Member Handbook (Chinese) - Members - Keystone First

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1 个人健康指南会员手册

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3 会员手册 请致电 与会员服务部联系 如果需要翻译版本, 请致电 如果需要 TTY 服务, 请致电

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5 目录 欢迎加入 Keystone First...2 获取信息...4 开始...5 Keystone First 福利和服务...7 药房服务...15 牙科护理...18 牙科服务...19 眼科护理...21 家庭护理...22 Keystone First 特别计划...26 旅行时获取护理...31 优质护理服务...32 转介...33 预先授权...34 承保范围之外的服务...36 获取其他福利和服务...37 限制与例外...39 自付垫底费信息...40 其他保险和账单...41 退出计划...42 会员权利与责任...43 隐私政策概要通知...45 预先医疗指示...46 当您需要帮助时...47 投诉 申诉和听证会...48 过度使用与滥用...61 特殊情况...62 我的个人医疗日志...65 有用的号码列表...66 这项管理型护理计划可能不会支付您所有的费用 请仔细阅读您的合同和会员手册, 以便了解承保的医疗护理服务 可在 网站上每周 7 天每天 24 小时获取信息 Keystone First 1

6 欢迎加入 Keystone First 关于我们在过去的 30 多年里,Keystone First 一直致力于在您的所在社区提供优质医疗护理 Keystone First 是管理型护理机构, 为您以及承保范围内的家庭成员提供所需的护理 我们希望帮助您和您的家庭成员保持健康 我们希望确保您和您的家庭得到尊重, 以保护您隐私和秘密的方式为您提供医疗护理服务 我们的使命 Keystone First 的使命是帮助会员 : 得到护理 当您遇到以下问题时我们可以帮助您 : 我怎样获取医疗护理? 如何选择我的初级保健医生 (PCP) 并找到医疗之家? 我怎样获取我的医疗记录? 承保范围包括什么服务和福利? 我怎样能获取特殊需求服务? 我收到了账单后应该怎样做? 我如何提出投诉或申诉? 我如何获取 Keystone First 医疗机构名单? 保持健康 打造健康的社区 我们尤其关心弱势群体 我们可如何帮助您如果您需要帮助或有任何问题, 您可以 : 拨打 , 会员服务部代表每周 7 天每天 24 小时为您提供服务 访问 网站的会员中心 2 会员手册 会员服务部电话 或 TTY

7 欢迎加入 Keystone First 您可如何帮助我们我们需要您帮助我们 一定要记住 : 如果出现可能影响您的会员身份 医疗护理需求或福利的任何变动, 敬请通知 Keystone First 和您的医疗机构 包括但不限于以下实例 : 您怀孕了 您喜添贵子 您更改了地址或电话号码 您或您的一个孩子有其他健康保险 您患有特殊的疾病 您的家庭成员人数发生变化 您搬出所在县或州 请记住 : 您还必须致电您的县援助办公室 (CAO) 或致电 联系客户服务中心, 通知他们您的变动 在费城请致电 , 联系变更中心 及时向县援助办公室 (CAO) 个案工作人员了解您的最新福利 了解您的福利何时终止 确保您所有信息都是最新的, 以保证您可以享受福利 与 Keystone First 和我们的医疗机构合作 这意味着遵守 Keystone First 所规定的准则以及医疗机构对您的护理所作出的指示 这包括 : 与您的医疗机构预约就诊 无法如约就诊时要取消预约 遇到问题时致电 Keystone First 尊重医疗机构及其工作人员 尽量与您的医疗机构沟通, 以便对您的治疗方案达成一致 尽量与您的医疗机构沟通, 以便了解您的健康问题 如果您对自己的责任有任何疑问或希望了解更多信息, 请联系会员服务部 可在 网站上每周 7 天每天 24 小时获取信息 Keystone First 3

8 获取信息 在网站上 您可以很容易地在我们的网站上找到相关信息 访问 了解 : 使用 Keystone First 在线医疗机构目录查找医疗机构, 包括行为健康服务机构 医疗 牙科 眼科福利和服务 药房福利和处方集 会员简讯 健康和保健计划 Your Link to Health Education ( 您的健康教育链接 ) 提供的健康教育信息 如何获得行为健康服务 HIPAA 法案隐私政策通知 会员权利与责任 投诉 申诉和听证会 社区服务 会员资源 常见问题 联系信息 自付垫底费用方案 如果您无法上网, 以上大部分内容均在本手册中 如果有任何问题, 请致电会员服务部 我们网站上的会员中心有英语和西班牙语版本 您还可以在网站上找到这本手册的英文 西班牙文 俄文 中文 柬埔寨文和越南文版本, 还有大字体版本 安全会员门户网站我们还为会员建立了一个安全会员门户网站 会员可以通过注册时获得的个人登录信息和密码访问该安全门户网站 安全会员门户网站 ( 续前 ) 您最近去看医生的记录 您的健康历史 提醒您接受重要检查 与您的医生相关的信息 医生和医疗机构目录 登录后, 您还可以 : 索取会员卡 索取会员手册 核实您的地址和电话号码是否准确 请立即访问网站 注册 其他语言及格式 Keystone First 的会员资料有英文版和其他语言版本可用, 并有供视力障碍者使用的格式 其他格式包括盲文 录音带 大字版 光盘 DVD 计算机磁盘和 / 或电子版本 这些资料都是免费的 请致电 联系 Keystone First 会员服务部, 索取其他语言版本或格式的会员资料 如果您不会说英语, 我们还有说其他语言的代表 我们也可以通过 Language Line Services 公司帮助您 如果您的初级保健医生或专科医生不能为您提供口译员,Keystone First 将提供口译员帮助您 如果您有听力障碍或听力困难, 可拨打我们的 TTY 号码 您也可以拨打 711 即宾州中继服务 (PA Relay), 获 TTY 服务 因特网中继服务和视频中继服务 当地或长途中继电话与普通当地和长途电话费价格相同 个人登录信息和密码只供您个人使用 此会员门户网站含以下内容 : 您最近使用的药物列表和获取时间 4 会员手册 会员服务部电话 或 TTY

9 获取信息 通过 Keystone First 健康计划获取护理方便易行 方法如下 注册当您符合申请医疗补助计划资格时, 您需要选择一个 HealthChoices 健康计划 公共服务部还有一些注册专家, 可以帮助您选择 HealthChoices 健康计划 这些注册专家可以 : 帮您和您的家人参加一个健康计划 解答如何选择健康计划的问题 帮助您更改您的健康计划 您的会员卡 一定要随时随身携带着所有卡 Keystone First 会员卡在您注册 Keystone First 健康计划后, 您将收到一张 Keystone First 会员卡 如果您没有收到您的会员卡, 或丢失了会员卡, 请致电会员服务部获取新的会员卡 您将收到一张新的会员卡 您的 Keystone First 会员卡很重要, 请随身携带 您可以致电 与注册专家讨论 (TTY 用户可拨打 ) 您也可以访问 进行注册 在 Keystone First 注册后, 您会收到一个欢迎资料包 资料包内包含所有福利和服务方面的信息 Primary Care Practitioner (PCP) Last Name, First Name Group Name PCP Phone Number (555) Lab XXXXXXX Dental XXXXXXXX Primary Care Practitioner (PCP) Last Name, First Name Group Name PCP Phone Number (555) Lab XXXXXXX Dental XXXXXXXX 可在 网站上每周 7 天每天 24 小时获取信息 Keystone First 5

10 开始 您的会员卡 ( 续前 ) 宾州福利 (ACCESS) 卡公共服务部还会给您将一张宾州 ACCESS 卡 如果您丢失了宾州 ACCESS 卡, 可以拨打您的县援助办公室, 联系相关工作人员 如果您需要了解县援助办公室的地址或者您有任何关于该卡的问题, 请致电会员服务部 会员卡须知您可能需要在每次就诊和取药时出示您的医疗保险卡 您可能需要出示您的 : Keystone First 会员卡 ACCESS 卡 您拥有的其他任何健康保险卡 获取下列服务时也需要出示您的 ACCESS 卡 : 医疗补助交通计划 (MATP) 请参阅第 38 页获取更多信息 行为健康治疗 ( 精神健康 / 戒毒与戒酒服务 ) 请参阅第 38 页获取更多信息 一定要随时随身携带着所有卡 6 会员手册 会员服务部电话 或 TTY

11 Keystone First 福利和服务 宾州医疗补助计划决定医疗补助受惠人的承保福利与服务范围 您必须从 Keystone First 网络内医疗机构接受服务才能享受这些福利和服务, 除非 : 是急诊服务 ; 是计划生育服务 ; 您得到预先授权 ( 事先批准 ), 允许您从 Keystone First 网络外医疗机构接受服务 ; 或 您享有联邦医疗保险, 该服务在联邦医疗保险承保范围内, 而且您从联邦医疗保险医机构获得了该服务 获得护理, 保持健康您在加入 Keystone First 健康计划时, 需要选择一名初级保健医生 (PCP) 请将此视为您的医疗之家 您的初级保健医生是您的家庭医生或您平常去看病的医生 这就是您的医疗之家 您的初级保健医生管理您的健康护理, 帮助您从其他医疗机构获得您所需的护理 这叫做 护理协调 护理协调保证您获得所需的护理 因此, 拥有一个医疗之家非常重要 您可为所有家人选择同一个初级保健医生, 也可为每位家庭成员选择不同的初级保健医生 初级保健医生可以是不同科别的医生, 包括 : 家庭科和全科医生, 治疗成人和儿童 ; 内科医生, 治疗 18 岁以上的病人 ; 儿科医生, 治疗从刚出生至 21 岁的儿童和青少年 ; 或 注册执业护师 ( 执业护师 ) 在医生的指导下, 执业护师可以成为您的初级保健医生 执业护师可以做许多与医生相同的事情, 与医生一起管理您的护理 在就诊过程中, 您会看到初级保健医生使用训练有素的医疗护理助手, 例如 : 医生助理 驻院医生 执业护师 助产护士 如果您也享有联邦医疗保险, 您有权从您选择的医疗机构获得联邦医疗保险承保的服务 有关更换初级保健医生的问题, 请参阅本手册第 64 页的 更换您的初级保健医生 章节 在某些情况下, 如果您有危及生命 退行性或致残性疾病或病症, 或您有其他特殊需求, 您可以选择一位专科医生作为您的初级保健医生 欲了解更多信息, 请致电会员服务部 作为您的医疗之家, 您的初级保健医生将帮助您保持健康 只有定期去看您的初级保健医生, 医生才能 : 了解您过去的健康状况并更新您的记录 回答有关您的健康的问题 帮助您了解和管理您的药物 为您提供有关健康饮食方面的信息 提供您所需的疫苗注射或筛检 根据需要帮助您从其他医疗机构处获取护理 请参阅第 34 页的 转介 章节获取更多信息 在病情严重之前发现问题 保护您的患者权益 为 21 岁以下的会员提供早期和定期筛检 诊治 (EPSDT) 服务 请参阅第 25 页的 您的孩子的护理 章节获取更多信息 为以下病症提供预防治疗 : 糖尿病 高血压 哮喘和过敏 可在 网站上每周 7 天每天 24 小时获取信息 Keystone First 7

12 Keystone First 福利和服务 初级保健医生门诊 Keystone First 承保您在我们网络内初级保健医生处就诊 您在初级保健医生处的就诊次数没有限制 体检要保持健康, 就应该接受定期体检 您的初级保健医生必须在您注册后 3 周之内为您安排第一次体检 其他体检必须安排在您预约后 3 周之内 接受定期体检有助于使您的初级保健医生成为您的医疗之家 与您的初级保健医生取得联系如果有医疗问题的话, 您可以每周 7 天每天 24 小时联系初级保健医生 一定要按时赴约 如果您预计迟到或需要取消预约, 请提前通知初级保健医生 如果您需要更改您的预约, 应至少提前 24 小时通知初级保健医生, 否则您可能为预约付费 请参阅第 50 页了解更多关于预约标准的信息 新会员须知 : ü ü 请马上与您的初级保健医生预约, 您的会员卡上有您的初级保健医生的电话号码 ü ü 如果您选择了新的初级保健医生, 请让您原来的初级保健医生将您的医疗记录寄给新的初级保健医生 ü ü 接受定期体检 8 会员手册 会员服务部电话 或 TTY

13 Keystone First 福利和服务 常规护理预约 常规护理是指您在非紧急情况或急诊情况下需要看初级保健医生 致电您的初级保健医生预约常规护理 您的初级保健医生必须在您预约常规护理 10 个工作日之内为您安排预约 到接受体检的时间吗? 如果您的孩子 0 至 12 岁如果您 ( 或您的孩子 )11 至 20 岁如果您是年满 18 岁的女性或性活跃您知道自己怀孕了如果您是年满 40 岁的女性如果您是年满 50 岁的男性如果您年满 50 岁 定期带您孩子去看初级保健医生, 注射疫苗和筛检 每年看您 ( 或您的孩子 ) 的初级保健医生一次 每年看您的妇科医生一次, 接受子宫颈抹片检查 马上看您的产科 / 妇科医生, 并定期预约 请参阅第 22 页了解更多信息 每年进行一次乳房 X 光检查或遵医嘱 与您的医生讨论有关前列腺癌筛检事宜 与您的医生讨论有关结肠癌和直肠癌筛检事宜 护士呼叫热线我们的护士呼叫热线是保密性服务, 每周 7 天每天 24 小时为您提供服务 训练有素的护士在您无法联系到您的医生时可以为您解答健康问题并提供信息, 并可帮您决定您所需的护理 当您致电免费护士呼叫热线时, 护士将 : 回答您的健康问题 适时为您提供怎样在家里进行自我护理的信息 为您提供信息, 帮您决定所需的其他护理 护士呼叫热线有音频健康图书馆, 您可以听到有关各种健康题材的资料 Keystone First 还在线提供健康信息 访问 网站上的 Health Education ( 健康教育 ) 获取更多信息 护士呼叫热线每周 7 天每天 24 小时提供服务 请致电 请记住, 护士呼叫热线不能取代您的医生 如果您有健康护理方面的问题, 一定要去看您的医生 可在 网站上每周 7 天每天 24 小时获取信息 Keystone First 9

14 Keystone First 福利和服务 专科医生护理 如果您有特殊健康问题, 您的初级保健医生可能会转介您去看专科医生 专科医生接受过训练, 专门治疗某些健康问题 专科医生包括 : 心脏病医生 ( 心脏病专家 ) 皮肤医生 ( 皮肤科专家 ) 妇女问题医生 ( 妇科专家 ) 孕妇医生 ( 产科专家 ) 血液问题医生 ( 血液专家 ) 脚病医生 ( 足病专家 ) 眼科医生 ( 眼科专家 ) 肿瘤医生 ( 肿瘤专家 ) 外科医生 在大多数情况下, 您将需要初级保健医生的转介方可看专科医生 请参阅第 33 页的 转介 章节获取更多信息 您的初级保健医生可帮您选择专科医生并帮您预约 您可以访问 单击 Find a Provider ( 寻找医疗机构 ) 如果您想了解更多 Keystone First 医疗机构的信息, 请致电会员服务部 您可获得各种信息, 如他们就读的医学院 实习的医院以及是否获得医疗委员会认证 专科医生门诊 Keystone First 承保我们网络内的专科医生门诊 专科医生门诊的次数没有限制 如果有需要, 记住在看专科医生门诊之前从您的初级保健医生处获得转介 一些专科医生门诊可能需要您支付自付垫底费 请参阅新会员欢迎资料随附的会员自付垫底费用方案 您也可以在 网站上查看 如果专科医生认为您需要做外科手术或其他特殊治疗, 您可以要求看另一位专科医生 这叫做 第二意见 如果您想要第二意见, 要求您的初级保健医生推介另外一名 Keystone First 网络内专科医生 网络外专科医生看 Keystone First 网络外的专科医生需要从 Keystone First 获得预先授权 ( 事先批准 ) 您的初级保健医生有一个特殊号码, 拨打此号码可以获得预先授权 请求您的初级保健医生提供帮助 请参阅第 34 页的 预先授权 章节获取更多信息 如果 Keystone First 网络内没有至少两名专科医生供您选择治疗您的健康问题, 您有权要求看 Keystone First 网络外的专科医生 请询问您的初级保健医生 如果您也享有联邦医疗保险, 您有权从您选择的医疗机构获得联邦医疗保险承保的服务 如果您想了解任何关于网络外专科医生的信息, 请致电会员服务部 实验室服务 Keystone First 承保宾州医疗补助计划内的预防和医疗所需的实验室服务 您必须使用 Keystone First 网络内的实验室 10 会员手册 会员服务部电话 或 TTY

15 Keystone First 福利和服务 如果您无法联系到您的医生 护士呼叫热线我们的护士呼叫热线是保密性服务, 每周 7 天每天 24 小时为您提供服务 训练有素的护士在您无法联系到您的医生时可以为您解答健康问题并提供信息, 并可帮您决定您所需的护理 当您致电免费的护士呼叫热线时, 护士将 : 回答您的健康问题 适时为您提供怎样在家里进行自我护理的信息 为您提供信息, 帮您决定所需的其他护理 护士呼叫热线有音频健康图书馆, 您可以听到有关各种健康题材的资料 Keystone First 还在线提供健康信息 访问 网站上的 Health Education ( 健康教育 ) 获取更多信息 医院护理 Keystone First 承保医疗必需的医院服务 这包括医疗必需的门诊服务, 如 X 光和实验室检查 您的初级保健医生或专科医生可以帮助您在 Keystone First 网络内医院获得服务 访问 或致电会员服务部, 查看医院是否在 Keystone First 网络内 除非是急诊 ( 请参阅第 13 页 急诊 的定义 ), 否则您应在去医院之前先致电您的初级保健医生 您的初级保健医生将确保您得到所需的护理 如果您曾经住院, 必须在出院后的七天内看您的医生 出院后立即去看医生有助于管理您的健康和药物, 防止您再次住院 医院服务可能有自付垫底费或限制 请参阅新会员欢迎资料随附的会员自付垫底费用方案 您也可以在 网站上查看 护士呼叫热线每周 7 天每天 24 小时提供服务 请致电 请记住, 护士呼叫热线不能取代您的医生 如果您有健康护理方面的问题, 一定要去看您的医生 可在 网站上每周 7 天每天 24 小时获取信息 Keystone First 11

16 Keystone First 福利和服务 紧急护理 紧急护理是指情况严重的病症, 但不是急诊 这是指您需要得到医生的护理, 但不是在急诊室 (ER) 里 如果您需要紧急护理, 但不确定是不是急诊, 应先给您的初级保健医生打电话 如果联系不到您的初级保健医生, 可拨打 Keystone First 护士呼叫热线 您的初级保健医生或护士可以帮您决定, 您是否需要去急诊室 去初级保健医生的诊所或去附近的紧急护理中心 如果您已经去了紧急护理中心或急诊室, 第二天要给初级保健医生打电话预约 您的初级保健医生是您的医疗之家, 需要知道您什么时候从哪些医疗机构得到了护理 您的初级保健医生必须在您要求紧急护理预约的 24 小时之内安排预约 如果您在工作时间之外致电初级保健医生诊所, 代接电话服务会接听您的电话 请留下您的姓名和电话号码, 将有医务人员给您回电话 如果您需要帮助, 请致电会员服务部 紧急护理病症举例 : 咳嗽 感冒 呕吐 红眼 腹泻 胃痛 耳痛 皮疹 喉咙痛 瘀伤 牙痛 - 请参阅第 18 页的 牙科护理 如果您有紧急牙科问题, 请致电您的牙医 如需获取我们的紧急护理中心名单, 请访问我们的网站 12 会员手册 会员服务部电话 或 TTY

17 Keystone First 福利和服务 急诊 急诊是指您必须立即看医生 请拨打 911 叫救护车或直接去附近的急诊室 (ER) 如果您需要护理, 但不确定是不是急诊, 请先给您的初级保健医生打电话 如果您联系不到您的初级保健医生, 可拨打 Keystone First 护士呼叫热线 您的初级保健医生或护士可以帮您决定, 您是否需要去初级保健医生的诊所 紧急护理中心或急诊室 根据社会保障法第 1867 款规定, 急诊是指 表现为非常严重的紧急症状 ( 包括剧烈疼痛 ), 拥有一些医药常识的谨慎普通人都会自然地认为, 如果无法获得紧急医疗护理会导致 : 个人健康 ( 或孕妇 女性健康或未出生孩子的健康 ) 受到严重威胁, 严重损害身体功能, 或 任何身体器官或部位出现严重功能障碍 在急诊情况下, 您无需获得 Keystone First 批准就可以获得护理 医院不能将您拒之门外 这是法律 您有权获得所需的护理 您有权拒绝治疗 您也有权要求或拒绝转到另外一家医院 急诊举例 : 胸部疼痛 窒息 中毒 严重创伤或大出血 无法正常呼吸 严重痉挛 / 抽搐 丧失语言能力 骨折 严重烧伤 药物过量 突然失去知觉或不能行动 严重头晕 昏厥或失去意识 请在急诊后致电您的初级保健医生进行护理预约 不要返回您接受治疗的急诊室, 除非您的初级保健医生告诉您这样做 如果您返回急诊室, 而您的初级保健医生没有让您这样做, 您的保险可能不承保, 您可能需要支付相关费用 可在 网站上每周 7 天每天 24 小时获取信息 Keystone First 13

18 Keystone First 福利和服务 家庭医疗护理 当您的初级保健医生或专科医生认为您有必要在家接受护理时, 可能会为您安排家庭健康护士或助理 家庭健康护理需要预先授权 ( 事先批准 ) 您的初级保健医生或专科医生会向 Keystone First 请求预先授权 耐用医疗设备 (DME) 和医疗耗材 Keystone First 承保医疗必需的耐用医疗设备 (DME) 和医疗耗材 这些耐用医疗设备和耗材必须在宾州医疗补助计划承保范围内 某些医疗耗材和耐用医疗设备必须获得 Keystone First 的预先授权 ( 事先批准 ) 一些耐用医疗设备还有自付垫底费 请参阅第 34 页预先授权部分和新会员欢迎资料随附的会员自付垫底费用方案 您也可以在 网站上查看 医疗用品通常是一次性物品, 供医疗期间使用 常见的医疗用品有纱布 糖尿病耗材 敷料胶带 造瘘耗材和垫料等 耐用医疗设备通常是指物品和 / 或设备可以使用一次以上, 并且 : 主要用于医疗目的 通常对没有患病或受伤的人无用 必须能够在家中使用 常见的耐用医疗设备包括氧气罐 特殊医疗床 尿布 助行器和轮椅等 护理机构服务 如果准许您使用护理机构服务, Keystone First 将承保头 30 天的服务 30 天后, 医疗补助付费服务计划 (ACCESS) 将承保您在护理机构的护理 然后您将退出 Keystone First 计划 14 会员手册 会员服务部电话 或 TTY

19 药房服务 Keystone First 为会员提供各种药房福利 具体福利项目由公共服务部规定 对于 18 岁以上的会员, 有些处方药可能会有自付垫底费 请参阅新会员欢迎资料随附的会员自付垫底费用方案 您也可以在 网站上查看 如果您怀孕了, 一定要致电您的县援助办公室 (CAO) 或致电 联系客户服务中心, 通知他们您已怀孕 在费城请致电 , 联系变更中心 妊娠期间, 您无需支付自付垫底费 马上就打电话! 如何享受处方福利当您需要处方或非处方药时, 您的医疗机构会给您开处方, 以便前往药房取药 如果您的处方不是 Keystone First 医疗机构开的, 您需为此支付医药费, 除非 : 您在取药前已获得 Keystone First 的批准, 并且符合所有的事先批准 ( 预先授权 ) 要求 开处方的医疗机构和药房都是您的联邦医疗保险医疗机构 开处方的医疗机构和药房都是您的其他保险的医疗机构 如果您需要提前重新取药, 并有与取药相关的问题, 请致电会员服务部寻求帮助 处方药 Keystone First 承保的药物须是 *: 医疗必需的, 获得食品及药物管理局 (FDA) 批准, 而且 由您的医疗机构开处方 * 请参阅下面 ( 第 21 页 ) 的 处方集 章节查看例外情况 可在 网站上每周 7 天每天 24 小时获取信息 Keystone First 15

20 药房服务 处方集 处方药集 Keystone First 承保的药物列表, 以帮助您的医疗机构为您开处方 处方集内包括品牌药和普通药 Keystone First 要求在可用时使用普通药 如果某种药不在处方集中, 您的医疗机构可通过 Keystone First 的预先授权程序请求 ( 请参阅第 34 页 ) 管理性护理计划可能无法支付您的所有医疗费用 请认真阅读合同和会员手册, 以便明确承保范围的医疗服务 如果您不确定某种药是否属于承保药物, 可致电您的医疗机构 药剂师或会员服务部 如需有关药房福利的更多信息, 请访问我们的网站 单击 Pharmacy ( 药房 ) 您可查看 : 处方集 接受 Keystone First 的药房 您也可以致电会员服务部 临时供药如果药房因为预先授权的原因不能按处方配药 : 如果您还没有服用此药, 将为您提供 5 天的暂时药物供给 为了获得暂时供给, 该药物必须在宾州医疗补助计划的承保范围内, 并且药剂师必须确定您要吃的药安全无害 如果您已经服用此药, 您将得到 15 天的暂时药物供给 为了获得暂时供给, 该药物必须在宾州医疗补助计划的承保范围内, 并且药剂师必须确定您要吃的药安全无害 药物报销 ( 自付垫底费除外 ) 有时您需要为您的药物付费 Keystone First 可能给您报销, 或把钱还给您 此报销程序不包括自付垫底费 报销通常不包含以下药物 : 需要预先授权 不在 Keystone First 或宾州医疗补助计划承保范围内 不是医疗必需的 超出食品及药物管理局规定的剂量或供给限制 再次取药时间太短 下列情况无法报销 : 您支付药物费用时没有享受药房福利资格 您取药时还不是 Keystone First 会员 要请求报销您所支付的药物费用 : 您必须书面请求报销 * 您必须将药房的明细收据邮寄给我们, 包括 : 买药时间 会员姓名 药房名称 地址 ( 城市 州 邮政编码 ) 和电话号码 药物名称 规格和剂量 药物的国家药物代码 (NDC) 号 ( 如果您对此信息不确定, 请药剂师帮助您 ) 您为每种药物支付的总金额 * 如果您需要帮助填写报销请求, 请致电会员服务部 16 会员手册 会员服务部电话 或 TTY

21 药房服务 药物报销 ( 自付垫底费除外 )( 续前 ) 将您的姓名 地址 电话号码和 Keystone First 会员卡号码写在您的收据上或另一张纸上 将以上信息寄到 : Pharmacy Reimbursement Department Keystone First P.O. Box 336 Essington, PA 您可能需要等 6 至 8 周才能收到报销款项 注 : 如果收据不具备以上所有信息将不予报销, 并将退还给您 应尽快将收据寄给 Keystone First 不接受超过 365 天的收据 请记住保留一份收据作记录 有您报销所需所有信息的收据会订在您的药袋上, 不是那张购买收据 您的药剂师也可应要求为您打印一份收据 专科药物处方集中的某些药物属于专科药物 这些药物需要事先获得批准 ( 预先授权 ), 才能凭处方取药 欲查看这些药物列表, 请访问网站 点击 Searchable Formulary ( 搜索处方集 ) 或 Specialty Drug List ( 专科药物列表 ) 您需要前往专科药房取药 专科药房可能与普通药房不同 请在我们的网站上查看专科药房目录 请访问 点击 Members ( 会员 ), 再点击 Pharmacy Benefits ( 药房福利 ) 专科药房可以免费邮寄药物 邮寄之前, 药房会与您联系 如果您对药物和药物邮寄有任何问题, 请与药房联系 非处方药 Keystone First 为符合药房福利资格的会员承保有些非处方药 您在购买非处方药时必须有您的医疗机构开的处方 Keystone First 承保的非处方药举例 : 2 岁以上的患者服用的止咳糖浆 鼻窦和过敏药物 止痛药, 如对乙酰氨基酚 萘普生和布洛芬等 治疗烧心的药物, 如抗酸剂和法莫替丁 有些会员需要支付自付垫底费 请参阅新会员欢迎资料随附的会员自付垫底费用方案 您也可以在 网站上查看 维生素在某些情况下, Keystone First 会为会员支付普通维生素 如果您有医疗机构的处方, 我们可以支付以下维生素 : 21 岁以下会员的普通单种和多种维生素 年满 21 岁会员的维生素 D 维生素 K 烟酸 叶酸和铁剂 所有怀孕会员的普通产前维生素 有些会员需要支付自付垫底费 请参阅新会员欢迎资料随附的会员自付垫底费用方案 您也可以在 网站上查看 您有权选择 Keystone First 网络中的任何专科药房, 也有权随时更换专科药房 欲了解详情, 请与会员服务部联系 可在 网站上每周 7 天每天 24 小时获取信息 Keystone First 17

22 牙科护理 牙科护理对任何年龄的人都很重要, 尤其是孩子 牙科护理对孕妇和未出生的孩子也很重要 孕妇的牙龈健康会影响未出生的孩子 患有牙龈疾病的孕妇可能得感染, 导致孩子早产 一定要经常去看牙医, 做常规检查和牙科护理 Keystone First 网络内的任何牙医都能为您提供牙科护理 如果您的牙医不在 Keystone First 网络内, 请致电会员服务部找一名网络内的牙医 看牙医不需要转介 一定要按时赴约 如果您预计会迟到或需要取消预约, 请提前通知诊所 如果您需要更改预约时间, 应至少提前 24 小时通知牙科诊所, 否则您可能需要为此支付费用 您可访问 并单击 Find a Provider ( 查找医疗机构 ), 查找您所在地区的牙医 此处有一个牙医的专门链接 您也可以致电会员服务部寻求帮助 如果有下列情况, 马上给您的牙医打电话做牙科检查 : ü ü ü ü ü ü 为宝宝预约第一次看医生 您知道自己怀孕了 您或您的孩子已有 6 个多月没去看牙医了 18 会员手册 会员服务部电话 或 TTY

23 牙科护理 儿童牙科护理 (21 岁以下 ) 21 岁以下的儿童有资格获得所有医疗必需的牙科服务 您的孩子可以在 Keystone First 网络内任何牙医诊所获取服务 您可访问 的在线医疗机构目录或致电会员服务部, 查找您所在地区的牙医 您的孩子不需要转介即可看牙医 然而, 您孩子的初级保健医生可能会转介年满 1 岁的上儿童到牙科之家, 这属于常规 EPSDT 健康儿童筛检的一部分 为 21 岁以下儿童承保的牙科服务包括下列医疗必需的项目 : 麻醉 齿科矫正术 ( 矫正器 ) * 检查 牙周服务 洗牙 氟化物治疗 ( 初级保健医生或注册执业护师也可进行局部氟化处理 ) 根管治疗 镶假牙冠 密封剂 假牙 牙科手术 牙科急诊 X 光 牙摘除 ( 拔牙 ) 补牙 如需了解关于您孩子牙科福利的更多信息, 请致电 联系 Keystone First 会员服务部 成人牙科护理 ( 年满 21 岁 ) 符合牙科福利的年满 21 岁成人享有以下福利 : 静脉或非静脉镇静或一氧化氮麻醉 * 检查 洗牙 牙科急诊 X 光 补牙 牙摘除 ( 拔牙 ) 为止疼而作的牙髓切断术 ( 去除牙髓 ) 牙冠重固 ( 重新粘合牙冠 ) 牙周服务 ** 根管治疗 ** 和 镶假牙冠 * ** 假牙 ** 牙科手术 * 每隔 180 天 (6 个月 ), 每位牙医提供 1 次牙科检查和 1 次洗牙服务 年满 21 岁的成人在一生中可获得 : 一套部分上义齿或全套上义齿 一套部分下义齿或全套下义齿 如果您在 2015 年 4 月 27 日后装了部分或全口上部或下部义齿, 若需装另一个部分或全口上部或下部义齿, 则需要获得特别批准 这叫做福利限制例外 * 需要预先授权并必须证明是医疗必需的 ** 可能有福利限制例外 * 如果在 21 岁前佩戴了矫正器, Keystone First 将继续承保服务, 直到完成矫正器治疗, 或患者年满 23 岁, 以先到者为准, 前提是该患者仍为 Keystone First 会员 如果会员转到其他 HealthChoices 健康计划, 将由该 HealthChoices 健康计划承保 可在 网站上每周 7 天每天 24 小时获取信息 Keystone First 19

24 牙科护理 例外情况您的牙医必须请求福利限制例外 如果符合下列条件, 则 Keystone First 可批准福利限制例外 : 您患有严重慢性疾病或健康状况极差, 如果没有额外服务, 会有生命危险 ; 或 您患有严重慢性疾病或健康状况极差, 如果没有额外服务, 您的健康会越来越差 ; 或 如果不批准例外, 您将需要费用更高的服务 ; 或 如果 Keystone First 拒绝批准例外, 则会违反联邦法律 您的牙医必须请求福利限制例外 可在服务开始之前或完成之后请求 您的牙医可在您的牙科服务结束后 60 日之内请求福利限制例外 如果福利限制例外请求被拒绝, 我们将书面通知您和您的牙医 如果福利限制例外被拒, 您可以向 Keystone First 提出投诉或申诉或要求公共服务部举行公平听证 我们会告诉您如何及何时提出投诉或申诉以及往何处寄材料 此福利限制例外程序仅限牙科护理 对于其他福利限制例外, 请参阅第 40 页的 例外程序 您的牙医必须将书面请求寄至 : Request for Benefit Limit Exception Keystone First P.O. Box 2083 Milwaukee, WI 牙医寄送的请求必须包括 : 您的姓名 地址和会员编号 所需的牙科服务 申请例外的原因 牙医的姓名和电话号码 如果您的牙医在牙科服务开始之前请求福利限制例外, 我们将在收到请求后 2 个工作日之内回复您和您的牙医 如果您迫切需要开始服务, 您的牙医可请求快速回复, 我们将在收到请求后 48 小时之内回复您和您的牙医 如果您的牙医在完成牙科服务后请求, 我们将在收到申请后 30 日之内回复您和您的牙医 20 会员手册 会员服务部电话 或 TTY

25 眼科护理 一定要定期检查视力 打电话给您的眼科医生, 安排常规眼科检查 如果您需要特殊眼科护理 ( 例如, 意外伤害或眼部创伤或眼部疾病治疗 ), 您必须先去看您的初级保健医生 您的初级保健医生会为您转介专科医生 儿童眼科护理福利 (21 岁以下 ) 21 岁以下的会员有资格每年接受 2 次常规眼科检查, 如果是医疗必需, 还可接受更频繁的检查 常规眼科检查无需转介 21 岁以下的会员也有资格每 12 个月获得 2 副处方眼镜, 如果是医疗必需, 还可获得更多 也可选择处方隐形眼镜 如果处方眼镜丢失 被盗或损坏, Keystone First 会支付更换费用 如果处方隐形眼镜遗失 被盗或损坏, 将用处方眼镜替换 眼镜框 符合资格的会员可以 : 医疗机构将收费 : 成人眼科护理福利 ( 年满 21 岁 ) 21 岁及以上的会员有资格每一日历年接受 2 次常规眼科检查 常规眼科检查无需转介 如果眼科医生为您填表, 您可获得额外的眼科检查 ( 每一日历年至多 2 次额外检查 ) Keystone First 不支付年满 21 岁会员的处方眼镜或隐形眼镜 但也有例外 确诊患有无晶体眼或白内障的会员和某些糖尿病会员可能符合眼镜或隐形眼镜要求 如果您属于以上情况并认为可能符合要求, 请致电会员服务部了解详情 某些眼科服务 ( 眼科护理 ) 可能需要支付自付垫底费 请参与随新会员欢迎资料中的自付垫底费用方案, 或访问网站 查看 从一组特殊眼镜框中选择 不收费 如果您需要帮助找眼科医生, 请访问 单击 Find a Provider ( 查找医疗机构 ) 此处有眼科护理 ( 视力 ) 医疗机构的链接 您也可以致电会员服务部寻求帮助 或 从一组名牌眼镜框中选择 自付垫底费为 美元 或 对于不属于这些特殊组别的眼镜框, Keystone First 将支付眼镜框的费用或 美元, 以较少者为准 如果选择处方隐形眼镜, Keystone First 将支付隐形眼镜的费用或 美元, 以费用少者为准 对无晶体眼或患白内障的会员有特殊规定 请致电会员服务部获取更多信息 可在 网站上每周 7 天每天 24 小时获取信息 Keystone First 21

26 家庭护理 计划生育服务您可以接受任何医生或诊所的计划生育服务 您可以选择 Keystone First 网络外的医生和诊所 常规计划生育服务不需要转介 如果您怀孕了如果您认为您已怀孕, 请致电您的初级保健医生 您知道怀孕后, 就要马上打电话给您的产科医生 (OB) 看产科医生不需要转介 在您怀孕期间, 一定要定期看产科医生并按时赴约 这将有助于您和您的婴儿保持健康 在知道您怀孕之后, 您的产科诊所必须在一定天数内为您安排预约 您的预约应在 : 10 个工作日之内在您怀孕的头 3 个月 ( 妊娠早期 ) 5 个工作日之内在您怀孕的第二个 3 个月 ( 妊娠中期 ) 4 个工作日之内在您怀孕的最后 3 个月 ( 妊娠晚期 ) 24 小时之内若您属于高危妊娠 如果是急诊, 请拨打 911 或去最近的急诊室 如果您怀孕了, 请记住 : 致电客户服务中心或县援助办公室更新您的信息 ; 您在怀孕期间不用承担自付垫底费, 因此一定要让客户服务中心或县援助办公室了解情况 在怀孕期间, 与您的产科医生预约并确保去所有的预约 和您的牙医预约 如果吸烟的话, 要戒烟 在孩子出生前, 为孩子选择一名医生 拨打 , 加入我们的孕妇护理计划 (Bright Start ) 在您怀孕期间, 一定不要更换健康保险公司 22 会员手册 会员服务部电话 或 TTY

27 家庭护理 面向孕妇会员的孕妇护理计划 (Bright Start ) 在您怀孕期间, 孕妇护理计划 (Bright Start) 可帮助您保持健康, 生一个健康的宝宝 孕妇护理计划 (Bright Start) 可让您了解下列事项的重要性 : 服用产前维生素 正确的饮食 远离毒品 酗酒和吸烟 看牙医, 保持牙龈健康 孕妇在怀孕期间至少要看一次牙医 孕妇的牙龈健康会影响未出世宝宝的健康 患有牙龈疾病的孕妇可能得感染, 导致孩子早产 早产儿更有可能有健康或残疾问题, 这些问题可能会影响孩子的一生 我们还将与您的产科医生和牙医合作, 确保您得到所需的护理 一定要在宝宝出生前为宝宝选择好医生 如果您需要帮助为宝宝选择医生, 请致电会员服务部 让我们知道您选择的医生, 这样, 在宝宝出生时, 我们就知道宝宝的医生是谁 如果您有并发症或早产风险,Keystone First 护理经理会帮助您密切关注您的怀孕 : 每月或根据需要更频繁地给您打电话 为您邮寄关于怀孕期间问题的书面信息 每周 7 天每天 24 小时从护士那里获得健康咨询 您可以随时致电我们的护士呼叫热线 什么是妇女 婴儿和儿童特殊营养补助计划? 妇女 婴儿和儿童特殊营养补助计划 (WIC) 帮助您获得健康的食品和营养服务 如果您怀孕了 在产后阶段或母乳喂养, 即可获得 WIC 也适用于婴儿和 5 岁以下儿童 您可致电 WIC-WINS ( ) 或访问其网站 获取更多信息 我们还提供其他服务的信息, 如 : 食品和衣物 交通 戒烟 妇女 婴儿和儿童特殊营养补助计划 (WIC) 药物 酒精或精神健康问题 家庭虐待 母乳喂养 家庭护理 帮助您了解您的情绪 您可能有资格享有家庭健康护理 特殊医疗设备或到诊所就诊的交通服务 请联系我们了解更多信息 您可拨打免费电话 联系孕妇护理计划 (Bright Start) 我们的本地电话号码是 可在 网站上每周 7 天每天 24 小时获取信息 Keystone First 23

28 家庭护理 产后家访所有产后女性均可享有护士家访福利 请与您的医生讨论您是否需要产后家访 在这次很重要的家访中, 护士将 : 检查您的心率 体温 血压和呼吸 检查是否有感染的迹象 回答您有关康复的问题 如果您的医生希望您接受产后家访,Keystone First 极力鼓励所有妇女产后回家都应该接受这种护士家访 这将有助于确保在您分娩后, 您和宝宝都保持健康 如果宝宝和您一起回家, 护士还将 : 检查宝宝的心率 体温和呼吸 检查宝宝是否有感染的迹象 帮助解答您的问题并帮您学习照顾宝宝 帮您了解如何母乳喂养宝宝 如果您的医生认为您需要接受这种家访, 您离开医院后, 家庭健康护士会打电话给您安排家访 如果护士没给您打电话, 请致电会员服务部请求孕妇护理计划 (Bright Start) 致电宝宝的医生安排预约 您的宝宝应在 2 至 4 个星期大时看医生, 除非医生想更早看宝宝 有时女性在产后会感到沮丧或悲伤 这是正常的 请问自己两个问题 : ü ü 在过去一个月内, 我感到过沮丧 悲伤和绝望吗? ü ü 在过去一个月内, 我是否做任何事情都毫无兴趣和乐趣? 如果您对其中一个问题或两个问题答 是, 请致电孕妇护理计划 (Bright Start) 的免费电话 我们的本地电话号码是 我们要确保您得到所需的帮助 在产后期间, 一定要 : 致电您的产科医生预约产后检查 尽量把预约时间安排在产后 3 至 8 周, 除非医生希望更早看您 致电县援助办公室 (CAO) 或致电 联系客户服务中心, 如果在费城请致电 , 联系变更中心, 告诉他们您有了新宝宝 一定要打电话 他们将确保您得到应得的福利和宝宝所需的服务 致电 Keystone First 会员服务部, 告诉我们宝宝的名字和宝宝医生的名字 如果您还没有为宝宝选择医生, 我们可以帮您选择 24 会员手册 会员服务部电话 或 TTY

29 家庭护理 孩子的护理 Keystone First 通过一个叫做 EPSDT 的特殊健康护理计划对 21 岁以下的会员进行护理 EPSDT 代表 Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment( 早期和定期筛检 诊断和治疗 ) 该计划有助于我们确保您的孩子得到所需的医疗护理, 以助预防和 / 或提早发现儿童疾病 您的孩子可以去看儿科医生 家庭医生或注册执业护师 (CRNP) 您为孩子选择的医疗机构将是其初级保健医生 为了保持孩子的健康, 您需要与您孩子的初级保健医生定期预约 这叫做健康儿童检查, 在每个年龄段都很重要 这不同于孩子生病时去看初级保健医生 在健康儿童检查时, 初级保健医生会给孩子做检查 初级保健医生所做的检查取决于孩子的年龄 初级保健医生会根据孩子的年龄问一些问题 进行测试并检查孩子的发育 在任何一次健康儿童检查时, 孩子的初级保健医生都可提供以下服务 : 一次全面的裸身体检 注射疫苗 实验室测试, 包括血液检查 铅含量和尿检 视力和听力检查 牙科筛检 发育测量 结核病 (TB) 测试 血压检查 健康和安全教育 孩子健康和成长的完整记录 检查体质指数 (BMI) 跟踪孩子的成长及饮食习惯 按医疗所需转介到专科医生 如果您有任何问题或想了解关于此计划的更多信息, 请致电会员服务部找 EPSDT 代表 我们的 EPDT 代表可能会给您打电话, 或邮寄一张卡片, 提醒您为孩子预约 如果您需要帮助预约, 请联系我们 我的 应做事项 列表 ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü 为宝宝预约第一次看医生 看初级保健医生, 给宝宝打预防针并进行筛检 确保我的青少年孩子每年看一次初级保健医生接受体检 每 6 个月为所有家人预约看牙医 检查孩子的眼睛 ü ü 检查我的身体, 为了孩子保持我的健康! EPSDT 扩展服务 对有特殊健康护理需求的儿童,EPSDT 也提供其他服务 这些服务叫做 扩展服务 如果您的孩子有特殊健康护理需求, 即可能有资格享有此服务 请与您的初级保健医生讨论 初级保健医生会与您的护理经理讨论关于扩展服务的批准问题 可在 网站上每周 7 天每天 24 小时获取信息 Keystone First 25

30 Keystone First 特别计划 Keystone First 有各种特别计划帮助您保持健康 您无需经过初级保健医生转介即可加入这些计划 如果您患有下列病症之一, 即可加入这些特别计划之一 : 哮喘 慢性阻塞性肺病 (COPD) 糖尿病 心脏病 血友病 艾滋病毒 / 艾滋病 镰状细胞性贫血 您可通过多种途径参加这些计划中的一项 : 您的初级保健医生 专科医生或医疗机构可能会与您讨论如何加入计划, 会打电话给我们让我们与您取得联系 我们可以从您的健康史中了解您能否从计划中获益 我们将向您寄送资料, 解说如何加入计划 有问题请尽管问! 致电会员服务部了解这些计划 我们也可能会给您打电话请您参加某项计划 这些计划可帮助您更好地了解您的病情 护理经理会帮助协调您的医疗护理, 并就您的病症给您寄送资料 如果您有额外需求, 您的护理经理会与您和您的初级保健医生一起协作 您要制定个人目标并不懈努力, 提高自己的健康状况和生活质量 作为 Keystone First 会员, 您有权拒绝加入这些计划 您可以打电话或写信通知我们 如果您不想加入这些计划, 不会对您的 Keystone First 福利有任何影响, 也不会改变 Keystone First 和我们的医疗机构或公共服务部对您的待遇 如果您对我们的特别计划有任何问题或不想参加这些计划, 请致电 联系护理管理计划, 或写信至 : Care Management Program Keystone First 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 哮喘哮喘是一种慢性病, 会造成肺部呼吸道肿胀或阻塞 患有哮喘病时, 肺部进出空气的气管会变窄并伴有黏液, 这会导致呼吸困难 某些诱因可导致哮喘发作, 如灰尘 香水 冷空气 烟雾 花粉或宠物 如果得不到适当的护理, 哮喘可 : 导致患者呼吸困难 导致患者无法从事运动 跳舞或其他体育活动 影响患者的工作或学习 对患者的生命造成威胁 哮喘可以控制 哮喘医治计划可以帮助您了解有效控制哮喘的药物和设备 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 (COPD) 属于肺部疾病, 当您患有慢性阻塞性肺病时, 肺部进出空气的气管有一部分被堵塞 这会导致呼吸困难 慢性阻塞性肺病病程缓慢 也许在几年后才会感觉呼吸短促 不断咳嗽 吸烟是慢性阻塞性肺病最常见的病因 如果您已经患有慢性阻塞性肺病,Keystone First 会帮助您减轻痛苦, 减缓对肺部造成的损坏 慢性阻塞性肺病医治计划将帮助您了解慢性阻塞性肺病, 以及如何控制您的症状 该计划会为您解释为何一定要按时服药 戒烟和检查肺功能 26 会员手册 会员服务部电话 或 TTY

31 Keystone First 特别计划 糖尿病糖尿病患者的血液中有过多的糖分和 / 或没有足够的胰岛素来帮助将食物中的糖分转化成能量 Keystone First 要帮助您控制糖尿病, 带给您健康 充满活力的生活 如果得不到适当的护理, 糖尿病可 : 导致失明和肾病 很容易感染, 尤其是脚 容易导致心脏病或中风 导致神经损伤 让人总是感觉疲惫 口渴 糖尿病医治计划会帮助您了解糖尿病, 帮助您了解所服用的药物, 会为您解释您所食用的食物及测血糖的重要性 心脏病心脏病也叫冠状动脉疾病, 是一种慢性疾病, 会侵害心脏内的冠状动脉 心脏病患者的动脉壁上会积聚一层胆固醇, 动脉会变窄, 甚至堵塞, 血液流向心肌的速度会变慢 如果得不到适当的护理, 心脏病可 : 在运动或休息时导致胸闷或胸痛 导致心脏病发作 导致中风 导致心力衰竭 对生命造成威胁 心脏病医治计划将帮助您了解病情 该计划将解释为什么一定要检查您的血压和胆固醇, 为什么要保持饮食健康并锻炼 心力衰竭心力衰竭是一种慢性病, 会使心脏泵血功能下降 心力衰竭患者的心肌功能会减弱, 体液增多 如果得不到适当的护理, 心力衰竭可 : 导致踝关节肿胀 导致呼吸困难 迫使心脏努力工作 导致在运动甚至休息时有胸部挤压感或痛感 导致精力不足 对生命造成威胁 心力衰竭医治计划将帮助您了解病情, 并了解您正在服用的药物 该计划将向您解释为什么一定要称体重和忌食滞留体液 ( 使脚部浮肿, 水肿 ) 的食物 血友病血友病是一种先天性罕见疾病 血友病患者体内缺少凝血因子, 因而很难止血 血友病医治计划将帮助您了解用于治疗血友病的药物和自我输血 该计划还将帮助您学习如何避免受伤和注射疫苗的重要性 如果需要, 我们可以帮助您联系血友病治疗中心 可在 网站上每周 7 天每天 24 小时获取信息 Keystone First 27

32 Keystone First 特别计划 艾滋病毒 / 艾滋病 - 途径计划 艾滋病毒 / 艾滋病是病毒侵袭人体免疫系统造成的一种疾病 当人体感染艾滋病毒或患有艾滋病时, 很难抵抗感染 Keystone First 途径计划为向我们透露其艾滋病情的任何会员提供帮助 我们会对您的病症信息保密 请致电会员服务部查询如何加入途径计划 该计划将 : 帮助您和您的初级保健医生 / 专科医生协调您的医疗护理 帮您找到符合您特殊需求的医疗机构 帮助您与当地艾滋病服务组织取得联系 与您选择的当地艾滋病服务组织合作, 确保您获得应得的医疗必需服务 成为您在 Keystone First 的单一联系点 如果您选择不透露您的艾滋病情, 您仍然可以通过 Keystone First 获得护理管理服务 欲了解关于护理管理服务的更多信息, 请致电会员服务部 镰状细胞性贫血镰状细胞性贫血是一种先天性血液疾病 镰状细胞性贫血患者血液内的一些细胞形状不正常 这些细胞可以阻止血液流动, 从而引起疼痛 也可能导致感染和其他并发症 乳腺癌筛检 Keystone First 鼓励您每月自己检查乳房 我们也希望您在 40 岁后每年接受乳房 X 光检查 您的医生可能希望您更早一点接受乳房 X 光检查 接受乳房 X 光检查无需转介, 但需要医生的处方 请和您的医生讨论一下 乳房 X 光检查即用 X 光检查您的乳房 乳房 X 光检查和每月自我检查可以尽早发现乳腺癌 早期癌症比较容易治疗 乳房 X 光检查可在您或医生能感觉到之前发现肿块 癌症的早期发现和治疗可以挽救您的生命 您一定要 : 和您的医生讨论什么时候接受乳房 X 光检查 询问您的医生或致电会员服务部了解乳房 X 光检查的地点 让医生开乳房 X 光检查的处方 您无需转介或预先授权即可接受乳房 X 光检查 请参阅第 34 页 自我转介 获取更多信息 想知道如何自己检查乳房吗? 访问 并单击 Your Link to Health Education ( 您的健康教育链接 ) 获取更多信息 自己检查乳房可以帮助挽救您的生命! 镰状细胞性贫血医治计划帮助您了解护理知识和减轻疼痛的方法 该计划还将帮助您了解中风的风险和注射疫苗的重要性 通过了解镰状细胞性贫血 所用药物和生活方式的相关知识, 您可以减轻甚至不会出现疼痛发作和其他并发症 28 会员手册 会员服务部电话 或 TTY

33 Keystone First 特别计划 您定能戒烟 - 我们可以帮您 : 戒烟计划 Keystone First 希望您戒烟并停止使用其他烟草产品, 如雪茄 烟斗或咀嚼式烟草 您希望我们帮您戒烟吗? Keystone First 希望能够帮您戒烟 如果这是您第一次尝试戒烟或您已经尝试过, 但又开始抽烟了, 我们希望帮您戒烟 如果您是孕妇并希望停止或减少烟草的使用, 我们可以提供帮助 如果您周围有人吸烟, 我们可以给您提供有用的建议 请致电 联系 Keystone First 的孕妇护理计划 Bright Start 我们可以提供帮助的方法药物 : Keystone First 支付能够帮您戒烟的药物费用 如果您享有药房福利, 您可以获取药物 承保范围内的药物包括 : 尼古丁口香糖 (Nicorette) 尼古丁含片 (Commit) 尼古丁贴片 (Nicotrol, Nicoderm CQ) 尼古丁吸入器 (Nicotrol Inhaler) 尼古丁喷鼻剂 (Nicotrol Nasal Spray) 瓦伦尼克林 (Chantix) 安非他酮缓释片 (Zyban) 如需获得戒烟药物, 请打电话给您的医生预约或开处方 咨询服务 : Keystone First 承保帮您戒烟的咨询服务 所有 Keystone First 会员均有资格享有每年 70 次的戒烟咨询 每次咨询时间 15 分钟, 是面对面的咨询, 可以小组或单独咨询方式进行 您无需转介或事先批准即可接受咨询服务 要找您附近的咨询师, 请询问您的医生 咨询师必须在医疗补助计划内 咨询师必须获得卫生局批准 查找咨询服务机构 : 致电 联系会员服务部帮您查找咨询师 在 网站上有 Look for Tobacco Information and Resources ( 查找戒烟信息与资源 ) 链接, 您可在网站上按县查找咨询师 可在 网站上每周 7 天每天 24 小时获取信息 Keystone First 29

34 Keystone First 特别计划 在您戒烟时帮您解决焦虑 抑郁或心理健康问题 : 所有 Keystone First 会员均有资格获得行为健康治疗 访问 查找您所在县的行为健康服务机构 您也可致电会员服务部助查找服务机构 Keystone First 还提供 : 帮助查找咨询师 您所在社区的资源 吸烟如何影响健康的信息 如果您吸烟或受吸烟者影响, 我们可以帮助您 请致电 联系会员服务部 即使之前的药物或咨询对您不起作用, 这并不意味着永远不会起作用 宾州卫生局也希望能帮您戒烟 这就是开设宾州免费戒烟热线的原因 如果您在考虑戒烟, 请马上致电宾州免费戒烟热线 请致电宾州的免费戒烟热线 您还可访问 获取更多信息 请记住 : 很多人都需要尝试几次戒烟后才能真正戒烟, 这很常见 您以前尝试过并不意味着戒不掉 访问 查找戒烟咨询师 资源和戒烟技巧 18 岁以下的会员可以获取处方戒烟产品, 无需父母或监护人的许可 特殊需求部会员有时患有特殊病症 您可能需要帮助与医疗机构或其他组织协调, 包括与行为健康 牙科或眼科保健 社区组织和社会服务机构协调 如果您或您的家庭成员需要特殊需求部提供这种帮助, 请致电会员服务部 要求与特殊需求部的人讲话 健身俱乐部会员 关注健身计划根据 Focus on Fitness ( 关注健身 ) 计划, 年满 21 岁的 Keystone First 会员可以加入所在社区的一家健身俱乐部 90 天内前 18 次健身只需支付 美元,Keystone First 会支付年费余额 参加体育锻炼可以降低以下风险 : 糖尿病 心脏病 每天增加 30 分钟锻炼有助于 : 缓解压力 改善健康 高胆固醇 高血压 提高精力 如何加入? 1. 访问网站 查看参与计划的健身俱乐部目录 然后前往 Member Center ( 会员中心 ) 和 Programs ( 计划 ), 在选择 Focus on Fitness ( 关注健身 ) 找到离您最近的健身俱乐部 2. 前往健身俱乐部, 填写申请表 * 和健康评估表 3. 登记后, 只需为 90 天前 18 次健身支付 美元 4. 完成以上步骤后, 在健身俱乐部填写 Follow- Up Health Survey Form ( 随访健康调查表 ) Keystone First 收到健身俱乐部提交的表格后, 会支付 12 个月会费的余额 * 请注意, 岁的会员需要父母或监护人填写申请表 12 个月从您加入健身计划开始算起 在参加计划的健身俱乐部完成 18 次健身后, 您可以在 12 个月会员期内前往其网路中的任何一家健身俱乐部 开始健身或体育锻炼之前, 请一定向您的医生或初级保健医生 ( PCP ) 咨询 30 会员手册 会员服务部电话 或 TTY

35 旅行时获取护理 旅行时获取护理 有时您在旅行时也需要护理 如果您在美国旅行时生病或需要紧急或急诊护理, 您应该 : 如果您认为自己属于急诊, 请拨打 911 或到最近的急诊室 (ER) 如果您需要紧急护理, 但您又觉得这不属于急诊, 请打电话给您的初级保健医生 您的初级保健医生会帮助您决定需要到最近的急诊室还是紧急护理中心 如果您生病了, 而您不确定是不是急诊, 请打电话给您的初级保健医生 您的初级保健医生可以帮助您决定是否需要到最近的急诊室 如果您旅行期间在急诊室接受护理并住院, 让医院给 Keystone First 打电话 您的会员卡背面列有电话号码 请记住, 会员服务部每周 7 天每天 24 小时为您服务 如果您在旅行时联系不到您的医生, 请致电护士呼叫热线! 护士呼叫热线每周 7 天每天 24 小时提供服务 请致电 当您致电免费的护士呼叫热线时, 护士将 : 回答有关您的健康的问题 适时为您提供怎样在家里进行自我护理的信息 为您提供信息, 帮您决定所需的其他护理 请记住 : 护士呼叫热线不能取代您的医生 如果您有健康护理方面的问题, 一定要去看您的医生 可在 网站上每周 7 天每天 24 小时获取信息 Keystone First 31

36 优质护理服务 我们关心您的护理 Keystone First 的执业医师和护士监控所有会员获得的服务 他们还决定医疗必需的护理和服务 他们作出决策时根据 : 经公共服务部审查的全国临床指南 他们所知悉的所有医疗信息 您的医疗补助福利 您的个人医疗需求 如果您有疑问并需要联系我们的利用管理部门, 请致电会员服务部 Keystone First 不因医疗机构拒绝 限制或拖延福利或医疗护理服务而对其奖励 我们也不会鼓励我们的工作人员为增加或减少医疗护理承保范围和服务而作出影响医疗必需的服务或福利的决策 您可致电会员服务部索取一份 Keystone First 使用的临床指南 致力于提供优质护理服务 Keystone First 一直在寻找新的方法来改善您的健康, 更好地为您服务 我们关注新的治疗方法和新技术, 以确定它们是否有助于您和您的家人 我们也将信息发送给我们的医疗机构, 帮助他们做出关于您的护理决策 这些指南来自联邦和地方卫生保健协会和专门工作组及医学研究成果 如需获得 Keystone First 的预防保健和临床实践指南, 请致电会员服务部或访问 致力于提供优质护理服务 ( 续前 ) Keystone First 还与医院和医生团体合作以提供其他医疗服务 有时为这些服务支付综合费用, 不论提供这些服务的是医院 医生团体还是其他组织 Keystone First 鼓励网络内的医疗机构为您和您的家人提供优质服务 我们会监控会员是否以适当的方式得到了恰当 必要的医疗护理和服务 我们每年都会开展会员满意度调查, 并为会员提供与健康相关问题的教育 如果您认为您或您的家人得到了不恰当的护理, 请致电会员服务部 Keystone First 会展开调查 如果您想了解我们质量改进目标 活动或成果的更多信息, 请致电会员服务部 医疗必需的福利和服务如果满足下列条件之一, 宾州医疗补助计划承保的服务和福利即属医疗必需 : 能够或在合理预计内能够防止疾病发生 病情恶化或残疾发生的服务或福利 能够或在合理预计内能够减少或减轻疾病 病症 伤害或残疾造成身体 精神或发育影响的服务或福利 能够帮助会员达到或维持日常活动的最佳身体机能的服务和福利 确定最佳机能时要考虑会员自身身体机能和同龄人的合理身体机能 如果您需要帮助了解任何相关信息, 请致电会员服务部 大部分初级保健医生因向会员提供服务而每月获得一定金额的报酬, 以此支付您从初级保健医生那里获得的大部分医疗服务 初级保健医生还因某些服务获得额外报酬, 如注射疫苗 如果初级保健医生达到 Keystone First 制定的其他质量 服务和绩效标准, 还可以得到额外报酬 32 会员手册 会员服务部电话 或 TTY

37 转介 初级保健医生转介如果您的初级保健医生认为您需要看专科医生, 会将您转介给专科医生, 以便接受满足您健康护理需求的最佳服务 您的初级保健医生可能会给专科医生发送一份转介信, 也可能会给您一份处方, 请您去看专科医生 如果您需要转介信或处方, 请与您的初级保健医生联系 有些专科服务无需先看初级保健医生, 无需转介信或处方 请参阅以下章节的自我转介内容, 了解无需先看初级保健医生可以看哪些专科医生 在某些情况下, 当会员患有危及生命 退行性或致残性疾病或病症, 或会员有其他特殊需求时, 可以享受 长期转介 长期转介 意味着您看专科医生时无需每次先看您的初级保健医生 请致电会员服务部获取更多信息 自我转介到 Keystone First 网络内的医疗机构自我转介是指您无需事先打电话给您的初级保健医生即可自己安排的服务 自我转介服务仅限于看 Keystone First 网络内的医疗机构 不需要转介和预先授权的服务包括 : 产前检查 常规产科 (OB) 护理 常规妇科 (GYN) 护理 有处方的常规乳房 X 光检查 常规计划生育服务 ( 请参阅第 22 页 ) ** 常规牙科服务 常规眼科检查 * 处方眼镜 戒烟咨询 ( 请参阅第 29 页 ) ** 第一次看正骨师 头 24 次门诊物理疗法 职业疗法和语言疗法 急诊服务 ** 医疗补助计划承保范围内的耐用医疗设备, 需有处方且不得超过 500 美元 ( 请参阅第 34 页的 预先授权 章节查看需要预先授权的例外 ) * 您可能需要初级保健医生的转介或预先授权获得某些特殊护理服务 自我转介可能还有一些其他限制 如果您不确定一项服务是否需要您的初级保健医生转介, 请询问您的初级保健医生或致电会员服务部 ** 这种自我转介服务可由 Keystone First 网络外医疗机构提供 可在 网站上每周 7 天每天 24 小时获取信息 Keystone First 33

38 预先授权 预先授权程序您的初级保健医生或其他医疗机构在给您提供某些服务和药物之前, 需事先获得 Keystone First 的 医疗必需 批准 这一过程叫做 预先授权 1. 您的初级保健医生或其他医疗机构必须向 Keystone First 提供相关信息, 表明该药物或服务为医疗必需 2. Keystone First 的护士或药剂师会审查信息, 根据公共服务部批准的临床指南判断服务或药物是否是医疗必需的 3. 如果该请求没有获得 Keystone First 的护士或药剂师批准, 将由 Keystone First 的医生审查您的请求 4. 如果该请求得到批准, 我们将通知您和您的医疗机构 5. 如果该请求没有获得批准, 我们将给您和您的医疗机构去信解释理由 6. 如果您对决定不满意, 可以提出投诉或申诉和 / 或要求公正听证 请参阅第 49 页查看有关投诉 申诉和公平听证的信息 7. 您还可以致电会员服务部要求帮助提出投诉 申诉和公平听证 需要预先授权的服务 由 Keystone First 网络外医疗机构或医院提供的服务或耐用医疗设备 (DME)( 以下除外 : 戒烟咨询 ; 急诊服务 ; 计划生育服务 ; 如果您享有联邦医疗保险, 由联邦医疗保险医疗机构提供的任何联邦医疗保险承保的服务 ) 非急诊住院治疗 由医院附属的或独立的短疗程治疗单位 (SPU) 或门诊手术单位 (ASU) 提供的某些药物或手术, 包括但不限于 : 用于止痛的类固醇注射或封闭 减肥手术 结扎或切除静脉 所有非急诊的整容或整形手术 ( 不包括外伤后马上进行的手术 ), 包括但不限于 : 眼睑整形 乳房缩小手术 鼻子整形手术 择期终止妊娠 入住疗养院和康复机构 头 24 次之后的治疗服务, 包括门诊物理疗法 职业疗法和语言疗法, 以及 Keystone First 网络内医疗机构提供的心肺康复服务 家居健康服务, 包括灌注疗法 专业护理探访 家居健康助理探访 物理疗法 职业疗法和语言疗法 34 会员手册 会员服务部电话 或 TTY

39 预先授权 需要预先授权的服务 ( 续前 ) 所有购买或按每月租赁的 DME 和 : 饲管喂养和营养剂补充 ( 肠道 ) 会员年满 21 岁 对于 21 岁以下会员每月费用超过 200 美元 年满 3 岁会员因医疗必需而使用尿布或内裤式尿布, 当请求 : 每月超过 300 个普通尿布和 / 或内裤式尿布, 或 品牌尿布, 或 由耐用医疗设备供应商提供的尿布 注 : 由 Keystone First 的尿布供应商直接供应的尿布无需预先授权 医疗补助计划承保范围外的任何服务 / 产品 某些门诊诊断测试和程序 由 Keystone First 网络内医疗机构提供的首次门诊后的正骨治疗服务 安宁护理服务 某些专业牙科服务 PET CT MRI MRA 和核医学心脏病学 开具处方的儿科扩展护理中心服务和医疗日托 往返开具处方的扩展护理中心和医疗日托所需的救护交通 通过 Keystone First 网络内药房获取的某些处方集中的处方药 所有非处方集中的处方药 某些柜台购买的非处方药和某些耐用医疗设备 ( 如血糖仪 ) 所有器官移植的评估和咨询 空中救护运输 作为 Keystone First 的会员, 您不必支付医疗必需的承保服务 但是您可能需要支付自付垫底费 如遇下列情况, 您可能需要付费 : 要求预先授权的服务, 但您没有请求预先授权 ; 或 没有得到预先授权的 Keystone First 网络外医疗机构提供的服务 ( 以下除外 : 急诊服务 ; 计划生育服务 ; 如果您享有联邦医疗保险, 由联邦医疗保险医疗机构提供的任何联邦医疗保险承保的服务 ); 或 Keystone First 承保范围外的服务, 并且您的医疗机构在您接受服务之前已明确告知 可在 网站上每周 7 天每天 24 小时获取信息 Keystone First 35

40 承保范围之外的服务 您的医疗机构亦可以要求您支付您接受服务时未付的自付垫底费 请参阅第 41 页了解如何获得账单或对账单, 参阅第 40 页了解自付垫底费 承保范围之外的服务 宾州医疗补助计划和 / 或 Keystone First 未承保的一些服务, 包括但不限于 : 非医疗必需的服务 Keystone First 网络外医疗机构提供的服务, 以下除外 : 急诊服务 计划生育服务 已获 Keystone First 事先批准时 当您享有联邦医疗保险并从您选择的联邦医疗保险医疗机构寻求联邦医疗保险承保的 整容手术, 如拉皮 腹部整形或抽脂 实验和研究性程序 服务和 / 或药物 家居整修 ( 例如, 升降椅 ) 针灸 不孕症服务 亲子鉴定 其他保险计划, 如工伤保险 军人医疗保险 (TRICARE) 或其他商业保险, 提供和承保 且没有获得 Keystone First 预先授权的任何服务 然而, 联邦医疗保险承保的服务无需预先授权 在美国及其领地外提供的服务 Keystone First 不允许在美国境外支付款项 年满 21 岁会员的特别护理 ( 也称为轮班护理 ) 熟练护理和 / 或特别护理家居健康助理服务 美国 社会保障法 第 XIX 章规定的不属于 医疗服务 的服务 以上所列非承保范围外服务并非全部 Keystone First 可能不承保您所有的医疗护理费用 如果事先告知您该服务不在 Keystone First 承保范围内, 您可能需要自付该服务的费用 一定要通过初级保健医生或 Keystone First 会员服务部确认哪些医疗护理在承保范围内 36 会员手册 会员服务部电话 或 TTY

41 获取其他福利和服务 Keystone First 会员可以享受以下福利和服务 Keystone First 不提供这些服务, 但可以帮助您获得这些服务 如果您有疑问或需要帮助, 请致电会员服务部 行为健康治疗 行为健康治疗是心理健康 / 戒毒和戒酒服务 Keystone First 所有会员都可通过当地县心理健康 / 戒毒和戒酒服务办公室获取服务 这些部门每周 7 天每天 24 小时为您服务 您的初级保健医生也可帮您获得所需的治疗 如果您或您的家人有心理健康 / 毒瘾或酗酒问题, 应告知您的初级保健医生 Keystone First 您的医疗机构和您的行为健康计划将共同努力, 帮您获得所需的服务 您也可致电会员服务部, 请求 Keystone First 您的医疗机构和您的行为健康计划举行特别会议讨论您所获取的服务 县心理健康 / 戒毒和戒酒服务办公室也可应要求帮助安排赴约的交通服务 请致电所在县的免费电话预约服务 在新会员欢迎资料随附的会员自付垫底费用方案背面有电话列表 ( 您也可以在 网站上查看 ) 请访问我们的网站 单击 Members ( 会员 ), 然后单击 Important Numbers ( 重要号码 ) 您可找到各县行为健康治疗计划的电话号码, 也可找到各县医疗补助交通计划的电话号码 医疗补助交通计划医疗补助交通计划 (MATP) 是一项接送赴医疗护理预约的特别服务 医疗补助交通计划适用于享有医疗补助和需要帮助赴医疗预约的人 这项服务不适用于急诊 ( 急诊请拨打 911 ) 如需获取医疗补助交通计划服务 : 您必须先注册 您可以致电所在县的服务号码注册 在新会员欢迎资料随附的会员自付垫底费用方案背面有您所在地区的 MATP 电话列表 您也可以在 网站上查看 注册后, 知道您的预约时间后就马上打电话安排您的车辆 您越早打电话安排您的车辆, 就越容易得到您所需的时间 确保乘车时随身携带宾州 ACCESS 卡 司机接您时, 您可能需要出示 提前计划! 致电后可能需要两周才能注册享用医疗补助交通计划 马上打电话注册! 可在 网站上每周 7 天每天 24 小时获取信息 Keystone First 37

42 获取其他福利和服务 早期干预计划 早期干预计划为发育迟缓或有发育迟缓风险的儿童家庭提供服务和支持 早期干预计划可帮助父母 医疗机构和其他相关人士一起帮助您的孩子 欲了解更多信息, 请致电公共服务部的 DHS CONNECT 信息和转介号码 该计划可以 : 回答有关孩子发育的问题 帮助您在家里和社区中通过日常生活与您的孩子展开互动 支持您孩子的发育和教育成长 让您的孩子变得更加独立 避免在未来支付更昂贵的服务费用 让社区了解所有孩子的天分和能力 38 会员手册 会员服务部电话 或 TTY

43 限制与例外 例外程序 您或您的医疗机构可请求 Keystone First 批准超出上述限制的服务 这叫做例外 可以批准的例外包括 : 您患有严重慢性疾病或有其他严重病症, 没有额外的服务您的生命就会受到威胁 ; 或 您患有严重慢性疾病或有其他严重病症, 没有额外的服务病情会更加严重 ; 或 如果不批准例外, 您将需要更多昂贵的服务 ; 或 如果不批准例外, 您将住进疗养院或疗养机构 要在接受服务之前请求例外 : 1. 致电 Keystone First 会员服务部, 告诉会员服务代表您要请求福利限制例外 2. 您也可以邮寄或传真书面请求至 : Benefit Limit Exceptions Member Services Department Keystone First 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 传真 : 您的医疗机构可致电 联系 Keystone First 患者护理管理部 除非需要补充材料, 否则 Keystone First 将在收到例外请求的 2 个工作日内批准或拒绝您的例外请求 如果您的医疗构注明需要快速回复, 您将在 24 小时内得到答复 如果需要补充材料,Keystone First 会在收到补充资料后 2 天内批准或拒绝您的请求 如果医疗机构或会员递交补充材料后 2 天内没有收到批准或拒绝答复, 例外请求将自动批准 请参阅第 49 页的 投诉 申诉和公平听证 章节, 了解您申诉和要求公平听证的权利 要在接受服务之后请求例外 : 致电 Keystone First 会员服务部, 告诉会员服务代表您希望请求福利限制例外 您的医疗机构可致电 联系 Keystone First 患者护理管理部 您的医疗机构可将书面请求邮寄至 Keystone First 的医疗机构申诉部 : Attention: Provider Appeal Coordinator Provider Appeals Department Keystone First P.O. Box 7316 London, KY Keystone First 将在收到例外请求的 30 天内批准或拒绝例外请求 请参阅第 49 页的 投诉 申诉和公平听证 章节, 了解您提出申诉和要求公平听证的权利 请求例外时您或您的医疗机构必须提供以下信息 : 您的姓名 您的地址和电话号码 您的 Keystone First 会员编号 请求例外的服务说明 您或您的医疗机构认为需要例外的理由 您的医疗机构的名称和电话号码 此程序不包括牙科护理 如果请求牙科护理福利限制例外, 请参阅第 20 页牙科福利限制例外 可在 网站上每周 7 天每天 24 小时获取信息 Keystone First 39

44 自付垫底费信息 如果您年满 18 岁, 可能需要为某些服务支付少许钱款 ( 自付垫底费 ) 请参阅新会员欢迎资料随附的会员自付垫底费用方案 您也可以在 网站上查看 如果您满足下列条件, 就无需支付自付垫底费 : 18 岁以下 ; 18 至 20 岁, 而且符合第四章 - B 寄养 (Title IV-B Foster Care) 或第四章 E 寄养和收养补助 (Title IV-E Foster Care and Adoption Assistance) 规定的医疗补助资格 ; 居住在长期护理设施或其他医疗机构内, 如精神发育迟滞的中级护理设施 (ICF/ MR); 或 怀孕期间 ( 产后护理期间也无需支付自付垫底费 ) 如果我不同意医疗机构要求我支付的自付垫底费怎么办? 如果您认为您的医疗机构开具的自付垫底费有错误, 可以向 Keystone First 投诉 请参阅第 49 页的 投诉 申诉和公平听证 章节, 获取如何投诉的有关信息 这不是一份完整的清单 请参阅 会员自付垫底费用方案 获得更多信息 下列情况无需支付自付垫底费 : 急诊服务 2.00 美元以下的服务或项目 没有自付垫底费的药物 以上未能列出所有项目, 请参阅新会员欢迎资料随附的会员自付垫底费用方案, 了解无需支付自付垫底费的药物 您也可以在 网站上查看 如果您需要支付自付垫底费, 您的医疗机构会在您接受医疗服务和处方时要求您支付自付垫底费 医疗机构不能因您无法支付自付垫底费而拒绝给您提供服务或开处方 如果您无法支付自付垫底费, 请告诉您的医疗机构 医疗机构可以给您邮寄自付垫底费账单 请参阅新会员欢迎资料随附的会员自付垫底费用方案, 了解自付垫底费金额和例外 您也可以在 网站上查看 40 会员手册 会员服务部电话 或 TTY

45 其他保险和账单 如果您有其他健康保险 如果您享有其他医疗保险 ( 包括联邦医疗保险 ), 您应告诉您所有的医疗保险公司 您有义务把相关信息交给 Keystone First 和您的医疗机构 除非您有联邦医疗保险, 否则您必须看 Keystone First 网络内的医疗机构,Keystone First 才会支付其他保险公司不支付的部分 如果您享有联邦医疗保险, 您有权从您选择的医疗机构获得联邦医疗保险承保的服务 您需要在每个医生的诊所和 / 或药房出示您所有的医疗卡 这有助于确保您的医疗护理账单得以支付 致电县援助办公室 (CAO) 和会员服务部, 告知您的其他医疗保险信息 医疗补助计划是最后使用的付款人 也就是说, 如果您有其他医疗保险, 您的其他医疗保险必须先付款 Keystone First 只能支付您的其他医疗保险不需要支付的金额 如果您收到账单或对账单作为 Keystone First 会员, 您无需支付医疗必需的承保服务 即使为您服务的 Keystone First 医疗机构没有得到服务费, 您也没有义务支付 这被称之为 差额支付 医疗机构不会要求您支付差额 但是, 您可能需要支付自付垫底费 有时您也可能需要为医疗护理服务付费 遇到以下情况, 您需要付费 : 需要预先授权的服务, 但您没有获得 Keystone First 的预先授权 ; 或 您去 Keystone First 网络外医疗机构就医, 并且没有获得预先授权 ( 以下除外 : 急诊服务 ; 计划生育服务 ; 如果您享有联邦医疗保险, 由联邦医疗保险医疗机构提供的任何联邦医疗保险承保的服务 ); 或 您获取 Keystone First 承保范围之外的服务, 并且您的医疗机构在提供服务之前告诉您这项服务不在承保范围之内 您的医疗机构亦可以要求您支付在接受服务时尚未支付的自付垫底费 收到医疗机构寄来的账单时, 您应致电开具账单的医疗机构, 确保他们掌握您所有的保险信息 如果您仍然觉得不应该向您收费, 请致电 Keystone First 会员服务部 请记住询问您的医疗机构 : 是否属于 Keystone First 医疗机构? 这项服务是否需要预先授权? 只需问几个问题可能使您免于付款 可在 网站上每周 7 天每天 24 小时获取信息 Keystone First 41

46 退出计划 失去福利如果发生以下情况, 您可能需要退出 Keystone First: 您不再享有医疗补助 您所在县援助办公室应书面通知您, 您的医疗补助已经停止 如果您的医疗补助在 6 个月内重新生效, 您将被重新注册为 Keystone First 会员 您搬迁到宾州另一个县 请前往新的县援助办公室, 确认您是否仍然可以得到医疗补助 您搬出宾州 您必须在新的州了解医疗补助 ( 州医疗补助 ) 的情况 您被判有罪 被捕入狱或收容在青年成长中心 您犯有医疗欺诈或有意不良行为而且向公共服务部提出的所有申诉已经结束 您住进宾州以外的护理机构 您将因为以下原因退出 Keystone First, 接受公共服务部的收费计划 这些原因包括但不限于 : 您符合联邦医疗保险资格并年满 21 岁 您住进护理机构超过 30 天 您离开护理机构后可能会被重新注册为 Keystone First 会员 您被收容在青少年拘留中心连续超过 35 天 您离开青少年拘留中心后可能会被重新注册为 Keystone First 会员 您加入宾州老年事务部 (PDA) 的豁免计划超过 30 天 自愿退出计划 - 当您希望更改您的健康计划时您可能会决定退出 Keystone First 在您作最后决定之前, 请致电 联系我们, 我们也许可以帮助您作出决定 如果您决定退出, 您需要致电 HealthChoices 热线 咨询登记注册专家 如果您有听力障碍或听力困难, 您可拨打听觉及语言有障人士专用电话 重要信息! 需要更新您的福利时, 您会在福利到期 天前收到一封信 请马上打电话给您所在县的县援助办公室社工, 否则您可能会失去资格和医疗保险 如果您需要帮助, 请致电 , 联系会员服务部 42 会员手册 会员服务部电话 或 TTY

47 会员权利与责任 Keystone First 尊重每一位会员 Keystone First 网络内医生和其他医疗机构绝不因为种族 性别 宗教 来源国 残疾 年龄 性取向或其他法律禁止的任何原因歧视会员 作为会员, 您有以下权利和责任 会员权利 您有权 : 了解并获取下列信息 : Keystone First 健康计划及其医疗机构 您的会员权利与责任 您的福利和服务 医疗护理服务费用 得到 Keystone First 和您的医疗机构的尊重 必要时可获取英语以外的其他语言和格式的材料和 / 或帮助, 如盲文 音频或手语 保护您的个人信息和健康信息及医疗记录隐私并保密 无需要求,Keystone First 即主动为您提供隐私政策通知 您有权 : 批准或拒绝披露可识别的医疗或个人信息, 法律要求披露的除外 要求得到受保护健康信息的披露清单 根据适用的联邦和州法律规定要求并获得您的医疗记录副本 要求 Keystone First 更改某些受保护的健康信息 要求 Keystone First 将有受保护健康信息的任何通信以其他方式发送或邮寄到其他地址或电话号码 与您的医疗机构商讨 : 您的治疗计划 以一种您可理解的方式让您选择满足您医疗需求的计划 您的治疗计划, 无需考虑费用或承保范围 主动参与有关您的医疗护理的决定, 包括有权拒绝治疗 您的决定不会影响机构或公共服务部如何对待您 有机会就 Keystone First 的政策和程序提出修改建议 向公共服务部提出公平听证请求 作出预先医疗指示 请参阅会员手册第 46 页获取详情 有机会就 Keystone First 的政策和程序提出修改建议 不受作为胁迫 处罚 便利或报复手段的任何形式的约束或隔离 请致电会员服务部获取更多信息或提出建议 Keystone First 医疗 可在 网站上每周 7 天每天 24 小时获取信息 Keystone First 43

48 会员权利与责任 会员责任 我们需要您帮助我们 请记住, 您有责任 : 如果出现可能影响您的会员身份 医疗护理需求或福利的任何变动, 敬请通知 Keystone First 和您的医疗机构 包括但不限于以下实例 : 您怀孕了 您喜添贵子 您更改了地址或电话号码 您或您的一个孩子有其他健康保险 您有特殊的病症 您更换了初级保健医生 您的家庭成员人数发生变化 您搬出所在县或州 及时向县援助办公室 (CAO) 个案工作人员了解您的最新福利 了解您的福利何时终止 确保您所有信息都是最新的, 以保证您可以享受福利 请记住 : 您还必须致电您的县援助办公室 (CAO) 或致电 联系客户服务中心, 通知他们您的变动 您生活在费城请致电 与 Keystone First 和我们的医疗机构合作 这意味着您必须遵守 Keystone First 的有关指南, 必须遵循医疗机构关于您的护理的指示 这包括 : 与您的医疗机构预约就诊 无法如约就诊时要取消预约 遇到问题时致电 Keystone First 尊重您的医疗机构和工作人员 尽量与您的医疗机构沟通, 以便就您的治疗方案达成一致 尽量与您的医疗机构沟通, 以便了解您的健康问题 如果您对自己的责任有任何疑问或希望了解更多信息, 请联系会员服务部 44 会员手册 会员服务部电话 或 TTY

49 隐私政策概要通知 本概要介绍了可能使用和分享您的医疗信息的方式, 还解释了您如何能获得此信息 请仔细阅读 根据法律要求,Keystone First 必须对您的健康信息保密 Keystone First 希望告知您的受保护健康信息 (PHI) 医疗机构在治疗和收费期间利用会员的医疗信息 有时我们要获得您的授权才能分享您的信息 您可以随时取消授权, 不允许我们使用或分享您的信息, 除非信息已被分享 如果希望索取隐私声明全文和 / 或对我们如何使用和分享您的信息有任何问题或意见, 请致电会员服务部 您也可以在 网站上查看 Keystone First 也使用和披露您的 PHI, 以便帮助您获得健康护理服务, 向医疗机构支付您获得的护理 我们采取多项措施保护此类信息 除以下三个原因外, 在未获得您的书面允许前,Keystone First 不得使用或分享您的医疗信息 : 患者治疗 例如 - 医疗机构讨论患者治疗 支付费用 例如 - 索赔处理部门利用医疗信息支付医疗机构 医疗护理管理 例如 - 发现有些慢性病的会员, 以便向他们或其医疗机构发送治疗信息 Keystone First 可能使用或分享您的 PHI 的其他实例包括 : 法律要求 公共卫生活动 报告虐待行为 执法 研究 为您提供信息 避免严重威胁 向家人和朋友提供信息 可在 网站上每周 7 天每天 24 小时获取信息 Keystone First 45

50 预先医疗指示 患者自主权法案 (Patient Self-Determination Act) 是一部联邦法律, 在宾州具有效力 该法规定, 您有选择接受或拒绝医疗护理和治疗 您有权通过预先医疗指示告诉您的医生或其他医疗机构您的这些选择 预先医疗指示只能在您不能为自己决定和表达及您不能告诉医生您的想法时使用 例如您处于昏迷状态 我们将在宾州的预先医疗指示法律变更后的 90 天之内通知您 Keystone First 不限制根据自己的价值观执行预先医疗指示 Keystone First 将在法律允许范围内最大程度地执行您的预先医疗指示 请参阅第 49 页的 投诉 申诉和公平听证, 获得向 Keystone First 或卫生局投诉有关预先医疗指示的更多信息 为了确保您的愿望得到满足, 您应该写一份预先医疗指示, 并交给您的初级保健医生和家庭成员 欲了解更多有关预先医疗指示的信息, 请访问 community/long_term_living_home/3950, 并遵循下列顺序访问 请单击 : Planning Your Future ( 规划您的未来 ) Advance Care Planning ( 预先护理规划 ) 在此可找到有关预先医疗指示的有用信息 您也可以致电长期生活热线 了解更多信息 宾州有两种预先医疗指示 : 生前预嘱生前预嘱是您希望如何对您进行医疗护理的书面文件, 在您无法为自己做出决定和表达时使用 该文件应该说明您希望接受或拒绝的医治类型 医疗护理永久授权书这是法律文件, 提供了可作出决定者的姓名, 此人可以在您不能做出决定时代替您作出决定, 包括医治决定 此人无需是律师 46 会员手册 会员服务部电话 或 TTY

51 当您需要帮助时 临床监督热线公共服务部 (DHS) 提供的临床监督热线 (CSH) 旨在保证您向 Keystone First 和您的行为健康计划请求医疗必需护理和服务时能够得到及时答复 CSH 适用于注册 HealthChoices 计划的所有医疗补助顾客 会员不满如果您对 Keystone First 的福利或服务有疑问或担忧, 请致电会员服务部 我们的会员服务代表可以解决大多数问题和担忧 如果不能立即解决您的问题或担忧, 我们将对此进行调查, 并在 30 天内给您答复 您也有权随时提出正式投诉 会员可以致电 CSH, 与为 DHS 工作的护士交谈 如果您或您的医疗机构请求医疗护理或服务,Keystone First 和您的行为健康计划未能及时答复以满足您的请求, 请致电 CSH 如果 Keystone First 和您的行为健康计划拒绝您请求的医疗必需护理和服务而且不接受您提出的申诉请求, 您也可以致电 CSH 如果您无法获得 Keystone First 已经授权的居家伦理健康服务, 您也可以致电 CSH 您可以在星期一至星期五上午 9 点至下午 5 点之间致电 CSH 致电 CSH 时, 请拨打 CSH 无法提供或批准紧急或急诊医疗护理 如果您认为自己需要紧急或急诊医疗护理, 请致电您的初级保健医生或前往当地医院 可在 网站上每周 7 天每天 24 小时获取信息 Keystone First 47

52 投诉 申诉和听证会 如果您对医疗机构或 Keystone First 的某些做法不满或不同意这些做法, 请向 Keystone First 或公共服务部说明您对医疗机构或 Keystone First 的做法不满 本节描述了您可做之事及其结果 投诉 什么是投诉? 投诉即是您告诉我们您对 Keystone First 或其医疗机构不满或您不同意 Keystone First 所作的决定 您可以投诉的情况包括 : 您不满意得到的护理 您不能得到想要的服务或项目, 因为它不是承保范围内的服务或项目 您没有得到 Keystone First 批准的服务 我要投诉时应该怎么做? 初级投诉要投诉, 您可以 : 拨打 联系 Keystone First, 告诉我们您的投诉, 或 写下您的投诉, 并寄给我们 : Member Appeals Department Attention: Member Advocate Keystone First 200 Stevens Drive Philadelphia, PA , 或 如果有您的书面授权, 您的医疗机构可以为您投诉 ( 注 : 如果您的医疗机构为您投诉, 您不能再单独投诉 ) 这叫做初级投诉 我什么时候进行初级投诉? 必须在收到含有以下内容信件的 45 天内投诉 : Keystone First 已经决定, 您不能得到想要的服务或项目, 因其非承保范围内的服务或项目 Keystone First 拒绝向医疗机构支付您获得的某种服务或项目 Keystone First 在 30 天之内没有对您之前提出的投诉或申诉作出决定 48 会员手册 会员服务部电话 或 TTY

53 投诉 申诉和听证会 如果您没有得到某种服务或项目, 您必须自应得到该服务或项目之日起 45 天内递交投诉 您应该得到的服务或项目时间如下 : 预约标准 新会员第一次预约检查 我们将为您安排预约... 感染艾滋病毒 / 艾滋病的会员 在您成为 Keystone First 会员后 7 天内看初级保健医生或专科医生, 除非您正在接受初级保健医生或专科医生的治疗 领取社安补助金 (Supplemental Security Income,SSI) 的会员 在您成为 Keystone First 会员后 45 天内看初级保健医生或专科医生, 除非您正在接受初级保健医生或专科医生的治疗 21 岁以下的会员 在您成为 Keystone First 会员后 45 天内看初级保健医生接受 EPSDT 筛检, 除非您正在接受初级保健医生或专科医生的治疗 所有其他会员 在您成为 Keystone First 会员后 3 周之内看初级保健医生 怀孕的会员 我们将为您安排预约... 妊娠早期孕妇妊娠中期孕妇妊娠晚期孕妇高危妊娠的孕妇 在 Keystone First 知道您怀孕后 10 个工作日之内看妇产科医疗机构 在 Keystone First 知道您怀孕后 5 个工作日之内看妇产科医疗机构 在 Keystone First 知道您怀孕后 4 个工作日之内看妇产科医疗机构 在 Keystone First 知道您怀孕后 24 个小时之内看妇产科医疗机构 与您的初级保健医生预约... 我们将为您安排预约... 紧急病症 常规预约 健康评估 / 一般体检 24 小时之内 10 个工作日之内 3 周之内 可在 网站上每周 7 天每天 24 小时获取信息 Keystone First 49

54 投诉 申诉和听证会 预约标准 与专科医生预约 ( 有初级保健医生转介时 )... 我们将为您安排预约... 紧急病症 转介的 24 小时之内 与下列专科医生的常规预约 : 耳鼻喉科专家 整形外科专家 皮肤科专家 小儿内分泌科专家 小儿普外科专家 小儿传染科专家 小儿神经科专家 小儿肺科专家 小儿风湿科专家 牙医 小儿过敏及免疫专家 小儿胃肠科专家 小儿血液科专家 小儿肾科专家 小儿肿瘤科专家 小儿康复科专家 小儿泌尿外科专家 与所有其他专科医生的预约 转介之日起 15 个工作日内 转介之日起 10 个工作日内 您可以随时递交所有其他投诉 50 会员手册 会员服务部电话 或 TTY

55 投诉 申诉和听证会 递交初级投诉之后会有什么结果? 在您递交投诉后,Keystone First 在收到您的投诉信后会给您去信, 告诉您已经收到您的投诉, 以及初级投诉的处理程序 您可向 Keystone First 要求查看或提供有关您投诉信息的副本 您也可向 Keystone First 寄送有助于您的投诉的信息 您也可选择参加投诉审查 您可以到我们的办公室, 或在条件允许时参加电话或视频会议 如果您决定不参加投诉审查, 也不会影响我们的决定 Keystone First 的一名或多名与您投诉事项无关的工作人员将组成一个委员会审查您的投诉并作出决定 我们将在收到您的投诉 30 天内作出决定 作出决定后会在 5 个工作日内将决定书寄给您 该决定书将通知您作出该决定的原因和您对决定不满意时该如何做 如果您需要关于在投诉过程中如何获取帮助的更多信息, 请参阅本会员手册第 57 页 如果我对 Keystone First 的决定不满意怎么办? 二级投诉如果您不同意初级投诉决定, 可以向 Keystone First 递交二级投诉 我什么时候可以递交二级投诉? 您必须在收到初级投诉决定书后的 45 天内递交二级投诉 要递交二级投诉, 您可以 : 拨打 联系 Keystone First, 告诉我们您的二级投诉, 或 写二级投诉信, 并邮寄给我们 : Member Appeals Department Attention: Member Advocate Keystone First 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 怎样才能继续获取服务 如果您一直接受的服务或项目被缩减 更改或停止, 而且您在收到告诉您该等服务或项目不在承保范围内的信件 ( 通知 )10 天内亲自递交或邮寄 ( 以邮戳为准 ) 投诉信, 在作出投诉决定之前, 您的服务或项目仍然有效 可在 网站上每周 7 天每天 24 小时获取信息 Keystone First 51

56 投诉 申诉和听证会 递交二级投诉之后会有什么结果? Keystone First 会去信告诉您已经收到您的投诉, 并告诉您二级投诉审查程序 您可向 Keystone First 要求查看或提供有关您投诉信息的副本 您也可向 Keystone First 寄送有助于您的投诉的信息 您也可选择参加投诉审查 您可以到我们的办公室, 或在条件允许时参加电话或视频会议 如果您决定不参加投诉审查, 也不会影响我们的决定 一个由三名或更多 ( 包括至少一名非 Keystone First 或其相关子公司或关联公司的工作人员 ) 与您投诉问题无关的人员组成的委员会将对审查您的投诉并作出决定 我们将在收到您的投诉 45 天内作出决定 作出决定后会在 5 个工作日内将决定书寄给您 该决定书会通知您作出该决定的所有原因和您对决定不满意时该如何做 如果您需要关于在投诉过程中如何获取帮助的更多信息, 请参阅本会员手册第 57 页 怎样才能继续获取服务 : 如果您一直接受的服务或项目因其不在承保范围内而被缩减 更改或停止, 而且您在收到初级投诉决定书 10 天内亲自递交或邮寄 ( 以邮戳为准 ) 二级投诉请求, 在作出决定之前, 您的服务或项目仍然有效 如果我仍然对 Keystone First 的决定不满意该怎么办? 外部投诉审查 如果您仍不满意 Keystone First 的二级投诉决定, 可向卫生局或保险局递交外部投诉审查 卫生局处理与医疗机构提供护理或服务的方式有关的投诉 保险局处理与 Keystone First 保险单和程序有关的投诉 您必须在收到二级投诉决定书 15 天内递交外部投诉审查 卫生局可应要求帮您撰写书面投诉 您必须把外部投诉审查以书面形寄到以下地址之一 : Pennsylvania Department of Health Bureau of Managed Care Room 912 Health and Welfare Building 625 Forster Street Harrisburg, PA 传真 : , 或 Pennsylvania Insurance Department Bureau of Consumer Services 1209 Strawberry Square Harrisburg, PA 如果您把外部投诉审查请求寄错了部门, 会转送到正确的部门 卫生局或保险局将从 Keystone First 获得您的材料 您也可以给他们寄送有助于您的外部投诉审查的任何其他信息 52 会员手册 会员服务部电话 或 TTY

57 投诉 申诉和听证会 外部投诉审查 ( 续前 ) 您可在外部投诉审查期间聘请律师或其他人代表您 决定书会在作出决定后寄给您 该决定书会通知您作出该决定的所有原因和您对决定不满意时该如何做 怎样才能继续获取服务 : 如果您一直接受的服务或项目因其不在承保范围内而被缩减 更改或停止, 而且您在收到二级投诉决定书 10 天内亲自递交或邮寄 ( 以邮戳为准 ) 外部投诉审查请求, 在作出决定之前, 您的服务或项目仍然有效 申诉什么是申诉? 当 Keystone First 因您请求的服务或项目非医疗必需而拒绝 缩减或批准与之不符的服务或项目时, 您会得到一封信 ( 通知 ), 告诉您 Keystone First 的决定 申诉就是您告诉我们您不同意 Keystone First 的决定 我要申诉时应该怎么做? 初级申诉若要递交申诉, 您可以 : 拨打 联系 Keystone First, 告诉我们您的申诉, 或 写下您的申诉, 并寄给我们 : Member Appeals Department Attention: Member Advocate Keystone First 200 Stevens Drive Philadelphia, PA , 或 如果有您的书面同意, 您的医疗机构可以为您申诉 注 : 如果您的医疗机构为您申诉, 您不能再单独申诉 我什么时候递交初级申诉? 您可以在收到告诉您要拒绝 减少或批准不同服务或项目的信件 ( 通知 )45 天内, 递交初级申诉 可在 网站上每周 7 天每天 24 小时获取信息 Keystone First 53

58 投诉 申诉和听证会 递交初级申诉之后会有什么结果? 在您递交申诉后,Keystone First 在收到您的申诉信后会给您去信, 告诉您已经收到您的申诉, 以及初级申诉的处理程序 您可向 Keystone First 要求查看或提供有关您申诉信息的副本 您也可向 Keystone First 寄送有助于您的申诉的信息 您也可参加申诉审查 您可以到我们的办公室或在条件允许时参加电话或视频会议 如果您决定不参加申诉审查, 也不会影响我们的决定 Keystone First 的一名或多名与您申诉事项无关的工作人员 ( 包括一名执业医师 ) 将组成一个委员会审查您的申诉并作出决定 我们将在收到您的申诉 30 天内作出决定 作出决定后会在 5 个工作日内将决定书寄给您 该决定书将通知您作出该决定的原因和您对决定不满意时该如何做 如果我对 Keystone First 的决定不满意怎么办? 二级申诉如果您不同意我们的初级申诉决定, 可以向 Keystone First 递交二级申诉 我什么时候递交二级申诉? 您必须在收到初级申诉决定书 45 天内递交二级申诉 要递交二级申诉, 您可以 : 拨打 联系 Keystone First, 告诉我们您的二级申诉, 或 写二级申诉信, 并寄给我们 : Member Appeals Department Attention: Member Advocate Keystone First 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 如果您需要关于在申诉过程中如何获取帮助的更多信息, 请参阅本会员手册第 57 页 怎样才能继续获取服务 : 如果您一直接受的服务或项目被缩减 更改或停止, 而且您在收到告诉您该等服务或项目被缩减 更改或停止的信件 ( 通知 )10 天内亲自递交或邮寄 ( 以邮戳为准 ) 申诉信, 在作出决定之前, 您的服务或项目仍然有效 54 会员手册 会员服务部电话 或 TTY

59 投诉 申诉和听证会 递交二级申诉之后会有什么结果? Keystone First 会去信告诉您已经收到您的申诉, 并告诉您二级申诉审查程序 您可向 Keystone First 要求查看或提供有关您申诉信息的副本 您也可向 Keystone First 寄送有助于您的申诉的信息 您也可参加申诉审查 您可以到我们的办公室或在条件允许时参加电话或视频会议 如果您决定不参加申诉审查, 也不会影响我们的决定 一个由 3 名或更多 ( 包括一名医生和至少一名非 Keystone First 或其相关子公司或关联公司的工作人员 ) 与您申诉问题无关的人员组成的一个委员会将对您提出的申诉进行审查, 并作出决定 我们将在收到您的申诉 45 天内作出决定 作出决定后会在 5 个工作日内将决定书寄给您 该决定书会通知您作出该决定的所有原因和您对决定不满意时该如何做 如果您需要关于在申诉过程中如何获取帮助的更多信息, 请参阅本会员手册第 57 页 怎样才能继续获取服务 : 如果您接受的服务或项目被缩减 更改或停止, 而且您在收到初级申诉决定书 10 天内亲自递交或邮寄 ( 以邮戳为准 ) 二级申诉信, 在作出决定之前, 您的服务或项目仍然有效 如果我仍然对 Keystone First 的决定不满意该怎么办? 外部申诉审查 如果您不同意 Keystone First 的二级申诉决定, 您可请求外部申诉审查 您必须在收到我们的申诉决定书 15 天内致电或写信给 Keystone First 请求外部申诉审查 欲请求外部申诉审查, 您可以 : 请致电 , 与 Keystone First 联系, 提出申诉, 或 写二级申诉信, 并寄给我们 : Keystone First Member Appeals Unit External Grievance Review P.O. Box Philadelphia, PA 我们会将您的请求送交卫生局 卫生局将通知您外部申诉审查者的姓名 地址和电话号码 您还将收到有关外部投诉审查过程的信息 Keystone First 将把您的申诉文件送交审查者 您可在递交外部申诉审查请求后的 15 天内向审查者提供可能有助于您的外部申诉审查的额外信息 您将在递交外部申诉审查请求后的 60 天内收到决定书 该决定书将通知您作出该决定的原因和您对决定不满意时该如何做 在申诉期间, 如果您需要更多信息, 请参阅此会员手册第 57 页 怎样才能继续获取服务 : 如果您一直接受的服务或项目被缩减 更改或停止, 而且您在收到二级申诉审查决定书 10 天内亲自递交或邮寄 ( 以邮戳为准 ) 外部申诉审查信, 在作出决定之前, 您的服务或项目仍然有效 可在 网站上每周 7 天每天 24 小时获取信息 Keystone First 55

60 投诉 申诉和听证会 如果您在投诉和申诉方面需要帮助或有疑问, 可拨打免费电话 联系 Keystone First; 您可拨打 联系法务援助 (Legal Aid); 您还可拨打 联系宾州卫生法项目 (Pennsylvania Health Law Project) 如果我有即刻健康风险该怎么做? 加急投诉和申诉如果您的医生或牙医认为, 按正常时限决定您的投诉或申诉会损害您的健康, 您或您的医生或牙医可拨打 联系 Keystone First, 要求对您的投诉或申诉更快作出决定 您需要请您的医生或牙医写信, 解释为什么按正常时限决定您的投诉或申诉会损害您的健康, 然后传真到 如果您的医生或牙医没有传真此信给 Keystone First, 将在正常时限内对您的投诉或申诉作出决定 加急投诉 将由一名与您的投诉问题无关的执业医师对您的加急投诉作出决定 加急申诉和加急外部申诉一个由 3 人或更多人 ( 包括一名执业医师和至少一名 Keystone First 会员 ) 组成的委员会将审查您的申诉 执业医师在委员会其他人的帮助下将对您的加急申诉作出决定 委员会中的任何人都与您递交的申诉问题无关 Keystone First 将在收到您的医疗机构的信件 ( 解释为什么按正常时限决定您的申诉会损害您的健康 ) 后 48 小时内或在我们收到您的加急 ( 更快 ) 决定申诉请求后 3 个工作日内给您打电话, 以时间较短者为准 您还将收到一封信告诉您决定的原因, 以及如果您对决定不满意如何递交加急外部申诉审查 如果您要请求由卫生局进行加急外部申诉审查, 必须在收到加急申诉决定书后 2 个工作日内拨打 联系 Keystone First Keystone First 将在收到您的请求后 24 小时内将您的请求转交给卫生局 在对同一问题作出二级申诉决定后不得请求加急申诉决定 Keystone First 将在收到您的医疗机构的信件 ( 解释为什么按正常时限决定您的投诉或申诉会损害您的健康 ) 后 48 小时内或在我们收到您的加急 ( 更快 ) 决定投诉请求后 3 个工作日内给您打电话, 以时间较短者为准 您还将收到一封信告诉您决定的原因, 以及如果您对决定不满意如何递交外部投诉 请参阅本会员手册第 52 页获取如何递交外部投诉的信息 56 会员手册 会员服务部电话 或 TTY

61 投诉 申诉和听证会 在投诉和申诉过程中, 我可以得到什么样的帮助? 如果您需要帮助递交您的投诉或申诉, Keystone First 的工作人员将帮助您 这名工作人员还可以在投诉或申诉过程中代表您 您无需为此付款 这名工作人员不会参与任何有关您的投诉或申诉的决定 您也可让家庭成员 朋友 律师或其他人帮您递交投诉或申诉 如果您决定出席投诉或申诉审查, 此人也可以帮您 如需法务援助, 可拨打 联系法务援助 (Legal Aid) 在投诉或申诉的过程中, 您可随时让您认识的人代表您或替您做决定 如果您决定让他人代表您或替您做决定, 请将该人的姓名和联系方式书面通知 Keystone First 您或您选择的代表可向 Keystone First 要求查看或提供有关您投诉或申诉信息的副本 如果母语不是英语 如果您要求译员服务,Keystone First 将免费为您提供服务 残疾人士 Keystone First 将按需免费为残疾人士提供与投诉或申诉相关的帮助 其中包括 : 提供手语译员, 以其他格式在投诉或申诉审查时提供 Keystone First 递交的其他信息 其他格式的版本将在审查前交给您, 并 派人帮助复印和陈述信息 可在 网站上每周 7 天每天 24 小时获取信息 Keystone First 57

62 投诉 申诉和听证会 注 : 您可就某些问题请求公共服务部召开公平听证会, 以补充或替代针对 Keystone First 的申诉或投诉 请参阅以下可请求公平听证的理由 公共服务部公平听证会在某些情况下, 由于您不满意或不同意 Keystone First 所做或未做之事, 您可请求公共服务部举行听证会 这种听证会叫作公平听证 您可在递交投诉或申诉的同时请求公平听证, 也可在 Keystone First 对您的初级或二级投诉或申诉作出决定后请求公平听证 我可以请求对什么事情进行公平听证? 我请求公平听证的时限是什么? 如果您不满意的原因是 Keystone First 因某项服务或项目不在承保范围内而决定拒绝提供 您必须请求公平听证的时限是 收到 Keystone First 告诉您此决定的信件之日起 30 天内 Keystone First 决定不支付您从医疗机构获得的服务或项目, 并且该医疗机构可因此服务或项目向您寄送账单 收到 Keystone First 告诉您此决定的信件之日起 30 天内 Keystone First 在 30 天之内没有对您之前的投诉或申诉作出决定 收到 Keystone First 告诉您未在预定时限内对您的投诉或申诉作出决定的信件之日起 30 天内 Keystone First 因您请求的服务或项目非医疗必需而拒绝 缩减或批准与之不符的服务或项目时 Keystone First 在您应获得服务或项目时而未提供 ( 您应得到的服务或项目时间列于第 50 页 ) 收到 Keystone First 告诉您此决定的信件之日起 30 天内, 或在您递交对此事项的投诉或申诉后收到 Keystone First 告诉您我们的决定的信件之日起 30 天内 您应获得服务或项目之日起 30 天内 58 会员手册 会员服务部电话 或 TTY

63 投诉 申诉和听证会 我如何请求公平听证? 您必须书面请求公平听证并寄到 : Department of Human Services Office of Medical Assistance Programs HealthChoices Program Complaint, Grievance and Fair Hearings P.O. Box 2675 Harrisburg, PA 您的公平听证请求应包括以下信息 : 会员姓名 ; 会员社会安全号和出生日期 ; 您的白天联系电话号码 ; 您希望亲自参加或通过电话参加公平听证 ; 及 您可能收到的任何与请求公平听证问题相关的信件 我请求公平听证后有何结果? 公共服务部听证和上诉处将给您发信, 告知听证的地点 日期和时间 您将在听证日期前至少 10 天收到这封信 公平听证将于何时作出决定? 如果在获得初级投诉或申诉决定后请求公平听证, 将在公共服务部收到您的请求后的 60 天内决定公平听证 如果在公共服务部收到您的请求后的 90 天内未能决定公平听证, 您可以继续获得服务, 直至决定公平听证为止 您可以致电 , 与公共服务部联系请求服务 如果您请求公平听证但未提出初级投诉或申诉, 或者如果您在二级投诉或申诉决定后请求公平听证, 将在公共服务部收到您的请求后的 90 天内决定公平听证 怎样才能继续获取服务 : 如果您一直接受的服务或项目被缩减 更改或停止, 而且您在收到告诉您 Keystone First 已缩减 更改或拒绝您的服务或项目或告诉您 Keystone First 对您的初级或二级投诉或申诉作出决定的信件 ( 通知 )10 天内亲自递交或寄送 ( 以邮戳为准 ) 投诉信, 在作出决定之前, 您的服务或项目仍然有效 您可亲自参加公平听证或在条件允许时参加电话或视频会议 家人 朋友 律师或其他人可以在公平听证期间帮助您 Keystone First 也会出席公平听证, 解释作出决定的原因或解释事情的缘由 Keystone First 必须应要求为您免费提供所持有的与您请求公平听证事项相关的任何记录 报告和其他信息 可在 网站上每周 7 天每天 24 小时获取信息 Keystone First 59

64 投诉 申诉和听证会 如果我有即刻健康风险该怎么做? 加急公平听证 如果您的医生或牙医认为, 按正常时限决定您的投诉或申诉会损害您的健康, 您或您的医生或牙医可拨打 联系 Keystone First, 要求对您的投诉或申诉更快作出决定 这叫做加急公平听证 您需要请您的医生或牙医写信, 解释为什么按正常时限决定您的公平听证会损害您的健康, 然后传真到 如果您的医生或牙医没有发送书面声明, 则可在公平听证会上作证, 解释为什么按正常时限决定您的公平听证会损害您的健康 听证与上诉处会与您联系, 安排加急公平听证 将在您请求公平听证后 3 个工作日内通过电话举行公平听证会 如果您的医生或牙医没有寄送书面声明, 而且也没有在公平听证会上作证, 将无法作出加急公平听证决定 将安排另外一次听证, 并将根据您请求公平听证的日期安排公平听证决定的时限 如果您的医生或牙医寄送书面声明, 或者在听证会上作证, 将在您要求公平听证后 3 天内作出决定 如果您在投诉和申诉方面需要帮助或有疑问, 可拨打免费电话 联系 Keystone First; 您可拨打 联系法务援助 (Legal Aid); 您还可拨打 联系宾州卫生法项目 (Pennsylvania Health Law Project) 60 会员手册 会员服务部电话 或 TTY