2016 Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Member Handbook

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1 SANTA CLARA FAMILY HEALTH PLAN CAL MEDICONNECT PLAN (MEDICARE-MEDICAID 计划 ) TTY: Santa Clara Family Health Plan H7890_11103C Accepted

2 Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid 计划 ) 2016 年 1 月 1 日 年 12 月 31 日 Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan(Medicare- Medicaid 计划 ) 的健康和药物承保范围 本手册讲述 2016 年 12 月 31 日之前 Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect 的承保范围, 解释医疗保健服务 行为健康 ( 心理健康和药物滥用疾病 ) 服务 处方药承保范围以及长期服务和支持 长期服务和支持可帮助您在家中接受医疗服务, 而无需前往疗养院或医院 长期服务和支持包括社区成人服务 (CBAS) 居家照顾服务 (IHSS) 多功能老人服务计划 (MSSP) 以及专业护理机构 (NF) 本手册是重要法律文件, 请妥善保管 Cal MediConnect 计划由 Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) 提供 中提及的 我们 或 我们的 均指 SCFHP 当提及 本计划 或 我们的计划, 则指 SCFHP Cal MediConnect Plan You can get this information for free in other languages. Call , 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m., including holidays. TTY/TDD users should call The call is free. Puede obtener esta información gratuita en otros idiomas. Llame al , los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., incluyendo feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí theo các ngôn ngữ khác. Gọi số , 7 ngày một tuần, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối kể cả các ngày nghỉ lễ. Những người sử dụng TTY/TDD gọi số Cuộc gọi được miễn phí. 您可免费获得此信息的其他语言版本 请致电 , 一周 7 天, 工作时间为上午 8 点至下午 8 点 ( 包含节假日 ) TTY/TDD 使用者应拨打 这是免付费电话 Makukuha mo nang libre ang impormasyong ito sa iba pang mga wika. Tumawag sa , 7 araw sa isang linggo, 8 a.m. hanggang 8 p.m., kabilang ang mga pista opisyal. Ang mga gumagamit ng TTY/TDD ay dapat tumawag sa Libre ang tawag. 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 1 H7890_11103C Accepted

3 您可以免费获取此信息的其他格式, 比如大字版 盲文版或语音版 请致电 , 每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点为您服务, 节假日不休 语障和听障用户应致电 此电话免费 免责声明 Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan(Medicare-Medicaid 计划 ) 是与 Medicare 和 Medi-Cal 签约的健康计划, 旨在让会员同时享受到两项计划的福利 约束和限制条件可能适用 欲了解更多信息, 请致电 SCFHP 会员服务部, 或阅读 SCFHP Cal MediConnect 这意味着, 您可能要为某些服务付费, 或需要遵循特定的规则才能请求 SCFHP Cal MediConnect 支付您的服务费用 承保药物清单和 / 或药房及提供者网络可能会在全年内发生变更 我们会在对您有影响的变更生效前, 向您发送通知 福利可能会在每年的 1 月 1 日发生变更 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

4 Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect 目录 第 1 章 : 会员入门指南... 4 第 2 章 : 重要电话号码和资源...13 第 3 章 : 将本计划的承保服务用于医疗保健和其他服务...33 第 4 章 : 福利图表...48 第 5 章 : 通过本计划获取门诊处方药...80 第 6 章 : 您应为 Medicare 和 Medi-Cal 处方药支付哪些费用...93 第 7 章 : 请求我们支付您的承保服务或药物帐单...99 第 8 章 : 您的权利和责任 第 9 章 : 如有问题或要投诉该怎么办 ( 承保决定 上诉 投诉 ) 第 10 章 : 终止 Cal MediConnect 计划会籍 第 11 章 : 法律公告 第 12 章 : 重要词汇定义 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 3

5 第 1 章 : 会员入门指南 目录 A. 欢迎加入 Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan... 5 B. 什么是 Medicare 和 Medi-Cal... 5 Medicare... 5 Medi-Cal... 5 C. 本计划有哪些优势... 6 D. 什么是 SCFHP Cal MediConnect 服务区... 7 E. 怎样才有资格成为计划会员... 8 F. 首次参加健康计划会发生什么... 8 G. 什么是护理团队和护理计划... 9 护理团队... 9 护理计划... 9 H. SCFHP Cal MediConnect 是否有每月的计划保险费... 9 I. 关于... 9 J. 您可以从我们这里获取哪些其他信息...10 SCFHP Cal MediConnect 会员身份卡...10 提供者和药房目录...10 承保药物清单...11 福利说明...11 K. 如何使您的会籍记录保持最新...12 我们是否会对您的个人健康信息保密 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

6 第 1 章 : 会员入门指南 A. 欢迎加入 Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) Cal MediConnect 是指 Cal MediConnect 计划 Cal MediConnect 计划是由医生 医院 药房 长期服务和支持提供者 行为健康提供者以及其他提供者构成的组织 该组织还包含个案管理员和护理团队, 来帮助您管理所有的提供者和服务 他们共同提供您所需的保健服务 SCFHP Cal MediConnect 计划由加州政府与 Medicare 和 Medicaid 服务中心 (CMS) 批准, 将服务作为 Cal MediConnect 的组成部分提供给您 Cal MediConnect 是由加州政府和联邦政府共同监管的示范计划, 旨在为同时参加 Medicare 和 Medi-Cal 的人士提供更好的护理服务 在此示范计划中, 加州政府和联邦政府希望检验新的方法, 以改善人们接受 Medicare 和 Medi-Cal 服务的方式 感谢您选择 SCFHP Cal MediConnect SCFHP 是非营利性的当地公共健康计划, 致力于改善圣克拉拉郡居民的健康与福祉 我们期待为您服务 我们希望看到会员获得高品质的医疗保健服务 我们对您承诺, 我们将坚持不懈地努力达成这个目标 B. 什么是 Medicare 和 Medi-Cal Medicare Medicare 是适用于以下人士的联邦健康保险计划 : 年龄在 65 岁或以上的人士 ; 某些年龄在 65 岁以下身患残疾的人士 ; 以及 患有晚期肾脏疾病的人士 ( 肾功能衰竭 ) Medi-Cal Medi-Cal 是指加州 Medicaid 计划 Medi-Cal 由州政府进行管理, 并由州政府和联邦政府支付费用 Medi-Cal 帮助收入和资源有限的人士支付其长期服务和支持以及医疗的费用 它包含 Medicare 未承保的额外服务和药物 Medicare 和加州政府批准 SCFHP Cal MediConnect 计划 只要达到以下条件, 即可享受到 Medicare 和 Medi-Cal 服务 : 我们选择提供本计划, 以及 Medicare 和加州政府允许我们继续提供本计划 即使我们的计划在未来停止运转, 您接受 Medicare 和 Medi-Cal 服务的资格也不会受到影响 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 5

7 第 1 章 : 会员入门指南 C. 本计划有哪些优势 您现在可从 SCFHP Cal MediConnect 获得所有承保的 Medicare 和 Medi-Cal 服务, 其中包括处方药 加入此健康计划无需额外付费 SCFHP Cal MediConnect 可使 Medicare 和 Medi-Cal 福利更好地合作和发挥作用 某些优势包括 : 您将拥有自己帮助整合的护理团队 您的护理团队可能包括您本人 看护者 医生 护士 咨询师或其他健康专业人员 您将可以接触到个案管理员 该人员将和您本人 SCFHP 以及您的护理团队合作, 帮助制定护理计划 您将可以通过护理团队及个案管理员的帮助来管理个人的护理 护理团队和个案管理员将与您合作, 制定专门满足您的健康需求的护理计划 护理团队可帮助协调您所需的服务 这意味着, 例如 :» 护理团队将确保医生了解您所服用的各种药物, 以便医生能够确保您服用恰当的药物, 并有助于医生减少药物产生的副作用» 在适当情况下, 护理团队将确保把检验结果分享给您所有的医生及其他提供者 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

8 第 1 章 : 会员入门指南 D. 什么是 SCFHP Cal MediConnect 服务区 我们的服务区包括圣克拉拉郡的各个地区 只有生活在我们的服务区的居民才可加入 SCFHP Cal MediConnect 如果离开我们的服务区, 您将无法加入本计划 您将需要联系当地的资格申请工作人员 : 圣克拉拉郡社会服务机构 电话 : BENEFITS ( ) 语障和听障专线 : 工作时间 : 24 小时自动信息热线网站 : 申请援助中心 1876 Senter Rd San Jose, CA 电话 : 北郡办事处 1330 W Middlefield Rd Mountain View, CA 电话 : 南郡办事处 379 Tomkins Ct Gilroy, CA 电话 : 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 7

9 第 1 章 : 会员入门指南 E. 怎样才有资格成为计划会员 只要符合下列条件, 便有资格加入我们的计划 : 居住在我们的服务区, 及 登记时年龄在 21 岁及以上, 及 同时拥有 Medicare 的 A 部分和 B 部分, 及 当前有资格参加 Medi-Cal, 及 享有 Medi-Cal 全额福利, 并承担费用分摊 您所在的郡县可能存在其他资格规定 如需更多信息, 请致电会员服务部 F. 首次参加健康计划会发生什么 首次参加本计划时, 您将在前 90 个日历天内收到低风险会员的健康风险评估 (HRA), 或在前 45 个日历天内收到高风险会员的 HRA 我们必须完成您的 HRA HRA 是制定个人护理计划 (ICP) 的基础 HRA 包含相关问题, 用以确认您的医疗需求 长期服务和支持 (LTSS) 需求以及行为健康和职能需求 我们会主动联系您以完成 HRA HRA 可通过当面拜访 电话通话或邮件的方式完成 我们会将有关 HRA 的更多信息发送给您 如果您是 SCFHP Cal MediConnect 的新会员, 您可以在特定的时间内继续去当前就诊的医生处就诊 如果满足下列所有条件, 则您在参保时, 可将自己 Medicare 服务和 Medi-Cal 服务的当前提供者和服务授权分别保留长达 12 个月 : 您本人 您的代理人或您的提供者直接请求我们允许您继续在当前的提供者处就诊 如果我们可以确定您与初级或专科护理提供者的既有关系, 则我们可以确认这一关系, 某些情况除外 我们所说的现有关系意味着, 在首次登记参加 SCFHP 当日之前的 12 个月内, 您曾在网络外的提供者处至少就诊过 1 次 ( 非急诊 ) 我们将通过审核我们所了解的健康信息来确定现有关系, 或是通过您提供的信息来了解现有关系 我们有 30 天的时间回复您的申请 您还可以请求我们更快速地做出决策, 那么我们就会在 15 天内给予回复 在您提出请求时, 您或您的提供者必须出示表明现有关系的文件, 并同意特定条款 该申请不适用于耐用医疗设备 (DME) 交通服务 其他辅助服务或 Cal MediConnect 未涵盖的服务的提供者 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

10 第 1 章 : 会员入门指南 在护理持续期结束后, 您将需要在 SCFHP Cal MediConnect 网络内的医生和其他提供者处就诊, 除非我们与网络之外的医生订有协议 网络提供者是指与健康计划合作的提供者 欲了解关于获取护理的更多信息, 请参第 3 章第 B 节第 35 页 G. 什么是护理团队和护理计划 护理团队 您是否需要帮助才能获得所需的护理 护理团队可以帮您 护理团队可能包括医生 护理协调员或您选择的其他医护人员 护理协调员是经过培训, 能够帮助您管理所需护理的人员 在注册 SCFHP Cal MediConnect 时, 您将获得护理协调员 如果 SCFHP 不提供您所需的服务, 此人员还会将您转介给社区资源 您可以致电 联系我们, 要求获得护理团队 护理计划 护理团队将与您合作, 共同制定护理计划 护理计划将告诉您和医生您需要哪些服务, 以及如何获得这些服务 它包括您的医疗 行为健康以及长期支持服务需求 护理计划将仅针对您和您的需求制定 您的护理计划将包括 : 您的医疗保健目标 您何时应当获得所需服务的时间表 在完成健康风险评估后, 护理团队将与您会面, 讨论您所需的服务 此外, 他们还将告知您可以考虑哪些服务 护理计划将以您的需求为依据 护理团队将与您合作, 每年至少更新一次护理计划 H. SCFHP Cal MediConnect 是否有每月的计划保险费 否 I. 关于 本 是我们与您所订立协议的一部分 这意味着我们必须遵循本文件列出的所有规定 如果您认为我们所做的事情违反了这些规定, 您可以上诉或质疑我们的行为 欲了解如何上诉的信息, 请参见第 9 章第 116 页, 或请致电 MEDICARE ( ) 本协议将在 2016 年 1 月 1 日到 2016 年 12 月 31 日期间您登记参加 SCFHP Cal MediConnect 的当月生效 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 9

11 第 1 章 : 会员入门指南 J. 您可以从我们这里获取哪些其他信息 您应该已收到 SCFHP Cal MediConnect 会员身份卡 有关如何访问提供者和药房目录的信息, 以及承保药物清单 SCFHP Cal MediConnect 会员身份卡 根据我们的计划, 您将收到一张 Medicare 和 Medi-Cal 服务卡, 其中涵盖长期服务和支持 特定行为健康服务以及处方药 在获取服务或处方药时, 您必须出示此卡 以下是示例卡, 您卡片的外观也该如此 : 如果您的 Cal MediConnect 卡损坏 丢失或被盗, 请立即致电会员服务部, 我们将为您派发新卡 您可以拨打 联系会员服务部, 听障及语障人士专线 (TTY/TDD) 只要您是我们计划的会员, 便无需使用红色 白色和蓝色的 Medicare 卡或 Medi-Cal 卡来获取 Cal MediConnect 服务 请妥善保管这些卡片, 以备将来需要时使用 请记住, 对于您可能从郡心理健康计划 (MHP) 中享有的专业心理健康服务, 您需要使用 Medi-Cal 卡来获取 提供者和药房目录 提供者和药房目录列出了 SCFHP Cal MediConnect 网络中的提供者和药房 如果您是本计划的会员, 您必须使用网络提供者来获取承保服务 您在首次参加我们的计划时, 存在某些例外情况 ( 请参见第 F 节第 8 页 ) 您可以拨打 联系会员服务部, 索取每年的提供者和药房目录, 听障及语障人士专线 (TTY/TDD) 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

12 第 1 章 : 会员入门指南 您还可以在 上查看提供者和药房目录, 或从该网站进行下载 会员服务部和该网站都提供关于网络提供者变更的最新信息 什么是 网络提供者 网络提供者是指您作为我们计划的会员可以前去就诊的医生 护士以及其他医疗保健专业人员 网络提供者还包括诊所 医院 护理机构以及可提供我们计划中的健康服务的其他场所 此外, 还包括长期服务和支持机构 行为健康服务机构 居家护理机构 耐用医疗设备供应商, 以及提供您通过 Medicare 或 Medi-Cal 获取之商品和服务的其他供应商 网络提供者已同意接受我们的计划对承保服务的付款, 将其视为全额付款 居家照顾服务 (IHSS) 提供者不是网络的组成部分 您随时都可以选择任何 IHSS 提供者 什么是 网络药房 网络药房是指已同意为我们计划的会员提供药物的药房 ( 药店 ) 请使用提供者和药房目录查找您想光临的网络药房 除紧急情况之外, 如果您希望我们的计划帮您支付费用, 您必须在我们的某一网络药房配药 请致电 联系会员服务部, 以了解更多信息或获取提供者和药房目录副本 语障和听障用户应致电 您还可以在 上查看提供者和药房目录, 或从该网站进行下载 会员服务部和该网站都提供关于网络药房和提供者变更的最新信息 承保药物清单 本计划设有承保药物清单 我们将其简称为 药物清单 其中列出了哪些处方药属于 SCFHP Cal MediConnect 的承保范围 药物清单还列出了是否存在任何针对药物的规定或限制, 比如您可以获得的药物数量限制 欲了解这些规定和限制的更多信息, 请参见第 5 章第 C 节第 87 页 我们每年都会将药物清单副本发送给您, 但有些变更可能会在年中发生 如要获取有关承保药物的最新信息, 请访问 或拨打 语障和听障用户应致电 福利说明 如果您要使用 D 部分的处方药福利, 我们会将汇总报告发送给您, 以帮助您了解和跟踪 D 部分处方药的付费情况 该汇总报告称为福利说明 (EOB) 福利说明列出了您或他人代表您花费在 D 部分处方药上的总费用以及我们在当月对每种 D 部分处方药支付的总费用 第 6 章第 93 页提供了有关福利说明以及其如何帮助您跟踪药物承保的更多信息 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 11

13 第 1 章 : 会员入门指南 福利说明汇总也可根据要求提供 如要获取副本, 请致电 联系会员服务部, 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 听障及语障人士专线 (TTY/TDD) K. 如何使您的会籍记录保持最新 您可以在信息变更时告知我们, 从而使您的会籍记录保持最新 本计划的网络提供者和药房需要掌握关于您的正确信息 他们使用您的会籍记录来了解您获取了哪些服务和药物以及为此花费了多少费用 有鉴于此, 帮助我们使您的信息保持最新至关重要 请在出现以下情况时告知我们 : 您的姓名 地址或电话号码发生变更 您的其他任何健康保险承保范围发生变更, 比如您的雇主 您配偶的雇主或工伤赔偿发生变更 您有任何责任索赔事宜, 比如车祸索赔 您住进疗养院或医院 您在医院或急诊室接受治疗 您的看护者或任何负责人发生变更 您参与临床调查研究 任何信息发生变更, 请致电 联系会员服务部告知我们, 听障及语障人士专线 (TTY/TDD) 我们是否会对您的个人健康信息保密 是 州和联邦法律要求我们对您的医疗记录和个人健康信息保密 我们会保护您的健康信息 欲了解我们如何保护您个人健康信息的更多详情, 请参见第 8 章第 D 节第 109 页 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

14 第 2 章 : 重要电话号码和资源 目录 A. 如何联系 SCFHP 会员服务部...15 可就以下问题联系会员服务部 :...15 关于计划的问题...15 关于索赔 帐单或会员卡的问题...15 关于医疗保健的承保决定...15 医疗保健上诉...16 医疗保健投诉...16 关于药物的承保决定...16 关于药物的上诉...17 关于药物的投诉...17 对您已付费的医疗保健或药物进行付款...17 B. 如何联系您的个案管理员...18 可就以下问题联系个案管理员 :...18 关于医疗保健的问题...18 关于获取行为健康 ( 心理健康和药物滥用疾病 ) 服务的问题...18 关于交通服务的问题...18 关于长期服务和支持 (LTSS) 的问题...18 C. 如何联系护理咨询热线...19 可就以下问题联系护理咨询热线 :...20 关于医疗保健的问题...20 在适当情况下, 关于居家自我护理的建议 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 13

15 关于是否要获取医疗护理 如何获取以及在何处获取护理的建议...20 在您需要护理而医疗保健提供者的办公室关闭时该如何做...20 D. 如何联系行为健康危机热线...20 可就以下问题联系行为健康危机热线 :...20 关于行为健康和药物滥用服务的问题...20 E. 如何联系 Health Insurance Counseling & Advocacy Program (HICAP)...21 可就以下问题联系 HICAP:...21 关于 Cal MediConnect 计划的问题...21 F. 如何联系质量改进机构 (QIO)...22 可就以下问题联系 Livanta:...22 关于医疗保健的问题...22 G. 如何联系 Medicare...23 H. 如何联系 Medi-Cal Health Care Options...24 I. 如何联系 Cal MediConnect 监察员计划...24 J. 如何联系郡社会服务部门...25 K. 如何联系郡专业心理健康计划...25 可就以下问题联系郡专业心理健康计划 :...25 关于郡提供的行为健康服务的问题...25 L. 如何联系加州医疗健康计划管理局...26 M. 其他资源 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

16 第 2 章 : 重要电话号码和资源 A. 如何联系 SCFHP 会员服务部 电话 语障和听障专线 此电话免费 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 对于不会讲英语的人士, 我们将提供免费的口译服务 此电话免费 此电话适用于有听觉或语言障碍的人士 您必须拥有专门的电话设备才能进行通话 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 传真 写信 网站 Attn: Member Services Department Santa Clara Family Health Plan 210 E Hacienda Ave Campbell, CA 可就以下问题联系会员服务部 : 关于计划的问题 关于索赔 帐单或会员卡的问题 关于医疗保健的承保决定关于医疗保健的承保决定是指有关下列问题的决策 :» 您的福利和承保服务, 或» 我们对您的健康服务要支付的金额 如有任何关于医疗保健承保决定的疑问, 请联系我们 如要了解有关承保决定的更多信息, 请参见第 9 章第 4 节第 123 页 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 15

17 第 2 章 : 重要电话号码和资源 医疗保健上诉 上诉是请求我们审核对您的承保所做之决定以及在您认为我们弄错时请求我们予以更改的正规途径 如要了解有关上诉的更多信息, 请参见第 9 章第 4 节第 123 页 医疗保健投诉 您可以对我们或任何提供者 ( 包括非网络提供者和网络提供者 ) 提出投诉 网络提供者是指与健康计划合作的提供者 您也可以向我们或质量改进机构 (Quality Improvement Organization) 投诉您所获的护理的质量 ( 请参见第 F 节第 22 页 ) 您可以打电话给我们, 说明您的不满 请致电 联系会员服务部, 听障及语障人士专线 (TTY/TDD) 如果投诉内容是关于医疗保健的承保决定, 您可以提出上诉 ( 请参见上一节 ) 您可以将对 SCFHP Cal MediConnect 的投诉发送给 Medicare 您可以使用网站 上的在线表格 您也可以致电 MEDICARE ( ) 寻求帮助 您可以致电 ( 工作时间是周一至周五上午 9 点至下午 5 点 ), 向 Cal MediConnect 监察员计划提出对 SCFHP Cal MediConnect 的投诉 语障和听障用户应致电 如要了解对医疗保健提出投诉的更多信息, 请参见第 9 章第 116 页 关于药物的承保决定 关于药物的承保决定是指有关下列问题的决策 :» 您的福利和承保药物, 或» 我们对您的药物要支付的金额 该决策适用于您的 D 部分药物 Medi-Cal 处方药以及 Medi-Cal 非处方药 欲了解处方药承保决定的更多信息, 请参见第 9 章第 4 节第 123 页 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

18 第 2 章 : 重要电话号码和资源 关于药物的上诉 上诉是请求我们更改承保决定的一种途径 如要对任何药物的承保决定提出上诉, 请致电 联系会员服务部, 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 听障及语障人士专线 (TTY/TDD) 或请访问 下载上诉和申诉表格, 将其邮寄至 : Attn: Appeals and Grievances Santa Clara Family Health Plan 210 E Hacienda Ave Campbell, CA 欲了解对处方药提出上诉的更多信息, 请参见第 9 章第 116 页 关于药物的投诉 您可以对我们或任何药房提出投诉 其中包括对处方药的投诉 如果投诉内容是关于处方药的承保决定, 您可以提出上诉 ( 请参见上一节 ) 您可以将对 SCFHP Cal MediConnect 的投诉发送给 Medicare 您可以使用网站 上的在线表格 您也可以致电 MEDICARE ( ) 寻求帮助 欲了解对处方药提出投诉的更多信息, 请参见第 9 章第 6 节第 138 页 对您已付费的医疗保健或药物进行付款 欲了解如何请求我们偿还您的付款或支付您收到的帐单的更多信息, 请参见第 7 章第 A 节第 100 页和第 B 节第 101 页 如果您请求我们支付帐单, 而我们拒绝您的任何请求, 您可以对我们的决定提出上诉 欲了解上诉的更多信息, 请参见第 9 章 第 4 节至第 6 节 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 17

19 第 2 章 : 重要电话号码和资源 B. 如何联系您的个案管理员 个案管理员是由临床医生或其他受过培训的人员担任, 旨在为您提供护理协调服务, 尤其是在护理过渡和出院期间 在您登记参加 SCFHP Cal MediConnect 时, 如有必要, 我们将会评估您的健康需求并指定个案管理员 您可以通过以下电话联系个案管理员 如要更换个案管理员, 请致电 SCFHP 会员服务部 电话 语障和听障专线 此电话免费 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5 点 对于不会讲英语的人士, 我们将提供免费的口译服务 此电话免费 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5 点 此电话适用于有听觉或语言障碍的人士 您必须拥有专门的电话设备才能进行通话 传真 写信 网站 Attn: Case Management Santa Clara Family Health Plan 210 E Hacienda Ave Campbell, CA 可就以下问题联系个案管理员 : 关于医疗保健的问题 关于获取行为健康 ( 心理健康和药物滥用疾病 ) 服务的问题 关于交通服务的问题 关于长期服务和支持 (LTSS) 的问题 LTSS 包含居家照顾服务 (IHSS) 社区成人服务 (CBAS) 多功能老人服务计划 (MSSP) 以及专业护理机构 (NF) 欲了解 LTSS 资格要求的信息, 查看如何获取长期服务和支持 (LTSS), 请参见第 3 章第 E 节第 40 页 欲了解更多信息, 请致电会员服务部 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

20 第 2 章 : 重要电话号码和资源 有时, 您可以在日常医疗保健和生活需求上获得帮助 您可以获得以下服务 :» 居家照顾服务 (IHSS),» 社区成人服务 (CBAS),» 多功能老人服务计划 (MSSP),» 专业护理,» 物理治疗,» 职业治疗,» 言语治疗,» 医疗社会服务, 以及» 居家医疗保健 C. 如何联系护理咨询热线 可能很难得知您需要哪种服务, 或伤病是否紧急 因此, 我们特许医疗保健专业人员通过电话为您提供帮助, 电话全年全天候开通 电话 语障和听障专线 此电话免费 全年全天候开通 对于不会讲英语的人士, 我们将提供免费的口译服务 此电话免费 此电话适用于有听觉或语言障碍的人士 您必须拥有专门的电话设备才能进行通话 全年全天候开通 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 19

21 第 2 章 : 重要电话号码和资源 可就以下问题联系护理咨询热线 : 关于医疗保健的问题 在适当情况下, 关于居家自我护理的建议 关于是否要获取医疗护理 如何获取以及在何处获取护理的建议 例如, 如果您不确定您的状况是否属于紧急医疗情况, 护理咨询可帮助您确定是否需要紧急服务或紧急护理 他们会告知您如何获取以及在何处获取护理 在您需要护理而医疗保健提供者的办公室关闭时该如何做 如果遇到紧急情况, 您随时可以拨打 9-1-1, 或前去距离最近的医院就诊 D. 如何联系行为健康危机热线 电话 语障和听障专线 网站 自杀及危机处理服务 (SACS) 圣克拉拉郡心理健康部 此电话免费 全年全天候开通 对于不会讲英语的人士, 我们将提供免费的口译服务 此电话免费 全年全天候开通 可就以下问题联系行为健康危机热线 : 关于行为健康和药物滥用服务的问题 有关郡专业心理健康服务的问题, 请参见第 3 章第 F 节第 41 页 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

22 第 2 章 : 重要电话号码和资源 E. 如何联系 Health Insurance Counseling & Advocacy Program (HICAP) Health Insurance Counseling & Advocacy Program (HICAP) 可为注册了 Medicare 的人士免费提供健康保险咨询 HICAP 顾问可回答您的问题, 并帮助您了解如何处理问题 HICAP 在每个郡都拥有受过培训的顾问, 可免费提供服务 HICAP 与保险公司或健康计划没有任何联系 电话 语障和听障专线 711 周一至周五早上 8 点至下午 5 点 此电话适用于有听觉或语言障碍的人士 您必须拥有专门的电话设备才能进行通话 写信 电子邮件 网站 Sourcewise 2115 The Alameda San Jose, CA community@mysourcewise.com 可就以下问题联系 HICAP: 关于 Cal MediConnect 计划的问题 HICAP 顾问可以 :» 帮助您了解您的权利,» 帮助您了解您的计划选择,» 回答您关于变更为新计划的疑问,» 帮助您提出对医疗保健或治疗方法的投诉, 以及» 帮助您解决帐单问题 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 21

23 第 2 章 : 重要电话号码和资源 F. 如何联系质量改进机构 (QIO) 本州的 QIO 组织是 Livanta, LLC. 该组织由医生与其他医疗保健专业人员构成, 致力于帮助改善 Medicare 注册人员获得的护理质量 Livanta 与我们的计划没有联系 电话 电话全年全天候开通 语障和听障专线 此电话适用于有听觉或语言障碍的人士 您必须拥有专门的电话设备才能进行通话 写信 网站 Livanta, LLC. 680 W Oquendo Rd, Ste 202 Las Vegas, NV 可就以下问题联系 Livanta: 关于医疗保健的问题 如果出现以下情况, 您可以对获得的护理提出投诉 :» 您遇到护理质量问题,» 您认为您的住院时间结束过早, 或» 您认为您的居家医疗保健 专业护理机构护理或综合门诊康复机构 (CORF) 服务结束过早 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

24 第 2 章 : 重要电话号码和资源 G. 如何联系 Medicare Medicare 是联邦健康保险计划, 适用于年龄在 65 岁及以上的人士 某些年龄在 65 岁以下身患残疾的人士以及患有晚期肾脏疾病 ( 需要进行血液透析或肾脏移植的永久性肾功能衰竭 ) 的人士 负责 Medicare 的联邦机构是 Medicare 和 Medicaid 服务中心 (CMS) 电话 MEDICARE ( ) 拨打免费, 电话全年全天候开通 语障和听障专线 网站 此电话免费 此电话适用于有听觉或语言障碍的人士 您必须拥有专门的电话设备才能进行通话 这是 Medicare 的官方网站, 提供关于 Medicare 的最新信息, 还提供关于医院 疗养院 医生 居家护理机构和透析机构的信息 网站包含可直接从电脑打印的手册 您还可以通过选择 表单 帮助和资源 (Forms, Help & Resources), 再单击 电话号码和网站 (Phone numbers & websites), 查找您所在州的 Medicare 联系人 Medicare 网站中包含下列工具, 可帮助您查找所在地区的计划 : Medicare 计划 Finder: 提供有关您所在区域 Medicare 处方药计划 Medicare 健康计划以及 Medigap(Medicare 补充保险 ) 政策的个性化信息 选择 查找健康和药物计划 (Find health & drug plans) 如果您没有电脑, 当地图书馆或老年中心可帮助您通过其电脑访问该网站 或者您可以拨打上述电话号码致电 Medicare, 告知他们您要查找哪些信息 他们会查找网站上的信息, 将其打印出来并发送给您 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 23

25 第 2 章 : 重要电话号码和资源 H. 如何联系 Medi-Cal Health Care Options 如果您有任何关于选择 Cal MediConnect 计划或其他登记事宜的问题,Medi-Cal Health Care Options 可为您提供帮助 电话 语障和听障专线 Health Care Options 代表的工作时间是周一至周五早上 8 点至下午 5 点 此电话适用于有听觉或语言障碍的人士 您必须拥有专门的电话设备才能进行通话 写信 网站 California Department of Health Care Services Health Care Options P.O. Box West Sacramento, CA I. 如何联系 Cal MediConnect 监察员计划 Cal MediConnect 监察员计划可帮助您解决服务或帐单问题 他们可以回答您的问题, 并帮助您了解如何处理问题 这些服务都是免费提供 Cal MediConnect 监察员计划与我们或任何保险公司或健康计划没有关联 电话 此电话免费 周一至周五上午 9 点至下午 5 点 语障和听障专线 此电话适用于有听觉或语言障碍的人士 您必须拥有专门的电话设备才能进行通话 写信 网站 Ombudsman Santa Clara County 2 W Santa Clara St, 8th Fl San Jose, CA 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

26 第 2 章 : 重要电话号码和资源 J. 如何联系郡社会服务部门 如果您需要居家照顾服务 (IHSS) 福利方面的帮助, 请联系当地社会服务部门 电话 写信 网站 此电话免费 周一至周五早上 8 点至下午 5 点 County of Santa Clara Social Services Agency Department of Aging and Adult Services In-Home Supportive Services P.O. Box San Jose, CA K. 如何联系郡专业心理健康计划 如果您符合医疗必要性标准, 可通过郡心理健康计划 (MHP) 获得 Medi-Cal 专业心理健康服务 电话 语障和听障专线 此电话免费 周一至周五早上 8 点至下午 5 点 对于不会讲英语的人士, 我们将提供免费的口译服务 711 此电话免费 周一至周五早上 8 点至下午 5 点 此电话适用于有听觉或语言障碍的人士 您必须拥有专门的电话设备才能进行通话 可就以下问题联系郡专业心理健康计划 : 关于郡提供的行为健康服务的问题 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 25

27 第 2 章 : 重要电话号码和资源 L. 如何联系加州医疗健康计划管理局 加州医疗健康计划管理局 (California Department of Managed Health Care, DMHC) 负责监管健康计划 DMHC 帮助中心可帮助您处理针对 Medi-Cal 服务的健康计划上诉和投诉 电话 语障和听障专线 DMHC 代表的工作时间是周一至周五早上 8 点至下午 6 点 此电话适用于有听觉或语言障碍的人士 您必须拥有专门的电话设备才能进行通话 写信 Help Center California Department of Managed Health Care 980 Ninth St, Ste 500 Sacramento, CA 传真 网站 M. 其他资源 以下列出的社区资源是作为公共服务而提供 SCFHP 不是此处所列组织的赞助方 成人社交型日间护理计划 以下列出的各个成人社交型日间护理计划为无法独立生活 日常活动需要照顾的体弱老人提供专门的计划 阿兹海默症活动中心 电话 写信 网站 2380 Enborg Ln San Jose, CA 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

28 第 2 章 : 重要电话号码和资源 天主教慈善机构 Day Break Cares 成人日间护理中心 - 位于圣何塞和森尼韦尔的多个地区 电话 写信 网站 2625 Zanker Rd San Jose, CA Live Oak 成人日间服务 - 位于圣何塞和吉尔罗伊的 4 个地区 电话 写信 电子邮件 1147 Minnesota Ave San Jose, CA liveoakdaycare@att.net Yu-Ai Kai 日裔美国人社区老年服务 电话 写信 网站 588 N 4th St San Jose, CA 北加州阿兹海默症协会 阿兹海默症协会可提供有关阿兹海默病各方面问题的答案 看护者所需要的社区资源以及情感支持 电话 ( 帮助热线 ) 全年全天候开通 ( 主号码 ) 写信 2290 N First St, Ste 101 San Jose, CA 网站 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 27

29 第 2 章 : 重要电话号码和资源 加州康复部圣何塞区办公室 为患有残疾的人士提供职业康复 培训和工作安置服务 电话 语障和听障专线 或 写信 100 Paseo de San Antonio, Rm 324 San Jose, CA 网站 加州康复部吉尔罗伊分部 电话 语障和听障专线 写信 8060 Santa Teresa Blvd, Ste 200 Gilroy, CA 网站 加州康复部皮德蒙特山分部 电话 语障和听障专线 写信 1333 Piedmont Rd, Ste 106 San Jose, CA 网站 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

30 第 2 章 : 重要电话号码和资源 家庭看护者联盟 (FCA) FCA 提供基于社区的在线看护者教育, 将资源和支持团体与看护者联系起来 电话 写信 785 Market St, Ste 750 San Francisco, CA 网站 圣克拉拉郡成人保护服务 成人保护服务致力于接受和调查关于老人 ( 年龄在 65 岁以上 ) 或受赡养者 ( 年龄在 18 岁到 64 岁之间, 由于心理疾病或身体残疾而无法保护自己或为自己辩护 ) 受虐或疏于照顾的举报 电话 写信 网站 或 ,24 小时举报热线 333 W Julian St, 4th Fl San Jose, CA 第二丰收食物银行 (SHFB) 该食物银行通过各种计划和服务, 在有需要的人生活 学习和工作的地方为其提供食物 可致电 SHFB 联系相关资源, 比如免费食物和 CalFresh 食物联系计划 (Food Connection) 是第二丰收组织的免费热线, 可帮助需要食物的人在其邻近地区寻找资源 使用多种语言的工作人员可将当地食物援助计划指示给来电者 电话 网站 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 29

31 第 2 章 : 重要电话号码和资源 老年人法律援助 (SALA) SALA 通过老年中心网络提供法律援助和教育 他们专注于公共福利 长期护理 老人受虐 住房问题 失能计划 遗嘱认证方案和简单遗嘱 电话 周一至周五, 上午 9 点至下午 5 点 写信 160 E Virginia St, Suite 260 San Jose, CA 网站 老人营养计划 - 社区餐食网点和送餐服务 在分布于整个郡县的社区网点通过两个送餐服务计划为年龄在 60 岁以上符合条件的老年人提供营养餐食 电话 写信 333 W Julian St, 4th Fl San Jose, CA 传真 网站 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

32 第 2 章 : 重要电话号码和资源 硅谷独立生活中心 (SVILC) SVILC 的核心计划包括 : 独立生活技能培训 资讯和转介 朋辈咨询 指导和培训 系统宣传以及个体消费 SVILC 还提供辅助技术服务 帮助个人从护理机构过渡到社区住宅的社区过渡计划 住房援助以及个人助理 (PA) 服务 电话 语障和听障专线 写信 2202 N First St San Jose, CA 传真 网站 社会安全局 电话 语障和听障专线 周一至周五, 早上 7 点至晚上 7 点 写信 网站 Social Security Administration Office of Public Inquiries 1100 West High Rise 6401 Security Blvd Baltimore, MD 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 31

33 第 2 章 : 重要电话号码和资源 Sourcewise Sourcewise 是当地的老人事务总署 (Area Agency on Aging) Sourcewise 可通过其呼叫中心和网站, 为老人及其看护者提供访问综合社区资源数据库的通道 他们还提供信息和认知服务 老人就业计划 Health Insurance Counseling & Advocacy Program (HICAP) 以及护理管理 电话 语障和听障专线 711 周一至周五早上 8 点至下午 5 点 此电话适用于有听觉或语言障碍的人士 您必须拥有专门的电话设备才能进行通话 写信 电子邮件 网站 2115 The Alameda San Jose, CA community@mysourcewise.com Health Trust 送餐服务计划 Health Trust 送餐服务计划为身体残疾者和困居家中的个人提供服务, 包括老年人 刚出院或身体有残疾而用轮椅代步的人 每周 5 天提供营养热食, 周末提供需加工的冷冻餐食 驾驶员还提供每日健康探问 电话 写信 电子邮件 网站 1400 Parkmoor Ave San Jose, CA mow@healthtrust.org 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

34 第 3 章 : 将本计划的承保服务用于医疗保健和其他服务 目录 A. 关于 服务 承保服务 提供者 和 网络提供者...35 B. 关于获取计划承保的医疗保健 行为健康服务及长期服务和支持的规定...35 C. 您的个案管理员...36 D. 从初级保健提供者 专科医生 其他网络医疗提供者及网络外医疗提供者处获得护理...37 从初级保健提供者处获得护理...37 如何从专科医生及其他网络提供者处获得护理...38 如果网络提供者退出我们的计划会怎样...39 如何从网络外提供者处获得护理...40 E. 如何获取长期服务和支持 (LTSS)...40 F. 如何获取行为健康 ( 心理健康和药物滥用疾病 ) 服务...41 在 SCFHP Cal MediConnect 以外, 圣克拉拉郡心理健康部还提供哪些 Medi-Cal 行为健康服务...41 G. 如何获取交通服务...42 H. 在有医疗紧急情况或急需护理时以及在灾害期间如何获得承保的服务...42 在有医疗紧急情况时获得护理...42 获取急需的护理...43 在灾害期间获取护理...44 I. 如果您被直接要求支付我们计划承保的服务的全额费用该怎么办...44 如果我们的计划未承保服务该怎么办...45 J. 如果您正在参加临床研究, 您的医疗保健服务承保情况如何...45 什么是临床研究 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 33

35 如果您参加临床研究, 有何费用, 谁来支付...46 了解更多...46 K. 如果您属于宗教性非医疗保健机构, 您的医疗保健服务承保情况如何...46 什么是宗教性非医疗保健机构...46 我们的计划中包含哪些宗教性非医疗保健机构的护理...46 L. 拥有耐用医疗设备的规定...47 您是否要拥有自己的耐用医疗设备...47 如果您转换到 Medicare 会怎样 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

36 第 3 章 : 将本计划的承保服务用于医疗保健和其他服务 A. 关于 服务 承保服务 提供者 和 网络提供者 服务是指医疗保健 长期服务和支持 医疗用品 行为健康服务 处方药和非处方药 设备以及其他服务 承保服务是指其中我们的计划付款的服务 承保的医疗保健 行为健康以及长期服务和支持见第 4 章第 D 节第 50 页的福利图表 提供者是指医生 护士以及其他为您提供服务和护理的人员 术语提供者也包含医院 居家护理机构 诊所, 以及其他提供医疗保健服务 行为健康服务 医疗设备与特定长期服务和支持的场所 网络提供者是指与健康计划合作的提供者 这些提供者已同意接受我们的付款, 将其视作全额付款 网络提供者直接要求我们对其提供给您的护理付款 如果去网络提供者处就诊, 您通常无需对承保服务付款 请注意 : 居家照顾服务 (IHSS) 提供者不是网络的组成部分 您可以选择任何 IHSS 提供者 B. 关于获取计划承保的医疗保健 行为健康服务及长期服务和支持的规定 SCFHP Cal MediConnect 涵盖 Medicare 和 Medi-Cal 承保的所有服务, 其中包括行为健康服务 长期服务和支持 (LTSS) 以及处方药 如果您遵循计划的规定,SCFHP 通常会为您所获取的医疗保健服务 行为健康服务和 LTSS 付款 这些规定包括 : 您所获取的护理必须是计划福利 这意味着, 护理必须包含在计划的福利图表内 ( 图表位于本手册的第 4 章第 D 节第 50 页 ) 所获得的护理必须被确定为必要 必要是指, 您需要这些服务来预防 诊断或治疗疾病, 或维持当前的健康状况 这包括可让您免于去医院或疗养院接受治疗的护理 这还意味着, 此类服务 医疗用品或药物符合医疗实践的通用标准 作为计划会员, 您必须选择网络提供者担任您的初级保健提供者 (PCP) 如要了解有关选择 PCP 的更多信息, 请参见第 38 页 您必须从网络提供者处获得护理 通常, 此健康计划不承保未与其合作的提供者所提供的护理 以下是此项规定不适用的几个情况 : 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 35

37 第 3 章 : 将本计划的承保服务用于医疗保健和其他服务» 本计划承保网络外提供者所提供的紧急护理或急需的护理 如要了解更多信息以及了解紧急护理或急需的护理的含义, 请参见第 179 页» 如果您需要获取本计划承保的护理, 而我们的网络提供者无法提供, 则您可以从网络外的提供者处获得护理 在从 SCFHP Cal MediConnect 网络之外寻求护理前, 必须从 SCFHP 获得授权 在此情况下, 我们将承保这类护理, 您无需支付任何费用 如要了解有关获取在网络外提供者处就诊的批准的信息, 请参见第 40 页» 在您短时间离开计划的服务区时, 本计划将承保肾脏透析服务 您可以在 Medicare 认证的透析机构获取这些服务» 在首次参加本计划时, 您可以请求继续在当前的提供者处就诊 如果我们可以确定您与提供者的既有关系, 则我们必须批准此请求, 某些情况除外 ( 请参见第 1 章第 F 节第 8 页 ) 如果您的申请得到批准, 您可以继续在当前的提供者处获取长达 12 个月的服务 在此期间, 我们的个案管理员会与您联系, 以帮助您在网络中寻找提供者 在继续获取 12 个月服务之后, 如果您仍然在网络外提供者处就诊, 则我们将不再承保您的护理 对于您当前从医生处获取的护理服务, 我们将继续为您提供 如果您从辅助提供者处接受服务, 比如 Medicare 或 Medi-Cal 的耐用医疗设备 医疗用品或尿失禁用品,SCFHP 可能会将您过渡到网络内提供者 例如, 如果您当前在某医生处接受治疗, 您可以请求继续在该医生处就诊, 直至治疗完成 如果您从网络外辅助服务提供者处获取尿失禁用品,SCFHP Cal MediConnect 个案管理员可能会联系您, 将您的服务转移至网络内提供者 C. 您的个案管理员 个案管理员是由临床医生或其他受过培训 为计划服务的人员担任, 旨在为您提供护理协调服务, 尤其是在护理过渡和出院期间 您可以拨打 致电会员服务部, 联系个案管理员, 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5 点 听障及语障人士专线 (TTY/TDD) 如要更换个案管理员, 请联系会员服务部 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

38 第 3 章 : 将本计划的承保服务用于医疗保健和其他服务 D. 从初级保健提供者 专科医生 其他网络医疗提供者及网络外医疗提供者处获得护理 从初级保健提供者处获得护理 您必须选择初级保健提供者 (PCP) 来提供和管理您的护理 什么是 PCP PCP 对您有何作用 PCP 是您的保健提供者, 您在需要护理时可以优先前去就诊, 紧急情况除外 您可以从 PCP 处得到常规或基本护理 您的 PCP 将会协调您从 SCFHP Cal MediConnect 处得到的其余承保服务, 其中包括 : X 光检查 化验 治疗 专科医生的护理 住院 后续护理 在某些情况下, 对于特定的服务, 您的 PCP 需要提前得到 SCFHP 的授权或批准 您可以选择下列人员作为 PCP: 家庭医生 ( 通常治疗各个年龄段的患者 ) 提供初级保健的产科医生 / 妇科医生 (OB/GYN)( 治疗妇女患者 ) 普通内科医生 ( 治疗成年患者 ) 诊所, 包括联邦认证保健中心 (FQHC) 社区诊所或印第安人医疗保健服务机构 您可以请专科医生担任您的 PCP 专科医生是指可对特定疾病或身体部位提供医疗保健服务的医生 如果专科医生是提供者和药房目录中所列的 PCP, 则您可以选择其担任您的 PCP 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 37

39 第 3 章 : 将本计划的承保服务用于医疗保健和其他服务 如何选择您的 PCP 您可以选择我们网络中接受新会员的任何 PCP 有关 SCFHP 网络中的提供者列表, 请参考 上的 SCFHP Cal MediConnect 提供商及药房目录 在选择 PCP 时, 您可以选择 : 您目前使用的提供者, 或者 您信任的人推荐的提供者, 或者 与您使用相同语言的提供者, 或者 办公室易于前往的提供者 如果您没有选择 PCP,SCFHP 将为您选择并告知您 如果您在选择 PCP 时需要帮助, 请致电会员服务部, 会员服务代表将为您提供帮助 更换您的 PCP 您随时可以出于任何原因更换 PCP 您的 PCP 也可以退出我们的计划网络 如果您的 PCP 退出我们的计划网络, 我们可以在计划网络内帮您寻找新的 PCP 大多数情况下, 如果我们进行了您要求的更换, 则新 PCP 的更换将在下个月的第一天生效 例如, 大多数情况下, 如果您在 2 月请求更换 PCP, 则您可以在 3 月 1 日就诊新的 PCP 如何从专科医生及其他网络提供者处获得护理 专科医生是指可对特定疾病或身体部位提供医疗保健服务的医生 有多种类型的专科医生 以下是其中的几个示例 : 肿瘤专家为癌症患者提供护理 心脏病专家为心脏病患者提供护理 骨科专家为骨骼 关节或肌肉疾病患者提供护理 如果 PCP 无法提供您需要的服务, 则 PCP 可能会向您推荐专科医生或其他医疗保健提供者 对于某些类型的服务或特定处方药, 您的 PCP 专科医生或其他提供者可能要提前从 SCFHP 处获得批准 即所谓的获得预先授权 有关哪些服务需要预先授权的更多信息, 请参见第 4 章 如果专科医生希望您接受多次护理, 首先请确认您在首次就诊时获得的预先授权是否适用于针对该专科医生的多次就诊 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

40 第 3 章 : 将本计划的承保服务用于医疗保健和其他服务 如果网络提供者退出我们的计划会怎样 您正在使用的网络提供者可能会退出我们的计划 如果您发现某个提供者要退出我们的计划, 请联系我们, 以便我们帮您寻找新的提供者和管理您的护理 请致电 联系会员服务部, 听障及语障人士专线 (TTY/TDD) 如果某提供者停止与 SCFHP Cal MediConnect 合作, 而该提供者 ( 包括计划医院 ) 为您提供的服务属于 SCFHP Cal MediConnect 的承保范围,SCFHP 将帮助您继续获取或完成医疗护理 在符合以下条件的情况下, 您可以在相同的提供者处继续接受长达 12 个月的护理 : 您通过致电会员服务部, 请求 SCFHP 提供帮助 ; 提供者同意 SCFHP 的要求 ; 您与非计划提供者存在持续关系 ; 以及 提供者符合 SCFHP 的适用专业标准, 不存在不合格的护理质量问题 此外, 在医学上必要的情况下,SCFHP 可能承保提供者针对特定疾病提供的医疗护理 这些疾病有 : 急性病症 :SCFHP 可帮助您继续获取承保服务的护理, 直至您的急性病症结束为止 严重慢性病症 :SCFHP 可帮助您继续获取承保服务的护理, 直至您的严重慢性病症治疗完成为止 在您的治疗完成之后,SCFHP 会将您的护理转移给计划内提供者 SCFHP 可帮助您 : 从非计划提供者处接受外科手术或其他医疗手术, 前提是其属于承保服务, 出于医学上的必要, 而且已得到批准成为书面治疗计划的组成部分 继续接受产检承保服务, 其中包括产后 ( 分娩后 6 周 ) 护理 继续接受晚期疾病期间的承保服务 SCFHP 可能也会将护理转移给计划提供者, 以确保您的护理不会中断 如果提供者的合约结束,SCFHP 会告知您 通知会告知您致电会员服务部以选择新的 PCP 信件中还包含关于继续在当前提供者处就诊的其他重要须知 您必须告知 SCFHP 您希望该提供者继续提供和完成服务 如果提供者和 SCFHP 在提供护理的付款或其他条款上无法达成共识, 那么 SCFHP 将不会支付服务费用 在此情况下, 如果您仍要接受服务, 则将由您本人负责支付提供者的费用 如果您在此流程上需要帮助, 请致电 SCFHP 会员服务部 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 39

41 第 3 章 : 将本计划的承保服务用于医疗保健和其他服务 如何从网络外提供者处获得护理 如果 SCFHP Cal MediConnect 网络内的提供者无法提供医学上必要的服务, 您可以从网络外提供者处获得这些服务 您的 PCP 负责提交有关网络外服务预先授权的请求 在从网络外提供者处寻求护理之前, 您必须得到 SCFHP 或 PCP 提供者组织的预先授权 如果您无法在您的 PCP 或 SCFHP 网络内的任何 PCP 处获得专业服务, 或如果您的 PCP 将您转介给网络外提供者, 则您可以在网络外提供者处接受服务 请注意 : 如果您在网络外提供者处就诊, 则提供者必须有资格参加 Medicare 和 / 或 Medi-Cal 我们不会对没有资格参加 Medicare 和 / 或 Medi-Cal 的提供者支付费用 如果您在没有资格参加 Medicare 的提供者处就诊, 则您必须全额支付获取的服务的费用 提供者必须告知您他们是否有资格参加 Medicare E. 如何获取长期服务和支持 (LTSS) 长期服务和支持 (LTSS) 包括社区成人服务 (CBAS) 居家照顾服务 (IHSS) 多功能老人服务计划 (MSSP) 以及专业护理机构 (NF) 上述服务可在您的家里 社区或专门机构里提供 不同类型的 LTSS 如下所述 : 社区成人服务 (CBAS): 一项机构门诊服务计划, 可在您符合适用资格标准的情况下, 提供专业的护理 社会服务 治疗 个人护理 家庭 / 看护者培训和支持 营养服务 交通服务以及其他服务 居家照顾服务 (IHSS): 如果您在没有援助的情况下, 无法安全地居家生活, 该计划可让您选择居家护理提供者 必须是年迈 目盲或身障者, 而且大多数情况下必须收入低于水平线, 才符合 IHSS 的条件, 从而有资格享受社会安全补充收入 / 州补助计划 多功能老人服务计划 (MSSP): 一项针对加州的计划, 可为年满 65 岁或以上身患残疾且符合 Medi-Cal 条件的人士提供居家或社区照顾服务 (HCBS), 以作为护理机构安置的替代方案 专业护理机构 (NF): 该机构可为无法独自在家安全生活但无需住院的人士提供护理服务 您的个案管理员会帮助您认识各项计划 如要了解有关这些计划的更多信息, 请拨打 联系会员服务部, 听障及语障人士专线 (TTY/TDD) 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

42 第 3 章 : 将本计划的承保服务用于医疗保健和其他服务 F. 如何获取行为健康 ( 心理健康和药物滥用疾病 ) 服务 您可以获得 Medicare 和 Medi-Cal 所承保的在医学上必要的行为健康服务,SCFHP Cal MediConnect 提供了获得 Medicare 承保的行为健康服务的途径 Medi-Cal 承保的行为健康服务不是由 SCFHP Cal MediConnect 提供, 但合格的 SCFHP Cal MediConnect 会员可以通过圣克拉拉郡心理健康部 (Santa Clara County Mental Health Department) 获得 在 SCFHP Cal MediConnect 以外, 圣克拉拉郡心理健康部还提供哪些 Medi-Cal 行为 健康服务 如果您符合 Medi-Cal 专业心理健康服务在医学上必要的条件, 则可以通过郡心理健康计划 (MHP) 享受 Medi-Cal 专业心理健康服务 圣克拉拉郡心理健康局提供的 Medi-Cal 专业心理健康服务包括 : 心理健康服务 ( 评估 治疗 康复 担保和计划制定 ) 药物支持服务 日间加护治疗 日间康复 危机干预 危机稳定 成人住院治疗服务 危机住院治疗服务 精神病健康机构服务 精神病患者住院服务 针对性个案管理 如果您符合 Drug Medi-Cal 在医学上必要的条件, 则可以通过圣克拉拉郡酒精和药物服务局 (Santa Clara County Department of Alcohol and Drug Services) 享受 Drug Medi-Cal 服务 圣克拉拉郡酒精和药物服务部提供的 Medi-Cal 药物服务包括 : 加护门诊治疗服务 住院治疗服务 门诊药物免费服务 麻醉治疗服务 阿片依赖的纳曲酮服务 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 41

43 第 3 章 : 将本计划的承保服务用于医疗保健和其他服务 除以上列出的 Medi-Cal 药物服务之外, 如果您符合在医学上必要的条件, 则可以享受自愿的住院解毒治疗服务 行为健康服务无需得到预先授权 如果您符合圣克拉拉郡心理健康部专业心理健康服务和 / 或圣克拉拉郡酒精和药物服务部 Medi-Cal 药物服务在医学上必要的条件, 则 SCFHP Cal MediConnect 会将您的护理与适当的机构联系和协调起来 G. 如何获取交通服务 非紧急医疗交通服务和非医疗交通服务 (NMT) 必须得到 SCFHP 的预先批准, 在预约之前必须提前至少 5 个工作日进行安排 请拨打 联系会员服务部安排交通服务, 听障及语障人士专线 (TTY/TDD) H. 在有医疗紧急情况或急需护理时以及在灾害期间如何获得承保的服务 在有医疗紧急情况时获得护理 什么是医疗紧急情况 医疗紧急情况是指有剧痛或重伤等症状的医疗状况 该状况非常严重, 如未得到立即救治, 您或任何具有健康和医药常识的审慎人士都会预计到以下结果 : 将人身健康置于严重的危险境地 ; 对身体机能造成严重伤害 ; 身体器官或部位严重功能失调 ; 或 对孕妇 ( 活跃分娩 ) 而言, 在即将分娩时可能会出现以下任何情况 :» 在分娩前, 没有足够的时间将孕妇安全转移到其他医院» 转移可能会对孕妇或胎儿的健康或安全造成威胁 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

44 第 3 章 : 将本计划的承保服务用于医疗保健和其他服务 如果有医疗紧急情况该怎么办 如果您有医疗紧急情况 : 尽快寻求帮助 拨打 911 或前去最近的急诊室或医院就诊 在需要时叫救护车 您无需从 PCP 得到预先批准或转介 尽快确保我们的计划得知您的急诊情况 我们需要继续跟进您的急诊护理 您或其他人通常应在 48 小时内打电话告知我们您的急诊护理 然而, 您不会因为延迟告知我们而支付急诊服务费用 请致电 告知 SCFHP 您的急诊情况, 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 听障及语障人士专线 (TTY/TDD) 您也可以在会员身份卡背面找到 SCFHP Cal MediConnect 的联系方式 如果有医疗紧急情况可获得哪些承保服务 您可以在需要时于美国或其领土上随时随地享受承保的急诊护理 如果您需要救护车前去急诊室, 这在我们的计划承保范围之内 如要了解更多信息, 请参见第 4 章第 D 节第 56 页的 福利图表 急诊结束之后, 您可能需要后续护理, 以确保身体痊愈 后续护理在我们的承保范围之内 如果您从网络外提供者处接受急诊护理, 我们将尝试让网络提供者尽快接管您的护理 如果不是医疗紧急情况会怎样 有时候, 可能很难知道您是不是有医疗紧急情况 您可能会寻求急诊护理, 而医生表示这实际上不属于医疗紧急情况 只要您合情合理地认为您的健康处于极度危险的境地, 我们都将承保您的护理 然而, 在医生宣称不是急诊后, 只要满足以下条件, 我们仍将承保其他护理 : 您前去网络提供者处就诊, 或 您获取的其他护理被视为 急需的护理, 而且您遵循获取此类护理的规则 ( 请参见下节 ) 获取急需的护理 什么是急需的护理 急需的护理是指患有急病 受伤或存在非紧急但需立即护理的疾病时获取的护理 例如, 您可能突然病情加重, 需要进行治疗 在计划服务区内获取急需的护理 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 43

45 第 3 章 : 将本计划的承保服务用于医疗保健和其他服务 在大多数情况下, 只要满足以下条件, 我们即会承保急需的护理 : 您从网络提供者处接受护理, 以及 您遵守本章所述的其他规定 但是, 如果您无法前去网络提供者处接受护理, 我们将会承保您从网络外提供者处接受的急需的护理 如果您认为您遇到紧急医疗问题或感到不舒服, 即使在 PCP 办公室关闭的情况下, 也请致电 PCP 办公室 您的 PCP 或值班医生全年全天候在线, 以在您遇到紧急医疗问题时提供帮助, 告知您该怎么做 在计划服务区外获取急需的护理 当您身在服务区之外时, 您可能无法获取网络提供者的护理 在此情况下, 我们的计划将承保您从任何提供者处获取的急需的护理 我们的计划不承保您在美国及其领土以外获取的急需的护理或任何其他护理 在灾害期间获取护理 如果您所在州的州长 美国卫生与公共服务部 (U.S. Secretary of Health and Human Services) 部长或美国总统宣布您所在的地理区域有灾害或紧急事件, 您依然有权从 SCFHP 获得护理 请访问我们的网站, 了解如何在宣布的灾害期间获得急需的护理 : 在宣布的灾害期间, 我们将允许您免费从网络外提供者处获得护理 如果您在宣布的灾害期间无法使用网络药房, 您将能够在网络外药房获取处方药 有关更多信息, 请参阅第 5 章第 A 节第 85 页 I. 如果您被直接要求支付我们计划承保的服务的全额费用该怎么办 如果提供者把帐单寄送给您, 而不是寄送给本计划, 您应要求我们支付帐单 您本人无需支付帐单 如果您支付帐单, 本计划可能不会偿还给您 如果您已支付承保服务的费用, 或您支付的金额超过承保服务的份额, 或您收到承保医疗服务的帐单, 请参见第 7 章第 100 页, 了解该如何做 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

46 第 3 章 : 将本计划的承保服务用于医疗保健和其他服务 如果我们的计划未承保服务该怎么办 SCFHP Cal MediConnect 承保各种服务 : 确定有必要的服务 ; 以及 计划 福利图表 中列出的服务 ( 请参见第 4 章第 D 节第 50 页 ), 以及 按计划规定获取的服务 如果您获取的服务不在我们计划的承保范围之内, 您本人必须支付全额费用 如果您想知道我们是否支付任何医疗服务或护理的费用, 您有权询问我们 您也有权以书面询问我们 如果我们表明不会支付您的服务费用, 您有权上诉我们的决定 第 9 章第 116 页说明如果您希望我们承保医疗用品或服务该如何做 这里还讲述了如何上诉我们的承保决定 您还可以致电会员服务部, 了解更多有关上诉权利的信息 我们会按特定的限额对某些服务付费 如果您超过限额, 您必须支付全额费用, 才能获取更多的此类服务 请致电会员服务部, 了解具体的限额以及您有多么接近限额 J. 如果您正在参加临床研究, 您的医疗保健服务承保情况如何 什么是临床研究 临床研究 ( 也称为临床试验 ) 是指医生测试新型医疗保健方法或药物的途径 他们会请求志愿者帮助进行研究 这类研究可帮助医生确定新型医疗保健方法或药物是否安全有效 一旦 Medicare 批准了您希望参加的研究, 此类研究的工作人员将会联系您 相关人员将会告知您研究事宜, 以确认您是否有资格参加 只要您符合要求的条件, 即可参加研究 您还必须了解和接受研究的要求 在您参与研究的同时, 您仍可登记参加我们的计划 您继续从我们的计划获取护理的方式和研究没有关联 如果您要参加 Medicare 批准的临床研究, 您无需得到我们或初级保健提供者的批准 将护理作为研究组成部分提供给您的提供者不必是网络提供者 在开始参加临床研究前, 您需要告知我们 原因如下 : 我们可以告知您临床研究是否得到 Medicare 批准 我们可以告知您能从临床研究提供者而非我们的计划中获取哪些服务 如果您打算参加临床研究, 您或您的护理协调员应联系会员服务部 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 45

47 第 3 章 : 将本计划的承保服务用于医疗保健和其他服务 如果您参加临床研究, 有何费用, 谁来支付 如果您志愿参加 Medicare 批准的临床研究, 您将无需为研究中的承保服务支付费用,Medicare 将支付研究中的承保服务的费用以及与您的护理相关的常规费用 您参加 Medicare 批准的临床研究后, 作为研究的组成部分, 您将获得承保的大部分医疗用品和服务 其中包括 : 即使您未参与研究,Medicare 也会支付住院的食宿费用 手术或研究包含的其他医疗程序 新护理的任何副作用和并发症治疗 如果 Medicare 未批准此类研究, 则您必须支付参与研究的任何费用 了解更多 您可以查看 Medicare 网站 ( 上的 Medicare 及临床研究, 了解更多有关参加临床研究的信息 您也可以致电 MEDICARE ( ), 电话全年全天候开通 语障和听障用户应致电 K. 如果您属于宗教性非医疗保健机构, 您的医疗保健服务承保情况如何 什么是宗教性非医疗保健机构 宗教性非医疗保健机构是指提供护理的场所, 这些护理通常可在医院或专业护理机构获得 如果在医院或专业护理机构接受护理违背了您的宗教信仰, 我们将承保宗教性非医疗保健机构的护理 您可以随时出于任何原因选择接受医疗保健 这项福利仅适用于 Medicare A 部分住院服务 ( 非医疗保健服务 ) Medicare 仅支付宗教性非医疗保健机构提供的非医疗保健服务 我们的计划中包含哪些宗教性非医疗保健机构的护理 要从宗教性非医疗保健机构获得护理, 您必须签署法律文件, 声明您不同意接受 非例外 医学治疗 非例外 医学治疗是指任何自愿接受而非联邦 州或当地法律要求的护理 例外 医学治疗是指任何非自愿接受而是联邦 州或当地法律要求的护理 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

48 第 3 章 : 将本计划的承保服务用于医疗保健和其他服务 如要我们的计划进行承保, 您从宗教性非医疗保健机构获得的护理必须符合下列条件 : 提供护理的机构必须得到 Medicare 认证 我们的计划服务承保仅限于非宗教方面的护理 我们的计划包含您在家接受的该机构的服务, 前提条件是如果由不是宗教性非医疗保健机构的居家护理机构提供, 此类服务属于承保范围 如果您从该机构接受的服务是由机构提供的, 则必须符合下列条件 :» 您的医疗状况必须可使您获取住院护理或专业护理机构护理的承保服务» 您在前去机构前, 必须得到我们的批准, 否则您的住院费用不会得到承保 Medicare 住院承保限制条件适用 请参见第 4 章第 D 节第 50 页的 福利图表 L. 拥有耐用医疗设备的规定 您是否要拥有自己的耐用医疗设备 耐用医疗设备是指提供者订购的特定医疗用品, 以供您在自己家里使用 这些医疗用品的示例有供氧设备及耗材 轮椅 手杖 拐杖 助行器和医院病床 您始终都可以拥有特定的医疗用品, 比如假肢 在本节中, 我们将讨论必须租用的耐用医疗设备 在 Medicare 中, 租用特定类型的耐用医疗设备的人员可在 13 个月之后拥有设备 但作为 SCFHP Cal MediConnect 会员, 不管您租用多久, 通常都不能拥有该设备 在特定情况下, 我们将转让耐用医疗设备用品 请致电会员服务部, 了解您必须达到的要求以及必须提供的文件 在参加我们的计划前, 即使您已连续租用 Medicare 耐用医疗设备长达 12 个月, 您也不能拥有该设备 如果您转换到 Medicare 会怎样 您必须对 Original Medicare 连续支付 13 次费用才能拥有该设备, 前提条件是 : 您参加我们的计划时, 未成为耐用医疗设备用品所有者, 以及 您退出我们的计划, 享受非 Original Medicare 计划内健康计划的 Medicare 福利 如果在参加我们的计划前, 您对 Original Medicare 的耐用医疗设备付过款, 则这些 Medicare 付款将不计入 13 次付款当中 您必须对 Original Medicare 连续重新支付 13 次费用才能拥有该医疗用品 如果您重新返回 Original Medicare, 这种情况将没有例外 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 47

49 第 4 章 : 福利图表 目录 A. 了解您的承保服务...49 B. 我们的计划不允许提供者向您收取服务费用...49 C. 关于福利图表...49 D. 福利图表...50 E. SCFHP 之外承保的福利...76 加州社区过渡 (CCT)...76 Medi-Cal 牙科计划...77 临终关怀护理...77 F. SCFHP Medicare 或 Medi-Cal 不予承保的福利 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

50 第 4 章 : 福利图表 A. 了解您的承保服务 本章讲述了 SCFHP Cal MediConnect 为哪些服务付费 您还可以了解未承保的服务 有关药物福利的信息, 请参见第 5 章第 80 页 本章还说明了某些服务的限制 由于您是从 Medi-Cal 获取帮助, 只要您遵循计划的规定, 便无需对承保服务支付任何费用 有关计划规定的更多信息, 请参见第 3 章第 B 节第 35 页 如果您在了解承保服务时需要帮助, 请拨打 致电会员服务部, 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 听障及语障人士专线 (TTY/TDD) B. 我们的计划不允许提供者向您收取服务费用 我们不允许 SCFHP Cal MediConnect 提供者向您收取承保服务费用 我们会直接向提供者付款, 我们会避免让您支付任何费用 即使我们支付给提供者的费用少于提供者收取的服务费用也是如此 您绝对不应从提供者处收到承保服务帐单 如果您收到帐单, 请参见第 7 章第 A 节第 100 页, 或致电会员服务部 C. 关于福利图表 福利图表 讲述了计划将为哪些服务付费 : 它还列出了按字母顺序排列的服务目录, 并解释说明了承保服务 我们仅在符合下列规定时, 才会为 福利图表 中列出的服务付费 只要您符合下列所述的承保要求, 便无需对 福利图表 中列出的服务支付任何费用 您的 Medicare 和 Medi-Cal 承保服务必须根据两个计划各自制定的规则提供 这些服务 ( 包括医疗保健服务 行为健康服务 药物使用服务 长期服务和支持 医疗用品 设备和药物 ) 必须具有医疗必要性 医疗必要性意味着, 您需要这些服务来预防 诊断或治疗疾病 Medi-Cal 对医疗必要性的定义将医疗保健服务限制在, 通过对疾病 病症或伤害的诊断或治疗, 来保护生命 预防重大疾病或重大残疾或缓解剧烈疼痛 您必须从网络提供者处获得护理 网络提供者是指与我们合作的提供者 大多数情况下, 我们不会支付您从网络外提供者处获得的护理的费用 有关使用网络内和网络外提供者的更多信息, 请参见第 3 章第 D 节第 37 页 初级保健提供者 (PCP) 或护理团队将提供和管理您的护理 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 49

51 第 4 章 : 福利图表 只有在您的医生或其他网络提供者首先得到我们的批准时, 我们才会承保 福利图表 中列出的某些服务 即所谓的预先授权 福利图表 中需要得到预先批准的承保服务以脚注标记 此外, 对于福利图表中未列出的以下服务, 您必须先获得批准 :» 失禁霜和尿片» 跨性别者服务 所有预防性服务皆免费 您可以看到 福利图表 中预防性服务旁的苹果标记 D. 福利图表 腹主动脉瘤筛查 我们的计划付费的服务 针对高风险人群的一次性超声波筛查 仅当您存在一定风险因素, 且由您的医师 医师助理 执业护士或临床护理专员转诊时, 本计划才会承保此项筛查 针灸 我们在任何一个日历月内最多支付两次门诊针灸服务或更多 ( 如果具有医疗必要性 ) 注意 : 孕妇或住在护理设施内的会员可能必须获得事先授权 酒精滥用筛查和辅导 我们将对滥用酒精但不依赖酒精的成人支付一次酒精滥用筛查 (SBIRT) 费用 其中包括孕妇 如果您的酒精滥用筛查呈阳性, 您每年可以在初级保健机构中, 接受合格初级保健提供者或执业者提供的四次简短的面对面辅导课程, 前提是您在辅导期间表现的正常和清醒 救护车服务 承保救护车服务包括固定翼 旋转翼飞机和地面救护车服务 救护车将带您到距离最近的场所接受护理 您的状况必须足够严重, 其他前往护理场所的方式可能会对您的生命或健康造成危险 其他情况的救护车服务必须得到我们的批准 在并非紧急的情况下, 我们可能会支付救护车费 您的状况必须足够严重, 其他前往护理场所的方式可能会对您的生命或健康造成危险 您本人必须支付的费用 $0 $0 $0 $0 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

52 第 4 章 : 福利图表 年度健康检查 我们的计划付费的服务 您可以得到年度体检 我们会根据您当前的风险因素, 制定或更新预防计划 我们每 12 个月会支付一次此类费用 骨质密度检查 我们会为合格会员 ( 通常是存在骨质流失风险或存在骨质疏松风险的人 ) 支付特定程序的费用 这些程序可确认骨质密度 发现骨质流失或了解骨骼品质 我们每 24 个月会支付一次此类服务费用, 如果有医学上的必要, 我们会更频繁地支付服务费用 我们还会支付给医生费用, 以查看和评论检查结果 乳腺癌筛查 ( 乳房 X 光检查 ) 我们将支付下列服务的费用 : 年龄在 35 岁到 39 岁的妇女的基线乳房 X 光检查, 支付一次 年满 40 岁及以上的妇女的乳房照影检查, 每 12 个月支付一次 临床胸部检查, 每 24 个月支付一次 心脏康复服务 我们将支付心脏康复服务费用, 比如运动 教育和辅导费用 会员必须符合特定的医生转介条件 我们还将承保强化心脏康复计划, 这要比心脏康复计划更加密集 注意 : 可能需要预先授权 心血管 ( 心脏 ) 疾病风险降低门诊 ( 心脏疾病治疗 ) 我们每年会为您支付一次初级保健提供者门诊的费用, 以帮助您降低患上心脏疾病的风险 在门诊期间, 您的医生可能会 : 讨论阿司匹林的使用, 检查您的血压及 / 或 给您提示, 以确保您的饮食健康 您本人必须支付的费用 $0 $0 $0 $0 $0 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 51

53 第 4 章 : 福利图表 心血管 ( 心脏 ) 疾病检验 我们的计划付费的服务 我们将支付血液检验费用, 以检查您是否患有心血管疾病, 每 5 年支付一次 (60 个月 ) 这些血液检验也将检查是否存在由于高风险心脏病而带来的缺陷 宫颈癌和阴道癌筛查 我们将支付下列服务的费用 : 对于所有女性 : 子宫颈抹片检查和盆腔检查, 每 24 个月支付一次 对于所有存在高风险子宫癌的女性 : 子宫颈抹片检查, 每 12 个月支付一次 对于接受过异常子宫颈抹片检查, 而且处于育龄期的女性 : 子宫颈抹片检查, 每 12 个月支付一次 整脊治疗服务 我们将支付下列服务的费用 : 正确矫正脊椎 结直肠癌筛查 对于年满 50 岁及以上的人士, 我们将支付下列服务的费用 : 乙状结肠镜检查 ( 或钡灌肠检查法 ), 每 48 个月支付一次 粪便潜血检验, 每 12 个月支付一次 对于存在高风险直肠癌的人士, 我们将支付肠镜筛检 ( 或钡灌肠检查法 ), 每 24 个月支付一次 对于不存在高风险直肠癌的人士, 我们将支付肠镜筛检费用 ( 但不在乙状结肠镜检查的 48 个月之内 ), 每 10 年支付一次 您本人必须支付的费用 $0 $0 $0 $0 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

54 第 4 章 : 福利图表 社区成人服务 (CBAS) 我们的计划付费的服务 CBAS 是机构门诊服务计划, 人们可以根据安排参加 该计划提供了专业护理服务 社会服务 治疗 ( 包括职业治疗 物理治疗和言语治疗 ) 个人护理 家庭 / 看护者培训和支持 营养服务 交通服务以及其他服务 如果您达到资格标准, 我们将支付 CBAS 费用 注意 : 如果 CBAS 机构不可用, 我们将单独提供这些服务 可能需要预先授权 关于戒烟的辅导 如果您吸烟但没有烟草相关疾病的体征或症状 : 我们将在 12 个月的期限内支付两次辅导戒烟尝试费用, 以作为预防服务 该项服务免费 每次辅导尝试都包含多达 4 次的面对面访问 如果您吸烟且诊断出患有烟草相关疾病或正在使用的药物可能受到烟草影响 : 我们将在 12 个月的期限内支付两次辅导戒烟尝试费用 每次辅导尝试都包含多达 4 次的面对面访问 注意 : 可能需要预先授权 如果您是孕妇, 您可以在得到预先授权的情况下接受无限制的戒烟辅导 牙科服务 通过 Medi-Cal 牙科计划可获得部分牙科服务, 包括洗牙 补牙和安装全口假牙 有关更多信息, 请参见第 F 节第 78 页 抑郁症筛查 我们将支付抑郁症筛查费用, 每年支付一次 筛查必须在可以提供后续治疗和转介的初级护理机构中完成 您本人必须支付的费用 $0 $0 $0 $0 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 53

55 第 4 章 : 福利图表 糖尿病筛查 我们的计划付费的服务 如果您存在以下任何风险因素, 我们将支付筛查费用 ( 包括空腹血糖检验 ): 高血压 ( 高血压病 ) 胆固醇和甘油三酸酯水平异常史 ( 血脂异常 ) 肥胖症 高血糖史 ( 血糖 ) 一些其他情况中可能涵盖的检验, 比如您的体重过胖及有家族糖尿病史 根据检验结果, 您可能有资格每 12 个月接受多达两次的糖尿病筛查 糖尿病自主管理培训 服务和医疗用品 我们将对所有糖尿病患者 ( 无论其是否使用胰岛素 ) 支付下列服务费用 : 用于监测血糖的医疗用品, 包括下列各项 :» 血糖监测仪» 血糖检测条» 采血设备和采血针» 检查检测条和监测仪准确性的血糖控制解决方案 对于患有严重糖尿病足部疾病的患者, 我们将支付下列费用 :» 每个日历年一双定制的医疗鞋 ( 包括鞋垫 ) 和两双额外的鞋垫, 或» 每年一双深型鞋和三双鞋垫 ( 不包含这种鞋子附带的非定制可拆卸鞋垫 ) 我们还将支付定制医疗鞋或深型鞋的试穿费用 在某些情况下, 我们将支付帮助您管理糖尿病的培训费用 注意 : 可能需要预先授权 您本人必须支付的费用 $0 $0 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

56 第 4 章 : 福利图表 耐用医疗设备和相关医疗用品 我们的计划付费的服务 ( 有关 耐用医疗设备 的定义, 请参见本手册第 12 章第 182 页 ) 以下医疗用品包含在内 : 轮椅 供氧设备 拐杖 IV 输液泵 病床 助行器 雾化器 其他医疗用品可能包含在内 我们将支付 Medicare 和 Medi-Cal 通常支付的所有医疗必需耐用医疗设备的费用 如果您所在区域的供应商无法提供特定品牌或制造商的产品, 您要询问他们是否可以帮您特别订购 如要寻求帮助, 请致电 联系会员服务部, 工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 听障及语障人士专线 (TTY/TDD) 注意 : 可能需要预先授权 您本人必须支付的费用 $0 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 55

57 第 4 章 : 福利图表 急诊护理 急诊护理是指下列服务 : 我们的计划付费的服务 由接受过提供紧急服务培训的提供者提供的服务, 以及 需要进行紧急治疗的服务 急诊是指患有剧痛或重伤的医疗状况 该状况非常严重, 如未得到立即救治, 具有健康和医药常识的任何人都会预计到以下结果 : 将人身健康置于严重的危险境地 ; 或 对身体机能造成严重伤害 ; 或 身体器官或部位严重功能失调 ; 或 对孕妇 ( 活跃分娩 ) 而言, 在即将分娩时可能会出现以下任何情况 :» 在分娩前, 没有足够的时间将孕妇安全转移到其他医院» 转移可能会对孕妇或胎儿的健康或安全造成威胁 美国及其领土以外的急诊护理不予承保 您本人必须支付的费用 $0 如果您在网络外医院接受急诊护理, 在急症稳定之后需要住院护理, 您必须返回网络医院, 以便我们继续为您的护理付款 只有在计划批准您住院的情况下, 您才可以在网络外医院接受住院护理 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

58 第 4 章 : 福利图表 计划生育服务 我们的计划付费的服务 对于特定的计划生育服务, 法律允许您选择任何提供者 即任何医生 诊所 医院 药房或计划生育办公室 我们将支付下列服务的费用 : 计划生育检测和医学治疗 计划生育实验室和诊断测验 计划生育方法 ( 避孕药 贴剂 避孕环 IUD 注射剂 植入管 ) 计划生育处方用品 ( 避孕套 海绵 泡沫 薄膜 横膈膜 子宫帽 ) 不孕不育的咨询和诊断及相关服务 性传播感染疾病 (STI) AIDS 及其他 HIV 相关疾病的咨询和检测 性传播感染疾病 (STI) 的治疗 自愿绝育 ( 您必须年满 21 岁及以上, 而且必须签订联邦绝育同意书 签订同意书和手术日期之间必须间隔至少 30 天, 但不得超过 180 天 ) 遗传咨询 我们也会支付某些其他计划生育服务费用 但是, 您必须在我们的网络提供者处接受下列服务 : 不孕不育疾病的治疗 ( 该服务不包含人工方法受孕 ) AIDS 及其他 HIV 相关疾病的治疗 遗传检测 注意 : 可能需要预先授权 卫生和健康教育计划 我们将提供许多专注于特定健康状况的计划 其中包括 : 健康教育课 ; 营养教育课 ; 以及 护理热线 注意 : 可能需要预先授权 您本人必须支付的费用 $0 $0 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 57

59 第 4 章 : 福利图表 听力服务 我们的计划付费的服务 我们将支付由您的提供者完成的听力和平衡测验 这些测验可告知您是否需要医学治疗 这些服务承保在门诊护理当中, 您可以从医生 听觉专家或其他合格提供者处获取 如果您未满 21 岁 怀孕或住在护理机构内, 我们还将支付助听器材的费用, 其中包括 : 模具 用品和插件 每次费用超过 25 美元的维修 电池初始设置 在您获取助听器材之后, 进行 6 次访问, 以接受培训 调整以及与相同的供应商进行协调 试用期租用的助听器材 每位会员每个财务年可享受最高 1,510 美元的助听器材福利 HIV 筛查 我们将对以下人员支付 HIV 筛查费用, 每 12 个月支付一次 : 请求进行 HIV 筛查检验, 或 受 HIV 感染的风险增加 对于孕妇, 我们可在孕期支付多达 3 次 HIV 筛查检验的费用 您本人必须支付的费用 $0 $0 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

60 第 4 章 : 福利图表 居家护理机构护理 我们的计划付费的服务 在您获取居家健康服务前, 医生必须告知我们您需要这些服务, 且这些服务必须由居家护理机构提供 我们将支付以下服务及其他可能未列在此处的服务的费用 : 兼职或间歇性专业护理和居家健康助理服务 ( 要获得居家医疗保健福利的承保, 专业护理和居家健康助理服务组合的总时数必须少于每天 8 小时, 每周 35 小时 ) 物理治疗 职业治疗和言语治疗 医疗和社会服务 医疗设备和医疗用品 注意 : 可能需要预先授权 临终关怀护理 您可以从 Medicare 认证的临终关怀计划接受护理 如果您的提供者和临终关怀医疗主任确定您有晚期预后, 您有权选择临终关怀 这意味着您患有晚期疾病, 并且预计仅剩六个月或更少的寿命 您的临终关怀医生可以是网络提供者或网络外提供者 本计划将支付您在接受临终关怀服务时产生的下列费用 : 治疗症状和疼痛的药物 短期喘息护理 居家护理 临终关怀服务和 Medicare A 或 B 部分承保的服务的帐单将由 Medicare 支付 查看本章的第 F 节以了解更多信息 此项福利将在下一页继续介绍 您本人必须支付的费用 $0 $0 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 59

61 第 4 章 : 福利图表 临终关怀护理 ( 续 ) 我们的计划付费的服务 您本人必须支付的费用 $0 对于 SCFHP Cal MediConnect 承保但 Medicare A 或 B 部分不承保的服务 : SCFHP Cal MediConnect 将支付计划承保但 Medicare A 或 B 部分不承保的服务的费用 无论这些服务是否与晚期预后有关, 本计划都将付费 您无需对这些服务支付任何费用 对于 SCFHP Cal MediConnect 及 Medicare D 部分福利承保的药物 : 临终关怀和我们的计划不会同时承保这些药物 有关更多信息, 请参见第 5 章第 F 节第 91 页 注意 : 如果您需要非临终关怀护理, 请致电个案管理员安排服务 非临终关怀护理是与晚期预后无关的护理 免疫接种 我们将支付下列服务的费用 : 肺炎疫苗 流感疫苗, 每年一次, 秋季或冬季 乙肝疫苗, 无论您是否存在患有乙肝的高度或中度危险 其他疫苗, 无论您是否处于危险之中, 前提是其符合 Medicare B 部分承保规定 我们将支付符合 Medicare D 部分承保规定的其他疫苗费用 有关更多信息, 请阅读第 6 章第 93 页 $0 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

62 第 4 章 : 福利图表 居家照顾服务 (IHSS) 我们的计划付费的服务 我们将支付提供给您的这类服务费用, 以便您安全地居家生活 这类 IHSS 可以通过郡社会服务部授权, 其中包括 : 房屋清扫 膳食准备 洗衣 杂货店购物 个人护理服务 ( 比如肠与膀胱护理 洗澡 梳洗和辅助医疗服务 ) 陪伴就诊 对智障患者的保护监督 必须是年迈 目盲或残疾者, 而且大多数情况下必须收入低于水平线, 才符合 IHSS 的条件, 从而有资格享受补充保障收入 / 州补助计划 如果您满足条件, 而且得到郡社会工作人员的批准, 您每月可以接受长达 283 个小时的 IHSS 注意 : 可能需要预先授权 您本人必须支付的费用 $0 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 61

63 第 4 章 : 福利图表 住院护理 我们的计划付费的服务 我们将支付以下服务及其他可能未列在此处的服务的费用 : 半私家病房 ( 或是医学上必要的私家病房 ) 餐食, 包括特别饮食 定期护理服务 特护病房费用, 比如重症监护病房或冠心病监护病房 药物和药剂 实验室化验 X 光检查及其他放射医疗服务 所需手术和医疗用品 器械, 比如轮椅 手术室和康复室服务 物理治疗 职业治疗和言语治疗 住院药物滥用服务 在某些情况下, 以下类型的移植 : 角膜 肾脏 肾脏 / 胰脏 心脏 肝脏 肺脏 心脏 / 肺脏 骨髓 干细胞和肠道 / 脏器 您本人必须支付的费用 $0 您必须得到计划的批准, 才能在您的紧急情况得到控制之后, 持续在网络外医院获得住院护理 如果您需要进行移植,Medicare 批准的移植中心将会评估您的个案, 以确定您是否是移植的候选人 移植提供者可能来自当地或服务区之外的地方 如果当地移植提供者愿意接受 Medicare 的费用, 则您可以在当地获取移植服务 如果 SCFHP 批准了服务区之外的移植服务, 我们将会安排或支付您或另一人员的住宿和差旅费用 血液, 包括贮藏和管理 医生服务 注意 : 可能需要预先授权 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

64 第 4 章 : 福利图表 住院心理健康护理 我们的计划付费的服务 我们将支付需要住院的心理健康护理服务费用 如果您需要在独立的精神病医院接受住院服务, 我们将支付前 190 天的住院费用 在此之后, 当地的郡心理健康机构将会支付医学上必要的住院精神专科服务费用 必须和当地的郡心理健康机构协调 190 天以后的护理授权» 190 天的限制不适用于综合性医院精神科提供的住院心理健康服务 如果您年满 65 岁或以上, 我们将支付在精神病研究所 (IMD) 接受服务的费用 注意 : 可能需要预先授权 非承保住院期间的承保住院服务 如果您的住院不合理, 而且不需要, 我们不会为其支付费用 但在某些情况下, 如果您在医院或护理机构接受服务时, 我们将会支付服务费用 我们将支付以下服务及其他可能未列在此处的服务的费用 : 医生服务 诊断测验, 比如实验室化验 X 光射线 放射镭和同位素治疗, 其中包括技术员材料和服务 外科敷料 夹板 石膏及其他用于骨折和脱位的装置 除牙科之外的假肢和矫形装置, 包括此类装置的更换或修复 这些装置有 :» 更换全部或部分内部身体器官 ( 包括连接组织 ), 或» 更换全部或部分失去效用或出现故障的内部身体器官 腿部 臂部 背部和颈部支具 构架以及假腿 假臂和假眼 这包括由于断裂 磨损 丢失或患者状况改变而需要进行的矫正 修复和更换 物理治疗 言语治疗和职业治疗 注意 : 可能需要预先授权 您本人必须支付的费用 $0 $0 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 63

65 第 4 章 : 福利图表 肾脏疾病服务和用品 我们将支付下列服务的费用 : 我们的计划付费的服务 肾脏疾病教育服务, 以指导肾脏护理和帮助会员做出有关护理的良好决策 您必须患有第四阶段慢性肾脏疾病, 而且您的医生必须对您进行转介 我们将支付 6 次肾脏疾病教育服务的课程费用 注意 : 肾脏疾病教育服务无需预先授权 门诊透析治疗, 其中包括暂时离开服务区时的透析治疗, 如第 3 章第 B 节第 35 页所述 住院透析治疗, 您被接纳成为住院患者, 在医院接受特殊护理 自主透析训练, 包括对您或任何人提供的训练, 这类人员帮助您进行居家透析治疗 居家透析设备和用品 特定居家支持服务, 比如受过培训的透析工作人员进行必要的访问, 以检查您的居家透析 在出现紧急情况时提供帮助以及检查您的透析设备和供水情况 您 Medicare B 部分药物福利将支付某些透析药物费用 有关详细信息, 请参见该图表的 Medicare B 部分处方药 注意 : 可能需要预先授权 医学营养治疗 该项福利适用于患有糖尿病或肾脏疾病但无需使用透析的患者 也适用于医生嘱咐的肾脏移植治疗 在您第一年接受 Medicare 的医学营养治疗服务期间, 我们将支付 3 个小时的一对一辅导服务费用 ( 这包括我们的计划 任何其他 Medicare Advantage 计划或 Medicare ) 在此之后, 我们每年会支付两个小时的一对一辅导服务费用 如果您的状况 治疗或诊断发生变化, 根据医嘱, 您可以接受更多时间的治疗 如果您在下个日历年仍需要治疗, 医生必须对这些服务开处方, 每年更新医嘱 您本人必须支付的费用 $0 $0 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

66 第 4 章 : 福利图表 Medicare B 部分处方药 我们的计划付费的服务 这些药物属于 Medicare B 部分的承保范围之内 SCFHP Cal MediConnect 将支付下列药物的费用 : 您在接受医生 医院门诊或门诊手术中心服务时, 无法自行提供 注射或灌注的药物 您使用耐用医疗设备 ( 比如雾化器 ) 搭配的经过计划授权的药物 如果您患有血友病, 自行注射的血量因子 免疫抑制药物, 前提是您在器官移植期间登记参加 Medicare A 部分的计划 注射的骨质疏松药物 如果您居家护理 患有骨折而医生认为可能会导致停经后骨质疏松 无法自行注射药物, 我们将支付这些药物的费用 抗原蛋白 特定口服抗癌药物和抗呕吐药物 特定居家透析治疗的药物, 其中包括肝素 肝素解毒剂 ( 医学上必要 ) 局部麻醉剂和红血球生成剂 ( 比如 Epogen 或 Procrit ) 用于初级免疫缺陷疾病居家治疗的 IV 免疫球蛋白 您本人必须支付的费用 $0 第 5 章第 80 页讲述有关门诊处方药的福利 并说明为承保处方药而必须遵循的规定 第 6 章第 93 页说明通过我们的计划, 您需要对门诊处方药支付哪些费用 注意 : 可能需要预先授权 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 65

67 第 4 章 : 福利图表 多功能老人服务计划 (MSSP) 我们的计划付费的服务 MSSP 是向符合 Medi-Cal 条件的人士提供居家和社区服务 (HCBS) 的个案管理计划 如要参加该计划, 您必须年满 65 岁或以上 居住在机构地点的服务区内 可承担 MSSP 的费用限制 适于护理管理服务 当前有资格参加 Medi-Cal 经过认证或证明可以安置在护理机构内 MSSP 服务包括 : 成人日间护理 / 支持中心 住房援助 杂务和个人护理援助 保护监督 护理管理 临时护理 交通服务 送餐服务 社会服务 通信服务 这项福利每年承保高达 4,285 美元 注意 : 可能需要预先授权 您本人必须支付的费用 $0 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

68 第 4 章 : 福利图表 非紧急医疗交通服务 我们的计划付费的服务 这项福利可提供最具成本效益 最易使用的交通服务 其中包括 : 救护车 垃圾车 轮椅车医疗交通服务以及协调大众交通服务 这种形式的交通服务可在以下情况得到授权 : 您的医疗和 / 或身体状况不允许您乘坐公交车 轿车 出租车或其他形式的公共或私人交通工具, 以及 为获取所需的医疗护理而必须采用的交通服务 注意 : 根据服务类型, 可能要求预先授权 请致电会员服务部寻求帮助 非医疗交通服务 这项福利允许乘坐轿车 出租车或其他形式的公共 / 私人交通工具前去接受医疗服务 您每年可以享受 30 次单程乘车服务 这项福利不会限制您的非紧急医疗交通福利 请致电会员服务部寻求帮助 注意 : 所有非医疗交通服务申请必须在服务前获批, 必须由批准的服务提供者提供 您本人必须支付的费用 $0 $0 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 67

69 第 4 章 : 福利图表 护理机构护理 我们的计划付费的服务 护理机构 (NF) 是指可为无法在家接受护理但无需住院的人士提供护理服务的场所 我们付费的服务包括但不限于以下各项 : 半私家病房 ( 或是医学上必要的私家病房 ) 餐食, 包括特别饮食 护理服务 物理治疗 职业治疗和言语治疗 作为护理计划的组成部分提供给您的药物 ( 其中包括自然存在于体内的物质, 比如血凝因子 ) 血液, 包括贮藏和管理 通常由护理机构提供的医学和手术用品 通常由护理机构提供的实验室化验 通常由护理机构提供的 X 光检查及其他放射医疗服务 通常由护理机构提供的使用器械, 比如轮椅 医生 / 执业者服务 耐用医疗设备 牙科服务, 包括假牙安装 视力福利 听力检查 整脊护理 足部医疗服务 通常, 您将从网络机构处接受护理 但您也可以从网络外机构处接受护理 如果接受我们计划的支付金额, 您可以在以下场所接受护理 : 住院之前您所在地的疗养院或连续性照护退休社区 ( 只要其提供护理机构护理 ) 您出院时配偶居住的护理机构 注意 : 可能需要预先授权 您本人必须支付的费用 $0 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

70 第 4 章 : 福利图表 肥胖症筛查及降低体重的疗法 我们的计划付费的服务 如果您的体重指数达到 30 以上, 我们将支付辅导费用, 以帮助您降低体重 您必须在初级保健机构接受辅导 这种方式是通过完整的预防计划管理的 有关更多信息, 请咨询您的初级保健提供者 门诊诊断测验及治疗服务和用品 我们将支付以下服务及其他可能未列在此处的服务的费用 : X 光检查 放射 ( 放射镭和同位素 ) 治疗, 其中包括技术员材料和服务 手术用品, 比如敷料 夹板 石膏及其他用于骨折和脱位的装置 实验室化验 血液, 包括贮藏和管理 您应该与提供者讨论并获得转介 其他门诊诊断测验 注意 : 可能需要预先授权 门诊医院服务 我们将支付您在诊断或治疗疾病或伤害的医院门诊部接受的医学必需服务费用 我们将支付以下服务及其他可能未列在此处的服务的费用 : 急诊部或门诊部的服务, 比如观察服务或门诊手术 医院开出的化验和诊断测验帐单 心理健康护理, 其中包括部分住院计划护理, 除非医生证明无需进行心理健康护理即可住院治疗 医院开出的 X 光检查及其他放射医疗服务帐单 医疗用品, 比如夹板和石膏 某些筛查和预防服务 某些您无法自行给药的药物 注意 : 可能需要预先授权 您本人必须支付的费用 $0 $0 $0 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 69

71 第 4 章 : 福利图表 门诊心理健康护理 我们的计划付费的服务 我们将支付以下人员提供的心理健康服务费用 : 州许可的精神病学家或医生 临床心理学家 临床社会工作者 临床护理专科医生 执业护士 医生助理 根据适用的州法律, 任何其他具有 Medicare 资格的心理健康护理专业人员 我们将支付以下服务及其他可能未列在此处的服务的费用 : 门诊服务 日间治疗 心理社会康复服务 部分住院 / 强化门诊计划 个人和小组心理健康评估和治疗 临床上用于评估心理健康结果的心理测验 用于监测药物疗法的门诊服务 门诊化验室 药物 用品和保健品 心理咨询 注意 : 可能需要预先授权 门诊康复服务 我们将支付物理治疗 职业治疗和言语治疗的费用 您可以从医院门诊部 独立治疗师办公室 综合门诊康复机构 (CORF) 及其他机构获取门诊康复服务 注意 : 可能需要预先授权 您本人必须支付的费用 $0 $0 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问

72 第 4 章 : 福利图表 门诊药物滥用服务 我们的计划付费的服务 我们将支付以下服务及其他可能未列在此处的服务的费用 : 酒精滥用筛查和辅导 药物滥用治疗 合格临床医生提供的小组或个人辅导 住院成瘾计划的亚急性排毒 强化门诊治疗中心的酒精和 / 或药物服务 缓释纳曲酮治疗 门诊手术 我们将支付在医院门诊部和门诊手术中心接受的门诊手术和服务的费用 注意 : 可能需要预先授权 部分住院服务 部分住院是指主动精神治疗的结构计划 这是由医院门诊部或社区心理健康中心提供的 这要比您在医生或治疗师办公室接受的护理更加密集 该服务可使您无需住院 注意 : 由于我们的网络中没有社区心理健康中心, 我们仅在医院门诊部承保部分住院服务 可能需要预先授权 您本人必须支付的费用 $0 $0 $0 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点, 节假日不休 TTY/TDD 使用者应拨打 欲了解更多信息, 请访问 71