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道琛却
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1 各论 II 泌尿系统疾病周韧 Prof.,M.D.,Ph.D. 浙江大学病理学和病理生理学系浙江大学病理学和法医学研究所浙江大学司法鉴定中心

2 泌尿系统疾病本次讲授重点掌握急性弥漫增生性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎和慢性硬化性肾小球肾炎的病理变化和临床病理联系掌握急慢性肾盂肾炎的病理变化和临床病理联系熟悉膜性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎的病理变化 ; 弥漫性肾小球肾炎的病因及发病机理, 肾盂肾炎的病因和发病机理, 感染途径, 了解 IgA 肾病轻微病变型肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化及系膜增生性肾小球肾炎的病理变化和临床病理联系 ; 了解肾癌和膀胱癌的病理变化和临床病理联系

3 自学预学内容膜性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎的病理变化 ; 弥漫性肾小球肾炎的病因及发病机理, 肾盂肾炎的病因和发病机理, 感染途径, IgA 肾病轻微病变型肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化及系膜增生性肾小球肾炎的病理变化和临床病理联系 ; 肾癌和膀胱癌的病理变化和临床病理联系自学第十二章内分泌疾病 ; 预学第十四章传染病, 第十五章寄生虫病

4 本章要点急性弥漫增生性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎和慢性硬化性肾小球肾炎的病理变化和临床病理联系急慢性肾盂肾炎的病理变化和临床病理联系弥漫性肾小球肾炎的病因及发病机理 ; 肾盂肾炎的病因和发病机理, 感染途径弥漫性肾小球肾炎的病因及发病机理

5 肾小球超微结构模型

6 第一节肾小球肾炎一概述肾小球肾炎 (glomerulonephritis,gn), 简称肾炎, 是一种病变累及肾小球的肾炎性疾病, 它是由各种病因和发病机理引起的一大组疾病分为原发性和继发性两类原发性肾小球肾炎 (primary glomerulonephritis) 指原发于肾脏的独立性疾病, 肾为唯一或主要的受累器官本节讨论的主要内容继发性肾小球肾炎 (secondary glomerulonephritis) 指肾小球肾炎作为某些全身性疾病 ( 如 :SLE, 高血压等 ) 的一部分

7 ( 一 ) 病因与发病机理肾小球肾炎的发生机理尚未明了, 主要机制属抗原抗体引起的变态反应引起肾小球肾炎的抗原分为内源性和外源性内源性包括肾小球性抗原 ( 肾小球基底膜上皮足突内皮细胞和系膜细胞等 ) 和非肾小球性抗原 ( 核抗原肿瘤抗原甲状腺球蛋白等 ) 外源性抗原包括溶血性链球菌, 肺炎双球菌葡萄球菌伤寒杆菌立克次体梅毒螺旋体三日疟原虫血吸虫肝炎病毒麻疹病毒等, 以及各种毒素 ( 如蛇毒蜂毒 ) 重金属 ( 如汞金 ) 和药物 ( 如青霉胺等 ) 等

8 抗原抗体复合物是引起肾小球损伤的主要原因, 其主要通过原位免疫复合物和循环免疫复合物沉积两种方式出现于肾小球内 1 原位免疫复合物形成 1 抗肾小球基底膜性肾炎由于血循环中出现了抗肾小球基底膜的抗体, 它可与肾小球基底膜发生免疫反应, 激活补体, 而引起肾小球的损害和炎症反应荧光显微镜观察, 可见 IgG 和 C3 沿肾小球毛细血管呈连续的线性荧光电镜下, 在基底膜的内皮细胞侧, 见有线形高电子密度的物质沉积此型肾炎在临床上少见 2Heyman 肾炎用肾小管刷状缘抗原 (Heyman 抗原 ) 免疫大鼠可以引起类似于人的膜性肾小球肾炎 ;Heyman 抗原是一种 330KD 的糖蛋白, 肾小球内该抗原位于脏层上皮细胞基底侧, 相应的抗体可以与肾小管刷状缘反应, 引起上皮下沉积物, 荧光显微镜观察呈不连续的颗粒状荧光 3 植入性抗原肾小球外的抗原 ( 大多带正电荷 ) 与肾小球成分结合成为植入性抗原循环血液中的相应抗体在流经肾小球时, 在原位形成免疫复合物细菌产物病毒寄生虫和某些药物均可成为植入性抗原

9 2 循环免疫复合物沉积抗体和相应抗原在血循环中形成可溶性免疫复合物, 沉积于肾小球内, 激活补体, 而引起肾小球的损害和炎症反应补体系统在肾小球疾病的发病中起重要作用荧光显微镜观察可见沿肾小球毛细血管壁或系膜内有 IgG 及 C3 的沉积, 呈不连续的颗粒状荧光电镜下, 可见电子致密物沉积人类肾炎 90% 以上属于免疫复合物性肾炎 3 细胞免疫机理近年来愈来愈多的资料证明, 细胞免疫在肾小球疾病发病中起一定作用目前认为轻微病变型肾小球肾炎的发病并无体液免疫参与, 而是由于 T 淋巴细胞介导的免疫功能紊乱所引起

10 肾小球超微结构模型

11 肾小球肾炎的发生机理模式图

12 Immunoflurescence microscopy:linear pattern along GBM

13 immunoflurescence microscopy: granular pattern along GBM

14 ( 二 ) 肾炎的分类关于肾小球肾炎的分类, 目前还缺乏完善的国内外公认的方法肾小球的病变可呈弥漫性局灶性或节段性 (1) 弥漫性 (diffuse) 病变侵犯肾组织中的全部或 80% 以上的肾 (2) 局灶性 (foca1) 病变仅侵犯小部分肾小球 (3) 节段性 (Segmental) 病变仅侵犯肾小球的 1~2 个小叶

15 ( 三 ) 临床表现肾炎共同的临床表现有 : 蛋白尿管型尿血尿水肿高血压贫血氮质血症和尿毒症蛋白尿和管型尿是经常存在的, 其余表现则出现于不同的病情根据症状组合的不同可表现为 : 1 肾病综合症 (nephrotic syndrome) 主要表现为 :(1) 大量蛋白尿 (2) 低蛋白血症 (3) 严重水肿 (4) 高脂血症, 主要为高胆固醇血症 2 急性肾炎综合症起病急, 常骤发血尿, 蛋白尿, 少尿和水肿 ( 水钠潴留 ) 和高血压 3 快速进行性肾炎综合症突然或逐渐出现血尿蛋白尿贫血, 快速进展为肾功能衰竭 4 慢性肾炎综合症起病缓慢逐渐发展成慢性肾功能衰竭, 伴有蛋白尿血尿和高血压

16 二基本病理变化肾小球肾炎的基本病变包括 : 1. 肾小球细胞增多 (hypercellula 小 y) 由于肾小球系膜细胞内皮细胞和上皮细胞 ( 尤其是壁层上皮细胞 ) 增生, 加上嗜中性粒细胞单核细胞及淋巴细胞浸润, 使肾小球细胞数量增多 2. 基底膜增厚基底膜改变可以是基底膜本身的增厚, 也可以由内皮下上皮下或基底膜本身的蛋白性物质 ( 如免疫复合物淀粉样物质 ) 的沉积引起增厚的基底膜理化性状发生改变, 通透性增高, 而且代谢转换率变慢, 不易被分解和清除, 久之可致血管拌或肾小球硬化 3. 炎性渗出和坏死急性炎症时, 肾小球内可出现嗜中性粒细胞等炎细胞和纤维素渗出, 血管壁可发生纤维素样坏死, 并可伴血栓形成 4. 玻璃样变和硬化肾小球玻璃样变指镜下肾小球内出现均质的嗜酸性物质堆积电镜下可见细胞外出现无定形的物质, 其成分为沉积的血浆蛋白增厚的基底膜和增多的系膜基质严重时可导致毛细血管拌塌陷, 管腔闭塞, 发生硬化, 为各种肾小球改变的最终结局

17 三肾小球肾炎的病理类型 : ( 一 ) 急性弥漫增生性肾小球肾炎 (acute diffuse proliferative GN) 又称毛细血管内增生性肾小球肾炎 (endocapillary proliferative GN) 多发生于 6~14 岁学龄期儿童是最常见的原发性肾炎常发生于感染以后 (90% 以上在 A 族乙型溶血性链球菌感染后 ), 故又称感染后肾小球肾炎 (poststreptococcal GN) 在发病机理上属免疫复合物性肾炎病理特点 : 毛细血管内皮细胞和系膜细胞的增生,

18 病理变化眼观 : 肾肿大, 显著充血, 故有大红肾之称表面和切面上有蚤咬状状出血点, 又称蚤咬肾

19 切面 :

20 镜下 :

22 毛细血管内增生性肾小球肾炎 ( 光镜结构 )

23 电镜下, 典型的病例在基底膜上皮侧常可见驼峰状电子致密物沉积免疫荧光检查, 上述沉积物内含有 IgG 和 C3

24 在毛细血管壁表面有颗粒状荧光物堆积, 沉积物主要是 IgG 和 C3

25 临床病理联系 : 预后儿童患者本型预后好成人预后较差, 转为慢性的比例较高临床病理联系与结局本病预后最好, 绝大多数可完全治愈, 少数也可缓慢发展成慢性肾炎

26 ( 二 ) 新月体性肾小球肾炎(Crescentic GN) 又称快速进行性肾小球肾炎 (rapidly progressive glomerulonephritis,prgn) 毛细血管外增生性肾小球肾炎 (extracapillary proliferative GN) 病变特点球囊壁上皮增生形成新月体 (crescent) 病理变化眼观 : 肾轻度肿大伴点状出血

27 镜检 : 形成新月体细胞性新月体, 纤维性新月体, 玻璃样变新月体

28 纤维素沉着纤维素渗出是刺激新月体形成的要素

29 新月体形成 : 单核细胞渗出肾小球壁层细胞的增生毛细血管壁的纤维素样坏死和出血 RBC,WBC 和纤维素

30 I 型新月体性肾小球肾炎,IgG 细线状沿 GBM 沉积

31 新月体

32 细胞性新月体纤维性新月体肾小球纤维化玻璃样变

33 电镜下, 可见基底膜呈灶性断裂荧光显微镜检查,( 抗基底膜性肾炎 ) 或颗粒状沉积 ( 免疫复合物性肾炎 ) 临床病理联系与结局本病少见, 约占肾炎总数的 5% 表现为快速进行性肾炎综合症, 在短时间内发展为预后不良的肾功能衰竭, 数周至数月内死亡

34 ( 三 ) 膜性肾小球肾炎 (membranous GN) 本病的病理特点肾小球基底膜上皮侧有弥漫均匀的颗粒状免疫复合物, 伴有基底膜钉突形成, 引起毛细血管壁呈均匀一致的增厚通常称膜性肾病 (membranous nephropathy) 在形态发生学上属免疫复合物性肾炎临床上大多数病例致病性抗原不明

35 病理变化眼观 : 两肾肿大, 色苍白, 故有大白肾之称

36 镜检 : 早期无明显异常, 晚期呈现毛细血管壁增厚和散在的系膜细胞增生基底膜病变可分四期 : I 期 : 上皮下沉积物形成 ; II 期 : 基底膜呈钉突状增生并嵌在沉积物之间, 使基底膜呈齿轮状变形在 I II 期电镜下可见颗粒状电子致密物沉积和无数基底膜钉突形成荧光显微镜下毛细血管上皮侧可见颗粒状荧光, 内含 IgG 和 C3; III 期 : 基底膜包绕沉积物 ; IV 期 : 沉积物溶解, 使基底膜呈现虫蚀状改变

37 临床病理联系与结局出现肾病综合症, 为非选择性蛋白尿预后不良, 70~90% 病例发展成为慢性肾炎

38 ( 四 ) 轻微病变型肾小球肾炎 (minimal change GN) 又称足突病 (foot process disease) 又名脂性肾病 (Lipid nephropathy) 发病儿童为成人的 5 倍发病高峰年龄在 2~6 岁之间男多于女本型肾炎的病理特征性病变 : 在电镜下可见上皮细胞足突呈均一的弥漫性消失病理变化 : 眼观 : 肾肿大, 色苍白或淡黄

39 镜检 : 光镜下与正常肾无明显区别电镜 : 可见足突融合消失临床病理联系与结局呈现肾病综合症, 高度选择性蛋白尿 ( 尿中仅为白蛋白 ) 对糖皮质激素治疗敏感, 预后良好

40 ( 五 ) 局灶性节段性肾小球硬化 (focal segmental Glomerulosclerosis ) 局灶性节段性肾小球硬化的命名表明了病变特点是肾小球硬化, 呈局灶性和节段性分布, 即部分肾小球受累, 且限于肾小球的部分小叶或毛细血管拌局灶性节段性肾小球硬化的发生可分以下几种情况 : 1 伴发于 HIV 病毒感染者或发生于吸毒者 ; 2 作为 IgA 肾病等其他肾炎的继发改变 ; 3 发生于其他肾脏疾病引起肾组织破坏之后 ; 4 作为原发性疾病约 80% 的病人临床表现为肾病综合征, 其余病人则出现蛋白尿等改变

41 病变呈局灶性分布, 早期仅累及皮髓质交界处的肾小球以后逐渐波及皮质全层病变肾小球内部分小叶和毛细血管绊内系膜基质增多, 基底膜塌陷, 透明物质或脂质沉积病变持续发展可引起肾小球硬化, 并出现肾小管萎缩和间质纤维化免疫荧光显示受累部位有 IgM 和补体沉积电子显微镜下, 除系膜基质增加,GBM 增厚塌陷等改变外, 主要特点是足细胞的足突消失, 并有明显的上皮细胞从 GBM 剥脱的现象原发性局灶性节段性肾小球硬化的发生机制尚未明了一般认为足细胞的改变是本病的主要环节, 由此造成局部通透性增高, 血浆蛋白和脂蛋白沉积, 引起硬化和透明变性病人接受肾移植后 24 小时内即可出现蛋白尿的复发, 提示体内可能有导致内皮细胞损伤的循环性介质存在 cj 近年已有从病人体内提取引起通透性增高的介质的报道

42 由于病程与预后的显著差异, 本型肾炎应注意与轻微病变性肾炎鉴别其不同点主要在于 : 1 本型出现血尿和高血压的比例较高 ; 2 蛋白尿常为非选择性 ; 3 皮质类团醇疗效差 ; 4 免疫荧光显示 IgM 和 C3 沉积本型预后差, 约 50% 的病人在发病后 10 年内发展为慢性肾炎成人预后较儿童更差

43 ( 六 ) 膜增生性肾小球肾炎 (membranoproliferative GN) 男女发病率相等, 好发于 10~20 岁青少年本型肾炎的病理学特征 : 系膜细胞系膜基质明显增生和基底膜不规则增厚病理变化眼观, 肾脏外观无特征性改变

44 镜检 : 肾小球基底膜不规则增厚最突出的变化为弥漫性系膜细胞和系膜基质的增生

45 I 型以增生的系膜细胞和基质插入到内皮与基底膜之间 ( 系膜插入 mesangial interposition) 为特征肾小球的基底膜呈双轨状 ( double contours) 免疫组织学显示毛细血管外周有粗颗粒状免疫复合物沉积 II 型是由于肾小球基底膜致密层内电子致密物沉积致肾小球基底膜增厚, 故此型膜增生性肾小球肾炎又称致密沉积物病 (densedeposit disease)

46 临床病理联系与结局绝大多数 (2/3) 患者表现为肾病综合症部分表现为肾炎综合症或类肾病 ( 肾病 - 肾炎综合症 ) 预后不良, 呈慢性进行性

47 ( 七 ) 系膜增生性肾小球肾炎 (mesangial proliferative glomerulonephritis) 病理特点 : 弥漫性肾小球系膜细胞增生及系膜基质增多本型肾炎在我国非常常见, 在澳大利亚也较多, 但欧美较少见弥漫性系膜增生性改变可为系统性红斑狼疮过敏性紫瘸和糖尿病等的继发性肾小球病变原发性系膜增生性肾小球肾炎的病因和发病机制尚不明确, 可能存在多种致病途径, 如循环免疫复合物沉积或原位免疫复合物形成等免疫反应通过有关介质刺激系膜细胞, 引起增生等改变

48 镜下的特征弥漫性系膜细胞增生伴基质增多早期以系膜细胞增生为主, 后期系膜基质增多电镜 : 除上述改变外, 尚可见系膜区等处有电子致密物沉积免疫荧光检查结果, 在我国最常见的是 IgG 及 C3 沉积, 在西方国家则多为 IgM 和 C3 沉积系膜增生性肾炎多见与青少年, 男性多于女性临床表现 : 具有多样性, 可表现为无症状蛋白尿或血尿慢性肾炎综合征或肾病综合征病变轻者预后较好, 但可复发病变重者可伴节段性硬化, 严重者出现肾功能障碍, 预后较差

49 ( 八 ) IgA 肾病 (IgA nephropathy) IgA 肾病又称 Berger 病是膜增生性肾小球肾炎的一个特殊类型 IgA 肾病病理上表现为 IgA 在肾小球系膜区弥漫性沉积, 伴有不同程度的系膜细胞和基质的增生本病常有呼吸道的先期感染临床表现多种多样, 主要为肉眼或镜下血尿伴有蛋白尿

50 ( 九 ) 慢性硬化性肾小球肾炎 (chronic sclerosing GN) 本病是各种不同类型肾炎发展到晚期的病变类型, 简称慢性肾炎病理改变的特征 : 两侧肾单位弥漫性破坏, 纤维化造成的疤痕收缩, 与残存肾单位代偿性肥大交错并存, 致肾脏体积缩小, 质地变硬, 表面呈颗粒状, 形成颗粒性固缩肾 (granular contracted kidney), 又称肾炎性固缩肾 (glomerulonephritic contracted kidney) 多见于成人

51 病理变化眼观 : 双侧肾对称性缩小表面弥漫性细颗粒状

52 镜检 : 70% 以上肾小球纤维化玻璃样变, 肾小管萎缩残存的肾单位发生代偿性肥大, 表现为肾小球毛细血管丛扩张, 管腔明显开放, 其相应的肾小管扩张, 部分可呈小囊状 ; 间质纤维化, 慢性炎症细胞浸润 ; 中小动脉内膜纤维性增厚, 管腔狭窄, 细动脉发生玻璃样变

53 临床病理联系呈现慢性肾炎综合症

54 肾小球肾炎特点小结

55 The textbooks and web sites for reference: 1. 基础医学教程导论陈季强主编科学出版社北京 2004 年 8 月 2. Robbins Basic Pathology ed.by Kumar, Cotran and Robbins, 8th edition, Pathological Basis of Disease ed.by Kumar,Abbas and Fausto, 7th edition, 国家精品课程 : 5. 陈杰李甘地主编病理学 ( 全国高等学校教材教材 - 供 8 年制及 7 年制临床医学等专业用 ) 第 2 版人民卫生出版社 2010 年 8 月 6. 翟启辉周庚银主编 Textbook of Pathology ( 国外经典医学教材改编 / 影印系列 - 供医学各专业本科生留学生长学制研究生双语教学使用 ) 第 1 版北京大学医学出版社 2009 年 8 月

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