1 三峡人寿 [2018] 医疗保险 036 号 三峡附加安康住院医疗保险 (A 款 ) 条款 阅读指引 请扫描以查询验证条款 本阅读指引有助于您理解条款, 对本附加合同内容的解释以条款为准 您拥有的重要权益 被保险人可以享受本附加合同提供的保障 2.3 您有退保的权利 5 您应当特别注意的事项 在

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1 1 三峡人寿 [2018] 医疗保险 036 号 三峡附加安康住院医疗保险 (A 款 ) 条款 阅读指引 请扫描以查询验证条款 本阅读指引有助于您理解条款, 对本附加合同内容的解释以条款为准 您拥有的重要权益 被保险人可以享受本附加合同提供的保障 2.3 您有退保的权利 5 您应当特别注意的事项 在某些情况下, 我们不承担保险责任 2.4 您有及时向我们通知保险事故的责任 3.2 您应当按时支付保险费 4.1 退保会给您造成一定的损失, 请您慎重决策 5.1 主合同的某些变动会导致本附加合同效力终止 6.1 我们对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意 7 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本条款 条款目录 1. 您与我们的合同 5. 如何解除保险合同 7.13 既往症 1.1 保险合同构成 5.1 您解除合同的手续及风险 7.14 先天性疾病和症状 1.2 保险合同成立与生效 6. 其他需要关注的事项 7.15 遗传性疾病 1.3 投保年龄 6.1 效力终止 7.16 先天性畸形 变形或染色 2. 我们提供的保障 6.2 适用主合同条款体异常 2.1 基本保险金额 6.3 年龄错误 7.17 感染艾滋病病毒 (HIV) 或 2.2 保险期间和续保 7. 释义患艾滋病 2.3 保险责任 7.1 周岁 7.18 潜水 2.4 责任免除 7.2 续保 7.19 攀岩 3. 如何申请领取保险金 7.3 意外伤害事故 7.20 探险活动 3.1 受益人 7.4 住院 7.21 武术比赛 3.2 保险事故通知 7.5 同一次住院 7.22 特技表演 3.3 保险金申请 7.6 医院 7.23 有效身份证件 3.4 特别注意事项 7.7 醉酒 7.24 现金价值 3.5 保险金给付 7.8 毒品 3.6 诉讼时效 7.9 酒后驾驶 4. 如何支付保险费 7.10 无合法有效驾驶证驾驶 4.1 保险费的支付 7.11 无合法有效行驶证 4.2 宽限期 7.12 机动车

2 2 三峡附加安康住院医疗保险 (A 款 ) 条款 在本条款中, 您 指投保人, 我们 本公司 均指三峡人寿保险股份有限公司 您与我们的合同 1.1 保险合同构成本附加保险合同 ( 以下简称 本附加合同 ) 附加于我们规定的主保险合同 ( 以下简称 主合同 ) 上 本附加合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议, 包括本条款 保险单或者其他保险凭证 投保单 与本附加合同有关的投保文件 合法有效的声明 批单及其他您与我们共同认可的书面协议 1.2 保险合同成立与 生效 您提出保险申请 我们同意承保, 本附加合同成立 合同成立日 生效日在本附加合同上载明 1.3 投保年龄指您投保时被保险人的年龄, 本附加合同接受的投保年龄范围为出生满 28 日至 65 周岁 ( 见 7.1) 我们提供的保障 2.1 基本保险金额本附加合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定并在本附加合同上载明 2.2 保险期间和续保本附加合同的保险期间为 1 年, 自本附加合同生效日零时起, 至本附加合同上载 明的保险期间届满日 24 时止 本附加合同保险期间届满, 您若续保 ( 见 7.2) 本附加合同或我们在本附加合同期满日前未收到您停止续保本附加合同的书面申请, 且我们同意您按本附加合同约定的承保条件续保本附加合同, 我们将为您继续续保本附加合同 新续保附加合同自本附加合同期满日次日零时起生效, 新续保附加合同的保险期间为新的保险期间, 有效期为 1 年 每次续保, 均依此类推 本附加合同的最高续保年龄为 65 周岁 如果我们认为需要变更本附加合同约定的承保条件才能同意您继续投保本附加合同的, 我们将在本附加合同期满日前以书面形式通知您 您接受变更本附加合同约定的承保条件继续投保本附加合同且在书面通知上签署同意意见后, 我们将按变更后的继续投保条件为您办理继续投保手续, 本附加合同自期满日次日零时起延续有效 1 年 您不接受变更继续投保条件的, 本附加合同自期满日的 24 时起效力终止

3 3 如果我们做出不同意您续保本附加合同决定的, 我们将以书面形式通知您, 本附加 合同自期满日的 24 时起终止 2.3 保险责任在本附加合同有效期内, 我们承担如下保险责任 : 等待期 您为被保险人首次投保本保险时, 自本附加合同生效日起 30 日内 ( 含第 30 日 ), 被保险人因意外伤害事故 ( 见 7.3) 以外的原因住院 ( 见 7.4), 我们不承担保险责任, 并无息返还已交保险费, 本附加合同终止 这 30 日的时间称为等待期 您为被保险人续保本保险的, 或者被保险人因意外伤害事故住院的, 无等待期 被保险人在等待期内因疾病发生的住院及与该住院视为同一次住院 ( 见 7.5) 的治 疗, 无论是否延续至等待期后, 我们均不承担给付保险金的责任 住院医疗保险金 被保险人在保险期间内遭受意外伤害事故, 或在本附加合同等待期后因非意外伤 害事故的原因, 在医院 ( 见 7.6) 住院治疗的, 对被保险人在住院过程中所发生的 医疗费用, 我们按照如下约定的方式给付住院医疗保险金 : 如果申请该次住院医疗保险金时, 被保险人已从基本医疗保险 公费医疗或其他途 径获得补偿或给付, 我们就被保险人取得补偿后剩余的符合当地基本医疗保险范 围内的合理且必要的住院医疗费用按 90% 进行给付 如果申请该次住院医疗保险金时, 被保险人未从基本医疗保险 公费医疗或其他途 径获得补偿或给付, 我们就被保险人发生的符合当地基本医疗保险范围内的合理 且必要的住院医疗费用按 70% 进行给付 对于因意外伤害事故发生的住院, 或等待期后因非意外伤害事故发生的住院, 在本附加合同到期日前发生的且延续至本附加合同到期日后 30 日内的住院治疗, 对于合理且必要的住院医疗费用, 本公司仍然按照上述约定的方法计算并给付住院医疗保险金 被保险人无论一次或多次住院治疗, 我们均按上述约定给付住院医疗保险金, 但保 险金的累计给付金额以本附加合同约定的基本保险金额为限, 累计给付金额达到 基本保险金额时, 本附加合同终止 2.4 责任免除因下列情形之一导致被保险人住院治疗的, 我们不承担给付保险金的责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人故意自伤 故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人自本附加合同成立起 2 年内自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; (4) 被保险人醉酒 ( 见 7.7) 斗殴 主动吸食或注射毒品( 见 7.8) 或未遵医嘱, 擅自服用 涂用 注射药物 ; (5) 被保险人酒后驾驶 ( 见 7.9), 无合法有效驾驶证驾驶 ( 见 7.10), 或驾驶无合法有效行驶证 ( 见 7.11) 的机动车 ( 见 7.12); (6) 被保险人在初次投保前所患既往症 ( 见 7.13); (7) 被保险人患精神性疾病 ( 依据世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统

4 4 计分类 (ICD10) 分类为精神和行为障碍的疾病 ); (8) 整形手术 美容或整容手术 变性手术及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故 ; (9) 被保险人先天性疾病和症状 ( 见 7.14), 遗传性疾病 ( 见 7.15), 先天性畸形 变形或染色体异常 ( 见 7.16); (10) 被保险人怀孕 ( 含宫外孕 ) 流产 分娩( 含剖腹产 ) 避孕 绝育手术 治疗不孕不育症 人工受孕及由此导致的并发症 ; (11) 牙科疾病及相关治疗, 视力矫正手术, 但因意外伤害事故所致的医疗费用不受此限 ; (12) 被保险人因预防 康复 保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用 ; 眼镜 义齿 义眼 义肢 助听器等康复性器具 ; 包皮环切术 包皮剥离术 包皮气囊扩张术 性功能障碍治疗 ; (13) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; (14) 核爆炸 核辐射或核污染 ; (15) 被保险人感染艾滋病病毒 (HIV) 或患艾滋病 ( 见 7.17) 期间因疾病导致的住院 ; (16) 被保险人从事潜水 ( 见 7.18) 跳伞 攀岩( 见 7.19) 蹦极 驾驶滑翔机或滑翔伞 探险活动 ( 见 7.20) 摔跤 武术比赛( 见 7.21) 特技表演( 见 7.22) 赛马 赛车等高风险运动 除上述责任免除情形外, 本条款中还有一些免除我们责任的条款, 如 中以黑体字突出显示的内容 如何申请领取保险金 3.1 受益人除另有约定外, 本附加合同的保险金受益人为被保险人本人 3.2 保险事故通知您或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知我们 如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 3.3 保险金申请在申请保险金时, 请按照下列方式办理 : 在申请住院医疗保险金时, 申请人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : (1) 保险合同 ; (2) 受益人的有效身份证件 ( 见 7.23); (3) 医院出具的被保险人诊断证明 出院小结或出院病历 ( 加盖医院病历专用章 ) 医疗费用发票及明细; (4) 若已从其他途径获得了住院医疗费用补偿, 则须提供从其他途径报销的凭证 ; (5) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料

5 5 3.4 特别注意事项以上证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资 料 委托他人领取保险金时, 受托人还必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签 名的授权委托书 3.5 保险金给付我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 另有约定的按约定内容执行 对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 ; 如我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料后 30 日内未作出核定的, 我们自第 31 日起按超过天数赔偿受益人因此遭受的利息损失, 利息按照我们确定的利率按单利计算, 且我们确定的利率不低于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率 如我们要求受益人补充提供有关证明和资料的, 则补充提供证明和资料的时间不包括在上述 30 日内 对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金 通知书并说明理由 我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的 数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 我们最终确定给 付保险金的数额后, 将支付相应的差额 3.6 诉讼时效受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保 险事故发生之日起计算 如何支付保险费 4.1 保险费的支付本附加合同的保险费按照基本保险金额和约定的费率标准确定, 并在本附加合同 上载明 您须在投保时一次性支付整个保险期间的保险费 4.2 宽限期在本附加合同保险期间届满时, 若我们同意您按本附加合同约定的承保条件续保本附加合同, 则自本附加合同期满日次日零时起 60 日为宽限期 宽限期内发生的保险事故, 我们仍会承担保险责任, 但在给付保险金时会扣减您欠交的保险费, 其数额以新续保合同约定的保险费数额为准 如果您在宽限期结束之后仍未支付保险费, 则本附加合同自宽限期满的次日零时 起效力终止 如何解除保险合同 5.1 您解除合同的手 续及风险 如您在有效期内申请解除本附加合同, 请填写解除合同申请书并向我们提供下列 资料 :

6 6 (1) 保险合同 ; (2) 您的有效身份证件 自我们收到解除合同申请书时起, 本附加合同终止 我们自收到解除合同申请书之 日起 30 日内向您退还收到解除合同申请书之日的现金价值 ( 见 7.24) 您解除合同会遭受一定损失 其他需要关注的事项 6.1 效力终止发生下列情况之一时, 本附加合同效力终止 : (1) 主合同效力终止 ; (2) 本附加合同到期终止 ; (3) 本附加合同其他条款所列合同终止情况 6.2 适用主合同条款对于下列各项条款涉及的内容, 适用主合同条款的约定 : (1) 明确说明与如实告知 ; (2) 我们合同解除权的限制 ; (3) 合同内容变更 ; (4) 联系方式变更 ; (5) 职业或工种变更 ; (6) 争议处理 6.3 年龄错误您在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明, 如果发生错误按照下列方式办理 : (1) 您申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本附加合同约定投保年龄限制的, 我们有权解除合同 对于解除合同的, 本附加合同自解除之日起终止, 我们向您退还本附加合同终止时的现金价值 对于本附加合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任 我们行使合同解除权适用主合同条款中 我们合同解除权的限制 的规定 ; (2) 您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实付保险费少于应付保险费的, 我们有权更正并要求您补交保险费 ; 若已经发生保险事故, 在给付保险金时按实付保险费与应付保险费的比例给付 ; (3) 您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实付保险费多于应付保险费的, 我们会将多收的保险费退还给您 释义 7.1 周岁指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经过 一年增加一岁, 不足一年的不计 7.2 续保指投保人为被保险人续保同一险种, 且续保保单的生效日为原保单到期日的次日

7 7 7.3 意外伤害事故指外来的 突发的 不可预见的 非本意的 非疾病的使被保险人身体受到伤害的 客观事件, 并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体遭受伤害或者身 故, 猝死不属于意外伤害事故 猝死指表面健康的人因潜在疾病 机能障碍或者其他原因在出现症状后 24 小时内 发生的非暴力性突然死亡 猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准 7.4 住院指确因临床需要, 正式办理入院及出院手续, 并确实入住医疗机构正式病房接受治 疗的行为过程, 但不包括入住门诊观察室 家庭病床 挂床住院, 以及休养 疗养 身体检查和健康护理等非治疗性行为 7.5 同一次住院指因同一原因需要间歇性住院治疗, 并且前次出院与后次入院日期间隔未达到 30 日, 则视为同一次住院 7.6 医院指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的公立医院, 但不包括附属于前述医院或单独作为诊所 康复 护理 疗养 戒酒 戒毒等或相类似的医疗机构 同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备, 并且全日二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗和护理等服务 7.7 醉酒指发生事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量大于或等于 80 毫克 7.8 毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不 包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 7.9 酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超 过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒 后驾驶或醉酒后驾驶 7.10 无合法有效驾驶 证驾驶 指下列情形之一 : (1) 未取得中华人民共和国有关主管部门颁发或者认可的驾驶资格证书驾驶的 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆的 ; (3) 持未审验或审验不合格的驾驶证驾驶的 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车的 ; (5) 驾驶证已过有效期的 ; (6) 公安交通管理部门规定的其他无合法有效驾驶证驾驶的情况 7.11 无合法有效行驶 证 指下列情形之一 : (1) 无机动车行驶证或未取得法定临时通行牌证的 ; (2) 机动车被依法注销登记的 ; (3) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验的 7.12 机动车指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进 行工程专项作业的轮式车辆

8 既往症指在保险人对其保险责任生效之前被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状 通常有以下情况 : (1) 在保险人对其保险责任生效之前, 医生已有明确诊断, 长期治疗未间断 ; (2) 在保险人对其保险责任生效之前, 医生已有明确诊断, 治疗后症状未完全消失, 有间断治疗情况 ; (3) 在保险人对其保险责任生效之前, 未经医生诊断和治疗, 但症状明显且持续存在, 以普通人医学常识应当知晓 7.14 先天性疾病和症 状 指由于基因因素 先天性新陈代谢异常或其他因素导致的 出生时即存在的遗传性 疾病和症状 出生缺陷 身体残疾 智障等发育不完全正常的疾病和症状, 这些疾 病和症状可能在出生时显现或在出生后逐步显现 7.15 遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 7.16 先天性畸形 变 形或染色体异常 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体 异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 7.17 感染艾滋病病毒 (HIV) 或患艾 滋病 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 7.18 潜水指使用辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运动 7.19 攀岩指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 7.20 探险活动指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使 自己置身于其中的行为, 如 : 江河漂流 登山 徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森 林等活动 7.21 武术比赛指两人或两人以上对抗性柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及使用器 械的对抗性比赛 7.22 特技表演指进行马术 杂技 驯兽等表演 7.23 有效身份证件指由中华人民共和国政府主管部门规定的能够证明其身份的证件, 如 : 居民身份 证 军官证 警官证 士兵证 户口薄以及中华人民共和国政府主管部门颁发或者 认可的有效护照或者其他身份证明文件 7.24 现金价值指保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由我们退 还的那部分金额 现金价值 = 净保费 (1- 保险经过日数 / 保险期间的日数 ), 经过日数不足 1 日的 按 1 日计算

9 9 净保费指投保人所支付的保险费扣除每张保险单平均承担的本公司各项费用 ( 含 营业费用 代理费 各项税金 保险保障基金等 ) 后的余额, 扣除部分占所交保险 费的比例为 35%