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绵戎旁
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1 550 广西医科大学学报 JOURNAL OFGUANGXIMEDICAL UNIVERSITY 2017Apr ;34(4) 微创经皮内固定术与切开复位内固定术治疗复杂踝部骨折的疗效比较李磊, 刘晓梅, 阳波, 米宁, 叶永杰 ( 四川省遂宁市中心医院骨科中心一病区, 遂宁 ) 摘要目的 : 探讨微创经皮内固定术与切开复位内固定术治疗复杂踝部骨折的疗效方法 : 选择 2014 年 1 月至 2015 年 1 月四川省遂宁市中心医院骨科收治的 90 例复杂踝部骨折患者, 按随机数字表法分为对照组与观察组, 每组 45 例观察组采用微创经皮内固定术, 对照组采用切开复位内固定术比较两组各项临床指标踝关节复位及踝关节功能情况结果 : 观察组手术时间术中出血量住院时间及住院费用均低于对照组 ( 均 P <0.05) 两组术后 1 周及术后 1 个月踝关节复位优良率比较差异无统计学意义 ( 均 P >0.05) 治疗后, 两组踝关节功能评分 (BairḏJackson 评分 Mazur 评分 ) 明显高于治疗前 ( 均 P < 0.05), 且观察组踝关节功能评分明显高于对照组 (P <0.05) 两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P <0.05) 结论: 微创经皮内固定手术有利于术后的踝关节功能恢复, 缩短患者住院时间, 值得临床推广应用关键词微创经皮内固定 ; 复杂踝部骨折 ; 踝关节功能中图分类号 :R687.3 文献标志码 :A 文章编号 : X(2017) DOI: /j.cnki /r Comparativestudyontheeficacyofminimalyinvasivepercutaneousfixationandopenreduction andinternalfixationinthetreatmentofcomplexanklefractures LiLei,LiuXiaomei,YangBo,MiNing,YeYongjie.(DepartmentofOrthopaedics,TheCentralHospital ofsuiningcity,suining629000,china) Abstract Objective:Toinvestigatetheeficacyofminimalyinvasivepercutaneousfixation (MIPF)and openreductionandinternalfixation (ORIF)inthetreatmentofcomplexanklefractures.Methods:90patientswithcomplexanklefracturesadmitedinourhospitalfromJanuary2014toJanuary2015wereselecṯ edandrandomlydividedintoacontrolgroupandanobservationgroup,with45casesineachgroup.the patientsintheobservationgroupreceived MIPF,whilethoseinthecontrolgroupreceivedORIF.Theoperationtime,intraoperativebloodloss,hospitaldaysandexpensesaswelastheexcelencerateofankle fracturesreduction,anklefunctionandtheincidenceofcomplications werecomparedbetweenthetwo groups.results:theoperationtime,intraoperativebloodloss,hospitaldaysandexpensesintheobservationgroupweresignificantlylowerthanthoseinthecontrolgroup (P <0.05).Therewasnosignificant diferenceintheexcelentrateoffracturesreductionbetweenthetwogroupsat1weekand1monthpostoperation (P >0.05).Theanklefunctionscores(BairḏJacksonscoreand Mazurscore)intheobservation groupweresignificantlyhigherthanthoseinthecontrolgroup(p <0.05).Conclusion:MIPFwassuperiortoORIFinthetreatmentofcomplexanklefractures,withadvantagesofhigherexcelentrate,speedy recoveryofanklefunctionandfewercomplications. Keywords minimalyinvasivepercutaneousfixation;complexanklefractures;anklefunction 复杂踝部骨折是一种常见的创伤骨科骨折, 多由直接暴力或轴向暴力等造成, 临床常见的多为内收稿日期 : [1-2] 外踝后踝骨折等复杂踝部骨折治疗难度较大, 由于踝关节自身特点损伤类型的不同, 当患者踝关节出现关节内骨折脱位时, 一旦未及时复位, 会对踝关节功能形成不良影响, 可能会出现疼痛行

2 李磊, 等. 微创经皮内固定术与切开复位内固定术治疗复杂踝部骨折的疗效比较 551 [3-4] 走困难等问题, 严重干扰患者的工作与生活多项研究表明, 手术切开复位内固定可有效治疗复杂踝部骨折, 但切开复位内固定后常会造成韧带关节囊的损伤, 关节会发生僵硬以及骨折的不愈合率较 [5-6] 高等问题微创技术对于复杂踝部骨折具有良好的疗效, 能够尽量降低对患者软组织覆盖的伤害, 保护损伤部位的血运目前, 对复杂踝部骨折患者采用微创经皮内固定术的研究较少本研究旨在探讨复杂踝部骨折患者行微创经皮内固定术的疗效, 为临床治疗提供参考现将结果报道如下 1 资料与方法 1.1 一般资料选择 2014 年 1 月至 2015 年 1 月四川省遂宁市中心医院骨科收治的 90 例复杂踝部骨折患者病例纳入标准 :(1) 均符合骨与关节损伤中踝关节骨 [7] 折脱位的诊断标准 ;(2) 均有明确的踝部外伤史 ; (3) 踝部出现明显的肿胀压痛以及踝关节功能障碍 ;(4) 经 X 线 CT 或 MRI 等检查, 骨皮质不连续, 出现明显移位, 踝关节间隙变化, 确定骨折类型 ;(5) 均签署知情同意书, 同时获得本院伦理委员会批准排除标准 :(1) 长期使用糖皮质激素者 ;(2) 伴有大血管神经损伤, 需手术切开检查者 ;(3) 合并精神类疾病者 ;(4) 已接受影响本次研究的其他疗法 ;(5) 踝关节受伤前患有关节功能障碍关节炎等疾病者 90 例患者中, 男 57 例, 女 33 例 ; 年龄 18~66 岁, 平均 (38.1±5.3) 岁 ; 交通伤 38 例, 运动伤 22 例, 高处坠落伤 19 例, 日常生活伤 11 例, 开放性损伤 15 例 ; 根据 Gustilo 分型, 其中 Ⅰ 型 5 例,Ⅱ 型 8 例,ⅢA 型 2 例 ; 患者受伤至手术时间分布为 2h~14d, 平均 (2.43±0.65)d 按随机数字表法将患者分为观察组和对照组, 每组 45 例两组患者一般资料比较差异均无统计学意义 ( 均 P >0.05), 具有可比性 1.2 治疗方法观察组本组采取微创经皮内固定术, 连续硬膜外麻醉后, 将患肢抬高 5 min 后以气囊止血带进行充气依次从后踝内踝外踝下胫腓联合进行手术复位固定后踝骨折从踝关节偏内前侧进入, 长度约为 2~3cm, 暴露踝穴, 将 Steinmann 针插进胫距关节之间的间隙处, 并通过 C 形臂 X 线机 ( 德国西门子股份有限公司,YZB/GEM403-30) 进行透视, 以骨膜剥离器将距骨向前下方进行撬拨, 通过踝关节后关节囊韧带等组织进行牵拉后踝骨折块进行复位当患者复位满意之后, 根据后踝骨折块所处位置, 由前向后将两枚克氏针进行临时固定, 再将骨膜剥离器完全撤出, 证实后踝解剖复位之后, 再根据患者的后踝骨块大小通过 AO 加压技术将 1~ 2 枚螺钉进行置入固定一旦后踝骨折块较小时, 保留克氏针进行固定同一切口内暴露内踝骨折线前缘踝穴内上角进行复位, 当解剖复位之后, 通过点式复位钳进行临时固定, 并通过 2 枚克氏针张力带进行固定闭合经皮以点式复位钳对腓骨骨折进行复位, 恢复腓骨的长度旋转, 再通过小切口将重建钢板插入三踝骨折固定之后, 手术时可采取腓骨牵拉试验及外旋应力下透视判定下胫腓联合是否出现残余不稳定现象, 若出现不稳定时, 可采取 1 枚皮质骨螺钉经钢板固定下胫腓联合完成固定之后, 在踝部正侧位踝穴位进行透视, 观察复位情况对照组本组采取切开复位内固定术, 持续硬膜外麻醉后, 取仰卧位, 常规消毒铺巾, 取以外踝骨折线为中心作外侧切口, 逐渐将软组织进行切开, 清理骨折端的血肿软组织, 用点式复位钳对骨折端进行复位, 选用合适接骨板, 按照外踝形态塑型之后在外侧以螺钉进行同定内踝复位固定时, 在患者的前内侧弧形进行切口, 将软组织切开后, 注意保护大隐静脉, 清理骨折断端, 并以点式复位钳夹持复位, 当患者内踝内侧的骨折线对合情况良好时, 表明复位情况良好, 并通过拉力螺钉进行固定后踝可通过内踝进行切开, 延长切口后进行复位固定, 一旦后踝骨折块较大时, 可以将一枚松质骨螺钉从前侧进行固定, 当骨块较小时, 可通过一枚克氏针从跟腱内侧缘进行固定固定后, 再将伤口仔细冲洗, 逐层进行缝合术后短腿石膏托固定踝关节于功能位, 时间为 3~4 周去石膏后, 逐渐对踝关节进行锻炼,8~ 10 周后可在辅助下行走, 骨折愈合后再进行负重锻炼, 完全负重之前需要在局麻下将下胫腓螺钉取出 1.3 观察指标比较两组手术时间术中出血量住院时间及住院费用观察两组踝关节复位和踝关节功能情况 (1) 踝关节复位情况 : 在术后 1 周以及 1 个月对患者的踝关节进行 X 线正侧位片, 评价标准参考踝关节复位 X 线标准, 分为优良差优良率 =( 优 + 良 ) 例数 / 总例数 100% (2) 踝关节功能评价 : 术后采

3 552 广西医科大学学报 2017Apr;34(4) 用 BairḏJackson 评分法从疼痛踝关节的稳定性跑步能力工作能力行走能力踝关节活动范围等方面进行评价, 分为优 (96~100 分 ) 良 (91~ 95 分 ) 可 (81~90 分 ) 差 (0~80 分 ) [8] ; 并采用 Mazur 评分法从步行距离疼痛支撑上下楼梯跑 [9] 步等方面评价患者踝关节功能改善情况记录两组并发症发生情况 1.4 统计学方法采用 SPSS19.0 统计学软件进行数据分析, 计量资料以均数 ± 标准差 ( 췍 x±s ) 表示, 组间比较采用 t 检验 ; 计数资料以频数或百分率 (%) 表示, 率的比较采用 χ 2 检验, 以 P <0.05 为差异有统计学意义观察组手术时间术中出血量住院时间及住院费用均低于对照组, 差异均有统计学意义 ( 均 P < 0.05), 见表两组患者踝关节复位情况比较术后 1 周及术后 1 个月, 两组患者踝关节复位优良率比较, 差异无统计学意义 (P >0.05), 见表两组患者踝关节功能恢复情况比较治疗后, 两组 BairḏJackson 评分 Mazur 评分明显高于治疗前, 差异有统计学意义 ( 均 P <0.05), 且观察组治疗后各项评分明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P <0.05), 见表 3 2 结果 2.1 两组患者各项临床指标比较表 2 两组患者各项临床指标比较 ( 췍 x±s ) 组别 n 手术时间 /min 出血量 /ml 住院时间 /d 住院费用 / 元观察组 ± ± ± ± 对照组 ± ± ± ± t P 表 2 两组患者踝关节复位情况比较 [n(%)] 组别 n 术后 1 周术后 1 个月优良差优良率优良差优良率观察组 45 38(84.4) 3(6.67) 4(8.89) 41(91.1) 39(86.7) 3(6.67) 3(6.67) 42(93.3) 对照组 45 32(71.1) 10(22.2) 3(6.67) 42(93.3) 36(80.0) 6(13.3) 3(6.67) 42(93.3) χ P 表 3 两组患者踝关节功能恢复情况比较 ( 췍 x±s ) 组别 n BairḏJackson 评分 / 分 Mazur 评分 / 分治疗前治疗后治疗前治疗后观察组 ± ±6.54 *# 58.42± ±5.23 *# 对照组 ± ±5.94 * 57.78± ±6.31 * 与本组治疗前比较, * P <0.05; 与对照组比较, # P < 两组并发症发生率比较观察组术后发生创伤性关节炎 2 例, 关节不稳 2 例, 内固定断裂患者 2 例, 深静脉血栓 1 例, 并发症发生率为 15.6%; 对照组术后发生创伤性关节炎 3 例, 关节不稳 3 例, 内固定断裂患者 2 例, 深静脉血栓 2 例, 并发症发生率为 22.2%, 两组并发症发生率比较差异无统计学意义 ( χ 2 =0.6527,P > 0.05)

李磊,等.微创经皮内固定术与切开复位内固定术治疗复杂踝部骨折的疗效比较 553 2.

线正侧位对比 3 讨图 1 观察组术前 X 线正侧位对比论踝部骨折是一种关节内骨折,治疗关键在于关节面的持续稳定解剖复位,尽可能的恢复患者的踝关节功能 [10-11] 关节周围骨折的治疗方法是帮助患

了骨折不愈合可能性,影响了远期疗效,其创伤较大复位不到位,不利于患者的关节功能恢复 [11-12] 微创技术能够降低对踝关节软组织损伤,保护机体图 2 观察组术后 1 个月 X 线正侧位对比

系统从疼痛踝关节稳定性跑步能力工作能力行走能力踝关节活动范围以及放射学等方面评价踝关节功能,评价内容全面详细,有利于全面评估患者的踝关节康复效果,可信度高 Ma zu r功能评分方法主要有疼痛关节功能

4 李磊,等.微创经皮内固定术与切开复位内固定术治疗复杂踝部骨折的疗效比较两组典型病例的术前术后 X 线正侧位片观察组患者术前术后 1 个月的正侧位 X 线片显示,患者的踝关节复位情况良好,见图 1 图 2 对照组患者术前术后1 个月的 X 线正侧位片显示,患者的踝关节复位情况良好,见图 3 图 4 图 4 对照组术后 1 个月 X 线正侧位对比 3 讨图 1 观察组术前 X 线正侧位对比论踝部骨折是一种关节内骨折,治疗关键在于关节面的持续稳定解剖复位,尽可能的恢复患者的踝关节功能 [10-11] 关节周围骨折的治疗方法是帮助患者恢复关节面的平整,并保持复位后稳定性,利于患者术后尽早恢复传统手术切开复位联合解剖钢板内固定虽具有一定的疗效,但切开复位内固定治疗胫骨中下段骨折,需要对骨折处的骨膜进行剥离,这种处理方法使骨折处的血运遭到进一步破坏,增加了骨折不愈合可能性,影响了远期疗效,其创伤较大复位不到位,不利于患者的关节功能恢复 [11-12] 微创技术能够降低对踝关节软组织损伤,保护机体图 2 观察组术后 1 个月 X 线正侧位对比的组织血运,有利于患者的术后康复本研究显示,两组术后 1 周及术后 1 个月复位的优良率对比并无明显差异,说明两种手术方式对复位的准确性均较高,复位效果差别不大 Ba i rd - J a ckson 踝关节评分系统从疼痛踝关节稳定性跑步能力工作能力行走能力踝关节活动范围以及放射学等方面评价踝关节功能,评价内容全面详细,有利于全面评估患者的踝关节康复效果,可信度高 Ma zu r功能评分方法主要有疼痛关节功能关节活动度 3 个部分组成,并由患者根据最适合自己的描述判断评分档次,具有良好的代表性本研究图 3 对照组术前 X 线正侧位对比显示,两组治疗 6 个月后的 Ba i r d J a cks on 评分 Ma - zu r功能评分均明显升高 (均 P <0.05),且观察组功能评分明显高于对照组(P <0.05),表明微创经皮内固定更有利于复杂踝部骨折患者的功能恢复, 是一种良好的手术方法微创经皮内固定术处理过程中应注意以下几

5 554 广西医科大学学报 2017Apr;34(4) 点 :(1) 后踝骨折需要考虑骨折块大小移位情况由于后踝骨折块多为下胫腓联合后韧带而形成的撕脱骨折, 因此下胫腓联合后韧带需要尽可能保持完整国内研究表明, 复位固定后踝骨折有助于术后 [13] 踝部的稳定性因此, 处理内外踝骨折以及下胫腓联合损伤时, 应先进行复位以及固定后踝骨折, 然后再将内外踝及下胫腓联合进行固定 (2) 外踝骨折在处理复杂踝部骨折时, 距骨的稳定性主要与 [14] 外踝复位固定相关因此, 对于腓骨外踝骨折需要解剖复位 (3) 下胫腓联合损伤下胫腓联合是否需要进一步处理与其稳定性密切相关腓骨复位固定内侧结构重建后, 一旦下胫腓联合仍然不稳定时, 需要采取固定措施此外, 手术时应采取外旋应力试验综上所述, 微创经皮内固定手术具有较高的优良率, 有利于术后的踝关节功能恢复, 缩短患者住院时间, 值得临床推广应用参考文献 : [1] 巫宗德, 彭亮, 王小兵, 等. 腓骨中下段骨折闭合复位经皮内固定术应用于踝部骨折的临床观察 [J]. 四川医学,2014,35(9): [2] 张波, 赵金龙, 欧阳振, 等. 胫骨平台及踝部骨折内外固定后低毒性感染伴窦道形成 : 口服利福平, 环丙沙星加皮瓣移植修复的效果 [J]. 中国组织工程研究,2014, 18(44): [3] 张宏峰, 赵溪林. 胫腓骨远端 GustiloⅢ 型骨折外固定架治疗踝部骨折临床疗效分析 [J]. 中国初级卫生保健, 2013,27(3): [4] 李杨, 王树森, 杨宁, 等. 复杂踝关节骨折中后踝骨折及下胫腓联合分离的手术治疗体会 [J]. 中国骨与关节损伤杂志,2014,29(12): [5] 冯青, 许效坤, 曹希武, 等.2 种内固定方法治疗 98 例踝关节骨折的疗效比较 [J]. 中国微创外科杂志,2012, 12(2): [6] 李智, 翁伟峰, 潘福根. 肱骨近端内固定锁定系统治疗肱骨近端复杂骨折疗效分析 [J]. 骨科,2013,4(1): [7] 王亦璁. 骨与关节损伤 [M].4 版. 北京 : 人民卫生出版社,2010:112. [8] BAIRDRA,JACKSONST.Fracturesofthedistalpart ofthefibula withassociateddisruptionofthedeltoid ligament.treatmentwithoutrepairofthedeltoidligament[j].thejournalofboneandjointsurgery.1987, 69(9): [9] MAZURJM,SCHWARTZE,SIMONSR.Ankleartẖ rodesis.longṯerm folow-up withgaitanalysis[j].j BoneJointSurgAm,1979,61(7): [10] 王建军, 薛书玉, 邢菜云, 等. 血栓预防性治疗在踝部骨折术后的作用探讨 [J]. 组织工程与重建外科,2013,9 (5): [11]MILLERAG,MARGULESA,RAIKAISM.Riskfactorsforwoundcomplicationsafteranklefracturesuṟ gery[j].jbonejointsurg Am,2012,94(22): [12]ACKERMANNJ,FRASER EJ,MURAWSKICD,et al.trendsofconcurrentanklearthroscopyatthetime ofoperativetreatmentofanklefractureanationaldatabasereview[j].foot & AnkleSpecialist,2016,9(2): [13] 王嘉, 章云童, 张春才, 等. 旋前 - 外旋型踝关节骨折中隐匿后踝骨折的漏诊原因分析及治疗 [J]. 中国骨伤,2014,27(1): [14] 何锦泉, 马信龙, 马宝通, 等. 距骨合并同侧跟骨骨折的临床特征及疗效分析 [J]. 中华骨科杂志,2013,33 (12): ( 本文编辑 : 韦所苏 ) 췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍 参数范围的数值的书写方式 5 至 10 写作 5~10;5 万至 10 万写作 5 万 ~10 万, 不能写作 5~10 万至应写作 ~5 10 9, 不能写作 3~ % 至 70% 应写作 63% ~70%, 不能写作 63~70% 17 至 20 应写作 17~20, 不能写作 17 ~20, 也不能写作 17 ~20

抗日战争研究年第期

抗日战争研究年第期田子渝武汉抗战时期是国共第二次合作的最好时期在国共合作的基础上出现了抗日救亡共御外侮的局面这个大好局面的出现与中共长江局的丰功伟绩是分不开的但长期以来由于有一个王明的右倾错误直接影响了对它的全面科学准确