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1 湖北中医药大学教学设计比赛 教学设计方案 ( 模板 ) 作品名称 : 慢性肾小球肾炎参赛教师 ( 签名 ): 所在院系 ( 盖章 ): 第一临床学院填表日期 :

2 教学设计方案 作品名称慢性肾小球肾炎教师姓名魏琴 课程名称西医内科学职称讲师 授课对象中西医结合临床本科联系电话 教材信息 教学目标 : 内科学 ( 案例版 ) 主编 : 童昌珍科学出版社出版 所需学时 2 1 教学背景 : 慢性肾炎是内科多发病之一, 任何年龄可发病, 但好发于青少年 病程长, 病情逐渐发展, 终将出现肾功能衰竭 流行病学调查提示曾对 1398 例慢性肾病导致死亡病因分析, 发现慢性肾炎占首位, 为 64.10% 近年来, 慢性肾炎发病率逐年上升, 因此, 希望通过本节课的学习, 能够正确认识和诊断本病, 并及时给予患者健康宣传教育和治疗, 缓解不适症状, 提高患者的生活质量 2 知识目标 : 掌握慢性肾小球肾炎的定义 临床表现 诊断和鉴别诊断 ; 熟悉慢性肾小球 肾炎的治疗方法 3 能力目标 : 通过对慢性肾炎的病因 病理 临床诊疗的学习, 让学生理解和掌握其基本的病理变化特点, 了解常用的治疗方式, 培养学生运用所学的知识解决实际问题的能力, 正确制定延缓肾功能损害进展的措施 4 情感目标 : 在正确认识疾病的学习过程中, 要求学生理解生命存在的价值, 尊重患者的 意见, 理解拯救患者生命的责任, 不枉医者之责, 不负天使之名 - 1 -

3 学情分析 : 优势 : 1. 教学对象为 2014 年级五年制本科中西医结合专业学生, 已经完成组织胚胎学 系统解剖学 局部解剖学 病理学 病理生理学等相关基础课程的学习, 且具备了一定的医学基础理论知识, 学生整体素质较高, 理解和记忆能力较强 2. 已经完成诊断学的学习, 经过基础知识向临床医学的过渡, 学生具备初步的临床思维能力, 并且对临床医学的学习充满热情, 积极性高 劣势 : 1. 学生所学内容均为理论知识, 且较为分散, 缺乏系统性 整体性 2. 虽为中西医结合专业学生, 但仍以中医基础及中药学学习为主, 故病理及病理生理知识的学习较为薄弱, 不利于临床课程学习 对策 : 借鉴 PBL 方法, 以病案讨论为切入点, 采用多媒体技术, 运用视频 图片, 组织小组讨论, 引导学生使其能逐步将分散的知识系统化, 分割的理论整体化, 培养其将知识融会贯通, 活学活用, 善于自学的能力 教学内容及重点 难点分析 : 重点 : 慢性肾小球肾炎的病变特点及临床病理联系难点一 : 慢性肾炎的病理类型 1. 难点分析 : 慢性肾炎由多种病理类型引起, 学生既往所学病理学知识可能出现遗忘, 故难以在短时间内接受掌握 2. 对策 : 将不同的病理类型结合发病机制讲述, 利用幻灯 图片 Flash 等教学手段, 逐层阐明, 帮助学生更加形象化的理解 难点二 : 慢性肾炎的诊断及鉴别诊断 1. 难点分析 : 慢性肾炎以蛋白尿 血尿 高血压 水肿为基本临床表现, 起病方式各有不同, 容易与其他原发性肾小球疾病及继发性肾病混淆 2. 对策 : 结合不同案例分析讲解, 辅以图片, 强化不同病理类型与临床表现之间的内在联系, 帮助学生做到透过现象看清本质 - 2 -

4 教学方法和过程 ( 含时间分配 ): 教法 : 以典型病案为引子, 以引导式的教学方法, 回顾肾小球疾病的 基本病理变化, 从而过渡到本章节概述部分, 强调此病的临床 教学方法 手段 特点 学法 : 学生通过讨论 回答问题以及提出问题来掌握教学内容, 充分 调动学习的主动性, 加强师生互动, 以达到学习目的 手段 : 以多媒体教学为主, 辅以小组讨论 板书的课堂讲授 内 容 时间 方法 备注 教学内容 方法及时间安排 导课 ( 病例 ) 引入完整病案, 提出问题 4min 小组讨论 提问 概述 慢性肾小球肾炎定义 临床特征 3min 讲授 引导重点 病因 未完全明了, 自身免疫反应过程 2min 设疑 讲授 病理 肉眼观察 : 蚤咬肾 固缩肾 5min 讲授 镜下观察 : 大部分肾小球纤维化 肾小管萎缩 间质纤维化 5min 图片 启发 临床病理联系 : 尿异常 高血压 水肿 13min 肾功能改变 重点 难点 临床表现 1 血尿 蛋白尿 高血压 水肿 肾功能损害 ;2 贫血 ;3 双肾缩小 ;4 排除继发性家族性 12min 讲授 讨论 提问重点 实验室及其他 血液检查 尿液检查 B 超检查, 必要时肾穿刺活组织病理学检查 10min 启发 讲授 检查 诊断及鉴别诊断 根据临床表现 实验室及其他检查, 临床上诊断慢性肾炎多无困难 与慢性肾盂肾炎 原发性高血压 继发 20min 启发 讨论 设疑 - 3 -

5 于全身疾病的肾损害相鉴别 重点 治疗 饮食 ( 低蛋白饮食 ); 控制高血压 (ACEI ARB CCB 利尿剂 ); 对症 ( 抗感染 纠正水电解质酸碱失衡 清除体内毒素 ) 10min 讲授 设疑 预后 病情逐渐发展, 终将出现肾功能衰竭 2min 讨论 总结 学习资源与作业 : 1 慢性肾小球肾炎定义是什么? 2 病理分类包括那些? 3 临床表现有那些? 4 如何诊断和鉴别? 5 如何治疗? 教学反思 : 难点讲解清楚, 重点突出, 层次分明反映讲解效果好 对其确诊根据临 床表现, 尿检查异常, 不同程度浮肿, 高血压及肾功能异常 若要确定系何 种肾小球疾病或何种病理类型, 需作肾穿刺活组织检查 印象最深 初步掌 握其治疗和目前治疗的新进展 撰写要求 : 内容应简明扼要, 思路清晰 可根据实际情况在此基础上拓展设计内 容与形式, 但应包含以上基本要点 - 4 -

6 慢性肾小球肾炎授课内容 基本内容 一 导课 ( 病例讨论 ) 病例摘要 : 女性,37 岁, 职员, 因 反复双下肢浮肿 2 月 入院 既往无肾脏及肝炎病史, 病程中无发热 皮疹 关节痛等症状 体检 :BP150/100mmHg, 眼睑及颜面部无水肿, 腹软, 无压痛及反跳痛, 肝脾未及, 肋腰点 肋脊点压痛 (+), 双肾区叩痛 (+) 双下肢轻度凹陷型水肿 实验室及其他检查 : 尿常规示蛋白 (++) 红细胞 (++)/ 高倍视野 ;24 小时尿蛋白定量 1.97g;SCr91.5umol/l; C30.92g/l,ASO27U/ml;HBsAg(-) 预设问题 : 1. 该病例的入院诊断是什么? 2. 慢性肾小球肾炎主要应与哪些疾病鉴别? 3. 慢性肾小球肾炎的治疗原则是什么? 二 概述慢性肾小球肾炎 ( 简称慢性肾炎 ) 是一组病因不同, 病理变化多样的慢性肾小球疾病 以血尿 蛋白尿 高血压 水肿及不同程度的肾功能不全为临床特征, 起病方式各有不同, 病程长, 病情逐渐发展, 可于患病 2~3 年或 20~30 年后, 终将出现肾功能衰竭 三 病因及发病机制 1. 少数是急性肾炎发展而来 ( 直接迁延或痊愈后重发 ); 2. 确切病因尚不清楚 起病即属慢性肾炎 ( 其病理类型决定其病程必定迁延 ); 3. 免疫介导 ; 4. 慢性进程有非免疫因素参与, 高血压致肾小球内高压, 肾小球高滤过致肾小球硬化 四 病理 1. 病理变化 : (1) 肉眼观察 : 早期呈 蚤咬肾 表现 后期呈 固缩肾 表现 教学方法和时间分配 4min ppt 演示小组讨论 提问 引申 : 何谓慢性肾小球肾炎? 3min 板书引导 讲述重点 2min 设疑 讲授 5min 图片讲授 提问 启发重点 提问 : 急进性肾炎的病理改变? - 5 -

7 (2) 镜下观察 : 1 早期, 病变轻的肾单位代偿性肥大, 肾小管代偿性扩张并见管型 因间质纤维增生而收缩, 萎缩的肾单位和肥大的肾单位相互交错 5min 图片讲授 提问 重点 思考 : 慢性肾炎对机体的影响? 可能出现的症状? 2 晚期, 大部分肾小球纤维化 玻璃样变 ( 玻璃球 ): 肾小球内细胞减少, 血浆蛋白 + 系膜基质 + 基底膜样物质 + 胶原增多, 最终玻璃样变和纤维化, 所属肾小管萎缩, 间质纤维化, 使玻璃样变肾小球呈 集中现象 3 间质 : 纤维组织增生, 淋巴细胞, 单核细胞浸润, 小动脉硬化 启发式教学 : 结合病理变化推论出此病临床症状 体征 ( 教学难点 ) 2. 临床病理联系 : 1 早期, 蛋白尿 血尿为主, 管型尿不明显 后期, 可出现多尿, 夜尿, 低比重尿, 肾单位丧失, 血流通过残存肾小球的速度加快, 肾小球滤过率, 肾小管重吸收有限, 大量水分不能再吸收 2 高血压 : 肾缺血 肾素 高血压 A 硬化 加重缺血 13min ppt 演示讲授 举例 讨论重点 难点 - 6 -

8 3 贫血 : 肾单位, 红细胞生成素, 毒性产物 抑制骨髓造血 4 氮质血症 : 滤过率下降, 血尿素氮 5 尿毒症 : 代谢产物在体内蓄积 6 左心病变 : 高血压导致左心室肥大 五 临床表现多见于青壮年, 男性多于女性, 临床起病隐匿, 并且由于病因或病理类型的不同, 临床表现和发展过程亦有很大差异 但以血尿 蛋白尿 水肿 高血压为基本表现, 伴有程度不等的肾功能损害 思考 : 原发性高血压与肾性高血压的鉴别? 12min 图片 ppt 演示讲授 讨论 提问重点 前驱症状起病尿的改变高血压贫血 中枢神经系统症状其它 血尿水肿无急性肾炎或链球菌感染史, 难于确定病因方式不一均有不同程度的蛋白尿 ; 血尿以镜下多见 ; 肾浓缩功能障碍者常有夜尿 多尿, 尿比重偏低有不同程度高血压, 多为轻 中度, 持续存在多与肾脏促红细胞生成素分泌减少有关, 为正细胞正色素性贫血可有头痛 头晕 食欲减退 疲乏 失眠等心功能不全 ; 低蛋白血症 六 实验室检查和其它检查一 尿常规 : 程度不等的蛋白尿和 ( 或 ) 血尿 二 血常规 : 早期 Hb 正常或轻度异常 三 肾功能检查 :Ccr 下降, 晚期 Cr 升高 四 B 型超声波检查 : 了解肾脏大小 五 肾活检 : 了解病理类型 指导治疗 估计预后 七 诊断和鉴别诊断根据临床表现, 尿检查异常, 不同程度浮肿, 高血压及肾功能异常, 临床上诊断慢性肾炎多无困难 若要确定系何种肾小球疾病或何种病理类型, 需作肾穿刺活组织检查 鉴别诊断 : 高血压发病年龄常在 40 岁以后, 高血压出现在尿改变之前 病心 脑血管及视网膜血管硬化性改变常较明显 狼疮性好发于青年女性, 多系统器官受损的表现, 特异的免肾炎疫学指标, 肾活检见 IC 广泛沉积于肾小球各部位, 免 (LN) 疫病理检查呈 满堂亮 现象 10min ppt 演示讲授 启发 20min ppt 演示启发 讨论 设疑重点 - 7 -

9 糖尿病肾病 (DN) 慢性肾盂肾炎其他 较长时间的糖尿病史, 后出现尿异常, 有比较明确的阶段性 : 逐渐出现微量白蛋白尿 蛋白尿 肾功能减退 有糖尿病的其他微血管并发症的证据 多有反复发作的尿路感染病史 ; 尿细菌学检查常阳性 ; 影像学检查示双肾不对称缩小 急性肾炎 痛风肾 紫癜肾 Alport 综合征等 八 治疗重点是延缓或防止肾功能损害的进展, 改善或缓解临床症状, 而不应以消除蛋白尿为主要目标 ( 一 ) 一般治疗慢性肾炎尚无特效治疗方法, 适当休息 合理饮食对防止病情发展和反复均很重要 ( 二 ) 控制血压对防止肾功能恶化极为重要 ( 三 ) 改善血液高凝状态 ( 四 ) 预防感染及避免使用肾毒性药物 ( 五 ) 中医药治疗 ( 六 ) 糖皮质激素和细胞毒药物此类药物是否应用应区别对待 在肾活检明确病理类型后谨慎应用 ( 七 ) 联合疗法慢性肾炎使用单一药物治疗, 疗效常不满意, 联合疗法采用抗凝药物 抗氧化剂 中药及对症施治, 可提高疗效 九 预后慢性肾炎病情发展快慢, 与病因 病理类型 机体的反应性及医疗监护等条件有关 慢性肾炎可因医疗监护不当, 反复急性发作, 经 2~3 年即进入肾功能衰竭期, 有些患者的病情比较稳定, 历经 20~30 年后才发展成肾功能衰竭 课堂小结 1. 慢性肾小球肾炎 ( 简称慢性肾炎 ) 是一组病因不同, 病理变化多样的慢性肾小球疾病 2. 临床特点为病程长, 病情逐渐发展, 有蛋白尿 血尿及不同程度高血压和肾功能损害, 终将出现肾功能衰竭 3. 病理 : 肾小球内细胞减少, 血浆蛋白 + 系膜基质 + 基底膜样物质 + 胶原增多, 最终玻璃样变和纤维化, 所属肾小管萎缩, 间质纤维化, 使玻璃样变肾小球呈 集中现象 ( 固缩肾 ) 4. 临床表现 : 尿的改变 高血压 贫血 水肿及其它 5. 诊断和鉴别诊断 : 若要确定系何种肾小球疾病或何种病理类型, 需作肾穿刺活组织检查 6. 治疗 回顾性问题 : 导课中所举病案的诊断及鉴别诊断 10min 讲授 设疑 讨论 拓展 : 肾性高血压患者如何选择降压药物? 2min 讲授 3min 回顾病案分析, 组织学生小组讨论, 达到总结复习目的 - 8 -

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