马琼锦等上海市闵行区肺结核患者直接医疗费用及减免服务包扩展分析 #"#$ '!## '"&'! 2$ "!!##'#!!26 ##! #$"$$$!#$ ##$##"!'2$#!!##!##!#$'#! "!!$'#$!' '!'##" $'#!!'!#" $($'#)&*" +,!#! %-

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狂任
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1 复旦学报医学版上海市闵行区肺结核患者直接医疗费用及减免服务包扩展分析马琼锦苏华林王伟炳唐利红吴蕴华严慧琴孙华上海市闵行区疾病预防控制中心上海复旦大学公共卫生学院流行病学教研室上海摘要目的了解上海市闵行区肺结核患者确诊及治疗过程中的直接医疗费用及其对家庭造成的经济负担为进一步完善肺结核减免政策控制结核病医疗费用减轻患者的经济负担提供依据方法对本区例完成治疗的肺结核患者进行发票的收集以及基本信息的问卷调查用秩和检验分析不同类型肺结核患者的直接医疗费用用多元线性回归分析直接医疗费用的影响因素采用多个率的检验分析高额医疗费用与年龄居民年人均可支配收入的关系结果肺结核患者的直接医疗总费用为元人次多元线性回归分析显示直接医疗费用的影响因素有户籍主要就诊机构以及有无合并症其中主要就诊机构 ; 对直接医疗费用影响较大医疗费用扣除医保报销和结核病控制项目减免之后仍然有 ) 的患者产生高额医疗费用并且在低收入人群中分布较多结论肺结核确诊及治疗过程的直接医疗费用较高给患者家庭造成了较严重的经济负担应加强对老年有合并症以及贫困群体的肺结核患者的医保报销和减免政策关键词肺结核医疗费用减免政策中图分类号 - 文献标识码.!!&!%!- "%&!!(" %'!!"# "&. +& & 2(&$" 0&$ 0 +& +!" %% &"!!#$&" '! '!& 2!#"##$# '! "!!##'# '#!!26##!#!'$",!##$"$ # '"26#" "#$' ## ' 26 ##! $ $ '# ##'#!#"#!#2$ #!"!!##'#26 #-5!'#!# "!! #!#!#3'!!"#!!' 2$'26##!"#'!!!!( "!!!$#$##'!! ##$!!''!###! '#!2$''!###!$"# '##'!! ; #$##!) $$"$'#!##$#''!'# 上海市研究生教育创新计划上海市公共卫生与预防医学类高峰学科建设计划!"#$ %&'!$!'

2 马琼锦等上海市闵行区肺结核患者直接医疗费用及减免服务包扩展分析 #"#$ '!## '"&'! 2$ "!!##'#!!26 ##! #$"$$$!#$ ##$##"!'2$#!!##!##!#$'#! "!!$'#$!' '!'##" $'#!!'!#" $($'#)&*" +,!#! %- &%*" *'!.*&&!/ 中国是世界上个结核病高负担国家之一仅次于印度和印度尼西亚位居全球第位肺结核多发生在贫困人群是导致我国贫困人群因贫致病和因病返贫的主要原因之一第次结核病全国流行病学抽样调查显示 ) 以上肺结核患者集中在中西部和农村地区 ) 以上患者的家庭年人均收入低于当地年人均收入超过半数的患者就诊期间费用为完全自付多数肺结核患者社会经济地位低罹患肺结核给家庭带来收入来源减少和医疗费用支出增加的双重打击是经济脆弱的特殊人群上海市闵行区自年起实行以疾病预防控制中心结核病定点医院社区卫生服务中心三位一体的结核病防治模式以来不断完善包括肺结核治疗减免政策等各项防治措施目前闵行区实行的肺结核减免政策在减轻患者负担提高患者依从性治愈率和完成治疗率等方面发挥了重要作用但是有研究表明肺结核患者的费用负担仍然不轻尤其是在市级定点医疗机构治疗的患者面临着巨大的经济压力为进一步完善闵行区肺结核减免政策控制肺结核医疗费用减轻患者经济负担我们对本区年新登记的并完成治疗的肺结核患者的直接医疗费用减免比例以及影响因素进行了调查分析现报道如下资料和方法研究对象本研究以年月起上海市闵行区新登记的并完成治疗的肺结核患者作为研究对象由本区定点医院医护人员和社区卫生服务中心结防人员确保年月起新登记的肺结核患者妥善保管所有肺结核诊疗相关的发票凭证包括结核项目不能减免的医保和自付的发票由项目组成员收集上述纳入研究并已完成疗程的肺结核患者诊治相关的所有发票凭证发票凭证收集截止日期为年月日由社区结防人员使用项目组自行设计的调查问卷调查患者基本信息等相关资料排除发票有缺失的患者以及返回原籍治疗的患者研究内容通过发票数据的收集准确掌握诊断及治疗过程的直接医疗费用及构成包括直接医疗费用医保报销费用及自费费用等通过调查问卷了解包括肺结核患者的一般情况包括年龄性别户籍职业治疗类型家庭可支配收入家庭人口数主要就诊机构等信息变量定义高额医疗费用个人年度累计负担的合规医疗费用超过居民年人均可支配收入其中居民年人均可支配收入家庭可支配年收入扣除基本养老保险基本医疗保险失业保险公积金个人所得税等家庭人口数主要就诊机构肺结核患者确诊后疗程中就诊次数占结核病相关就诊次数过半的结核病定点医疗机构统计学分析使用 8 软件进行数据分析直接医疗费用影响因素分析采用两样本秩和检验 &$# 或多样本秩和检验 9!5&!+ 和多元线性回归分析患者产生高额医疗费用与年龄经济水平的关系分析采用多个率的检验检验水准为结果患者基本情况例调查对象中男性例 ) 女性例 ) 岁的患者占 ) 岁的患者占 ) 岁的患者占 ) 患者以流动人口居多占 ) 初中和高中中专学历者分别占 ) 和 ) 已婚

3 复旦学报医学版年月者占 ) 未婚者占 ) 患病前的职业以商业服务业和制造业居多分别占 ) 和 ) 持有城镇职工医保城镇居民医保新农合外来人口综合保险自费及其他医保者分别占 ) )))) 及 ) 表表肺结核患者基本情况 '9!"%%9 #! ) ' "!! $",!##$"$ 4#$!##!$"$ 4#$! %# 8'!$!$!$ "!# " ' " ', 5# #"!###!##!# #" '!#! 6!!!!! '#"! -# ##! ' 4#$!! 5!$#$!!#!$#$! #'! '$!! #!! 4# 4#$! 患者病情肺结核患者病情分析如表所示涂阴患者涂阳患者未查痰分别占 ) )) 以初治患者为主初治患者例 ) 复治患者例 ) 例患者有合并症按例数排位依次为糖尿病例高血压例呼吸系统例肝损伤例心血管例例患者确诊为耐药患者另有例未做药敏性试验肺结核患者确诊后的就诊医疗机构区级结核病定点医院占 ) 市级定点医院占 ) 表肺结核患者病情 '9!!"%9 #,"!#!# ' "# '!# ### 2#'#!!# # -## '#! -!#!!#' ( '",#! +#!!,! 4#$!,"!!# 0! ### '!###!,!##! ) 不同类型肺结核患者直接医疗费用分析例肺结核患者的直接医疗费用为元人次表其中例患者发生了住院治疗曾经住院治疗患者直接医疗总费用高于全程门诊治疗患者差异有统计学意义 ' 不同年龄段的直接医疗总费用不同高年龄段患者的直接医疗总费用高于低年龄段患者差异有统计学意义本地户籍患者直接医疗总费用高于流动人口患者差异有统计学意义 ' 主要就诊机构为市级定点医院的患者医疗费用高于区级定点医院治疗患

4 马琼锦等上海市闵行区肺结核患者直接医疗费用及减免服务包扩展分析者差异有统计学意义 ' 有合并症患者直接医疗费用高于无合并症患者差异有统计学意义 ' 肺结核患者直接医疗费用多元线性回归分析通过多元线性回归分析可知户籍主要就诊机构有无合并症是肺结核患者直接医疗费用的影响因素其中主要就诊机构 " 对直接医疗费用影响较大表表不同类型肺结核患者直接医疗费用及构成分析 '!%!-!%%9""( #,#'! ' +!#3 0! "!! & 2#'#!!# # -##,"!#!# '!# ' "# '!###!,!## '#! 0! ## " 表 6 肺结核患者直接医疗费用影响因素 '6)"!"!!%!-%9 # % ;!## "!!,"!#!# 2#'#!!# '!###! '#!!#3#! #3#! 肺结核患者医疗费用补偿情况目前闵行区肺结核患者诊治疗程中相关费用的补偿除自付部分外还有医保支付和结核病控制减免项目经费支付对例拥有医保的患者费用进行分析表按照医保类型分类诊疗期间费用报销较多的依次为城镇职工医保城镇居民医保以及外来人员综合保险拥有城镇职工医保城镇居民医保的患者费用报销中位数可达到元以上而外来人员综合保险新农合医保以及其他医保报销水平均较低目前闵行区按照上海市菌阳肺结核政府减免

5 复旦学报医学版年月表不同医保类型患者诊疗费用报销情况 '! %'%%'! $"%!!!! -'!'# 5!$#$!!#!$#$! #'! '$!! #!! 4#$! ## " 治疗办法实施细则上海市菌阴肺结核政府减免治疗费用办法实施细则上海市肺结核可疑症状者免费筛查实施方案以及上海市活动性肺结核病二线抗结核药物及护肝药物减免治疗项目实施方案对结核病患者提供一线抗结核药物二线抗结核药物痰结核菌检查胸部 / 线检查护肝药物及肝功能检查的费用减免年起实施上海市多药耐药肺结核病政府减免治疗费用办法开始增加对多药耐药肺结核患者一线二线抗结核药物护肝药物检查项目肝肾功能检查血常规尿常规摄 / 胸片胸部 2 痰结核菌检查菌型鉴定药敏监测一次手术费用的减免以及住院床位费的补助另外闵行区在上海市统一的肺结核减免政策基础上又扩展了减免内容如对流动人口在疗程中给予元月的交通营养补助普通肺结核患者可享受个月多药耐药患者延长至年乙肝表面抗原个指标报销元普通肺结核患者根据临床证明无临床证明且未见胸片检查时 2 按照胸片价格报销从不同支付方式占总费用比例每位患者的医疗保险减免项目和个人支付费用占个人总费用比例的中位数来看医疗保险报销占总费用比例的中位数为 ) 四分位数间距 ) 结核病控制项目减免费用占总费用比例的中位数为 ) 四分位数间距 )) 患者自付部分占总费用比例的中位数为 ) 四分位数间距 )) 肺结核患者的疾病经济负担概况肺结核患者减免报销前产生高额医疗费用的例数为例占总数的 ) 医疗费用扣除医保报销和结核病控制项目减免费用之后产生高额医疗费用的为例占总数的 ) 进一步对产生高额医疗费用的人群分析表以患者年人均可支配收入中位数元为分界点划分为低收入人群和高收入人群结果表示医保报销及减免前后产生高额医疗费用的在低收入人群中所占比例较多差异有统计学意义而在不同年龄段患者中差异无统计学意义表 3 医保报销及政府减免前后产生高额医疗费用的家庭经济收入及年龄分布 '3.!%'"%!-'"" %! %'% 6 0! # 0! 8&#!!' ( +"$ " 0!2$#&&#!!'! 讨论作为一种贫穷相关性疾病结核病所造成的疾病经济负担一直广受关注本次研究共调查上海市闵行区例肺结核患者男性多于女性年龄主要集中在岁以下以中低文化程度为主主要从事服务业商业或者制造业患者的直接医疗总费用中位数为元人次其中曾经住院治疗患者例直接医疗总费用中位数元人次高于上海市的平均水平上海市平均直接医疗总费用中位数为元人次其中曾经住院治疗患者直接医疗总费用为元人次高于上海市虹口区的研究结果虹口区肺结核患者直接医疗费用

6 马琼锦等上海市闵行区肺结核患者直接医疗费用及减免服务包扩展分析中位数为元人次分析其原因可能与以下几个方面有关其他地区的相关研究是在年前完成受到物价上涨等社会经济因素的影响其他地区的医疗费用也可能会有相应变动以往调查资料的获取通过询问患者存在一定的回忆偏倚而本次调查的直接医疗费用均通过收集结核病相关的发票获取更加精确闵行区的老年结核病患者比例较高合并症较多去市级定点医疗机构就诊较多可能造成医疗费用的上升不同类型肺结核患者的直接医疗费用有差异单因素分析和多元线性回归分析结果略有差异是否住院与户籍主要就诊机构以及是否有合并症存在多重线性故多元线性回归分析未将其纳入多元线性回归分析结果显示户籍主要就诊机构以及是否具有合并症是直接医疗费用的影响因素本市户籍患者费用高于外地户籍患者可能由于本市户籍老年结核患者比例较高本研究中本市户籍中岁的患者比例为 ) 流动人口中岁的患者比例仅为 ) 老年结核病患者合并症较多病情更复杂造成医疗费用的上升而相应的减免费用比例下降治疗过程中主要就诊机构为市级定点结核医院的肺结核患者的总费用显著高于主要就诊机构为区级定点医院的患者若患者治疗机构为区级医疗机构一般进行血常规肝肾功能胸部 / 光和痰液检查整个疗程采用抗结核药与保肝药相结合偶有不良反应者需要进行对症处理而选择市级定点医疗机构治疗的患者往往病情较重或较复杂需要开展的检查项目会相应增多如支气管检查治疗时会增加二线抗结核药和免疫调节剂的辅助治疗而免疫调节剂的费用已远远超过抗结核药物二线抗结核药物若不在患者的治疗方案内将不享受相应的减免政策例肺结核患者中例曾经住院诊治占调查总数的 ) 且曾经住院肺结核患者总费用中位数高达元显著高于全程门诊治疗患者可见住院费用是导致总医疗费用高的原因之一这与王旭等的研究一致 +4 主张控制肺结核以短程化疗为主而不主张住院治疗因此应明确肺结核患者的住院指征不仅能降低患者医疗费用也能避免医院感染发生和耐药菌株的传播医疗保险报销和肺结核项目减免政策可在一定程度上减轻肺结核患者家庭疾病负担但是患者自付费用仍然较多贫困群体应成为医保报销和减免政策倾斜的重点人群数据显示医疗保险报销和肺结核项目减免政策在一定程度上减轻了肺结核患者家庭的疾病负担但是扣除医保报销和结核病控制项目减免后仍然有 ) 的患者产生高额医疗费用分析结果显示医保报销以及政府减免前后产生高额医疗费用在低收入人群中的比例均较大目前对于肺结核贫困群体结核病控制项目尚无专项补助民政系统只提供对于所有贫困者的一般生活补助因此在制定肺结核控制项目减免报销政策时可以考虑适当倾斜另外不同年龄段的患者之间高额医疗费的差异无统计学意义虽然老年肺结核患者合并症较多病情更复杂医疗费用较高但是闵行区老年肺结核患者多为本市户籍医保较为完善较大程度地减轻了家庭经济负担上述分析显示肺结核患者直接医疗费用经济负担仍较重本研究主要通过收集发票分析直接医疗费用精确地反映出目前闵行区肺结核患者医疗费用负担较重为了能更好地做好闵行区结核病防控工作切实地减轻结核病患者的医疗负担应结合不同类型患者的实际情况进一步优化闵行区的结核病减免政策参考文献 +4#!! #-6+# 王前王黎霞李仁忠等三城市肺结核患者医疗费用及经济负担分析中国防痨杂志阮云洲何广学张慧等例肺结核患者的社会经济状况分析中国防痨杂志王黎霞成诗明陈明亭等年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告中国防痨杂志成玉萍赵黎芳宫志敏上海市闵行区流动人口肺结核患者直接费用分析中国初级卫生保健 8 +6%(%% 0!!#$' "!!##'##!!##! $(.! 吴来娃严非王伟等上海市肺结核患者直接医疗费用及经济负担分析中国防痨杂志黄忆汤显潘蓉等上海市虹口区肺结核患者直接医疗费用及其影响因素分析健康教育与健康促进王旭齐威张丹等流动人口肺结核患者经济负担及其影响因素调查分析中国防痨杂志收稿日期编辑段佳

2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注病理学与病理生理学病理学与病理生理学

2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注病理学与病理生理学病理学与病理生理学 2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注 103357000912484 病理学与病理生理学 72 72 242 0 386 103357000912003 病理学与病理生理学 71 72 242 0 385 103357000911503 病理学与病理生理学 77 73 234 0 384 103357000911098

马琼锦 等 上海市闵行区肺结核患者直接医疗费用及减免服务包扩展分析 #"#$ '!## '"&'! 2$ "!!##'#!!26 ##! #$"$$$!#$ ##$##"!'2$#!!##!##!#$'#! "!!$'#$!' '!'##" $'#!!'!#" $($'#)&*" +,!#! %-

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