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1 -14- 临床小儿外科杂志 019 年月第 18 卷第期 J Clin Ped Sur, February 019, Vol.18, No. 带锁髓内钉和锁定钢板治疗青少年股骨干骨折的对比研究论著 1 黄立明汪文涛潘源城黄殿华卢育南陈顺有摘要目的目的比较经大转子外侧进带锁髓内钉和锁定钢板治疗青少年股骨干骨折的临床疗效方法回顾性分析 014 年 5 月至 016 年 5 月由三明市第二医院和福州市第二医院收治的 9 例青少年股骨干骨折患儿的临床资料根据治疗方法的不同分为带锁髓内钉组 ( n = 16) 和钢板组 ( n = 13) 记录并比较两组患儿的切口长度出血量早期下地负重时间和临床愈合时间末次随访时, 测量并比较双侧的颈干角及冠状位股骨干轴线成角采用 NAHS 评分法评估两组患儿患侧的髋关节功能结果髓内钉组的切口长度为 (5. 7 ± 0. 39) cm, 钢板组 (7. 66 ± 0. 41) cm, 差异有统计学意义 ( t =. 87,P = ); 髓内钉组出血量和早期下地负重时间分别为 ( ± 6. 43) ml 和 (5. 81 ± 3. 37) d, 钢板组分别为 ( ± 7. 79)mL 和 ( ± 3. 4) d, 差异均有统计学意义 (P < 0. 05) 髓内钉组达到临床愈合的时间为 (60. 5 ± 3. 86) d, 钢板组为 ( ± 8. 87) d, 差异有统计学意义 ( t =. 594,P = 0. 08) 髓内钉组患侧颈干角冠状位股骨干轴线成角分别为 ( ± 1. 6) 和 ( ± 0. 49), 健侧分别为 ( ± 1. 01) 和 ( ± 0. 34), 差异均无统计学意义 (P > 0. 05) 钢板组患侧颈干角冠状位股骨干轴线成角分别为 ( ± 1. 11) 和 ( ± 1. 09), 健侧为 ( ± 0. 98) 和 ( ± 0. 4), 差异均无统计学意义 (P > 0. 05) 髓内钉组和钢板组髋关节的 NAHS 评分分别为 ( ±. 37) 分和 ( ±. ) 分, 差异无统计学意义 (t = ,P = ) 末次随访时 9 例患儿均达到骨性愈合钢板组有 1 例出现螺钉松动并延迟愈合,1 例出现轻微股骨远端外翻畸形结论相对于锁定钢板, 带锁髓内钉治疗青少年股骨干骨折具有切口小, 出血量少, 愈合快, 并发症少等优点关键词带锁髓内钉 ; 锁定钢板 ; 青少年 ; 股骨干骨折中图分类号 R76. 8 R Comparison of interlocking intramedullary nail versus locking plate fixation in juvenile femoral shaft fractures. Huang Liming 1,Wang Wentao,Pan Yuancheng,Huang Dianhua,Lu Yunan,Chen Shunyou. 1. Department of Orthopedic Surgery,Second Municipal Hospital,Sanming ,China;. Department of Pedi atric Orthopedic Surgery,Second Municipal Hospital,Xiamen University,Fuzhou ,China. Corresponding author:chen Shunyou, csy508@ 163. com Abstract Objective To compare the clinical outcomes of interlocking intramedullary nail fixation u sing a lateral trochanteric entry point versus locking plate fixation in the treatment for juvenile femoral shaft fracture. Methods For this retrospective comparative study,a total of 9 inpatients of Sanming Second Munic ipal Hospital or Fuzhou Second Affiliated Hospital of Xiamen University undergoing interlocking intramedullary nail fixation using a lateral trochanteric entry point or locking plate fixation because of juvenile femoral shaft fracture were recruited between May 014 and May 016. And the interventions included intramedullary nail group (n = 16) and plate group (n = 13) according to treatment methods. Length of incision,volume of blood loss,time of weight bearing and time of fracture healing were compared between two groups. At the final visit, neck shaft angle and femoral shaft axis angulation in frontal plane were measured radiologically and compared to uninjured side. Also non arthritic hip score (NAHS) was utilized for evaluating the hip joint function of injured side. The differences were compared between two groups. Results The lengths of incision of both groups were DOI: / j. issn 作者单位 :1. 三明市第二医院骨科 ( 福建省三明市,366000);. 福州市第二医院小儿骨科 ( 福建省福州市,350007) 通讯作者 : 陈顺有, csy508@ 163. com

2 临床小儿外科杂志 019 年月第 18 卷第期 J Clin Ped Sur, February 019, Vol.18, No (5. 7 ± 0. 39) and (7. 66 ± 0. 41) cm respectively and the differences were not statistically significant ( t = 0. 97,P = ); volume of blood loss and time of weight bearing were ( ± 6. 43) ml and (5. 81 ± 3. 37) days in intramedullary nail group versus ( ± 7. 79)mL and( ± 3. 4)days in another group respectively. Statistically significant differences existed between two groups (P < 0. 05). Time of fracture heal ing of both groups were (60. 5 ± 3. 86) and ( ± 8. 87) days respectively. And the differences were not statistically significant (t = ,P = 0. 08). In intramedullary nail group,neck shaft angle and femoral shaft axis angulation in frontal plane of injured side were ( ± 1. 6) and ( ± 0. 49) while uninjured side ( ± 1. 01) and ( ± 0. 34) respectively. And the differences between two sides were not statistically significant (P > 0. 05). In plate group,neck shaft angle and femoral shaft axis angulation in frontal plane of injured side were ( ± 1. 11) and ( ± 1. 09) while uninjured side ( ± 0. 98) and ( ± 0. 4) respectively. And the differences between two sides were not statistically significant (P > 0. 05). The NAHS score of two groups were ( ±. 37) and ( ±. ) respectively and the differences were not statistically significant (t = ,P = ). All patients achieved bony union at the fi nal follow up. One patient in plate group had screw migration and delayed union while another patient in plate group had slight valgus deformity of distal femur. Conclusion Ideal for juvenile femoral shaft fracture,inter locking intramedullary nail fixation yields better outcomes than locking plate. It has the advantages of minimal blood loss,faster healing and fewer complications. Key words Adolescent Interlocking Intramedullary Nail; Locking Plate; Adolescent; Femoral Shaft Fracture 青少年股骨干骨折并不常见, 仅占儿童骨折的 1. 6%, 发病率约为 19 / 10 万, 常为高能量损伤, 如车祸伤运动伤坠落伤等, 治疗方式因患儿的年龄体重骨折类型而异 [1,] 移位明显的青少年股骨干骨折往往需要手术治疗, 而提供坚强内固定和减少术后并发症是治疗的关键目前关于手术治疗的内固定物选择仍存在争议常见内固定物有带锁髓内钉和锁定钢板等带锁髓内钉在年龄 11 岁且体重 49 kg 的患儿中较为推崇, 但近年来有文献报道, 经梨状窝或大转子尖进带锁髓内钉治疗常伴有股骨头坏死髋外翻畸形和股骨颈狭窄等并发症 [3,4] 国内尚未见经大转子外侧进带锁髓内钉治疗青少年股骨干骨折的文献报道锁定钢板治疗可提供坚强内固定, 尤其适用于不稳定型股骨干骨折, 但可出现股骨远端外翻畸形内固定物失效骨折不愈合等并发症 [5] 本研究回顾性分析经大转子外侧进带锁髓内钉与锁定钢板治疗青少年股骨干骨折的临床疗效材料与方法一研究对象本研究收集 014 年 5 月至 016 年 5 月由三明市第二医院和福州市第二医院收治的 38 例青少年股骨干骨折患儿作为研究对象纳入标准 : 1 受伤年龄为 11 ~ 16 岁 ; 体重为 ~ kg; 3 BMI 为. 0 ~ 7. 0; 4 骨折线位置位于小转子下 3 cm 至股骨远端上 5 cm 处 ; 5 骨折类型为 AO 分型中的 A 型 B 型和 C 型 ; 6 手术时机在受伤后 7 d 以内 ; 7 术后随访年以上, 且从伤后至达到骨性愈合期间临床和影像资料完整者排除标准 : 1 开放性骨折 (n = ); 病理性骨折 (n = 1); 3 发生于神经肌肉功能障碍 (n = 1) 成骨不全(n = ) 以及其它任何容易发生骨折或影响骨折愈合过程的系统性病变 (n = 3) 等本研究最终纳入 9 例青少年股骨干骨折患儿, 根据治疗方法的不同分为带锁髓内钉组 (n = 16) 和钢板组 (n = 13) 二临床资料 9 例中 10 例来自于三明市第二医院,19 例来自福州市第二医院 ; 男童 0 例, 女童 9 例, 受伤年龄平均为 (1. 6 ± 1. 15) 岁, BMI 平均为 (3. 85 ± 0. 5) 所有患儿为高能量损伤, 其中车祸伤 10 例, 运动伤 8 例, 坠落伤 11 例 ; 骨折 AO 分型为 A 型 18 例,B 型 7 例,C 型 4 例依据治疗方式的不同将 9 例患儿分为髓内钉组 16 例 ( 闭合复位 13 例, 小切口辅助复位 3 例 ) 和钢板组 13 例其中, 髓内钉组有 3 例来自三明市第二医院,13 例来自福州市第二医院 ; 钢板组有 7 例来自三明市第二医院,6 例来自福州市第二医院两组患儿在年龄性别 BMI 损伤类型骨折 AO 分型方面的差异均无统计学意义 ( P > 0. 05), 具体见表 1

3 -16- 临床小儿外科杂志 019 年月第 18 卷第期 J Clin Ped Sur, February 019, Vol.18, No. 组别例数年龄 ( 岁 ) (x ± s) 表 1 Table 1 性别 n(% ) 男女髓内钉组和钢板组患儿一般资料的比较 Inter group comparison of general profiles BMI (x ± s) 损伤类型 n(% ) 车祸伤运动伤坠落伤骨折 AO 分型 n(% ) A 型 B 型 C 型髓内钉组 ± (68. 8) 5(31. ) ± (37. 5) 4(5. 0) 6(37. 5) 10(6. 5) 4(5. 0) (1. 5) 钢板组 ± (69. ) 4(30. 8) ± (38. 4) 4(30. 8) 4(30. 8) 8(61. 5) 3(3. 1) (15. 4) t / χ 值 P 值三治疗方法. 钢板组 : 以骨折端为中心取长约 8 cm 的切 1. 髓内钉组 : 以大转子近端为中心, 取长约口, 有限纵行切开大腿阔筋膜层, 在阔筋膜下暴露 5 cm 的切口, 切开臀大肌表面的皮下脂肪和筋膜, 分股外侧肌, 显露外侧肌间隔, 沿外侧肌间隔和股外离臀中肌的肌纤维直到股骨近端, 暴露股骨大转侧肌的平面继续分离直到股骨粗线, 暴露股骨外侧子, 以小粗隆 0 mm 下为基准, 大粗隆水平外偏 1 端, 清理骨折端的血肿与软组织, 借助复位器复位, 为进针点穿入导针, 以软性髓腔扩大器逐步扩大髓植入锁定钢板 ( 锁定钢板远端距股骨远端骨骺距离腔, 并植入专家级青少年股骨外侧髓内钉,C 臂辅助尽量 > 0 mm) 与螺钉 ( 钢板两端处的螺钉采用小切透视下达到满意复位后, 利用导航系统, 借助瞄准口植入法 ),C 臂辅助透视下达到满意复位后, 冲洗臂, 依次植入锁定螺钉及尾帽 ( 对于难以闭合复位手术视野, 并逐层缝合伤口的骨折, 需在骨折端外侧取长约 1 cm 的小切口以辅两组患儿均复位满意髓内钉组典型病例见助复位 ), 冲洗手术视野, 并逐层缝合伤口图 1, 钢板组典型病例见图图 1 青少年股骨干骨折患儿行切开复位带锁髓内钉内固定术前术后 X 线片注 A: 术前正位 X 线片显示右股骨中段骨折 ; B: 术后正位 X 线片显示骨折复位良好 ; C: 术后 6 个月正位 X 线片未见明显并发症 ; D: 术后 1 个月正位 X 线片未见明显并发症图青少年股骨干骨折患儿行切开复位锁定钢板内固定术前术后 X 线片注 A: 术前正位 X 线片显示左股骨中段骨折 ; B: 术后正位 X 线片显示骨折复位良好 ; C: 术后 6 个月正位 X 线片未见明显并发症 ; D: 术后 10 个月正位 X 线片未见明显并发症 Fig. 1 A 1 year old girl with right femoral shaft fracture due to a car accident underwent open reduction plus intramedullary nailing fixation Fig. A 11 year old boy with left femoral shaft fracture due to a car accident underwent open reduction plus locking plate fixation 四术后处理及随访术后每 d 伤口换药 1 次所有患儿从术后第天起至下地负重期间, 行不负重功能锻炼, 包括早期的髋膝关节活动锻炼后期的不负重行走锻炼等术后随访采用标准化调查评估和影像学分析法, 每个月复查 X 线片, 评估骨痂生长情况和术后并发症末次随访时, 所有患儿行双下肢正位 X 线片检查五观察项目及评估方法记录并比较两组患儿的切口长度和出血量影像资料显示骨折线周围已有较多骨痂生成时, 嘱患者开始部分负重活动行走, 并视骨折愈合程度, 逐步过渡到完全负重影像资料显示骨折线模糊, 有连续性骨痂通过骨折线时, 提示骨折已达到临床愈合记录并比较两组患儿早期下地负重时间和骨折临床愈合时间末次随访时, 影像学上观察股骨头形状和股骨头密度, 评估是否出现股骨头坏死, 并应用 PACS 影像学处理软件测量正位 X 线片上双侧颈干角和冠状位股骨干轴线成角患侧冠状位股骨干轴线成角的测量以骨折线为界, 健侧以患侧骨折线相对应的位置为界, 分别做近端和远端股骨干的纵轴线, 两条纵轴线的夹角即为冠状位股骨干轴线成角 ( 图 3) 记录并比较双侧颈干角和冠

4 临床小儿外科杂志 019 年月第 18 卷第期 J Clin Ped Sur, February 019, Vol.18, No 状位股骨干轴线成角根据测量结果, 评估患儿是否出现髋外翻畸形或股骨远端外翻畸形等并发症颈干角越大和轴线成角越小分别提示髋外翻畸形和股骨远端外翻畸形越严重末次随访采用 NAHS(Non Arthritic Hip) 评分评估患儿的髋关节功能,100 分提示髋关节功能正常, 分值越高提示功能越好 [6,7] 图 3 冠状位股骨干轴线成角测量方法示意图注以骨折线为界, 红线为股骨干近端轴线, 黑色为股骨干远端轴线, 红线与黑线夹角即为冠状位股骨干轴线成角 Fig. 3 Method of measuring femoral shaft angulation in frontal plane Based upon fracture line, red line and black line were the axes of proximal and distal femoral shafts respectively. The angle of two lines was femoral shaft angulation in frontal plane 六统计学处理采用 SPSS 0. 0 统计学软件进行数据处理与分析, 对于年龄 BMI 切口长度出血量早期下地负重时间临床愈合时间颈干角冠状位股骨干轴线成角和 NAHS 评分等计量资料采用均数 ± 标准差 (x ± s) 表示, 两组间比较采用独立样本 t 检验对于不同侧别双侧颈干角和冠状位股骨干轴线成角的比较采用配对样本 t 检验对于性别损伤类型和骨折 AO 分型等计数资料采用频数分析, 两组间比较采用 χ 检验以 α = 为检验水准,P < 为差异有统计学意义结果髓内钉组的切口长度为 (5. 7 ± 0. 39)cm, 钢板组 (7. 66 ± 0. 41)cm, 差异有统计学意义 (t =. 87, P = ); 髓内钉组出血量和早期下地负重时间分别为 ( ± 6. 43) ml 和 (5. 81 ± 3. 37) d, 钢板组分别为 ( ± 7. 79) ml 和 ( ± 3. 4) d, 差异均有统计学意义 (P < 0. 05) 末次随访时 9 例患儿均达到骨性愈合髓内钉组达到临床愈合的时间为 (60. 5 ± 3. 86) d, 钢板组为 ( ± ) d, 差异有统计学意义 ( t =. 594,P = 0. 08) 髓内钉组患侧颈干角冠状位股骨干轴线成角分别为 ( ± 1. 6) 和 ( ± 0. 49), 健侧分别为 ( ± 1. 01) 和 ( ± 0. 34), 差异均无统计学意义 ( P > 0. 05) 钢板组患侧颈干角冠状位股骨干轴线成角分别为 ( ± 1. 11) 和 ( ± 1. 09), 健侧为 ( ± 0. 98) 和 ( ± 0. 4), 差异均无统计学意义 (P >0. 05) 髓内钉组和钢板组髋关节的 NAHS 评分为 ( ±. 37) 分和 ( ±. ) 分, 差异无统计学意义 (t = ,P = ), 具体见表表 3 所有患儿获得随访, 随访 3 ~ 48 个月, 平均 (3. 16 ± 4. 4) 个月随访过程中, 两组患儿均未出现伤口感染等现象 ; 钢板组有 1 例出现螺钉松动并骨折延迟愈合,1 例出现约 4 的轻微股骨远端外翻畸形 ; 髓内钉组未见明显并发症所有患儿均行早期功能锻炼, 末次随访时均达到骨性愈合,NAHS 评分均较高, 未见明显的髋膝关节活动受限评估两组患儿的影像学资料, 均未出现患侧股骨头坏死和髋外翻畸形等并发症 Table 表髓内钉组和钢板组患儿术中术后相关指标比较 Inter group comparison of intra and post operative relevant indices 组别切口长度 (cm) 出血量 (ml) 早期下地负重时间 (d) 临床愈合时间 (d) NAHS 评分 ( 分 ) 髓内钉组 (n = 16) 5. 7 ± ± ± ± ±. 37 钢板组 (n = 13) ± ± ± ± ±. t 值 P 值 Table 3 表 3 髓内钉组和钢板组患儿双侧颈干角和冠状位股骨干轴线成角比较 Comparisons of neck shaft angle and femoral shaft axis angulation at both sides in frontal plane in two groups 指标组别患侧健侧 t 值 P 值颈干角 ( ) 冠状位股骨干轴线成角 ( ) 髓内钉组 (n = 16) ± ± 钢板组 (n = 13) ± ± 髓内钉组 (n = 16) ± ± 钢板组 (n = 13) ± ±

5 -18- 临床小儿外科杂志 019 年月第 18 卷第期 J Clin Ped Sur, February 019, Vol.18, No. 讨论青少年股骨干骨折发病率低, 多为高能量损伤, 往往需要手术治疗 [8,9] 由于青少年自身特点和内固定物选择不合适等原因, 容易产生并发症锁定钢板治疗青少年股骨干骨折可获得满意疗效, 但其伴有的并发症处理起来较为棘手 [5] 近年来, 带锁髓内钉治疗大龄儿童股骨干骨折备受推崇, 但有研究表明, 髓内钉的进针点与并发症的发生率密切相关 [3,4] 国内尚未见有关比较锁定钢板和经大转子外侧进带锁髓内钉治疗青少年股骨干骨折疗效的文献 [10-1] 本研究旨在比较两种固定方式的临床疗效, 为青少年股骨干骨折的治疗方案选择提供参考锁定钢板治疗青少年股骨干骨折是目前临床上常用的方法, 但可出现术口瘢痕大骨折愈合延迟或不愈合内固定物失效股骨远端外翻畸形双下肢不等长等并发症 [13,14] 本研究发现, 与髓内钉组相比, 钢板组的患儿切口长度更长, 术中出血量更多, 更容易出现内固定物失效和骨折愈合延迟等 [13] 并发症, 该结果与 Carid 等的研究结果相似我们认为锁定钢板治疗容易造成内固定物失效可能与钢板固定属于偏心固定, 易出现应力集中及术后过早下地负重有关 [15] 另外, 钢板组患儿所需愈合时间更长, 可能与钢板固定术中剥离了骨膜及破坏了骨折端周围软组织血运有关 ; 除此以外, 钢板固定不允许早期下地负重, 缺少较早的力学刺激也会造成愈合时间延长股骨远端外翻畸形是使用锁定钢板治疗的并发症之一本研究结果显示, 钢板组有 1 例出现轻微的股骨远端外翻畸形, 这可能与钢板远端距股骨远端骨骺的距离过短骨折线位置较低和未及时取出内固定物有关 [16,17] 股骨外侧植入钢板可破坏股骨外侧骨膜的血运, 阻碍股骨外侧骨质的生长, [16] 继而出现股骨远端外翻畸形另外,Heyworth 等研究发现锁定钢板远端距股骨远端骨骺的距离 < 0 mm 的患儿发生股骨远端外翻畸形的风险明显高于 [17] 距离 0 mm 的患儿 Ezzat 等研究认为骨折达到骨性愈合后, 尽早取出钢板可降低发生股骨远端外翻畸形的风险因此, 为了避免股骨远端外翻畸形的出现, 锁定钢板的植入应尽量远离股骨远端骨骺, 且在骨折达到骨性愈合后尽早取出内固定物相对于锁定钢板, 本研究发现带锁髓内钉治疗具有骨折愈合时间短骨折愈合率高及内固定物失效率低等优势, 这可能与带锁髓内钉固定属于髓内固定有关, 该方式不仅可以提供坚强固定, 术后还可允许患儿早期负重锻炼, 有效促进骨折愈合 [3] 有文献报道, 髓内固定治疗股骨干骨折的骨折延迟愈合或不愈合率及内固定物失效率均低于钢板固定治疗的患儿 [18,19] 本研究结果也证实了这一点目前, 带锁髓内钉治疗的争议主要集中在并发症上, 其常见并发症包括股骨头坏死髋外翻畸形股骨颈狭窄和影响股骨近端骨骺发育等我们前期研究发现, 使用肱骨带锁髓内钉治疗青少年股骨干骨折不会影响股骨近端骨骺发育, 治疗上可获得满意疗效 [0] 另外, 髓内钉进针点与并发症发生率密切相关 [1] [] Paredes 等认为, 以股骨大转子外侧为进针点可明显减少并发症的发生, 因为旋股内侧动脉作为股骨头血供的最重要分支, 经梨状窝或大转子尖进钉易损伤该动脉同时, 股骨颈外侧存在残余骺板, 伤及该骺板易引起髋外翻畸形和股骨颈狭窄等并发症, 经大转子外侧进钉则可避免损伤该骺板 [3] 本研究中, 髓内钉组患儿术后均未出现上述并发症, 这可能与采用以大转子外侧为进针点以及随访时间短有关因此, 经大转子外侧进带锁髓内钉治疗可有效避免对股骨头血运和股骨颈外侧残余骺板造成影响, 从而减少相应并发症的发生当然, 选择带锁髓内钉治疗青少年股骨干骨折同样存在挑战性, 因为髓内钉弧度的设计和术者经验水平与治疗效果密切相关综上所述, 经大转子外侧进青少年型带锁髓内钉避免了经梨状窝或大转子尖进钉的缺点, 治疗青少年股骨干骨折可获得满意疗效相对于锁定钢板, 青少年型带锁髓内钉治疗具有切口长度更小出血量更少骨折愈合更快术后更早下地负重及并发症更少的优势本研究仍存在以下局限性 : 1 样本量较小 ; 随访时间较短, 未能随访至患儿骨骺闭合 ; 3 颈干角及冠状位股骨干轴线成角测量可能存在误差 ; 4 带锁髓内钉及锁定钢板是否会对股骨远近端骨骺发育造成影响, 仍有待进一步研究参考文献 1 Bridgman S,Wilson R. Epidemiology of femoral fractures in children in the West Midlands region of England 1991 to 001[ J]. J Bone Joint Surg Br,004,86(8): Kocher MS,Sink EL,Blasier RD,et al. American Academy

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of