阳光人寿保险股份有限公司

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1 阳光人寿 [2017] 医疗保险 072 号 阳光人寿保险股份有限公司 请扫描以查询验证条款 阳光人寿附加和泰特定住院津贴医疗保险条款 CHIA-1 条款目录 1 投保人与本公司订立的合同 5 合同解除 7 释义 1.1 合同订立 5.1 解除合同 ( 退保 ) 的手续 7.1 同一次住院 1.2 合同生效 及风险 7.2 本公司认可的医院 7.3 专科医生 7.4 每次住院 7.5 实际住院日数 2 本公司提供的保障 6 其他需要关注的事项 7.6 意外伤害 2.1 保险期间 6.1 明确说明与如实告知 7.7 毒品 2.2 保险责任 6.2 本公司合同解除权的限制 7.8 非处方药 2.3 责任免除 6.3 年龄错误处理 7.9 酒后驾驶 6.4 职业或工种的确定与变更 7.10 无合法有效驾驶证驾驶 6.5 合同内容变更 7.11 无有效行驶证 3 保险费的交纳 6.6 联系方式变更 7.12 机动车 3.1 保险费的交纳 6.7 争议处理 7.13 潜水 7.14 攀岩 4 保险金的申请 7.15 探险 4.1 受益人 7.16 武术比赛 4.2 保险事故通知 7.17 特技表演 4.3 保险金申请 7.18 猝死 4.4 保险金给付 7.19 精神行为障碍 4.5 诉讼时效 7.20 有效身份证件 7.21 未满期净保险费 7.22 周岁

2 7-1 阳光人寿附加和泰特定住院津贴医疗保险条款 在本条款中, 本公司 指阳光人寿保险股份有限公司, 本附加合同 指投保人与本公司之间订立的 阳光 人寿附加和泰特定住院津贴医疗保险合同 1 投保人与本公司订立的合同 1.1 合同订立 本附加合同由主合同投保人提出申请, 经本公司同意而订立 1.2 合同生效 本附加合同须与主合同同时投保 本附加合同的生效日与主合同相同, 本公司自生效日零时起开始承担本附加合同约定的保险责任 2 本公司提供的保障 2.1 保险期间 本附加合同的保险期间由投保人在投保时与本公司约定, 保险期间最长不超过 1 年, 并在保险单或其他保险凭证上载明 2.2 保险责任 在本附加合同有效期内, 本公司承担的保险责任, 由投保人在投保时与本公司依据本条款约定, 并在保险单或其他保险凭证上载明 : 等待期 自本附加合同生效之日起 30 日内, 被保险人因疾病住院治疗的, 本公司不承担给付疾病住院津贴保险金的责任 这 30 日的时间称为等待期 被保险人在等待期内因疾病住院治疗及与该次住院视为同一次住院 ( 见 7.1) 的治疗, 无论是否延续至等待期后, 本公司均不承担给付疾病住院津贴保险金的责任 疾病住院 津贴保险 金 被保险人在等待期后因疾病须住院治疗, 应到本公司认可的医院 ( 见 7.2) 就诊, 经专科医生 ( 见 7.3) 诊断确定必须住院并正式办理住院手续入院治疗, 对于被保险人的每次住院 ( 见 7.4), 本公司按 ( 被保险人实际住院日数 ( 见 7.5)-3) 保险单或合同批注上载明的住院津贴日额所得数额给付疾病住院津贴保险金 意外住院 津贴保险 金 ( 可选 ) 被保险人因意外伤害 ( 见 7.6) 发生住院治疗的, 无等待期 被保险人发生意外伤害事故须住院治疗, 应到本公司认可的医院就诊, 经专科医生诊 断确定必须住院并正式办理住院手续入院治疗, 对于被保险人的每次住院, 本公司按 被保险人实际住院日数 保险单或合同批注上载明的住院津贴日额所得数额给付意外 住院津贴保险金 保险金给 付限额 被保险人每次住院给付日数最高以 90 日为限, 保险期间内累计给付日数最高以 180 日为限 若被保险人选择投保 意外住院津贴保险 责任, 如被保险人因同一保险事故同时满足疾病住院津贴保险金责任和意外住院津贴保险金责任给付标准的, 本公司仅给付两项保险金中金额较大的一项 2.3 责任免除 1. 因下列情形之一导致被保险人住院的, 本公司不承担给付疾病住院津贴保险金责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人自杀 ( 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ) 故意自伤 故

3 7-2 意行为而导致打斗或被袭击 故意犯罪 抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人醉酒, 主动吸食或注射毒品 ( 见 7.7); (4) 被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒期间 ; (5) 遗传性疾病, 先天性畸形 变形或染色体异常 ; (6) 被保险人未遵医嘱, 私自使用药物, 但按使用说明的规定使用非处方药 ( 见 7.8) 不在此限 ; (7) 被保险人因任何医疗行为导致的医疗事故 ; (8) 被保险人精神疾患 药物过敏 椎间盘突出 ( 包括椎间盘膨出 椎间盘突出 椎间盘脱出 游离型椎间盘等类型 ); (9) 被保险人酒后驾驶 ( 见 7.9), 无合法有效驾驶证驾驶 ( 见 7.10), 或者驾驶无有效行驶证 ( 见 7.11) 的机动车 ( 见 7.12); (10) 非意外事故所致美容手术和外科整形手术 牙齿保健及康复治疗 屈光不正之矫正治疗, 义眼 或助听器 义肢或其他附属品之装配 ; (11) 一般健康检查 康复治疗或疗养 ; (12) 脊柱畸形 脊柱侧弯 ; (13) 妊娠 ( 含宫外孕 ) 流产 分娩( 含剖腹产 ) 及由以上原因引起的并发症 ; (14) 不孕症 人工受孕 避孕及绝育手术 ; (15) 被保险人已患的既往症 ; (16) 被保险人在国外和香港 澳门特别行政区及台湾地区就医 ; (17) 被保险人以捐献身体器官为目的的医疗行为 ; (18) 被保险人以家庭病床 挂床治疗等 ; (19) 被保险人参加潜水 ( 见 7.13) 跳伞 攀岩( 见 7.14) 驾驶滑翔机或滑翔伞 探险 ( 见 7.15) 摔跤 武术比赛( 见 7.16) 特技表演( 见 7.17) 赛马 赛车等高风险运动 ; (20) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; (21) 核爆炸 核辐射或核污染 2. 因下列情形之一导致被保险人住院的, 本公司不承担给付意外住院津贴保险金责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人故意自伤 故意行为而导致打斗或被袭击 故意犯罪 抗拒依法采取的 刑事强制措施 ; (3) 被保险人醉酒, 主动吸食或注射毒品 ; (4) 被保险人酒后驾驶, 无合法有效驾驶证驾驶, 或者驾驶无有效行驶证的机动车 ; (5) 被保险人猝死 ( 见 7.18) 因妊娠( 含宫外孕 ) 流产 分娩( 含剖腹产 ) 药物过敏导致的伤害 ; (6) 被保险人因精神行为障碍 ( 见 7.19) 导致的意外 ; (7) 被保险人未遵医嘱, 私自使用药物, 但按使用说明的规定使用非处方药不在此限 ; (8) 被保险人因任何医疗行为导致的医疗事故 ; (9) 细菌 病毒等病原微生物或寄生虫感染, 但因意外伤害所致的伤口发生感染者不在此限 ; (10) 被保险人在国外和香港 澳门特别行政区及台湾地区就医 ; (11) 被保险人以家庭病床 挂床治疗等 ; (12) 被保险人参加潜水 跳伞 攀岩 驾驶滑翔机或滑翔伞 探险 摔跤 武术比赛 特技表演 赛马 赛车等高风险运动 ; (13) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; (14) 核爆炸 核辐射或核污染

4 7-3 3 保险费的交纳 3.1 保险费的 交纳 本附加合同的保险费由投保人在投保时一次交清 4 保险金的申请 4.1 受益人除另有约定外, 本附加合同保险金的受益人为被保险人本人 4.2 保险事故通知 4.3 保险金申请 疾病住院津贴保险金申请 意外住院津贴保险金申请 投保人 被保险人或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司 如果因故意或因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生或虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 在申请保险金时, 请按照下列方式办理 : 由疾病住院津贴保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书, 并须提供下列证明和资料 : (1) 保险合同 ; (2) 疾病住院津贴保险金受益人有效身份证件 ( 见 7.20); (3) 由本公司认可的医院出具的住院医疗费用原始单据及明细 医疗诊断证明及病历等相关资料 ; (4) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 由意外住院津贴保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书, 并须提供下列证明和资料 : (1) 保险合同 ; (2) 意外住院津贴保险金受益人有效身份证件 ; (3) 公安部门或其他有权机构出具的意外事故证明 ; (4) 由本公司认可的医院出具的住院医疗费用原始单据及明细 医疗诊断证明及病历等相关资料 ; (5) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 委托他人 代为申请 保险金 若申请人委托他人代为申请保险金, 被委托人还应提供申请人签字的授权委托书 被 委托人的有效身份证件等相关证明文件 补充通知以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关的证明和资 料 身体检查除上述相关证明和资料外, 本公司如认为必要, 在保险事故发生后可以对被保险人的 身体状况进行检查或鉴定 4.4 保险金给 付 本公司在收到保险金给付申请书及上述有关的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 若本公司在收齐相关证明和资料后 30 日内仍未作出核定, 除支付保险金外,

5 7-4 本公司将从第 31 日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失 利息按照中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率计算 对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 4.5 诉讼时效 受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 3 年, 自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算 5 合同解除 5.1 解除合同 ( 退保 ) 的手续及风险 如投保人申请解除本附加合同 ( 简称退保 ), 请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料 : (1) 保险合同 ; (2) 投保人的有效身份证件 ; 自本公司收到解除合同申请书时起, 本附加合同效力终止 本公司自收到解除合同申请书之日起 30 日内向投保人退还未满期净保险费 ( 见 7.21) 投保人解除合同会遭受一定损失 6 其他需要关注的事项 6.1 明确说明与如实告知 6.2 本公司合同解除权的限制 6.3 年龄错误处理 订立本附加合同时, 本公司会向投保人说明本附加合同的内容 本附加合同中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时会在投保单 保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明, 未作提示或明确说明的, 该条款不产生效力 本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问, 投保人应当如实告知 如果投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的, 本公司有权解除本附加合同 如果投保人故意不履行如实告知义务, 对于本附加合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 如果投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本附加合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费 本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 6.1 明确说明与如实告知 规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 被保险人的年龄以周岁 ( 见 7.22) 计算, 投保人在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期 年龄在投保单上填明 如发生错误按照下列方式办理 : (1) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且真实年龄不符合本附加合同约定投保年龄限制的, 本公司有权解除合同, 并向投保人退还未满期净保险费, 本公司行使合同解除权适用 6.2 本公司合同解除权的限制 的规定 ;

6 7-5 (2) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实交保险费少于应交保险费的, 本公司有权更正并要求投保人补交保险费 若已经发生保险事故, 在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付 ; (3) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实交保险费多于应交保险费的, 本公司会将多收的保险费无息退还给投保人 6.4 职业或工 种的确定 与变更 本公司将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类, 投保人可以通过本公司网站 服务热线或服务场所工作人员查询到此表 被保险人变更其职业或工种时, 投保人或被保险人应于 10 日内以书面形式通知本公司 被保险人所变更的职业或工种依照职业分类其危险程度降低时, 本公司自接到通知之日起, 按变更前后保险费差额退还未满期净保险费 ; 其危险程度增加时, 本公司自接到通知之日起, 按变更前后保险费差额增收保险费 但被保险人所变更的职业或工种依照本公司职业分类在本附加合同拒保范围内的, 自本公司接到通知时起, 本附加合同终止, 本公司退还本附加合同未满期净保险费 被保险人的职业或工种变更之后, 依照职业分类表其危险程度增加而未依前项约定通知本公司而发生保险事故的, 本公司按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金 但被保险人职业或工种变更之后在本附加合同拒保范围内的, 本公司不承担给付保险金责任 6.5 合同内容变更 6.6 联系方式变更 在本附加合同有效期内, 经投保人与本公司协商一致, 可以变更本附加合同的有关内容 变更本附加合同的, 应当由本公司在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单, 或由投保人与本公司订立书面的变更协议 为了保障投保人的合法权益, 投保人的住所 通讯地址或电话等联系方式变更时, 请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司 若投保人未以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司, 本公司按本附加合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已送达给投保人 6.7 争议处理本附加合同履行过程中, 双方发生争议不能协商解决的, 可以达成仲裁协议通过仲裁 解决, 也可以依法向人民法院起诉 7 释义 7.1 同一次住院 7.2 本公司认可的医院 被保险人因同一意外伤害或疾病及其引发的并发症而住进医院两次 ( 含 ) 以上, 且其前次住院出院之日与下次住院入院之日间隔期间未超过 90 日, 视为同一次住院 (1) 指符合下列所有条件的医院 : 指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院, 但不包括精神病院及专供康复 休养 戒毒 戒酒 护理 养老等非以直接诊治病人为目的的医疗机构 该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备, 且全天二十四小时有合格医师及护士驻医院提供医疗及护理服务 ; (2) 若投保时本附加合同附有定点医院名单或有另外约定的, 以合同中所列明的定点医院或约定为准 7.3 专科医生专科医生应当同时满足以下四项资格条件 : (1) 具有有效的中华人民共和国 医师资格证书 ; (2) 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书 并按期到相关部门登记注册 ;

7 7-6 (3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的 医师职称证书 ; 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 7.4 每次住院指被保险人因意外伤害或疾病住院治疗, 自入院日起至出院日止的期间 ; 但如果被保 险人因同一意外伤害或疾病及其引发的并发症而住进医院两次 ( 含 ) 以上, 且其前次 住院出院之日与下次住院入院之日间隔期间未超过 90 日, 视为同一次住院 7.5 实际住院 日数 指被保险人因意外伤害或疾病入住医院住院部病房进行治疗, 并正式办理入出院手续, 一日二十四小时住在医院的日数, 不包括挂床等不合理住院日数 挂床是指被保险人虽然办理了住院手续, 但在住院过程中一日内未接受与住院诊断相关的检查和治疗, 或一日内住在医院不满二十四小时的情形, 遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外 7.6 意外伤害指遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害, 自 杀 自伤均不属于意外伤害 7.7 毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡 因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医 生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 7.8 非处方药 指在使用药品当时, 由国务院药品监督管理部门公布的, 不需要凭执业医师和执业助理医师处方, 消费者可以自行判断 购买和使用的药品 7.9 酒后驾驶 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 7.10 无合法有效驾驶证驾驶 7.11 无有效行驶证 指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 ; (5) 驾驶证被暂扣期间驾驶车辆 指下列情形之一 : (1) 未取得机动车行驶证 ; (2) 机动车被依法注销登记的 ; (3) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 7.12 机动车 指以动力装置驱动或牵引, 上道路行驶的供人员乘用或用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆 7.13 潜水 指使用辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运动 7.14 攀岩 指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 7.15 探险指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己 置身于其中的行为, 如 : 江河漂流 登山 徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活 动

8 武术比赛指两人或两人以上对抗性柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及使用器械 的对抗性比赛 7.17 特技表演指进行马术 杂技 驯兽等表演 7.18 猝死指貌似健康的人因潜在疾病 机能障碍或其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴 力性突然死亡 猝死的认定, 如有司法机关的法律文件 医疗机构的诊断书或相关证 明材料, 则以上述法律文件 诊断书或相关证明材料为准 7.19 精神行为 障碍 指属于世界卫生组织颁布的 疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本 ( 简 称 ICD-10) 中第五章精神和行为障碍 ( 疾病代码 F00-F99) 所列疾病 7.20 有效身份 证件 指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件, 如 : 居民身份证 按规定可使用的有 效护照 军官证 警官证 士兵证等证件 7.21 未满期净 保险费 其计算公式为 保险费 (1- 附加费用率 ) (1- 本附加合同经过天数 / 保险期间的天数 ), 经过天数不足一天的按一天计算 若被保险人已发生保险金给付或已发生本附加合同约定的保险事故但本公司尚未给付保险金的, 该被保险人对应的未满期净保险费为零 本附加合同附加费用率为 35% 7.22 周岁指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经过一 年增加一岁, 不足一年的不计