第一章 结核病防治进展及面临的挑战

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1 中国结核病防治规划实施工作指南 (2008 年版 ) 卫生部 疾病预防控制局 医政司 编 中国疾病预防控制中心

2 目录 编写说明...1 第一章疫情 策略和服务体系...3 一 结核病疫情...3 二 我国结核病控制策略...4 三 机构...5 四 业务机构人员及职责...6 五 基本工作条件...9 第二章结核病实验室检查...12 一 实验室生物安全...12 二 结核病实验室检查要求...14 三 痰涂片检查的登记报告...18 四 痰涂片镜检质量保证...19 第三章肺结核患者发现...22 一 发现对象和方式...22 二 接诊和诊断程序...23 三 肺结核疫情报告...30 四 肺结核患者转诊与追踪...31 五 涂阳肺结核患者密切接触者检查...42 六 免费检查和激励补助...44 七 肺结核患者病案记录 联系卡及登记本...45 第四章肺结核的化学治疗...57 一 治疗对象...57 二 治疗方式...57 三 药物种类 剂量 用法和不良反应...57 四 化疗方案...59 第五章肺结核患者治疗管理...62 一 治疗管理对象...62 二 治疗管理内容...62 三 组织与分工...62 四 治疗管理方式...64 I

3 五 随访查痰...72 六 肺结核患者中断治疗的追踪方法...72 七 患者管理激励政策...73 第六章流动人口结核病 耐多药结核病和结核菌 / 艾滋病病毒双重感染防治...74 一 流动人口结核病防治...74 二 耐多药结核病防治...75 三 结核菌 / 艾滋病病毒双重感染防治...76 第七章抗结核药品供应与管理...78 一 管理内容...78 二 供应系统...78 三 采购...78 四 运输和储存...81 五 库存控制...83 六 药品发放程序...84 第八章结核病防治健康促进...86 一 目标...86 二 活动...86 三 步骤...89 四 结核病防治核心信息...90 第九章培训...91 一 目的...91 二 培训对象及频度...91 三 培训类型及内容...92 四 培训方法及教材...93 五 培训管理...93 第十章督导...95 一 要求...95 二 程序和方法...95 三 内容...97 四 频度 五 督导报告的撰写 第十一章结核病信息管理 II

4 一 概述 二 结核病信息管理工作报表 三 信息管理资料的保存和安全管理 四 信息的质量评价及分析利用 第十二章感染预防与控制 一 管理措施 二 环境控制 三 个人防护 III

5 编写说明 我国政府历来重视结核病防治工作 国务院于 2000 年印发了 全国结核病防治规划 ( 年 ) ( 以下简称 规划 ), 要求加强政府领导 多部门合作和全社会参与, 共同开展结核病防治工作 为贯彻落实 规划, 卫生部疾病控制司于 2002 年 3 月出版了 中国结核病防治规划实施工作指南 (2002 年版 ), 该 指南 规范和指导了全国结核病防治工作的开展 在各级政府的正确领导 各相关部门的积极参与和密切配合下, 经各级结核病防治专业人员的共同努力, 至 2005 年底, 我国结核病防治工作取得了重大的阶段性成果, 即全国以县 ( 区 ) 为单位 DOTS 策略覆盖率达到 100%, 新涂阳肺结核患者发现率达到 79%, 新涂阳肺结核患者治愈率达到 91% 如期实现了我国政府向国际社会承诺的结核病控制阶段性目标和 规划 中期目标, 产生了巨大的社会效益和经济效益 目前, 我国结核病疫情仍然十分严重, 是全球 22 个结核病高负担国家之一, 结核病患者数量位居全球第二位 同时我国耐多药结核病疫情非常严重, 是 27 个高耐药结核负担国家之一 在我国疾病信息报告管理系统中, 肺结核报告发病和死亡数位居甲乙类传染病前列 结核病防治任务仍然艰巨 随着结核病防治工作的深入, 结核病防治政策与技术策略有了很大的发展 卫生部结合我国结核病防治特点, 在现代结核病控制策略 (DOTS 策略 ) 的基础上, 扩充了很多政策和策略, 如 加强医疗卫生机构与结防机构合作, 开展结核病防治工作 ( 以下简称 医防合作 ) 免费诊断 治疗活动性肺结核患者 实行传染病网络直报和结核病专报 对非结防机构网络直报肺结核患者开展转诊和追踪 在乡镇卫生院设立查痰点 对涂阳肺结核患者的密切接触者进行筛查 等 世界卫生组织于 2006 年, 将现代结核病控制策略发展为遏制结核病策略 (Stop TB Strategy), 并作为 年全球结核病控制规划的基础 该策略提出继续扩展高质量的 DOTS 策略, 积极应对 TB/HIV MDR-TB 和其他挑战, 动员全社会参与结核病控制工作等新内容 为满足当前结核病防治工作的需求, 卫生部组织有关专家, 总结了我国多年来特别是近八年来结核病防治技术策略和经验, 结合 遏制结核病策略, 广泛征求了全国结核病防治业务人员, 对 中国结核病防治规划实施工作指南 (2002 年版 ) 进行了修订, 增补和完善了正在实施的各项工作的相关内容 本 指南 (2008 年版 ), 供各级结核病防治机构 ( 以下简称 结防机构 ) 和医疗卫生机构的有关人员在工作中使用 1

6 落款 2

7 第一章疫情 策略和服务体系 我国结核病疫情仍很严重, 实现联合国千年发展目标仍面临着很多困难和挑战 因此要全面贯彻我国结核病控制策略, 进一步加强结核病防治服务体系建设, 提高结核病防治规划实施质量, 实现联合国千年发展目标, 降低结核病疫情, 提高全民健康水平, 确保社会经济发展 一 结核病疫情 结核病是慢性传染性疾病 目前, 全球已有 20 亿人感染结核菌, 活动性结核患者数达 1500 万, 每年新发结核患者达 万, 有 180 万人因结核病死亡 1993 年世界卫生组织 (WHO) 宣布 全球结核病处于紧急状态, 将结核病列为重点控制的传染病之一 1998 年,WHO 再次指出 遏制结核病行动刻不容缓 据 WHO 2008 年全球结核病控制报告估计,2006 年我国结核病发病人数为 131 万, 占全球的 14.3%, 位居全球第二位, 是全球 22 个结核病高负担国家之一 2000 年全国结核病流行病学抽样调查结果显示, 我国结核病疫情特点是 : 感染人数多, 全国有 5.5 亿人口已感染结核菌, 明显高于全球平均感染水平 ; 患者数多, 全国有活动性肺结核患者约 450 万人, 其中传染性肺结核患者约 150 万人 ; 死亡人数多, 全国约有 13 万人死于结核病 ; 农村患者多, 全国约 80% 结核患者在农村, 而且主要集中在中西部地区 ; 耐药患者多, 特别是耐多药和严重耐多药患者 在我国传染病疫情网络报告中, 肺结核报告发病和报告死亡数位居甲乙类传染病前列 四分之三的肺结核患者为最具有劳动能力的青壮年 结核病仍是制约农村地区特别是贫困地区经济和社会发展的重大疾病之一 同时, 我国结核病防治工作还面临着流动人口结核病 耐多药肺结核 (MDR-TB) 和结核菌 / 艾滋病病毒 (TB/HIV) 双重感染等新的挑战 虽然我国结核病控制已经取得了举世瞩目的成效, 实现了全球结核病控制阶段性目标, 但要如期实现 规划 终期目标, 以及我国政府承诺的联合国千年发展目标, 仍然面临许多困难和障碍 因此, 我们必须保持清醒的头脑和实事求是的科学态度, 在各级政府的领导下, 认真研究防控对策, 不断完善可持续发展机制, 努力提高现代结核病控制策略实施质量, 为消除结核病的危害, 提高人民健康水平作出贡献 3

8 二 我国结核病控制策略 总结我国实施的现代结核病控制策略 (DOTS) 经验, 结合遏制结核病策略, 提出现阶段适合我国结核病防治形势的结核病控制策略 一 加强政府承诺 ( 一 ) 加强政府领导各级政府要制定当地结核病防治规划 在防治工作中坚持政府领导, 部门合作, 社会参与, 共同做好结核病防治工作的原则 ( 二 ) 保障经费坚持以政府投入为主及多渠道筹资的原则, 将结核病防治经费列入国民经济发展总体规划, 保证结核病防治经费 ( 三 ) 健全结核病防治服务体系健全由各级开展结核病防治的领导机构和业务结构 ( 结防机构 各类医疗卫生机构和乡 村初级卫生保健网络或社区卫生服务中心 服务站 ) 组成的结核病防治服务体系 本体系的各个成员要各司其责, 共同完成结核病控制工作 同时要制定各级结核病防治人力资源发展计划, 按照人力资源发展计划配齐人员, 加强对人员的培训, 提高人员专业素质 二 提高发现和治疗肺结核患者工作质量 ( 一 ) 加强实验室能力建设加强各级结核病实验室的建设, 提高对实验室质量控制 技术指导和研究能力 加强结核病实验室生物安全管理和感染控制, 改善各级结核病实验室工作条件, 开展痰结核菌分离培养和药物敏感性实验 ( 二 ) 积极发现肺结核患者采取因症就诊 因症推荐 转诊追踪等有效方法, 积极发现肺结核患者 ; 对肺结核可疑症状者实行免费痰涂片与 X 线检查 ; 对发现肺结核患者的乡村医生实行报病补助 ; 开展涂阳肺结核患者密切接触者的追踪和检查 ; 因地制宜地开展乡镇卫生院查痰点工作 ( 三 ) 做好肺结核患者的治疗与管理工作对肺结核患者以不住院化学治疗为主, 采用国家制定的统一标准化治疗方案 ; 为肺结核患者提供免费的高质量抗结核药物 ; 以医务人员为主, 对肺结核患者开展直接面视下服药 (DOT), 提高患者治疗的依从性, 确保患者做到全程规律服药 ; 对实施 DOT 的人员提供治疗 4

9 管理补助 ( 四 ) 健全抗结核病药物供应和管理系统会同有关部门做好抗结核药品的招标采购, 保证药品质量 药品供应 调剂, 确保不间断供药, 并逐步推广固定剂量复合制剂药品的使用 三 应对耐多药 结核菌 / 艾滋病病毒双重感染, 以及流动人口等特殊人群的挑战坚持预防为主, 开展耐多药防治工作 ; 开展结核病和艾滋病防治联合行动 ; 将流动人口纳入当地结核病防治规划, 重点关注高危和脆弱人群以及监狱 矿场等特殊场所的结核病防治工作 四 完善社会动员和健康促进工作制定倡导 交流和社会动员策略, 在全国范围内实施 与多部门合作, 开展结核病健康促进工作力度 充分利用 结核病防治健康教育材料资源库, 有计划 有针对性地开展多种形式的健康促进活动, 并进行效果评价 五 全面开展医防合作工作将有关的结核病防治工作列入医疗系统的职责, 并按照 中国结核病防治规划实施工作指南 (2008 年版 ) 要求的标准开展肺结核患者的转诊和追踪工作, 加强结核病专科医院和结核病防治机构的合作, 充分利用社区开展结核病防治工作 六 强化监控与评价充分利用结核病管理信息系统, 做好结核病常规资料的收集与整理, 并做到及时报告 ; 积极开展督导工作, 规范督导方法, 提高督导质量 ; 采用现代流行病学方法, 开展专题调查, 获得科学资料 通过整理分析资料, 对结核病防治规划进行监控及评价, 以深入了解结核病规划实施情况及其疫情状况 七 积极开展研究工作 开展为结核病防治规划服务的研究工作, 包括应用性和基础性研究 确定应用性研究优先领域, 积极推广应用性研究成果 ; 研发新型诊断方法 药物和疫苗 三 机构 ( 一 ) 领导机构 国家成立结核病防治规划机构间协调委员会 (Interagency Coordinating Committee, ICC), 负责全国结核病防治规划的组织领导和部门协调, 制定有关政策, 筹集资金并统筹安 5

10 排, 并对 规划 的执行情况进行监控和评价 各省 ( 自治区 直辖市 ) 地 ( 市 ) 县 ( 区 ) 政府要成立以政府分管领导为组长 多部门 ( 包括卫生 财政 发改 民政 广播电视等 ) 和有关社会团体参加的领导小组, 下设规划管理办公室负责日常工作, 办公室人员由卫生行政部门 结核病防治机构等有关人员组成 各级政府负责结核病防治工作的组织领导, 把结核病防治工作纳入本地区国民经济和社会发展规划 各省 ( 自治区 直辖市 ) 人民政府要根据 规划 提出的目标, 结合当地实际情况, 制定本地区结核病防治规划及年度实施计划, 给予必要的人力 物力和财力投入 加强对 规划 执行情况的监控和评价, 不断总结经验, 研究解决问题, 确保防治措施的落实 各乡 ( 镇 ) 级政府也要指定一名领导负责乡镇卫生院 ( 社区卫生服务中心 ) 村卫生室 ( 社区卫生服务站 ) 级的结核病防治的组织领导工作 ( 二 ) 业务机构从国家到省 ( 自治区 直辖市 ) 地 ( 市 ) 县 ( 区 ) 都要建立结防机构, 并按管辖地域 覆盖人口和工作任务配备相应的专职人员从事结核病防治工作 结核病防治机构是指卫生行政部门指定负责结核病防治规划管理 患者诊断和治疗的机构, 包括疾病预防控制机构的结防中心 ( 所 科 ) 独立结核病防治所和结核病定点医院 1. 中国疾病预防控制中心设立结核病预防控制中心和结核病防治临床中心 2. 省 地 ( 市 ) 县 ( 区 ) 级疾病预防控制机构设立从事结核病防治工作的专业科 ( 所 室 ), 或由卫生行政部门指定医疗卫生机构承担相应职能 开展结核病诊断和治疗等服务的机构必须符合 医疗机构管理条例 规定, 具备相应资质 3. 乡镇卫生院 ( 社区卫生服务中心 ) 指定专人负责结核病防治工作 4. 村卫生室 ( 社区卫生服务站 ) 指定人员负责结核病防治工作 5. 医疗卫生机构要指定人员负责肺结核患者和疑似肺结核患者的报告和转诊等工作 四 业务机构人员及职责 各级结核病防治机构要根据其职责 工作任务 所辖地域和服务人口等因素, 合理配置相应专业技术和管理人员从事结核病防治工作 结核病防治专业技术人员应具备所从事工作的相应专业资格, 经过上级卫生行政部门和业务主管部门组织的相关技术培训, 考核合格后方可上岗 各级人员配置标准及职责参考如下 : ( 一 ) 国家级结防机构 6

11 为制定有关结核病防治的法律 法规 规章 政策 标准和防治规划等提供科学依据和技术支持 建立并完善结核病监控与评价系统, 对结核病防治策略和措施进行研究 督导检查与评价 制定相应的防治和临床技术规范, 对各地结核病防治工作进行技术指导 参与制定国家结核病防治健康促进策略, 指导和实施健康促进工作 协助卫生部制定结核病公共卫生事件应急处理方案, 指导和参与重大结核病公共卫生事件的调查处理 制定结核病实验室诊断标准和操作规程, 组织实施结核病实验室工作的质量保证 制定抗结核药品和设备的需求计划, 开展药品管理与监控 开展国际交流与合作, 参与国际援助项目的实施与管理 ( 二 ) 省级结防机构 1. 人员至少由 20 名有经验的专业技术人员组成, 并根据所辖县 ( 区 ) 的数量多少适当增加 超过 50 个县 ( 区 ) 的省份, 每增加 10 个县 ( 区 ) 增加 1 名人员 2. 职责根据国家结核病防治规划, 结合当地实际, 为本级政府制定全省结核病防治规划 工作计划和经费预算等提供技术支持, 并协助组织实施 ; 对肺结核患者发现 治疗和管理工作进行技术指导和评价 ( 包括转入患者协访 ); 按照国家要求开展结核病监控与评价 ; 实施和推广国家结核病实验室诊断标准和操作规程, 对结核病实验室工作进行技术指导 评价 ; 制定培训计划, 开展相关培训工作 ; 组织开展结核病防治健康促进工作 ; 制定抗结核药品和设备的需求计划, 协助完成药品和设备的招标与采购, 及时供应和调剂药品, 设立药品和设备账目, 专人管理 ; 承办上级机构和本级卫生行政部门交办的其他工作 ( 三 ) 地 ( 市 ) 级结防机构 1. 人员至少由 15 名有经验的专业技术人员组成, 并根据所辖县 ( 区 ) 的数量多少适当增加 超过 10 个县 ( 区 ) 的地 ( 市 ), 每增加一个县 ( 区 ), 增加 1 名人员 ; 如果地 ( 市 ) 同时承担县 ( 区 ) 级的防治任务, 要按照县 ( 区 ) 级的工作要求, 增加相应数量的人员 2. 职责根据省级结核病防治规划, 结合当地实际, 为本级政府制定结核病防治规划 工作计划和经费预算等提供技术支持, 并协助组织实施 ; 对肺结核患者发现 治疗和管理工作进行技术指导和评价 ; 开展结核病疫情监测 ; 对结核病公共卫生事件进行调查与处理 ; 实施和推广国家结核病实验室诊断标准和操作规程 ; 制定培训计划, 开展相关培训 ; 组织开展结核病防治健康促进工作 ; 制定抗结核药品和设备的需求计划, 及时供应和调剂药品 ; 负责对县 ( 区 ) 7

12 级机构的结核病防治工作进行技术指导 督导检查和评价 ; 承办上级结防机构和本级卫生行政部门交办的其他工作 ( 四 ) 县 ( 区 ) 级结防机构 1. 人员至少由 8 名有经验的专业技术人员组成, 并根据辖区人口数量多少适当增加 超过 40 万人口的县 ( 区 ), 每增加 5 万人口增加 1 名人员 县 ( 区 ) 级以上单独设立的结防机构, 可根据相关医疗卫生机构设置标准和实际需要适当增加专业人员数量 2. 职责根据省 地 ( 市 ) 结核病防治规划, 结合当地实际为本级政府制定结核病防治规划 工作计划和经费预算等提供技术支持, 并协助组织实施 ; 负责肺结核患者发现 报告 登记 治疗和管理工作 ; 负责结核病患者资料信息的收集 录入 核对 分析评价和上报工作 ; 检查和指导本地区医疗卫生机构的疫情报告和转诊等工作, 负责肺结核患者的追踪工作 ; 开展涂阳肺结核患者密切接触者的检查工作 ; 开展痰涂片检查工作, 根据当地实际情况逐步开展结核分枝杆菌的分离培养 ; 制定培训计划, 开展相关培训工作 ; 制作和发放健康教育资料, 开展健康促进工作 ; 建立药品管理制度, 制定抗结核药品和设备的需求计划, 设立药品和设备账目, 专人管理, 做好患者的药品供应工作 ; 承办上级结防机构和本级卫生行政部门交办的其他工作 ( 五 ) 乡镇卫生院 ( 社区卫生服务中心 ) 1. 人员应设专职或兼职结核病防治专业人员 2. 职责对肺结核患者进行治疗管理 ; 对村卫生室 ( 社区卫生服务站 ) 级结核病治疗管理工作进行定期督导和检查 ; 收集结核病有关信息, 负责本单位及所辖区域内的疫情报告工作 ; 推荐肺结核可疑症状者, 开展对肺结核或疑似肺结核患者的追踪工作 ; 及时向县 ( 区 ) 级结防机构报告外出及失访肺结核患者的信息 ; 设立查痰点的单位开展痰涂片检查工作 ; 负责对村卫生室 ( 社区卫生服务站 ) 人员的培训 ; 发放健康教育资料, 开展健康教育工作 ( 六 ) 村卫生室 ( 社区卫生服务站 ) 1. 人员应有人员负责结核病防治工作 2. 职责 8

13 对肺结核患者的治疗进行督导管理, 督促患者按时复查和取药, 按期留送合格的痰标本 ; 推荐肺结核可疑症状者到县 ( 区 ) 级结防机构就诊, 协助开展肺结核或疑似肺结核患者的追踪 ; 对实施督导化疗的患者家庭成员或志愿者进行培训和技术指导 ; 及时向县 ( 区 ) 级结防机构报告外出及失访肺结核患者的信息 ; 向患者和公众宣传结核病防治知识 ( 七 ) 医疗卫生机构的职责 1. 人员应设专职或兼职结核病防治专业人员 2. 职责负责对发现的肺结核或疑似肺结核患者要及时进行疫情报告和登记工作, 并及时将肺结核或疑似肺结核患者转诊到患者居住地结核病防治机构 ; 负责对危重肺结核或严重合并症患者的救治, 并将出院患者及时转诊到患者居住地结核病防治机构 ; 负责在医院内开展结核病防治健康教育工作 ; 接受结核病防治机构对结核病报告和转诊工作的督导和指导 五 基本工作条件 根据各级结防机构的职责 任务和工作需求, 由各级政府参照医疗卫生机构的相应建设标准提供工作用房, 保障人员和工作经费, 配置相应仪器设备 ( 一 ) 房屋设置 1. 实验室 : 各级根据工作需要, 保证实验室用房达到生物安全标准 2. 诊室 : 开展患者诊断和治疗的机构必须设有诊室和处置室 3. X 光室 : 根据国家对 X 线防护的要求配备 X 光机用房和 X 线防护设备 4. 药品仓库和药房 : 建立符合标准的药品仓库和药房 5. 结核病信息管理系统用房 : 具备安置计算机的足够空间, 通风良好 6. 资料保管用房 : 具备存储档案 病案等专门用房 7. 其他办公用房 : 根据工作需求配置 ( 二 ) 设备参考清单各级结防机构需要的设备参考清单类别设备名称省级地 ( 市 ) 级县 ( 区 ) 级 办公及督导设 1 便携式计算机 2 人 1 台 3 人 1 台至少 1 台 备 2 多媒体投影仪至少 3 台至少 2 台至少 1 台 9

14 3 数码照像机 至少 3 件 至少 2 件 至少 1 件 4 摄像机 至少 2 台 至少 2 台 至少 1 台 5 传真机 至少 3 部 至少 2 部 至少 1 部 6 台式计算机 每人 1 台 每人 1 台 至少 3 台 7 编辑机 至少 1 台 至少 1 台 至少 1 台 8 打印机 每人 1 台 每人 1 台 至少 3 台 9 复印机 至少 3 台 至少 2 台 至少 1 台 10 疫情信息专用电 至少 1 部 至少 1 部 至少 1 部 11 宽带网络接入设 应设置 应设置 应设置 12 办公扫描仪 至少 2 台 至少 1 台 至少 1 台 13 督导车辆 至少 4 辆 至少 1 辆 至少 1 辆 门诊设备 14 医用观片灯 至少 5 件 至少 3 件 至少 3 件 15 X 光机 开设门诊 500mA 至少 1 台 开设门诊 500mA 至少 1 台 200 或 500mA 至少 1 台 16 体重计 开设门诊至少 1 台 至少 1 台 至少 1 台 17 B 型超声检查仪开设门诊至少 1 台开设门诊至少 1 台至少 1 台 18 心电图机开设门诊至少 1 台开设门诊至少 1 台至少 1 台 检验设备 19 尿液检测仪开设门诊至少 1 台开设门诊至少 1 台至少 1 台 20 血细胞分析仪 开设门诊至少 1 台 开设门诊至少 1 台 至少 1 台 21 酶标仪 至少 1 件 至少 1 件 至少 1 件 22 冰箱 至少 5 台 至少 3 台 至少 3 台 23 恒温培养箱 至少 5 台 至少 3 台 至少 2 台 24 生物安全操作柜至少 2 台 至少 1 台 至少 1 台 25 生化仪 至少 1 台 至少 1 台 至少 1 台 26 双目显微镜 至少 20 台 至少 4 台 至少 2 台 27 离心机 至少 1 台 至少 1 台 至少 1 台 28 分析天平 至少 1 台 至少 1 台 至少 1 台 29 超低温冰柜 至少 1 台 30 电子天平 至少 2 台 至少 1 台 1 台 31 培养基凝固器 至少 2 台 至少 1 台 32 涡旋震荡器 至少 1 台 至少 1 台 至少 1 台 33 酸度测定仪 至少 1 台 至少 1 台 至少 1 台 34 凝胶分析仪 1 台 1 台 35 移液器 至少 5 把 至少 2 把 36 核酸扩增仪(PCR 至少 1 台 1 台 10

15 37 电泳仪 至少 1 台 1 台 38 电泳槽 至少 1 套 1 套 39 洗板机 1 台 1 台 1 台 40 水浴箱 至少 2 台 至少 1 台 至少 1 台 41 磁力搅拌器 1 台 1 台 1 台 消毒设备 42 蒸汽高压灭菌锅至少 1 台至少 1 台至少 1 台 43 紫外线灯根据具体情况设置根据具体情况设置根据具体情况设置 11

16 第二章结核病实验室检查 结核病实验室检查是发现传染源的最主要手段, 是确诊结核病 选择治疗方案 考核疗 效的主要依据 质量保证体系是确保实验室检查结果可靠 准确的必要环节 为了保护操作 者 环境和受试标本, 结核病实验室各项操作应该在符合相应生物安全等级的环境中进行 一 实验室生物安全 实验室环境安全 : 根据我国 病原微生物实验室生物安全管理条例 实验室生物安全通用要求 人间传染的病原微生物名录 和 医疗机构临床实验室管理办法 的规定, 结核分枝杆菌大量活菌操作须在符合生物安全三级 (Laboratory Biosafety Level 3,BSL-3) 的环境中进行 ; 样本检测 ( 包括涂片 显微镜观察 样本的病原菌分离纯化 药物敏感性试验 生化鉴定 免疫学实验 PCR 核酸提取等初步检测活动 ) 可以在符合生物安全二级 (Laboratory Biosafety Level 2,BSL-2) 的环境中进行 实验室所用设施 设备和材料 ( 含防护屏障 ) 均应符合国家相关的标准和要求 实验室操作安全 : 具有相关专业知识和操作技能的工作人员进行实验室操作, 实验人员应该认真负责, 严格按照标准化 规范化的操作程序进行各项实验室操作 菌种或样本运输安全 : 为保障人体健康和公共卫生安全, 在运输可感染人类的高致病性病原微生物菌 ( 毒 ) 种或样本时, 须按照 可感染人类的高致病性病原微生物菌 ( 毒 ) 种或样本运输管理规定 的要求进行包装 运输 操作 保藏和管理 废弃物处理安全 : 为了防止疾病传播, 保护环境, 保障人体健康, 医疗废弃物的处理应该严格按照 中华人民共和国传染病防治法 和 中华人民共和国固体废物污染环境防治法 以及 医疗废物管理条例 的相关规定妥善处理 ( 一 ) 痰涂片镜检实验室基本要求 1. 实验室应有实验室分区 ( 痰涂片染色区域和读片镜检区域 ), 布局应该符合生物安全二级 (BSL-2) 防护的要求 ; 2. 准入规定 : 在实验室门上应该标有国际通用的生物危害警告标志, 未经批准的人员不可进入实验室工作区域, 实验室的门应该随时关闭 ; 3. 个人防护 : 在实验室工作时, 应该穿防护服 隔离衣, 配戴口罩 ( 面具 ) 和手套等 ; 12

17 4. 实验室墙壁 天花板和地板应当易清洁 不渗液以及耐化学品和消毒剂的腐蚀, 地面应防滑 ; 5. 实验操作台面应能耐热防水, 耐消毒剂 酸 碱和有机溶剂的腐蚀 ; 6. 实验室内应保证操作时的照明, 避免不必要的反光和闪光 ; 7. 实验室应设置洗手池 洗眼器或喷淋设备 ; 8. 实验室中的器具和实验台应坚固耐用, 在实验台 生物安全操作柜和其他设备之间及其下面应有足够的空间以便于清洁卫生 ; 9. 实验室中可开启的窗户应安装纱窗 ; 10. 实验室应有适当的消毒设备 ; 11. 在实验室门口处应设挂衣装置, 个人便装与实验室工作服分开放置 ; 12. 实验室应该装备开展痰涂片检查所需要的仪器和设备 ( 二 ) 结核分枝杆菌培养实验室基本要求 1. 满足国家生物安全二级的基本要求 ; 2. 准入规定 : 在实验室门上应该标有国际通用的生物危害警告标志, 未经批准的人员不可进入实验室工作区域, 实验室的门应该随时关闭 ; 3. 个人防护 : 在实验室工作时, 应该穿防护服 隔离衣, 配戴口罩 ( 面具 ) 和手套等 ; 4. 实验室墙壁 天花板和地板应当光滑 易清洁 不渗液以及耐化学品和消毒剂的腐蚀, 地面应防滑 ; 5. 实验操作台面应能耐热防水, 耐消毒剂 酸 碱和有机溶剂的腐蚀 ; 6. 实验室门应带锁并可自动关闭, 实验室的门应有可视窗 ; 7. 实验室内应配备二级生物安全操作柜 高压蒸汽灭菌器以及分离培养所需的设备等 ; 8. 应设洗眼设施, 必要时应有应急喷淋装置 ; 9. 有可靠的电力供应和应急照明 必要时, 重要设备如培养箱 生物安全操作柜 冰箱等应设备用电源 ; 10. 实验室出口应有在黑暗中可明确辨认的标识 ; 11. 应有足够的存储空间摆放物品以方便使用, 在实验室工作区域外还应当有供长期使用的存储空间 ( 三 ) 结核分枝杆菌抗结核药物敏感性试验实验室基本要求结核分枝杆菌药物敏感性试验要求在生物安全二级及以上环境中进行 13

18 二 结核病实验室检查要求 ( 一 ) 痰标本的采集 1. 痰盒统一使用螺旋盖 可密封 广口的塑料痰盒收集痰标本 参考规格 : 直径 4 厘米, 高度 2 厘米 医务人员在容器上应注明患者姓名 编号 ( 门诊序号或登记号 ) 检查项目 痰标本序号 1 2 3(1 为即时痰,2 为夜间痰,3 为次日晨痰 ), 然后交给患者 2. 标本采集 (1) 痰标本根据痰标本采集的时间, 可将标本分为三类 : 即时痰 : 就诊时深呼吸后咳出的痰液 ; 晨痰 : 患者晨起立即用清水漱口后, 咳出的第 2 口 第 3 口痰液 ; 夜间痰 : 送痰前一日, 患者晚间咳出的痰液 (2) 痰采集方法宣教对肺结核可疑症状者, 临床医护人员应通过解释, 使其充分了解痰标本质量对检查结果的影响, 示范并指导其掌握从肺部深处咳痰的方法 ; 如患者识字, 可提供宣教材料 患者留取的痰标本, 应由检验人员或经培训的专人目视检查标本质量 ( 特别是用于初次诊断的痰标本 ) 合格的痰标本应是患者深呼吸后, 由肺部深处咳出的分泌物, 标本量一般在 3~5 ml (3) 留痰场所由于患者咳嗽 咳痰时, 易产生含有结核菌的飞沫, 感染周边人群的机率较高, 故采集痰标本时应在远离人群的开放空间进行, 或在通风良好的室内进行 (4) 痰标本性状干酪痰 : 标本外观以黄色 ( 或奶酪色 ) 脓样 团块状的肺部分泌物为主, 粘度较粘液痰低, 制片时较易涂抹 ; 涂片染色后镜检, 可发现大量脓性炎症细胞 肺上皮脱落细胞 由于此类标本是由肺部深处咳出, 对肺结核的诊断最有价值, 故抗酸杆菌 (Acid-fast bacillic,afb) 的检出率较高 血痰 : 此类标本是因粘液痰或干酪痰标本中混有血液而形成, 颜色为褐色或深褐色 鲜红色或伴有血丝 ; 痰涂片染色后镜检除能够观察到粘液痰或干酪痰的细胞特征外, 含新鲜血 14

19 液的标本中可见到被染色的血细胞 由于含血标本易干扰抗酸杆菌镜检的结果, 故在制片时应尽量避免挑取含血标本 粘液痰 : 标本外观以白色 粘稠度较高的肺部和支气管分泌物为主, 制片时需仔细涂抹 ; 痰涂片染色后镜检时, 镜下可见支气管内膜纤毛柱状上皮细胞, 伴有少量肺上皮脱落细胞 脓性炎症细胞 口腔脱落细胞及口腔寄生菌 此类标本的抗酸杆菌检出率较唾液高 唾液 : 目视观察标本整体外观, 以透明或半透明水样 粘度较低的口腔分泌物为主, 标本中有时伴有气泡 ; 痰涂片染色镜检时, 镜下可见少量口腔上皮脱落细胞和口腔内寄生菌, 有时可见食物残渣 由于此类标本进行抗酸杆菌检查时的检出率很低, 用于确诊患者是不合格的标本 合格的痰标本一般为干酪痰 褐色血痰或含少量新鲜血液的血痰 粘液痰 痰标本不合格时, 应进一步指导并要求患者重新送检 进行细菌学检查时应在登记本和检验报告单上注明标本性状, 以供分析结果时参考 ( 二 ) 直接痰涂片检查 1. 检查对象根据检查目的分为两类 : 确定诊断, 发现传染源 ; 疗效评价, 作为确定化疗方案和治疗效果评价的指标 (1) 确定诊断 : 对肺结核患者 疑似肺结核患者和肺结核可疑症状者, 均应进行痰涂片检查 确定诊断的涂片检查应采集 3 个合格的痰标本 就诊当时在门诊留一份 即时痰 标本, 同时给患者 2 个痰盒, 嘱患者留取 夜间痰 和 晨痰, 于次日交验 (2) 疗效评价 : 凡已确诊 登记和治疗的肺结核患者, 在化疗期间按照规定应定期查痰 2. 痰涂片的制备 (1) 用于抗酸杆菌检查的载玻片要求 1 一张载玻片上只能涂抹一份痰标本 2 每张载玻片只能使用一次, 不得清洗后再次用于抗酸杆菌涂片检查 3 应使用以 95% 乙醇擦拭 ( 或浸泡 ) 脱脂, 经干燥 清洁 无油污 无划痕的新载玻片制备涂片, 在玻片一端的 1/3 处注明实验室序号及标本序号 ( 如使用的载玻片一端无磨砂面, 必须使用玻璃刻刀注明编号 ; 如使用的载玻片一端有磨砂面, 可使用 2B 铅笔在磨砂面上直接书写 ) (2) 制备涂片 1 小心打开承载痰标本的容器, 防止产生气溶胶或使标本外溢 15

20 2 仔细观察标本, 使用折断的竹签茬端, 挑取痰标本中干酪样 脓样或可疑部分约 0.05~0.1 ml, 于玻片正面右侧 2/3 处, 均匀涂抹成 mm 的卵圆形痰膜 痰膜朝上静置自然干燥后 ( 一般约需要 30 分钟 ) 进行染色镜检 3 涂抹完毕后的痰标本, 在结果报告前应暂时保留 4 为了保证检验人员的安全, 严禁在涂抹痰标本的同时, 对载玻片进行加热 3. 萋尔 - 尼尔逊染色法 (Ziehl-Neelson), 简称萋尼氏染色法 (Z-N) (1) 试剂的配制 1 石碳酸复红染色液碱性复红储存液 : 碱性复红 8g 加 95% 酒精至 100ml, 充分振荡使复红溶解 5% 石碳酸水溶液 :40-50 水浴加热石碳酸使之融解, 取 5g 液态石碳酸溶于 90ml 热蒸馏水中, 待溶液冷却至室温时, 补充蒸馏水至 100ml 石碳酸复红工作液 :10 ml 经定性滤纸过滤的碱性复红储存液与 5% 石碳酸水溶液 90 ml 充分振荡 混合均匀后, 使用定性滤纸过滤 2 5% 盐酸乙醇脱色液 5ml 浓盐酸 (36%) 与 95% 乙醇 95ml 混合 3 亚甲蓝复染液储存液 :0.3g 亚甲蓝溶于 95% 乙醇 5 ml 中, 完全溶解后加蒸馏水至终体积 100ml 亚甲蓝复染液 : 以蒸馏水 5 倍稀释 0.3% 亚甲蓝储存液, 经充分振荡 混合均匀后, 亚甲蓝的终浓度为 0.06%, 使用定性滤纸过滤, 即得亚甲蓝复染液 (2) 染色步骤 1 涂片自然干燥后, 放置在染色架上, 玻片间距保持 10 mm 以上的距离 ; 火焰固定 ( 在 5 秒钟内将玻片置于火焰上烤 4 次 ) 2 滴加石碳酸复红染液, 盖满玻片, 火焰加热至出现蒸汽后, 脱离火焰, 保持染色 5 分钟 染色期间应始终保持痰膜被染色液覆盖, 必要时可续加染色液 加温时勿使染色液沸腾 3 流水自玻片一端轻缓冲洗, 冲去染色液, 沥去标本上剩余的水 4 自痰膜上端外缘滴加脱色剂布满痰膜, 脱色 1 分钟 ; 如有必要, 需流水洗去脱色液后, 再次脱色至痰膜无可视红色为止 5 流水自玻片一端轻缓冲洗, 冲去脱色液, 沥去玻片上剩余的水 6 滴加亚甲蓝复染液, 染色 30 秒钟 16

21 7 流水自玻片一端轻缓冲洗, 冲去复染液, 然后沥去标本上剩余的水 待玻片干燥后镜检 8 一张染色合格的玻片, 由于被亚甲蓝染色而呈亮蓝色 将染色后的玻片放置在报纸上, 如果透过痰膜不能分辨报纸上的文字, 则表明该玻片涂抹过厚 4. 镜检使用 10 目镜的双目显微镜读片 取染色完毕且已干燥的玻片, 痰膜向上放置在玻片台上并以卡尺固定 首先使用 40 物镜, 转动卡尺移动玻片至痰膜左端, 将光线调节至适当亮度, 调节焦距至可见细胞形态 ; 移开 40 物镜, 在玻片上滴 1~2 滴镜油, 使用 100 油镜进行细致观察 在淡蓝色背景下, 抗酸杆菌呈红色 ; 其他细菌和细胞呈蓝色 为防止抗酸杆菌的交叉污染, 严禁油镜镜头直接接触玻片上的痰膜 由于香柏油 (cedarwood immersion oil) 能够溶解复红染料, 使萋尼氏染色退色, 并且容易干燥凝结, 对油镜头造成损害 ; 故应该使用专门用于 100 油镜 不干燥 不变硬且粘度适宜的镜油 (immersion oil) 读片时, 首先应从左向右观察相邻的视野 ; 当玻片移动至痰膜一端时, 纵向向下转换一个视野, 然后从右向左观察, 依此类推 通常 20 mm 的痰膜, 使用 100 油镜, 每行可观察约 100 个视野 仔细观察完 300 个视野, 一般需要 5 分钟以上 ; 每个工作日, 一位镜检人员的玻片阅读量不要超过 25 张, 且连续阅读 10~12 张玻片后, 应休息 20 分钟左右 5. 结果报告萋尼氏染色镜检结果分级报告标准 : (1) 抗酸杆菌阴性 : 连续观察 300 个不同视野, 未发现抗酸杆菌 (2) 报告抗酸杆菌菌数 :1~8 条抗酸杆菌 /300 视野 (3) 抗酸杆菌阳性 (1+):3~9 条抗酸杆菌 /100 视野 (4) 抗酸杆菌阳性 (2+):1~9 条抗酸杆菌 /10 视野 (5) 抗酸杆菌阳性 (3+):1~9 条抗酸杆菌 / 每视野 (6) 抗酸杆菌阳性 (4+): 10 条抗酸杆菌 / 每视野 报告 1+ 时至少观察 300 个视野, 报告 2+ 时至省观察 100 个视野, 报告 时至少观察 50 个视野 6. 玻片的保存 (1) 萋尼氏染色玻片阅读完毕后, 应及时使用擦镜纸揭取数次, 彻底去除玻片上的镜 17

22 油 (2) 经脱油 干燥后的玻片, 按实验室序号及涂片编号放置在玻片盒中, 存放在阴凉干燥的环境中, 以备复检或质控抽检 (3) 荧光染色的玻片, 玻片盒中放置干燥剂后密封放置在 4 冰箱保存 (4) 荧光染色涂片质控时, 应首先将复检涂片进行萋尼氏染色后, 重新阅读 ( 三 ) 分枝杆菌培养分枝杆菌培养主要用于确定诊断 耐药监测和药物敏感性试验 1. 确定诊断临床表现或胸部 X 线检查怀疑肺结核, 但直接涂片检查结果为阴性的患者, 可以进行培养检查以进一步明确诊断 确定诊断的培养检查应采集 2 个合格的痰标本, 即 夜间痰 和 晨痰 送检 2. 耐药监测耐药监测的培养是以获得分枝杆菌纯培养物用于药敏试验为目的, 故一般选择涂片检查阳性患者的标本进行培养 患者用于涂片的 3 份痰标本中选择 2 份做培养 : (1)3 份痰标本均为阳性 : 选取阳性级别高的 2 份痰标本进行培养 ; (2)3 份痰标本 2 份阳性 : 选取 2 份阳性痰标本进行培养 ; (3)3 份痰标本 1 份阳性 : 选取阳性标本和 1 份质量好的阴性标本进行培养 3. 药物敏感性试验抗结核药物敏感性试验是诊断耐药结核病以及指导结核病治疗的有效手段 抗结核药物敏感性试验统一采用比例法 (1) 诊断耐药结核病 : 可以选择复治涂阳肺结核患者 慢性肺结核患者 初治失败肺结核患者以及治疗 3 月末痰菌仍阳性的初治肺结核患者进行药物敏感性试验 (2) 选择结核病治疗方案 : 通过药物敏感性试验, 确定结核病治疗方案 (3) 耐药监测 : 通过有计划地组织抽样调查或哨点监测, 了解某一地区的结核分枝杆菌的耐药水平 三 痰涂片检查的登记报告 ( 一 ) 镜检结果应及时记录在 痰涂片化验报告单 和 痰涂片检查登记本 上 ( 二 ) 痰涂片化验报告单应包括痰标本的性状 阴性结果应填记 阴性, 不得以 - 18

23 或 (-) 表示 ( 三 )300 个视野内仅见 1~8 条抗酸杆菌者, 应在 痰涂片化验报告单 上注明条数, 医生可结合胸片进行判断 必要时需再取标本复查, 仍见 1~8 条抗酸杆菌 /300 个视野, 该病例可确诊为涂阳患者 标本应在送检 48 小时内报告结果 痰涂片检查登记本 年第页 痰标本来源 标本镜检结果 实验序号 日期姓名性别年龄 初诊患者 ( 门诊序号 ) 随访患者 ( 患者登记号 ) 标本性状结果日期 签名备注 填写说明 : (1) 实验序号 : 为实验室流水号, 每年从 1 开始, 初诊患者的 3 个标本采用同一实验序号编号 ; 随访患者 2 个痰标本采用同一实验序号编号 (2) 痰标本来源 : 根据患者做痰检查时的情况, 选择其中一栏填写 初诊患者填写门诊序号, 随访患者填写患者登记号 (3) 性状 : 标本性状按照国家实验室质量控制新标准, 分为干酪痰 (A) 血痰(B) 粘液痰(C) 和唾液 (D), 分别按 A B C D 分类登记 (4) 结果 : 涂片阳性者使用红笔记录为 数字 +, 如 ,300 个视野内仅见 1~8 条抗酸杆菌者填写 条数 ; 阴性结果填为 阴性, 不能记录为 - 或 (-) (5) 签名 : 检验人员填写全名 (6) 备注 : 填写需要特别说明的事宜 四 痰涂片镜检质量保证 实验室细菌学检查是诊断传染性肺结核的关键 为保障相应检查项目结果的可靠性, 要 19

24 求相应的检查项目应该由经过培训并考核合格的专职人员完成, 且开展相应检查的实验室应具备安全操作设施并制定实验室内部质量控制措施 在实验室内部质量控制的基础上, 必须应用实验室室间质量检查和评估的方法, 对实验室检查系统进行评价, 同时接受专业结核病参比实验室的室间质量保证 (External quality assurance,eqa) 督导和培训 ( 一 ) 痰涂片显微镜检查的质量保证要按照 中国结核病防治规划 痰涂片镜检标准操作及质量保证手册 要求的程序和频度执行 ( 二 ) 室内质量控制是指实验室内部的操作规程 设备和耗材 痰标本收集 染色剂制备 涂片制备和染色 显微镜维护 显微镜镜检 结果登记和报告以及痰涂片保存等整个过程的内部检查和监测 ( 三 ) 室间质量保证包括盲法复检 实验室现场评估和批量测试 1. 盲法复检盲法复检的目的不是为了验证某个患者诊断正确与否, 而是评价整个实验室操作水平 评价的内容除了痰涂片镜检结果存在的误差之外, 还包括检查标本的质量 ( 合格标本与不合格标本的比例 ) 涂抹的大小和厚度 染色质量如何等, 以便采取纠正措施, 提高实验室工作质量 (1) 各级实验室在盲法复检中的职责县 ( 区 ) 级实验室为第一复检者, 负责完成地 ( 市 ) 实验室下发痰涂片样本的盲法复检, 复检完成后, 结果和痰涂片样本需及时上交 地 ( 市 ) 实验室承担第一复检者和第二复检者双重责任 作为第一复检者需完成省参比室下发痰涂片样本的盲法复检 ; 作为第二复检者要负责实施县级实验室痰涂片样本现场抽样, 安排第一复检者之间的盲法复检, 对痰涂片初检结果和盲检结果的分歧进行复检, 并将质控结果及时反馈给被督导实验室和第一复检者 省参比室为第二复检者, 负责实施地 ( 市 ) 和部分县 ( 区 ) 级实验室痰涂片现场抽样, 安排第一复检者之间的盲法复检 ; 对痰涂片初检结果和盲法复检结果的分歧进行再次复检 (2) 各级实验室盲法复检的频度省参比室对地 ( 市 ) 级实验室的盲法复检, 每半年进行 1 次 地 ( 市 ) 级实验室对县级实验室的盲法复检, 每季度进行 1 次 对于因地域 交通等原因不能每季度进行一次盲法复检的实验室, 可在省参比室核准后适当减少次数, 但一年不得少于 2 次, 并相应增加每次抽取的痰涂片数量, 保证年内抽检痰涂片总数量不变 (3) 结果反馈 20

25 盲法复检的最终目的是提高实验室涂片镜检的质量 各级必须按规定 持续和及时地向下级实验室反馈复检结果 复检最终确认的假阳性或假阴性涂片, 由第二复检单位保存, 以便最初的检验人员了解自己的失误, 查找原因并提高检测质量 第一复检者对最初的痰涂片结果并不清楚, 第二复检者应当将痰涂片复检结果反馈给第一复检者, 反馈内容应包括造成失误可能存在的原因和技术改进建议 对存在任何一个高假阳性或高假阴性以及严重误差 ( 定性错误和频繁的定量错误 ) 的实验室, 第二复检者应及时反馈信息, 并进行现场调查, 协助查找原因以解决问题 2. 现场评估国家参比室不定期对省级参比室进行现场评价 省级参比室每年对所辖地 ( 市 ) 级实验室至少进行 1 次现场评价, 同时每地 ( 市 ) 抽查 1~2 个县 ( 区 ) 级实验室 ; 必要时, 对批量测试或盲法复检存在问题的市 县实验室, 适当增加现场评价频率 地 ( 市 ) 级实验室每年对所辖县 ( 区 ) 实验室至少进行 2 次现场评价 ; 对批量测试或盲法复检存在问题的县 ( 区 ) 级实验室必须尽快查找原因, 提高涂片镜检质量 ; 现场督导员应由经验丰富的实验室技术人员担任, 必须经有资格的高一级实验室督导员培训后方可上岗 3. 批量测试批量测试是指由国家或省级参比室定期向外周实验室发送已经染色和 / 或未染色的痰涂片, 由外周实验室人员来读片并对读片结果进行评估 这种方法是检查实验室技术人员的染色能力和 / 或读片能力, 主要检测个人的操作技术, 不是检测实验室的整体操作水平, 也不是检测实验室的常规操作 当没有其他质量评价方法存在时, 批量测试可以作为评价当前操作技术的有价值的测量方法 21

26 第三章肺结核患者发现 发现和治愈肺结核患者是当前控制结核病疫情的最有效措施 在保证患者获得较高治愈 率的前提下, 要加大患者发现的力度 一 发现对象和方式 ( 一 ) 肺结核可疑症状者咳嗽 咳痰 2 周 咯血或血痰是肺结核的主要症状, 具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者 此外, 胸闷 胸痛 低热 盗汗 乏力 食欲减退和体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状 ( 二 ) 发现对象活动性肺结核患者是发现的对象, 其中痰涂片阳性的肺结核患者是主要的发现对象 ( 三 ) 发现方式肺结核患者的发现方式有 : 1. 因症就诊 : 指患者出现肺结核可疑症状后主动到结防机构就诊 2. 转诊 : 指患者出现肺结核可疑症状后到医疗卫生机构 ( 不包括结防机构 ) 就诊, 经 胸部 X 线或痰菌检查等诊断为肺结核或疑似肺结核患者后, 患者携带医生填写的转诊单到 结防机构就诊 3. 追踪 : 指对于医疗卫生机构疫情报告 ( 转诊 ) 的肺结核和疑似肺结核患者, 未按时 到结防机构就诊, 由结防机构或乡 村医生进行追踪, 使其到结防机构接受检查和治疗 4. 因症推荐 : 指医务人员或有关人员将发现的肺结核可疑症状者推荐并督促其到结防 机构接受检查 5. 接触者检查 : 对涂阳肺结核患者的家庭成员 同学 同事和邻居等有肺结核可疑症 状的密切接触者进行结核病检查 6. 健康检查 : 开展健康体检的机构在进行健康体检时, 要关注结核病高发人群和重点 行业的人群, 以便及时发现和转诊肺结核患者 (1) 高发人群 22

27 1 进入城市谋业的流动人口或移民 来自结核病高发地区和国家的外籍求职者 ; 2 儿童及青少年中结核菌素反应强阳性者 ; 3 结核病暴发流行的集体或人群 ; 4 糖尿病 接受免疫抑制剂治疗 矽肺 艾滋病病毒感染者及艾滋病患者等 (2) 重点行业人群 1 托幼机构职工及中小学教职工 ; 2 入伍新兵 大学新生 企事业招工对象及由农村 边远少数民族地区进入城市工作或学习者 ; 3 与社会人群接触多 易受感染的卫生服务行业职工 ; 4 接触职业性有害物质的厂矿 企业职工 ( 如粉尘作业 接触有害气体等 ) 7. 其他 : 如流行病学调查等 二 接诊和诊断程序 ( 一 ) 问诊对初诊患者应详细询问其是否有咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 发烧 乏力 食欲减退 盗汗等症状, 症状出现和持续时间, 既往史 ( 结核病史 抗结核治疗史 肝肾病史 药物过敏史 粉尘接触史与肺结核患者密切接触史等 ), 是否已在其他地区登记和治疗等内容 对推荐或转诊来的患者要询问诊疗经过 诊断结果和治疗情况, 并保存其推荐 / 转诊单 对已在其他地区登记和治疗的患者, 要查阅本单位是否收到该患者的转入信息, 若无转入信息, 则要通过电话等方式与首次登记治疗单位联系, 获取该患者的既往治疗信息 ( 二 ) 填写 初诊患者登记本 凡初次就诊的患者 ( 包括转诊和转入患者 ) 都要在 初诊患者登记本 上登记 初诊患者登记本 由县 ( 区 ) 结防机构接诊人员填写 ( 详见 初诊患者登记本 及其填写说明 ) 23

28 24 初诊患者登记本年第页患者来源症状胸片户籍类型咳嗽咳痰结核病史胸片来源痰涂片结果日期门诊序号姓名性别年龄现住址本地外地因症就诊转诊追踪因症推荐接触者检查健康检查其他 2 周 < 2 周咯血或血痰其它有无免费自带结果 治疗处理结核病患者登记号转诊 / 推荐单位报告人备注

29 填写说明 : (1) 日期 : 填写登记的月 日, 如 :4 月 1 日填为 4.1,4 月 25 日填为 4.25 (2) 门诊序号 : 每年从 1 号起编写, 逐日逐人按就诊顺序填写 (3) 年龄 : 周岁 (4) 现住址 : 填患者工作 生活的固定地址, 农村患者要注明乡 村组和门牌号, 城区患者要注明街道和门牌号 (5) 户籍类型 : 指户口所在地 在相应的栏目打 (6) 患者来源 : 在相应的栏目打, 概念见本章 一 ( 三 ) 发现方式 选择 接触者检查 的要在备注中注明所接触的结核病患者登记号 (7) 症状 : 1 结核病症状以此次就诊时症状为准 ; 2 在相应症状栏下打, 有多个症状者可在相应栏目同时打 (8) 结核病史 : 分别在其 有 或 无 栏目打 (9) 胸片结果 : 1 确诊活动性肺结核患者, 填写初步诊断类型, 填写方法为 : 病型 + 部位, 如 III 型两上肺结核写为 :III 上 / 上 ( 分子为右肺, 分母为左肺 ) 若有空洞, 在病型部位的右上角打 О, 如 Ⅲ 上 О / 上 2 确诊为非活动性肺结核, 填写 非活动 非活动性肺结核是指经影像学等检查发现肺部有结核病灶, 病灶陈旧, 无进展表现, 临床不需要抗结核治疗 3 如系非结核性疾患, 填写初步诊断, 如 肺炎 等 4 如两肺未见异常阴影, 应填写 未见异常, 不能填写 正常 - 5 未摄胸片者, 填写 未检 (10) 痰涂片结果 : 上栏填写检查结果 涂片阳性者使用红笔记录为 数字 +, 如 , 300 个视野内仅见 1~8 条抗酸杆菌者填写 条数 ; 阴性结果填为 阴性, 不能记录为 - 或 (-) 下栏填写实验序号, 与实验室痰涂片检查登记本一致 (11) 治疗处理 : 如确诊为活动性肺结核者填写化疗方案 ; 如为非结核性疾患填写处理原则, 如抗炎治疗 转院治疗等 (12) 结核病患者登记号 : 见本章 七 肺结核患者病案记录 联系卡及登记本 的相关说明 (13) 转诊 / 推荐单位 : 填写转诊 / 推荐单位名称 (14) 报告人 : 填写转诊报告人 注意事项 : 初诊患者登记本项目应填写齐全, 年底时换页不换本, 页码应标记齐全 ( 三 ) 痰涂片显微镜检查 1. 查痰对象 : 前来就诊的肺结核患者 疑似肺结核患者和肺结核可疑症状者 2. 送痰要求 : 当日在门诊留一份 即时痰 标本, 同时发给患者两个标记患者姓名的痰标本盒, 嘱患者次日带 夜间痰 和 晨痰 进行检查 3. 痰标本要求医生或痰检人员应告诉初诊患者留取合格痰标本的方法, 保证其提供的痰标本是从肺深部咳出的粘性或脓性的痰 4. 乡镇查痰点检查出的阳性玻片要由当地县级结防机构进行复核 25

30 ( 四 ) 痰分枝杆菌培养临床表现或胸部 X 线检查怀疑肺结核, 但直接痰涂片检查结果为阴性的患者, 有条件的地区可以开展痰分枝杆菌培养, 进一步明确诊断 ( 五 ) 胸部影像学检查 1. 对肺结核可疑症状者直接拍摄胸片检查 2. 由医疗单位转诊者, 如有 2 周以内胸片, 可借阅其胸片, 不需再拍胸片检查 3. 成年人拍胸部正位片一张 4. 0~14 岁儿童肺结核可疑症状者 结核菌素试验强阳性者拍胸部正位片一张, 胸部正位片显示异常加拍侧位片一张 ( 六 ) 结核菌素 (Purified protein derivative of tuberculin,ppd) 试验 0~14 岁儿童肺结核可疑症状者 与涂阳肺结核患者密切接触的 0~14 岁儿童 或需与其他疾病鉴别诊断的患者要对其进行结核菌素试验 ( 七 ) 已确诊的活动性肺结核患者的检查 1. 治疗前检查除痰涂片及胸部 X 线等检查外, 已确诊的活动性肺结核患者还需进行血常规 尿常规 肝功能 心电图等检查各一次, 做为治疗前本底资料 2. 治疗期间及治疗结束时检查 (1) 初治肺结核患者于 月末, 复治涂阳肺结核患者于 月末要对其进行痰涂片随访检查 (2) 治疗强化期每个月末及在治疗过程中出现恶心 呕吐 厌油 肝区疼痛等肝脏损伤症状或其他不良反应时, 应进行肝功能等相应检查 (3) 治疗 1 月末查血常规 尿常规 心电图等各 1 次, 观察不良反应 ; 治疗结束进行 X 线胸片检查以帮助判定治疗效果 ( 八 )0~14 岁儿童肺结核可疑症状者 ( 包括密切接触者 ) 检查为避免对儿童造成不必要的放射伤害, 对于 0~14 岁儿童肺结核可疑症状者 ( 包括密切接触者 ) 做结核诊断相关检查时, 影像学检查不应作为首选 检查程序如下 : 1. 结核菌检查 : 年长能配合的儿童, 留取三份痰标本, 进行痰涂片显微镜检查 ; 对于不能配合的幼儿, 有条件的单位可考虑用咽拭子 胃液等方式获取标本, 进行涂片检查 ; 痰涂片检查结果为阴性的患者, 有条件的地区可以开展结核分枝杆菌培养, 进一步明确诊断 2. 结核菌素试验 : 所有 0~14 岁儿童肺结核可疑症状者 ( 包括密切接触者 ), 均应进行 26

31 结核菌素试验 3. 影像学检查 : 痰涂片检查阳性或结核菌素试验强阳性者拍胸部正位片一张, 胸部正位片显示异常加拍侧位片一张 ; 痰涂片检查阴性或未做痰涂片检查 结核菌素试验一般阳性或阴性肺结核可疑症状者, 先进行抗感染治疗, 抗感染治疗症状不缓解拍胸部正位片一张, 胸部正位片显示异常加拍侧位片一张 ( 九 ) 结核病诊断标准及分类 1. 肺结核诊断标准按照新修订的肺结核诊断标准 (WS ), 肺结核分确诊病例 临床诊断病例和疑似病例 (1) 确诊病例 : 包括涂阳肺结核 仅培阳肺结核和肺部病变标本病理学诊断为结核病变者三类 1) 涂阳肺结核 : 凡符合下列三项之一者为涂阳肺结核病例 1 2 份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性 2 1 份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现 3 1 份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加 1 份痰标本结核分枝杆菌培养阳性 2) 仅培阳肺结核 : 同时符合下列两项者为仅培阳肺结核病例 1 痰涂片阴性 ; 2 肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加 1 份痰标本结核分枝杆菌培养阳性 3) 肺部病变标本病理学诊断为结核病变者 (2) 临床诊断病例 : 凡符合下列条件之一者为临床诊断病例 ( 涂阴肺结核 ) 1) 三次痰涂片阴性, 胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽 咳痰 咯血等肺结核可疑症状 2) 三次痰涂片阴性, 胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验强阳性 3) 三次痰涂片阴性, 胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且抗结核抗体检查阳性 4) 三次痰涂片阴性, 胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且肺外组织病理检查证实为结核病变者 27

32 5) 三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病 者 符合临床诊断病例的标准, 但确因无痰而未做痰菌检查的未痰检肺结核按涂阴肺结核的治疗管理方式采取治疗和管理 注 : 胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变指 : 与原发性肺结核 血行播散性肺结核 继发性肺结核 结核性胸膜炎任一种肺结核病变影像学表现相符 (3) 疑似病例 : 凡符合下列条件之一者为疑似病例 1) 5 岁以下儿童 : 有肺结核可疑症状同时有与涂阳肺结核患者密切接触史, 或结核菌素试验强阳性 2) 仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变 2. 结核病分类按照 2001 年 中华人民共和国卫生行业标准, 结核病分为以下五类 : (1) 原发性肺结核 ( 简写为 Ⅰ) (2) 血行播散性肺结核 ( 简写为 Ⅱ) (3) 继发性肺结核 ( 简写为 Ⅲ) (4) 结核性胸膜炎 ( 简写为 Ⅳ) (5) 肺外结核 ( 简写为 Ⅴ) 注 : 气管支气管结核按 Ⅲ 型肺结核进行分类 ( 十 ) 涂阴肺结核诊断要求 1. 涂阴肺结核患者的诊断必须由放射医生和门诊医生联合病案讨论会确认, 必要时请上级结防机构会诊后诊断 2. 对暂时不能确诊而疑似炎症的患者可进行诊断性抗炎治疗 ( 一般观察 2 周 ) 或使用其他检查方法进一步确诊, 此类患者可暂不在 结核病患者登记本 中登记 诊断性抗炎治疗不应选择喹诺酮类 氨基糖甙类等具有明显的抗结核活性的药物 3. 对经抗炎治疗仍怀疑患有活动性肺结核的患者可进行诊断性抗结核治疗, 推荐使用初治活动性肺结核治疗方案, 一般治疗 1-2 月 此类患者可登记在 结核病患者登记本 中, 如最后否定诊断, 应变更诊断 ( 十一 ) 结核性胸膜炎诊断要点 1. 在胸水中查到结核分枝杆菌或胸膜活检病理学检查为结核病变可确诊 2. 具有典型的胸膜炎症状及体征, 同时符合以下辅助检查指标中至少一项者或临床上 28

33 可排除其他原因引起的胸腔积液, 可诊断为结核性干性或渗出性胸膜炎 (1) 结核菌素皮肤试验反应 15mm; (2) 血清抗结核抗体阳性 ; (3) 肺外组织病理检查证实为结核病变 ; (4) 胸水常规及生化检查符合结核性渗出液改变 根据以上初诊患者从问诊到诊断期间所进行的检查及步骤, 绘制 年龄 15 岁肺结核 患者检查及诊断流程图 如下 : 年龄 15 岁肺结核患者检查及诊断流程图 肺结核可疑症状者 痰涂片显微镜检查 + X 线胸片检查 2 份及以上痰涂片阳性 1 份痰涂片阳性 + 胸片有活动性病 1 份痰涂片阳性 +1 份痰涂片培养阳性 所有痰涂片阴性 + 胸片有活动性病变 诊断性抗炎治疗 ( 不能使用抗结核药 ) 病变无改善 病变明显吸收 联合病案讨论 + 临床症状 ( 诊断小组复核 ) 诊断肺结核 排除肺结核 29

34 三 肺结核疫情报告 ( 一 ) 报告依据依照 中华人民共和国传染病防治法 乙类传染病报告的要求, 对肺结核病例限时进行报告 ( 二 ) 责任报告单位及报告人各级疾病预防控制机构 各类医疗卫生机构和采供血机构均为责任报告单位 ; 其执行职务的人员 乡村医生和个体开业医生均为责任疫情报告人 ( 三 ) 报告对象凡在各级各类医疗卫生机构诊断的肺结核患者 ( 包括确诊病例 临床诊断病例 ) 和疑似肺结核患者均为病例报告对象, 分为涂阳 仅培阳 菌阴和未痰检 4 类 ( 四 ) 报告时限凡肺结核或疑似肺结核病例诊断后, 实行网络直报的责任报告单位应于 24 小时内进行网络报告 ; 未实行网络直报的责任报告单位应于 24 小时内寄 / 送出 中华人民共和国传染病报告卡 ( 以下简称 传染病报告卡 ) 给属地疾病预防控制机构 县 ( 区 ) 级疾病预防控制机构收到无网络直报条件责任报告单位报送的传染病报告卡后, 应于 2 小时内通过网络直报进行报告 ( 五 ) 报告程序与方式传染病报告实行属地化管理 传染病报告卡由首诊医生或其他执行职务的人员负责填写 现场调查时发现的传染病病例, 由属地结防机构的现场调查人员填写报告卡 1. 传染病疫情信息实行网络直报, 没有条件实行网络直报的医疗卫生机构, 应在 24 小时内将传染病报告卡寄 / 送给属地县级疾病预防控制机构 2. 军队医疗卫生机构向社会公众提供医疗服务时, 发现传染病疫情应当按照国务院卫生行政部门的规定向属地疾病预防控制机构报告 ( 六 ) 订正与查重 1. 在同一医疗卫生机构发生报告病例诊断变更 已报告病例死亡或填卡错误时, 应由该医疗卫生机构及时进行订正报告, 并重新填写传染病报告卡, 卡片类别选择 订正 项, 并注明原报告病名 对报告的疑似病例, 应及时进行排除或确诊 2. 转诊病例发生诊断变更或死亡时, 由转诊医疗卫生机构填写订正卡并向患者现住址 30

35 所在地县 ( 区 ) 级结防机构报告 3. 对于调查核实现住址查无此人的病例, 应由核实单位更正为地址不详 4. 结防机构对其他单位报告的病例进行追踪调查, 发现报告信息有误或排除病例时应及时订正 其他单位需要订正已由结防机构订正过的病例时, 应通知结防机构再次进行订正 5. 结防机构及具备网络直报条件的医疗卫生机构每日对报告信息进行查重, 对重复报告信息进行删除 四 肺结核患者转诊与追踪 医疗卫生机构与结核病防治机构合作 ( 以下简称 医防合作 ) 发现肺结核患者已经成为我国肺结核患者发现的重要手段 在医防合作中, 卫生行政部门负责领导 协调开展转诊和追踪工作 ; 要将肺结核患者转诊和追踪实施情况纳入对医疗卫生机构和结防机构的目标考核内容, 至少每年考核一次 ; 要建立例会制度, 定期听取医疗卫生机构和结防机构关于转诊和追踪工作的进展情况汇报, 解决实施过程中出现的问题, 并提出下一步工作要求 ( 一 ) 医疗卫生机构转诊医疗卫生机构分管院长负责该项工作的组织领导, 感染性疾病科或其他指定科室具体负责该项工作的落实, 接诊医生负责肺结核患者的疫情报告卡填写和转诊工作, 感染性疾病科或其他指定科室负责肺结核患者的登记与管理工作 1. 转诊对象不需要住院治疗的肺结核患者或疑似肺结核患者, 以及出院后仍需治疗的肺结核患者均为转诊对象 2. 转诊程序 (1) 填写转诊单 : 对需转诊的对象, 医疗卫生机构要填写 肺结核患者或疑似肺结核患者转诊 / 推荐单 一式三份 一份留医疗卫生机构存档 ; 一份由医疗卫生机构送达指定的结防机构 ; 一份由患者携带, 到指定的结防机构就诊 (2) 转诊前健康教育及转诊 : 医疗卫生机构转诊医生在转诊患者前要对患者进行必要的健康教育, 向患者解释他 / 她可能患了肺结核, 并讲解结核病的相关知识, 以及要转诊到结防机构的原因等内容, 然后嘱患者及时到结防机构就诊 (3) 感染性疾病科或其他指定科室每天收集转诊单, 并及时核对填写资料, 对患者相关信息, 尤其是患者联系信息不详的, 要督促转诊医生及时更正 同时填写 医院肺结核患 31

36 者及疑似肺结核患者转诊登记本 医疗卫生机构内各有关科室要及时详细填写门诊工作日志 放射科结核病患者登记本 实验室登记本 出入院登记本等 具体转诊程序见 医疗卫生机构报告 转诊工作流程图 医疗卫生机构报告 转诊工作流程图 医疗卫生机构发现患者 填写疫情报告卡, 进行网络报告 不需要住院治疗患者 需要住院治疗患者 病情好转后 填写肺结核患者及疑似肺结核患者转诊登记本 填写转诊三联单 转诊患者到结防机构 3. 转诊要求 (1) 患者转诊单填写不能漏项, 特别是患者联系地址和电话必须填写清楚 (2) 患者的住院和出院情况要及时在传染病信息报告系统中进行订正 32

37 医院肺结核患者及疑似肺结核患者转诊登记本 ( 感染性疾病科或其他指定科室使用 ) 年第页 登记 日期 序号姓名性别年龄现住址电话诊断日期 涂阳 痰检结果仅培菌阴阳 未痰 检 患者来源 门诊 住院 报告人或诊断医生 医生报卡日期 转诊日期 备注 填表说明 : 如果是住院患者 : 在 住院 一栏中注明住院日期 ; 在 备注 一栏中注明该患者的出院日期 备注 一栏还可以记录结核病防治机构反馈的本院转诊患者的到位和确诊结果 33

38 肺结核患者或疑似肺结核患者转诊 / 推荐单 ( 一联交患者 ) 患者姓名 : 门诊或住院号 : 性别 : 年龄 : ( 周岁 ) 住址 : 县 ( 区 ) 乡 ( 路 ) 村 ( 居委会 ) 患者户主姓名 : 联系电话 : 患者工作单位 : ( 农户则无须填写 ) 原因 : 1 有可疑肺结核症状 2 肺结核或疑似肺结核 3 出院治疗( 出院患者应附上住院期间的治疗记录摘要 ) 请患者到 : ( 县区结防机构 ) 进行专业诊断和治疗地址 : 联系电话 : 日期 : 年月日医生 : 医院 : 肺结核患者或疑似肺结核患者转诊 / 推荐单 ( 二联交当地结防机构 ) 患者姓名 : 门诊或住院号 : 性别 : 年龄 : ( 周岁 ) 住址 : 县 ( 区 ) 乡 ( 路 ) 村 ( 居委会 ) 患者户主姓名 : 联系电话 : 患者工作单位 : ( 农户则无须填写 ) 原因 : 1 有可疑肺结核症状 2 肺结核或疑似肺结核 3 出院治疗( 出院患者应附上住院期间的治疗记录摘要 ) 请患者到 : ( 县区结防机构 ) 进行专业诊断和治疗地址 : 联系电话 : 日期 : 年月日医生 : 医院 : 34

39 肺结核患者或疑似肺结核患者转诊 / 推荐单 ( 三联交本院感染性疾病科 ) 患者姓名 : 门诊或住院号 : 性别 : 年龄 : ( 周岁 ) 住址 : 县 ( 区 ) 乡 ( 路 ) 村 ( 居委会 ) 患者户主姓名 : 联系电话 : 患者工作单位 : ( 农户则无须填写 ) 原因 : 1 有可疑肺结核症状 2 肺结核或可疑肺结核 3 出院治疗( 出院患者应附上住院期间的治疗记录摘要 ) 请患者到 : ( 县区结防机构 ) 进行专业诊断和治疗地址 : 联系电话 : 日期 : 年月日医生 : 医院 : ( 二 ) 结防机构追踪结防机构要指定专人负责, 对医疗卫生机构在疾病监测信息报告管理系统 ( 以下简称 网络直报 ) 中报告的肺结核患者或疑似肺结核患者信息进行浏览 核实, 并对转诊未到位的患者进行追踪 1. 核实肺结核患者网络直报信息 (1) 查重 : 每天将前一天医疗卫生机构网络直报的确诊或疑似肺结核患者逐一进行浏览 查重, 对于重复报告的传染病报告卡按照有关要求进行删除 (2) 导出 : 每天将浏览 查重后的网络直报中的肺结核患者 ( 包括辖区内医疗卫生机构报告的和辖区外医疗卫生机构报告的 现住址 为本辖区的患者, 无论患者到位与否 ) 的基本信息导出或抄录到 县 ( 区 ) 结防机构肺结核患者和疑似肺结核患者追踪情况登记本 ( 简称 追踪登记本 ) 中 2. 核实肺结核患者到位情况将 追踪登记本 的信息与结防机构 初诊患者登记本 和 肺结核患者或疑似肺结核患者转诊 / 推荐单 进行核对并记录所有具有报告信息患者的 转诊日期 及 追踪 到位信息 发现 传染病报告卡 的 备注 栏中注明住院的患者, 通过与报告医疗卫生机构住院部核实, 确定患者已住院, 则应在追踪登记本的 备注 栏中注明 35

40 3. 追踪未到位肺结核患者 (1) 追踪对象辖区内 外医疗卫生机构报告的长期居住在本辖区的患者中具备下列情况之一者为追踪对象 : 1 医疗卫生机构报告或转诊的非住院肺结核患者或疑似肺结核患者, 在报告后 24 小时内未到当地结防机构就诊者 ; 2 在医疗卫生机构进行住院治疗的肺结核患者, 出院后 2 天内未与当地结防机构取得联系的患者 (2) 追踪方法 1 县 ( 区 ) 级医生电话追踪 : 由县 ( 区 ) 结防机构负责追踪的人员直接与患者电话联系了解患者未就诊原因, 劝导患者到结防机构就诊和治疗 2 村卫生室 ( 社区卫生服务站 ) 医生现场追踪 : 对没有电话或通过电话追踪 3 天内未到位的患者, 县 ( 区 ) 结防机构追踪人员与乡镇卫生院 ( 社区卫生服务中心 ) 医生电话联系, 或将 患者追访通知单 传真或邮寄至乡镇卫生院 ( 社区卫生服务中心 ) 医生, 告知患者的详细情况 乡镇卫生院 ( 社区卫生服务中心 ) 医生接到信息后, 及时通知村卫生室 ( 社区卫生服务站 ) 医生与患者进行联系, 劝导患者到结防机构就诊 (3) 乡镇卫生院 ( 社区卫生服务中心 ) 防疫医生现场追踪 : 经电话和村卫生室 ( 社区卫生服务站 ) 医生追踪的患者, 若 5 天内未到结防机构就诊, 乡镇卫生院 ( 社区卫生服务中心 ) 医生应主动到患者家中, 了解具体情况, 劝导患者到结防机构就诊 同时电话通知或填写 患者追访通知单 第二联, 向县 ( 区 ) 级结防机构进行反馈 (4) 县 ( 区 ) 级医生现场追踪 : 经电话 乡 ( 村 ) 医生追踪,7 天内仍未到位的患者, 县 ( 区 ) 结防机构追踪人员应主动到患者家中, 了解具体的情况, 劝导患者到结防机构就诊 患者追踪方法的流程见下图 患者追踪流程图 36

41 患者追踪流程图 县级确定追踪对象 ( 需追踪患者 ) 县级直接电话通知患者 未留电话或电话联系不上的患者 患者 3 天内到位 患者 3 天内未到位 县级电话通知患者所在乡的乡医进行追踪 乡医电话通知患者所在村的村医进行追踪 患者 5 天内到位 患者 5 天内未到位, 乡医现场追踪 患者 7 天内到位 患者 7 天内未到位 县级现场追踪 4. 追踪到位情况订正 (1) 在 追踪登记本 的 到位情况 和 到位诊断结果 栏目中填写患者的到位情况和核实诊断结果 (2) 在网络直报中的原始报告信息的患者状态按到位情况予以订正报告并进行 收治 录入患者的相关信息 37

42 38 县 ( 区 ) 结防机构肺结核患者和疑似肺结核患者追踪情况登记本年第页到位情况到位诊断结果报告信息追踪方法方式活动性肺结核追踪未到位原因未追踪备注序号报告医院名称姓名性别年龄现住址电话报告日期报告诊断报告类别重复报告住院日期出院日期转诊日期电话追踪村医追踪乡医追踪县级追踪到位日期转诊追踪其他涂阳涂阴未痰检非活动性肺结核非结核查无此人拒绝就诊外出死亡其他地址不详其他填写说明 : (1) 序号 : 为流水号, 每年从 1 开始编号 (2) 报告医院名称 : 报告传染病报告卡的医院 (3) 现住址 : 农村患者要注明至乡 村组 ( 队 ) 和门牌号, 城区患者要注明至街道和门牌号 (4) 报告日期 : 对肺结核患者或疑似肺结核患者进行网络直报或进行传染病报告的日期, 日期统一格式, 如 4.25 指 4 月 25 日 (5) 报告诊断 : 为非结防机构诊断结果, 分别为涂阳 仅培阳 菌阴和未痰检, 选择其一填写 (6) 报告类别 : 根据报告医院的地址和报告患者的现住址确定患者是属于 本辖区单位报告本辖区患者 本辖区单位报告外辖区患者 或 外辖区单位报告本辖区患者 本辖区单位报告本辖区患者 : 指本辖区医疗单位报告的现住址为本辖区的肺结核患者或疑似肺结核患者, 对该类患者此处填写 本报本 本辖区单位报告外辖区患者 : 指本辖区医疗单位报告的现住址为外辖区的肺结核患者或疑似肺结核患者, 对该类患者此处填写 本报外 外辖区单位报告本辖区患者 : 指外辖区医疗单位报告的现住址为本辖区的肺结核患者或疑似肺结核患者, 对该类患者此处填写 外报本 (7) 重复报告 : 通过疫情网络查重功能发现的重卡在疫情网上直接删除, 不需登记 通过疫情网络查重功能未发现的重卡病例, 经追踪核实为重卡的病例在此处直接打

43 (8) 住院日期 : 指患者到非结防机构的医院住院日期, 日期统一格式如 4.25 指 4 月 25 日 (9) 转诊日期 : 指结防机构收到的转诊单上记录的日期, 不论是患者本人带来的还是非结防机构传过来的, 任何一个都可以 (10) 追踪方法 : 指对非结防机构报告的病例未到或未能按时到结防机构就诊的肺结核或疑似肺结核患者进行追踪所采取的方法, 采用过的追踪方法可以多选 如果选择了追踪方法, 则必须填写 追踪到位日期 或在 追踪未到位原因 中选择一种结果 (11) 到位日期 : 指患者经转诊或追踪而到结防机构就诊的日期 (12) 到位方式 : 选择一项主要促成患者到位的方式, 在相应栏内打 (13) 到位诊断结果 : 选择符合条件的一项, 在相应栏内打 (14) 追踪未到位原因 : 只能单选, 划 对于那些虽经结防机构进行了追踪, 但由于某些原因未到结防机构就诊的病例, 要对其原因进行分析选择 选择 其他 原因要在备注中注明 外出 系指追踪后得知患者已不在本地 (15) 未追踪 : 选择符合条件的一项, 在相应栏内打 (16) 备注 : 填写需要特别说明的事宜 39

44 5. 转诊和追踪结果的反馈县 ( 区 ) 结防机构应每月采用反馈表的方式将患者转诊和追踪到位情况 结核病的核实诊断情况反馈给转诊单位 参与追踪的乡镇卫生院 ( 社区卫生服务中心 ) 医生和村卫生室 ( 社区卫生服务站 ) 医生, 对他们的合作表示感谢 患者追访通知单 ( 乡镇卫生院 ( 社区卫生服务中心 ) 存底 ) 第一联 医院 ( 医生 ): 贵乡镇 ( 街道 ) 村 患者, 性别 :, 年龄 : 岁, 电话 ( 手机 :) 因病于 20 年 月 日, 到 医院 检查, 疑诊肺结核, 但至今未到本单位就诊, 请接通知后三天内对患者进行追踪调查, 了解 患者动态并及时动员患者到 XXXX ( 单位 ) 进一步检查, 接受正规治疗, 并填写回执, 及 时反馈 结防机构 谢谢! XXXX ( 单位 ) 日期 : 年 月 日 患者追访通知单 ( 乡镇级填写反馈县区结防机构 ) 第二联 乡镇 ( 街道 ) 村患者 电话号码 ( 或手机 ): 追访次数 : 第 次 追访方式 : 电话家访信访如果追访不成功, 其原因是 : 1. 查无此人 2. 患者拒绝就诊 3. 患者外出 4. 患者死亡 5. 其他 40

45 请将此结果及时反馈 XXXX( 单位 ), 谢谢! 调查单位 : 调查人 : 日期 : 年月日 通知单寄出日期 : 年月日回执收回日期 : 年月日 患者追访通知单 ( 患者携带至县区结防机构 ) 第三联 先生 ( 女士 ): 据 医院报告, 您可能患有肺结核, 为了您的身体健康 家庭 幸福, 请接到此通知后, 及时携带本通知到 X X X X ( 单位 )( 地址 : 电话 : ) 做进一步检查, 确诊后将给您免费治疗 谢谢! 日期 : 年月日 XXXX( 单位 ) 41

46 五 涂阳肺结核患者密切接触者检查 ( 一 ) 涂阳肺结核患者密切接触者的定义系指与新登记的痰涂片阳性的肺结核患者 ( 包括初治和复治 ) 直接接触的人员, 包括患者的家庭成员 同事和同学等 ( 二 ) 调查程序 1. 接诊医生需对新登记的涂阳肺结核患者进行有关密切接触者的宣传教育, 告之密切接触者检查的重要性, 并询问与涂阳肺结核患者密切接触的家属及非家属的基本信息, 及时登记在 涂阳肺结核患者密切接触者登记本 上 对患者的宣传要点有 : (1) 咳嗽 咳痰 2 周 咯血是肺结核病的主要可疑症状, 一旦出现肺结核可疑症状, 应及早到结防机构就诊 ; (2) 肺结核不可怕, 绝大多数是可以治愈的 ; (3) 肺结核的相关免费诊治政策 2. 通过询问涂阳肺结核患者或电话联系, 了解其密切接触者是否有肺结核可疑症状, 将症状筛查结果填写在涂阳肺结核患者密切接触者登记本上 对于陪伴患者就诊的密切接触者, 在患者就诊时, 医生应当进行面对面地讲解 3. 请患者将结核病防治宣传材料转交给密切接触者, 并通知有肺结核可疑症状的密切接触者到结防机构做进一步检查 ( 三 ) 检查方法 同本章 二 接诊和诊断程序 ( 四 ) 登记检查信息对有症状的密切接触者进行检查后, 应及时将检查结果记录到 涂阳肺结核患者密切接触者登记本 上, 同时要在 初诊患者登记本上 登记 42

47 肺结核患者密切接触者宣传卡 肺结核是一种经呼吸道传播的慢性传染病, 严重威胁人民群众的身体健康 痰菌阳性的肺结核患者是主要的传染源, 与痰涂片阳性的肺结核患者直接接触的家庭成员 同事 同学等被称为密切接触者 密切接触者有可能被传染上结核菌, 受结核菌感染后一生中发生结核病的机会约 5-10% 痰涂片阳性的肺结核患者密切接触者若出现咳嗽 咳痰 咯血等症状, 应尽快到当地结防机构进行身体检查, 以便及早明确是否患有结核病 我国政府对活动性肺结核患者提供免费的抗结核治疗和管理, 绝大多数肺结核患者通过正规的治疗可以痊愈 地址 : 电话 : 联系人 : XX 结防机构 涂阳肺结核患者密切接触者登记本 年第页 涂阳患者 接触者 接触者类型 筛查 检查日期及结果 新确诊 姓名 登记号 联系电话 姓名 性别 年龄 家属 非家属 症状日期有无 PPD 试 X 光痰涂验 (mm) 片片 诊断 患者登记号 填写说明 : (1) 接触者类型 : 在相应栏内打 43

48 (2) 症状 : 是指咳嗽 咳痰 2 周或有咯血者, 在相应栏内打 (3) 检查日期及结果 : 上栏填写结果, 下栏填写日期 (4) PPD 试验 X 光片 痰涂片 等项目, 是有肺结核可疑症状的密切接触者做相关检查后, 根据实际情况填写, 填写要求见前述相关说明 (5) 诊断 : 按照 初诊患者登记本 中的 胸片结果 相应内容进行记录 (6) 新确诊患者登记号 : 确诊患者按照 结核病患者登记本 的顺序进行编号 六 免费检查和激励补助 ( 一 ) 对初诊的肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者进行免费胸片和痰涂片检查 ; ( 二 ) 对推荐或转诊活动性肺结核患者的单位或个人, 发放补助费 ( 中央转移支付地 方结核病防治项目经费 (2008 年 ) 标准为每例 10 元 ) 44

49 七 肺结核患者病案记录 联系卡及登记本 ( 一 ) 病案记录 对登记并进行治疗的活动性肺结核患者 新结核性胸膜炎患者和其他肺外结核病患者, 应按以下 病案记录 的内容和要求进行记录 ; 对只报告而未在结防机构治疗管理的肺外 结核病患者, 只填写病案首页的主要内容, 包括姓名 性别 出生日期 职业 登记号 身份证号 民族和现住址等 病案记录 地 ( 市 ) 县 ( 区 ) 单位名称 姓名 : 性别 : 男女出生日期 : 年月日 ( 岁 ) 职业 : 羁押人员 : 是否 身份证号 : 民族 : 登记号 : 病案号 : 现住址 : 户籍地址 ( 外地户籍者填写 ): 已在本辖区居住的时间 : 工作单位 : 电话 : 患者家庭年人均收入 : 元 / 年 联系人 1 姓名 : 电话 : 联系人 2 姓名 : 电话 : 患者来源 : 因症就诊转诊追踪因症推荐接触者检查健康检查其他 主诉 : 现病史 : 本次症状出现日期 : 年月日 ; 本次首诊日期 : 年月日 本次就诊时症状 : 咳嗽咳痰咯血胸痛发热乏力食欲减退盗汗其他 45

50 既往结核病诊断和治疗情况 : 无 有 ( 如有, 填下列项目 ) 首次确诊日期 : 年 月 抗结核治疗史 : 有 无 首次治疗日期 : 年 月 累计用药量 : H 天, R 天, S 天, E 天, Z 天 停止治疗原因 : 治愈 ( 满疗程, 医嘱停药 ) 症状好转 ( 自行停药 ) 其他 既往史 : 卡介苗接种史 : 有 无 肝病史 : 有无 肾病史 : 有无 与结核病患者的密切接触史 : 有 无 药物过敏史 : 有无 体格检查 : 一般情况 : 体温 ( ) 血压 ( / mmhg) 脉搏 ( 次 / 分 ) 呼吸 ( 次 / 分 ) 体重 ( kg) 胸部检查 : 心脏检查 : 肝脏检查 : 肾脏检查 : 其他 : 46

51 结素试验 影像学和实验室检查 : 结素试验 (PPD) 结果 : mm; 试验日期 : 年 月 日 X 线检查结果 : 空洞 : 有 无 X 线号 : 痰菌检查 : 痰涂片检查结果 : 阴性 未查及原因 : 痰培养检查结果 : 阴性 未查及原因 : 痰培养检查结果报告时间 : 年 月 日 药敏试验结果 : H 耐药敏感 污染 未做 R 耐药敏感 污染 未做 E 耐药敏感 污染 未做 S 耐药敏感 污染 未做 药敏试验结果报告时间 : 年 月 日 HIV 抗体检测结果 : 已知阳性新检测初筛阳性新检测确认阳性阴性拒查未提供 + 如果 HIV 阳性, 最近一次 CD4 细胞计数值 : / mm 3 报告时间 : 年月日 结果登记 : 本次确诊日期 : 年 月 日 诊断结果 : 合并其他系统结核 : 无有 ( 结脑淋巴骨关节泌尿生殖消化系统皮肤 多系统其他 ) 合并症 : 无有 ( 糖尿病尘肺精神病其他 ) 本次登记日期 : 年 月 日 患者登记分类 : 新患者复发返回初治失败其他 治疗情况 : 本次治疗日期 : 年 月 日 治疗分类 : 初治复治 治疗方案 : 抗结核药物费用支付方式 : 免费 自费 其他 ( 公费 社保等 ) 治疗管理方式 : 全程督导强化期督导全程管理自服药 变更方案 : 变更日期 : 本次诊断结核病时 HIV 阳性者已开始抗病毒治疗 : 无 有, 开始日期 : 年 月 本次诊断结核病时 HIV 阳性者已开始 CPT 治疗 : 无 有, 开始日期 : 年 月 医生签名 : 47

52 肺结核患者取药登记 治疗管理和结核菌检查记录 取药登记 询问患者上次取药后的服药及管理情况 实际痰菌检查 日期 次序 取药量 ( 月 ) 应服药次数 实际服药次数 督导人员督导 服药 医 家 护 庭 其 人 成 他 员 员 自服药 村 ( 社区 ) 医生访视次数 阳性 阴性 未查 预约下次随访日期 医生签字 第 1 次 第 2 次 第 3 次 第 4 次 第 5 次 第 6 次 第 7 次 第 8 次 第 9 次 第 10 次 治疗管理结果 停止治疗日期 : 年月日 停止治疗原因 : 治愈完成疗程死亡 ( 结核 非结核 ) 失败丢失其他 ( 不良反应 诊断变更 拒治 转入耐多药治疗 ) 实际治疗管理方式 : 全程督导强化期督导全程管理自服药系统管理 : 是否判定医生签名 : 日期 : 年月日 48

53 病程记录 姓名 ( 第页 ) 登记号 49

54 X 线检查及化验单粘贴页 填写说明 : (1) 病案号 : 各地按照本地区医政管理要求对需要建立病案的结核病患者建立病案号 (2) 主诉 : 导致患者本次就诊时的主要症状及持续时间 (3) 现病史 : 主要描述本次出现症状结防机构就诊前的求医及诊治经过 1 本次症状出现日期 : 为本次患病出现症状的日期 2 本次首诊日期 : 本次患病后第一次就诊的日期 3 本次就诊时症状 : 在相应的项目上打 50

55 (4) 既住结核病诊断和治疗情况 : 1 首次确诊日期 : 指第一次患结核病时确诊的日期 2 抗结核治疗史 : 本次结防机构登记前是否因患结核病而接受抗结核治疗 3 首次治疗日期 : 指本次结防机构登记前因患结核病首次接受抗结核治疗的日期 4 累计用药量 : 指既往因患结核病接受抗结核治疗累计使用的抗结核药物剂量 5 停止治疗原因 : 在相应的项目上打 (5) 既往史 : 1 卡介苗接种史 肝病史和肾病史 : 在相应的项目上打 2 药物过敏史 : 填过敏药物的名称 (6) 体格检查 : 重点记录体重 心 肺 肝 肾情况 (7) 结素试验 影像学和实验室检查 : 1 结素试验结果 : 按照硬结横径 直径以毫米为单位进行记录 2X 线检查结果 : 填 X 线检查的诊断结果 如 Ⅲ 上 / 上 等 3 痰菌检查 : 在相应的项目上打 4HIV 抗体检测结果 : 在相应的项目上打 已知阳性是指患者本次登记之前已知 HIV 阳性 新检测初筛阳性是指肺结核患者本次 HIV 初筛阳性, 但因各种原因未能进行确认实验 拒查是指为肺结核患者提供 HIV 检测但患者拒绝接受检测 未提供是指本地区能够开展 HIV 检测但医生未向肺结核患者提供或者本地区不具备 HIV 检测条件 (8) 结果登记 1 本次确诊日期 : 到本单位检查的确诊日期 2 诊断结果 : 填结核病分类 + 部位 + 痰菌, 如继发性肺结核, 两上肺病变涂片 3+, 填写为 继发性肺结核上 / 上 (3+) 或 Ⅲ 上 / 上 (3+) 若有空洞, 在病型部位的右上角打 О 例, 右上肺继发性肺结核, 有空洞, 则填写为 Ⅲ 上 О /(-) 3 本次登记日期 : 到本单位确诊后的登记日期 (9) 治疗情况 1 抗结核药物费用支付方式 : 如果采用多种方式支付, 以支付比例超过 50% 的为准 2 变更方案 : 治疗过程因种种原因需要改变治疗方案的, 须写出具体 个体化的化疗方案 3 本次诊断结核病时 HIV 阳性者已开始抗病毒治疗 :HIV 阳性者在本次确诊结核病登记时尚未接受抗病毒治疗, 在 无 上打 ; 如已经接受抗病毒治疗, 在 有 上打, 并注明开始治疗的日期 ; HIV 阳性者在抗结核治疗开始时, 尚未接受抗病毒治疗, 但在抗结核治疗过程中的某个时间开始接受抗病毒治疗, 则注明抗病毒治疗的日期 4 本次诊断结核病时 HIV 阳性患者已开始 CPT 治疗 :HIV 阳性者在本次确诊结核病登记时尚未接受复方新诺明 (CPT) 预防性治疗, 在 无 上打 ; 如已经接受 CPT 治疗, 在 有 上打, 并注明开始治疗的日期 HIV 阳性患者在抗结核治疗开始时, 尚未接受 CPT 治疗, 但在抗结核治疗过程中的某个时间开始接受 CPT 治疗, 则注明 CPT 治疗的日期 (10) 肺结核患者取药登记 治疗管理和结核菌检查记录 : 该表是用于记录患者在取药过程中, 结防人员询问其服药和接受督导的情况, 具体如下 : 1 患者第 1 次取药时, 不用填写 询问患者上次取药的服药及管理情况 和 实际痰菌检查 从患者第 2 次取药开始, 需要填写上一次取药的服药及管理情况和痰菌检查情况 2 应服药次数 为上一次领药至本次领药期间, 方案规定的应该服用药物次数 由医生根据时间进行判断填写 如在填写第 2 次的 应服药次数 时, 若本次与第 1 次领药时间间隔 2 个月, 患者为每日化疗方案, 此时该处应填写 60, 不论患者在第 1 次取了 1 个月还是 2 个月的药量 3 实际服药次数 为上一次领药至本次领药期间, 患者实际服用药物次数 4 督导人员督导服药 中打 选择督导人员 51

56 5 实际痰菌检查 中打 选择检查结果 (11) 治疗管理结果 1 停止治疗日期 : 指患者因治愈 完成疗程 死亡 丢失等而停止治疗的日期 2 停止治疗原因 : 在相应的项目上打 3 实际治疗管理方式 : 在患者停止治疗时, 根据患者的实际化疗管理方式, 在相应项目上打 4 系统管理 : 由医生根据病案中 肺结核患者取药登记 治疗管理和结核菌检查记录, 进行判断 (12) 病程记录 : 每次患者来结防机构随访都应书写病程记录, 疗程结束时进行小结 主要内容包括 : 是否规律用药, 如不规律记录其原因 ; 服药后症状是好转还是恶化 ; 有无药物不良反应, 如有, 要记录其种类 程度 持续时间 进展及处理 ; 根据痰菌结果所作的处理意见 ; 诊断小组复核诊断的结果 ( 二 ) 肺结核患者联系卡为方便患者与医生保持联系, 县 ( 区 ) 结防机构门诊医生要为每位确诊的肺结核患者免费发放 联系卡, 同时要对所有肺结核患者进行健康教育, 告知规律治疗的重要性和中断治疗的危害, 提高患者的治疗依从性 让患者在治疗期间尽量不要离开居住地, 如必须离开, 提前通知负责治疗的医生, 以便离开后在异地获得继续的治疗及管理 联系卡 ( 封面 ) 52

57 联系卡 ( 内页 1) 患者姓名 : 行政区划代码 + 登记号 : 登记单位 ( 结防机构 ): 登记单位地址 : 联系人 : 电话 : 户籍所在地结防机构地址 : 电话 : 联系卡 ( 内页 2) 就诊日期预约查痰日期预约取药日期 联系卡 ( 封底 ) 患者须知 只要坚持正规治疗, 结核病是可以治好的 如果不坚持服药不但难治好, 而且容易形成难治的耐药结核病 在治疗期间要定期取药, 并在第 或 8 月末进行查痰 治疗过程中, 尽量不要离开居住地 如必须离开, 提前通知负责您治疗的医生, 以便帮助您联系继续治疗事宜 到达目的地后请尽快与当地结防机构联系, 以便及时安排治疗 不要对着别人咳嗽 打喷嚏或大声谈笑, 不要随地吐痰等, 避免传播给他人 53

58 ( 三 ) 结核病患者的登记 1. 登记单位 县 ( 区 ) 级结防机构负责本地区结核病患者的登记工作 2. 登记对象 活动性肺结核患者 新结核性胸膜炎患者和其他肺外结核患者 此外, 下列患者也应进行重新登记 : (1) 结防机构已登记的患者中断治疗 2 个月后重新返回治疗的肺结核患者 (2) 初治失败的肺结核患者 (3) 涂阴转为涂阳的肺结核患者 (4) 结防机构登记的复发肺结核患者 3. 结核病患者登记本 结核病患者登记本主要填写患者基本信息 登记分类 治疗期间随访检查结果以及转归等内容 登记本中相关名词的定义和具体填写方法详见填写说明 结核病管理信息系统病案录入完善的县 ( 区 ), 可通过计算机直接生成 结核病患者登记本, 定期打印留存以便于工作中浏览和使用 结核病患者登记本 ( 左侧 ) 年 登记日期 登记号 姓名 性别 年龄 职业 现住址 户籍类型本外地地户籍户 ( 月 ) 籍 诊断分类 治疗分类初复治治 新患者 登记分类初治复返失发回败 其他 本次始治日期 化疗方案 54

59 结核病患者登记本 ( 右侧 ) 第 页 痰菌检查实际化疗管停止治疗和拒治日期及原因 ( 上空填结果 下空填检查号 ) 理方式治疗前治疗后的 X 月末涂片死亡其他药敏转系统 HIV 全强全完入管理备自不诊检程化程治成非拒耐 ( 是注涂培服结失丢良断测 督期管愈疗结治多 / 否 ) 片养 H S R E 药核败失反变导督理程核药应更导治疗 填写说明 : (1) 每年年初由远至近将历年复治未愈 ( 仍生存 ) 的涂阳患者按顺序分类抄录 ( 登记日期及登记号仍用原号码 ) 在登记本的第一页, 然后再开始记录本年新登记的患者 (2) 登记日期 : 即患者本次确诊后开始登记的时间, 格式为 月. 日, 如 :4 月 25 日填写 4.25 (3) 登记号 : 所有结核病患者按年度内病案记录的顺序号登记 编制方法为 年号 + 登记流水号, 共 6 位数, 其中前 2 位为年号, 流水号每年从 0001 号开始, 如 2007 年第一个患者, 登记号为 当患者因 初治失败 返回 涂阴转涂阳 等原因变更化疗方案时, 应重新登记, 在备注栏注明原登记号, 并在原来登记记录的备注栏注明新登记号 如一个县级行政区划内有两个或两个以上负责诊治的结防机构, 登记号可以由当地决定编号方法 (4) 年龄 : 以周岁计算 (5) 职业 : 包括幼托儿童 散居儿童 学生 ( 大中小学 ) 教师 保育员及保姆 餐饮食品业 商业服务 医务人员 工人 民工 农民 牧民 渔 ( 船 ) 民 干部职员 离退人员 家务及待业 其他 不详 (6) 现住址 : 农村患者要注明至乡 村组和门牌号, 城区患者要注明至街道和门牌 (7) 户籍类型 : 本地户籍在相应的栏目划, 外地户籍在相应栏目填写在本辖区居住月数 (8) 诊断分类 : 按照 2001 年国家结核病分类标准进行填写 原发性肺结核 ( 简写为 Ⅰ); 血行播散性肺结核 ( 简写为 Ⅱ); 继发性肺结核 ( 简写为 Ⅲ); 结核性胸膜炎 ( 简写为 Ⅳ); 其他肺外结核 ( 简写为 Ⅴ) 注 : 如果是单独的 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 型患者按各自分型填写 ; 如果 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 并发 Ⅳ Ⅴ 填写 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 并发 Ⅳ 或 Ⅴ 只对初治的 Ⅳ Ⅴ 型患者进行登记, 复治的 Ⅳ Ⅴ 型患者不进行登记 肺结核的记录方法为 : 病型 + 部位, 如 III 型两上肺结核写为 :III 上 / 上 ( 分子为右肺, 分母为左肺 ) 若有空洞, 在病型部位的右上角打 О, 如 Ⅲ 上 О / 上 (9) 治疗分类 : 按照患者治疗分类在相应的栏内打 1 初治 : 指有下列情况之一者 ⅰ 从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者 ⅱ 正进行标准化疗方案规律用药而未满疗程的患者 ( 登记分类以治疗开始时为准 ) 55

60 ⅲ 不规则化疗未满 1 个月的患者 2 复治 : 指有下列情况之一者 ⅰ 因结核病不合理或不规律用抗结核药物治疗 1 个月的患者 ⅱ 初治失败和复发患者 (10) 登记分类 1 新患者 : 从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物化疗不足一个月 ( 因其他疾病应用抗结核药物治疗除外 ) 或首次进行标准化疗方案规律用药而未满疗程, 并从未在结防机构登记过的肺结核患者 2 复发 : 指过去有明确的结核病史, 完成规定的化疗疗程后医生认为已治愈, 现在痰涂片又出现阳性的肺结核患者 3 返回 : 指结防机构确诊的患者治疗 1 个月, 中断治疗 2 个月后再次到结防机构接受治疗的患者 4 初治失败 : 新涂阳患者治疗第 5 个月末或疗程结束时, 痰涂片检查阳性的患者 5 其他 : 除 1~4 项以外的患者 (11) 本次始治日期 : 患者在结防机构开始本次化疗的日期 (12) 化疗方案 : 1 初治活动性肺结核化疗方案 :2H3R3Z3E3/4H3R3 或 2HRZE/4HR 2 复治涂阳肺结核化疗方案 :2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 或 2HRZES/6HRE 3 其他方案 : 须写出具体的化疗方案 (13) 痰菌检查 : 上栏填写确诊结核患者治疗前与治疗后随访痰标本检查结果, 以最高阳性结果为准 ; 下栏填写患者相应标本的实验室序号 (14) 实际化疗管理方式 : 在患者停止治疗时, 根据患者的实际化疗管理方式在相应栏内打 (15) 停止治疗和拒治日期及原因 : 在相应栏内填写相应的日期 ( 年 月 日 ) 1 治愈 : 涂阳肺结核患者完成规定的疗程, 连续 2 次涂片结果阴性, 其中 1 次是治疗末的涂片 2 完成疗程 : 涂阴肺结核患者完成规定的疗程, 疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者 ; 涂阳肺结核患者完成规定的疗程, 最近一次痰检结果阴性, 完成疗程时无痰检结果 3 结核死亡 : 活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血 自发性气胸 肺心病 全身衰竭或肺外结核等原因死亡 4 非结核死亡 : 结核病患者因结核病以外的原因死亡 5 失败 : 涂阳肺结核患者治疗至第 5 个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性的患者 ; 涂阴肺结核患者治疗中转为涂阳肺结核患者 6 丢失 : 肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月, 或由结防机构转出后, 虽经医生努力追访, 2 个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗 7 不良反应 : 指患者因服用抗结核药后出现严重不良反应, 而无法继续服药 8 诊断变更 : 患者在治疗过程中排除肺结核诊断 9 拒治 : 指患者被确诊后, 拒绝服用抗结核病药物 只要患者接受过一次抗结核药物治疗, 该患者即为接受治疗的患者 接受治疗后停药不能算为拒治 10 转入耐多药治疗 : 指患者在治疗过程中, 药敏试验检查结果为耐多药, 经确诊后转入耐多药方案治疗 (16)HIV 检测 : 包括 HIV 初筛实验或 ( 和 ) 确认实验 如果做了填 是, 反之填 否 检查结果记录在病案中, 做好保密工作 (17) 系统管理 ( 是 / 否 ): 直接判断患者是否为系统管理 (18) 备注 : 填写需要特别说明的事宜 56

61 第四章肺结核的化学治疗 肺结核患者一经确诊, 就要及时给予治疗 合理的化学治疗 ( 以下简称 化疗 ) 是消 除传染性 阻断传播和治愈患者的关键措施 一 治疗对象 凡被确诊为活动性肺结核的患者都是化疗的对象, 其中痰涂片阳性的肺结核患者是化疗的主要对象, 尤以新涂阳肺结核患者为重点 免费化疗对象 : 1. 初治活动性肺结核患者 2. 复治涂阳肺结核患者 ( 对复治涂阳患者提供一次标准短程化疗方案治疗 ) 免费内容 : 提供免费抗结核药物治疗 免费治疗药物是指本 指南 化疗方案中规定的抗结核药物 注射器 注射用水, 由结防机构或定点医院为患者免费提供 二 治疗方式 肺结核患者以不住院化疗为主 对少数危急 重症肺结核患者, 伴有严重合并症或并 发症的肺结核患者, 以及抗结核药物过敏或有严重不良反应的患者, 可采取住院治疗 患 者出院后应转至结防机构继续实施严格的治疗管理, 直至疗程结束 三 药物种类 剂量 用法和不良反应 ( 一 ) 常用抗结核药物异烟肼 (Isoniazid, 简写 INH,H) 片剂, 每片 0.1g, 特制每片 0.3g 利福平 (Rifampicin, 简写 RFP,R) 胶囊剂, 每粒 0.15g, 特制每粒 0.3g 利福喷丁 (Rifapentine) 胶囊剂, 每粒 0.15g 吡嗪酰胺 (Pyrazinamide, 简写 PZA,Z) 片剂, 每片 0.25g, 特制每片 0.5g 乙胺丁醇 (Ethambutol, 简写 EMB,E) 片剂, 每片 0.25g 链霉素 (Streptomycin, 简写 SM,S) 注射剂 ( 硫酸盐 ), 每支 0.75g 57

62 ( 二 ) 抗结核药物用法与用量 ( 见下表 ) 不同疗法中常用抗结核药物的用量 每日疗法 间歇疗法 药名 成人 (g) 儿童 成人 (g) <50kg 50kg (mg/kg) <50kg 50kg 异烟肼 ~ 链霉素 ~ 利福平 ~ 利福喷丁 乙胺丁醇 吡嗪酰胺 ( 三 ) 抗结核药物不良反应 ( 见下表 ) 常用抗结核药物的主要不良反应 药名 主要不良反应 罕见不良反应 异烟肼 肝毒性 末梢神经炎 惊厥 糙皮病 关节痛 粒细胞缺乏症, 类狼疮反应 皮疹 急性精神病 链霉素听力障碍 眩晕过敏反应皮疹 肾功能障碍 利福平 肝毒性 胃肠反应 过敏反应 急性肾功能衰竭 休克 血小板减少症 皮疹 流感综合症 伪膜性结肠炎 伪肾上腺危象 骨质软化症 溶血性贫血 利福喷丁 ( 同利福平 ) ( 同利福平 ) 乙胺丁醇视力障碍 视野缩小皮疹 关节痛 周围神经病变 吡嗪酰胺肝毒性 胃肠反应 痛风样关节炎皮疹 铁粒幼红细胞贫血 ( 四 ) 抗结核药物不良反应的处理原则 1. 化疗前, 要了解患者的药物过敏史和肝肾疾病史 对有肝肾功能障碍的患者, 要根据肝肾功能情况慎用抗结核药物 2. 要向患者说明服用抗结核药物可能出现的不良反应, 嘱咐患者一旦出现不良反应, 要及时报告医生 3. 口服抗结核药物应晨间空腹顿服, 如患者对药物耐受性较差, 可由县 ( 区 ) 结防机构医生决定将空腹顿服药改为饭后服用 睡前服用或分服 4. 轻微不良反应, 例如胃肠道反应和关节痛等, 可在医生观察指导下继续用药 58

63 5. 如不良反应较重, 应及时报告县 ( 区 ) 结防机构, 并嘱患者到县 ( 区 ) 结防机构就诊, 经临床观察决定是否停用导致不良反应的药物 不得自行任意更改化疗方案 6. 如发生严重不良反应, 应立即停药, 并嘱患者到医疗卫生机构诊治, 同时要按照药品不良反应报告规范进行报告 四 化疗方案 ( 一 ) 初治活动性肺结核化疗方案 新涂阳和新涂阴肺结核患者可选用以下方案治疗 1. 2H3R3Z3E3/4H3R3 强化期 : 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇隔日 1 次, 共 2 个月, 用药 30 次 继续期 : 异烟肼 利福平隔日 1 次, 共 4 个月, 用药 60 次 全疗程共计 90 次 2. 2HRZE/4HR 强化期 : 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇每日 1 次, 共 2 个月 用药 60 次 继续期 : 异烟肼 利福平每日 1 次, 共 4 个月 用药 120 次 全疗程共计 180 次 注 : 1 如新涂阳肺结核患者治疗到 2 个月末痰菌检查仍为阳性, 则应延长 1 个月的强化期治疗, 继续期化疗方案不变, 第 3 个月末增加一次查痰 ; 如第 5 个月末痰菌阴性则方案为 3H3R3Z3E3/4H3R3 或 3HRZE/4HR 在治疗到第 5 个月末或疗程结束时痰涂片仍阳性者, 为初治失败 2 如新涂阴肺结核患者治疗过程中任何一次痰菌检查阳性, 均为初治失败 3 所有初治失败患者均应进行重新登记, 分类为 初治失败, 用复治涂阳肺结核化疗方案治疗 4 儿童慎用乙胺丁醇 5 对初治失败的患者, 如有条件可增加痰培养和药敏试验, 根据药敏试验结果制定化疗方案 ( 二 ) 复治涂阳肺结核化疗方案 1. 2H3R3Z3E3 S3/6H3R3E3 59

64 强化期 : 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 链霉素 乙胺丁醇隔日 1 次, 共 2 个月, 用药 30 次 继续期 : 异烟肼 利福平 乙胺丁醇隔日 1 次, 共 6 个月, 用药 90 次 全疗程共计 120 次 2. 2HRZES/6HRE 强化期 : 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 链霉素每日 1 次, 共 2 个月, 用药 60 次 继续期 : 异烟肼 利福平 乙胺丁醇每日 1 次, 共 6 个月, 用药 180 次 全疗程共计 240 次注 : 1 因故不能用链霉素的患者, 延长 1 个月的强化期即 3H3R3Z3E3/6H3R3E3 或 3HRZE/6HRE; 2 如复治涂阳肺结核患者治疗到第 2 个月末痰菌仍阳性, 使用链霉素方案治疗的患 者则应延长一个月的复治强化期方案治疗, 继续期治疗方案不变, 即 3H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 或 3HRZES/6HRE; 未使用链霉素方案的患者则应再延长一个月的强化期, 继续期治疗方案不变, 即 4H3R3Z3E3/6H3R3E3 或 4HRZE/6HRE, 均应在第 3 个月末增加一次查痰 第 5 个月末或疗程结束时痰菌阳性为复治失败 ; 3 复治涂阳肺结核患者复治失败, 不再为其提供免费治疗 ; 4 在有条件的地区, 对复治失败的患者, 可增加痰培养和药敏试验, 根据药敏试验结果制定化疗方案 ( 三 ) 结核性胸膜炎推荐化疗方案 1. 2HRZE/10HRE 强化期 : 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇每日 1 次, 共 2 个月, 用药 60 次 继续期 : 异烟肼 利福平 乙胺丁醇每日 1 次, 共 10 个月, 用药 300 次 全疗程共计 360 次 2. 2H3R3Z3E3 /10H3R3E3 强化期 : 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇隔日 1 次, 共 2 个月, 用药 30 次 继续期 : 异烟肼 利福平 乙胺丁醇隔日 1 次, 共 10 个月, 用药 150 次 全疗程共计 180 次 60

65 ( 四 ) 中断治疗或返回患者的治疗 1. 初治活动性肺结核患者 ( 包括结核性胸膜炎 ) 中断治疗后的继续治疗 中断治疗 <2 个月的初治活动性肺结核患者的治疗 治疗长度 中断治疗长度 是否需做涂片检查 涂片结果 方案选择 <2 周否无继续原始初治方案 * <1 个月 2~8 周否无重新开始初治方案 ** <2 周否无继续原始初治方案 1~2 个月涂 (+) 原初治方案增加一个月强化期 2~8 周是涂 (-) 继续原始初治方案 <2 周否无继续原始初治方案 >2 个月涂 (+) 开始复治涂阳方案 2~8 周是涂 (-) 继续原始初治方案注 : * 所有患者必须完成 2 个月的强化期治疗 如果患者中断治疗前已完成 1 个月的强化期治疗, 将再给他不少于 1 个月的强化期治疗, 而后才开始继续期治疗 ** 即从头开始初治方案, 已完成的治疗不计在内 2. 复治涂阳肺结核患者中断治疗后的继续治疗 中断治疗 <2 个月的复治涂阳肺结核患者的治疗 治疗长度 中断治疗长度 是否需做涂片检查 涂片结果 方案选择 <2 周否无继续复治涂阳方案 * <1 个月 2~8 周否无重新开始复治涂阳方案 <2 周否无继续复治涂阳方案 1~2 个月涂 (+) 原复治涂阳方案增加一个月强化期 2~8 周是涂 (-) 继续复治涂阳方案 <2 周否无继续复治涂阳方案 >2 个月涂 (+) 重新开始复治涂阳方案 2~8 周是涂 (-) 继续复治涂阳方案注 :* 保证患者完成 2 个月的强化期治疗 61

66 第五章肺结核患者治疗管理 采用统一的标准化治疗方案之后, 实施有效的治疗管理是化疗成败的关键 各地要结合 当地实际, 积极有效地落实患者的治疗管理工作, 确保患者能规律治疗 一 治疗管理对象 活动性肺结核患者均为治疗管理对象 其中, 涂阳肺结核患者是重点管理对象 二 治疗管理内容 ( 一 ) 督导患者服用抗结核药物, 确保患者做到全疗程规律服药 ( 二 ) 观察患者用药后有无不良反应, 对有不良反应者应及时采取措施, 最大限度地保证患者完成规定的疗程 ( 三 ) 督促患者定期复查, 掌握其痰菌变化情况, 并做好记录 ( 四 ) 采取多种形式对患者及其家属进行结核病防治知识的健康教育, 提高患者的治疗依从性及家属督促服药的责任心 ( 五 ) 保证充足的药品储备与供应 三 组织与分工 在不住院条件下, 对活动性肺结核患者进行治疗管理的机构及相关人员分工如下 ( 一 ) 县 ( 区 ) 结防机构 1. 执行统一的短程标准化治疗方案, 为肺结核患者提供免费抗结核药品 2. 向患者做好有关治疗的健康教育, 使每一位患者了解治疗及管理的注意事项 3. 给患者发放肺结核患者联系卡, 与其签订治疗管理协议 4. 通过电话 结核病管理信息系统或书面等形式, 将患者的诊断信息告知乡镇卫生院 ( 社区卫生服务中心 ) 村卫生室( 社区卫生服务站 ) 和厂矿 企事业单位医务室的医护人员, 并指导其开展对患者的治疗管理工作 5. 定期对乡镇卫生院 ( 社区卫生服务中心 ) 村卫生室( 社区卫生服务站 ) 和厂矿 企 62

67 事业单位医务室的医护人员和肺结核患者进行督导 6. 对肺结核患者的治疗效果进行考核 分析和评价 ( 二 ) 乡 ( 镇 ) 卫生院 ( 社区卫生服务中心 ) 1. 接到县 ( 区 ) 结防机构确诊的肺结核患者诊断信息后, 应立即对患者进行访视, 并落实患者的治疗管理工作 同时要在 乡 ( 镇 ) 肺结核患者管理登记本 上进行登记 乡 ( 镇 ) 肺结核患者管理登记本 本 治 治疗后的 编号 姓名 性别 年龄 ( 岁 ) 现住址 诊断分型 治疗分类 登记分类 次始治日 化疗方案 疗前痰涂 X 月末痰涂片 或 治疗转归结果 备注 期 片 8 2. 对每位患者在全疗程中至少访视 4 次, 了解患者治疗情况, 督导村卫生室 ( 社区卫生服务站 ) 医生和其他督导人员实施直接面视下的短程化疗 并将访视结果记录在 肺结核患者治疗记录卡 上 ( 三 ) 村卫生室 ( 社区卫生服务站 ) 及企事业单位医务室的医护人员 1. 每次督导患者服药后按要求填写 肺结核患者治疗记录卡 2. 患者如未按时服药, 应及时采取补救措施, 防止患者中断服药 3. 一旦发现患者出现不良反应或中断用药等情况, 及时报告上级主管医师并采取相应措施 4. 督促患者定期复查, 协助收集痰标本 5. 患者完成全程治疗后, 督促患者将 肺结核患者治疗记录卡 送至县 ( 区 ) 结防机构归档保存 6. 在村卫生室 ( 社区卫生服务站 ) 医生实施督导化疗有困难的地区, 可选择具备一定文化水平的志愿者 ( 如村干部 小学教师 学生等 ) 或家庭成员进行培训, 以代替村卫生室 ( 社区卫生服务站 ) 医生实施督导化疗 63

68 四 治疗管理方式 为保证肺结核患者在治疗过程中能坚持规律用药, 完成规定的疗程, 必须对治疗中的患者采取有效的管理措施 ( 一 ) 治疗管理方式肺结核患者的治疗管理方式有全程督导化疗 强化期督导化疗 全程管理和自服药 1. 全程督导化疗指在肺结核患者的治疗全过程中, 患者每次用药均在督导人员直接面视下进行 涂阳患者和含有粟粒 空洞的新涂阴患者应采用全程督导化疗的治疗管理方式 2. 强化期督导指在肺结核患者治疗强化期内, 患者每次用药均在督导人员直接面视下进行, 继续期采用全程管理 非粟粒 空洞的新涂阴肺结核以及结核性胸膜炎患者应采用强化期督导的治疗管理方式 3. 全程管理指在肺结核患者治疗全过程中, 通过对患者加强宣教, 定期门诊取药, 家庭访视, 复核患者服药情况 ( 核查剩余药品量 尿液抽检等 ), 误期 ( 未复诊或未取药 ) 追回等综合性管理方法, 以保证患者规律用药 具体做法为 : (1) 做好对肺结核患者初诊的宣教, 内容包括解释病情, 介绍治疗方案, 药物剂量 用法和不良反应以及坚持规则用药的重要性 (2) 定期门诊取药, 建立统一的取药记录, 强化期每 2 周或 1 个月取药 1 次, 继续期每月取药 1 次 凡误期取药者, 应及时通过电话 家庭访视等方式追回患者, 并加强教育, 说服患者坚持按时治疗 对误期者城镇要求在 3 天内追回, 农村在 5 天内追回 (3) 培训患者和家庭成员, 使其能识别抗结核药物, 了解常用剂量和用药方法, 以及可能发生的不良反应, 并督促患者规则用药 (4) 全程管理也应使用 肺结核患者治疗记录卡, 由患者及家庭成员填写 (5) 家庭访视 : 建立统一的访视记录, 村卫生室 ( 社区卫生服务站 ) 医生接到新的治疗患者报告后应尽早做家庭访视, 市区 1 周内, 郊区 10 天内进行初访, 化疗开始后至少每月家庭访视 1 次 内容包括健康教育, 核实服药情况, 核查剩余药品量, 抽查尿液, 督促患者按期门诊取药和复查等 64

69 (6) 做好痰结核菌的定期检查工作, 治疗期间按规定时间送痰标本进行复查 4. 自服药指虽然已对肺结核患者进行了规范化疗的宣教, 但因缺少有效管理而自服药的患者 ( 二 ) 督导治疗管理人员 1. 督导治疗管理人员分类参与肺结核患者督导治疗管理人员包括 : (1) 医务人员 : 县 ( 区 ) 结防机构 乡镇卫生院 ( 社区卫生服务中心 ) 和村卫生室 ( 社区卫生服务站 ) 承担预防保健工作任务的医务人员可对结核病患者进行督导治疗管理 (2) 家庭成员 : 结核病患者的配偶 父母 子女及与患者一起生活的其他家庭成员, 年龄在 15 岁以上, 具备小学及以上文化程度, 经过村级医生培训后能够督促管理患者服药 复查和填写相关记录者也可对结核病患者进行督导治疗管理 (3) 志愿者 : 除医务人员和家庭成员外志愿承担对结核病患者治疗管理工作的人员, 如教师 学生 已治愈的结核病患者及其他人员等 年龄在 18 岁以上, 具备初中及以上文化程度, 经过结防医生培训后能够督促管理患者服药 复查和填写相关记录者也可对结核病患者进行督导治疗管理 2. 督导治疗管理人员的选择患者的治疗管理原则上由医务人员进行督导 如果患者居住地离村卫生室 ( 社区卫生服务站 ) 的距离超过 1.5 公里或者村级医生无法承担督导任务时, 可以实行家庭成员督导或者志愿者督导 接受国家耐多药结核病治疗方案的患者必须由医务人员进行督导 3. 督导治疗管理人员的职责 (1) 应根据肺结核患者实际情况确定服药地点和时间, 面视患者服药 (2) 患者如未按时服药, 应及时采取补救措施 (3) 每次督导服药后按要求填写 肺结核患者治疗记录卡 (4) 一旦发现患者出现不良反应或中断用药等情况, 及时报告上级主管医师并采取相应措施 (5) 督促患者定期复查, 协助收集痰标本 (6) 患者完成全程治疗后, 督促患者及时将 肺结核患者治疗记录卡 送至县 ( 区 ) 结防机构归档保存 ( 三 ) 治疗管理步骤 1. 化疗前宣传教育 65

70 向患者及家庭成员详细说明肺结核治疗期间的各项要求, 使患者能够主动配合治疗 每个患者宣教时限不少于 10 分钟, 宣传内容简明扼要 ( 详见 第八章结核病防治健康促进 部分 ), 以便患者能够记住 2. 发放联系卡为每位确诊的肺结核患者免费发放 联系卡, 方便患者与医生保持联系 联系卡 具体内容详见 第三章肺结核患者发现 相关部分 ) 3. 签定治疗协议县 ( 区 ) 结防机构要与患者签定一份 县 ( 区 ) 结核病控制免费治疗协议 县 ( 区 ) 结核病控制免费治疗协议 为了确保接受免费治疗的肺结核患者能规则治疗, 完成规定的疗程, 特制定如下协议 : X X( 单位 ) 的义务 : (1) 免费提供国家规定的抗结核药物, 化疗方案为 : 1 初治方案 2 复治涂阳方案 (2) 如果使用链霉素, 则提供强化期配套的一次性注射器和注射用水 (3) 经治医生应向患者讲清病情 服药方法 药物不良反应及应对方法 接受免费治疗的肺结核患者的义务 : (1) 按照医生规定的日期到 X X( 单位 ) 取药 ; (2) 按照医生规定的日期到 X X( 单位 ) 送痰标本进行复查 (3) 接受指定的督导员进行督导服药 (4) 未经 X X( 单位 ) 医生同意, 不得自行中断治疗和改变用药方法 如果接受免费治疗的肺结核患者不履行上述 4 条义务,X X( 单位 ) 有权停止提供免费的抗结核药物和相应的配套注射器和注射用水 药物不良反应的处理费用及其他治疗费用不属于本协议的免费范围 ( 此协议由 X X( 单位 ) 保管 ) 患者 ( 签名 ): 年月日 4. 落实督导治疗县 ( 区 ) 级结防医生根据本 指南 的要求确定患者化疗方案后, 填写 肺结核患者治疗管理通知单, 并由患者带回, 交给村卫生室 ( 社区卫生服务站 ) 医生保存 村卫生室 ( 社区卫生服务站 ) 医生接到 肺结核患者治疗管理通知单 后, 马上落实督导治疗 ( 医务 66

71 人员 家庭成员或志愿者等督导 ) 县 ( 区 ) 结防机构同时填写一份 肺结核患者治疗管理通知单 发至乡镇卫生院 ( 社区卫生服务中心 ) 结防医生, 乡镇卫生院 ( 社区卫生服务中心 ) 结防医生收到 肺结核患者治疗管理通知单 后, 必须在 3 天内访视村卫生室 ( 社区卫生服务站 ) 医生和患者, 了解患者治疗管理落实情况 县 ( 区 ) 级结防医生也可用电话将肺结核患者通知和落实治疗管理的反馈告知乡镇卫生院 ( 社区卫生服务中心 ) 医生 肺结核患者治疗管理通知单 ( 村级 ) 兹有你村 于 年 月 日被确诊为初治 / 复治 涂阳 / 涂阴肺结核患 者, 确定接受免费治疗 患者登记号为 : 该患者的化疗方案为 : 1 2H3R3Z3E3/4H3R3, 2 2HRZE/4HR 3 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 4 2HRZES/6HRE 5 其他方案 请你接到通知后按照 XX 县 ( 区 ) 结核病控制实施方案 的要求落实治疗管理 X X( 单位 ) 年 月日 肺结核患者治疗管理通知单 ( 乡级 ) 兹有你乡 村 队 ( 屯 ), 姓名 : 性别 : 年龄 : 岁, 于 年 月 日被确诊为初治 / 复治 涂阳 / 涂阴肺结核 患者, 确定接受免费治疗 患者登记号为 :, 户主姓名, 该患者的化疗方 案为 : 1 2H3R3Z3E3/4H3R3, 2 2HRZE/4HR 3 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 4 2HRZES/6HRE 5 其他方案 请你接到通知后按要求督导患者落实治疗管理 X X( 单位 ) 年 月 日 5. 培训督导治疗管理人员 67

72 督导治疗管理人员必须经过培训后方可参与患者服药督导工作 医务人员的培训应纳入常规的业务技术培训, 家庭督导员和志愿者由村卫生室 ( 社区卫生服务站 ) 医生进行培训 (1) 培训方法由村卫生室 ( 社区卫生服务站 ) 医生向家庭督导员或志愿者讲述培训内容 培训结束后, 考核督导员培训的主要内容 对不能正确回答的相关内容要重复培训 (2) 培训内容 1 结核病防治基本知识, 如防止结核病传染的方法, 治疗疗程等 2 患者所用药物的名称 每次用药剂量和方法 3 做到送药到手 看服到口, 按照化疗方案的要求每日或隔日服药 患者误期未服, 每日服药者应顺延服药时间, 隔日服药者请在 24 小时内补上 4 药物常见不良反应, 如有不良反应及时督促患者找医生处理 5 在患者服药期间, 原则上在治疗满 2 个月 5 个月 6 个月 ( 复治 8 个月 ) 时, 督促患者带晨痰和夜间痰到结防机构复查, 具体时间详见 肺结核患者治疗记录卡 6 做好患者每次服药记录 6. 药品保管患者将抗结核药品带回后, 交给村卫生室 ( 社区卫生服务站 ) 医生保存 对实施家庭成员或志愿者督导的患者, 村卫生室 ( 社区卫生服务站 ) 医生每两周向负责督导治疗管理的人员发放一次药品 7. 实施督导服药督导员必须为每例接受抗结核治疗的肺结核患者填写一份 肺结核患者治疗记录卡 该卡由督导员保存并填写治疗记录 患者取药时要携带 肺结核患者治疗记录卡 治疗结束时, 村卫生室 ( 社区卫生服务站 ) 医生要督促患者将 肺结核患者治疗记录卡 送至县 ( 区 ) 结防机构保存 8. 督导与访视 县 ( 区 ) 乡镇 ( 社区卫生服务中心 ) 两级医生定期进行督导, 及时解决发现的问题, 并做好记录 对实施家庭成员或志愿者督导的患者, 村卫生室 ( 社区卫生服务站 ) 医生每两 周访视一次患者 68

73 ( 正面 ) 肺结核患者治疗记录卡省 ( 自治区 直辖市 ) 地 ( 市 ) 县 ( 区 ) 姓名 : 性别 : 出生年月 : 详细住址 : 工作单位 : 登记号 : 病案号 : 患者联系电话 : 诊断 : 治疗前痰菌检查结果 : 治疗分类 : 初治复治管理方式 : 全程督导强化期督导全程管理自服药督导人员 : 医生家属志愿者始治方案 : 更改方案 : 服药记录 : 始治日期年月日停止治疗日期年月日 日期 月序

74 患者签名 : 完成疗程时督导人员 ( ) 签名 : 填写说明 : 每次领取药品后, 由县 ( 区 ) 级医生在确定治疗日期的格内划, 如 2 月 5 日领取药品, 如方案规定为隔日服药, 领取了 2 个月的药品, 则在第 1 月序的 6 日起, 隔日划, 直至第 3 月序的第 4 日 每次服药后在 的外面加圈, 即 若 2 月 18 日未服药, 而在 2 月 19 日补服了一次, 则应在 19 日的空格内只划上,20 日又按原规定服药, 连续的记载为 :18 日为 19 日为 20 日为, 一目了然, 提示 18 日患者漏服药 1 次,19 日弥补上,20 日起照常服药 如方案规定为每日服药, 领取了 2 个月的药品, 则在第 1 月序的 6 日起, 每日划, 直至第 3 月序的第 4 日 每次服药后在 的外面加圈, 即 70

75 ( 背面 ) 1. 查痰记录 [ 预约日期由县 ( 区 ) 结防机构填写 ] 预约日期送检日期延迟 提前 ( 天 ) 痰检结果 2. 用药延误记录 [ 由督导员填写 ] 日期漏服次数及原因补服次数断药次数 别填写 ] 3. 访视及不良反应记录 [ 由乡镇 ( 社区卫生服务中心 ) 及县 ( 区 ) 医生在访视时分 日期督导访视内容及改进意见访视人 ( 单位 ) 71

76 五 随访查痰 痰菌检查结果是判断治疗效果的主要标准 国家对治疗期间随访的肺结核患者进行免费痰涂片检查 ( 一 ) 初治涂阳 涂阴肺结核患者在治疗至第 2 个月末 5 个月末和疗程末 (6 个月末 ); 复治涂阳肺结核患者在治疗至第 2 个月末 5 个月末和疗程末 (8 个月末 ) 要分别收集晨痰和夜间痰各 1 份进行涂片检查 ( 二 ) 初 复治涂阳肺结核患者在治疗第 2 个月末, 痰菌仍为阳性者, 应在治疗第 3 个月末增加痰涂片检查一次 ( 三 ) 确诊并登记的涂阴肺结核患者, 即使患者因故未接受治疗, 也应在登记后满 2 个月和满 6 个月时进行痰菌检查 六 肺结核患者中断治疗的追踪方法 在肺结核患者治疗过程中, 治疗管理人员应加强患者治疗依从性的健康教育, 避免患者发生中断治疗 一旦发生中断治疗, 督导人员应尽快采取措施追回中断治疗的患者, 保证规范治疗 ( 一 ) 追踪对象超过规定时间 1 周未到县结防机构取药的患者为追踪对象 ( 二 ) 追踪方式 1 县结防机构电话与病人联系, 了解中断原因, 并督促病人及时到结防机构取药 同时电话通知乡 镇防痨医生, 由乡 镇防痨医生通知村医生到患者家了解中断原因, 督促病人到结防机构取药, 并将追踪结果向县结防机构电话反馈 2 若通知患者一周后仍未到县结防机构取药, 县结防机构应到患者家进行家访, 了解原因 3 若患者离开当地, 县结防机构应了解患者去向, 同患者居住地结防机构联系, 确保患者完成全程治疗 72

77 七 患者管理激励政策 对实施督导化疗的人员发放治疗管理补助费 发放原则 :(1) 督导管理患者完成规定 的疗程并定期查痰, 按规定的标准发放 ;(2) 因特殊情况 ( 死亡 药物不良反应 ) 可以按 照管理时间的比例发放 中央转移支付地方结核病防治项目经费 (2008 年 ) 标准见下表 : 管理患者分类 各级督导发放额度 ( 元 ) 县级乡级村级 涂阳患 初治 ( 含空洞 粟粒 ) 者 复治 新涂阴患者 ( 不含空洞 粟粒 ) 注 : 对于家庭督导员开展督导服药的, 由当地自行决定分配比例, 为村医和督导员发 放村级管理补助费 73