Chapter 1: Getting started as a Participant

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1 參與人手冊承保範圍說明書 Community Care Plus FIDA-MMP ICS ICS H4465_ParticipantHandbook_2016_81315_Approved

2 H4465_ParticipantHandbookCh01_2016_81315 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 参与者手册 2016 年 1 月 1 日 2016 年 12 月 31 日 您的健康和药物在 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 下的承保情况 本手册告诉您自您投保 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 之日起至 2016 年 12 月 31 日止, 您在 ICS Community Care Plus FIDA-MMP(Medicare 和 Medicaid 计划 ) 下的承保情况 本手册阐释了 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 如何承保 ( 无需您承担费用 ) 您的 Medicare 及 Medicaid 服务, 包括处方药承保 并且对 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 承保的健康护理服务 行为健康服务 处方药及长期服务与支持予以说明 长期服务与支持包括以机构为基础的长期护理和以社区为基础的长期服务与支持 以社区为基础的长期服务与支持向您提供您在家及在您的社区所需的护理, 可帮助降低您去护理机构或医院的机会 本手册是一份重要的法律文件, 请将其保存在安全位置 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 是 Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) 计划, 由 Independence Care System 提供 当本参与者手册提及 我们 或 我们的 时, 是指 Independence Care System 当提及 本计划 或 我们的计划 时, 均指 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 免责声明 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 是一项管理式护理计划, 其与 Medicare 和纽约州卫生部 (New York State Department of Health)(Medicaid) 签订合约, 通过 Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) 示范项目向参与者提供这两个计划的福利 限制和约束可能适用 欲了解更多信息, 请致电 <plan name> 参与者服务部, 或参阅 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 参与者手册 这意味着您需要遵循若干规则, 以便 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 为您的服务支付费用 承保药物清单和 / 或及药房与医疗保健提供者网络可能会在全年不时变化 我们会在作出对您产生影 响的变更前向您发送通知 在每年的 1 月 1 日, 服务可能会发生变化 您可免费获得本信息的其他语言版本 请在上午 8 点至晚上 8 点致电 ICS.2525, 听障专线为 711 这是免费电话 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点拨打 ICS.2525 或听障专线 711, 联系 Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲了解更多信息, 请访问 第 1 章, 第 1 页

3 第 1 章 : 参与者入门 English We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at ICS Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Russian Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону ICS Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. Chinese 我们提供免费的翻译服务, 帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问 如果您需要此翻译服务, 请致电 ICS-2525 我们的中文工作人员很乐意帮助您 这是一项免费服务 Spanish Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al ICS Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Haitian (Creole) Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan ICS Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Korean 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 ICS-2525 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로운영됩니다. Italian È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero ICS Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. 您可以其他形式免费获得此资料, 例如大字版 盲文版或音频版 请在上午 8 点至晚上 8 点致电 ICS.2525, 听障专线为 711 这是免费电话 纽约州成立了一项名为独立消费者倡导网络 (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) 的参与者监察专员计划, 就 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 所提供的任何服务, 为参与者提供免费协助, 并为您保密 您可拨打免费电话 或在线访问 联系 ICAN 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点拨打 ICS.2525 或听障专线 711, 联系 Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲了解更多信息, 请访问 第 1 章, 第 2 页

4 第 1 章 : 参与者入门 第 1 章 : 参与者入门 目录 A. 欢迎加入 ICS Community Care Plus FIDA-MMP... 4 B. 何谓 Medicare 和 Medicaid... 4 Medicare... 4 Medicaid... 4 C. 该 FIDA 计划的优势是什么... 5 D. ICS Community Care Plus FIDA-MMP 的服务区域有哪些... 5 E. 使您有资格成为计划参与者的条件是什么... 6 F. 当您首次加入 FIDA 计划时, 您该有何期望... 6 G. 何谓 Person-Centered Service Plan... 7 H. ICS Community Care Plus FIDA-MMP 是否要求缴纳每月计划保费... 7 I. 关于参与者手册... 7 J. 我们提供给您哪些其他资料... 8 您的 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 参与者 ID 卡... 8 医疗服务提供者和药房名录... 8 承保药物清单... 9 福利说明书... 9 K. 您如何让您的参与者记录保持最新 我们是否将您的个人健康信息保密 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点拨打 ICS.2525 或听障专线 711, 联系 Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲了解更多信息, 请访问 第 1 章, 第 3 页

5 第 1 章 : 参与者入门 A. 欢迎加入 ICS Community Care Plus FIDA-MMP ICS Community Care Plus FIDA-MMP 是一项 Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) 计划 FIDA 计划是由医生 医院 药房 长期服务与支持医疗服务提供者, 以及其他医疗服务提供者组成的组织 它还拥有护理管理人和跨领域团队 (IDT), 以帮助您管理您的所有医疗服务提供者和服务 他们互相协作, 为您提供所需的护理 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 已获纽约州和 Medicare 和 Medicaid 服务中心 (CMS) 的批准, 作为 FIDA 示范项目的一部分向您提供服务 FIDA 是由纽约州和联邦政府联合管理的一个示范项目, 以向 Medicare 和 Medicaid 对象提供更好的健康护理 在该示范项目下, 州政府和联邦政府想测试出全新的方法, 以改善您获得 Medicare 和 Medicaid 健康护理服务的方式 目前, 该示范项目预定持续到 2017 年 12 月 31 日 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 专门面向残障人士或慢性疾病患者, 他们需要接受 Medicare 和 Medicaid 且需要家庭护理和其他长期护理服务, 以便在家中 在他们自己的社区自如地生活 通过 ICS Community Care Plus FIDA-MMP, 参与者可享受他们所需的所有家庭护理 健康护理和社会服务 具体包括 : 拥有他们自己的护理管理人和跨领域团队 ; 可访问由医生 医院 药房和其他医疗服务提供者组成的庞大网络 ; 便利的办公室 交通接送和及时预约 ; 享有衰老 残障及痴呆方面的专家护理 ; 护士呼叫专线一周 7 天, 每天 24 小时提供服务 ; 合适的行动辅助工具和上门轮椅维修 ; 享有机构或消费者主导的家庭护理选择 ; 并且, 最重要的是, 无需缴纳共付额 保费 共同保险额或自付额 B. 何谓 Medicare 和 Medicaid Medicare Medicare 是面向下列人士推出的联邦健康保险计划 : 年满 65 岁或以上的人士 ; 部分 65 岁以下特定残障人士 ; 及 晚期肾脏疾病 ( 肾功能衰竭 ) 患者 Medicaid Medicaid 是由联邦政府和纽约州管理的一项计划, 旨在帮助收入和资源有限的人士支付长期服务与支持及医疗费用 其承保 Medicare 未承保的额外服务和药物 各州决定如何计算收入和资源及合资格人选 各州还决定承保何种服务和相关服务的费用 各州可决定如何经营自己的计划, 只要他们遵循联邦规则即可 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点拨打 ICS.2525 或听障专线 711, 联系 Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲了解更多信息, 请访问 第 1 章, 第 4 页

6 第 1 章 : 参与者入门 Medicare 和纽约州须每年审批 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 只要满足下列条件, 您便可通过本计划获得 Medicare 和 Medicaid 服务 : 您有资格参与 FIDA 示范项目 ; 我们选择推出 FIDA 计划 ; 及 Medicare 和纽约州批准 <plan name> 参与 FIDA 示范项目 如果本计划在任何时候停止运作, 您享有 Medicare 和 Medicaid 服务的资格将不会受到影响 C. 该 FIDA 计划的优势是什么 在 FIDA 示范项目中, 您将从 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 获得您的所有承保 Medicare 和 Medicaid 服务, 包括长期服务与支持 (LTSS) 及处方药 参与该计划或接受该计划提供的服务, 您无需支付任何费用 但是, 如果您已 花光 Medicaid 或拥有 超额收入, 您将需要继续支付 FIDA 计划的超额费用 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将使您的 Medicare 和 Medicaid 福利和谐共存, 为您带来更好的利益 参与 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 有以下好处 : 您将拥有一个您帮助组建的跨领域团队 跨领域团队 (IDT) 是由一群人士组成的小组, 他们将需了解您的需求, 并与您一起制定并实施一个特定于您需求的 Person-Centered Service Plan 您的 IDT 可包括一名护理管理人 医生 服务医疗服务提供者 或其他健康专业人士, 他们会随时帮助您获得您所需的护理 您将拥有一名护理管理人 该管理人与您 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 以及您的护理医疗服务提供者合作, 确保您获得您所需的护理 借助您的 IDT 及护理管理人的帮助, 您可管理您自己的护理 IDT 和护理管理人将与您协作, 提出一个特定于满足您的需求的 Person-Centered Service Plan IDT 将负责协调您所需的服务 这意味着 :» 您的 IDT 将确保您的医生了解您服用的所有药品, 以便他们能够降低任何副作用» 您的 IDT 将确保您的测试结果共享给所有您的医生和其他医疗服务提供者» 您的 IDT 将帮助您安排日程及约见医生和其他医疗服务提供者 D. ICS Community Care Plus FIDA-MMP 的服务区域有哪些 我们的服务区域包括纽约市的四个区 : 布鲁克林区 布朗克斯区 曼哈顿区和皇后区 仅居住在我们服务区域的人士才可加入 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 如果您迁出我们的服务区域, 则您不适用于本计划 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点拨打 ICS.2525 或听障专线 711, 联系 Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲了解更多信息, 请访问 第 1 章, 第 5 页

7 第 1 章 : 参与者入门 E. 使您有资格成为计划参与者的条件是什么 您有资格参与本计划的条件是 : 您居住在我们的服务区域 ; 您有权享有 Medicare A 部分 (Medicare Part A) 已投保 Medicare B 部分 (Medicare Part B), 且有资格参与 Medicare D 部分 (Medicare Part D); 您有资格获得 Medicaid; 在投保时您年满 21 岁或以上 ; 您需要 120 天或以上以社区为基础或以机构为基础的 LTSS, 您在临床上有资格进入护理机构且接受以机构为基础的长期支持服务 ; 及 根据以下列出的除外情况之一, 您没有被排除在投保资格之外 如果满足以下条件, 您将被排除在本计划之外 : 您是纽约州心理健康厅 (OMH) 机构或精神病治疗机构的住院者 ; 您正在接受纽约州发展性残疾人士事务办公室 (OPWDD) 系统提供的服务 不论是在 OPWDD 机构或治疗中心接受服务, 或者通过 OPWDD 豁免计划接受服务, 亦无论您是否本可以在 ICF/IID 接受服务, 但您选择不接受, 或是选择其他 ; 您预计有资格享有最多六个月的 Medicaid; 您仅有资格享有结核病相关服务 乳腺癌服务或宫颈癌服务的 Medicaid 福利 ; 您正在接受临终关怀服务 ( 在投保时 ); 您有资格参与 family planning expansion program; 您是酗酒 / 吸毒长期住院治疗项目的住院者 ; 您有资格获得紧急 Medicaid; 您因创伤性脑损伤 (TBI) 投保 1915(c) 豁免计划 ; 您参与及驻留于一个辅助生活计划 ; 或 您参与寄养家庭护理示范项目 F. 当您首次加入 FIDA 计划时, 您该有何期望 当您首次加入本计划时, 如果您从 ICS Community Care MLTC 加入 ICS Community Care Plus FIDA-MMP, 您会在头 90 天内或您上次评估的六个月内获得针对您的需求进行的全面评估 相关评估将由 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 的注册护士执行 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点拨打 ICS.2525 或听障专线 711, 联系 Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲了解更多信息, 请访问 第 1 章, 第 6 页

8 第 1 章 : 参与者入门 如果您对 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 还比较陌生的话, 您可在一定时间内继续找您当前的医生看诊及获得您当前的服务 这就是所谓的 过渡期 在大多数情况下, 过渡期会持续 90 天, 或者直到您的 Person-Centered Service Plan 最后敲定并开始实施, 以较迟者为准 在过渡期后, 您需要在 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 网络上约见医生和其他医疗服务提供者 网络医疗服务提供者是与 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 合作的医疗服务提供者 请参阅第 3 章, 了解有关获得护理的更多信息 上述所述的过渡期有两种例外情况 : 若您是护理机构的住院者, 您可在 FIDA 示范项目期间继续生活在该护理机构, 即使该护理机构未参与 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 网络亦然 如果您投保时正在接受行为健康医疗服务提供者的服务, 您可继续获得该医疗服务提供者的服务, 直至治疗结束, 但不超过两年时间 即使相关医疗服务提供者未参与 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 网络亦然 G. 何谓 Person-Centered Service Plan 在您投保生效期后的头 90 天内, 您需与您的跨领域团队 (IDT) 会员会谈, 讨论您的需求, 并制定您的 Person-Centered Service Plan (PCSP) PCSP 是一项规划了您将获得何种健康服务 长期服务与支持及处方药, 以及您如何获得上述各项的计划 在必要时, 您会获得全面重新评估, 但应至少每六个月一次 在全面重新评估后 30 天内, 您的 IDT 将与您一起更新您的 PCSP 您可随时联系您的护理管理人, 请求进行一次新的评估或者更新您的 PCSP H. ICS Community Care Plus FIDA-MMP 是否要求缴纳每月计划保费 否 参与 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 无需缴纳每月计划保费及任何其他费用 但是, 如果您已 花光 Medicaid 或拥有 超额收入, 您将需要继续支付 FIDA 计划的超额费用 I. 关于参与者手册 本参与者手册是我们与您所订合约的一部分 这表示我们必须遵循本文件的所有规则 如果您认为我们做了违背这些规则的事情, 您可对我们的行动提出上诉或异议 欲了解如何上诉的信息, 请参见第 9 章, 致电 MEDICARE ( ), 或致电独立消费者倡导网络, 电话号码是 您亦可致电 ICS.2525 联系参与者服务部, 投诉我们提供的服务的质量 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点拨打 ICS.2525 或听障专线 711, 联系 Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲了解更多信息, 请访问 第 1 章, 第 7 页

9 第 1 章 : 参与者入门 该合约在 2016 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日之间您投保 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 的有关月份期间有效 J. 我们提供给您哪些其他资料 您应该已经收到了一张 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 参与者 ID 卡 一份医疗服务提供者和药房名录和一份承保药物清单 您的 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 参与者 ID 卡 根据本计划, 您将享有一张卡, 以便获得您的 Medicare 和 Medicaid 服务, 包括长期服务与支持以及处方 当您获得任何服务或处方时, 您须出示该卡 下图样卡为您展示您的 ID 卡的外观 : 如果您的卡损坏 丢失或被盗, 请立即联系参与者服务部, 我们会给您寄送一张新卡 只要您仍是本计划的参与者, 您就不需要使用您的 Medicare 红 白 蓝卡或者您的 Medicaid 卡来获得服务 把这些卡保存在安全位置, 以备将来使用 医疗服务提供者和药房名录 医疗服务提供者和药房名录是一份 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 网络中的医疗服务提供者和药房名单 作为本计划的参与者, 您必须使用网络医疗服务提供者来获得承保服务 当您首次加入本计划时, 会有一些例外情况 ( 参见本章第 7 页 ) 如果您无法在本计划中找到可满足您需求的医疗服务提供者, 亦会有一些例外情况 您将需与您的跨领域团队 (IDT) 讨论相关情况 您将会收到一份年度医疗服务提供者和药房名录 您亦可浏览 查看医疗服务提供者和药房名录 参与者服务部和网站均可为您提供有关我们网络医疗服务提供者变更的最新信息 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点拨打 ICS.2525 或听障专线 711, 联系 Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲了解更多信息, 请访问 第 1 章, 第 8 页

10 第 1 章 : 参与者入门 何谓 网络医疗服务提供者 网络医疗服务提供者指您参与本计划之后可从他们那里获得服务的医生 护士 健康护理专业人士及其他医疗服务提供者 网络医疗服务提供者还包括在本计划中提供健康服务的诊所 医院 护理机构及其他场所 网络医疗服务提供者亦包括提供您通过 Medicare 或 Medicaid 获得的产品和服务的居家健康机构 医疗器材供应商和其他医疗服务提供者 网络医疗服务提供者已同意接受本计划就承保服务做出的付款为足额付款 因此在接受这些医疗服务提供者提供的服务时, 您无需就承保服务支付任何费用 何为 网络药房 网络药房指已同意本计划参与者在此购买处方药的药房 ( 药店 ) 使用医疗服务提供者和药房名录寻找您想使用的网络药房 除紧急情况外, 如果您想本计划为您的药物付费, 您必须在我们的网络药房之一购买处方药 您无需支付任何费用, 便可从网络药房获得处方 欲了解有关医疗服务提供者和药房名录的更多信息, 请致电 ICS.2525 联系参与者服务部 您亦可浏览 查看或下载医疗服务提供者和药房名录 参与者服务部和相关网站均可为您提供有关我们网络药房和医疗服务提供者变更的最新信息 承保药物清单 本计划提供一份承保药物清单 我们简称之为 药物清单 该清单列出了 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 承保的处方药 该药物清单亦告知您, 所列任何药物是否存在任何规则或限制, 例如对您可获取药量的限制 欲了解有关该等规则和限制的更多信息, 请参见第 5 章 我们每年会向您寄送一份药物清单副本, 但在该年期间清单可能会有所变更 欲获得有关承保药物的最新信息, 请浏览 或致电 ICS.2525 福利说明书 当您使用您的 D 部分处方药福利时, 我们会向您寄送一份摘要报告, 帮助您了解及记录您的 D 部分处方药付款 该摘要报告被称为福利说明书 ( 简称 EOB) 福利说明书告诉您在该月份期间我们已为您的各种 D 部分处方药支付的总金额 欲了解有关福利说明书及其如何帮助您记录您的药物承保情况的更多信息, 请参见第 6 章 如必要, 亦可获得福利说明书摘要 欲获得副本, 请联系参与者服务部 亦可在 Independence Care System 网站 获得 EOB 摘要 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点拨打 ICS.2525 或听障专线 711, 联系 Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲了解更多信息, 请访问 第 1 章, 第 9 页

11 第 1 章 : 参与者入门 K. 您如何让您的参与者记录保持最新 当您的信息发生变更时, 您告知我们, 您便可将您的参与者记录保持最新 本计划的网络医疗服务提供者和药房需要您的正确信息 他们使用您的参与者记录, 来了解您获得的服务和药物 因此, 您务必要帮助我们将您的信息保持最新 如果发生以下情况, 请让我们知道 : 您的姓名 您的地址或您的电话号码发生任何变更 您的任何其他健康保险 ( 例如您的雇主提供的保险 您配偶的雇主提供的保险或工伤赔偿 ) 的承保发生任何变更 您涉及任何法律责任索赔, 例如来自一起汽车事故的索赔 您入住护理机构或医院 您从区域外或网络外医院或急诊室获得护理 您的看护人或任何负责您的人士发生变更 您参与一项临床研究 如果任何信息发生变更, 请致电 ICS.2525 联系参与者服务部, 以告知相关变更 我们是否将您的个人健康信息保密 是 相关法律要求我们将您的医疗记录和个人健康信息保密 我们会确保您的健康信息得到保护 欲了解关于我们如何保护你的个人健康信息的更多信息, 请访问 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点拨打 ICS.2525 或听障专线 711, 联系 Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲了解更多信息, 请访问 第 1 章, 第 10 页

12 第 2 章 : 重要电话号码和资源 目录 A. 如何联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 参与者服务部... 3 如果您有下列问题, 请联系参与者服务部 :... 3 关于计划的问题... 3 关于索赔 账单或参与者 ID 卡的问题... 3 关于您的服务和项目的承保决定... 3 对您的服务和项目提出申诉... 4 关于您的药物承保决定... 4 提出关于您的药物的上诉... 4 提出关于您的药物的申诉... 4 为您已经付款的健康护理或药物做出支付... 5 B. 如何联系您的护理管理人... 5 如果您有下列问题, 请联系您的护理管理人 :... 5 关于您的护理和承保服务 项目和药物的问题... 5 协助进行预约和赴约... 5 有关获得行为健康服务 交通服务和长期服务与支持 (LTSS) 的问题... 5 请求获得服务 项目和药物... 6 请求进行全面重新评估, 或更改 Person-Centered Service Plan... 6 C. 如何联系护士咨询专线... 6 如果您有下列问题, 请联系护士咨询专线 :... 6 关于您的健康的即时问题... 6 D. 如何联系行为健康危机专线... 6 如果您有下列问题, 请联系行为健康危机专线 :... 7 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午 8 点至晚上 8 点拨打 ICS.2525 或者听障专线星期一至星期五上午 8 点至晚上 8 点, 请致电 711 这是免费电话 欲了解更多信息, 请浏览 第 2 章, 第 1 页

13 第 2 章 : 重要电话号码和资源 关于行为健康服务的问题... 7 您可能存在的任何问题... 7 E. 如何联系投保经纪... 7 如果您有下列问题, 请联系 New York Medicaid Choice:... 7 关于您的 FIDA 计划选择的问题... 7 F. 如何联系 State Health Insurance Assistance Program (SHIP)... 8 如果您有下列问题, 请联系 HIICAP:... 8 关于您的 Medicare 健康保险的问题... 8 G. 如何联系质量改进组织 (QIO)... 9 如果您有下列问题, 请联系 Livanta:... 9 关于您的健康护理的问题... 9 H. 如何联系 Medicare I. 如何联系 Medicaid J. 如何联系独立消费者倡导网络 K. 如何联系纽约州长期护理申诉专员 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午 8 点至晚上 8 点拨打 ICS.2525 或者听障专线星期一至星期五上午 8 点至晚上 8 点, 请致电 711 这是免费电话 欲了解更多信息, 请浏览 第 2 章, 第 2 页

14 第 2 章 : 重要电话号码和资源 A. 如何联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 参与者服务部 电话 ICS.2525 这是免费电话 星期一至星期五上午八点至晚上八点 我们为不谙英文的人提供免费翻译服务 听障专线 711 为免费电话 此专线仅适用于听障或语障人士 拨打专线需使用特殊电话设备 星期一至星期五上午八点至晚上八点 传真 寄信 257 Park Avenue South, 2nd Floor, New York, NY 电子邮件 网站 info@icsny.org 如果您有下列问题, 请联系参与者服务部 : 关于计划的问题 关于索赔 账单或参与者 ID 卡的问题 关于您的服务和项目的承保决定 承保决定是关于您是否能获得某些承保服务和项目, 或者您能获得多少承保服务和项目的决定 如果您对 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 或您的跨领域团队 (IDT) 就您的服务和项目做出的承保决定有疑问, 请致电我们或您的护理管理人 欲了解有关承保决定的更多信息, 请参见第 9 章 对您的服务和项目提出上诉 上诉是指正式要求我们审核我们或您的 IDT 对您的承保做出的决定, 如果您认为我们或您的 IDT 出错, 可要求我们纠正该错误 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午 8 点至晚上 8 点拨打 ICS.2525 或者听障专线星期一至星期五上午 8 点至晚上 8 点, 请致电 711 这是免费电话 欲了解更多信息, 请浏览 第 2 章, 第 3 页

15 第 2 章 : 重要电话号码和资源 欲了解关于提出上诉的更多信息, 请参阅第 9 章 对您的服务和项目提出申诉 您可以提出关于我们或任何医疗服务提供者 ( 包括非网络或网络医疗服务提供者 ) 的申诉 网络医疗服务提供者是与 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 合作的医疗服务提供者 您亦可向我们或质量改进组织提出关于您获得护理品质的申诉 ( 参阅下文第 G 条 ) 注意 : 如果您不同意 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 或您的 IDT 对您的服务或项目做出的承保决定, 您可以提出上诉 ( 参阅上节 ) 您还可以就 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 的 Medicare 权利提出申诉 您可以使用 的在线表格, 或者拨打 MEDICARE ( ) 寻求帮助 欲了解关于提出申诉的更多信息, 请参阅第 9 章 关于您的药物承保决定 承保决定是关于您是否能获得某些承保药物或您可以获得多少承保药物的决定 这适用于 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 涵盖的 D 部分药物 Medicaid 处方药和 Medicaid 非处方药 有关您的药物福利以及如何获得承保药物的更多信息, 请参阅第 5 章和承保药物清单 有关您的处方药承保决定的更多信息, 请参阅第 9 章 提出关于您的药物的上诉 上诉是请求我们更改承保决定的一种方式 拨打 ICS.2525 联系参与者服务部, 咨询如何提出上诉 欲了解就您的处方药提出上诉的更多信息, 请参阅第 9 章 提出关于您的药物的申诉 您可以提出关于我们或任何药房的申诉 ( 又称为 提出投诉 ), 包括提出关于您的处方药的申诉 注意 : 如果您不同意关于您的处方药的承保决定, 您可以提出上诉 ( 参阅上文 ) 您还可以就 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 的 Medicare 权利提出申诉 您可以使用 的在线表格, 或者拨打 MEDICARE ( ) 寻求帮助 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午 8 点至晚上 8 点拨打 ICS.2525 或者听障专线星期一至星期五上午 8 点至晚上 8 点, 请致电 711 这是免费电话 欲了解更多信息, 请浏览 第 2 章, 第 4 页

16 第 2 章 : 重要电话号码和资源 有关就您的处方药提出申诉的更多信息, 请参阅第 9 章 为您已经付款的健康护理或药物做出支付 欲知如何要求我们为您报销, 请参阅第 7 章 B. 如何联系您的护理管理人 如果您投保, 将有一名护理管理人为您服务 参与者可以口头或书面形式向团队领导者提出更换护理管理人的请求 您的护理管理人是您的跨领域团队内的联系人 他 / 她可以解答关于您的健康 家庭护理和您的用品的问题 您的护理管理人将定期致电和拜访您, 以确保您对服务感到满意 请拨打 ICS.2525 致电 ICS Community Care Plus FIDA-MMP, 联系您的护理管理人 一名会员服务协调员将接听您的电话, 然后为您转接电话 电话 听障专线 ICS.2525 这是免费电话 星期一至星期五上午八点至晚上八点我们为不谙英文的人提供免费翻译服务 711 为免费电话 此专线仅适用于听障或语障人士 拨打专线需使用特殊电话设备 星期一至星期五上午八点至晚上八点 传真 寄信 257 Park Avenue South, 2nd Floor, New York, NY 电子邮件 网站 info@icsny.org 如果您有下列问题, 请联系您的护理管理人 : 关于您的护理和承保服务 项目和药物的问题 协助进行预约和赴约 有关获得行为健康服务 交通服务和长期服务与支持 (LTSS) 的问题 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午 8 点至晚上 8 点拨打 ICS.2525 或者听障专线星期一至星期五上午 8 点至晚上 8 点, 请致电 711 这是免费电话 欲了解更多信息, 请浏览 第 2 章, 第 5 页

17 第 2 章 : 重要电话号码和资源 请求获得服务 项目和药物 请求进行全面重新评估, 或更改 Person-Centered Service Plan C. 如何联系护士咨询专线 您可以致电护士咨询专线, 了解关于您的健康的信息和解答 在紧急情况下 ( 例如心脏病发作或中风 ), 您应致电 911 电话 听障专线 ICS.2525 这是免费电话 您可每周 7 天 每天 24 小时致电护士咨询专线 我们为不谙英文的人提供免费翻译服务 711 为免费电话 此专线仅适用于听障或语障人士 拨打专线需使用特殊电话设备 您可每周 7 天 每天 24 小时致电护士咨询专线 如果您有下列问题, 请联系护士咨询专线 : 关于您的健康的即时问题 D. 如何联系行为健康危机专线 电话 听障专线 如果您有行为健康问题或危险, 请拨打 ICS.2525, 致电护士咨询专线 此为免费电话 您可每周 7 天 每天 24 小时致电护士咨询专线 我们为不谙英文的人提供免费翻译服务 711 为免费电话 此专线仅适用于听障或语障人士 拨打专线需使用特殊电话设备 您可每周 7 天 每天 24 小时致电护士咨询专线 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午 8 点至晚上 8 点拨打 ICS.2525 或者听障专线星期一至星期五上午 8 点至晚上 8 点, 请致电 711 这是免费电话 欲了解更多信息, 请浏览 第 2 章, 第 6 页

18 第 2 章 : 重要电话号码和资源 如果您有下列问题, 请联系行为健康危机专线 : 关于行为健康服务的问题 您可能存在的任何问题 E. 如何联系投保经纪 New York Medicaid Choice 是适用于 FIDA 计划的纽约投保经纪 New York Medicaid Choice 提供关于您的 FIDA 计划选择的免费咨询服务, 帮助您在 FIDA 计划中投保或退保 New York Medicaid Choice 与任何保险公司 管理式护理计划或 FIDA 计划无关 电话听障专线寄信网站 FIDA 这是免费电话 星期一至星期五上午 8:30 至晚上 8:00, 星期六上午 10:00 至下午 6:00, 可联系投保经纪 这是免费电话 此专线仅适用于听障或语障人士 拨打专线需使用特殊电话设备 New York Medicaid Choice 邮政信箱 5081 号 New York, NY 如果您有下列问题, 请联系 New York Medicaid Choice: 关于您的 FIDA 计划选择的问题 New York Medicaid Choice 顾问可以 :» 帮助您了解您的权利 ;» 帮助您了解您的 FIDA 计划选择 ; 及» 回答您关于更改至新 FIDA 计划的问题 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午 8 点至晚上 8 点拨打 ICS.2525 或者听障专线星期一至星期五上午 8 点至晚上 8 点, 请致电 711 这是免费电话 欲了解更多信息, 请浏览 第 2 章, 第 7 页

19 第 2 章 : 重要电话号码和资源 F. 如何联系 State Health Insurance Assistance Program (SHIP) State Health Insurance Assistance Program (SHIP) 为投保 Medicare 的人士提供免费的健康保险咨询服务 在纽约州,SHIP 是 Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program (HIICAP) HIICAP 与任何保险公司 管理式护理计划或 FIDA 计划无关 电话 网站 这是免费电话 您还可以直接联系您的当地 HIICAP 办事处 : 当地办事处电话寄信 纳苏县 Office of Children and Family Services 400 Oak Street Garden City, New York 纽约市 Department for the Aging Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY 萨福克县 RSVP Suffolk 811 West Jericho Turnpike, Suite 103W Smithtown, NY 韦斯特切斯特县 Department of Senior Programs & Services 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY 如果您有下列问题, 请联系 HIICAP: 关于您的 Medicare 健康保险的问题 HIICAP 顾问可以 :» 帮助您了解您的权利 ;» 帮助您了解您的 Medicare 计划选择 ; 及» 回答您关于更改至新 Medicare 计划的问题 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午 8 点至晚上 8 点拨打 ICS.2525 或者听障专线星期一至星期五上午 8 点至晚上 8 点, 请致电 711 这是免费电话 欲了解更多信息, 请浏览 第 2 章, 第 8 页

20 第 2 章 : 重要电话号码和资源 G. 如何联系质量改进组织 (QIO) 本州设有一个名为 Livanta 的组织 该组织由一群医生和其他健康护理专业人士组成, 帮助投保 Medicare 的人士改善护理质量 Livanta 与我们的计划无关 电话寄信电子邮件网站 这是免费电话 星期一至星期五上午 9:00 至下午 5:00, 星期六至星期日上午 11:00 至下午 3:00, 可联系 Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Dr., Suite 10 Annapolis Junction, MD BFCCQIOArea1@livanta.com 如果您有下列问题, 请联系 Livanta: 关于您的健康护理的问题 如果您有下列问题, 您可以对您获得的护理提出投诉 :» 您不满意护理质量 ;» 您认为您的住院承保结束太早 ; 或» 您认为您的家庭健康护理 专业护理机构护理或者综合门诊康复机构 (CORF) 服务结束太早 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午 8 点至晚上 8 点拨打 ICS.2525 或者听障专线星期一至星期五上午 8 点至晚上 8 点, 请致电 711 这是免费电话 欲了解更多信息, 请浏览 第 2 章, 第 9 页

21 第 2 章 : 重要电话号码和资源 H. 如何联系 Medicare Medicare 是联邦健康保险计划, 适用于 65 岁或以上人士 65 岁以下残疾人以及患晚期肾脏疾病 ( 需要透析治疗或肾脏移植的永久性肾衰竭 ) 人士 负责 Medicare 的联邦机构是 Medicare 和 Medicaid 服务中心 ( 简称 CMS) 电话 MEDICARE ( ) 欢迎拨打此免费电话 ( 一周 7 天, 每天 24 小时无休 ) 听障专线 网站 这是免费电话 该电话为听障专线 拨打专线需使用特殊电话设备 这是 Medicare 的官方网站 该网站不仅为您提供有关 Medicare 的最新信息, 还提供关于医院 护理机构 医生 家庭健康机构和透析机构的信息, 包括您可通过电脑立即打印的小册子 您还可以选择 表格 帮助和资源, 然后点击 电话号码和网站, 查找您所在州的 Medicare 联系方式 Medicare 网站拥有帮助您查找您所在地区的计划的下列工具 : Medicare 计划查找器 : 提供关于您所在地区的 Medicare 处方药计划 Medicare 健康计划和 Medigap(Medicare 附加保险 ) 保单的个性化信息 选择 查找健康和药物计划 如果您没有电脑, 您的当地图书馆或老年人中心可帮助您通过电脑浏览该网站 或者, 您可以拨打上述号码致电 Medicare, 告诉他们您正在寻找的信息 他们将查找网站上的信息 打印信息并邮寄给您 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午 8 点至晚上 8 点拨打 ICS.2525 或者听障专线星期一至星期五上午 8 点至晚上 8 点, 请致电 711 这是免费电话 欲了解更多信息, 请浏览 第 2 章, 第 10 页

22 第 2 章 : 重要电话号码和资源 I. 如何联系 Medicaid Medicaid 帮助提供长期医疗服务, 为收入和资源有限的人提供资助 您已投保 Medicare 和 Medicaid 如果您对您从 Medicaid 获得的帮助有疑问, 请致电 Medicaid 帮助热线 电话 听障专线 这是免费电话 星期一至星期五上午 8:00 至晚上 8:00, 星期六上午 9:00 至下午 1:00, 可联系 Medicaid 帮助热线 这是免费电话 此专线仅适用于听障或语障人士 拨打专线需使用特殊电话设备 J. 如何联系独立消费者倡导网络 独立消费者倡导网络 (ICAN) 帮助投保 FIDA 计划的人使用承保服务和项目, 解答关于账单的问题或者其他疑问和问题 ICAN 可以帮助您提出关于我们的计划的申诉或上诉 电话 这是免费电话 星期一至星期五上午八点至晚上八点可联系 ICAN 听障专线请致电 711, 然后按照提示拨打 电子邮件 网站 ican@cssny.org K. 如何联系纽约州长期护理申诉专员 Long-Term Care Ombudsman Program 不仅能帮助人们了解护理机构和其他长期护理环境, 还能帮助解决这些环境与住院病人或其家人之间的问题 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午 8 点至晚上 8 点拨打 ICS.2525 或者听障专线星期一至星期五上午 8 点至晚上 8 点, 请致电 711 这是免费电话 欲了解更多信息, 请浏览 第 2 章, 第 11 页

23 第 2 章 : 重要电话号码和资源 电话 网站 这是免费电话 您还可以直接联系您的本地长期护理申诉专员 可查阅下列网站的名册 : 查找您所在县的申诉专员的联系信息 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午 8 点至晚上 8 点拨打 ICS.2525 或者听障专线星期一至星期五上午 8 点至晚上 8 点, 请致电 711 这是免费电话 欲了解更多信息, 请浏览 第 2 章, 第 12 页

24 第 3 章 : 就您的健康护理以及其他承保服务和项目使用本计划 的承保 目录 A. 关于 服务和项目 承保服务和项目 医疗服务提供者 和 网络医疗服务提供者... 3 B. 获得由 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 承保的健康护理 行为健康以及长期服务与支持的一般规则... 3 C. 您的跨领域团队 (IDT)... 5 D. 您的护理管理人... 5 什么是护理管理人... 5 谁会获得护理管理人... 5 我如何与我的护理管理人联系... 6 我如何更换我的护理管理人... 6 E. 获得主治医生 专科医生 其他网络医疗服务提供者及网络外医疗服务提供者的护理... 6 获得主治医生 (PCP) 的护理... 6 如何获得专科医生和其他网络医疗服务提供者的护理... 7 如果网络医疗服务提供者退出本计划, 该怎么办... 7 如何获得网络外医疗服务提供者的护理... 8 F. 获得要求事先授权的服务和项目的批准... 8 G. 如何获得长期服务与支持 (LTSS)... 9 H. 如何获得行为健康服务 I. 如果获得自我管理的护理 J. 如何获得交通服务 K. 在您遇到紧急医疗状况或有急需护理需求, 或面临灾难时, 如何获得承保的服务 在您遭遇紧急医疗状况时获得护理 获得急需护理 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 3 章, 第 1 页

25 第 3 章 : 就您的健康护理 以及其他承保服务和项目使用本计划的承保 在灾难期间获得护理 L. 如果您直接收到应由 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 承保的服务和项目的全额费用账单, 该怎么办 如果服务或项目不受本计划承保, 您该怎么做 M. 您接受临床研究期间的健康护理服务如何承保 什么是临床研究 在您参与临床研究期间由谁负责支付款项 了解更多 N. 您在宗教性非医疗性质的健康护理机构接受的健康护理服务如何承保 什么是宗教性非医疗性质的健康护理机构 本计划承保哪些由宗教性非医疗性质的健康护理机构所提供的护理 O. 拥有耐用性医疗器材的规则 您可否拥有您的耐用性医疗器材 如果您失去您的 Medicaid 承保, 会怎么样 如果您更改了您的 FIDA 计划, 或者退出 FIDA 并加入 MLTC 计划, 会怎么样 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 3 章, 第 2 页

26 第 3 章 : 就您的健康护理 以及其他承保服务和项目使用本计划的承保 A. 关于 服务和项目 承保服务和项目 医疗服务提供者 和 网络医疗服务提供者 服务和项目是健康护理 长期服务与支持 医疗用品 行为健康 处方药和非处方药 器材和其他服务 承保服务和项目是由 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 付费的任何服务和项目 承保的健康护理和长期服务与支持包括第 4 章 D 节列明的各项, 以及 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 您的 IDT 或获授权医疗服务提供者确定对您的护理属必要的任何其他服务 医疗服务提供者是为您提供服务和护理的医生 护士和其他人士 医疗服务提供者还包括医院 居家医护机构 诊所以及为您提供服务 医疗器材和长期服务与支持的其他地方 网络医疗服务提供者是与健康计划合作的医疗服务提供者 这些医疗服务提供者已同意接受我们的全额付款 对于他们向您提供的护理, 网络医疗服务提供者直接向我们开账单 如果您向网络医疗服务提供者求诊, 您无需为承保服务或项目付费 B. 获得由 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 承保的健康护理 行为健康以及长期服务与支持的一般规则 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 承保 Medicare 和 Medicaid 承保的所有服务和项目以及通过 FIDA 计划提供的部分其他服务和项目, 包括行为健康 长期支持与服务以及处方药 如果您遵守如何获得您需要的服务和项目的计划规则,ICS Community Care Plus 通常将为这些服务和项目付费 承保项目 : 您获得的护理必须是本计划承保的服务或项目, 即其必须被包含在本计划的承保项目和服务表中 ( 该表载于本手册第 4 章 D 节 ) 如果您的跨领域团队 (IDT) 确定您亦有必要获得该表未载列的其他服务和项目, 这些服务和项目亦可获承保 该护理必须具有医疗必要性 医疗必要性指为了预防 诊断 治疗或治愈导致您出现剧痛 危及生命 造成疾病或病症 干扰您的正常活动能力或者可能造成重大残疾的病症所需的服务和项目, 包括让您免于住院或进入护理机构的护理 它还指符合公认的医疗实践标准的服务 用品或药物 您将拥有一个跨领域团队 (IDT), 并预计将与该团队合作 您的 IDT 将评估您的需求 与您及 / 或您的指定人员合作, 确保您接受必要的护理和服务 您可在第 5 页 C 节找到关于 IDT 的更多信息» 大多数情况下, 在您使用承保服务和项目之前, 您必须获得 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 您的 IDT 或获授权医疗服务提供者的批准 这称为事先授权 欲了解更多关于事先授权的信息, 请参阅第 9 页 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 3 章, 第 3 页

27 第 3 章 : 就您的健康护理 以及其他承保服务和项目使用本计划的承保» 如需急诊护理或急需护理, 或者到女性健康医疗服务提供者求诊, 您无需征求事先授权 您可以获得其他类型的护理, 而无需征求事先授权 欲了解这方面的更多信息, 请参阅第 9 和 10 页 您将获指派一位护理管理人, 担任您与 IDT 联系的主要联系人 您可在第 6 页 D 节找到关于护理管理人的更多信息 您必须选择一位网络医疗服务提供者, 作为您的主治医生 (PCP) 您也可能选择让您的 PCP 成为您的 IDT 成员 欲了解关于选择或更改 PCP 的更多信息, 请参阅第 6 和 7 页 您必须从网络医疗服务提供者获得您的服务和项目 ICS Community Care Plus FIDA- MMP 通常将不承保未加入 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 网络的医疗服务提供者提供的服务或项目 该规则不适用的某些例外情形如下 :» 本计划承保网络外医疗服务提供者提供的急诊护理或急需护理 欲了解更多信息, 以及了解急诊护理或急需护理的涵义, 请参阅第 页» 如果您需要本计划承保的护理, 但我们的网络医疗服务提供者不能向您提供该护理, 您可以从网络外医疗服务提供者获得该护理 这种情况下, 我们会承保该护理, 就好像您从网络医疗服务提供者接受护理, 您不必为此承担任何费用 欲知如何取得去看网络外医疗服务提供者的批准, 请参阅第 8 和 9 页» 在距离您家合理距离内并无医疗服务提供者或药房时, 本计划可承保网络外医疗服务提供者和药房提供的服务和项目» 若您短期不在本计划的服务区域内, 本计划可承保肾透析服务 您可在经 Medicare 认证的透析机构获得这些服务» 若您首次加入本计划, 您可在 过渡期 内继续到您目前求诊的医疗服务提供者处求诊 在大多数情况下, 过渡期会持续 90 天, 或者直到您的以人为本的服务计划最后敲定并开始实施, 以较迟者为准 但您的网络外医疗服务提供者必须同意提供持续治疗并按我们的价格接受付款 在过渡期后, 如果您继续到网络外医疗服务提供者求诊, 我们将不再承保您的护理» 若您居住在某个护理机构, 即使该护理机构不参与 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 网络, 您仍可在 FIDA 项目持续期间继续居住在该护理机构» 如果您在投保时正接受行为健康医疗服务提供者的服务, 您可继续获得该医疗服务提供者的服务, 直至治疗结束, 但时间不得超过两年 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 3 章, 第 4 页

28 第 3 章 : 就您的健康护理 以及其他承保服务和项目使用本计划的承保 C. 您的跨领域团队 (IDT) 每位参与者均有一个跨领域团队 (IDT) 您的 IDT 将包括以下人士 : 您和您的指定人员及 您的护理管理人 您也可能选择让下列任何人员参与您任一或所有 IDT 会议 : 您的主治医生 (PCP), 包括同意担任您 PCP 的医生 职业护理师 助理或专科医生, 或来自 PCP 诊所具有临床经验 ( 例如注册护士 执业护理师或医生助理 ) 且了解您的需求的指定人员 ; 您的行为健康 (BH) 专业人士 ( 如果您拥有一位 ), 或来自 PCP 诊所的具临床经验且了解您需求的指定人员 ; 您的居家护理助手或来自居家护理机构的具临床经验且了解您需求的指定人员 ( 若您正在接受居家护理 ); 护理机构的临床代表 ( 如正在接受护理机构护理 ); 及 其他个人包括 :» 您或您的指定人员要求的其他医疗服务提供者, 或 IDT 成员推荐的适当护理规划所需的其他医疗服务提供者 ( 已获得您或您的指定人员批准 ); 或» 完成您的评估的注册护士 (RN) FIDA 计划护理管理人是 IDT 的主管 您的 IDT 开展服务计划并制定以人为本的服务计划 (PCSP) 视您的 PCP 是否参与您的 PCSP 的制定过程而定, 您的 IDT 授权 PCSP 中的部分或所有服务 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 不得更改这些决定 D. 您的护理管理人 什么是护理管理人 FIDA 计划护理管理人与您的跨领域团队 (IDT) 协调合作 护理管理人将确保整合您的医疗 行为健康 药物使用 基于社区或基于机构的长期服务与支持 (LTSS) 及社会需求 护理管理人将按照 Person-Centered Service Plan 的规定协调这些服务 谁会获得护理管理人 所有参与者都拥有一位护理管理人 您在投保 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 时, 便会获分配或指定一位护理管理人 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 3 章, 第 5 页

29 第 3 章 : 就您的健康护理 以及其他承保服务和项目使用本计划的承保 我如何与我的护理管理人联系 获分配或指定护理管理人后,ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将向您提供您的护理管理人的联系信息 参与者服务部也可在您参与 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 期间随时向您提供该信息 我如何更换我的护理管理人 您可随时更换您的护理管理人, 但您必须从 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 的护理管理人名单中选择 如果您已有一位护理管理人 ( 例如, 来自 Managed Long-Term Care Program 或 MLTC), 您可让同一人担任您的 FIDA 计划护理管理人 如果在 FIDA 计划中该护理管理人可供选择, 且在该护理管理人工作量允许的情况下,ICS Community Care Plus FIDA-MMP 必须同意您的请求 欲更换护理管理人, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点联系参与者服务部, 电话号码是 ICS.2525 E. 获得主治医生 专科医生 其他网络医疗服务提供者及网络外医疗服务提供者的护理 获得主治医生 (PCP) 的护理 您必须选择一位主治医生 (PCP), 提供和管理您的护理 ICS Community Care Plus FIDA- MMP 将提供至少三位主治医生供您选择 如果您不选择 PCP, 我们将会为您指派一位 您可以在星期一至星期五上午 8 点至晚上 8 点联系参与者服务部, 电话号码是 ICS.2525, 随时更换您的 PCP 什么是 PCP PCP 可以为您做什么 您的主治医生 (PCP) 是您的主诊医生, 将负责为您提供许多预防性及主要护理服务 如果您选择这么做, 您的 PCP 将是跨领域团队 (IDT) 的一员 如果您的 PCP 是 IDT 的一员, 您的 PCP 将参与制定您的 Person-Centered Service Plan, 作为您的 IDT 成员做出承保判定, 并推荐或要求您的 IDT 或 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将授权的许多服务及项目 我如何获得 PCP 我们将会让您从至少三位 PCP 中选择一位 如果您不选择 PCP, 我们将会为您指派一位 向您指派 PCP 时, 我们将考虑 PCP 与您家的距离 您的任何特别健康护理需求及任何特别语言需求 如果您在加入本计划时已拥有一位 PCP, 您在过渡期需要继续到该 PCP 就诊 ( 请参阅第 <page number> 页, 了解更多信息 ) 在过渡期后, 如果该 PCP 在我们的网络内, 您可以继续在他 / 她那里就诊 诊所可否是我的 PCP 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 3 章, 第 6 页

30 第 3 章 : 就您的健康护理 以及其他承保服务和项目使用本计划的承保 否 您的 PCP 不能是一个诊所, 而必须是符合特定要求的特定类型的医疗服务提供者 如果 PCP 在诊所执业并符合所有条件, 则该医疗服务提供者可被指定为 PCP 更改您的 PCP 您可随时因任何原因变更您的 PCP 只需致电 ICS Community Care Plus FIDA-MMP, 要求指定新的 PCP 即可 本计划将在您提出请求后五个营业日内, 处理您的请求并告知您变更后的生效日期 如果您当前的 PCP 退出我们的网络, 或不再提供服务,ICS Community Care Plus FIDA- MMP 将为您提供选择新 PCP 的机会 如何获得专科医生和其他网络医疗服务提供者的护理 专科医生是为某种疾病或身体某个部位提供健康护理的医生 专科医生分为许多种 例如 : 肿瘤科医生, 专长是护理癌症患者 心脏科医生, 专长是护理心脏病患者 骨科医生, 专长是护理患者的某些骨骼 关节或肌肉问题 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 或您的 IDT 将根据您的病情授权相应的专科医生接诊 向专科医生求诊必须获得 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 或您的 IDT 的批准 ( 通过常设授权或通过对前往专科医生的固定就诊次数予以事先批准 ) 该信息将纳入您的 Person-Centered Service Plan (PCSP) 如果网络医疗服务提供者退出本计划, 该怎么办 您目前使用的网络医疗服务提供者可能退出本计划 如果您的一位网络医疗服务提供者退出本计划, 您拥有下述若干权利和保护 : 即使我们的医疗服务提供者网络在年内可能变更, 但我们必须让您不间断地使用合资格医疗服务提供者 在可能的情况下, 我们将提前至少 15 天向您发出通知, 以便您有时间选择一位新的医疗服务提供者 我们将帮助您选择新的合资格医疗服务提供者, 继续管理您的健康护理需求 如果您的 PCP 退出网络, 我们将与您合作, 帮助您选择另一位合适的 PCP 如果您正在接受医治, 您有权要求且我们将与您合作确保您正在接受的具有医疗必要性的护理不中断 如果您认为我们未将您以前的医疗服务提供者替换成合资格的医疗服务提供者, 或者您的护理未得到适当的管理, 您有权对我们的决定提出上诉 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 3 章, 第 7 页

31 第 3 章 : 就您的健康护理 以及其他承保服务和项目使用本计划的承保 如果您发现您的其中一位医疗服务提供者退出本计划, 请联系我们, 以便我们协助您找到新的医疗服务提供者, 并管理您的护理 您可以在星期一至星期五上午八点到晚上八点拨打免费电话 ICS.2525, 联系参与者服务部 如何获得网络外医疗服务提供者的护理 如果您需要本计划承保的护理, 而我们的网络医疗服务提供者不能向您提供该护理, 您可在获得 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 或您的 IDT 许可下, 获得网络外医疗服务提供者的护理 这种情况下, 我们会承保该护理, 就好像您从网络医疗服务提供者接受护理, 您不必为此承担任何费用 您的护理管理人将帮助您获得网络外转诊 ( 如需要 ) 请记住, 若您首次加入本计划, 您可在 过渡期 内继续到您目前求诊的医疗服务提供者处求诊 在大多数情况下, 过渡期会持续 90 天, 或者直到您的 Person-Centered Service Plan 最后敲定并开始实施, 以较迟者为准 在过渡期内, 我们的护理管理人将与您联系, 以帮助您找到并转至我们网络内的医疗服务提供者接受诊疗 在过渡期后, 如果您继续到网络外医疗服务提供者就诊, 我们将不再就您的护理付费, 除非 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 或您的 IDT 已授权您继续到网络外医疗服务提供者就诊 请注意 : 如果您需要到网络外医疗服务提供者就诊, 请与 ICS Community Care Plus FIDA- MMP 或您的 IDT 合作, 以获得到网络外医疗服务提供者就诊的批准, 并找到符合适用的 Medicare 或 Medicaid 规定的一位网络外医疗服务提供者 如果您在没有首先获得本计划或 IDT 批准的情况下前往网络外医疗服务提供者就诊, 您必须支付您获得的服务的全部费用 F. 获得要求事先授权的服务和项目的批准 您的跨领域团队 (IDT) 负责授权在制定您的 Person-Centered Service Plan (PCSP) 期间内预计需要获得的所有服务和项目 然而, 如果您的 PCP 不参与 IDT, 您的 IDT 可能无法授权所有服务 例如, 如果没有 PCP 或其他医生参与指定的 IDT 会议,IDT 无法授权新的处方药物 在这种情况下, 您的 IDT 会将所要求的处方药物加入 PCSP 然后 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将根据医学需要审批该处方药物 此外,ICS Community Care Plus FIDA-MMP 以及若干获授权医疗服务提供者负责授权您在 IDT 服务计划会议与 PCSP 更新期间可能需要的大部分健康护理服务和项目 这些服务和项目未被计划或预计, 因此不包含在您的 PCSP 中 您无需事先获得授权即可获得的服务 在大多数情况下, 在您到其他医疗服务提供者就诊之前, 您需要获得 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 您的 IDT 或若干获授权医疗服务提供者的批准 该批准被称为 事先授权 * 您无需事先获得批准即可获得下列服务 : 网络医疗服务提供者或网络外医疗服务提供者提供的急诊服务 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 3 章, 第 8 页

32 第 3 章 : 就您的健康护理 以及其他承保服务和项目使用本计划的承保 网络医疗服务提供者提供的急需护理 当您因不在本计划的服务区域而不能到网络医疗服务提供者就诊时, 由网络外医疗服务提供者提供的急需护理 当您不在本计划的服务区域时, 在经 Medicare 认证的透析机构接受的肾透析服务 ( 在您离开服务区域之前, 请致电参与者服务部 我们可以在您离开期间帮助您获得透析服务 ) 免疫接种 ( 包括流感疫苗 乙型肝炎疫苗和肺炎疫苗 ) 常规女性健康护理和家庭计划服务 这包括您从网络医疗服务提供者获得的胸透 乳房 x 光检查 ( 乳房 x 光 ) 巴氏涂片检查和骨盆检查 主治医生 (PCP) 就诊 姑息护理 其他预防服务 从公共卫生机构获得的肺结核筛查 诊断和治疗服务, 包括直接观察治疗方案 (TB/ DOT) 视力服务, 通过提供验光服务并与纽约州立大学视光学院相关联的第 28 条诊所获得承保的视光服务 通过牙科学术中心 (Academic Dental Centers) 运作的第 28 条诊所获得的牙科服务 第一疗程期间的心脏康复 ( 第一疗程后的疗程需要医生或 RN 授权 ) 补充教育 保健和健康管理服务 此外, 如果您有资格获得印度健康医疗服务提供者提供的服务, 您可在未经 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 或您的 IDT 批准的情况下, 到这些医疗服务提供者就诊 G. 如何获得长期服务与支持 (LTSS) 以社区为基础的 LTSS 是患者为了改善或维持身体功能或健康, 需要获得为期数月甚至数年的一系列医疗 复健 康复 家庭护理或社会服务 这些服务在该患者的家中或以社区为基础的环境 ( 如辅助生活设施 ) 中提供 以机构为基础的 LTSS 是在护理机构或其他长期住宿医护环境中提供的服务 作为 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 的参与者, 您将接受对您的需求 ( 包括对以社区为基础或以机构为基础的 LTSS 的需求 ) 进行的全面评估 您的 Person-Centered Service Plan (PCSP) 将处理您的评估中确定的所有需求 您的 PCSP 将概述您将多久向谁获得哪些 LTSS 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 3 章, 第 9 页

33 第 3 章 : 就您的健康护理 以及其他承保服务和项目使用本计划的承保 如果您在投保 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 之前有预先存在的服务计划, 您将继续接受预先存在的计划中包含的任何以社区为基础或以机构为基础的 LTSS 您的预先存在的服务计划将持续 90 天或直到您的 PCSP 完成和实施为止 ( 以较晚者为准 ) 如果您对 LTSS 有疑问, 请联系参与者服务部或您的护理管理人 H. 如何获得行为健康服务 行为健康服务是能够为您可能拥有的心理健康和药物滥用需求提供支持的多种服务 除更传统的精神科或医疗服务外, 该支持还包括情绪 社会 教育 职业 同仁支持和康复服务 作为 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 的参与者, 您将接受对您的需求 ( 包括您对行为健康服务的需求 ) 进行的全面评估 您的 Person-Centered Service Plan (PCSP) 将处理您的评估中确定的所有需求 您的 PCSP 将概述您将多久向谁获得哪些行为健康服务 如果您在投保 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 时正在接受行为健康医疗服务提供者的服务, 您可继续获得该医疗服务提供者的服务, 直至治疗结束, 但时间不得超过两年 即使相关医疗服务提供者未参与 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 网络亦然 如果您对行为健康服务有疑问, 请联系参与者服务部或您的护理管理人 I. 如果获得自我管理的护理 您可通过 Consumer Directed Personal Assistance Services (CDPAP) 计划进行自我管理的护理 如果您有慢性疾病或肢体残疾, 需要在日常生活方面获得医疗帮助或专业护理服务, 您可通过 CDPAS 计划获得相关服务 这些服务包括个人护理员 ( 家庭看护 ) 家庭健康助理或护士提供的任何服务 您可自由灵活地选择您的看护人 您必须能够并愿意做出关于管理您接受的服务的知情选择, 或者让合法监护人 指定亲戚或能够并愿意帮助您的其他成年人做出知情选择 您或您的指定人员亦必须负责招聘 聘请 培训 监督并解聘看护人, 并必须在必要时安排后备看护人, 安排并协调其他服务, 做好工资记录 您的护理管理人和跨领域团队 (IDT) 将在您的 IDT 会议期间与您一同审核 CDPAS 方案 您可联系您的护理管理人, 随时选择该方案 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 3 章, 第 10 页

34 第 3 章 : 就您的健康护理 以及其他承保服务和项目使用本计划的承保 J. 如何获得交通服务 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将为您提供急诊和非急诊交通服务 您的跨领域团队 (IDT) 将讨论您的交通需求, 并计划如何满足您的需求 当您需要前往医疗服务提供者的交通服务时, 以获得承保服务和项目时, 请随时致电您的护理管理人 交通承保包括陪同您前往某地的一个交通服务人员 ( 如需要 ) 非医疗活动或服务 ( 例如宗教仪式 社区活动或超市 ) 亦可获提供交通服务 K. 在您遇到紧急医疗状况或有急需护理需求, 或面临灾难时, 如何获得承保的服务 在您遭遇紧急医疗状况时获得护理 什么是紧急医疗状况 紧急医疗状况指通过剧痛或重伤等症状辨识的一种医疗状况 指当您或是具有一般健康和医疗常识的谨慎非医疗专业人士认为您的症状非常严重必须立即就医, 否则可能出现以下情况 : 您的健康遭受严重风险 ; 或 严重损害身体机能 ; 或 任何身体器官或部位出现严重功能障碍 ; 或 如果您是一名临产孕妇, 在即将分娩时遭遇以下任一种情况 :» 没有足够时间将您安全转送至另一家医院进行分娩» 转院可能对您或您胎儿的健康或安全构成威胁 如遭遇紧急医疗状况, 您该怎么做 如果您遭遇紧急医疗状况 : 尽快获得帮助 致电 911 或前往最近的急诊室或医院 呼叫救护车 ( 如您需要 ) 您不需要获得 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 或您的 IDT 的批准 确保尽快将您的紧急情况告知本计划 我们需要跟进您的急诊护理 您或其他人通常应在 48 小时内, 致电告知我们您的急诊护理 但是, 您无需因告知延误而支付紧急服务费用 若您发生紧急医疗状况, 您享有哪些承保服务 只要您有需要, 不论在美国或其属地的任何地点, 您都可以获得承保的急诊护理 如果您需要乘坐救护车到急诊室,ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将对此承保 请参阅第 4 章 D 节的承保项目和服务表, 了解更多详情 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 3 章, 第 11 页

35 第 3 章 : 就您的健康护理 以及其他承保服务和项目使用本计划的承保 如果您需要急诊, 您的护理管理人会与提供急诊护理的医生讨论 这些医生将告诉您的护理管理人, 您的紧急医疗状况何时结束 在您的紧急情况结束后, 您可能需要获得跟进护理, 确保您身体状况转好 您的跟进护理将由 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 承保 如果您向网络外医疗服务提供者获得急诊护理, 您的护理管理人将设法尽快安排网络医疗服务提供者接手, 为您提供护理 如果不是紧急医疗状况会如何 有时候判断您是否有紧急医疗状况可能不太容易 您可能前往医院接受急诊护理, 但是医生可能说那并不是紧急医疗状况 只要您合理认定您的健康遭受重大危害, 我们就会承保您的护理 不过, 在医生判定并非急诊后, 只有在以下情况下, 我们才会承保额外护理 : 您前往网络医疗服务提供者接受额外护理 ; 或 您接受的额外护理属于 急需护理, 且您遵守接受此急需护理的规定 ( 请参阅下一节 ) 获得急需护理 什么是急需护理 急需护理是指需要立即就医的非紧急 意料之外的疾病 外伤或病症 例如, 您当前的疾病突然恶化, 需要进行治疗 当您在本计划的服务区域内接受急需护理 在大多数情况下, 我们将承保急需护理, 但前提条件是 : 您从网络医疗服务提供者获得该护理 ; 及 您遵守本章所述的其他规则 但如果您无法前往网络医疗服务提供者获得护理, 我们将承保您从网络外供应商获得的急需护理 诊所 医生办公室可适当地提供急需护理, 但如果诊所或医生办公室不可供使用, 则可在医院急诊科接受急需护理 如果您需要急需护理, 应尽量先去诊所或医生办公室就诊 如果您认为自己需要急需护理, 您可致电 ICS.2525 联系护士咨询专线 您可每周 7 天 每天 24 小时致电护士咨询专线 此为免费电话 当您在本计划的服务区域外时接受急需护理 当您在服务区域外时, 您可能无法获得网络医疗服务提供者的护理 在这种情况下, 本计划将承保您从任何医疗服务提供者获得的急需护理 本计划不承保您在美国境外获得的急需护理或任何其他护理 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 3 章, 第 12 页

36 第 3 章 : 就您的健康护理 以及其他承保服务和项目使用本计划的承保 在灾难期间获得护理 如果您所在州的州长 美国卫生与公众服务部部长或美国总统宣布您所处地理区域的某个州面临灾难或紧急情况, 您仍有权获得 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 的护理 请浏览我们的网站, 了解关于如何在灾难期间获得所需护理的信息 : 在宣布面临灾难期间, 我们将允许您从网络外医疗服务提供者处获得免费护理 如果您在宣布面临灾难期间无法使用网络药房, 您可以在网络外药房按方抓药 欲了解更多信息, 请参阅第 5 章 L. 如果您直接收到应由 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 承保的服务和项目的全额费用账单, 该怎么办 医疗服务提供者仅应向 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 开具关于您的承保服务和项目费用的账单 如果医疗服务提供者并未向 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 而是向您发送账单, 则您可将账单交给我们支付 您无须自行支付账单 但如果您做出支付,ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将为您报销 如果您已经支付您的承保服务或项目, 或者如果您已收到关于您的承保服务或项目的账单, 请参阅第 7 章, 以了解处理方式 如果服务或项目不受本计划承保, 您该怎么做 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 承保 : 具有医疗必要性的所有服务和项目 ; 及 载列于本计划的承保项目和服务表的所有服务和项目, 或您的跨领域团队 (IDT) 确定对您必要的所有服务和项目 ( 请参阅第 4 章 D 节 ); 及 您遵守计划规则获得的所有服务和项目 如果您获得的服务或项目不受 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 承保, 您须自行支付全部费用 如果您想知道我们是否为任何服务或项目付款, 您可咨询我们 您亦有权以书面形式要求此服务 如果我们表示将不为您的服务或项目付费, 您有权对我们的决定提出上诉 第 9 章解释说明了当您希望本计划承保某个医疗服务或项目时该怎么做, 并告诉您如何对承保决定提出上诉 您还可致电参与者服务部, 了解关于您的上诉权利的详情 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 3 章, 第 13 页

37 第 3 章 : 就您的健康护理 以及其他承保服务和项目使用本计划的承保 如果您不同意本计划做出的决定, 您可联系独立的 FIDA 参与者申诉专员, 帮助您对决定提出上诉 ICAN 提供免费信息和协助 您可以在星期一至星期五上午 8 点至晚上 8 点致电 ICAN, 电话号码是 M. 您接受临床研究期间的健康护理服务如何承保 什么是临床研究 临床研究 ( 亦称临床试验 ) 是医生测试新型健康护理或药物的一种方法 他们会征求自愿者协助进行研究 此类研究有助于医生确定新型健康护理或药物的效用及安全性 Medicare 或本计划批准您想要参与的研究后, 研究相关人员将与您联系 该人员将告诉您研究的相关事项, 并了解您是否具备参与资格 只要您符合规定的条件, 即可参与研究 您还必须了解并接受参与研究之后必须做的相关事宜 当您接受临床研究时, 您可以继续投保本计划 这样您便可继续从本计划获得与研究无关的护理 如果您想要参与 Medicare 批准的临床研究, 您不需要征求 ICS Community Care Plus FIDA- MMP 您的 IDT 或您的主治医生的批准 为您提供护理服务 ( 作为本研究的一部分 ) 的医疗服务提供者, 不必属于网络医疗服务提供者 您需在参与临床研究之前告知我们 理由如下 : 我们可以告诉您该项临床研究是否经 Medicare 批准 我们可以告诉您将通过临床研究医疗服务提供者 ( 而非本计划 ) 获得哪些服务 如果您打算参与一项临床研究, 请您或您的护理管理人与参与者服务部联系 在您参与临床研究期间由谁负责支付款项 如果您自愿参与一项 Medicare 批准的临床研究, 您无需支付本研究涵盖的服务费用, Medicare 将支付本研究涵盖的服务费用以及与您的护理相关的常规费用 在您加入经 Medicare 批准的临床研究后, 您在研究期间接受的大多数项目和服务将获得承保, 包括 : 即使您未参与研究,Medicare 仍会支付的住院食宿费 属于研究范围内的手术或其他医疗程序 新护理方法引发的任何副作用和并发症的治疗 如果您自愿参与一项临床研究, 并且 Medicare 或本计划批准该项研究, 我们将支付参与该研究的任何费用 如果您参与的研究未获得 Medicare 或本计划的批准, 您须自行支付参与研究的任何费用 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 3 章, 第 14 页

38 第 3 章 : 就您的健康护理 以及其他承保服务和项目使用本计划的承保 了解更多 请参阅 Medicare 网站 ( 上的 Medicare 与临床研究, 了解参与临床研究的更多信息 您也可以在一周 7 天 每天 24 小时致电 MEDICARE ( ) 听障专线使用者请致电 N. 您在宗教性非医疗性质的健康护理机构接受的健康护理服务如何承保 什么是宗教性非医疗性质的健康护理机构 宗教性非医疗性质的健康护理机构专门提供原本应在医院或专业护理机构接受的护理服务 如果在医院或专业护理机构接受护理会违反您的宗教信仰, 我们将改为承保在宗教性非医疗性质的保健护理机构进行的护理 您可以随时因任何理由选择接受医疗护理 这项福利仅适用于 Medicare A 部分住院服务 ( 非医疗健康护理服务 ) Medicare 仅支付由宗教性非医疗性质的健康护理机构提供的非医疗健康护理服务 本计划承保哪些由宗教性非医疗性质的健康护理机构所提供的护理 若要接受宗教性非医疗性质的健康护理机构所提供的护理, 您必须签署一份法律文件, 表明您坚决反对接受 非特例 医疗 非特例 医疗是指任何出于自愿且非任何联邦 州或当地法律规定的护理 特例 医疗指并非出于您自愿或联邦 州或当地法律规定的任何护理 宗教性非医疗性质的健康护理机构为您提供的护理必须符合下列条件, 本计划才会承保 : 提供护理的机构必须经 Medicare 认证 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 承保的服务仅限于非宗教性的护理项目 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将承保您在家中从该机构获得的服务, 前提是不属于宗教性非医疗性质的健康护理机构的居家健康机构提供的服务获承保 如果您获得该机构提供的服务, 则下列情况适用 :» 您的医疗状况必须允许您接受住院医疗护理或专业护理机构护理所提供的承保服务» 您必须取得 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 或您的 IDT 批准, 才能在该机构入院, 否则您在住院期间的费用不获承保 O. 拥有耐用性医疗器材的规则 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 3 章, 第 15 页

39 第 3 章 : 就您的健康护理 以及其他承保服务和项目使用本计划的承保 您可否拥有您的耐用性医疗器材 耐用性医疗器材指由医疗服务提供者订购的供您在家中及 / 或社区中使用的若干项目, 例如供氧设备和用品 轮椅 手杖 拐杖 助行器和医院病床等项目 义肢等若干项目永远归您所有 您可通过 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 租借其他类型的耐用性医疗器材 例如, 可租借的项目有轮椅 医院病床和连续气道正压通气装置 (CPAP) 在 Medicare 中, 租借某些耐用性医疗器材的人在 13 个月后拥有该器材 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 的会员若租借器材, 在使用该器材满 13 个月后, 即拥有该器材 在您就使用 DME 提出申请时, 关于该申请项目将被购买还是租借的判定将被做出 购买租赁器材的标准包括您过去使用申请的相同类型的器材 例如, 如果您已使用一个病床达八年时间, 需要更换一个病床, 则更换的病床将是您拥有的已购器材, 而不是租赁器材 如果您过去并未使用过申请的项目, 试用该器材将对您有帮助, 我们将为您租借该装置 致电参与者服务部, 了解为了拥有您的 DME, 您必须符合的规定以及您需要提供的文件 如果您失去您的 Medicaid 承保, 会怎么样 如果您失去您的 Medicaid 承保, 退出 ICS Community Care Plus FIDA-MMP, 而您正在使用租赁器材, 则供应商将收回租赁器材, 您需要向我们的 Medicare 提供者 ( 原始 Medicare 或 Advantage 计划 ) 提交一份新的申请 在加入 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 后,Medicare 租借和付费的任何器材需由供应商收回, 因为该器材由 供应商所有 您将获提供更换的租赁产品, 并由 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 做出支付 如果您更改了您的 FIDA 计划, 或者退出 FIDA 并加入 MLTC 计划, 会怎么样 如果您加入另一个 FIDA 计划或 Managed Long-Term Care (MLTC) 计划, 您的新计划的护理管理人将与您合作, 确保您继续使用您正通过 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 获得的耐用性医疗器材 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 3 章, 第 16 页

40 第 4 章 : 承保项目和服务 目录 A. 了解承保项目和服务... 2 B. ICS Community Care Plus FIDA-MMP 不允许医疗服务提供者就承保项目或服务向您收取费用... 2 C. 关于承保项目和服务表... 2 D. 承保项目和服务表... 4 E. ICS Community Care Plus FIDA-MMP 之外承保的福利 网络外家庭计划服务 Methadone Maintenance Treatment Program (MMTP) 结核病直接观察治疗 (TB) 临终关怀服务 F. ICS Community Care Plus FIDA-MMP Medicare 或 Medicaid 不承保的福利 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午 8 点至晚上 8 点拨打 ICS.2525 或者听障专线 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 4 章, 第 1 页

41 第 4 章 : 承保项目和服务 A. 了解承保项目和服务 本章不仅向您介绍 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 为哪些项目和服务支付费用 还介绍本计划不承保的服务 关于药物福利的信息载于第 5 章 因为您是 FIDA 参与者, 所以只要您遵守 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 的规则, 就无需为承保项目和服务支付任何费用 请参阅第 3 章, 了解本计划规则的详情 如果您需要帮助您了解哪些服务受到保障, 请联系您的护理管理人及 / 或参与者服务部, 电话号码是 ICS.2525 B. ICS Community Care Plus FIDA-MMP 不允许医疗服务提供者就承保项目或服务向您收取费用 我们不允许 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 医疗服务提供者就承保项目或服务向您收取费用 我们直接付款给医疗服务提供者, 并且确保您无需支付任何费用 即使我们支付给医疗服务提供者的费用低于医疗服务提供者收取的服务费, 您也无需支付任何费用 您不会就承保项目和服务收到医疗服务提供者的账单 如果您收到, 请参阅第 7 章或致电参与者服务部 C. 关于承保项目和服务表 本承保项目和服务表介绍 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 为哪些项目和服务支付费用 该表按字母顺序列示相关项目和服务, 并对承保项目和服务进行说明 我们仅在满足以下规则时, 才为承保项目和服务表中列明的项目和服务支付费用 只要您满足下述承保要求, 就无需为承保项目和服务表中列明的项目和服务支付任何费用 您的 Medicare 和 Medicaid 承保项目和服务必须根据 Medicare 和 Medicaid 制定的规则予以提供 相关项目和服务 ( 包括医疗护理 服务 用品 设备和药物 ) 必须具有医疗必要性 医疗必要性指您需要项目和服务, 以预防 诊断 纠正或治疗相关状况, 这些状况引起剧痛 危及您的生命 导致您生病或体弱 妨碍您的正常活动能力或构成一些重大伤残威胁 您从网络医疗服务提供者处获得护理 网络医疗服务提供者是与 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 合作的医疗服务提供者 大多数情况下,ICS Community Care Plus FIDA-MMP 不会支付您从网络外医疗服务提供者处获得的护理, 除非经您的跨领域团队 (IDT) 或 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 批准 第 3 章载有关于使用网络和网络外医疗服务提供者的更多信息 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 4 章, 第 2 页

42 第 4 章 : 承保项目和服务 您的跨领域团队 (IDT) 将安排和管理您的护理 欲了解关于您的 IDT 的更多信息, 请参阅第 3 章 承保项目和服务表中列明的大多数项目和服务, 仅在您的 IDT ICS Community Care Plus FIDA-MMP 或获授权医疗服务提供者批准时才承保 这称为事先授权 承保项目和服务表告诉您某个项目或某项服务在什么时候不需要事先授权 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 承保所有预防性服务 您将会在福利表中的预防性服务旁边看到这个苹果符号 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 4 章, 第 3 页

43 第 4 章 : 承保项目和服务 D. 承保项目和服务表 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 支付费用的服务 腹主动脉瘤筛查 您必须支付的费用 针对处于危险之中人士的一次性筛查超声波 如果您具有一定的风险因素, 并且您因此从您的医生 医生助理 执业护理师或临床专科护士转诊, 本计划将仅承保此筛查 成人日间健康护理 对于机能受损 可以出门及需要若干预防性 诊断性 治疗性 康复性或姑息性项目或服务的参与者,ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将会为他们支付成人日间健康护理费用 成人日间健康护理包括以下服务 : 医疗 护理 食品和营养 社会服务 康复治疗 休闲活动, 为经过规划的多种多样 有意义的活动计划 牙科 药品 其他辅助服务 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 4 章, 第 4 页

44 第 4 章 : 承保项目和服务 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 支付费用的服务 AIDS 成人日间健康护理 您必须支付的费用 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将会为患有 HIV 的患者支付 AIDS adult day health care programs (ADHCP) 费用 ADHCP 包括以下服务 : 结构化计划环境中提供的个人和团体咨询 / 教育 护理 ( 包括新症状的分类 / 评估 ) 药物依从性支持 营养服务 ( 包括早餐及 / 或午餐 ) 康复服务 药物滥用服务 心理健康服务 降低 HIV 风险服务 酒精滥用筛查与咨询 本计划将会为滥用酒精但并未上瘾的成人支付一次酒精滥用筛查费用 上述成人也包括孕妇 如果您的酒精滥用筛查结果呈阳性, 您每年最多可获得由合格主治医生或从业人员在初级护理机构提供四次面对面咨询会 ( 如果您在咨询期间有行为能力并且是清醒的 ) 此服务无需事先授权 救护车服务 承保的救护车服务包括固定翼空中救护车 旋翼式空中救护车和地面救护车服务 救护车会把您送至您能获得护理的最近地点 您的病况一定要足够严重, 以至于采取其他方式达到护理地点可能危及您的生命或健康 其他情况下的救护车服务必须经您的 IDT 或 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 批准 在非紧急情况下, 您的 DT 或 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 亦可授权使用救护车 您的病况一定要足够严重, 以至于采取其他方式达到护理地点可能危及您的生命或健康 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 4 章, 第 5 页

45 第 4 章 : 承保项目和服务 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 支付费用的服务 流动手术中心服务 您必须支付的费用 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将会为在流动手术中心提供的承保手术程序支付费用 年度健康就诊 / 常规体检 如果您参加 Medicare B 部分的时间超过 12 个月, 您可以获得一次年度健康检查 这是为了根据您当前的健康状况和风险因素, 制定或更新预防计划 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将每 12 个月为此支付一次费用 注意 : 您在进行 欢迎加入 Medicare 预防性就诊后 12 个月内, 可能无法接受首次年度检查 您在参与 B 部分计划 12 个月后, 会就年度检查获得承保 您无需首先进行 欢迎加入 Medicare 就诊 此服务无需事先授权 主动式社区治疗 (ACT) ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将会为 ACT 服务支付费用 ACT 是一种基于流动团队的治疗方法, 在自然生活环境中为个人提供全面且灵活的治疗 康复 个案管理和支持性服务 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 4 章, 第 6 页

46 第 4 章 : 承保项目和服务 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 支付费用的服务 辅助生活计划 您必须支付的费用 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将会为在成人之家或强化型居住环境中提供的辅助生活计划服务支付费用 服务包括 : 个人护理 家政服务 监督 家庭健康援助 个人应急服务 护理 物理 作业及 / 或言语治疗 医疗用品与设备 成人日间健康护理 一系列家庭健康服务 注册专业护士提供的个案管理服务 辅助技术 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将会为对参与者或其家庭的私人住宅的物理改建支付费用 相关改建对于确保参与者的健康 福利和安全, 或者确保参与者在家里发挥更大的独立性而言是必要的 承保的改建包括 : 安装坡道和扶手杆 加宽出入通道 浴室改造 安装专门的电力和水管系统 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 4 章, 第 7 页

47 第 4 章 : 承保项目和服务 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 支付费用的服务 骨质测量 您必须支付的费用 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将会为符合资格的参与者 ( 通常指可能流失骨质或可能罹患骨质疏松症的参与者 ) 支付若干程序的费用 这些程序确定骨质 检测骨质流失或确认骨骼品质 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将会为相关服务每 24 个月支付一次或更频繁地 ( 若具有医疗必要性 ) 支付费用 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 还为医生查看结果和发表意见支付费用 此服务无需事先授权 乳腺癌筛查 ( 乳房 X 光检查 ) ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将会为以下服务支付费用 : 35 到 39 岁之间接受一次基准乳房 X 光检查 年满 40 岁及以上的女性每 12 个月接受一次乳房 X 光检查 每 24 个月接受一次临床乳房检查 此服务无需事先授权 心脏康复服务 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将会为心脏康复服务 ( 锻炼 教育和咨询等 ) 支付费用 参与者必须满足特定条件及医疗服务提供者的医嘱 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 还承保密集的心脏康复计划, 这些计划比心脏康复计划更为密集 此服务无需事先授权 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 4 章, 第 8 页

48 第 4 章 : 承保项目和服务 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 支付费用的服务 降低心血管 ( 心脏 ) 疾病风险就诊 ( 治疗心脏病 ) 您必须支付的费用 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 为您在主治医生 (PCP) 处的就诊每年支付一次费用, 从而帮您降低罹患心脏病的风险 在这次就诊期间, 您的医生可能 : 讨论阿司匹林的使用 ; 检查您的血压 ; 或 向您提供建议, 确保您饮食健康 此服务无需事先授权 心血管 ( 心脏 ) 疾病筛查和测试 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 每五年 (60 个月 ) 会支付一次验血费用, 用来检查您是否患有心血管疾病 此外, 还可检查因罹患心脏病的风险较高而引发的缺陷 此服务无需事先授权 护理管理 ( 服务协调 ) 护理管理是一种个性化的干预, 帮助参与者获得所需的服务 这些护理管理干预旨在确保参与者的健康和福利, 以及提高参与者的独立性和生活品质 宫颈癌和阴道癌筛查 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将会为以下服务支付费用 : 对于所有女性 : 每 24 个月一次巴氏涂片检查和盆腔检查 对于宫颈癌高危女性 : 每 12 个月一次巴氏涂片检查和盆腔检查 对于巴氏涂片检查结果异常的育龄女性 : 每 12 个月一次巴氏涂片检查和盆腔检查 此服务无需事先授权 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 4 章, 第 9 页

49 第 4 章 : 承保项目和服务 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 支付费用的服务 化疗 您必须支付的费用 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将会为癌症患者的化疗支付费用 本计划承保在医院的住院部或门诊部 医疗服务提供者的办公室或独立诊所提供的化疗 脊骨治疗服务 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将会为以下服务支付费用 : 调整脊椎以矫正对位 结肠癌筛查 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将会为以下服务支付费用 : 钡灌肠» 在使用此检查而非软式乙状结肠镜检查或结肠镜检查时, 如果您年满 50 岁或以上, 则每 48 个月承保一次, 若您患结肠癌的风险高, 则每 24 个月承保一次 结肠镜检查» 若您患结肠癌的风险高, 每 24 个月承保一次 如果您患结肠癌的风险不高,Medicare 每 120 个月, 或者在之前的软式乙状结肠镜检查后 48 个月承保此检查一次 大便潜血检查» 如果您年满 50 岁或以上, 每 12 个月承保一次 软式乙状结肠镜检查» 对于大多数年满 50 岁或以上的人, 每 48 个月承保一次 如果您并非高风险人群,Medicare 在之前的结肠镜筛查后 120 个月承保此检查 此服务无需事先授权 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 4 章, 第 10 页

50 第 4 章 : 承保项目和服务 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 支付费用的服务 社区融入咨询 您必须支付的费用 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将会为社区融入咨询支付费用 这是一项为正在应对能力和技能改变 长远预期改变或与其他重要方面有关的角色变化的参与者提供的咨询服务 此服务主要在医疗服务提供者的办公室或参与者的家里提供 社区融入咨询服务通常在一对一咨询会中提供 但是, 有时候在家庭咨询或团体咨询环境下向参与者提供此服务, 也是恰当的 社区过渡服务 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将会为社区过渡服务 (CTS) 支付费用 这些服务帮助参与者从护理机构生活向社区生活过渡 CTS 包括 : 搬运家具和其他物品的费用 购买某些必需品, 如日用织品和餐具 保证金, 包括获得公寓或住房租赁权所需的经纪费 购买必要的家具 享用公用事业或服务 ( 例如电话 供电或供暖 ) 的设置费或押金 健康与安全保障, 如除虫 过敏原控制或入住前的一次清洁 CTS 不得用来购买消遣或娱乐用品, 如电视 VCR/DVD 或音响系统 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 4 章, 第 11 页

51 第 4 章 : 承保项目和服务 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 支付费用的服务 消费者主导的个人帮助服务 (CDPAS) 您必须支付的费用 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 为 CDPAS 支付费用, CDPAS 向有慢性疾病或肢体残疾且需要在日常生活活动方面获得医疗帮助或专业护理服务的个人提供服务 这些服务包括个人护理员 ( 家庭看护 ) 家庭健康助理或护士提供的任何服务 选择 CDPAS 的参与者可灵活 自由地选择他们的看护人 参与者或代表其行事的人士 ( 如残疾或慢性病患儿的父母 ) 负责聘请 雇用 培训 监督及解雇 ( 如必要 ) 提供 CDPAS 服务的看护人 继续日间治疗 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将会为继续日间治疗支付费用 此服务帮助参与者维持或增强当前的功能和技能水平 维持社区生活以及培养自我意识和自尊 服务包括 : 评估和治疗计划 出院计划 药物治疗 药物教育 个案管理 健康筛查和转诊 康复准备发展 精神病康复准备决定和转诊 症状管理 日间治疗 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将会为六 (6) 个月日间治疗支付费用 日间治疗指提供临床治疗计划服务的诊断 治疗和康复程序, 以及社会培训 任务和技能培训及社会化活动 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 4 章, 第 12 页

52 第 4 章 : 承保项目和服务 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 支付费用的服务 心脏除颤器 ( 植入式自动除颤器 ) 您必须支付的费用 对于某些诊断患有心脏衰竭且需要依靠住院或门诊手术的人士,ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将会为他们支付心脏除颤器费用 牙科服务 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将会为以下牙科服务支付费用 : 每六个月一次口腔检查 每六个月一次清洁 每六个月一次牙齿 x 光检查 诊断服务 修复服务 牙髓病治疗 牙周病治疗和拔牙 缓解严重病况 ( 包括影响参与者就业能力的病况 ) 所需的牙齿修复和矫正设备 其他口腔手术 牙科急诊 其他必要的牙科护理 口腔检查和清洁需要经本计划或您的 IDT 事先授权 X 光检查和其他牙科服务必须经您的牙医授权 但是, 通过牙科学术中心 (Academic Dental Centers) 运作的第 28 条诊所提供的牙科服务无需事先授权 抑郁症筛查 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将会每年支付一次抑郁症筛查费用 筛查必须在能够提供跟进治疗和其他治疗建议的初级护理机构中完成 此服务无需事先授权 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 4 章, 第 13 页

53 第 4 章 : 承保项目和服务 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 支付费用的服务 糖尿病筛查 您必须支付的费用 如果您有以下任何风险因素,ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将会为该筛查 ( 空腹血糖测试 ) 支付费用 : 高血压 胆固醇和甘油三酯水平异常 ( 血脂异常 ) 病史 肥胖 高血糖 ( 葡萄糖 ) 病史 在一些其他情况下, 比如您体重过胖及有糖尿病家族病史, 相关检查也可获得承保 您可能符合每 12 个月接受最多两次糖尿病筛查的资格, 具体取决于检查结果 此服务无需事先授权 糖尿病自我管理培训 服务和用品 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将就以下服务为所有糖尿病患者 ( 不论是否使用胰岛素 ) 支付费用 : 监测血糖的用品, 包括下述各项 :» 血糖监测器» 血糖检验试纸» 采血装置和采血针» 用来检查检验试纸与监测器精确度的血糖控制解决方案 若为患有严重糖尿病型足部疾病的糖尿病患者,ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将会为以下各项支付费用 :» 每个历年一双定制的治疗鞋 ( 含此类鞋款随附的鞋垫 ) 及两双额外的鞋垫, 或» 每年一双深型鞋及三双鞋垫 ( 不含此类鞋款随附的非定制可拆式鞋垫 ) ICS Community Care Plus FIDA-MMP 还会为修理定制的治疗鞋或深型鞋支付费用 在有些情况下,ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将会为帮您管理糖尿病的培训支付费用 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 4 章, 第 14 页

54 第 4 章 : 承保项目和服务 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 支付费用的服务 诊断检测 您必须支付的费用 请参阅本表的 门诊诊断检测及治疗服务与用品 部分 耐用医疗设备与相关用品 耐用医疗设备包括以下各项 : 轮椅 拐杖 病床 喷雾器 供氧设备 静脉输液泵 助行器 对于通常由 Medicare 和 Medicaid 支付费用且具有医疗必要性的所有耐用医疗设备, 我们将会为其支付费用 如果我们在您当地的供应商不出售某个特定品牌或制造商的产品, 您可以询问他们是否可以专门为您订购 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 4 章, 第 15 页

55 第 4 章 : 承保项目和服务 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 支付费用的服务 急诊护理 急诊护理指以下服务 : 由受过提供紧急服务培训的医疗服务提供者提供, 及 需要用来治疗医疗或行为健康紧急状况 医疗或行为健康紧急状况指伴有严重症状 剧烈疼痛或严重受伤的状况 具有一般健康和医疗常识的任何人认为您的症状非常严重必须立即就医, 否则可能出现以下情况 : 导致此人的健康 ( 或对孕妇而言, 使孕妇本人或未出生的胎儿的健康 ) 遭受严重风险, 或者如为行为状况, 导致行为人或其他人的健康遭受严重风险 ; 严重损坏身体机能 ; 或 任何身体器官或部位出现严重机能障碍 ; 或 严重伤害该人的身体 ; 或 如为临产孕妇, 在即将分娩时遭遇以下任一种情况 :» 没有足够的时间将参与者安全转送至另一家医院进行分娩» 转院可能对参与者或其胎儿的健康或安全构成威胁 我们承保美国境内的急诊护理, 美国境外的急诊护理则在有限情况下承保 此服务无需事先授权 您必须支付的费用 如果您在网络外医院获得急诊护理, 且在紧急状况稳定后仍需要住院护理, 则仅在经 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 批准的情况下, 才能留在网络外医院接受住院护理 环境改造和适应性装置 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将会就确保参与者健康 福利和安全所必需的住所内外部物理改建支付费用 环境改造可能包括 : 安装坡道和扶手杆 加宽出入通道 浴室设施改造 安装专门的电力或水管系统, 以适应必要的医疗设备 确保参与者健康 福利或安全所必需的任何其他改造 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 4 章, 第 16 页

56 第 4 章 : 承保项目和服务 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 支付费用的服务 家庭计划服务 您必须支付的费用 法律允许您选择任何医疗服务提供者, 以向其获得某些家庭计划服务 这些医疗服务提供者是指任何医生 诊所 医院 药房或家庭计划办公室 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将会为以下服务支付费用 : 家庭计划检查和医药治疗 家庭计划实验室和诊断检测 家庭计划方式 ( 避孕药 避孕贴 避孕环 IUD 注射 植入 ) 家庭计划处方用品 ( 避孕套 避孕海绵 避孕泡沫 避孕膜 避孕隔膜 避孕帽 紧急避孕药 妊娠测试 ) 不孕症咨询与诊断, 以及相关服务 性传播感染 (STI) AIDS 及其他 HIV 相关疾病咨询和测试, 这是家庭计划就诊的组成部分 性传播感染 (STI) 的治疗 自愿绝育 ( 您必须年满 21 岁或以上, 且必须签署联邦绝育同意书 您签署同意书和执行手术的日期至少相隔 30 天, 但不超过 180 天 ) 流产 这些服务无需事先授权 独立生育中心服务 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 将会为所有在独立生育中心提供的服务支付费用 如果您有任何问题, 请在星期一至星期五上午八点至晚上八点 711, 联系 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 这是免费电话 欲知更多信息, 请浏览 第 4 章, 第 17 页