.DrugresistantrateofINHorPtoinretreatmentpatientswashigherthanininitialpatients;patientsfrom15to44years oldgrouphavemuchhigherptoresistantratethaninhresistantrate(p<0.05).pregxdrrateandofloxacinresistantratein PtoresistantgroupweremuchhigherthaninINH resistantgroup (P <0.05).InINH andptocrossgresistantstrains,the crossgresistantratewashigherinthepatientsfrom15to44yearsoldgroupcomparedtoothergroups,therewasnoinhand PtocrossGresistantpatientsinmorethan60yearsoldgroup;theMDRrateincrossGresistantstrainswasupto93.8 andthe XDRGTBratewasupto43.8.Fortheregionaldistribution,56.2INHandPtocrossGresistantpatientswasinWanzhouDisG trict.forthe16inhandptocrossgresistantstrains,therewereninekindsofdrugresistanttypesandonepatientwasdruggreg sistancetoalthetenkindsofdrugs.drugresistanceforinhorptoisseriousinchongqing.theregimenforinhgresistant patientsshouldbeaccordingtothedrugsusceptibilityresultandchooseptoasareplacementcarefuly,toavoidfurtherdrug resistance. Keywords:isoniazide;protionamide;drugGresistance;crossGresistance;ofloxacin SupportedbytheChongqing MunicipalCommissionofHealthandFamilyPlanning (No.2017MSXM123) Correspondingauthor:ZhuDamian, zhudamian@126.com 重庆市卫生计生委医学科研项目资助 (No.2017MSXM123) 通讯作者 : 朱大冕, zhudamian@126.com; ORCID:0000G0002G5899G8673 作者单位 : 重庆市结核病防治所结核病参比实验室, 重庆 结核病仍是当今世界严重危害人类健康的传染性疾病之一,2017 年全球估算结核病死亡病例约为

2 174 中国人兽共患病学报 2019,35(2) 157 万, 全球约有 45.9 万耐多药结核病患者 (MDRG TB) [1]. 耐多药结核病的治疗极其困难, 这已经成为世界性的难题, 因此制定有效的 MDRGTB 治疗方案对于结核病疫情的有效控制极为重要. 异烟肼 (Isoniazide,INH) 是目前使用的重要的一线抗结核药物, 是结核病标准化疗方案的重要组成部分, 被称为 全效杀菌药 [2]. 目前,INH 耐药被认为是耐多 [3] 药结核病的开始阶段. 临床上, 结核分枝杆菌对 INH 耐药后, 通常选用丙硫异烟胺 (Protionamide, Pto) 来代替 INH 组成治疗方案.Pto 和乙硫异烟胺 (Ethionamide,Eto) 均为异烟酸的衍生物, 两者与 INH 作用相似, 均与 INH 有部分的交叉耐药性, [2] 且 Pto 一旦耐药则不易恢复敏感性. 因此, 研究重庆市结核分枝杆菌 INH 与 Pto 的耐药情况, 对 INH 耐药及耐多药结核病的临床治疗有重要的指导意义. 1 材料与方法 1.1 资料 菌株来源分析 2015 年 10 月至 2017 年 10 月期间重庆市 39 个区县有传统药敏实验结果并鉴定为结核分枝杆菌复合群的菌株, 收集其中 INH 和 Pto 任意耐药的菌株 288 例作为调查对象. 所收集的患者菌株中, 男性 229 例, 女性 59 例, 年龄 15~ 84 岁, 平均年龄 47 岁. 根据患者年龄将研究对象分为 3 组 :15~44 岁 45~59 岁和 60 岁 相关定义 MDRGTB 是指结核病患者感染的 MTB 经体外药敏试验证实至少同时对 INH 和利福平耐药 ;XDRGTB 是指在 MDRGTB 的基础上至少同时对一种氟喹诺酮类和一种二线注射类抗结核药物耐药 ;PreGXDRGTB 即指对氟喹诺酮类或二线注射药物耐药的患者. 1.2 方法 药敏试验及菌种鉴定培养阳性的菌株采 [4] 用比例法进行药敏试验. 药敏试验包含 4 种一线抗结核药物 : 异烟肼 (INH) 利福平 (RFP) 链霉素 (Sm) 乙胺丁醇 (EMB);6 种二线抗结核药物 : 氧氟沙星 (Ofx) 卡那霉素 (Km) 阿米卡星 (Am) 卷曲霉素 (Cm) 对氨基水杨酸 (PAS) 和丙硫异烟胺 (Pto). 耐药的判断标准 : 含药培养基生长的菌落数与对照培养基上的菌落数之比 1, 即为耐药. 采用对硝基苯甲酸 (PNB) 和噻吩二羧酸酰肼 (TCH) 生长试验对分枝杆菌进行菌种鉴定 质量控制市级参比室每年接受国家参比室的抗结核药物敏感性熟练度测试, 以保证实验室 的工作质量. 1.3 数据统计分析收集病例的基本信息及药敏实验结果输入 Excel 进行管理, 采用 SPSS21.0 软件进行数据分析, 结果采用 χ 2 检验进行统计学分析, 以 P<0.05 为差异有统计学意义. 2 结果 2.1 INH 与 Pto 耐药总体情况所收集的 288 例 INH 和 Pto 任意耐药的菌株中,INH 耐药 Pto 敏感菌株为 269 例,INH 敏感 Pto 耐药菌株为 3 例, INH 和 Pto 均耐药菌株为 16 例. 详见表 1. 表 例菌株 INH 或 Pto 耐药状况 Tab.1 Drugresistantstateof288INHorPtoGresistantstrains Pto 敏感 Pto 耐药合计 INH 敏感 INH 耐药 合计 INH 或 Pto 耐药患者的人群分布 INH 和 Pto 耐药菌株中男性的耐药率均高于女性 (79.3 vs20.7;68.4 vs31.6), 但在两种耐药菌株中, 男性 INH 和 Pto 耐药率与女性相比差异无统计学意义 (χ 2 =1.254,P >0.05).INH 耐药菌株中, 各年龄段耐药差异不明显 ;Pto 耐药菌株中, 年龄 15 ~44 岁组耐药率高于 45~59 岁组 (73.7 vs 26 3), 年龄 60 岁组的患者无 Pto 耐药发生. 两种耐药菌株中, 年龄 15~44 岁组 Pto 的耐药率显著高于 INH 的耐药率 (χ 2 =9.286,P<0.01). 详见表 不同治疗史肺结核患者的耐药情况两种耐药菌株中, 复治患者的耐药率均高于初治患者 (INH 耐药株 :65.6 vs34.4;pto 耐药株 :52.6 vs 47 4), 但初 复治患者 INH 或 Pto 的耐药率差异无统计学意义 ( 初治 :34.4vs47.4; 复治 :65.6 vs52.6;χ 2 =1.316,P>0.05). 详见表 不同登记分类肺结核患者的耐药情况两种耐药菌种中, 高危人群的耐药率均高于新患者 (INH 耐药株 :82.8 vs17.2;pto 耐药株 :73.7 vs 26 3).INH 耐药菌株中, 登记为复发 / 返回患者耐药率最高, 达 45.6;Pto 耐药菌株中, 新患者与复发 / 返回患者的耐药率最高, 均为 各登记分类患者菌株 INH 或 Pto 的耐药率差异无统计学意义, 详见表 3.

3 2 期王晓英等 : 重庆市肺结核患者异烟肼与丙硫异烟胺耐药状况分析 175 表 2 不同性别 年龄和治疗史肺结核患者 INH 和 Pto 耐药情况 Tab.2 Gender,ageandtreatedhistorydistributionofINHandPtoresistanceinTBpatients 项目 性别年龄治疗史 男 / 女 / 15~44/ 45~59/ 60/ 初治 / 复治 / INH 耐药株 79.3 (226/285) 20.7 (59/285) 38.2 (109/285) 40.4 (115/285) 21.4 (61/285) 34.4 (98/285) 65.6 (187/285) Pto 耐药株 68.4 (13/19) 31.6 (6/19) 73.7 (14/19) 26.3 (5/19) 0 (0/19) 47.4 (9/19) 52.6 (10/19) χ P 表 3 不同登记分类肺结核患者 INH 或 Pto 耐药情况 Tab.3 RegistereddistributionofINHorPtoresistanceinTBpatients 项目 新患者 总耐药率 初治 2/3 月末阳性 / 高危人群复发 / 返回初治失败 复治失败 其他 () INH 耐药株 17.2 (49/285) 82.8 (236/285) 17.2 (49/285) 45.6 (130/285) 9.8 (28/285) 6.3 (18/285) 3.9 (11/285) Pto 耐药株 26.3 (5/19) 73.7 (14/19) 21.1 (4/19) 26.3 (5/19) 21.1 (4/19) 5.3 (1/19) 0 (0/19) χ P INH 或 Pto 耐药菌株中耐多药及广泛耐药情况 INH 耐药菌株和 Pto 耐药菌株中,MDRGTB 的发生率均较高 (83.5 vs 78.9), 但 MDRGTB XDRGTB 发生率在两种耐药菌株中差异无统计学意义 (χ 2 =3.706,P>0.05;χ 2 =0.218,P>0.05).Pto 耐药组中,PreGXDRGTB 发生率及 Ofx 耐药发生率要显著高于 INH 耐药组 (36.8 vs11.6;73.7 vs37.2), 差异有统计学意义 (χ 2 =9.949,P < 0 01;χ 2 =9.928,P<0.01). 详见表 4. 表 4 INH 耐药株或 Pto 耐药株耐多药及广泛耐药情况 Tab.4 MDRGTB,XDRGTBandOfxresistanceinINHGorPtoGresistantstrains 项目 耐多药 / 广泛耐药前期 / 广泛耐药 / 氧氟沙星耐药 / INH 耐药株 83.5(238/285) 11.6(33/285) 26.7(76/285) 37.2(106/285) Pto 耐药株 78.9(15/19) 36.8(7/19) 31.6(6/19) 73.7(14/19) χ P INH 和 Pto 交叉耐药菌株耐药相关因素分析 INH 和 Pto 交叉耐药相关影响因素在收集的 16 株 INH 与 Pto 交叉耐药菌株中, 男性的耐药率高于女性 (62.5 vs37.5). 不同年龄组中, 年龄 15~44 岁组患者的耐药率最高 (81.3), 其次 为年龄 45~59 岁组 (18.7), 年龄 60 岁组患者无交叉耐药发生. 不同治疗史患者中, 复治患者交叉耐药率高于初治患者 (56.2 vs43.8). 在交叉耐药的患者中,93.8 为 MDRGTB 患者,PreGXDRG TB 和 XDRGTB 的发生率也分别高达 37.5 和

4 176 中国人兽共患病学报 2019,35(2) 根据地域分布, 万州片区交叉耐药菌株比 率达 详见表 5. 表 6 INH 和 Pto 交叉耐药菌株耐药谱分析 Tab.6 SpectrumofdrugresistanceinINHand PtocrosGdrugresistancestrains 表 5 INH 与 Pto 交叉耐药菌株耐药相关影响因素分析 Tab.5 FactorsasociatedwiththecrosGresistance ofinhandpto 项目 耐药例数 耐药率 / 性别男 (10/16) 多耐药 药物种类 异烟肼 + 链霉素 + 乙 胺丁醇 + 卡那霉素 + 丙硫异烟胺 + 阿米卡星 例数 总耐药新患者高危人群 构成比 例数 构成比 例数 构成比 女 (6/16) 年龄 15~ (13/16) 45~ (3/16) 治疗史初治 (7/16) 复治 (9/16) 耐药情况耐多药 (15/16) 广泛耐药前期 (6/16) 广泛耐药 (7/16) 区域分布万州片区 (9/16) 其他片区 (7/16) INH 和 Pto 交叉耐药菌株耐药谱分析 在 16 例 INH 和 Pto 交叉耐药菌株中, 仅 1 例为多耐 药菌株, 对 6 种抗结核药物耐药, 其余 15 例均为耐 多药患者, 至少对 4 种抗结核药物耐药, 有 1 例对全 部 10 种抗结核药物耐药, 耐药组合类型多达 8 种. 交叉耐药菌株在新患者和高危人群中耐药情况详见 表 6. 3 讨 论 近年来,INH 耐药结核病的发生呈现上升的趋 势, 且重庆地区 MDRGTB 患者对二线抗结核药物的 耐药情况较为严重, 其中, 乙硫异烟胺耐药患者在 MDRGTB 患者中概率高达 9.9 [5].INH 与 Pto 和 乙硫异烟胺存在部分交叉耐药性, 一旦使用 Pto 对 INH 耐药菌株进行治疗, 很可能因 INH 与 Pto 交 叉耐药而导致治疗方案无效. 本研究首次对重庆市 INH 或 Pto 任一耐药菌株及其交叉耐药菌株耐药 特点进行分析, 以期为重庆市 INH 耐药及耐多药结 总计 耐多药 异烟肼 + 利福平 + 链霉素 + 丙硫异烟胺 异烟肼 + 利福平 + 链霉素 + 氧氟沙星 + 丙硫异烟胺 异烟肼 + 利福平 + 卡那霉素 + 丙硫异烟胺 + 阿米卡星 异烟肼 + 利福平 + 链霉素 + 乙胺丁醇 + 氧氟沙星 + 丙硫异烟胺 异烟肼 + 利福平 + 链霉素 + 氧氟沙星 + 卡那霉素 + 丙硫异烟胺 + 对氨基水杨酸 异烟肼 + 利福平 + 链霉素 + 氧氟沙星 + 卡那霉素 + 丙硫异烟胺 + 阿米卡星 异烟肼 + 利福平 + 链霉素 + 乙胺丁醇 + 氧氟沙星 + 卡那霉素 + 丙硫异烟胺 + 对氨基水杨酸 + 阿米卡星 异烟肼 + 利福平 + 链霉素 + 乙胺丁醇 + 氧氟沙星 + 卡那霉素 + 卷曲霉素 + 丙硫异烟胺 + 对氨基水杨酸 + 阿米卡星 总计 核病患者的有效治疗提供参考. 本研究收集的 INH 或 Pto 任一耐药菌株中, 单 耐异烟肼菌株高达 27 株,Pto 耐药菌株在 MDRGTB [6] 中所占比例达 6.3(15/238), 低于李心德等的研 究结果 (MDRGTB 中 Pto 耐药率为 12.9). 本研

5 2 期王晓英等 : 重庆市肺结核患者异烟肼与丙硫异烟胺耐药状况分析 177 究中 Pto 耐药率比较低, 可能是由于表型药敏试验所用的商品化固体培养基的 Pto 耐药界限值较高, [7] 从而导致假敏感 ; 也可能是由于所收集菌株的范 [8] 围或所采用的药敏方法不同. 研究结果显示, 男性耐 INH 或 Pto 的比率均高于女性, 且年龄 15~44 岁也是 Pto 耐药发生的危险因素, 这可能与男性和青年人一般是家庭的主要经济支柱, 工作压力大, 在外工作时间长, 流动性大, 且 [9G10] 治疗依从性较差等因素有关. 已有相关研究表 [10] 明,45 岁以下是耐多药发生的危险因素. 与其他研究结果不尽相同, 澳大利亚等国家, 女性是耐药发 [11] 生的危险因素, 但也有研究表明, 性别与菌株的 [12] 耐药性无关. 这可能是因为耐药与其他各种因素相关, 也因各个国家的实际状况不同而有差异. 复治患者耐异烟肼或 Pto 的概率均高于初治患者, 可能与复治患者既往不规律用药 治疗史过多及 [13] 初治方案选择不当等有关. 值得注意的是, 即使是初治患者, 耐 INH 或 Pto 的概率也比较高, 尤其是初治患者 Pto 耐药比率已高达 47.4, 这可能与耐药结核病患者就诊不及时 管理不规范, 导致耐药 [14] 菌株的进一步传播有关. 有研究表明, 传播才是 [15] 造成耐 ( 多 ) 药结核病流行的主要因素. 因此, 医生在对初治患者进行治疗时, 应根据患者治疗史和耐药结果制定合理的治疗方案, 以免因经验性用药造成耐药状况的进一步加剧. 另外, 相关部门应加强结核病防治知识的宣传, 强化患者的健康教育, 促进耐药结核病患者的规范管理, 减少耐药菌株的传播. 重庆市尚未对耐药患者菌株进行基因分型分析, 因此重庆市耐药患者的传播情况还有待进一步深入的研究. 不同登记分类菌株中, 高危人群耐 INH 或 Pto 的概率高于新患者, 且高危人群中复发 / 返回及初治 2/3 月末阳性患者是耐药的主要人群, 提示高危人群仍是我们关注的重点对象, 应继续做好高危人群的耐药筛查工作. Pto 耐药菌株中,PreGXDRGTB 和 Ofx 耐药的发生率均高于 INH 耐药菌株, 提示 Pto 耐药的 MDRGTB 患者可能更易发生广泛耐药. 有研究报道,Pto 耐药与左氧氟沙星耐药相关, 左氧氟沙星耐 [8] 药菌株中更易发生 Pto 耐药. 另有研究显示, MTB 对吡嗪酰胺的耐药率随着氟喹诺酮类耐药率 [16] 的升高而升高. 目前对 Pto 或吡嗪酰胺与氟喹诺酮类耐药相关的确切原因还不太清楚, 但氟喹诺酮类耐药与 Pto 耐药的高相关性可能是由于 MTB 暴露在氟喹诺酮类药物后产生的氧自由基增加了突 [17] 变的产生. 据报道, 一般的细菌感染患者氟喹诺 酮类药物的滥用导致了我国氟喹诺酮类药物耐药性 [18] 的增加. 根据本研究, 氟喹诺酮类药物的高耐药性很可能导致随后的 Pto 耐药, 从而使包含 Pto 药物的治疗方案对氟喹诺酮类药物耐药的结核病患者无效. INH 与 Pto 存在一定的交叉耐药性. 本研究中收集了 16 株 INH 与 Pto 交叉耐药菌株, 青年人 (15~44 岁 ) 交叉耐药的发生率仍旧较高, 与以前的 [10] 报道一致. 交叉耐药菌株中 MDRGTB 的发生率高达 93.8, 由于 Pto 耐药与 Ofx 耐药相关, 因此交叉耐药菌株可能更容易发展为 XDR. 交叉耐药菌株具有一定的区域分布特征, 其中, 万州片区交叉耐药菌株比率高达 56.2, 这可能与该地区医生的用药习惯有关, 也可能与该地区耐药患者的管理不规范, 造成耐药菌株的传播有关.INH 与 Pto 交叉耐药菌株最少对 4 种抗结核药物耐药, 最多对所检测的 10 种抗结核药物均产生耐药. 但由于本研究目前收集的 Pto 耐药菌株数量有限, 导致本研究可能存在一定的偏差. 结核分枝杆菌对 INH 耐药的主要分子机制与 katg inha ahpc 和 kasa 基因突 [19] 变有关, 而 Pto 耐药与 inha 基因突变密切相 [7] 关. 因此,INH 和 Pto 交叉耐药的发生与 inha 基因突变的相关性还需要做进一步的分析. 本研究对重庆市近两年 INH 或 Pto 耐药及其交叉耐药流行情况进行了分析, 表明重庆市结核分枝杆菌 Pto 耐药与 Ofx 耐药存在着一定的相关性. 因此, 应采取相应措施控制氟喹诺酮类药物的使用, 以减少广泛耐药的发生. 目前, 重庆市 INH 耐药与 Pto 耐药情况已比较严重, 且存在交叉耐药的情况, 医生在为 INH 耐药 Ofx 耐药或耐多药结核病患者制定化疗方案时应根据药敏结果, 尽量避免经验性用药, 以减少更多耐药的发生. 利益冲突 : 无引用本文格式 : 王晓英, 刘洁, 沈静, 等. 重庆市肺结核患者异烟肼与丙硫异烟胺耐药状况分析 [J]. 中国人兽共患病学报,2019,35(2):173G178. DOI: /j.issn.1002G 参考文献 : [1]WorldHealthOrganization.Globaltuberculosisreport2018[EB/ OL].[2018G9G18].Geneva:World Health Organization,2018. htp:// [2] 肖和平. 耐药结核病化学治疗指南 (2015)[M]. 北京 : 人民卫生出版社,2015,7G8. [3] 王燕森, 管茶香, 万康林, 等. 异烟肼耐药结核病与耐多药结核病的影响因素研究 [J]. 中国预防医学杂志,2015,16(10):792G795.

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