10肾炎与肾病(五年制)PPT-2018

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1 急性肾小球肾炎 (Acute glomerulonephritis) 四川大学华西第二医院儿科 陶于洪

2 概 念 u 免疫性肾小球肾炎 u 突然发作, 以血尿为主 伴有不同程度蛋白尿 水肿 高血压或肾功能不全的临床综合征 u 是儿童肉眼血尿最常见的病因之一, 仅次于 IgA 肾病

3 注意区别 Ø 急性肾炎综合征 Ø 急性肾炎 Ø 急性链球菌感染后肾炎 Ø 非链球菌感染后肾小球肾炎

4 急性链球菌感染后肾小球肾炎 Acute post- streptococcal glomerulonephritis (APSGN)

5 一 流行病学 n 发病日益减少 1982 年 :6947 例住院泌尿系统疾病中本病占 53.7% 1992 年 :11531 例住院泌尿系统疾病中本病占 37% n 春秋季常见 n5-10 岁多见 n 男 : 女 =2:1

6 二 病因学 Ø A 组 β 溶血性链球菌 Ø 特定的 致肾炎菌株 Ø 咽喉炎 (12 型 ) 或皮肤感染 (49 型 )

7 不同感染途径所致急性肾炎的差异 呼吸道感染 皮肤感染 血清型 12 型最常见,1 3 4 型 49 型最常见, 型 分布地区 温带 亚热带 季节 多见于冬季 多见于夏秋季 年龄 多见于学龄儿童 多见于学龄前儿童 前驱期 10 天左右 多 >3 周 免疫反应 ASO 增高 >80% ASO 增高 50%

8 三 发病机理 u 免疫复合物介导 u 激活补体系统替代途径

9 三 病理生理 循环免疫复合物 链球菌致肾炎株原位免疫复合物激活补体及各类炎症物资肾小球炎性病变 其它因素 毛细血管官腔闭塞 内皮细胞肿胀 系膜细胞增生 肾小球基底膜破坏 蛋白尿 血尿 管型尿 GFR 下降 肾小球滤过面积下降 氮质血症 尿毒症 球管失衡 水肿 高血压 心力衰竭 钠水潴留 血容量增加 少尿 无尿

10 四 病理 大红肾

11 病理特征 摘自邹万忠主编. 肾脏病病理图鉴. 人民卫生出版社,1998 年

12 弥漫性毛细血管内增生性肾炎 PASM-HE 染色 400 正常 PASM 染色 100 ECPGN

13 弥漫性毛细血管内增生性肾炎 HE 1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞

14 Masson 1,000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积, 即驼峰 (Hump)

15 PAM-Masson 1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎毛细血管基底膜外侧可见驼峰 在

16 IgG C3 沉积

17 上皮侧可见 驼峰状 沉积, 右 4000, 左 8000

18 五 临床表现 Ø 典型病例 严重病例 不典型病例 Ø 80% 表现为亚临床型, 呈一过性镜下血 尿 ; 重者呈少尿性肾功能衰竭

19 临床表现 表现 Ø 血尿 Ø 蛋白尿 Ø 大量蛋白尿 Ø 水肿 Ø 高血压 Ø 少尿 Ø 严重循环充血 Ø 氮质血症 % Ø 100 Ø 80 Ø 5 Ø 90 Ø 60 Ø Ø 5 Ø 25-40

20 ( 一 ) 潜伏期 Ø 呼吸道感染 :6-12 天 Ø 皮肤感染 :14-28 天

21 ( 二 ) 典型病例 Ø 水肿 Edema Ø 血尿 Hematuria Ø 高血压 Hypertension Ø 少尿 Oliguria

22 水肿 u 占 70% u 轻者在清晨起床时眼睑水肿 u 重者可有浆膜腔积液 u 持续约 1-2 周即开始消退, 长者可达 3-4 周

23 血尿 u 肉眼血尿 (50-70%) u 镜下血尿 99%

24 高血压 Ø 30% 一 80% Ø 多为轻 - 中度升高 Ø 少数高血压脑病 Ø 与水肿持续时间不完全一致 高血压 (mmhg) 学龄前 >120/80 学龄儿 >130/90

25 少 尿 年龄 正常尿量 少尿 无尿 婴儿 400~500 <200 幼儿 500~600 <200 <30~50 学龄前 600~800 <300 学龄期 800~1400 <400 单位 :ml

26 ( 三 ) 严重病例 严重循环充血 心力衰竭和肺水肿 高血压脑病 急性肾功能衰竭

27 ( 四 ) 非典型病例 F 亚临床病例 F 肾外症状性肾炎 F 肾病综合征

28 六 实验室检查 u 尿液分析 u 血液检查 : 稀释性贫血, 血沉 u 肾功能 u 链球菌感染证据 :ASO u 血清补体 :C3,6-8 周以后随病情好转而恢复

29 ASO 与 C3 规律性变化 ASO:10~14 天开始升高 3~5 周高峰 3~6 月恢复 C 3 :80%-90% 下降 6~8 周恢复

30 七 诊断与鉴别诊断 急性肾炎综合征 急性起病 血尿 水肿 少尿 高血压 肾功能不全 前驱感染 链球菌前驱感染 1-3 周间歇期 ASO C3 规律变化 急性期 ASO 升高 C3 浓度降低

31 肾活检指征 u 不典型表现 : 显著持续氮质血症 大量蛋白尿 无链球菌感染证据或补体正常 u 显著血压升高和肉眼血尿持续 2-3 周以上, 或持续蛋白尿伴 / 不伴血尿持续 6 月 u 持续性 C3 降低 4-6 周以上

32 鉴别诊断 IgA 肾病系膜增生性肾炎膜增生性肾炎急进性肾炎 其他感染后肾炎狼疮性肾炎血管炎病紫癜性肾炎 急性间质性肾炎 肾病综合征 ( 肾炎型 ) 原发性肾小球肾炎 继发性肾小球肾炎 急性间质性肾炎 肾病综合征

33 八 治疗 主要是对症治疗 水肿 高血压和少尿 防治致死性并发症 严重循环充血 高血压脑病 急性肾功能不全 保护肾功能 防止各种加重肾脏病变因素, 促进自然恢复

34 ( 一 ) 休息 Ø 完全卧床 2-3 周 Ø 下床作轻微活动 肉眼血尿消失, 水肿减退, 血压正常 Ø 可上学 血沉正常, 但应避免重体力活动 Ø 恢复体力活动 尿沉渣细胞绝对计数正常

35 ( 二 ) 饮食 Ø 富含维生素的低盐饮食 Ø 优质动物蛋白 0.5g/kg.d Ø 液量 :400 ml/m 2.d+ 前 1 日丢失量

36 ( 三 ) 感染灶治疗 Ø 避免对肾脏有损害的抗生素 Ø 有感染灶时用青霉素 天 Ø 可限制致肾炎微生物播散 Ø 不影响肾炎病程

37 ( 四 ) 对症治疗 --- 利尿 Ø 利尿 休息 适当限液量, 控制水钠摄入 氢氯噻嗪 1-2mg/kg.d 或速尿 1-2mg/kg. 次

38 ( 四 ) 对症治疗 -- 控制血压 Ø 控制血压 休息 控制水钠摄入 适当利尿 药物 : 硝苯地平 mg/kg.d 或 ACEI( 卡 托普利 0.5-3mg/kg.d 依那普利和苯那普 利 ), 利血平 0.07mg/kg. 次

39 ( 五 ) 重型病例 -- 高血压脑病 Ø 高血压脑病 酚妥拉明或硝普钠 (1-8μg/kg.min) 降压 20% 甘露醇降颅内压 速尿利尿 安定镇静控制抽搐 吸氧, 注意呼吸抑制

40 ( 五 ) 重型病例 --- 严重循环充血 Ø 严重循环充血 速尿配合酚妥拉明或硝普钠 不用洋地黄类强心剂 透析或血液超滤脱水

41 ( 五 ) 重型病例 --- 急性肾衰竭 Ø 强调高钾血症治疗 Ø 合并新月体形成的可给予糖皮质激素 细胞毒类药物或血浆置换 Ø 透析或血液超滤

42 九 预后 n 95% 预后良好 肉眼血尿在数日到 2 周内消失 2-4 周多自发利尿消肿 血压正常 肾功能恢复 镜下血尿和少量蛋白尿可持续半年或更长 n 少数预后差 严重持续高血压 肾病综合征和肾功能损害 广泛新月体 不典型驼峰和花环状荧光

43 肾病综合征 (Nephrotic syndrome,ns)

44 概念 u 肾小球滤过膜的对血浆蛋白通透性增高大量血浆白蛋白从尿中丢失 u 一组临床综合征 : 大量蛋白尿 低蛋白血症 高脂血症 不同程度水肿

45 一 病因学 ü 单纯型 ü 肾炎型 ü 感染性疾病 ü 系统性疾病 ü 代谢性疾病 ü 肿瘤性疾病 ü 过敏免疫 ü 药物 ü 遗传性疾病 ü 芬兰型 ü 法国型 原发性肾病综合征 继发性肾病综合征 先天性肾病综合征

46 原发性 NS 病理分型 微小病变型 (MCNS) ü 最多见,63.2%-84.5% 非微小病变型 : v 系膜增殖性肾炎 v 局灶节段性肾小球硬化 v 膜性肾病 v 膜增殖性肾炎

47 不同年龄患者肾病综合征病理差别 分类儿童青少年中老年 原发性 微小病变 系膜增生性肾炎 膜性肾病 系膜毛细血管性肾炎 局灶性肾小球硬化 继发性 过敏性紫癜 系统性红斑狼疮 糖尿病 乙肝相关性肾炎 过敏性紫癜肾炎 肾淀粉样变 乙肝相关性肾炎 多发性骨髓病

48 病理 ( 光镜 ) 正常 NS 患儿 PASM-HE 400 正常肾小球 PAS 400 肾小球结构基本正常

49 病理 ( 电镜 ) EM 8400 正常肾小球显示正常的肾小球基底膜 (BM), 内皮细胞 (En), 足细胞 (P) 及足突 (FP) EM 肾小球上皮细胞足突广泛融合变平, 这是该病的特征性病变

50 二 临床表现和病理生理 Ø 大量蛋白尿 Ø 低蛋白血症 Ø 高脂血症 Ø 不同程度水肿

51 ( 一 ) 大量蛋白尿 u 尿蛋白 ,1 周内 3 次 u24 h 尿蛋白定量 50 mg/kg u 随机或晨尿尿蛋白 / 肌酐 (mg/mg) 2.0 u 尿蛋白 40mg/m 2.h

52

53 肾小球滤过膜(透射电镜)

54 足突 SD 和细胞骨架模式图 Pediatr Nephrol 2003, 18:489

55 ( 二 ) 血浆蛋白浓度改变 u 低白蛋白血症 : 血浆白蛋白低于 25 g/l u 其他蛋白变化 : ü 各种球蛋白和补体成分 ü 凝血和纤溶有关蛋白质 ü 结合蛋白

56 低白蛋白血症 形成原因 对机体的影响 o 尿中排出 o 分解代谢增加, 肾小管处分解增加 o 肝脏合成蛋白的速度和蛋白分解代谢率的改变 o 蛋白质营养不良 o 影响内环境的稳定 o 影响脂代谢 o 影响药代动力学 o 胃肠道异常丢失

57 ( 三 ) 高脂血症 形成原因 对机体的影响 o 促进肝脏合成脂蛋白增加 o 脂蛋白的分解代谢障碍 o 促进了动脉硬化的形成 o 导致肾小球硬化和肾间质纤 维化

58 ( 四 ) 水肿

59 水肿发生机制 NS 蛋白尿低蛋白血症血浆胶渗透压 NS 原发性水钠潴留 血容量 神经内分泌调节改变 (RAS, 交感神经激活 ANP 分泌, 心房肽 等 ) 水肿

60 临床表现与病理生理总结 肾小球基底膜通透性 脂尿 漏出蛋白 蛋白尿 水分潴留在组织间隙内 低蛋白血症 血浆胶体渗透压 有效血循环量 高胆固醇血症 脂蛋白合成 肝脏合成蛋白质 醛固酮 抗利尿激素 肾小球滤过率 肾小管对水 钠回吸收 ( 水 钠潴留 ) 水肿 原尿生成 少尿

61 三 并发症 Ø 感染 Ø 电解质紊乱和低血容量 Ø 高凝状态和血栓形成 Ø 肾损伤 急性肾损伤和肾小管功能损害 Ø 营养不良

62 ( 一 ) 感染 发生原因发生部位病原体在 NS 中的地位 细胞和体液免疫低下呼吸道细菌最常见 补体改变 泌尿道感染 病毒 是 NS 发病 复发和加重 因素 转铁蛋白和锌结合蛋白减少 蛋白质营养不良原发性腹膜炎真菌 免疫抑制剂 皮肤结核死亡的主要原因

63 ( 二 ) 电解质紊乱和低血容量 电解质紊乱 ( 低钠 低钾 低钙 ) 低血容量 原因 o 长期禁盐 o 过多使用利尿剂 o 感染 呕吐 腹泻 o 血容量不足 o 血浆胶体渗透压下降 o 常有体液丢失诱因 o 骤停激素 表现厌食 乏力 懒言 嗜睡 血压下降甚 至出现休克 抽搐 血压低 体位性低血压 口 渴 休克

64 ( 三 ) 高凝状态和血栓形成 发生原因发生部位临床表现 肝合成促凝物增加 肾静脉 突发腰痛 出现血尿或血尿加重, 少尿 甚至发生肾衰竭 抗凝血酶 Ⅲ 自尿中丢失下肢深静脉栓塞两侧肢体水肿程度差别固定 血浆纤溶酶原活性下降门静脉栓塞顽固性腹水 高脂血症 肺栓塞 不明原因的咳嗽 咯血或呼吸困难而无 肺部阳性体征 应用激素 利尿剂 脑栓塞 突发的偏瘫 面瘫 失语 或神志改变 等 感染或血管壁损伤股动脉血栓下肢疼痛伴足背动脉搏动消失

65 ( 四 ) 肾损伤 急性肾损伤 肾小管功能损害 原因血容量不足引起肾前性少尿原有肾小球的基础病 严重肾间质水肿致特发性 ARF 大量尿蛋白的重吸收 药物 ( 抗生素 某些中药 NSAID 和 ACEI) 感染引起急性肾小管坏死 双肾静脉血栓形成 病理类型恶化 ( 急进性肾炎 ) 表现 少尿 无尿 肾性糖尿或氨基酸尿 Fanconi 综合征

66 四 诊断 Ø 临床诊断 ³ 确诊是否为肾病综合征 ³ 区别原发性 继发性还是先天性 NS ³ 鉴别单纯型 NS 或肾炎型 NS ³ 有无并发症 ³ 病理诊断 ³ 肾功能诊断

67 ( 一 ) 原发性 NS 临床分型 单纯型 NS 肾炎型 NS 年龄 2~7 岁年长儿多见 病理多为微小病变非微小病变 表现 具备肾病综合征诊断标准 凡具有以下四项之一或多项者 12 周内分别 3 次以上离心尿检查 RBC 10 个 /HPF, 并证实为肾小球源性血尿者 2 反复或持续高血压, 学龄儿童 130/90mmHg, 学龄前儿童 120/80mmHg 并除外糖皮质激素等原因所致 3 肾功能不全, 并排除由于血容量不足等所致 4 持续低补体血症 激素敏感, 易复发多耐药, 需激素与免疫抑制剂联合应用 预后 好 预后差, 演变为终末期肾病 需要血液净化或肾移植治疗

68 ( 二 ) 肾活检指征 Ø 难治性 NS: 激素耐药 频繁复发 频繁反复 Ø NS 伴随有血尿 高血压和肾功能损害 Ø 不排除继发性 NS Ø 出现急性肾功能衰竭

69 肾病综合征治疗流程 原发性肾病综合征 单纯型 肾炎型 肾活检, 确定病理类型 激素足量治疗 微小病变型肾病轻度系膜增生性肾炎 膜性肾病 FSGS 膜增生性肾炎 激素耐药 激素敏感 激素减量 去除可逆因素 激素依赖频繁复发 稳定 定期复查 激素 + 免疫抑制剂 肾活检

70 治疗内容 u 病因治疗 u 糖皮质激素 细胞毒类 (CTX) 免疫抑制剂 (CSA FK506) u 对症治疗 u 休息 饮食 水肿 降压 抗凝 u 防治并发症 u 保护肾功能

71 ( 一 ) 对症治疗 u 休息 : 不强调卧床休息 u 饮食 : 不主张高蛋白饮食 u 水肿 : 强调缓慢减轻水肿, 切忌急骤利尿 u 降压 :ACEI ARB u 抗凝 : 肝素 潘生丁

72 ( 二 ) 糖皮质激素 Ø 初治患者 Ø 复发患者 Ø 频繁复发和激素依赖患者 Ø 激素耐药患者

73 作用机制 Ø 抑制炎症反应 抑制免疫反应 Ø 抑制醛固酮和抗利尿激素分泌 Ø 影响肾小球基底膜通透性

74 1 治疗目的和原则 治疗目的 Ø 尽快诱导缓解 Ø 尽量减少复发 Ø 尽量减少不良反应 治疗原则 Ø 早期 Ø 足量 Ø 适当疗程 Ø 个体化治疗

75 2. 治疗阶段 Ø 诱导缓解阶段 Ø 巩固维持阶段 足量泼尼松 2mg/kg.d( 按身高 以原足量两天量的 2/3 量, 隔日 的标准体重 ), 最大剂量 晨起顿服 4 周, 然后逐渐减量, 60mg/d, 分次口服 每 2-4 周减 2.5-5mg; 减至 0.5- 一般足量不少于 4 周, 最长 8 周 1mg/kg 时维持 3 月, 以后每 2 周减 量 2.5-5mg 至停药 总疗程 9-12 个月

76 3. 判断激素效应 Ø 激素敏感 : 以泼尼松足量治疗 4 周尿蛋白转阴者 Ø 激素耐药 : 以泼尼松足量治疗 4 周尿蛋白仍阳性者 Ø 激素依赖 : 对激素敏感, 但减量或停药 2 周内复发, 重复 2 次以上者

77 4. 糖皮质激素 Ø 副作用 Ø 感染 Ø 药物性糖尿 Ø 骨质疏松 Ø 股骨头无菌性缺血性坏死

78 ( 三 ) 免疫抑制剂 Ø 适用于激素耐药 频复发 激素依赖, 以及出现严重激素毒副作用者 Ø 要尽量结合临床和病理, 特别注意药物的禁忌证和毒副作用 Ø 药物 : 环磷酰胺, 环孢菌素, 霉酚酸酯

79 ( 四 ) 治疗并发症 Ø 感染 Ø 血栓形成 Ø 急性肾损伤 Ø 营养不良

80 病生与临床 1underfilled theory NS 蛋白尿低蛋白血症血浆胶渗透压 血容量 水肿 2overfilled theory NS 原发性水钠潴留 原因 神经内分泌调节改变 (RAA,ADH, 心房肽等 ) 水肿

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