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径技刘
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1 请扫描以查询验证条款招商信诺 [2018] 医疗保险 027 号招商信诺附加五年意外住院定额给付医疗保险条款阅读指引本阅读指引帮助您理解条款, 保险合同的内容以条款为准您所拥有的重要权益 1. 如果您方自签收本附加合同之日起 15 天内申请解除本附加合同, 我方将向投保人无息退还已支付的本附加合同的保险费, 本附加合同解除前发生的保险事故我方不承担保险责任签收本附加合同之日起 15 天后, 您方仍然有解除本附加合同的权利, 但会存在一定的退保损失被保险人可以享受本合同提供的保障 3. 您应特别注意的事项 1. 责任免除中任一情形导致被保险人住院, 我方不承担给付保险金的责任请您留意合同中关于保险期间及合同效力终止的条款请您留意自动续保的条件, 如果您方不愿意续保, 请在续保日前通知我方请您留意保险条款中一些重要术语 ( 意外伤害住院等的定义和范围 ) 的详细解释 18. 条款目录第一章关于本保险合同的说明 1. 保险合同构成第二章本合同的保障范围及不保事项 2. 投保年龄 3. 保险责任 4. 责任免除第三章基本保险金额及保险费 5. 基本保险金额 6. 保险费的交纳 7. 未交纳保险费的处理第四章保险期间合同效力恢复解除合同合同效力终止 8. 保险期间 9. 续保条件 10. 本合同效力恢复 11. 投保人解除合同的手续及风险 12. 合同效力终止第五章索赔 13. 保险金申请 14. 保险金给付 15. 其它核定结果 16. 欠交保险费的处理第六章其他规定 17. 受益人 18. 释义 1

2 招商信诺附加五年意外住院定额给付医疗保险条款第一章关于本保险合同的说明 1. 保险合同构成本附加保险合同 ( 以下简称本合同 ), 依主保险合同 ( 以下简称主合同 ) 投保人的申请, 经我方 ( 见 18.1) 同意后, 附加在主合同上主合同的各项条款内容同样适用于本合同, 如果主合同与本合同条款内容互有冲突, 则以本合同条款为准您方 ( 见 18.2) 须一并阅读并核对构成本合同的任何资料, 以确保我方所提供的保障是您方所需要的第二章本合同的保障范围及不保事项 2. 投保年龄年龄为 18 周岁至 60 周岁身体健康的人均可作为被保险人参加本保险如属续保, 则被保险人的年龄最高可至 60 周岁 3. 保险责任本合同所提供的保障在世界各地全天 24 小时适用在本合同有效期间内, 我方承担以下保险责任 : 如果被保险人由于意外事故 ( 见 18.3) 而受到身体伤害, 并且在该意外事故发生之日起 180 天内因该意外伤害 ( 见 18.4) 导致住院 ( 见 18.5) 治疗, 我方将按照被保险人的实际住院天数 ( 见 18.6) 及保险单中载明的本保险项目下的基本保险金额向受益人给付住院保险金, 即住院保险金 = 被保险人的实际住院天数基本保险金额住院保险金的给付还须符合以下规定 : 一住院保险金给付天数每次住院最多可达 180 天在本合同保险期间内, 住院保险金给付天数最多累计 500 天如果被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同, 并且前次出院与本次入院间隔不超过 90 天, 则本次住院将与前次住院视为同一次住院治疗 ( 见 18.7) 如果前次出院与本次入院间隔超过 90 天, 那么我方在决定保险金给付时, 将作为两次住院治疗二被保险人住院之日必须在本合同有效期间内三如果被保险人由于意外伤害而住院, 在住院期间又需要治疗意外伤害之外的身体损伤或疾病, 我方将仅给付因意外伤害而导致的住院保险金 4. 责任免除因下列情形之一导致被保险人住院的, 我方将不承担给付保险金的责任 : 一投保人对被保险人的故意杀害故意伤害 ; 二被保险人故意犯罪抗拒依法采取的刑事强制措施 ; 被保险人自杀自我伤害 ; 三被保险人在精神或行为障碍 ( 见 18.8) 期间遭受的意外伤害 ; 四既往症 ( 见 18.9); 五妊娠 ( 含宫外孕 ) 分娩 ( 含剖腹产 ) 流产及前述任一情况的并发症 ; 六牙齿修复牙齿整形牙齿治疗及手术 ; 康复治疗 ; 医疗事故 ( 见 2

3 18.10); 七被保险人非遵医嘱使用药物 ( 但按使用说明的规定使用非处方药物不在此限 ); 八被保险人醉酒 ( 见 18.11) 或受毒品 ( 见 18.12) 影响期间遭受的意外伤害 ; 九椎间盘膨出和突出 ; 十被保险人在酒后驾驶 ( 见 18.13) 期间无合法有效驾驶证驾驶 ( 见 18.14) 期间或驾驶无有效行驶证 ( 见 18.15) 的机动车期间遭受的意外伤害 ; 十一被保险人进行跳伞驾驶滑翔机或滑翔伞潜水 ( 见 18.16) 攀岩 ( 见 18.17) 探险 ( 见 18.18) 武术竞技 ( 见 18.19) 特技表演 ( 见 18.20) 赛马机索跳 ( 含蹦极 ) 赛车 ( 见 18.21) 等高风险行为 ; 被保险人作为职业运动员参与任何体育竞赛 ( 但乒乓球羽毛球网球台球游泳田径射击射箭高尔夫球保龄球壁球排球竞赛除外 ); 十二战争军事冲突暴乱或武装叛乱 ; 十三核爆炸核辐射或核污染第三章基本保险金额及保险费 5. 基本保险金额本合同的基本保险金额由您我双方约定并于保险单上载明 6. 保险费的交纳本合同的保险费按照基本保险金额和约定的费率标准确定, 具体的交费方式由您方和我方在投保时约定, 并在保险单中载明投保人应该在每一笔保险费到期日 ( 见 18.22) 或到期日之前支付本合同规定的保险费 7. 未交纳保险费的处理投保人未支付首期保险费, 本合同自始无效投保人支付首期保险费后, 在保险费到期日未交纳本合同规定的续期保险费的, 自保险费到期日起 60 日为宽限期宽限期内发生的保险事故 ( 见 18.23), 我方仍会承担保险责任, 但在给付保险金时会扣减欠交的各期保险费如果投保人宽限期届满仍未交付保险费, 则本合同自宽限期满起效力中止我方对本合同效力中止期间发生的保险事故不承担保险金给付责任第四章保险期间合同效力恢复解除合同合同效力终止 8. 保险期间投保人提出保险申请我方同意承保, 本合同成立合同生效日期 ( 见 18.24) 在保险单中载明本合同自该生效日期开始生效本合同的保险期间为 5 年 9. 续保条件本合同在每一个保险期间届满日, 也即本合同的续保日 ( 见 18.25) 将自动续保, 但我方拒绝续保或本合同终止或中止的除外在每一个续保日前, 我方将向您方发出自动续保通知, 如果您方不愿意续保, 应在续保日前通知我方 3

4 10. 本合同效力恢复本合同效力中止后 2 年内, 投保人可以申请恢复合同效力, 并提供被保险人的健康声明书或医院出具的体检报告书, 经我方与投保人协商并达成协议, 在投保人补交欠交的保险费及其利息 ( 见 18.26) 之日起, 本合同恢复效力若申请恢复本合同效力, 需一并申请恢复本合同所依附的主合同的效力自本合同效力中止之日起 2 年投保人和我方未达成协议的, 我方有权解除本合同解除本合同时, 我方向投保人退还本合同效力中止时保险单的现金价值 ( 见 18.27) 11. 投保人解除合同的手续及风险本合同自投保人签收之日起 15 天内称为犹豫期, 如果投保人在犹豫期内要求解除本合同, 我方将向投保人无息退还已交付的全部保险费本合同解除前发生的保险事故我方不承担保险责任如投保人在犹豫期后申请解除本合同, 则自我方收到解除合同申请时起, 本合同终止我方将从收到解除合同申请之日起 30 天内向投保人退还本合同在退保申请之日的现金价值投保人犹豫期后解除合同会遭受一定损失 12. 合同效力终止本合同在发生下列任一情况时终止 : 一主合同效力终止 ; 二投保人或我方按本合同或相关法律法规的规定解除本合同 ; 三被保险人身故 ; 四本合同没有续保 ; 五本合同效力中止之日起满 2 年双方未达成复效协议 ; 六住院保险金给付天数累计已达 500 天第五章索赔 13. 保险金申请一在申领保险金时, 申请人须填写索赔申请表, 并提供下列所有证明和资料原件 : (1) 保险合同 ; (2) 被保险人及受益人的身份证明 ; (3) 完整的门急诊病历及出院小结 ; (4) 住院医疗费用原始收据及费用清单 ; (5) 申请人能够提供的与本项保险金申领有关的诊疗资料及其他证明报告和文件二申领保险金时其他注意事项委托他人申领保险金时, 受托人必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签名的授权委托书保险金作为被保险人遗产时, 继承人必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人时, 由其合法监护人代其申请领取保险金, 该监护人必须提供受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人的证明, 以及该监护人具有合法监护权的证明以上证明或资料不完整的, 我方将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 4

5 14. 保险金给付我方收到索赔申请和有关证明资料后, 将及时作出核定 ; 情形复杂的, 或者保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 我方将进行调查核实并在 30 日内作出核定对属于保险责任的, 我方在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务我方未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失对不属于保险责任的, 我方自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由我方在收到索赔申请及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 我方最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 15. 其它核定结果未发生保险事故, 被保险人或者受益人谎称发生了保险事故, 向我方提出索赔申请的, 我方有权解除合同, 并不退还保险费保险事故发生后, 您方或者受益人以伪造变造的有关证明资料或者其他证据, 编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的, 我方对虚报的部分不承担给付保险金的责任您方或者受益人有以上规定行为之一, 致使我方支付保险金或者支出费用的, 应当在收到我方相关通知后之日起 30 日内向我方退回或者赔偿 16. 欠交保险费的处理如果在给付保险金时, 您方仍欠交任何保险费, 我方有权在支付保险金前要求您方先予支付所有欠交的保险费及利息, 或从应支付的保险金中扣减您方欠交的保险费及利息第六章其他规定 17. 受益人本合同的受益人为被保险人本人 18. 释义在本合同中, 下列用语具有如下特定的含义 : 18.1 公司我方指招商信诺人寿保险有限公司 18.2 您方指保险单上所显示的投保人或者被保险人 18.3 意外事故指外来的突发的不可预见的非本意的和非疾病的导致被保险人身体受到伤害或财产遭受损失的客观事件 18.4 意外伤害指意外事故对被保险人身体的任何部位所造成的伤害, 这些伤害是在本合同有效期间由于外部性的猛烈的和显而易见的手段所造成的, 而且其发生不是由于疾病 ( 包括潜在的疾病和机能障碍 ) 所导致, 也不是出于当事人的本意 18.5 住院指被保险人由于遭受意外伤害而遵照医嘱办理入出院手续, 留在医院 ( 见 18.28) 中占有病床并接受超过 24 个小时以上的连续治疗, 所住 5

6 之病房为医院住院部正式病房, 但不包括在门 ( 急 ) 诊观察室急诊科病房康复 ( 科 ) 病房家庭病床及其他非正式病房的治疗 18.6 住院天数指被保险人作为住院病人在医院接受连续治疗的期间, 每满 24 小时为一天被保险人在住院期间请假或外出的, 我方将扣减该日的住院天数, 并扣除相应保险金 18.7 同一次住院治疗指由于同一身体伤害而引起的住院治疗, 如果前次出院与本次入院间隔不到 90 天, 则视为是同一次住院治疗本定义适用在决定保险金的给付之时 18.8 精神或行为障碍以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准 18.9 既往症指被保险人在本附加合同生效前已经患有的已知或应该知道的疾病症状损伤医疗事故指医疗机构及其医护人员在医疗活动中, 违反医疗卫生管理法律行政法规部门规章和诊疗护理规范常规, 过失造成患者人身损害的事故醉酒血液中的酒精含量大于或等于 80mg/100mL 毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一 :(1) 没有取得机动车驾驶证机动车驾驶证被吊销或者机动车驾驶证被暂扣期间驾驶机动车的 ;(2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ;(3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ;(4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间路线学习驾车 ;(5) 公安机关交通管理部门认定属于没有合法有效驾驶证的其他驾驶行为无有效行驶证指下列情形之一 :(1) 机动车未取得有效行驶证 ;(2) 机动车被依法注销登记的 ;(3) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 ;(4) 公安机关交通管理部门认定属于没有有效行驶证的其他情形潜水指使用水下辅助呼吸器材 ( 包括但不仅限于 : 氧气罐人工鱼鳃制氧器 ) 制氧药物在江河溪湖海水库运河鱼塘等水域进行的水下活动, 但仅使用呼吸管直接从水面以上呼吸空气的浮潜活动除外攀岩指攀登坠落高度基准面达到 2 米的悬崖峭壁建筑物外墙冰崖的 6

7 行为, 但在合法经营攀岩运动的以下场所进行攀登的除外 :1. 室内悬崖攀岩墙及其他人造攀登对象 ;2, 不高于 4 米的室外悬崖攀岩墙及其他攀登对象探险指明知在该恶劣自然环境条件下有失去生命或使身体受到严重伤害的危险, 而故意使自己置身于其中的行为, 包括但不仅限于 : 江河漂流 ( 但合法经营的除外 ), 攀登险峻而人迹罕至的山峰 ( 含雪山冰山 ), 穿越人迹罕至的沙漠沼泽山区或原始森林, 前往无人定居的海岛, 前往政府禁止或已经警示不宜前往的区域武术竞技指两人或两人以上进行对抗性的柔道空手道跆拳道散打拳击摔跤或使用各种器械的肢体对抗性训练及比赛特技表演指进行马术杂技驯兽等训练及表演, 这种行为通常需要专业的训练且具有明显的职业上的伤害风险赛车指驾驶机动车辆在合法经营或非法经营的赛车场赛道进行驾驶训练或比赛保险费到期日指投保人应为本合同支付保险费的日期本合同的生效日期为第一个保险费到期日对于除了趸交方式之外的交费方式, 如果在任何的月份, 没有和生效日期相对应的那一天, 那么该月份的最后一日为保险费到期日保险事故指本合同约定的保险责任范围内的事故生效日期指保险单上在保险合同生效日期一栏中所显示的年月日本合同的保障自生效日期开始生效续保日保险期间届满时与本合同生效日期相对应的日期如果该月份无对应的同一日, 则以其最后一日作为续保日利息按欠交保险费的经过天数和借款利率依复利方式计算, 借款利率由我方每半年公布一次现金价值指保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由我方退还的那部分金额医院指任何二级及以上公立医院, 该种级别是按照中华人民共和国卫生部所颁布的分类标准划分的本合同所提及的医院还包括香港澳门台湾地区医院和国外医院, 该医院应该是一种合法成立并按照当地法律营运的机构, 其主要业务是在居民住院的基础上接收护理和治疗病人或伤员, 并且拥有诊断和内外科设施, 同时还有合格医师及护士驻院提供全天 24 小时治疗和护理服务本合同中所提及的医院不包括 : 一精神病院, 主要治疗精神或心理疾病的机构, 以及医院中治疗精神病的部门 ; 二养老院戒毒所或戒酒所 ; 7

8 三健康水疗或自然治疗诊所, 疗养院, 或提供护理康复恢复治疗的机构 8

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请扫描以查询验证条款招商信诺 [2018] 医疗保险 030 号招商信诺附加五年意外伤害医疗保险条款阅读指引本阅读指引帮助您理解条款, 保险合同的内容以条款为准您所拥有的重要权益 1. 如果您方自签收本附加合同之日起 15 天内申请解除本附加合同, 我方将向投保人无息退还已支付的本附加合同的保险费, 本附加合同解除前发生的保险事故我方不承担保险责任签收本附加合同之日起 15 天后, 您方仍然有解除本附加合同的权利,

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