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弦卢
5 years ago
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1 请扫描以查询验证条款招商信诺 [2018] 医疗保险 030 号招商信诺附加五年意外伤害医疗保险条款阅读指引本阅读指引帮助您理解条款, 保险合同的内容以条款为准您所拥有的重要权益 1. 如果您方自签收本附加合同之日起 15 天内申请解除本附加合同, 我方将向投保人无息退还已支付的本附加合同的保险费, 本附加合同解除前发生的保险事故我方不承担保险责任签收本附加合同之日起 15 天后, 您方仍然有解除本附加合同的权利, 但会存在一定的退保损失被保险人可以享受本附加合同提供的保障 3. 您应特别注意的事项 1. 责任免除中任一情形导致被保险人治疗的, 我方将不承担给付保险金的责任请您留意保险金的给付条件和范围医疗费用的范围请您留意本附加合同中关于保险期间及合同效力终止的条款请您留意续保的条件, 如果您方不愿意续保, 请在续保日前通知我方请您留意保险条款中一些重要术语 ( 社会医疗保险意外伤害医院等的定义和范围 ) 的详细解释 20. 条款目录第一章关于本附加保险合同的说明 1. 保险合同构成第二章本附加合同的保障范围及不保事项 2. 投保年龄 3. 保险责任 4. 责任免除第三章基本保险金额及保险费 5. 基本保险金额 6. 保险费的支付 7. 未支付保险费的处理第四章保险期间及续保 8. 保险期间 9. 续保条件第五章合同效力恢复解除合同及合同效力终止 10. 合同效力恢复 11. 投保人解除合同的手续及风险 12. 合同效力终止第六章保险金申请 13. 保险事故通知 14. 保险金申请资料 15. 保险金给付 16. 其它核定结果 17. 未还款项的处理第七章其他规定 18. 受益人 19. 补偿原则 20. 释义 1

2 招商信诺附加五年意外伤害医疗保险条款第一章关于本附加保险合同的说明 1. 保险合同构成本附加保险合同 ( 以下简称本附加合同 ), 依主保险合同 ( 以下简称主合同 ) 投保人的申请, 经我方 ( 见 20.1) 同意后, 附加在主合同上主合同的各项条款内容同样适用于本附加合同, 如果主合同与本附加合同条款内容互有冲突, 则以本附加合同条款为准您方 ( 见 20.2) 须一并阅读并核对构成本附加合同的任何资料, 以确保我方所提供的保障是您方所需要的第二章本附加合同的保障范围及不保事项 2. 投保年龄年龄为 18 周岁 ( 见 20.3) 至 60 周岁, 符合我公司规定的投保条件的人士可作为被保险人参加本保险如属续保, 则被保险人的年龄最高可至 60 周岁 3. 保险责任本附加合同所提供的保障在世界各地全天 24 小时适用在本附加合同有效期间内, 我方承担以下保险责任 : 如果被保险人由于意外事故 ( 见 20.4) 而受到意外伤害 ( 见 20.5), 并且在该意外事故发生之日起 180 天内因该意外伤害而经医院 ( 见 20.6) 治疗, 就被保险人在医院治疗期间实际支出的合理且必要的医疗费用 ( 以下简称医疗费用 ), 我方将按以下计算方式向受益人 ( 见 20.7) 给付意外伤害医疗保险金 ( 见 20.8): 1. 如医疗费用已从社会医疗保险 ( 见 20.9) 公费医疗或商业医疗保险获得补偿或赔偿, 则该次的意外伤害医疗保险金 =( 该次医疗费用 - 该次医疗费用中已从社会医疗保险公费医疗和商业医疗保险获得的补偿或赔偿 ) 90% 2. 如医疗费用未从社会医疗保险公费医疗或商业医疗保险获得补偿或赔偿, 则该次的意外伤害医疗保险金 = 该次医疗费用 60% 本附加合同前述的医疗费用包括住院费 ( 床位费 ) 挂号费护理费诊疗费治疗费检查费化验费手术费麻醉费药品费注射费处置费换药费输血费输氧费会诊费救护车医用诊疗费用我方另特别规定以下费用不在医疗费用的给付范围内 : 专家挂号费空调费取暖费膳食费护工费陪人费陪床费陪护费点名手术费特需服务费营养费营养性药品及保健品费保健用具费救护车车公里费用病历卡工本费煎药费送药费康复治疗费物理治疗费心理治疗费疗养费自购药品费院外会诊或自请医生会诊费辅助器具费消毒费隔离费被保险人身故后发生的任何费用杂费其他费如医疗费用中某些费用项目属于给付范围, 但是该项目中的某些细项不在给付范围内, 则该细项不予给付被保险人的医疗费用将按照其意外事故发生当天所在的保单年度 ( 见 20.10) 累计其应当给付和已经给付的意外伤害医疗保险金, 收费收据项目及金额应与医生处方及费用清单一致 2

3 如果被保险人因意外事故受到意外伤害而经医院治疗, 保险期间届满时仍未结束治疗的, 我方继续承担保险责任, 但最长至该意外事故发生之日起第 180 天本附加合同在每一保单年度累计应当给付和已经给付的意外伤害医疗保险金以本附加合同的基本保险金额为限 4. 责任免除因下列情形之一导致被保险人治疗的, 我方将不承担给付保险金的责任 : 一投保人对被保险人的故意杀害故意伤害 ; 二被保险人故意犯罪抗拒依法采取的刑事强制措施 ; 被保险人自杀自我伤害 ; 三被保险人在精神或行为障碍 ( 见 20.11) 期间遭受的意外伤害 ; 四既往症 ( 见 20.12); 五妊娠 ( 含宫外孕 ) 分娩 ( 含剖腹产 ) 流产及前述任一情况的并发症 ; 六牙齿修复牙齿整形牙齿治疗及手术 ; 康复治疗 ; 医疗事故 ( 见 20.13) 七被保险人非遵医嘱使用药物 ( 但按使用说明的规定使用非处方药物不在此限 ); 八被保险人醉酒 ( 见 20.14) 或受毒品 ( 见 20.15) 影响期间遭受的意外伤害 ; 九椎间盘膨出和突出 ; 十被保险人在酒后驾驶 ( 见 20.16) 期间无合法有效驾驶证驾驶 ( 见 20.17) 期间或驾驶无有效行驶证 ( 见 20.18) 的机动车期间遭受的意外伤害 ; 十一被保险人进行跳伞驾驶滑翔机或滑翔伞潜水 ( 见 20.19) 攀岩 ( 见 20.20) 探险 ( 见 20.21) 武术竞技 ( 见 20.22) 特技表演 ( 见 20.23) 赛马机索跳 ( 含蹦极 ) 赛车 ( 见 20.24) 等高风险行为 ; 被保险人作为职业运动员参与任何体育竞赛 ( 但乒乓球羽毛球网球台球游泳田径射击射箭高尔夫球保龄球壁球排球竞赛除外 ); 十二战争军事冲突暴乱或武装叛乱 ; 十三核爆炸核辐射或核污染第三章基本保险金额及保险费 5. 基本保险金额本附加合同的基本保险金额由您我双方约定并于保险单上载明 6. 保险费的支付本附加合同的交费方式和交费期间同主合同的交费方式和交费期间 7. 未支付保险费的处理投保人未支付首期保险费, 本附加合同自始无效投保人支付首期保险费后, 在保险费到期日 ( 见 20.25) 未支付本附加合同规定的保险费的, 自保险费到期日起 60 天内为宽限期宽限期内发生的保险事故 ( 见 20.26), 我方仍会承担保险责任, 但在给付保险金时会扣减欠交的各期保险费如果投保人在宽限期届满仍未支付保险费, 则本附加合同自宽限期满日起效力中止我方对本附加合同效力中止期间发生的保险事故不承担给付保险金的责任 3

4 第四章保险期间及续保 8. 保险期间投保人提出保险申请我方同意承保, 本附加合同成立本附加合同生效日期 ( 见 20.27) 在保险单中载明本附加合同自该生效日期开始生效本附加合同的保险期间为 5 年 9. 续保条件本附加合同在每一个保险期间届满日, 也即本附加合同的续保日 ( 见 20.28) 将自动续保, 但我方拒绝续保或本附加合同按照约定终止或中止的除外在每一个续保日前, 如您方符合续保条件, 我方将向您方发出续保通知以示您方可以续保如果您方不愿意续保, 应在续保日前通知我方第五章合同效力恢复解除合同及合同效力终止 10. 合同效力恢复自本附加合同效力中止之日起 2 年内, 投保人可以提出复效申请, 并提供被保险人的健康声明书或医院出具的体检报告书, 经我方审核同意并且投保人补交欠交的保险费及其利息 ( 见 20.29) 后当日起, 本附加合同效力恢复若申请恢复本附加合同效力, 需一并申请恢复本附加合同所依附的主合同的效力自本附加合同效力中止之日起满 2 年, 您我双方未达成协议的, 我方有权解除本附加合同解除本附加合同时, 我方向投保人退还本附加合同在效力中止时的现金价值 ( 见 20.30) 扣除未还款项 ( 见 20.31)( 含利息 ) 后的余额 11. 投保人解除合同的手续及风险本附加合同自投保人签收之日起 15 天内为犹豫期, 如果投保人在犹豫期内申请解除本附加合同, 我方将向投保人无息退还已支付的本附加合同的保险费, 本附加合同解除前发生的保险事故我方不承担保险责任如果投保人在犹豫期后申请解除本附加合同, 本附加合同自我方收到解除合同申请之日起效力终止, 我方自收到解除合同申请之日起 30 天内向投保人退还本附加合同在解除合同之日的现金价值扣除未还款项 ( 含利息 ) 后的余额投保人犹豫期后解除本附加合同会遭受一定损失 12. 合同效力终止本附加合同在发生下列任一情况时终止 : 一本附加合同所依附的主合同效力终止 ; 二被保险人身故 ; 三本附加合同没有续保 ; 四本附加合同效力中止之日起满 2 年双方未达成复效协议 ; 五您方或我方按本附加合同或相关法律法规的规定解除本附加合同 ; 六本附加合同因法律规定或本附加合同约定的其他情形而效力终止第六章保险金申请 13. 保险事故通知您方或受益人知道保险事故发生之日起应当在 10 天内通知我方 4

5 如果您方或者受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 我方对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我方通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我方确定保险事故的性质原因损失程度的除外 14. 保险金申请资料一申领意外伤害医疗保险金, 申请人须填写索赔申请表, 并提供下列所有证明和资料原件 : (1) 保险合同 ; (2) 被保险人的户籍及身份证明 ; (3) 意外事故证明 ; (4) 完整的门急诊病历及住院病历 ; (5) 门急诊及住院医疗费用原始收据及费用清单 ; (6) 申请人能够提供的与本项保险金申领有关的诊疗资料及其他证明报告和文件二申领保险金时其他注意事项委托他人办理申请保险金的手续时, 受托人必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签名的授权委托书保险金作为被保险人遗产时, 继承人必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件受益人或继承人为无民事行为能力人时, 由其合法监护人代其申请领取保险金, 该监护人必须提供受益人或继承人为无民事行为能力人的证明, 以及该监护人具有合法监护权的证明受益人或继承人为限制民事行为能力人时, 领取保险金在其权利能力范围内的由其亲自领取, 如果超出其权利能力范围, 由其合法监护人代其申请领取保险金, 受益人或继承人或该监护人必须提供该受益人或继承人为限制民事行为能力人的证明, 若由监护人代领的, 该监护人须提供具有合法监护权的证明以上证明或资料不完整的, 我方将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 15. 保险金给付我方收到索赔申请和有关证明资料后, 将及时作出核定 ; 情形复杂的, 或者保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 我方将进行调查核实并在 30 日内作出核定对属于保险责任的, 我方在作出核定后 10 天内, 履行给付保险金义务我方未及时履行前款规定义务的, 除给付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失对不属于保险责任的, 我方自作出核定之日起 3 天内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由我方在收到索赔申请及有关证明和资料之日起 60 天内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 我方最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 16. 其它核定结果未发生保险事故, 被保险人或者受益人谎称发生了保险事故, 向我方提出索赔申请的, 我方有权解除合同, 并不退还保险费保险事故发生后, 您方或者受益人以伪造变造的有关证明资料或者其他证据, 编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的, 我方对虚报的部分不 5

6 承担给付保险金的责任您方或者受益人有以上规定行为之一, 致使我方支付保险金或者支出费用的, 应当在收到我方相关通知之日起 30 天内向我方退回或者赔偿 17. 未还款项的处理我方在给付保险金或者退还现金价值时, 会先行扣除您方在本保险单项下欠交的保险费及其利息第七章其他规定 18. 受益人除另有约定外, 意外伤害医疗保险金的受益人为被保险人本人 19. 补偿原则被保险人的医疗费用从我方及其他途径获得的补偿之和不得超过该被保险人实际发生的医疗费用其他途径包括社会医疗保险公费医疗工作单位政府医疗救助社会医疗保险行政部门主办的补充医疗保险 ( 含大病保险 ) 及商业保险机构等 20. 释义在本附加合同中, 下列用语具有如下特定的含义 : 20.1 公司我方指招商信诺人寿保险有限公司 20.2 您方指保险单上所显示的投保人或者被保险人 20.3 周岁指以法定身份证件载明的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁 20.4 意外事故指外来的突发的不可预见的非本意的和非疾病的导致被保险人身体受到伤害或财产遭受损失的客观事件 20.5 意外伤害指意外事故对被保险人身体的任何部位所造成的伤害, 这些伤害是在本附加合同有效期间由于外部性的猛烈的和显而易见的手段所造成的, 而且其发生不是由于疾病 ( 包括潜在的疾病和机能障碍 ) 所导致, 也不是出于当事人的本意 20.6 医院指除下述三项所列医院以外的二级及以上公立医院, 该种级别是按照中华人民共和国卫生部所颁布的分类标准划分的本附加合同所提及的医院还包括香港澳门台湾地区医院和国外医院, 该医院应该是一种合法成立并按照当地法律营运的机构, 其主要业务是在居民住院的基础上接收护理和治疗病人或伤员, 并且拥有诊断和内外科设施, 同时还有合格医师及护士驻院提供全天 24 小时治疗和护理服务本附加合同中所提及的医院不包括 : 一健康水疗或自然治疗诊所, 疗养院, 或医院中提供护理康复恢复治疗的科室或病区 ; 二精神病院, 主要治疗精神或心理疾病的机构, 以及医院中治疗精神病的科室或病区 ; 三养老院戒毒所或戒酒所 6

7 20.7 受益人指由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人投保人被保险人可以为受益人 20.8 保险金指在发生保险事故的情况下, 我方根据本附加合同的规定而支付的金额 20.9 社会医疗保险指城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗等符合社会保险法及其细则等相关规定的医疗保障项目保单年度指自本附加合同生效日期起至下一年与本附加合同生效日期相对应日期止的期间, 或自保单周年日起至下一个保单周年日止的期间, 如果该月份无与本附加合同生效日期相对应的日期, 则以该月份的最后一日为生效日期的对应日精神或行为障碍以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准既往症指被保险人在本附加合同生效前已经患有的已知或应该知道的疾病症状损伤医疗事故指医疗机构及其医护人员在医疗活动中, 违反医疗卫生管理法律行政法规部门规章和诊疗护理规范常规, 过失造成患者人身损害的事故醉酒血液中的酒精含量大于或等于 80mg/100mL 毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一 :(1) 没有取得机动车驾驶证机动车驾驶证被吊销或者机动车驾驶证被暂扣期间驾驶机动车的 ;(2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ;(3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ;(4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间路线学习驾车 ;(5) 公安机关交通管理部门认定属于没有合法有效驾驶证的其他驾驶行为无有效行驶证指下列情形之一 :(1) 机动车未取得有效行驶证 ;(2) 机动车被依法注销登记的 ;(3) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 ;(4) 公安机关交通管理部门认定属于没有有效行驶证的其他情形潜水指使用水下辅助呼吸器材 ( 包括但不仅限于 : 氧气罐人工鱼鳃制氧器 ) 7

8 制氧药物在江河溪湖海水库运河鱼塘等水域进行的水下活动, 但仅使用呼吸管直接从水面以上呼吸空气的浮潜活动除外攀岩指攀登坠落高度基准面达到 2 米的悬崖峭壁建筑物外墙冰崖的行为, 但在合法经营攀岩运动的以下场所进行攀登的除外 :1. 室内悬崖攀岩墙及其他人造攀登对象 ;2, 不高于 4 米的室外悬崖攀岩墙及其他攀登对象探险指明知在该恶劣自然环境条件下有失去生命或使身体受到严重伤害的危险, 而故意使自己置身于其中的行为, 包括但不仅限于 : 江河漂流 ( 但合法经营的除外 ), 攀登险峻而人迹罕至的山峰 ( 含雪山冰山 ), 穿越人迹罕至的沙漠沼泽山区或原始森林, 前往无人定居的海岛, 前往政府禁止或已经警示不宜前往的区域武术竞技指两人或两人以上进行对抗性的柔道空手道跆拳道散打拳击摔跤或使用各种器械的肢体对抗性训练及比赛特技表演指进行马术杂技驯兽等训练及表演, 这种行为通常需要专业的训练且具有明显的职业上的伤害风险赛车指驾驶机动车辆在合法经营或非法经营的赛车场赛道进行驾驶训练或比赛保险费到期日指投保人应当为本附加合同支付保险费的日期本附加合同的生效日期为第一个保险费到期日对于除了趸交方式之外的交费方式, 如果在任何的月份, 没有和生效日期相对应的那一天, 那么该月份的最后一日为保险费到期日保险事故指本附加合同约定的属于我方应承担的保险责任范围内的事故生效日期指保险单上在保险合同生效日期一栏中所显示的年月日本附加合同的保障自生效日期起开始生效续保日保险期间届满时与本附加合同生效日期相对应的日期如果该月份无对应的同一日, 则以其最后一日作为续保日利息按欠交保险费的经过天数和借款利率依复利方式计算, 借款利率由我方每半年公布一次现金价值指保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由我方退还的那部分金额未还款项指本保险单项下所欠交的保险费及其利息 8

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请扫描以查询验证条款招商信诺 [2014] 医疗保险 081 号招商信诺附加 E 诺意外伤害医疗保险条款阅读指引本阅读指引帮助您理解条款, 保险合同的内容以条款为准您应特别注意的事项主合同的共同条款同样适用于本附加合同 ; 如果本附加合同条款与主合同的共同条款有不一致的, 则以本附加合同条款为准 1. 责任免除中任一情形导致被保险人治疗, 或被保险人在所规定期间内治疗的, 我方将不承担给付保

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