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1 CARE1ST CAL MEDICONNECT PLAN 2015 承保范围说明书 县份 :LOS ANGELES 和 SAN DIEGO Care1st Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) H0148_15_005_MMP_CHS Accepted

2 H0148_15_005_MMP_CHS Accepted 第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan(Medicare- Medicaid Plan[ 联邦医疗保险 - 医疗补助计划 ]) 会员手册 2015 年 1 月 1 日至 2015 年 12 月 31 日 第第第第 Care1st Cal MediConnect Plan 为您您您您第您您为您第为 第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 是一项与 Medicare 和 Medi-Cal 签有合约并为 Cal MediConnect 计划参保人提供这两项计划福利的保健计划 本计划针对同时享有 Medicare 和 Medi-Cal 的人士 根据第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan, 您可在一项保健计划中获得您的 Medicare 和 Medi-Cal 服务 本手册介绍了您截至 2015 年 12 月 31 日在第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 下的承保范围 其中说明了医疗保健服务 行为健康 ( 精神健康和药物滥用 ) 服务 处方药承保范围及长期服务和支持 通过长期服务和支持, 您无需前往疗养院或医院, 留在家中也可享受服务 长期服务和支持包括以社区为基础的成人服务 (CBAS) 居家援助服务 (IHSS) 多用途老年人服务计划 (MSSP) 和护理机构 (NF) 这是一份重要的法律文件 请谨慎保存 本 Cal MediConnect 计划由第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 提供 本会员手册中的 我们 或 我们的 是指第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 本计划 或 我们的计划 是指第一健保 Care1st Cal MediConnect Health Plan 您可以免费索取这本手册的其它语言版本 请致电第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 的会员服务部 ( 听障及语障人士请致电 711), 每周七天办公, 早上 8:00 点至晚上 8:00 点 这是一项免费服务 您可以免費索取這本手冊的其它語言版本 請致電第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 的會員服務部 ( 聽障及語障人士請致電 711), 每週七天辦公, 早上 8:00 點至晚上 8:00 點 這是一項免費服務 You can get this handbook for free in other languages. Call Care1st Cal MediConnect Plan Member Services at (TTY/TDD users should call 711), 8:00 a.m. 8:00 p.m., seven days a week. The call is free. Usted puede obtener este manual gratuitamente en otros idiomas. Llame al Departamento de Servicios para miembros de Care1st Cal MediConnect al (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Esta llamada es gratis. 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 1

3 第 1 章 : 会员入门 على الرقم Care1st Cal MediConnect يمكنك الحصول على هذا الكتيب مجان ا بلغات أخرى. اتصل بخدمات أعضاء خطة " ) من الساعة 711 من ضعاف السمع الاتصال بالرقم ) TTY/TDD ينبغي على مستخدمي صباح ا - 8:00 " مساء طوال أيام الا سبوع.الاتصال مجان ا 8:00 Quý vị có thể yêu cầu được cấp miễn phí cẩm nang này bằng những ngôn ngữ khác. Vui lòng gọi ban Dịch vụ Hội viên của Chương trình Care1st Cal MediConnect theo số (người dùng TTY/TDD vui lòng gọi 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, bảy ngày trong tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Դուք կարող եք այս ձեռնարկը անվճար ստանալ այլ լեզուներով: Զանգահարեք Care1st Cal MediConnect պլանի անդամների սպասարկման ծառայությանը հեռախոսահամարով (TTY/TDD օգտագործողները պետք է զանգահարեն 711), առավոտյան ժամը 8-ից մինչև երեկոյան 8-ը, շաբաթը յոթ օր: Հեռախոսազանգը անվճար է: 1.دیب اش داش ته اریاخت در گ رید یزبانه ا ب ه را راهنما کتابچ ه نیا دیت وان یم ش ما خدمات م رکز ب ا Care1st Cal MediConnect Plan Member Services تلف ن ش ماره ب ه دیریب گ تم اس روزهفت ه هف ت ش ب ٨ یال ص بح ٨ س اعت نیب رن دیب گ تم اس 711 ش ماره ب ا دیب ا TTY/TDDیکاربره ا 이안내서는다른언어로도무료로구하실수있습니다. Care1st Cal MediConnect Plan 가입자서비스부에 (TTY/TDD 사용자는 711) 로오전 8 시에서오후 8 시사이에연중무휴연락하십시오. 통화료는무료입니다. G~kGacTTYlesovePAENnaMenH CaPasaep g@etot eday²tkit«fâ. sumturs&bæetaep~kesvasmacik«n KMerag Care1st Cal MediConnect Plan tamelx (G~ke bi TTY/TDD KYrEtehAelx 711) BIem"ag 8:00 Bwk 8:00 yb' VMBIr«f myygatit. karturs&bæmk KW²tecj«fÂeT. Бесплатный перевод данного руководства на другой язык можно заказать в Отделе обслуживания участников плана Care1st Cal MediConnect Plan по номеру (линия TTY/TDD: 711) с 8:00 до 20:00 в любой день недели. Звонок бесплатный. Maaring makuha and librong ito sa ibang wika ng libre. Tawagan lamang ang Care1st Cal MediConnect Plan Member Services sa numerong (Ang mga gumagamit ng TTY/TDD ay dapat tumawag sa 711), 8:00 a.m. 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo. Ang tawag ay libre. 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 2

4 第 1 章 : 会员入门 您可索取本手册的其他格式版本, 例如盲文或大号字体印刷版 请拨打 联系第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 会员服务部 ( 听障和语障人士请拨打 711), 办公时间为每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 免免免责 第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 是一项与 Medicare 和 Medi-Cal 签有合约并为参保人提供这两项计划福利的保健计划 限制 共付额及约束可能适用 有关详细信息, 请联系第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 会员服务部或阅读第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 会员手册 换言之, 您可能须支付部分服务的费用, 且您需遵守特定规则, 以保证第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 支付您的服务费用 福利 承保药物清单及药房和提供者网络及 / 或共付额在每年 1 月 1 日可能会有所调整, 在全年内也可能会不时变更 处方药的共付额可能视您接受的额外补助等级而有所不同 更多详细信息请联系本计划 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 3

5 第 1 章 : 会员入门 第 1 章 : 会员入门 目录 A. 欢迎加入第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan... 5 B. 什么是 Medicare 和 Medi-Cal... 5 Medicare... 5 Medi-Cal... 5 C. 参加本计划有哪些好处... 6 D. 第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 有哪些服务区域... 6 E. 要成为计划会员需要具备哪些条件... 7 F. 首次加入保健计划时会出现的情况... 7 G. 什么是护理计划... 8 H. 第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 有月缴保费吗... 8 I. 会员手册简介... 8 J. 您将从我们这里获取哪些其他信息... 8 您的第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 会员卡... 8 医疗服务提供者与药房目录... 9 承保药物清单 福利说明 K. 您如何及时更新您的会员记录 我们是否会为您的个人健康信息保密 ), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 4

6 第 1 章 : 会员入门 A. 欢迎加入第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 是 Cal MediConnect 的一项计划 Cal MediConnect 计划是一个机构, 由医生 医院 药房 长期服务和支持提供者 行为健康治疗提供者和其他提供者组成 该计划还设有护理引导员和护理团队, 帮助管理您所有的提供者和服务 他们一同努力, 为您提供所需护理 第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 获加州和 Medicare 与 Medicaid 服务中心 (CMS) 批准, 作为 Cal MediConnect 的一部分向您提供服务 Cal MediConnect 是由加州与联邦政府联合监管的示范计划, 向同时享有 Medicare 和 Medi-Cal 的人士提供更好的护理服务 根据此项示范计划, 州和联邦政府希望测试新方案, 改善您获得的 Medicare 和 Medi-Cal 服务 我们很高兴为您提供医疗保健承保 第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 于 1994 年由一群希望寻求新方案 以患者为先的医生成立 自第一天起, 我们便重点向社区中缺少医疗服务的会员提供优质的医疗保健服务, 如老年人 低收入家庭和残障人士 我们竭尽所能, 致力于满足每位会员的个人医疗保健需求, 因为在第一健保 (Care1st), 一切都是为了您的健康 B. 什么是 Medicare 和 Medi-Cal Medicare Medicare 是适用于以下人士的联邦健康保险计划 : 65 岁或以上人士, 某些身患残障的 65 岁以下人士, 以及 患有晚期肾病 ( 肾衰竭 ) 的人士 Medi-Cal Medi-Cal 是加州 Medicaid 计划的名称 Medi-Cal 由加州运营, 由州和联邦政府承担费用 Medi-Cal 帮助收入和资源有限的人士支付长期服务和支持的费用以及医疗费用 该计划承保 Medicare 不承保的额外服务和药物 Medicare 和加州已批准第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 您可以通过我们的计划获得 Medicare 和 Medi-Cal 服务, 只要 : 我们选择提供此计划, 并且 Medicare 和加州允许我们继续提供此计划 即使我们的计划未来停止运营, 您享受 Medicare 和 Medi-Cal 服务的资格不会受到影响 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 5

7 第 1 章 : 会员入门 C. 参加本计划有哪些好处 您现在可以从第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 获得 Medicare 和 Medi-Cal 的所有承保服务, 包括处方药 参加此保健计划无需支付额外费用 第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 将帮助协调您的 Medicare 和 Medi-Cal 福利, 为您提供更好的服务 其中的一些好处包括 : 您将拥有一支由您帮助组建的护理团队 您的护理团队可以包括您本人 您的护理者 医生 护士 顾问或其他健康专业人员 您将拥有一名护理引导员 此人将与您 第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 以及您的护理团队一起制定护理计划 您将能够在您的护理团队和护理引导员的帮助下自行管理护理服务 护理团队和护理引导员会与您一起度身定制一项满足您保健需求的护理计划 护理团队会帮助协调您需要的服务 例如 :» 您的护理团队将确保您的医生了解您所使用的所有药物, 以便他们保证您使用的药物正确, 且您的医生可以减少使用药物产生的副作用» 如果合适, 您的护理团队将确保与您的所有医生和其他提供者分享您的检查结果 D. 第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 有哪些服务区域 我们的服务区域包含加州的以下县 : 整个圣迭戈县, 以及洛杉矶县的所有地区, 但以下邮政编码除外 :90704 只有居住在我们服务区域的人员方可参加第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 如果您搬离了我们的服务区域, 则无法再参加本计划 您需要联系当地县的资格审核工作人员 : 洛杉矶县公共社会服务部客户服务中心圣迭戈县社会服务部 - 家庭资源客户服务中心 致电 : ( 免费电话 ) 听障 / 语障专线 (TTY): 711 上午 7:30 下午 5:30, 周一至周五,( 节假日除外 ) 致电 : ( 免费电话 ) 听障 / 语障专线 (TTY): 上午 8:00 下午 5:00, 周一至周五,( 节假日除外 ) 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 6

8 第 1 章 : 会员入门 E. 要成为计划会员需要具备哪些条件 只要您符合以下条件, 就有资格参加我们的计划 : 居住在我们的服务区域内, 并且 在参保时年满 21 岁, 并且 同时参保 Medicare A 部分和 Medicare B 部分, 并且 目前符合 Medi-Cal 的资格, 且没有分摊费用 您所在县可能有额外的资格规则 有关更多信息, 请致电会员服务部 F. 首次加入保健计划时会出现的情况 当您首次加入本计划时, 您将在承保日期后的首个 45 或 90 天内收到一份健康风险评估 (HRA) 我们需要您完成这份健康风险评估 这份健康风险评估是制定您个人护理计划 (ICP) 的基础 健康风险评估中的问题将用于确定您的医疗 长期服务和支持 (LTSS) 以及行为健康和身体机能需求 我们将联系您完成健康风险评估 健康风险评估可通过亲自拜访 电话或邮寄完成 我们会寄给您更多有关此健康风险评估的信息 如果您是首次参加第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan, 您可以在一定时间内继续向您现在的医生求诊 如果符合以下所有条件, 在参保后, 对于 Medicare 服务, 您可以将现有提供者及服务授权最长保留 6 个月, 对于 Medi-Cal 服务, 最长可保留 12 个月 : 您 您的代表或您的提供者直接要求我们继续让您使用目前的提供者 如果您可以证明与主治医生或专科医生存在服务关系, 我们需要批准此要求, 但存在一些例外情况 我们将审阅我们能获得的有关您的健康信息, 确定先前已存在的服务关系 您也可以向我们提供信息, 证明与提供者先前已存在这种服务关系 存在服务关系是指您在首次参加第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 前的 12 个月内, 在非紧急情况下至少向网络外主治医生求诊一次, 或至少向专科医生求诊两次 我们将在 30 天内回复您的要求 您也可以要求我们加快作出裁决, 在此情况下我们必须在 15 天内回复 如果要求继续从您现有的提供者获得护理服务, 您或您的提供者必须出示存在服务关系的证明并同意若干条款 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 7

9 第 1 章 : 会员入门 对于耐用医疗设备 (DME) 交通接送服务 其他辅助服务或 Cal MediConnect 中没有的服务, 不得针对其提供者提出此要求 延续护理期结束后, 除非我们与您的网络外医生签订协议, 否则您只能使用第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 网络内的医生和其他提供者 网络内提供者是与保健计划合作的提供者 有关获得护理的详细信息, 请参见第 3 章第 D 节 G. 什么是护理计划 护理计划是有关您所需的健康与行为服务及长期服务和支持, 以及您获得这些服务的方式的计划 在对您进行健康风险评估后, 您的护理团队将与您会面, 讨论您需要的服务和考虑使用的服务 您和您的护理团队将共同制定护理计划 您的护理团队至少每年与您一起更新一次您的护理计划 H. 第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 有月缴保费吗 没有 I. 会员手册简介 本会员手册是我们与您签订合约的一部分 这表示, 我们必须遵守本文档中的所有规则 如果您认为我们的某些行为违反了这些规则, 您可以对我们的行为提出上诉或质询 有关如何提出上诉的信息, 请参见第 9 章第 4.2 节, 或致电 MEDICARE ( ) 本合约在您于 2015 年 1 月 1 日到 12 月 31 日之间参加第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 的月份有效 J. 您将从我们这里获取哪些其他信息 您应该已收到第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 会员卡 有关如何获得医疗服务提供者与药房目录的信息以及承保药物清单 您您第第第第 Care1st Cal MediConnect Plan 会员会 根据我们的计划, 您将凭一张卡片享受 Medicare 和 Medi-Cal 服务, 包括长期服务和支持 某些行为健康服务及处方药 您在获取任何服务或处方药时必须出示此卡 以下是一张会员卡样卡, 用于向您展示您的卡是怎样的 : 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 8

10 第 1 章 : 会员入门 如果您的 Cal MediConnect 卡损坏 丢失或被盗, 请立即致电会员服务部, 我们会发给您一张新卡 您可拨打以下号码致电会员服务部 : ( 听障和语障人士可致电 : 711), 办公时间为每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 只要您是我们计划的会员, 您就无需使用红色 白色和蓝色 Medicare 卡或 Medi-Cal 卡来获得 Cal MediConnect 服务 请谨慎保存这些卡, 以备日后之需 请谨记, 对于县精神健康计划 (MHP) 提供的专科精神健康服务, 您需要使用 Medi-Cal 卡方可获得这些服务 医医您您疗疗者者为者者药 医疗服务提供者与药房目录列出了第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 的网络内提供者和药房 只要您是我们计划的会员, 就必须使用网络内提供者获取承保服务 但您首次参加我们的计划时存在一些例外情况 ( 详情请参见本章第 F 节第 7-8 页 ) 您可致电会员服务部索取年度医疗服务提供者与药房目录, 电话 : ( 听障和语障人士可致电 :711), 办公时间为每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 您还可以在 查看医疗服务提供者与药房目录, 也可以从此网站下载该目录 会员服务部和网站均可为您提供有关我们的网络内提供者变化的最新信息 什么是 网络内提供者 网络内提供者是您作为我们计划会员可以使用的医生 护士和其他医疗保健专业人员 网络内提供者也包括在我们计划中提供保健服务的诊所 医院 护理机构和其他机构 此外, 还包括您通过 Medicare 或 Medi-Cal 获取的长期服务和支持 行为健康服务 居家护理机构 医疗设备供应商以及提供产品和服务的其他机构 网络内提供者同意接受我们的计划为承保服务的付款作为全额付款 居家援助服务 (IHSS) 提供者不是网络的一部分 您随时可以选择任何 IHSS 提供者 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 9

11 第 1 章 : 会员入门 什么是 网络内药房 网络内药房是同意为我们的计划会员配取处方药的药房 ( 药店 ) 请利用医疗服务提供者与药房目录来寻找您想要使用的网络内药房 除非是在紧急情况下, 否则若您想要本计划支付您的药物, 您必须在我们的网络内药房配取处方药 请致电会员服务部, 电话 : ( 听障和语障人士可致电 :711) 获取更多信息或索取医疗服务提供者与药房目录副本, 办公时间为每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 您还可以在 查看医疗服务提供者与药房目录, 也可以从此网站下载该目录 会员服务部和网站均可为您提供有关我们的网络内药房和提供者变化的最新信息 承第为您承药 本计划有一份承保药物清单 我们将其简称为 药物清单 其中介绍了何种类型的处方药由第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 承保 该药物清单也告知对药物是否设有任何规则或限制, 如对您可获得数量的限制 请参见第 5 章第 C 节了解这些规则和限制的更多信息 我们将每年寄送给您一份药物清单, 但一年内可能会发生一些变化 如需获得最新的承保药物信息, 请访问 或致电 ( 听障和语障人士可致电 :711), 办公时间为每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 福福说免 在您使用 D 部分处方药福利时, 我们将会寄送一份摘要报告给您, 以协助您了解并追踪您的 D 部分处方药的付款 此摘要报告称为福利说明 (EOB) 福利说明可告诉您当月您已花费在 D 部分处方药的总金额, 以及我们已为您每份 D 部分处方药支付的总金额 第 6 章提供了更多关于福利说明与其如何协助您追踪您的药物保险的信息 我们也可应要求提供福利说明的摘要 如需获得此副本, 请致电会员服务部, 电话 : ( 听障和语障人士可致电 :711), 办公时间为每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 K. 您如何及时更新您的会员记录 当您的信息发生变更时, 请通知我们更新您的会员记录 本计划的网络内提供者和药房需要关于您的正确信息 他们使用您的会员记录来了解您获取了哪些服务和药物, 以及您为这些服务和药物支付的费用 因此, 您及时帮我们更新您的信息非常重要 请告知我们 : 您的姓名 地址或电话号码的变化 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 10

12 第 1 章 : 会员入门 您的任何其他健康保险承保范围的变化, 例如您的雇主 配偶的雇主或劳工补偿金 如果您有任何责任险赔付要求, 例如源自车祸的赔付要求 如果您已入住疗养院或医院 如果您在医院或急诊室接受治疗 如果您的护理者或负责护理您的人士发生变化 如果您正参与临床研究 如果任何信息有变化, 请致电会员服务部告知我们, 电话 : ( 听障和语障人士可致电 :711), 办公时间为每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 我我我会们为您您我我第您我我第我 是的 州和联邦法律规定我们应为您的医疗记录和个人健康信息保密 我们会保护您的健康信息 有关我们如何保护您的个人健康信息的详细信息, 请参见第 8 章第 D 节 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 11

13 第 2 章 : 重要的电话号码和资源 第 2 章 : 重要的电电号码和资源 目录 A. 如何联系第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 会员服务部 您可就以下事宜联系会员服务部 : 有关计划的问题 索赔 账单或会员卡问题 有关您医疗护理的承保范围裁决 有关您医疗护理的上诉 有关您医疗护理的投诉 有关您药物的承保范围裁决 有关您药物的上诉 有关您药物的投诉 为您已支付的医疗护理或药物付款 B. 如何联系您的护理引导员 您可就以下事宜联系护理引导员 : 有关您的医疗护理的问题 有关获得行为健康 ( 精神健康和药物滥用 ) 服务的问题 有关交通接送的问题 有关长期服务和支持 (LTSS) 的问题 C. 如何联系护士咨询专线 您可就以下事宜联系护士咨询专线 : 有关您的医疗护理的问题 D. 如何联系行为健康危机专线 您可就以下事宜联系行为健康危机专线 : ), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 12

14 第 2 章 : 重要的电话号码和资源 有关行为健康和药物滥用戒除服务的问题 E. 如何联系健康保险咨询和宣传计划 (HICAP) 您可就以下事宜联系 HICAP: 有关您的 Cal MediConnect 计划的问题 F. 如何联系品质改进机构 (QIO) 您可就以下事宜联系 Livanta BFCC-QIO Program: 有关您的医疗护理的问题 G. 如何联系 Medicare H. 如何联系 Medi-Cal 医疗护理选择部 (Health Care Options) I. 如何联系 Cal MediConnect Ombuds Program(Cal MediConnect 监察官计划 ) J. 如何联系县社会服务部 K. 如何联系您的县专科精神健康计划 您可就以下事宜联系县专科精神健康计划 : 有关所在县提供的行为健康服务的问题 L. 如何联系加州医疗保健计划管理局 M. 其他资源 ), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 13

15 第 2 章 : 重要的电话号码和资源 A. 如何联系第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 会员服务部 致电 ( 免费电话 ) 办公时间为每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 我们为不会说英语的人士提供免费的口译服务 听障 / 语障专线 听障 / 语障专线 (TTY):711( 免费电话 ) 此号码供听力或语言有障碍的人士使用 拨打此号码必须有专用电话设备 办公时间为每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 传真 写信 Care1st Cal MediConnect Plan Member Services Department 601 Potrero Grande Dr. Monterey Park, CA 网站 您您您您您您您联您会医您员疗 : 有关计划的问题 索赔 账单或会员卡问题 有关您医疗护理的承保范围裁决 有关您医疗护理的承保范围裁决是指 :» 针对您的福利或承保服务作出的裁决, 或» 针对我们为您的保健服务支付的金额作出的裁决 若对有关您医疗护理的承保范围裁决有疑问, 请联系我们 如需了解承保范围裁决的更多信息, 请参见第 9 章第 6 节 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 14

16 第 2 章 : 重要的电话号码和资源 有关您医疗护理的上诉 上诉是指以正式方式要求我们审查并更改您认为有误的承保范围裁决 如需了解提出上诉的更多信息, 请参见第 9 章第 4.2 节 有关您医疗护理的投诉 您可以对我们或任何提供者 ( 包括网络外或网络内的提供者 ) 提出投诉 网络内提供者是与保健计划合作的提供者 您也可以就您获取的护理品质向我们或向品质改进机构提出投诉 ( 请参见下文第 F 节 ) 您可以致电我们, 解释您为何投诉 请致电会员服务部, 电话 : ( 听障和语障人士应致电 711) 如果您的投诉是关于您医疗护理的承保范围裁决, 您可以提出上诉 ( 请参见上文第 16 页的章节 ) 您可向 Medicare 提出有关第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 的投诉 您可使用 上的在线表格来提出投诉 您也可以致电 MEDICARE ( ) 寻求帮助 您可致电 向 Cal MediConnect Ombuds Program(Cal MediConnect 监察官计划 ) 提出有关第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 的投诉 有关对您医疗护理进行投诉的更多信息, 请参见第 9 章第 10 节 有关您药物的承保范围裁决 有关您药物的承保范围裁决是指 :» 针对您的福利或承保药物作出的裁决, 或» 针对我们为您的药物支付的金额作出的裁决 这适用于您的 D 部分药物 Medi-Cal 处方药和 Medi-Cal 非处方药 有关您处方药的承保范围裁决的更多信息, 请参见第 9 章第 6 节 有关您药物的上诉 上诉是要求我们更改承保范围裁决的一种方式 如要对第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 承保药物清单 ( 处方药一览表 ) 上您的任何药物的承保范围裁决提出上诉, 请联系会员服务部, 电话 : ( 听障和语障人士应致电 711) Medi-Cal 药物在处方药一览表上标有星号 (*) 有关就您的处方药提出上诉的更多信息, 请参见第 9 章第 4 和 5 节 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 15

17 第 2 章 : 重要的电话号码和资源 有关您药物的投诉 您可以对我们或任何药房进行投诉, 包括就您的处方药提出投诉 如果您的投诉是关于您处方药的承保范围裁决, 您可以提出上诉 ( 请参见上文第 页的章节 ) 您可向 Medicare 提出有关第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 的投诉 您可使用 上的在线表格来提出投诉 您也可以致电 MEDICARE ( ) 寻求帮助 有关就您的处方药提出投诉的更多信息, 请参见第 9 章第 10 节 为您已支付的医疗护理或药物付款 有关要求我们向您偿付或支付您收到的账单费用的更多信息, 请参见第 7 章第 A 节 如果您请求我们支付账单费用, 而我们拒绝您任何部分的请求, 您可以就我们的决定提出上诉 请参见第 9 章第 4.2 节, 了解更多上诉详情 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 16

18 第 2 章 : 重要的电话号码和资源 B. 如何联系您的护理引导员 护理引导员是经专业培训, 可帮助您协调护理流程的人员 您的护理引导员是您护理团队的成员之一, 将担任您的主要联系员 您在加入本保健计划时将获分配一名护理引导员 护理引导员将给您打电话介绍自己并帮助确认您的需求 您可以致电第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 会员服务部, 在列表中选择护理引导员选项来联系您的护理引导员 一旦将护理引导员分配给您, 您还可以拨打其直拨电话联系其本人 如需更改您的护理引导员, 可致电第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 会员服务部 致电 此为免付费电话 办公时间为每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 我们为不会说英语的人士提供免费的口译服务 听障 / 语障专线 711 此为免付费电话 此号码供听力或语言有障碍的人士使用 拨打此号码必须有专用电话设备 办公时间为每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 写信 网站 Care1st Cal MediConnect Plan Member Services Department 601 Potrero Grande Dr. Monterey Park, CA 您您您您您您您联联您您您联员 : 有关您的医疗护理的问题 有关获得行为健康 ( 精神健康和药物滥用 ) 服务的问题 有关交通接送的问题 有关长期服务和支持 (LTSS) 的问题 LTSS 包括居家援助服务 (IHSS) 以社区为基础的成人服务 (CBAS) 多用途老年人服务计划 (MSSP) 和护理机构 (NF) LTSS 指各年龄段的身体机能受限和慢性病患者使用的服务及支持, 他们需要协助才能完成日常活动, 如沐浴 穿衣 做饭和用药 LTSS 包括各种服务及支持, 可帮助合资格受益人满足为其日常生活活动 (ADL) 提供协助的需求并改善其生活品质 LTSS 是一项长期服务, 主要在家庭和社区提供, 但也会在护理机构等基于设施的场所提供 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 17

19 第 2 章 : 重要的电话号码和资源 如果您执行日常生活活动 ( 如沐浴 穿衣及其他基本日常生活活动 ) 和自我护理的能力有限, 需要协助方能继续独立生活, 您可能有资格获得 LTSS 福利 请致电会员服务部, 了解您是否符合 LTSS 的资格 有时, 您可以获得帮助, 满足日常医疗护理和生活所需 您可能可以获得这些服务 :» 居家援助服务 (IHSS),» 以社区为基础的成人服务 (CBAS),» 多用途老年人服务计划 (MSSP),» 专业照护护理,» 物理治疗,» 职业治疗,» 言语治疗,» 医疗社会服务, 和» 居家护理 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 18

20 第 2 章 : 重要的电话号码和资源 C. 如何联系护士咨询专线 第一健保 (Care1st) 护士咨询专线是由注册护士为帮助有健康问题或疑虑的人士所提供的 24 小时热线 第一健保 (Care1st) 护士咨询专线是专为第一健保 (Care1st) 会员提供的服务 拨打此电话是免费的, 而且十分简单 您可以立即获得帮助 致电 此为免付费电话 办公时间为每周七天, 每天 24 小时 我们为不会说英语的人士提供免费的口译服务 听障 / 语障专线 711 此为免付费电话 此号码供听力或语言有障碍的人士使用 拨打此号码必须有专用电话设备 办公时间为每周七天, 每天 24 小时 您您您您您您您联联您您您联联联 : 有关您的医疗护理的问题 体贴周到的注册护士会询问您的健康问题 护士会帮助您决定 : 您或您的子女是否需要去看医生 继续观察病情对您是否安全还是您需要立即就医 如果病情恶化该如何做 在家能做些什么来缓解病情 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 19

21 第 2 章 : 重要的电话号码和资源 D. 如何联系行为健康危机专线 致电 第一健保 (Care1st) 行为健康专线 ( 洛杉矶县 ) ( 免费电话 ) 每周七天 每天 24 小时 第一健保 (Care1st) 行为健康专线 ( 圣迭戈县 ) ( 免费电话 ) 每周七天 每天 24 小时 我们为不会说英语的人士提供免费的口译服务 听障 / 语障专线 711 此为免付费电话 此号码供听力或语言有障碍的人士使用 拨打此号码必须有专用电话设备 每周七天 每天 24 小时 您您您您您您您联您您第您您您为联联 : 有关行为健康和药物滥用戒除服务的问题 Cal MediConnect 保健计划将负责向参保人提供目前由 Medicare 和 Medi-Cal 承保的所有医疗必需的行为健康 ( 精神健康和药物滥用治疗 ) 服务 有关您所在县的专科精神健康服务的问题, 请参见本章第 K 节第 27 页 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 20

22 第 2 章 : 重要的电话号码和资源 E. 如何联系健康保险咨询和宣传计划 (HICAP) 健康保险咨询和宣传计划 (HICAP) 为参加 Medicare 的人士提供免费的健康保险咨询服务 HICAP 顾问可以回答您的问题, 帮您了解如何解决问题 HICAP 在每个县均设有训练有素的顾问, 并免费提供服务 HICAP 与任何保险公司或保健计划都没有关系 致电 听障 / 语障专线 写信 网站 周一至周五, 上午 9 点至下午 4 点 711 此号码供听力或语言有障碍的人士使用 拨打此号码必须有专用电话设备 洛杉矶县 Center for Health Care Rights 520 S. Lafayette Park Place, Suite 214 Los Angeles, CA 圣迭戈县 5151 Murphy Canyon Road, Suite 110 San Diego, CA 您您您您您您您联您 HICAP : 有关您的 Cal MediConnect 计划的问题 HICAP 顾问可以 :» 帮您了解您的权利,» 帮您了解您的计划选择,» 回答您有关转换至新计划的问题,» 帮您就您的医疗护理或治疗进行投诉, 和» 帮您解决与您的账单有关的问题 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 21

23 第 2 章 : 重要的电话号码和资源 F. 如何联系品质改进机构 (QIO) 我们州设有一个称为 Livanta BFCC-QIO Program(Livanta BFCC-QIO 计划 ) 的机构 这是一个由医生和其他医疗保健专业人员组成的团体, 旨在帮助改善 Medicare 参保人的护理品质 Livanta BFCC-QIO Program 与我们的计划无关 致电 Livanta BFCC-QIO Program: 传真号码 : 上诉 : 所有其他审查 : 听障 / 语障专线 写信 此号码供听力或语言有障碍的人士使用 拨打此号码必须有专用电话设备 Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 网站 您您您您您您您联您 Livanta BFCC-QIO Program: 有关您的医疗护理的问题 在以下情况下, 您可以投诉您获得的护理服务 :» 对护理品质有疑问,» 您认为您过早出院, 或» 您认为您的居家护理 专业护理机构护理或综合门诊康复机构 (CORF) 服务结束得太早 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 22

24 第 2 章 : 重要的电话号码和资源 G. 如何联系 Medicare Medicare 是适用于年满 65 岁的人士 某些 65 岁以下的残障人士以及患有晚期肾病 ( 需要透析或肾移植的永久性肾衰竭 ) 的人士的联邦健康保险计划 负责 Medicare 的联邦机构是 Medicare 与 Medicaid 服务中心 (CMS) 致电 MEDICARE ( ) 您可以随时免费致电此号码 听障 / 语障专线 网站 ( 免费电话 ) 此号码供听力或语言有障碍的人士使用 拨打此号码必须有专用电话设备 这是 Medicare 的官方网站 它为您提供有关 Medicare 的最新信息 它也提供有关医院 疗养院 内科医生 居家护理机构和透析设施的信息 它还提供手册, 您可以从电脑直接列印 您也可以选择 Help & Resources ( 帮助与资源 ), 然后单击 Phone numbers & websites ( 电话号码与网站 ), 找到您所在州的 Medicare 联系信息 Medicare 网站包含以下工具, 可帮您查找您所在区域的计划 : Medicare Plan Finder: 提供关于您所在区域中的 Medicare 处方药计划 Medicare 保健计划和 Medigap(Medicare 补充保险 ) 政策的个性化信息 选择 Find health & drug plans ( 查找保健和药物计划 ) 如果您没有电脑, 您当地的图书馆或养老院可能有电脑, 他们可以帮您访问此网站 或者, 您可以拨打上述号码致电 Medicare, 告知您想查找的信息 他们会在网站上查找信息 列印出来并传送给您 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 23

25 第 2 章 : 重要的电话号码和资源 H. 如何联系 Medi-Cal 医疗护理选择部 (Health Care Options) 如果您对选择 Cal MediConnect 计划或其他参保问题有疑问, 医疗护理选择部可为您提供帮助 致电 医疗护理选择部的代表将在周一至周五上午 8 点至下午 5 点办公 听障 / 语障专线 写信 网站 此号码供听力或语言有障碍的人士使用 拨打此号码必须有专用电话设备 California Department of Health Care Services Health Care Options P.O.Box West Sacramento, CA ), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 24

26 第 2 章 : 重要的电话号码和资源 I. 如何联系 Cal MediConnect Ombuds Program(Cal MediConnect 监察官计划 ) Cal MediConnect Ombuds Program(Cal MediConnect 监察官计划 ) 可以帮助您处理服务或费用问题 他们可以回答您的问题, 帮您了解如何解决问题 这些服务是免费的 Cal MediConnect Ombuds Program(Cal MediConnect 监察官计划 ) 与我们 任何保险公司或保健计划均无关 致电 此为免付费电话 周一至周五, 上午 9 点至下午 5 点 听障 / 语障专线 写信 此号码供听力或语言有障碍的人士使用 拨打此号码必须有专用电话设备 Cal MediConnect Ombudsman Consumer Center for Health Education & Advocacy San Diego Avenue, Suite 200 San Diego, CA 网站 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 25

27 第 2 章 : 重要的电话号码和资源 J. 如何联系县社会服务部 如果您需要帮助处理居家援助服务 (IHSS) 福利, 请联系您当地的县社会服务部 致电 洛杉矶县 首次申请热线 : 此为免付费电话 个人援助服务委员会 (PASC): 此为免付费电话 周一至周五上午 8 点至下午 5 点 圣迭戈县 此为免付费电话 周一 周二 周三和周五 : 上午 8 点至下午 5 点 周四 : 上午 9 点至下午 5 点 听障 / 语障专线 写信 711 此号码供听力或语言有障碍的人士使用 拨打此号码必须有专用电话设备 洛杉矶县 3453 E. Foothill Blvd., Suite 900 Pasadena, CA 圣迭戈县 5560 Overland Ave., Suite 310 San Diego, CA 网站 洛杉矶县 圣迭戈县 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 26

28 第 2 章 : 重要的电话号码和资源 K. 如何联系您的县专科精神健康计划 如果您符合医疗必需性条件, 可通过县精神健康计划 (MHP) 获得 Medi-Cal 的专科精神健康服务 致电 洛杉矶县 ( 免费电话 ) 每周七天 每天 24 小时 圣迭戈县 ( 免费电话 ) 每周七天 每天 24 小时 我们为不会说英语的人士提供免费的口译服务 听障 / 语障专线 711 此为免付费电话 此号码供听力或语言有障碍的人士使用 拨打此号码必须有专用电话设备 每周七天 每天 24 小时 您您您您您您您联联联您您您您第您联您 : 有关所在县提供的行为健康服务的问题 如果您符合 Medi-Cal 专科精神健康服务的医疗必需性条件, 可通过县精神健康计划 (MHP) 获得 Medi-Cal 的专科精神健康服务 在洛杉矶县,Medi-Cal 专科精神健康服务由洛杉矶县精神健康部 (LACDMH) 提供 ; 在圣迭戈县, 该服务由圣迭戈县行为健康服务部提供 服务包括 :» 精神健康服务 ( 评估 治疗 康复 间接服务和计划制定 )» 药物支持服务» 日间强化治疗» 日间康复» 危机干预» 危机稳定» 成人住院治疗服务» 危机住院治疗服务 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 27

29 第 2 章 : 重要的电话号码和资源» 精神病治疗机构服务» 精神病住院服务» 目标个案管理 如果您符合药物 Medi-Cal 的医疗必需性条件, 那么在洛杉矶县, 药物 Medi-Cal 服务由洛杉矶县精神健康部 (LACDMH) 向您提供 ; 在圣迭戈县, 该服务由圣迭戈县行为健康服务部提供 洛杉矶县精神健康部 (LACDMH) 和圣迭戈哥县行为健康服务部分别在当地提供的药物 Medi-Cal 服务包括 :» 强化门诊治疗服务» 住院治疗服务» 门诊药物免费服务» 麻醉治疗服务» 阿片类依赖的纳曲酮服务 如果您符合医疗必需性条件, 除上文所列的药物 Medi-Cal 服务外, 还可以获得自愿的住院戒毒服务 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 28

30 第 2 章 : 重要的电话号码和资源 L. 如何联系加州医疗保健计划管理局 加州医疗保健计划管理局 (DMHC) 负责监管各种保健计划 DMHC 帮助中心可帮助您就 Medi- Cal 服务对您的保健计划提出上诉和投诉 致电 DMHC 的代表将在周一至周五上午 8 点至晚上 6 点办公 听障 / 语障专线 写信 此号码供听力或语言有障碍的人士使用 拨打此号码必须有专用电话设备 Help Center California Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 传真 网站 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 29

31 第 2 章 : 重要的电话号码和资源 M. 其他资源 加州区域老年人机构 洛杉矶县 洛杉矶县区域老年人机构 : 洛杉矶县社区和老年人服务 洛杉矶市区域老年人机构洛杉矶市老年人服务部 圣迭戈县 网站 圣迭戈县独居老年人服务 加州卫生保健服务部 (DHCS) 电话 网站 社会保障局 电话 网站 加州听障转接服务部 电话 网站 ), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 30

32 第 3 章 : 使用本计划承保您的医疗保健和其他承保服务 第 3 章 : 使用本计划来对您的医疗护理和其他承保服务进行承保 目录 A. 服务 承保服务 提供者 和 网络内提供者 简介 B. 获得本计划所承保的医疗护理 行为健康以及长期服务和支持的规则 C. 您的护理引导员 D. 从主治医生 专科医生 其他网络内医疗服务提供者和网络外医疗服务提供者处获得护理 从主治医生处获得护理 如何从专科医生和其他网络内提供者处获得护理 如果网络内提供者退出我们的计划, 该如何处理 如何从网络外提供者处获得护理 E. 如何获得长期服务和支持 (LTSS) F. 如何获得行为健康 ( 精神健康和药物滥用 ) 服务 有哪些 Medi-Cal 行为健康服务不是通过第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 提供, 而是由洛杉矶县精神健康部 (LACDMH) 和圣迭戈县行为健康服务部分别在当地提供 G. 如何获得交通接送服务 H. 如何在需要紧急医疗或急症治疗护理时获得承保服务 在发生紧急医疗情况时获得护理 获得急症治疗护理 I. 如果您直接收到本计划承保服务全部费用的账单, 该如何处理 如果我们的计划不承保某些服务, 您应该怎么做 J. 参加临床研究时, 您的医疗护理服务如何获得承保 什么是临床研究 参与临床研究时, 如何分摊费用 了解更多信息 K. 当您入住宗教性非医疗保健机构时, 您的医疗护理服务如何获得承保 ), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 31

33 第 3 章 : 使用本计划承保您的医疗保健和其他承保服务 什么是 宗教性非医疗保健机构 我们的计划会承保宗教性非医疗保健机构提供的哪些护理 L. 对拥有耐用医疗设备的规定 您可以拥有自己的耐用医疗设备吗 如果您转换至 Medicare 会如何 ), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 32

34 第 3 章 : 使用本计划承保您的医疗保健和其他承保服务 A. 服务 承保服务 提供者 和 网络内提供者 简介 服务指医疗护理 长期服务和支持 用品 行为健康服务 处方药和非处方药 设备和其他服务 承保服务指我们的计划支付的所有该等服务 第 4 章第 D 节的福利表中列有承保的医疗护理 行为健康以及长期服务和支持 提供者指向您提供服务和护理的医生 护士和其他人士 提供者一词还包括医院 居家护理机构 诊所和向您提供医疗护理服务 行为健康服务 医疗设备和某些长期服务和支持的其他机构 网络内提供者是与保健计划合作的提供者 这些提供者同意接受我们的付款作为全额付款 对于为您提供的护理, 网络内提供者会直接向我们发出账单 当您到网络内提供者处就诊时, 通常无需为承保服务支付费用 请注意 : 居家援助服务 (IHSS) 提供者不是网络的一部分 您可以任意选择您的 IHSS 提供者 B. 获得本计划所承保的医疗护理 行为健康以及长期服务和支持的规则 第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 承保 Medicare 和 Medi-Cal 所承保的全部服务, 包括行为健康 长期服务和支持 (LTSS) 以及处方药 只要遵守本计划的以下规则, 第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 通常会支付医疗护理服务 行为健康服务和 LTSS 的费用 承保要求包括 : 您所接受的护理必须为计划福利, 即必须在本计划的福利表中列出 ( 该表在本手册的第 4 章第 D 节中 ) 护理必须被认定为医疗必需 医疗必需表示您需要服务来预防 诊断或治疗您的疾病或维持您目前的健康状况 这包括使您不必入住医院或疗养院的护理 这还表示服务 用品或药物符合公认的医疗实践标准 对于医疗服务, 您必须有一名网络内主治医生 (PCP) 为您开具护理医嘱或告知您向另外一位医生求诊 作为计划会员, 您必须选择一个网络内提供者作为您的主治医生» 在大多数情况下, 您必须事先获得我们计划的批准, 才能使用本计划网络内的其他提供者 这称作转诊 有关转诊的更多信息, 请参见第 35 页» 紧急医疗护理或急症治疗护理或向女性医疗保健服务的提供者求诊不需要从您的主治医生处转诊 您无需从您的主治医生转诊亦可获得其他种类的护理 有关详细信息, 请参见第 35 页 如需有关选择主治医生的更多信息, 请参见第 35 页 您必须从网络内提供者处获得护理 如果护理是由未与本保健计划合作的提供者提供, 本计划通常不予承保 下面是此规则不适用的一些情况 : 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 33

35 第 3 章 : 使用本计划承保您的医疗保健和其他承保服务» 本计划会对网络外提供者提供的紧急医疗或急症治疗护理进行承保 有关详细信息以及紧急医疗或急症治疗护理的含义, 请参见第 35 页» 如果您需要我们计划承保的护理, 但我们的网络内提供者无法提供此护理, 您可以从网络外提供者处获得此护理 获得此护理前, 必须获得本计划的事先授权 在此情况下, 我们将承保此护理, 就像您从网络内提供者处获得此护理一样 有关获得批准以便向网络外提供者求诊的信息, 请参见第 38 页» 当您暂时离开本计划的服务区域时, 本计划承保肾透析服务 您可以从 Medicare 认证的透析机构获得这些服务 当您首次加入本计划时, 可要求我们继续让您使用现有的提供者 如果您可以证明与提供者存在服务关系, 我们会批准此要求, 但存在一些例外情况 ( 请参见第 1 章第 7 节 ) 如果您的要求获得批准, 您可以继续让您目前的提供者为您提供最长 6 个月的 Medicare 承保服务, 以及最长 12 个月的 Medi-Cal 承保服务 在这段期间, 我们的护理引导员将联系您, 帮您寻找我们网络内的提供者 在享受 Medicare 服务满 6 个月及 Medi-Cal 服务满 12 个月后, 如果您继续使用网络外提供者, 我们将不再承保您的护理 下表显示 Medicare 和 Medi-Cal 承保的服务 : Medicare 医院护理服务 医生和辅助服务短期专业护理机构护理 善终护理 居家护理 处方药 耐用医疗设备 Medi-Cal Medicare 分摊费用 长期疗养院护理 ( 在用完 Medicare 福利后 ) 长期服务和支持 (LTSS) ( 包括 CBAS MSSP IHSS HCBS 豁免 ) Medicare 不承保的处方药 耐用医疗设备和用品 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 34

36 第 3 章 : 使用本计划承保您的医疗保健和其他承保服务 C. 您的护理引导员 护理引导员是经专业培训, 可帮助您协调护理流程的人员 您的护理引导员是您护理团队的成员之一, 将担任您的主要联系员 您在加入本保健计划时将获分配一名护理引导员 护理引导员将给您打电话介绍自己并帮助确认您的需求 您可以致电第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 会员服务部, 在列表中选择护理引导员选项来联系您的护理引导员 一旦将护理引导员分配给您, 您还可以拨打其直拨电话联系其本人 若想要求更换护理引导员, 可致电第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 会员服务部 ( 电话号码和办公时间印在本页面底部 ) D. 从主治医生 专科医生 其他网络内医疗服务提供者和网络外医疗服务提供者处获得护理 从从从医从处处从联您 您必须选择一位主治医生 (PCP) 来提供和管理您的护理服务 什么是 主治医生 主治医生会时您做什么 您的主治医生是一名符合州要求的医生, 接受过训练, 可为您提供基础医疗护理服务 根据要求, 主治医生可以是家庭医生 全科医生 内科医生和专科医生 如果专科医生同意提供一般由主治医生提供的所有服务, 您可以选择专科医生担任您的主治医生 如需要求您的专科医生担任您的主治医生, 请联系第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 会员服务部 ( 电话号码和办公时间印在本页面底部 ) 联邦合格保健中心 (FQHC) 等诊所也可以成为您的主治医生 您将从您的主治医生处获得常规或基础护理服务 主治医生还可以根据您的需要安排剩余承保服务 这些承保服务包括 : X 光 实验室化验 疗法 专科医生提供的医疗护理 住院服务, 及 后续护理 我们计划的主治医生属于特定的医疗团体 当您选择了主治医生时, 您同时也选择了其所属的医疗团体 这意味着您的主治医生会将您转诊至与其同属一个医疗团体的专科医生或服务提供者处 大多数情况下, 您必须从您的主治医生处获得转诊, 才能向其他医疗服务提供者或专科医生求诊 您可在签约的医疗团体或 IPA 范围内自行转诊至妇产科专科医生处, 进行常规子宫颈涂片 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 35

37 第 3 章 : 使用本计划承保您的医疗保健和其他承保服务 检查 盆腔检查 年度乳腺检查 转诊请求一经您的主治医生医疗团体批准, 您即可与该位专科医生或其他医疗服务提供者进行预约, 获得所需的治疗 在您的治疗或医疗服务结束后, 该专科医生会通知您的主治医生, 以便主治医生继续管理您的护理 您的主治医生需获得本计划的事先批准, 您才可获得某些服务, 在某些情况下, 主治医生需获得其所属医疗团体的事先批准 这类事先批准称为 预先授权 如何选选您的主治医生 当您成为我们计划的会员时, 您必须选择一名计划提供者来作为您的主治医生 要选择您的主治医生, 您可以 : 使用您的 医疗服务提供者与药房目录 请从本目录背页的 主治医生 索引中找到您需要的医生 ( 索引按医生姓氏的字母顺序排列 ); 或 访问我们的网站 搜寻您需要的主治医生 ; 或 致电第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 会员服务部寻求帮助 ( 电话号码和办公时间印在本页面底部 ) 要了解您希望使用的医疗服务提供者是否可提供服务或接诊新患者, 请参见您的 医疗服务提供者与药房目录, 或致电会员服务部 ( 电话号码和办公时间印在本页面底部 ) 如果您想使用第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 的特定专科医生或医院的医疗服务, 或您当前正在看某一专科医生和 / 或接受医疗服务, 了解他们是否属于您的主治医生所在的医疗团体非常重要 请参见 医疗服务提供者与药房目录 或致电会员服务部, 查询您想使用的主治医生是否可将您转诊至该专科医生处或使用该医院 更换您的主治医生 您可以随时因任何原因更换您的主治医生 此外, 您的主治医生也可能退出我们计划的网络 如果您的主治医生退出了我们计划的网络, 我们可帮您在计划网络内寻找新的主治医生 要更换您的主治医生, 您可按照上述 如何选择您的主治医生 中的步骤执行 请确保致电会员服务部, 告知其您要更换您的主治医生 ( 电话号码和办公时间印在本页面底部 ) 在您提出更换主治医生请求后的次月首日即为您指派新的主治医生和其所属的医疗团体 您主治医生的姓名与办公电话号码印在您的会员卡上 如果您更换了主治医生, 将会收到一张新的会员卡 无需经经您的主治医生事先批准即可获得的服务 在大多数情况下, 您需要获得您主治医生的批准方能向其他提供者求诊 此批准称作转诊 您不需要经过您的主治医生事先批准即可获得下列服务 : 从网络内提供者或网络外提供者处获得的紧急医疗服务 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 36

38 第 3 章 : 使用本计划承保您的医疗保健和其他承保服务 从网络内提供者处获得的急症治疗护理 当您无法使用网络内提供者时, 从网络外提供者处获得的急症治疗护理 ( 例如, 当您离开本计划的服务区域时 ) 当您离开本计划的服务区域时, 在 Medicare 认证的透析机构获得的肾透析服务 ( 请在离开服务区域之前致电会员服务部 我们可以安排您在离开期间接受透析 ) 流感疫苗 B 型肝炎疫苗以及肺炎疫苗接种, 只要是从网络内提供者处接受这些服务即可 常规女性医疗保健和计划生育服务, 包括乳腺检查 乳腺造影筛查 ( 乳腺 X 光检查 ) 子宫颈涂片检查和盆腔检查, 只要是从网络内提供者处接受这些服务即可 此外, 如果您有资格从印地安保健提供者处获得服务, 无需转诊亦可使用这些提供者 如如从联您医从您如如如专如您您者处处联从您 专科医生是指为一种特定疾病或身体特定部位提供医疗护理的医生 有许多种类的专科医生 以下是一些例子 : 肿瘤医生, 负责治疗癌症患者 心脏病科医生, 负责治疗心脏有问题的患者 骨科医生, 负责治疗骨头 关节或肌肉有问题的患者 当主治医生无法提供您需要的专科护理或其他服务时, 会将您转诊给其他医生 转诊请求一经您的主治医生医疗团体批准, 您即可与该位专科医生或其他医疗服务提供者进行预约, 获得所需的治疗 在您的治疗或医疗服务结束后, 该专科医生会通知您的主治医生, 以便主治医生继续管理您的护理 为使您可获得特定的服务, 您的主治医生将需要获得本计划的事先批准 这类事先批准称为 预先授权 例如, 所有非急救住院均需获得预先授权 某些情况下, 您的主治医生所属的医疗团体 ( 而非我们的计划 ) 可能可以授权您的医疗服务 如果您对谁负责提交和批准服务的预先授权有任何疑问, 请联系您的主治医生所属医疗团体 您也可致电会员服务部 如需详细了解哪些服务需要预先授权, 请参见第 4 章第 D 节中的福利表 如如如专如您您者如如我们您您联, 该如如您处 为您提供护理的网络内提供者可能会退出我们的计划 如果您的其中一个提供者退出我们的计划, 您可享受以下若干权利和保护 : 尽管我们的提供者网络可能在年内发生变化, 但我们必须保证您能继续享受合格提供者的服务 我们会尽可能至少提前 30 天向您发出通知, 以便您有时间选择新的提供者 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 37

39 第 3 章 : 使用本计划承保您的医疗保健和其他承保服务 我们将帮助您选择一个新的合格提供者, 继续管理您的医疗护理需求 如果您正在接受治疗, 您有权要求且我们将与您合作, 确保您正在接受的医疗必需治疗不会中断 如果您认为我们没有向您提供合格的提供者, 用以替代您此前的提供者, 或者您的护理服务没有得到妥善管理, 您有权对我们的决定提出上诉 在某些情况下, 如果您与解约提供者存在服务关系, 您有权要求完成承保服务 如果您发现您的其中一个提供者退出我们的计划, 请联系我们, 以便我们协助您寻找新的提供者并管理您的护理服务 请致电第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan, 电话 : ( 听障和语障人士可致电 :711), 办公时间为每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此为免付费电话 如如从如专如您您者处处联从您 如果您需要 Medicare 和 / 或 Medicaid 要求我们的计划承保的医疗护理, 但我们的网络内提供者无法提供此护理, 您可以从网络外提供者处获得此护理 您的主治医生负责就获得网络外服务提交预先授权请求 您必须获得本计划或您的主治医生所属医疗团体的预先授权才可使用网络外提供者 在此情况下, 您所支付的费用将与从网络内提供者处获得护理时支付的费用相同 请注意 : 如果您向网络外提供者求诊, 提供者必须有资格参加 Medicare 和 / 或 Medicaid 我们不能向没有资格参加 Medicare 和 / 或 Medicaid 的提供者付款 如果您求诊的提供者没有资格参加 Medicare, 您必须为您获得的服务支付全额费用 提供者必须告知您, 他们是否有资格参加 Medicare 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 38

40 第 3 章 : 使用本计划承保您的医疗保健和其他承保服务 E. 如何获得长期服务和支持 (LTSS) 长期服务和支持 (LTSS) 包括以社区为基础的成人服务 (CBAS) 居家援助服务 (IHSS) 多用途老年人服务计划 (MSSP) 和护理机构 (NF) 这些服务可以在您的家中 社区或机构中提供 以下是不同类别的 LTSS 服务 : 以社区为基础的成人服务 (CBAS): 一项门诊机构服务计划, 提供专业照护护理 社会服务 治疗 个人护理 家庭 / 护理者培训和支持 营养服务 交通接送以及您满足适用资格条件的其他服务 居家援助服务 (IHSS): 如果您在没有协助的情况下无法在家中安全生活, 可通过该计划选择您的居家护理提供者 要想符合 IHSS 的资格, 您必须是老年人 失明或残障人士, 且在大多数情况下, 收入应低于参加社会安全生活补助金 / 州补助计划的水平 多用途老年人服务计划 (MSSP): 一项加州专有计划, 向年满 65 岁且符合 Medi-Cal 资格的残障人士提供居家和社区服务 (HCBS), 用以替代护理机构安置 护理机构 (NF): 为无法在家中安全生活, 但又无需住院的人士提供护理的机构 您的护理引导员将帮您了解每项计划 要了解这些计划的更多信息, 请致电第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 会员服务部, 联系护理引导员 ( 电话号码和办公时间印在本页面底部 ) F. 如何获得行为健康 ( 精神健康和药物滥用 ) 服务 您将获得由 Medicare 和 Medi-Cal 承保的医疗必需的行为健康服务 第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 提供由 Medicare 承保的行为健康服务 Medi-Cal 承保的行为健康服务不是由第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 提供, 但将由洛杉矶县精神健康部 (LACDMH) 和圣迭戈县行为健康服务部分别在当地为第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 的合格会员提供 有有有 Medi-Cal 您第您医为疗行我行为第第第第 Care1st Cal MediConnect Plan 您您, 而我而而而矶联您您第您您 (LACDMH) 您和和和联为您第您医疗您和和和和您您县 如果您符合 Medi-Cal 专科精神健康服务的医疗必需性条件, 可通过县精神健康计划 (MHP) 获得 Medi-Cal 的专科精神健康服务 在洛杉矶县,Medi-Cal 专科精神健康服务由洛杉矶县精神健康部 (LACDMH) 提供 ; 在圣迭戈县, 该服务由圣迭戈县行为健康服务部提供, 服务包括 : 精神健康服务 ( 评估 治疗 康复 间接服务和计划制定 ) 药物支持服务 日间强化治疗 日间康复 危机干预 危机稳定 成人住院治疗服务 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 39

41 第 3 章 : 使用本计划承保您的医疗保健和其他承保服务 危机住院治疗服务 精神病治疗机构服务 精神病住院服务 目标个案管理 如果您符合药物 Medi-Cal 的医疗必需性条件, 那么在洛杉矶县, 药物 Medi-Cal 服务由洛杉矶县精神健康部 (LACDMH) 向您提供 ; 在圣迭戈县, 该服务由圣迭戈县行为健康服务部提供 洛杉矶县精神健康部 (LACDMH) 和圣迭戈县行为健康服务部分别在当地提供的药物 Medi-Cal 服务包括 : 强化门诊治疗服务 住院治疗服务 门诊药物免费服务 麻醉治疗服务 阿片类依赖的纳曲酮服务 如果您符合医疗必需性条件, 除上文所列的药物 Medi-Cal 服务外, 还可以获得自愿的住院戒毒服务 行为健康服务的可用性 o 您可以获得一系列全面的服务 您可以自我转诊至签约提供者, 也可以由您的主治医生 家庭成员等进行转诊 因此, 获得这些服务的方式不一而足 您或其他人士可以联系以下机构, 协助您获得服务, 包括帮助寻找您家附近的提供者 : 县危机与转诊热线 ( 请参见本手册第 2 章第 D 节了解电话号码和办公时间 ) 第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 行为健康热线 ( 请参见本手册第 2 章第 D 节了解电话号码和办公时间 ) 第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 会员服务部 ( 电话号码和办公时间印在本页面底部 ) 确定医疗必需服务的程序 o 医疗必需性由合适的持牌提供者确定 医疗必需性条件由第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 和所在县同时采用, 由行为健康专家和其他利益相关者制定, 并符合法规要求 第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 和县之间的转诊程序 o 如果您从第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 或县获得服务, 可以转诊至与您的需求一致的其他机构 第一健保 (Care1st) 与县合作制定简单明确的转诊程序 具体而言, 第一健保 (Care1st) 或县可以致电会员转诊要去的机构, 对会员进行转诊 此外, 转诊书将由转诊提供者填写, 并提供给您转到的机构 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 40

42 第 3 章 : 使用本计划承保您的医疗保健和其他承保服务 问题解决程序 o 如果会员与县或第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 发生争议, 在争议得到解决之前, 您将继续获得医疗必需的行为医疗护理, 包括处方药 第一健保 (Care1st) 与县合作制定了及时的解决程序, 不会对会员所需的服务产生负面影响 根据与您发生争议的机构, 您也可以使用第一健保 (Care1st) 或县的上诉程序 G. 如何获得交通接送服务 医疗交通接送服务指紧急救护车服务 将会员送至第一家医院, 实际接受紧急医疗护理的紧急救护车接送服务, 由于属紧急医疗服务可获得承保 这些服务包括通过 911 紧急响应系统提供的救护车和救护车交通接送服务 非紧急医疗情况的交通接送服务 (NEMT) 由第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 承保 如果文件证明会员的状况无法使用其他交通接送手段 ( 否则可能会危及患者的健康 ) 且使用救护车接送是医学上需要的, 则 NEMT 服务也是适当的 交通接送服务可通过救护车 担架载送车或轮椅载送车医疗交通接送服务提供 将会员从一家医院送至另一家医院或机构, 或从机构送至家中应符合以下条件 : 属于医疗必需, 且 由本计划的提供者要求, 且 获得第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 的事先授权 第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 还提供往返您医生诊室的非医疗交通接送服务 (NMT) 交通接送服务可由出租车 客车或其他形式提供 要求交通接送服务的所有会员必须在申请当月符合服务资格 非紧急医疗情况的交通接送服务和非医疗交通接送服务由第一健保 (Care1st) 会员服务部进行安排 您可以致电第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 会员服务部联系交通接送部门, 或直接致电他们, 电话 :1-87RIDEC1ST ( )( 听障和语障人士可致电 :711), 办公时间为周一至周五, 上午 8 点至晚上 6 点 强烈建议您至少提前二十四 (24) 小时安排行程 H. 如何在需要紧急医疗或急症治疗护理时获得承保服务 和从在医在在发发疗发处联从您 什么是紧急医疗情况 紧急医疗情况是指出现剧痛或严重受伤等症状的病症 此类病症非常严重, 如得不到及时医治, 您或任何具有一般健康和医学常识的人认为将导致 : 相关人士的健康面临严重风险 ; 或 严重伤害身体机能 ; 或 任何身体器官或部位出现严重功能障碍 ; 或 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 41

43 第 3 章 : 使用本计划承保您的医疗保健和其他承保服务 若为临产孕妇, 则分娩会在以下任意一种情况下发生 :» 在生产前没有足够时间将会员安全转送至另一家医院» 转院可能会对会员或胎儿的健康或安全造成威胁 在发生紧急医疗情况时, 您应应怎么做 如果您发生紧急医疗情况, 请 : 尽快寻求帮助 拨打 911 或前往最近的急诊室或医院 如果需要, 请叫救护车 您不需要经过您的主治医生事先批准或先从您的主治医生处转诊 请务必尽快向我们的计划通知您的紧急情况 我们需要跟进您的紧急医疗护理 您或其他人应致电 ( 通常在 48 小时内 ) 说明您的紧急医疗护理情况 致电第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 会员服务部 ( 电话号码和办公时间印在本页面底部 ) 我们的会员服务号码也印在您的会员卡上 在发生紧急医疗情况时承保哪些护理 您可以在需要时从美国或其领土中的任何地点获得承保的紧急医疗护理 如果您需要救护车前往急诊室, 我们的计划也会予以承保 有关详细信息, 请参见第 4 章第 D 节中的福利表 在紧急情况结束后, 您可能需要后续护理, 以确保您逐渐康复 您的后续护理将由我们承保 如果您接受了网络外提供者提供的紧急医疗护理, 我们将尽力安排网络内提供者尽快接管您的护理工作 如果最终发终不是紧急医疗情况, 应如何处理 有时, 可能难以判断自己是否发生了紧急医疗情况 您可能前往急诊室就诊, 但医生会说这并非真的是紧急医疗情况 只要您有理由认为您的健康状况面临严重危险, 我们就会为您的护理承保 然而, 如果医生说这不是紧急情况, 我们只会在以下情况下承保您的其他护理 : 您向网络内提供者求诊, 或 您接受的其他护理被视为 急症治疗护理, 且您遵守获得此护理的相关规则 ( 请参见下一节 ) 处从在得从疗联您 什么是急症治疗护理 急症治疗护理是您为需要立即进行护理的突发非紧急疾病 受伤或状况获得的护理服务 例如, 您已有的疾病可能突然发作, 需要得到医治 和您和当联您您医疗当当发处从在得从疗联您 在大多数情况下, 我们只会在以下情况下承保急症治疗护理 : 您从网络内提供者处接受此护理, 且 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 42

44 第 3 章 : 使用本计划承保您的医疗保健和其他承保服务 您遵守本章所述的其他规则 然而, 如果您无法从网络内提供者获得护理, 我们将承保您从网络外提供者处获得的急症治疗护理 如需在工作时间以内获得急症治疗护理, 您可以 : 致电您的主治医生办公室, 询问是否可以为您提供即时预约 致电第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 会员服务部, 电话 : ( 听障和语障人士可致电 :711), 办公时间为每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点, 转入网络内急症治疗护理中心 如需在工作时间以外获得急症治疗护理, 您可以 : 致电第一健保 (Care1st) 护士咨询专线, 电话 : ( 听障和语障人士可致电 :711), 办公时间为每周七天, 每天 24 小时 护士可为您转接至网络内急症治疗护理中心 和您行和当联您您医疗当当发处从在得从疗联您 如果您不在服务区域, 可能无法从网络内提供者获得护理 在这种情况下, 我们的计划将承保您从任何提供者获得的急症治疗护理 如果您在美国境外接受护理, 我们的计划不会承保急症治疗护理或任何其他非紧急医疗护理 ( 急症治疗护理可在加拿大和墨西哥通过 Medi-Cal 承保 ) I. 如果您直接收到本计划承保服务全部费用的账单, 该如何处理 如果提供者向您寄送账单, 却没有向本计划发出账单, 您应要求我们支付我们应承担的账单费用 您不必自己支付账单费用 否则, 本计划可能无法将费用偿付给您 如果您支付的费用超过您对承保服务应承担的费用, 或您收到承保医疗服务全部费用的账单, 请参见第 7 章第 A 和 B 节, 了解如何处理 如如我们联您您行承第如有医疗, 您应该您您您 第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 可承保符合以下条件的所有服务 : 被确定为医疗必需, 且 列在本计划的福利表中 ( 请参见第 4 章第 D 节 ), 且 您根据本计划的规则接受该服务 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 43

45 第 3 章 : 使用本计划承保您的医疗保健和其他承保服务 如果您获取不受我们计划承保的服务, 您必须自行承担全部费用 如果您希望了解我们是否会为任何医疗服务或护理付款, 您有权咨询我们 如果我们表示不会为您的服务付款, 您有权对我们的决定提出上诉 第 9 章第 和 8 节说明了您希望我们承保医疗项目或服务时该如何做 这些章节还介绍了您如何对我们的承保范围裁决提出上诉 您也可以致电会员服务部, 了解有关您上诉权利的更多信息 我们将遵照一定限制支付某些服务 一旦超出该限制, 如需获得更多该类服务, 您将要支付全额费用 请致电会员服务部, 了解有哪些限制以及您是否即将达到限制 J. 参加临床研究时, 您的医疗护理服务如何获得承保 什您我临什什什 临床研究 ( 亦称作临床试验 ) 是医生测试新型医疗护理或药物的一种方法 他们会要求志愿者协助开展研究 这种研究可帮助医生确定新型医疗护理或药物是否安全有效 如果您自愿参加临床研究且该研究获得 Medicare 批准, 我们将支付所有费用 如果您参加 Medicare 没有批准的研究, 您需要负责支付加入此研究的所有费用 一旦 Medicare 批准您希望参加的研究, 负责研究工作的人士将与您联系 此人将向您介绍研究, 了解您是否符合参加研究的资格 只要您符合规定的条件, 便可以参与研究 您还必须了解并接受自己参与研究必须完成的任务 如果您参与 Medicare 批准的临床研究,Medicare 会为您接受的大部分承保服务支付费用 参与研究时, 您仍能参加我们的计划 这样, 您可以继续获得与研究无关的护理服务 如果您想参与 Medicare 批准的临床研究, 并不需要经过我们或您主治医生的批准 在研究中为您提供护理的提供者无需是网络内提供者 请您务必在参与临床研究之前通知我们 原因如下 : 我们可以告知您, 该临床研究是否经过 Medicare 批准 我们可以告知您, 您将从临床研究提供者处而不是我们的计划中获得哪些服务 如果您计划参与某项临床研究, 您或您的护理引导员应联系会员服务部 参者临什什什发, 如如和摊摊如 在您参与 Medicare 批准的临床研究后, 您在研究中获得的大多数项目和服务将得到承保 这包含 : 即使不参与研究,Medicare 也会为您支付的住院食宿 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 44

46 第 3 章 : 使用本计划承保您的医疗保健和其他承保服务 研究中的手术或其他医疗程序 对新护理的任何副作用和并发症的治疗 Medicare 会为您在研究中获得的承保服务支付大部分费用 在 Medicare 支付应为这些服务承担的费用后, 我们的计划也会支付剩余费用 了了了了我我 有关参与临床研究的更多信息, 您可以查阅 Medicare 网站 ( publications/pubs/pdf/02226.pdf) 上的 Medicare & Clinical Research Studies (Medicare 计划和临床研究 ) 您也可以致电 MEDICARE ( ), 办公时间为每周七天, 每天 24 小时 听障和语障人士可致电 K. 当您入住宗教性非医疗保健机构时, 您的医疗护理服务如何获得承保 什您我宗宗宗宗医 疗第第您宗 宗教性非医疗保健机构是为您提供一般在医院或专业护理机构所接受护理的地方 如果在医院或专业护理机构接受护理违反了您的宗教信仰, 我们将承保您从宗教性非医疗保健机构获得的护理 您可以随时因任何原因选择获得医疗护理 仅会为 Medicare A 部分住院服务 ( 非医疗保健服务 ) 提供该福利 Medicare 仅会为宗教性非医疗保健机构提供的非医疗保健服务支付费用 我您您会承第宗宗宗宗医们联疗第第您宗您您您有有联您 若要获得宗教性非医疗保健机构的护理, 您必须签署一份法律文件, 申明您反对接受 非强制性 的医学治疗 非强制性 医学治疗是指自愿而并非联邦 州或地方法律要求的任何护理 强制性 医学治疗是指并非自愿, 而是联邦 州或地方法律要求的任何护理 要获得本计划承保, 您从宗教性非医疗保健机构接受的护理必须符合以下条件 : 提供护理的机构必须经过 Medicare 认证 我们的计划对服务的承保仅限于非宗教方面的护理 我们的计划将承保您在家中从该机构获得的服务, 前提是当这些服务由不是宗教性非医疗保健机构的居家护理机构提供时会获得承保 如果您从该机构获得的服务在机构中提供, 则下列条件适用 :» 您的医疗状况必须允许您接受住院治疗或专业护理机构护理的承保服务» 您必须在进入该机构之前得到我们的批准, 否则您的住院将无法获得承保 每次住院不限制承保天数 如需更多信息, 请参见第 4 章第 D 节中的 福利表 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 45

47 第 3 章 : 使用本计划承保您的医疗保健和其他承保服务 L. 对拥有耐用医疗设备的规定 您您您拥有您您您您如医疗拥拥拥 耐用医疗设备指提供者要求您在自己家中使用的某些物品 这些物品包括氧气设备和用品 轮椅 手杖 拐杖 助行器和病床 某些物品 ( 例如假体 ) 将始终由您拥有 在本节中, 我们将讨论您必须租用的耐用医疗设备 在 Medicare, 会员在租用某些类型的耐用医疗设备 13 个月后即可拥有该设备 但是作为第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 的会员, 无论您租用设备多长时间, 通常都无法获得其所有权 在某些情况下, 我们会转让耐用医疗设备的所有权 请致电会员服务部, 了解您必须符合的要求以及您需要提供的凭证 如如您转转如 Medicare 会如如 在以下情况下, 您需要在 Original Medicare 下连续支付 13 次费用才能拥有该设备 : 您参加我们的计划时, 未获得耐用医疗设备的所有权, 且 您退出我们的计划, 且并非从 Original Medicare 计划的任何保健计划获得 Medicare 福利 如果您在加入我们的计划之前, 已在 Original Medicare 下为耐用医疗设备支付费用, 这些 Medicare 付款不会计入这 13 次支付中 您需要在 Original Medicare 下再连续支付 13 次费用才能拥有该设备 对于回到 Original Medicare 的这一情况, 没有任何例外 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 46

48 第 4 章 : 福利表 第 4 章 : 福利表 目录 A. 了解您为承保服务支付的自付费用 B. 我们的计划不允许提供者向您收取服务费用 C. 福利表简介 D. 福利表 E. 本计划不予承保的福利 ), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 47

49 第 4 章 : 福利表 A. 了解您为承保服务支付的自付费用 本章向您介绍第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 支付哪些服务的费用, 以及您为各项服务支付的费用 您还可以了解哪些服务不在承保范围内 有关药物福利的信息请参见第 5 章第 B C 和 D 节 本章也说明了某些服务的限制 对于某些服务, 您将支付一笔称为 共付额 的自付费用 这是您在每次接受该服务时支付的金额固定的费用 ( 例如,$5) 您需要在接受医疗服务时支付共付额 如果您需要帮助了解哪些服务获承保, 请致电您的护理引导员或第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 会员服务部, 电话 : , 办公时间为每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 B. 我们的计划不允许提供者向您收取服务费用 我们不允许第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 的提供者向您开出服务账单 我们直接向我们的提供者付款, 并保障您不支付任何费用 即使我们向提供者支付的费用比提供者对此服务收取的费用少, 这项规定也适用 您绝对不应收到提供者的账单 如果您收到其账单, 请参见第 7 章第 A 节 C. 福利表简介 此福利表向您介绍本计划支付的各项服务 该表以字母顺序列出服务类别并说明承保服务 只有符合以下规则, 我们才会支付福利表中的服务 您的 Medicare 和 Medi-Cal 承保服务必须根据 Medicare 和 Medi-Cal 制定的规则提供 - 这些服务 ( 包括医疗护理 行为健康和药物滥用戒除服务 长期服务和支持 用品 设备和药物 ) 必须是医疗必需的 医疗必需表示您需要这些服务来预防 诊断或治疗疾病 Medi-Cal 对医疗必需性的定义为 : 仅限用于保护生命 预防重大疾病或严重残障或者减轻剧烈疼痛的医疗护理服务 您从网络内提供者处获得护理 网络内提供者是与我们合作的提供者 在大多数情况下, 我们不会支付您从网络外提供者处获得的护理 第 3 章第 D 节提供有关使用网络内和网络外提供者的详细信息 您有一位主治医生 (PCP) 或一个护理团队来为您提供和管理护理 在大多数情况下, 您必须事先获得您主治医生的批准, 才能使用其他网络内提供者 这称作 转诊 第 3 章第 D 节提供有关获得转诊的详细信息, 并说明您不需要转诊的情况 只有在您的医生或其他网络内提供者事先经过我们批准时, 福利表中所列的某些服务才能获得承保 这称作预先授权 福利表以斜体字标出需获得事先批准的承保服务 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 48

50 第 4 章 : 福利表 所有预防性服务均免费提供 您会在福利表中预防性服务的旁边看到这个苹果 D. 福利表 我们的计划支付的服务 您必须支付的费用 腹主动脉瘤筛查 我们只会为高风险人士支付一次超声筛查的费用 您必须在接受 欢迎加入 Medicare 预防性诊断后获得转诊 $0 酒精滥用筛查和咨询 我们将为滥用酒精但不依赖酒精的成人支付一次酒精滥用筛查 (SBIRT) 的费用 此项规定的适用范围包括孕妇 $0 如果您的酒精滥用筛查结果为阳性, 您每年可获得由初级医疗机构中符合资格的主治医生或执业医生提供的最多四次简短的面对面咨询课程 ( 如果您能够参加并清醒地进行咨询 ) 简短的干预服务一般包括一到三次以面对面 电话或远程医疗形式提供的课程, 每次课程耗时 15 分钟 救护车服务 承保的救护车服务包括固定翼救护机 旋翼救护机和地面救护车服务 救护车会将您载送到可提供护理的最近机构 您的状况必须足够严重, 以至于使用其他手段送至护理机构可能危及您的生命或健康 其他情况使用救护车服务必须获得我们的批准 $0 在非紧急情况下, 我们可能会支付救护车服务 您的状况必须足够严重, 以至于使用其他手段送至护理机构可能危及您的生命或健康 健康年检 您可以进行健康年度检查 此项服务根据您目前的风险因素制定或更新预防计划 我们支付每 12 个月一次服务的费用 $0 711 ), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 49

51 第 4 章 : 福利表 我们的计划支付的服务 您必须支付的费用 骨质测量 我们将为符合资格的会员 ( 通常是有骨质流失或骨质疏松症风险的人士 ) 支付某些医疗程序的费用 这些医疗程序可以鉴定骨质 检测骨质流失或鉴定骨骼品质 我们将每 24 个月为这些服务支付一次费用, 如果医疗上有需要, 我们的付费还可能更频繁 我们也会支付医生查看和解释测量结果的费用 $0 乳腺癌筛查 ( 乳腺造影 ) 我们支付以下服务的费用 : $0 35 岁到 39 岁之间, 一次基本乳腺造影检查 年满 40 岁的女性, 每 12 个月一次乳腺造影筛查 每 24 个月一次临床乳腺检查 心脏康复服务 我们将支付心脏康复服务的费用, 例如训练 培训和咨询服务 会员必须满足特定条件并获得医生转诊 我们还承保强化心脏康复计划, 这些计划比心脏康复计划的强度更大 $0 心血管 ( 心脏 ) 疾病风险降低就诊 ( 心脏病治疗 ) 我们为您支付每年一次在主治医生处就诊的费用, 帮助您降低心脏病的风险 在本次就诊中, 您的医生可能会 : $0 讨论阿司匹林的使用, 检查您的血压, 和 / 或 给予您确保膳食健康的提示 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 50

52 第 4 章 : 福利表 我们的计划支付的服务 您必须支付的费用 心血管 ( 心脏 ) 疾病检查 我们支付每五年 (60 个月 ) 一次用于检查心血管疾病的血液检查费用 此类血液检查还将检查因高心脏病风险导致的异常情况 $0 宫颈癌和阴道癌筛查 我们支付以下服务的费用 : $0 为所有女性承保 : 每 24 个月一次的子宫颈涂片检查和盆腔检查 对于高宫颈癌风险的女性 : 每 12 个月一次的子宫颈涂片检查 对于子宫颈涂片检查结果不正常且处于生育年龄的女性 : 每 12 个月一次的子宫颈涂片检查 脊椎推拿服务 我们支付以下服务的费用 : $0 调整脊椎, 矫正其位置 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 51

53 第 4 章 : 福利表 我们的计划支付的服务 您必须支付的费用 结肠直肠癌筛查 对于年满 50 岁的人士, 我们将支付以下服务的费用 : $0 每 48 个月一次软式乙状直肠内视镜检查 ( 或钡剂灌肠筛查 ) 每 12 个月一次粪便隐血检查对于高结肠直肠癌风险的人士, 我们将支付每 24 个月一次的结肠镜筛查 ( 或钡剂灌肠筛查 ) 费用 对于患结肠直肠癌风险较低的人士, 我们将支付每十年一次的结肠镜筛查 ( 但不在进行乙状直肠内视镜筛查的 48 个月内 ) 费用 以社区为基础的成人服务 (CBAS) $0 CBAS 是一项门诊机构服务计划, 提供给按日程参加的人士 该服务提供专业照护护理 社会服务 治疗 ( 包括职业 物理和言语治疗 ) 个人护理 家庭 / 护理者培训和支持 营养服务 交通接送以及其他服务 如果您符合资格条件, 我们将支付 CBAS 服务的费用 注 : 如果 CBAS 机构不可用, 我们可以单独提供这些服务 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 52

54 第 4 章 : 福利表 我们的计划支付的服务 您必须支付的费用 戒烟辅导 如果您使用烟草, 但没有烟草相关疾病的迹象或症状 : $0 我们会在 12 个月的时间内为您支付两次作为预防性服务的戒烟辅导的费用 此项服务免费向您提供 每次戒烟辅导包括最多四次面对面交谈 如果您使用烟草且被诊断出患有烟草相关疾病, 或正在使用可能受烟草影响的药物 : 我们会在 12 个月的时间内为您支付两次戒烟辅导的费用 每次戒烟辅导包括最多四次面对面交谈 如果您是孕妇, 只要获得预先授权, 您可以获得无限次的戒烟辅导 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 53

55 第 4 章 : 福利表 我们的计划支付的服务 您必须支付的费用 牙科服务 自 2014 年 5 月 1 日起, 包括义齿在内的某些牙科服务将由州 Denti-Cal 计划提供 这些服务不通过我们的计划提供 如需更多信息, 请致电 Denti-Cal, 电话 : 听障和语障人士请拨打 我们支付以下服务的费用 : $0 详情请参见第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 的福利指南 第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 可以支付额外牙科服务的费用 请参见您的牙科福利指南 如果承保福利升级至包含贵金属或高贵金属, 提供者可能向您收取金属升级产生的额外实验室费用 臼齿上的烤瓷 / 树脂金属牙冠属于升级范畴 如果在臼齿上使用烤瓷 / 树脂金属牙冠, 提供者可能会向您收取烤瓷 / 树脂的额外实验室费用 如果承保的前固定牙桥升级至包含贵金属或高贵金属, 提供者可能向您收取金属升级产生的额外实验室费用 有关第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 完整的补充牙科福利清单, 请参见牙科福利指南 注 : 服务可能需遵守授权规则 详情请联系会员服务部 未能获得授权可能会导致您支付更高费用 注 : 您应咨询您的提供者并获得转诊 忧郁症筛查 我们将支付每年一次的忧郁症筛查 您必须在可以提供后续治疗和转诊的初级医疗机构中完成筛查 $0 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 54

56 第 4 章 : 福利表 我们的计划支付的服务 您必须支付的费用 糖尿病筛查 如果您有以下任何风险因素, 我们会支付此筛查 ( 包括空腹葡萄糖检测 ): $0 高血压 胆固醇和甘油三酸酯异常 ( 血脂异常 ) 史 肥胖症 高血糖史在某些其他情况下, 例如您超重并有糖尿病家族史, 我们也可以承保检查 根据检查结果, 您可能有资格每 12 个月获得最多两次的糖尿病筛查承保 糖尿病自我管理培训 服务和用品 我们将为所有糖尿病患者 ( 不论是否使用胰岛素 ) 支付以下服务的费用 : $0 检测血糖的用品, 包括以下各项 :» 血糖仪» 血糖试纸» 刺血设备和刺血针» 用于检查试纸和血糖仪精确度的血糖品管液 对于患有严重糖尿病足部疾病的糖尿病患者, 我们将支付以下费用 :» 每一日历年一双定制的治疗用鞋 ( 包括鞋垫 ) 和另外两双鞋垫, 或» 每年一双高帮鞋和三双鞋垫 ( 不包括与这类鞋子一起提供的非定制可拆卸鞋垫 ) 我们也会支付定制治疗用鞋或高帮鞋的试穿费用 在某些情况下, 我们将支付帮您自我管理糖尿病的培训费用 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 55

57 第 4 章 : 福利表 我们的计划支付的服务 您必须支付的费用 耐用医疗设备和相关用品 ( 有关 耐用医疗设备 的定义, 请参见本手册第 12 章第 183 页 ) $0 承保项目包括 : 轮椅 拐杖 病床 雾化器 氧气设备 静脉输液泵 助行器 其他项目可能获得承保 在本会员手册中, 我们为您随附第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 的耐用医疗设备清单 本清单包含我们将付费的耐用医疗设备的品牌和制造商 我们的网站 也提供最新的品牌 制造商和供应商清单 通常, 第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 承保本清单上的品牌和制造商所提供的由 Medicare 和 Medi-Cal 承保的任何耐用医疗设备 除非您的医生或其他提供者告诉我们您需要其他品牌, 否则我们不会承保其他品牌和制造商提供的耐用医疗设备 但是, 如果您是第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 新会员, 并且正在使用我们清单上没有的耐用医疗设备品牌, 我们会继续为您支付此品牌最长 90 天的费用 在这段时间中, 您应咨询自己的医生, 以确定在这 90 天之后对您在医疗上适当的品牌 ( 如果您不同意您医生的意见, 您可要求他 / 她为您征求其他人的意见 ) 注 : 服务可能需遵守授权规则 详情请联系会员服务部 未能获得授权可能会导致您支付更高费用 注 : 您应咨询您的提供者并获得转诊 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 56

58 第 4 章 : 福利表 我们的计划支付的服务 您必须支付的费用 耐用医疗设备和相关用品 ( 续 ) 如果您 ( 或您的医生 ) 不同意本计划有关为您支付设备费用的决定, 您或您的医生可以提出上诉 如果您不同意您的医生对哪些产品或品牌适合您的病症的决定, 您也可提出上诉 ( 有关上诉的更多信息, 请参见第 9 章第 4.2 节 ) 紧急医疗护理 紧急医疗护理是指以下服务 : 由接受过训练可提供紧急医疗服务的提供者提供, 且 是治疗紧急医疗情况所需的服务 紧急医疗情况是指出现剧痛或严重受伤的病症 此类病症非常严重, 如得不到及时医治, 任何具有一般健康和医学常识的人士认为将导致 : 相关人士的健康面临严重风险 ; 或 严重伤害身体机能 ; 或 任何身体器官或部位出现严重功能障碍 ; 或 若为临产孕妇, 则分娩会在以下任意一种情况下发生 :» 在生产前没有足够时间将会员安全转送至另一家医院 $0 如果您从网络外医院接受紧急医疗护理且在紧急状况稳定后需要住院治疗, 您必须返回网络内医院才能让您的护理继续获得承保, 或您必须获得本计划授权, 才能在网络外医院接受住院治疗, 且您应支付的费用为您在网络内医院应支付的分摊费用» 转院可能会对会员或胎儿的健康或安全造成威胁 此服务在美国境外地区不予承保, 但加拿大和墨西哥的紧急医疗服务除外 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 57

59 第 4 章 : 福利表 我们的计划支付的服务 您必须支付的费用 计划生育服务 法律允许您选择任何提供者提供某些计划生育服务 这是指任何医生 诊所 医院 药房或计划生育办公室 我们支付以下服务的费用 : 医疗和诊断服务,$0 共付额 对于处方项目, 处方共付额可能适用 计划生育检查和医学治疗 计划生育化验和诊断检查 计划生育方法 ( 避孕药丸 避孕贴 避孕环 IUD 注射剂 植入物 ) 计划生育处方用品 ( 避孕套 海绵 泡沫 薄膜 隔膜 避孕帽 ) 不育咨询和诊断及相关服务 性传播感染 (STI) AIDS 和其他 HIV 相关疾病的咨询和检查 性传播感染 (STI) 治疗 自愿绝育 ( 您必须年满 21 岁, 且您必须签署联邦绝育同意书 您签署同意书与接受手术的日期, 必须至少间隔 30 天, 但不能超过 180 天 ) 遗传咨询我们也会支付某些其他计划生育服务的费用 不过, 您必须通过我们医疗服务提供者网络内的提供者获得以下服务 : 治疗不育疾病 ( 此服务不包括人工怀孕方式 ) 治疗 AIDS 和其他 HIV 相关疾病 基因检测 保健和健康教育计划 我们提供许多针对某些健康状况的计划 其中包含 : $0 健康教育课程 ; 营养教育课程 ; 戒烟 ; 和 护理专线 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 58

60 第 4 章 : 福利表 我们的计划支付的服务 您必须支付的费用 听力服务 我们支付由您的提供者完成的听觉和平衡检查 这些检查可告诉您是否需要医学治疗 当您从医生 听力专家或其他合格提供者处获得该等服务时, 我们将作为门诊护理予以承保 $0 助听器每年的计划承保限额为 $1,510 如果您不满 21 岁 怀孕或居住在护理机构, 我们还将支付助听器费用, 包括 : 耳模 用品和耳塞 每项修理费用超过 $25 的维修 第一套电池 您领取助听器后从同一供应商处获得的六次会面服务, 包括助听器的培训 调整和适配 助听器租用试用期 当助听器是助听器选配师根据耳鼻喉科医生 ( 一位专门治疗耳鼻喉疾病的医生 ) 的处方提供, 或在社区没有耳鼻喉科医生的情况下根据主治医生的处方提供时, 助听器可获得承保 会员需要进行听力评估, 包括由上述开具处方的医生或持牌听力专家进行, 或在其监督下进行的助听器评估 每个财政年度每位佩戴者的助听器福利总费用 ( 包括销售税 ) 最多为 $1,510 以下情况可不受此限额限制 : 怀孕相关福利和为治疗可能影响怀孕的其他病症而提供的福利 在持牌专业护理机构或中介护理机构 (NF-A 和 NF-B) 接受长期护理的佩戴者 具有发育性残障 (ICF/DD) 在持牌中介护理机构接受长期护理的佩戴者, 包括 ICF/DD 训练和 ICF/DD 护理 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 59

61 第 4 章 : 福利表 我们的计划支付的服务 您必须支付的费用 听力服务 ( 续 ) 注 : 服务可能需遵守授权规则 详情请联系会员服务部 未能获得授权可能会导致您支付更高费用 注 : 您应咨询您的提供者并获得转诊 HIV 筛查 对于以下人士, 我们支付每 12 个月一次的 HIV 筛查费用 : $0 要求进行 HIV 筛查, 或 感染 HIV 风险较高的人士 对于孕妇, 我们最多在怀孕期间支付三次 HIV 筛查费用 居家护理机构提供的护理 在接受居家护理服务之前, 必须由医生告知我们您需要服务, 并且必须由居家护理机构提供这些服务 $0 我们将支付以下服务以及可能不在此处所列的其他服务的费用 : 物理治疗 职业治疗与言语治疗 医疗和社会服务 医疗设备和用品 注 : 服务可能需遵守授权规则 详情请联系会员服务部 未能获得授权可能会导致您支付更高费用 注 : 您应咨询您的提供者并获得转诊 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 60

62 第 4 章 : 福利表 善终护理 我们的计划支付的服务 您可以从任何获得 Medicare 认证的善终计划接受护理 您的善终护理医生可以是网络内提供者或网络外提供者 本计划将支付以下服务的费用 : 治疗症状和疼痛的药物 短期临时护理 居家护理 对于善终服务以及 Medicare A 部分或 B 部分承保且与您的绝症相关的服务 : 善终护理提供者将根据您接受的服务向 Medicare 发出账单 Medicare 将支付善终服务和任何 Medicare A 部分或 B 部分服务的费用 您无需为这些服务支付任何费用 对于 Medicare A 部分或 B 部分承保但与您的绝症无关的服务 ( 紧急医疗护理或急症治疗护理除外 ): 提供者将根据您接受的服务向 Medicare 发出账单 Medicare 将支付 Medicare A 部分或 B 部分承保的服务 您无需为这些服务支付任何费用 对于第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 承保, 但 Medicare A 部分或 B 部分不承保的服务 : 第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 将承保 Medicare A 部分或 B 部分不承保的计划承保服务 本计划将承保这些服务, 不论其是否与您的绝症相关 您为这些服务支付本计划分摊费用金额 注 : 服务可能需遵守授权规则 详情请联系会员服务部 未能获得授权可能会导致您支付更高费用 $0 您必须支付的费用 如果您参加了获得 Medicare 认证的善终计划, 与您绝症相关的善终服务及 Medicare A 部分或 B 部分服务将由 Medicare 支付费用 第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 不支付这些服务的费用 注 : 您应咨询您的提供者并获得转诊 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 61

63 第 4 章 : 福利表 我们的计划支付的服务 您必须支付的费用 善终护理 ( 续 ) 对于第一健保 Care 1 st Cal MediConnect 的 Medicare D 部分福利可能承保的药物 : 善终计划与本计划绝不会同时承保同种药物 有关更多信息, 请参见第 5 章第 B C 和 D 节 注 : 如果您需要非善终护理服务, 应致电您的护理引导员安排服务 非善终护理是与您的绝症无关的护理 如需联系您的护理引导员, 请致电会员服务部 ( 电话号码和办公时间印在本页面底部 ) 我们的计划为没有选择善终福利的绝症患者承保善终咨询服务 ( 只有一次 ) 免疫 我们支付以下服务的费用 : $0 肺炎疫苗 每年秋季或冬季一次流感疫苗注射 B 型肝炎疫苗 ( 如果您患 B 型肝炎的风险较高或中等 ) 其他疫苗 ( 如果您有患病风险且疫苗符合 Medicare B 部分的承保规定 ) 我们将支付符合 Medicare D 部分承保规则的其他疫苗 请参阅第 6 章第 H 节了解详情 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 62

64 第 4 章 : 福利表 我们的计划支付的服务 您必须支付的费用 居家援助服务 (IHSS) $0 我们将支付为使您安全留在家中而提供的服务 由县社会服务部授权的 IHSS 服务类型包括 : 家居清洁 餐点准备 洗衣 购买杂货 个人护理服务 ( 例如大小便护理 沐浴 梳洗和辅助医疗服务 ) 陪伴看诊 精神障碍者的监管保护 要想符合 IHSS 的资格, 您必须是老年人 失明或残障人士, 且在大多数情况下, 收入应低于参加社会安全补助金 / 州补助计划的水平 如果符合资格且获得您所在县社工的批准, 您每个月最多可以接受 283 小时的 IHSS 服务 注 : 服务可能需遵守授权规则 详情请联系会员服务部 未能获得授权可能会导致您支付更高费用 注 : 您应咨询您的提供者并获得转诊 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 63

65 第 4 章 : 福利表 我们的计划支付的服务 您必须支付的费用 住院治疗 我们将支付以下服务以及可能不在此处所列的其他服务的费用 : 半私人病房 ( 或具有医疗必需性的私人病房 ) 包括特殊饮食在内的膳食 常规护理服务 特殊护理病房费用, 例如重症监护病房或冠心病监护病房 $0 在您的紧急状况得到控制后, 您必须获得本计划的批准, 才能继续在网络外医院获得住院护理 药物和用药 实验室化验 X 光及其他放射服务 所需的手术及医疗用品 器械 ( 例如轮椅 ) 手术室与康复室服务 物理 职业和言语治疗 住院药物滥用戒除服务 在某些情况下, 以下类型的移植 : 角膜 肾脏 肾脏 / 胰脏 心脏 肝脏 肺 心肺 骨髓 干细胞以及肠 / 多器官 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 64

66 第 4 章 : 福利表 我们的计划支付的服务 您必须支付的费用 住院治疗 ( 续 ) 如果您需要进行移植,Medicare 批准的移植中心将审查您的情况, 并决定您是否需要接受移植 移植提供者可能是本地或服务区域外提供者 如果当地的移植提供者愿意接受 Medicare 价格, 则您可以在当地或在服务区域以外的偏远地点获得移植服务 如果第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 在服务区域之外的偏远地点提供移植服务, 且您选择在那里接受移植, 我们会为您和一名其他人员安排或支付住宿和交通费用 血液, 包括储存和管理 医生服务 住院精神健康护理 我们将支付需要住院的精神健康护理服务 $0 如果您需要独立精神病院的住院服务, 我们将支付前 190 天的费用 此后, 当地的县精神健康机构将支付医疗必需的精神病住院服务 超出 190 天的护理授权将与当地的县精神健康机构协调安排 o 190 天的限制不适用于综合医院精神科提供的住院精神健康服务 如果您年满 65 岁, 我们将支付在精神病机构 (IMD) 接受的服务 711), 办公时时时每周七天, 早上 8 点至晚上 8 点 此时免付费电电 有关详详信息, 请请问 65