2018 MC EOC

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1 MEDI-CAL 承保证明您需要了解的福利相关信息 2018 承保证书 (EOC) 和披露表单的综合说明书 客户服务部 : TTY/TDD: 或 711 周一至周五早上 8:30 至晚上 5:00 这是免费电话

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3 Medi-Cal 会员手册 您需要了解的福利相关信息 Santa Clara Family Health Plan 承保证书 (EOC) 和披露表单的综合说明书 2018

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5 其他语言版本和格式 其他语言版本 您可以免费获得本会员手册和其他计划材料的其他语言版本 请致电 联系客户服务部 (TTY/TDD 用户请致电 或 711 ) 这是免费电话 其他格式您可以免费获取此信息的其他辅助格式, 例如盲文版 大字版 (18 磅字体 ) 和语音版 请致电 联系客户服务部 (TTY 用户请致电 或 711 ) 这是免费电话 口译服务您无需请家人或朋友担任翻译 本计划每周 7 天 每天 24 小时提供免费口译 语言和文化服务以及帮助 如需获取本手册的其他语言版本, 请致电 联系客户服务部 (TTY 用户请致电 或 711 ) 这是免费电话 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 i

6 其他语言版本和格式 (Arabic): العربیة ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فا ن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم (رقم الھاتف النصي: أو.(711 Հայերեն (Armenian): ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք (TTY (հեռատիպ) կամ 711). 中文 (Chinese): 注意 : 如果您说中文, 将为您提供免费的语言服务 请致电 (TTY: 或 711) ਪ ਜ ਬ (Punjabi): ਧਆਨ ਦਓ: ਜ ਤ ਸ ਪ ਜ ਬ ਭ ਸ਼ ਬ ਲਦ ਹ, ਤ ਤ ਹ ਡ ਲਈ ਭ ਸ਼ ਸ ਵ ਵ ਮ ਫਤ ਵ ਚ ਉਪਲਬਧ ਹਨ (TTY: ਜ 711) ਤ ਕ ਲ ਕਰ ह द (Hindi): ध य न द: यद आप ह द ब लत ह त आपक लए म फ त म भ ष सह यत स व ए उपलब ध ह (TTY: य 711) पर क ल कर 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 ii 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

7 其他语言版本和格式 Hmoob (Hmong): LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, uaj kev pab dawb rau koj. Hu rau (TTY: los sis 711). 日本語 (Japanese): 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (TTY: または 711) まで お電話にてご連絡ください 한국어 (Korean): 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: 또는 711) 번으로전화해주십시오. ພາສາລາວ (Lao): ເຊ ນຊາບ: ຖ າທ ານເວ າພາສາລາວ, ມ ບ ລ ການຊ ວຍເຫ ອດ ານພາສາບ ເສຍຄ າໃຫ ແກ ທ ານ. ໃຫ ໂທຫາເບ (TTY: ຫ 711). ខ រ (Mon-Khmer, Cambodian): របមយកច តទ កក របស ន ប កអកន យ ខ រ កអកច ស ងរក សជ ន យ ផក ន យឥតគ ត ថ ស មទ រស ព លខ (TTY ឬ 711) 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 iii

8 其他语言版本和格式 Farsi): (Persian, فارسی توجھ: اگر بھ زبان فارسی صحبت می کنید کمک در زمینھ زبان بھ صورت رایگان در اختیارتان قرار خواھد گرفت. با ( TTY یا 711) تماس بگیرید. Русский (Russian): ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: или 711). Español (Spanish): ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: o 711). Tagalog Filipino (Tagalog): PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: o 711). ภาษาไทย (Thai): เร ยน: ถ าค ณพ ดภาษาไทยค ณสามารถใช บร การช วยเหล อทางภาษาได ฟร โทร (TTY: หร อ 711). Tiếng Việt (Vietnamese): CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: hoặc 711). 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 iv 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

9 非歧视公告 歧视是违法行为 Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) 严格遵守适用的联邦和州民权法律, 确保任何人不会因其种族 肤色 国籍 信仰 血统 宗教 语言 年龄 婚姻状况 性别 性取向 性别认同 健康状况 身体或精神残疾, 或具有 刑法典 (Penal Code) 中定义的其他任何个人或群体身份特征而受到歧视 ( 即排斥或区别对待不同的人员 ), 并且,SCFHP 将以在文化和语言上适当的方式提供所有承保服务 SCFHP: 针对残疾人士提供免费帮助和服务, 以帮助他们有效地与我们沟通, 例如 : 合格的手语翻译人员 其他格式的书面信息 ( 盲文 大字版 语音版 可使用的电子格式及其他格式 ) 针对英语不是其第一语言的人群提供免费语言服务, 例如 : 合格的口译人员 以其他语言书写的信息 如需这些服务, 请于周一至周五 ( 节假日除外 ) 早上 8:30 至下午 5:00 致电 联系 SCFHP 客户服务部 如果您有听说障碍, 请致电 或 711 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 v

10 非歧视公告 如果您认为 SCFHP 未能提供上述服务或因种族 肤色 国籍 信仰 血统 宗教 语言 年龄 婚姻状况 性别 性取向 性别认同 健康状况 身体或精神残疾或者 刑法典 中定义的其他任何个人或群体身份特征而歧视您, 您可以向以下部门提出申诉 : Grievance and Appeals Department Santa Clara Family Health Plan 6201 San Ignacio Ave, San Jose CA (TTY 用户请致电 或 711) 传真 : 网址 : 您可以亲自或通过邮件或传真的方式提出申诉 如果您在申诉方面需要帮助, 可以向 SCFHP 客户服务部寻求帮助 您也可以通过民权办公室投诉门户网站 或者通过信件或电话向美国卫生及公共服务部民权办公室提出投诉, 邮寄地址及电话是 : U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) 投诉表格可从 下载 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 vi 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

11 欢迎加入 SCFHP! 感谢您加入 Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) SCFHP Medi-Cal 计划是一项专为投保 Medi-Cal 的人员制定的健康计划 SCFHP 与加利福尼亚州合作, 旨在帮助您获得所需的健康护理 SCFHP 是一个非营利性的健康计划 我们与医生 诊所 医院和其他医疗服务提供者签约, 以提供健康护理服务 会员手册 本会员手册将向您说明 SCFHP 的承保范围 请仔细阅读其全部内容 它可帮助您了解和使用您享有的福利和服务 同时, 它还阐明了您作为 SCFHP 会员的权利和责任 如果您有特殊健康需求, 请务必阅读适用于自己的所有章节 本会员手册也称为 承保证书 (EOC) 和披露表单的综合说明书 它汇总了 SCFHP 规定和政策, 并基于 SCFHP 与 DHCS 之间签订的合同编制而成 如果您希望了解确切的承保条款和条件, 可以联系 SCFHP 客户服务部索取完整合同的副本 请致电 联系客户服务部 (TTY 用户请拨打 或 711) 索取 SCFHP 和 DHCS 之间签订的合同的副本 您也可以再免费索取一份本会员手册的副本, 或访问 SCFHP 网站 查看本会员手册 您还可以免费索取一份 SCFHP 非专有临床和管理政策和程序的副本, 或者在 SCFHP 网站上获取这些信息的方法 联系我们 SCFHP 可随时提供帮助 如有任何疑问, 请致电 联系 SCFHP 客户服务部 (TTY 用户请拨打 或 711) SCFHP 的工作时间为周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 您还可以随时访问 在线联系我们 您可以在线访问您的健康计划信息 请在 注册 您需要使用您的 SCFHP 会员 ID 卡进行注册 立即创建帐户! 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 vii

12 欢迎加入 SCFHP! 您还可以在周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 亲自来访, 地址是 :6201 San Ignacio Ave, San Jose CA 谢谢! Santa Clara Family Health Plan 6201 San Ignacio Ave San Jose, CA 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 viii 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

13 目录 其他语言版本和格式... i 其他语言版本... i 其他格式... i 口译服务... i 非歧视公告... v 欢迎加入 SCFHP!... vii 会员手册... vii 联系我们... vii 目录... ix 1. 会员入门指南... 1 如何获取帮助...1 成为会员的条件...2 会员身份 (ID) 卡...2 指定个人代理人...3 会员的参与方式 关于您的健康计划... 4 健康计划概述...4 参保计划的运作方式...5 变更健康计划...5 持续护理...6 费用 如何获得医疗服务 获得健康护理服务 从何处获得护理 提供者网络 初级护理提供者 (PCP) 个案管理服务 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 ix

14 目录 4. 福利和服务 健康计划承保的服务 Medi-Cal 福利 协调护理计划 (CCI) 福利 道德异议 健康计划不承保的服务 适用于 Medi-Cal 参保会员的其他计划和服务 护理协调 权利和责任 您的权利 您的责任 隐私条例公告 有关法律的公告 有关 Medi-Cal 作为最后付款人的公告 有关财产追讨的公告 受理通知 报告和解决问题 投诉 上诉 您不同意上诉决定时该怎么办 独立医疗审查 (IMR) 州听证会 欺诈 浪费和滥用 需要知道的重要号码和词语 重要电话号码 需要知道的词语 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 x 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

15 1. 会员入门指南 如何获取帮助 Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) 希望您对自己获得的健康护理感到满意 如果您对相关护理有任何疑问或顾虑, 请务必告知 SCFHP! 客户服务部 SCFHP 客户服务部可随时为您提供帮助 SCFHP 可以 : 回答与您健康计划和承保服务相关的问题 帮助您选择初级护理提供者 (PCP) 告诉您从何处可以获得所需的护理 为您提供口译服务 ( 如果您不讲英语 ) 为您提供其他语言版本和格式的信息 帮助您安排医疗约诊的交通服务 如您需要帮助, 请致电 联系 SCFHP 客户服务部 (TTY 用户请拨打 或 711) SCFHP 的工作时间为周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 您还可以随时访问 在线联系我们 您可以在线访问您的健康计划信息 在 注册并登录后, 您可以 : 查看或索取会员 ID 卡 查看或更改您的初级护理提供者 (PCP) 查找网络内的健康护理提供者 请求获得医疗就诊的交通服务 报名参加健康教育课程 您需要使用您的 SCFHP 会员 ID 卡进行注册 立即创建帐户! 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 1

16 1 会员入门指南 成为会员的条件 若要加入 SCFHP Medi-Cal 计划, 您应符合 Medi-Cal 的参保资格并且居住在圣克拉拉郡 如需获取有关 Medi-Cal 参保资格的信息, 请于周一至周五早上 8:00 至下午 5:00 致电 联系郡社会服务部门 TTY 用户请致电 您也可访问 如果您通过社会安全局获得加入 Medi-Cal 的资格, 可以在周一至周五早上 7:00 至晚上 7:00 致电 联系社会安全局 TTY 用户请拨打 如果您对参保有任何疑问, 请致电 联系 Health Care Options(TTY 用户请拨打 ) 您也可访问 过渡性 Medi-Cal 也称为 劳动者的 Medi-Cal 如果您因以下原因停止获得 Medi-Cal, 可能可以获得过渡性 Medi-Cal: 您开始赚到更多的钱 您的家庭开始获得更多的子女或配偶赡养费 您可以向当地的郡卫生和公众服务办公室咨询有关 Medi-Cal 参保资格的问题 请访问 查找当地办公室地址 您也可致电 联系 Health Care Options(TTY 用户请拨打 ) 会员身份 (ID) 卡 作为 SCFHP 会员, 您将获得一张 SCFHP 会员 ID 卡 在获取任何健康护理服务或处方时, 您必须出示您的 SCFHP 会员 ID 卡 您必须始终随身携带所有健康卡 以下是 SCFHP 会员 ID 卡的样卡, 供您了解卡片的外观 : 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 2 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

17 1 会员入门指南 如果您在完成注册后几周内未获得 SCFHP 会员 ID 卡, 或者您的卡片损坏 丢失或被盗, 请立即致电 SCFHP 客户服务部 SCFHP 将向您补发新卡 请致电 SCFHP 客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) 同时, 您也可以访问 以在线申请 ID 卡 指定个人代理人 您可以选择一人作为您的代理人, 代表您与 SCFHP 进行沟通 您的个人代理人可以代表您处理大多数的医疗保健事宜, 并可以使用 接收 披露您受保护的健康信息 要指定个人代理人, 请填写授权代理人表格 您可登录 SCFHP 网站 或者致电 联系客户服务部, 以获取此表格 TTY/TDD 用户可拨打 请将填写完整的表格寄回至 : SCFHP Support Services PO Box San Jose, CA 或传真至 : 会员的参与方式 SCFHP 希望倾听您的意见 SCFHP 每年会举行四次会议, 讨论哪些方面做得较好以及哪些方面需要改进 欢迎广大会员踊跃出席, 积极参加此类会议! 消费者咨询委员会 SCFHP 成立了一个名为消费者咨询委员会 (Consumer Advisory Committee, CAC) 的团体 该团体由各类代表组成, 包括但不限于 SCFHP 会员 SCFHP 会员的家长或法定监护人 为服务于 SCFHP 会员的社区组织工作的律师和提供者, 以及为 SCFHP 会员提供护理服务的健康护理专业人员 该团体会讨论如何改善 SCFHP 政策, 并负责 : 代表消费者和律师就保护会员权利 利益以及获得优质健康护理和服务的相关事宜向 SCFHP 提供建议 ; 通过教育 宣传 合作和反馈协助 SCFHP 履行使命 CAC 可作为 SCFHP 获得信息和建议的一个来源 如果您希望加入该团体, 请致电 联系 SCFHP 客户服务部 (TTY 用户请拨打 或 711) 同时,SCFHP 还会对会员展开问卷调查, 以获取您对我们工作满意度的反馈信息 我们希望您积极参与此类问卷调查 我们会将您的意见用于改善我们向您提供的服务 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 3

18 2. 关于您的健康计划 健康计划概述 Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) Medi-Cal 计划是专为圣克拉拉郡 Medi-Cal 参保人员制定的一项健康计划 SCFHP 与加利福尼亚州合作, 旨在帮助您获得所需的健康护理 您可以与 SCFHP 的任一客户服务代表沟通, 以了解有关该健康计划以及如何确保其为您服务的更多信息 请致电 联系 SCFHP 客户服务部 (TTY 用户请拨打 或 711) 保险的起止时间 如果您注册参保 SCFHP, 则会在完成注册后两周内收到 SCFHP 会员 ID 卡 每次获取 SCFHP 承保的任何服务时, 请出示此卡 您可以随时要求终止您的 SCFHP 保险并选择另一项健康计划 如果您在选择新计划方面需要帮助, 请致电 联系 Health Care Options(TTY 用户请拨打 ) 也可访问 您还可以要求终止您的 Medi-Cal 有时,SCFHP 无法再为您提供服务 如果发生以下情况,SCFHP 必须终止您的保险 : 您搬离圣克拉拉郡或入狱服刑 您不再参保 Medi-Cal 您符合加入某些豁免计划的资格 您需要进行主要器官移植 ( 肾脏除外 ) SCFHP 与加州医疗保健服务部 (California Department of Health Care Services, DHCS) 的合同终止 如果您是美洲印第安人, 您有权通过印第安人健康服务设施获得健康护理服务 您还可以在获得这些设施所提供健康护理服务的同时, 保留或退出 SCFHP 美洲印第安人有权选择不参保 Medi-Cal 管理式护理计划, 或者可以随时出于任何原因退出参保的健康计划并返回常规 ( 按服务收费 ) 的 Medi-Cal 如需了解更多信息, 请致电 联系印第安人健康服务机构, 或访问印第安人健康服务机构网站 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 4 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

19 2 关于您的健康计划 参保计划的运作方式 SCFHP Medi-Cal 计划是一项与 DHCS 签约的健康计划, 也是一项管理式护理健康计划 管理式护理计划以经济有效的方式利用健康护理资源, 以改善健康护理服务并确保护理质量 SCFHP 与其服务区域内的医生 医院 药房和其他健康护理提供者合作, 以便为会员提供健康护理服务 客户服务部会告诉您 SCFHP 的运作方式 如何获得所需的护理 如何安排提供者预约以及如何确定您是否有资格获得交通服务 如需了解更多信息, 请致电 联系 SCFHP 客户服务部 (TTY 用户请拨打 或 711) 您也可以访问 在线查找客户服务信息 变更健康计划 您可以随时退出 SCFHP 并加入其他健康计划 请致电 联系 Health Care Options(TTY 用户请拨打 ), 以选择新计划 您可以在周一至周五早上 8:00 至下午 5:00 之间拨打电话, 或访问 您退出 SCFHP 的请求会在第二个月得到处理 如需了解 Health Care Options 何时批准您的请求, 请致电 (TTY 用户请拨打 ) 如果您想尽快退出 SCFHP, 可以要求 Health Care Options 加速 ( 快速 ) 处理您的退保请求 如果您提出此要求的原因符合加速退保规定, 您将收到一封信函, 告知您已成功退保 可以要求加速退保的会员包括但不限于 : 在寄养或收养援助计划下获得服务的儿童 ; 有特殊医疗需求的会员, 此类需求包括但不限于主要器官移植 ; 已参保其他 Medi-Cal Medicare 或商业管理式护理计划的会员 您可以亲自前往当地的郡卫生和公众服务办公室要求退出 SCFHP 请访问 查找当地办公室地址 您也可致电 联系 Health Care Options(TTY 用户请拨打 ) 搬迁到新郡的大学生 如果您是搬到加利福尼亚州某个新郡上学的大学生,SCFHP 将承保该新郡的急诊服务 急诊服务面向全州范围内的所有 Medi-Cal 会员提供, 无论其居住在哪个郡 如果您已参保 Medi-Cal 并将在另一个郡上大学, 则无需在该郡申请 Medi-Cal 只要您的年龄仍在 21 岁以下 仅暂时离家并且仍被视为家庭中的非纳税人, 则无需重新申请 Medi-Cal 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 5

20 2 关于您的健康计划 如果您临时离家去上大学, 那么您有两种选择 您可以 : 通知当地郡社会服务办公室, 告知您将临时搬迁去上大学并提供您在新郡的地址 当地郡将使用您的新地址和郡代码更新州数据库中的个案记录 如果新郡未提供 SCFHP, 则您必须将您的健康计划变更为在新郡可用的计划 如有其他疑问, 或者需要防止新的健康计划参保延误, 请致电 联系 Health Care Options(TTY 用户请拨打 ), 以获得参保方面的帮助 或 在您临时搬迁到另一个郡上大学时, 选择不变更您的健康计划 在此情况下, 您只能获得新郡的急诊室服务 对于常规或预防性健康护理, 您需要使用位于家庭居住地所在郡的 SCFHP 常规提供者网络 如上文所述, 如果 SCFHP 在您的新居住地所在郡运营, 则不受此限制 持续护理 如果您现在使用的提供者未加入 SCFHP 网络, 在某些情况下, 您可能可以在长达 12 个月内继续使用他们 如果您的提供者在 12 个月后未加入 SCFHP 网络, 则您需要转用 SCFHP 网络中的提供者 在符合以下条件的情况下, 您可以在相同的提供者处继续接受长达 12 个月的护理 : 您致电客户服务部, 请求 SCFHP 提供帮助 ; 您在注册 SCFHP 之前, 与非计划提供者存在持续关系 ; 非计划提供者同意 SCFHP 的要求 ; 非计划提供者符合 SCFHP 的适用专业标准, 不存在不合格的护理质量问题 此外, 在医学必要的情况下,SCFHP 可能承保非计划提供者针对特定疾病提供的医疗护理 这些疾病有 : 急性病症 :SCFHP 可帮助您继续获取承保服务的护理, 直至您的急性病症结束为止 严重慢性病症 :SCFHP 可帮助您继续获取承保服务的护理, 直至您的严重慢性病症治疗完成为止 在您的治疗完成之后,SCFHP 会将您的护理转移给计划内提供者 SCFHP 可帮助您 : 从非计划提供者处接受外科手术或其他医疗手术, 前提是其属于承保服务, 出于医学上的必要, 而且已得到批准成为书面治疗计划的组成部分 在承保生效日期后最长 12 个月内, 继续获得为不足 36 个月大的婴幼儿承保的服务 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 6 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

21 2 关于您的健康计划 继续接受产检承保服务, 其中包括产后 ( 分娩后 6 周 ) 护理 继续接受晚期疾病期间的承保服务 SCFHP 可能也会将护理转移给计划提供者, 以确保您的护理不会中断 如果您在此流程上需要帮助, 请致电 联系 SCFHP 客户服务部 注意 : 持续护理保护不包含下列提供者 : 耐用医疗设备 运输服务 其他辅助服务或分拆服务 提供者退出 SCFHP 如果您的提供者终止与 SCFHP 合作, 您可能可以继续获得该提供者提供的服务 这是另一种形式的持续护理 SCFHP 可为您所接受的承保服务提供持续护理 在以下情况下,SCFHP 可提供持续护理服务 : 您致电客户服务部, 请求 SCFHP 提供帮助 ; 您在注册 SCFHP 之前, 与非计划提供者存在持续关系 ; 非计划提供者同意 SCFHP 的要求 ; 非计划提供者符合 SCFHP 的适用专业标准, 不存在不合格的护理质量问题 此外, 在医学必要的情况下,SCFHP 可能承保非计划提供者针对特定疾病提供的医疗护理 这些疾病有 : 急性病症 :SCFHP 可帮助您继续获取承保服务的护理, 直至您的急性病症结束为止 严重慢性病症 :SCFHP 可帮助您继续获取承保服务的护理, 直至您的严重慢性病症治疗完成为止 在您的治疗完成之后,SCFHP 会将您的护理转移给计划内提供者 SCFHP 可帮助您 : 从非计划提供者处接受外科手术或其他医疗手术, 前提是其属于承保服务, 出于医学上的必要, 而且已得到批准成为书面治疗计划的组成部分 在承保生效日期后最长 12 个月内, 继续获得为不足 36 个月大的婴幼儿承保的服务 继续接受产检承保服务, 其中包括产后 ( 分娩后 6 周 ) 护理 继续接受晚期疾病期间的承保服务 SCFHP 也可以将护理转移给计划提供者, 以确保您的护理不会中断 如果您在此流程上需要帮助, 请致电 联系 SCFHP 客户服务部 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 7

22 2 关于您的健康计划 在以下情况下,SCFHP 不会提供持续护理服务 : 您不符合上述条件 提供者与 SCFHP 无法就提供护理的付款事宜或其他条款达成一致 在此情况下, 如果您仍要接受服务, 则将由您本人负责支付提供者的费用 提供的服务属于耐用医疗设备服务 交通服务 其他辅助服务或分拆服务 如需了解关于持续护理和资格条件的更多信息, 请致电客户服务部 费用 会员费用 SCFHP Medi-Cal 计划可为符合 Medi-Cal 资格的人员提供服务 SCFHP 会员无需为承保服务付费 您无需支付保费或自付额 有关承保服务的清单, 请参阅 福利和服务 您每月可能需支付一部分分摊费用 您的费用分摊金额取决于您的收入和资源 您每月应支付自己的医疗费用, 直到您支付的金额等于您的费用分摊金额 在此之后,SCFHP 将承保您当月接受的护理服务 在您支付完当月的全部费用分摊金额之前,SCFHP 将不会为您承保 提供者获得付款的方式 SCFHP 通过以下方式向提供者付款 : 按人付费 按服务收费 按日付费 按个案付费 SCFHP 每月为每位 SCFHP 会员向一些提供者支付一定金额的费用 这称为按人付费 SCFHP 与提供者共同协商确定付款金额 一些提供者向 SCFHP 会员提供护理服务, 然后将其所提供服务的账单发送给 SCFHP 这称为按服务收费 SCFHP 与提供者共同协商确定每项服务的费用 这是 SCFHP 按天数向一些参与医院支付的固定费用 这是 SCFHP 按住院次数向一些医院支付的费用 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 8 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

23 2 关于您的健康计划 如需详细了解 SCFHP 向提供者付费的方式, 请致电 联系 SCFHP 客户服务部 (TTY 用户请拨打 或 711) SCFHP 没有旨在限制护理的经济处罚 要求 SCFHP 支付账单 如果您收到承保服务的账单, 请立即致电 联系客户服务部 (TTY 用户请拨打 或 711) 如果您支付了您认为 SCFHP 应承保之服务的费用, 可通过书面形式提交以下信息 : 账单副本 ; 付款凭证 ( 如果已支付 ); 会员的姓名和地址 ; 会员 ID 卡上的会员识别号 ; 每个已付款提供者的名称和地址 ; 账单日期和原因 ; 要求 SCFHP 退还您所支付的费用或要求我们告知提供者停止向您发送账单的信件 请将以上所有信息发送到 : Customer Service Department Santa Clara Family Health Plan PO Box San Jose, CA 您需要在服务日期后的 90 个日历日内发送此信息 如果您已经支付账单, 付款证明必须符合 SCFHP 的要求 如果无法在服务日期的 90 个日历日内发送申请, 那么在发送书面退款申请时应包括真诚地尝试在 90 个日历日内向我们发送请求的说明和 / 或其他证明 SCFHP 将审核您提出的索赔, 以确认您是否可以获得费用报销 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 9

24 3. 如何获得医疗服务 获得健康护理服务 请阅读以下信息, 了解您可以从哪些提供者或提供者团体处获得健康护理 从您的保险生效之日开始, 您便可以获得健康护理服务 请始终随身携带您的 Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) 会员 ID 卡和 Medi-Cal BIC 卡 绝不可让其他任何人使用您的 SCFHP 会员 ID 卡或 BIC 卡 新会员必须在 SCFHP 的其中一个网络中选择一个初级护理提供者 (Primary Care Provider, PCP) 此类网络是由与 SCFHP 合作的医生 医院以及其他提供者组成的团体 您在加入 SCFHP 时, 必须选择一个 PCP 如果您没有选择任何 PCP,SCFHP 将代您选择 您可以为已参保 SCFHP 的所有家庭成员选择同一个 PCP 或不同的 PCP 如果您想要保留某位医生, 或者您想寻找新的 PCP, 您可以使用 SCFHP 网站 ( 提供的搜索工具查找提供者 您也可以查看提供者目录, 其中列出了与 SCFHP 签约的所有 PCP 提供者目录亦包含可以帮助您做出选择的其他信息 如果您需要提供者目录, 请访问 SCFHP 网站或致电 联系 SCFHP 客户服务部 (TTY 用户请拨打 或 711) 如果您无法从 PCP 网络中的参与提供者处获得所需的护理, 您的 PCP 必须请求 SCFHP 批准将您转至网络外提供者 请阅读本章其余部分, 以了解关于 PCP 提供者目录和提供者网络的更多信息 初始健康评估 (IHA) SCFHP 建议新会员在参保后的 90 天内到新的 PCP 处就诊, 以便进行初始健康评估 (Initial Health Assessment, IHA 进行 IHA 的目的是帮助您的 PCP 了解您的健康护理记录和需求 您的 PCP 可能会询问您一些关于健康史的问题, 或者要求您填写一份调查表 此外, 您的 PCP 还会告知可能对您有所帮助的健康教育咨询及课程 在您打电话安排 IHA 时, 请告诉接听人员您是 SCFHP 会员, 并提供您的 SCFHP 会员 ID 号 赴约时, 请随身携带您的 SCFHP 会员 ID 卡 最好携带一份包含目前所服药物和疑问的清单 准备好与您的 PCP 讨论您的健康护理需求和疑虑 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 10 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

25 3 如何获得医疗服务 如果您预计会迟到或无法赴约, 请务必致电 PCP 办公室 常规护理 常规护理是指定期健康护理, 包括预防性护理, 也称为身心健康护理或保健护理 常规护理有助于您保持健康, 防止生病 预防性护理包括定期体检和健康教育及咨询 除了预防性护理外, 常规护理还包括您生病时的护理 SCFHP 承保您的 PCP 提供的常规护理 您的 PCP 将会 : 为您提供所有常规护理, 包括定期体检 注射 治疗 处方和医嘱 保存您的医疗记录 必要时将您转介 ( 转送 ) 至专科医生 预定 X 光检查 乳房 X 光检查或化验室化验 ( 如果您有相关需要 ) 如果您需要接受常规护理, 请致电您的 PCP 进行预约 除非遇到紧急情况, 否则务必要在接受医疗护理之前致电您的 PCP 如遇紧急情况, 请拨打 911 或前往最近的急诊室 如需详细了解您参保的计划承保和不承保哪些健康护理及服务, 请参阅本手册第 4 章 护理咨询热线 您可能很难知道自己需要什么服务 因此, 我们特许医疗保健专家通过电话为您提供帮助, 电话全年全天候开通 以下是他们为您提供帮助的几种方式 : 他们可以回答关于健康方面的问题, 并在适当情况下为您提供关于居家自我照护的建议 他们可以为您提供关于是否应获取医疗护理 如何以及在何处获取护理的建议 例如, 如果您不确定自己的状况是否属于紧急医疗情况, 他们可帮助您确定是否需要紧急服务或紧急护理 他们还会告知您如何以及在何处获取护理 他们会告诉您在需要护理而医疗保健提供者的办公室关闭时该如何做 您可以拨打 联系持证健康护理专业人员 当您拨打电话时, 一名受过培训的支持人员会向您询问, 以确定如何处理您的来电 如遇紧急情况, 可随时拨打 911 或前往最近的医院就诊 紧急护理 紧急护理是指您需要在 24 至 48 小时内接受的护理, 但不是急诊或危及生命的情况 紧急护理需求可能包括感冒或咽喉痛 发烧 耳朵痛或肌肉扭伤 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 11

26 3 如何获得医疗服务 如需接受紧急护理, 请致电您的 PCP, 即使 PCP 办公室关闭也需如此 您的 PCP 或值班医生全年全天候在线, 以便在您遇到紧急医疗问题时提供帮助, 告知您该怎么做 如果您无法联系到您的 PCP, 请致电 联系 SCFHP 客户服务部 (TTY 用户请拨打 或 711) 或者, 您也可拨打护理咨询热线 如果您需要在服务区域外接受紧急护理, 请前往最近的紧急护理机构 在此情况下, 您不需要获得预先批准 ( 事先授权 ) 如果您需要接受的是心理健康紧急护理, 请拨打圣克拉拉郡心理健康服务免费电话 , 此电话每周 7 天 每天 24 小时开通 您也可以拨打 24 小时护理咨询热线 如需在线查找各郡的免费电话号码, 请访问 急诊护理 如需急诊护理, 请拨打 911 或前往最近的急诊室 (ER) 对于急诊护理, 您不需要获得预先批准 ( 事先授权 ) 急诊护理是针对紧急医疗状况提供的护理 此类护理适用于符合以下条件的疾病或伤害 : 具有健康和医药常识的审慎人士 ( 非健康护理专业人员 ) 都会预计到, 如果不立即接受护理, 您的健康 ( 或未出生婴儿的健康 ) 可能会有危险, 或者身体功能 身体器官或身体部位可能会受到严重损害 示例包括 : 活跃分娩 骨折 剧烈疼痛, 特别是胸痛 严重烧伤 服药过量 昏厥 严重出血 精神急症 请勿前往急诊室接受常规护理 您应从 PCP 处接受常规护理, 因为他们最了解您 如果您不确定是否属于紧急情况, 请致电您的 PCP 您也可以拨打 24 小时护理咨询热线 如果您需要在外地接受急诊护理, 请前往距您最近的急诊室 (ER), 即使该急诊室未加入 SCFHP 网络亦需如此 如果您前往急诊室就诊, 请向医务人员出示您的 SCFHP 会员 ID 卡, 并要求其打电话给 SCFHP 您或您住院接受治疗的医院应在您接受急诊护理后 24 小时内致电 SCFHP 如果您需要急诊交通服务, 请拨打 911 前往急诊室就诊之前, 您无需询问您的 PCP 或 SCFHP 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 12 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

27 3 如何获得医疗服务 如果您在接受急诊护理后需要在网络外的医院接受护理 ( 病情稳定后的护理 ), 该医院会致电 SCFHP 请牢记 : 除非是急诊, 否则不要拨打 911 您只能在急症情况下 ( 而不是常规护理或者感冒或咽喉痛等小病 ) 接受急诊护理 如果是急诊, 请拨打 911 或前往最近的急诊室 敏感护理 未成年人自主服务 您可以去就诊接受以下类型的护理, 而无需征得家长或监护人的同意 : 针对以下情况的门诊心理健康服务 : 性侵害或身体虐待您可能会伤害自己或他人 怀孕 计划生育 ( 绝育除外 ) 性侵犯 ( 仅限 12 岁或以上的未成年人 ) HIV/AIDS 检测和治疗 ( 仅限 12 岁或以上的未成年人 ) 性传播疾病的预防性护理 诊断和治疗 ( 仅限 12 岁或以上的未成年人 ) 吸毒和酗酒 ( 仅限 12 岁或以上的未成年人 ) 您就诊的医生或诊所不必是 SCFHP 网络的一部分, 而且您无需 PCP 提供转介即可获得这些服务 如果您在寻找可提供这些服务的医生或诊所方面需要帮助, 请致电 联系 SCFHP 客户服务部 (TTY 用户请拨打 或 711) 您也可以拨打 24 小时护理咨询热线 未成年人可以拨打 24 小时护理咨询热线 , 私下与代表沟通其健康问题 成人敏感服务 作为成人, 您可能不希望前往 PCP 处接受敏感或私密护理 如果是这种情况, 您可以选择到任何医生或诊所处接受以下类型的护理 : 计划生育服务 HIV/AIDS 检测和治疗 性传播疾病的预防性护理 诊断和治疗 您就诊的医生或诊所不必是 SCFHP 网络的一部分 您的 PCP 不必针对这些类型的服务推介您到其他医生或诊所处就诊 如果您在寻找可提供这些服务的医生或诊所方面需要帮助, 请致电 联系 SCFHP 客户服务部 (TTY 用户请拨打 或 711) 您也可以拨打 24 小时护理咨询热线 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 13

28 3 如何获得医疗服务 预设医疗指示 预设医疗指示是一份具有法律效力的表格 在这份表格中, 您可以列出以后出现无法说话或无法做决定的情况时, 您想接受哪些健康护理 您可以列出您不想接受哪些护理 您可以指定某人 ( 如配偶 ) 在您自己无法做出健康护理决定时代替您做决定 您可以从药店 医院 律师事务所和医生办公室获取该预设医疗指示表格 您可能需要付费购买该表格 您也可以在线找到免费表格并下载 您可以请您的家人 PCP 或您信任的人帮您填写该表格 您有权将您的预设医疗指示放入病历中 您有权随时更改或取消您的预设医疗指示 您有权了解预设医疗指示相关法律的变更 SCFHP 将在州相关法律变更后 90 天内告知您变更详情 从何处获得护理 您可从 PCP 处获得所需的大部分护理服务 您的 PCP 可为您提供所有常规预防性 ( 身心健康 ) 护理 生病时, 您也可以前往 PCP 处接受护理 请务必在接受医疗护理之前致电您的 PCP 如果您有需要, 您的 PCP 会将您转介 ( 转送 ) 至专科医生 如需获得与健康问题相关的帮助, 您也可拨打 24 小时护理咨询热线 如需紧急护理, 请致电您的 PCP 紧急护理是您需要尽快获得的护理, 但不是紧急医疗情况 紧急护理包括对感冒 咽喉痛 发烧 耳朵痛或肌肉扭伤等病症的护理 如果是紧急医疗情况, 请拨打 911 或前往最近的急诊室 有些医院及其他提供者不提供计划合同下可能承保并且您或家人可能需要的以下一项或多项服务 : 计划生育 ; 避孕服务, 包括紧急避孕 ; 绝育, 包括临产和分娩时的输卵管结扎 ; 不孕不育治疗 ; 或人工流产 您应在参保前了解详细信息 请联系您的潜在医生 医疗团体 独立执业协会或诊所, 或者致电 联系本健康计划, 以确保您能够获得所需的健康护理服务 提供者目录 SCFHP 提供者目录列出了加入 SCFHP 网络的提供者 此类网络是由与 SCFHP 合作的提供者组成的团体 SCFHP 提供者目录列出了医院 药房 PCP 专科医生 执业护士 助产士 助理医师 社区诊所和联邦合格健康中心 (Federally Qualified Health Center, FQHC) 提供者目录包含名称 / 姓名 提供者地址 电话号码 营业时间和所讲语言 该目录会注明提供者是否接受新患者, 同时会说明提供者所在建筑的无障碍设施等级 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 14 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

29 3 如何获得医疗服务 您可以访问 查找在线提供者搜索工具和提供者目录 如需打印版提供者目录, 请致电 联系 SCFHP 客户服务部 (TTY 用户请拨打 或 711) 提供者网络 提供者网络是由与 SCFHP 合作的医生 医院以及其他提供者组成的团体 您可通过 SCFHP 网络获得承保服务 如果您的网络提供者 ( 包括 PCP 医院或其他提供者 ) 对于为您提供某项承保服务 ( 例如计划生育或人工流产 ) 存有道德异议, 请致电 联系 SCFHP 客户服务部 (TTY 用户请拨打 或 711) 有关道德异议的更多信息, 请参阅第 4 章 如果您的提供者有道德异议, 他或她可以帮助您找到可为您提供所需服务的其他提供者 SCFHP 也可以与您合作, 共同寻找提供者 网络内 您可以从 PCP 处获得预防性护理和常规护理 您的 PCP 会与特定的专科医生和医院开展合作 在选择 PCP 的同时您也选择了与该医生合作的专科医生和医院 我们称之为 网络 SCFHP 共有以下六个网络 : VHP 网络及其附属诊所和社区诊所 ; 圣何塞医师医疗组 (Physicians Medical Group of San Jose); 北加州高级护理 (Premier Care of Northern California); 凯撒健康计划 (Kaiser Permanente); 帕洛阿尔托医疗基金会 (Palo Alto Medical Foundation); 直接与 SCFHP 合作的独立医师 如需获取提供者目录, 请致电 联系 SCFHP 客户服务部 (TTY 用户请拨打 或 711) 您也可访问 在线查找提供者目录 如需急诊护理, 请拨打 911 或前往最近的急诊室 除急诊护理外, 您可能需要为网络外提供者为您提供的护理服务支付费用 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 15

30 3 如何获得医疗服务 网络外 网络外提供者是指您选择或指定给您的 SCFHP 合作网络外提供者 除急诊护理外, 您可能需要为网络外提供者为您提供的护理服务支付费用 您可能可以从网络外免费获得所需的承保健康护理服务, 前提是这些健康护理服务具有医疗必要性 网络内不提供这些服务并且您拥有任何必要的转诊或授权 如果您在接受网络外健康护理服务方面需要帮助, 请致电 联系 SCFHP 客户服务部 (TTY 用户请拨打 或 711) 如果您身处 SCFHP 服务区域之外, 并且所需护理不是急诊护理, 请立即致电您的 PCP 或者, 您可以致电 联系 SCFHP 客户服务部 (TTY 用户请拨打 或 711) 如需急诊护理, 请拨打 911 或前往最近的急诊室 SCFHP 承保网络外急诊护理 如果您在加拿大或墨西哥旅行期间需要获得住院治疗的急诊服务,SCFHP 将承保您接受的护理服务 如果您在加拿大或墨西哥以外的国家旅行期间需要获得急诊护理,SCFHP 在大多数情况下不会承保您获得的护理服务 如果您对网络外或区域外的护理有任何疑问, 请致电 联系 SCFHP 客户服务部 (TTY 用户请拨打 或 711) 如果办公室关闭, 请拨打 24 小时护理咨询热线 医生 您应从 SCFHP 提供者目录中选择一个初级护理提供者 (PCP) 您的 PCP 必须是参与提供者 这意味着该提供者必须加入 SCFHP 网络 您可以访问 查找在线提供者搜索工具和提供者目录 如需获取 SCFHP 提供者目录的副本, 请致电 联系 SCFHP 客户服务部 (TTY 用户请拨打 或 711) 您还应确认您想选择的 PCP 是否接收新患者 凯撒健康计划和帕洛阿尔托医疗基金会网络中的 PCP 不接收新患者, 但有一些情况例外 您可以选择这些提供者, 前提是您 : 有持续护理的医疗需求 ( 见下文 ), 或 在最近六个月内已成为凯撒健康计划会员, 或 在过去 24 个月内从帕洛阿尔托医疗基金会的 PCP 获得过护理服务, 或 生活在同一家庭中的某位直系亲属正在接受凯撒健康计划或帕洛阿尔托医疗基金会提供的护理服务 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 16 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

31 3 如何获得医疗服务 如果您在成为 SCFHP 会员之前就在看某位医生, 则您可能可以在有限的一段时间内继续去看这位医生 这称为持续护理 请阅读本手册的 持续护理 章节, 了解更多信息 如需了解更多信息, 请致电 联系 SCFHP 客户服务部 (TTY 用户请拨打 或 711) 如果您需要专科医生, 您的 PCP 会将您转介至 SCFHP 网络中的专科医生 请注意, 如果您没有选择任何 PCP,SCFHP 将代您选择 您最了解自己的健康护理需求, 因此最好由您来做出选择 请注意, 如果您已参保 Medi-Cal 和 Medicare, 则您无需选择 PCP,SCFHP 也不会代您选择, 因为 Medicare 是主要付款人 如果您希望为您的 Medi- Cal 服务选择一个 PCP, 请致电 联系 SCFHP 客户服务部 (TTY 用户请拨打 或 711) 如果您想变更您的 PCP, 则必须从 SCFHP 提供者目录中选择一个 PCP 请确认该 PCP 可以接收新患者 如需更换您的 PCP, 请致电 联系 SCFHP 客户服务部 (TTY 用户请拨打 或 711) 您也可以在线查看或变更您的 PCP 请在 注册 您需要使用您的 SCFHP 会员 ID 卡进行注册 立即创建帐户! 医院 如遇紧急医疗情况, 请拨打 911 或到最近的医院就诊 如果您需要住院治疗, 但不是紧急医疗情况, 则您的 PCP 将决定您应去哪家医院就诊 您需要前往您所属网络中的一家医院就诊 提供者目录中已列出与您的 PCP 合作的医院 接受住院服务 ( 紧急医疗情况除外 ) 需要获得预先批准 ( 事先授权 ) 初级护理提供者 (PCP) 每位 SCFHP 会员应选择一位医疗保健提供者或一个诊所作为初级护理提供者 (Primary Care Provider, PCP) 您所选的 PCP 将协调您的医疗服务 您的 PCP 将为您提供大多数医疗保健服务, 包括健康体检和免疫接种等预防性护理 每个 PCP 会与特定的专科医生和医院开展合作 在选择 PCP 的同时您也选择了与该医生合作的专科医生和医院 我们称之为 网络 在选择 PCP 之前, 您应了解哪些专科医生和医院与该 PCP 同在一个网络 您必须在参保 SCFHP 后 30 天内选择一个 PCP 请注意, 如果您已参保 Medi-Cal 和 Medicare, 则您无需选择 PCP,SCFHP 也不会代您选择, 因为 Medicare 是主要付款人 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 17

32 3 如何获得医疗服务 根据您的年龄和性别, 您可以选择全科医生 产科医生 / 妇科医生 (Ob/Gyn) 家庭医生 内科医生或儿科医生作为您的初级护理医生 执业护士 (NP) 助理医师 (PA) 或持证助产士也可担任您的初级护理提供者 如果您选择执业护士 助理医师或持证助产士, 则可能会为您指定一名医师来监督您的护理 您也可以选择联邦合格健康中心 (FQHC) 或其他社区诊所作为您的 PCP 根据提供者的类型, 您可能可以为已成为 SCFHP 会员的所有家人选择一个 PCP 或者, 您也可以选择不同的 PCP 如果您在 30 天内未选择 PCP,SCFHP 会为您指定一个 PCP 如果您想要更改已为您指定的 PCP, 请致电 联系 SCFHP 客户服务部 ( TTY 用户请拨打 或 711) 变更将于次月第一天生效 PCP 的名称和电话列明在您的 SCFHP 会员身份 (ID) 卡上 您的 PCP 将会 : 了解您的健康史和需求 保存您的医疗记录 为您提供所需的预防性和常规健康护理服务 在您需要时将您转介 ( 转送 ) 至专科医生 在您需要时为您安排住院治疗 您可以查看提供者目录, 以便查找 SCFHP 网络中的 PCP 提供者目录中含有一份与 SCFHP 合作的 FQHC 清单 请注意, 凯撒健康计划和帕洛阿尔托医疗基金会网络中的 PCP 不接收新患者 但您可能仍然可以选择这些提供者, 前提是您 : 在最近六个月内已成为凯撒健康计划会员, 或 在过去 24 个月内从帕洛阿尔托医疗基金会的 PCP 获得过护理服务, 或 生活在同一家庭中的某位直系亲属正在接受凯撒健康计划或帕洛阿尔托医疗基金会提供的护理服务 您可以访问 在线查找 SCFHP 提供者目录 您也可以致电 联系 SCFHP 客户服务部 (TTY 用户请拨打 或 711) 您还可以打电话确认您想选择的 PCP 是否接收新患者 选择医生和提供者 您最了解自己的健康护理需求, 因此最好由您来选择 PCP 最好不要变更 PCP, 以便其逐渐了解您的健康护理需求 但是, 如果您想更换为新的 PCP, 也可以随时变更 您必须选择已加入 SCFHP 提供者网络并且可接收新患者的 PCP SCFHP 凯撒健康计划网络和帕洛阿尔托医疗基金会网络中的提供者不接收新患者 但是, 如果您符合某些特定要求, 可能可以在这些网络中选择一个 PCP 请参阅上面章节所述的要求 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 18 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

33 3 如何获得医疗服务 若要选择凯撒健康计划 PCP, 您必须致电 联系 SCFHP 客户服务部 (TTY/TDD 用户请拨打 711 或 ) 即使您在参保 Medi-Cal 时已选择凯撒健康计划 PCP 并且完整填写您的选择信息表, 您也需要致电 SCFHP 客户服务部以确认自己是否符合标准 请注意, 如果您做出的 PCP 选择获得凯撒健康计划的批准, 该变更将于次月第一天生效 如果您在选择凯撒健康计划作为您的 PCP 之前并未给我们打电话, 即使该计划同意与您约诊, 我们也无法保证将会承保其提供的服务 如果您在参保 Medi-Cal 时选择了帕洛阿尔托医疗基金会 PCP 并完整填写您的选择信息表, 我们将核查您是否符合标准 如果您符合相关标准, 您的帕洛阿尔托医疗基金会的保险将于次月第一天开始生效 您将通过邮寄信函收到一张带有 PCP 信息的 SCFHP 会员 ID 卡 您也可以致电 联系 SCFHP 客户服务部做出选择 (TTY/TDD 用户请拨打 711 或 ) 请注意, 如果您做出的选择获得帕洛阿尔托医疗基金会的批准, 该变更将于次月第一天生效 如果您不符合相关标准就选择了帕洛阿尔托医疗基金会 PCP, 即使其同意与您约诊, 我们也无法保证将会承保其提供的服务 如果您更换 PCP, 您的医院 专科医生及其他健康护理提供者也会随之变更 在您作出变更后的次月第一天, 新选择的 PCP 将成为您的 PCP SCFHP 可能会拒绝您更换 PCP 的要求 拒绝此类要求的原因包括 : 您要求的提供者不是 SCFHP 提供者 您需要的提供者不接受新患者 您不符合相关网络的标准 ( 凯撒健康计划或帕洛阿尔托医疗基金会 ) 您要求的提供者是专科医师, 而不是初级护理提供者 提供者不为您所属年龄段的患者提供护理服务 如需更换您的 PCP, 请致电 联系 SCFHP 客户服务部 (TTY 用户请拨打 或 711) 如果您的 PCP 不再与 SCFHP 签约或者不为您所属年龄段的患者提供护理服务,SCFHP 可能会要求您更换 PCP 如果您与您的 PCP 无法融洽相处 不同意 PCP 的决定或者您未能赴约或赴约迟到,SCFHP 或您的 PCP 也可能会要求您更换为新的 PCP 如果 SCFHP 需要更换您的 PCP, 会以书面形式通知您 如果您更换 PCP, 您将通过邮寄信函收到新的 SCFHP 会员 ID 卡 该卡片上会有新 PCP 的名称 如果您对获取新会员 ID 卡存有疑问, 请致电客户服务部 约诊和看诊 在您需要健康护理时, 您应 : 致电您的 PCP 通话时准备好您的 SCFHP 会员 ID 号 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 19

34 3 如何获得医疗服务 如果办公室关闭, 请留言并留下您的姓名和电话号码 赴约时, 请携带您的 SCFHP 会员 ID 卡 按时赴约 如果您无法赴约或预计会迟到, 请立即打电话告知 PCP 准备好您要提出的问题和药物信息, 以备需要时使用 如果您遇到紧急医疗情况, 请拨打 911 或前往最近的急诊室 付费 您不必为承保服务付费 在大多数情况下, 您不会收到提供者发送的账单 您可能会收到提供者发送的福利说明 (EOB) 或声明 EOB 和声明不是账单 如果您确实收到了账单, 请致电 联系 SCFHP 客户服务部 (TTY 用户请拨打 或 711) 请告知 SCFHP 账单上收取的金额 接受服务的日期和收到账单的原因 您无需就任何承保服务向提供者支付 SCFHP 所欠的任何费用 如果您支付了您认为自己不应支付的账单或自付费, 则需要以书面形式告知 SCFHP 您必须为该医疗用品或服务付费的原因 SCFHP 将审查您提出的索赔并决定您是否可以获得费用报销 如有疑问, 请致电 联系 SCFHP 客户服务部 (TTY 用户请拨打 或 711) 请参阅上面的 要求 SCFHP 支付账单 一节 转诊 如果您有需要, 您的 PCP 会为您提供转诊, 将您转送至某位专科医生 专科医生是指在某一医学领域接受过专门额外教育的医生 您的 PCP 将与您合作, 选择一位专科医生 您的 PCP 办公室可以帮助您安排时间去看专科医生 其他服务也可能需要转诊, 如诊室内手术 X 光检查或化验室化验 您应与您的 PCP 沟通, 以确保您获得任何所需的转诊 您的 PCP 可能会交给您一份需要您带给专科医生的表格 专科医生将会填写该表格并将其寄回给您的 PCP 只要专科医生认为您需要接受治疗, 他 / 她就会一直为您提供相关治疗 如果您的健康问题需要长时间的特殊医疗护理, 您可能需要持续转诊 这意味着您可以多次去看同一位专科医生, 而不必每次都要获得转诊 如果您在获得持续转诊方面遇到困难或需要获取 SCFHP 转诊政策的副本, 请致电 联系 SCFHP 客户服务部 (TTY 用户请拨打 或 711) 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 20 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

35 3 如何获得医疗服务 以下情况无需转诊 : PCP 看诊 Ob/Gyn 看诊 紧急护理或急诊护理看诊 计划生育 ( 如需了解更多信息, 请致电 联系加州计划生育信息和转诊服务部 ) HIV 检测和咨询 ( 仅限 12 岁或以上的未成年人 ) 性传播感染疾病的治疗 ( 仅限 12 岁或以上的未成年人 ) 针灸 脊柱按摩服务 ( 适用于符合资格的会员 ) 足部医疗服务 ( 适用于符合资格的会员 ) 对于以下情况, 未成年人也无需转诊 : 针对以下情况的门诊心理健康服务 : 性侵害或身体虐待您可能会伤害自己或他人 孕期保健 性侵犯护理 药物滥用和酗酒治疗 预先批准 对于某些类型的护理, 您的 PCP 或专科医生需要在为您提供护理服务之前请求批准 这称为请求事先授权 事先批准或预先批准 这意味着 SCFHP 或您的网络必须确认相关护理具有医疗必要性或属于医疗必需 如果某类护理对于保护您的生命而言是合理必要的 可防止您罹患重病或残疾或缓解剧痛, 那么此类护理就具有医疗必要性 即使您可以从 SCFHP 网络中的提供者处获得以下服务, 也始终需要获得预先批准 : 非紧急医疗交通服务 住院治疗 SCFHP 服务区域之外的服务 门诊手术 长期治疗 专业治疗 对于急诊护理, 即使是在网络外, 您也无需获得预先批准 这包括生产 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 21

36 3 如何获得医疗服务 对于某些服务, 您需要获得预先批准 ( 事先授权 ) 根据 健康与安全法 (Health and Safety Code) 第 (h)(2) 节规定,SCFHP 或您的网络将在其获得做出相关决定合理所需信息的 5 个工作日内给出常规预先批准 对于以下请求,SCFHP 或您的网络将做出加速 ( 快速 ) 授权决定 : 提供者表示或 SCFHP 或您的网络确定按照标准时限处理可能会严重危及您的生命 健康以及获得 保持或恢复最大机能的能力 SCFHP 或您的网络将按照您的健康状况需求尽快发出通知, 通知发出时间不会迟于收到服务请求后的 72 小时 SCFHP 不会付费给审查人员, 促使其做出拒绝承保或提供服务的决定 如果 SCFHP 或您的网络未批准该请求, 则会向您发送一封受理通知 (Notice of Action, NOA) 函 如果您不同意该决定, 可参阅受理通知函, 了解如何提出上诉 如果 SCFHP 或您的网络需要更多信息或更长时间来审核您的请求,SCFHP 或您的网络将与您联系 第二意见 对于提供者表示您需要接受的护理或者您的诊断结果或治疗计划, 您可能想获得第二意见 例如, 如果您不确定是否需要接受指定的治疗或手术, 或者您已尽力配合治疗计划但未奏效, 您可能想要获得第二意见 如需获得第二意见, 请致电您的 PCP 您的 PCP 可以为您推荐一个网络提供者, 以便您获取第二意见 您也可以致电 联系 SCFHP 客户服务部 (TTY 用户请拨打 或 711) 如果您或您的网络提供者要求获得第二意见, 并且您从网络提供者处获得第二意见, 那么 SCFHP 将为此付费 如果 SCFHP 网络中没有可为您提供第二意见的提供者,SCFHP 将为网络外提供者提供的第二意见服务付费 SCFHP 或您的网络将在 5 个工作日内通知您, 告知您选择的提供第二意见的提供者是否获得批准 如果您患有慢性病, 或者可能会失去生命 需要截肢或需要切除主要身体器官,SCFHP 或您的网络将在 72 小时内做出决定 如果 SCFHP 或您的网络拒绝您获得第二意见的请求, 您可以提出上诉 如需了解关于上诉的更多信息, 请参阅本手册第 58 页 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 22 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

37 3 如何获得医疗服务 女性健康专科医生 您可以前往网络中可提供女性常规和预防性健康护理服务的女性健康专科医生处, 接受承保的必要护理 您接受这些服务不需要 PCP 提供转介 您可以使用 SCFHP 网站 提供的搜索工具查找女性健康专科医生 如果您在查找女性健康专科医生方面需要帮助, 请致电 联系 SCFHP 客户服务部 (TTY 用户请拨打 或 711) 您也可以拨打 24 小时护理咨询热线 及时获得护理 预约类型 无需预先批准 ( 事先授权 ) 的紧急护理预约 获得预约的时限 48 小时 需要预先批准 ( 事先授权 ) 的紧急护理预约 96 小时 非紧急初级护理预约 10 个工作日 非紧急专科医生 15 个工作日 非紧急心理健康服务提供者 ( 非医生 ) 10 个工作日 诊断或治疗伤害 疾病或其他健康状况所需的配套服务的非紧急预约 视力保健预约 15 个工作日 15 个工作日 正常营业时间内的电话等待时长 10 分钟 分诊 - 全年全天候服务 全年全天候服务 - 不超过 30 分钟 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 23

38 3 如何获得医疗服务 个案管理服务 作为 SCFHP 会员, 您永远不会受到冷落 个案管理服务可帮助您获取正确的服务以满足您的需求 您的个案管理员将与您 您选择的家人或朋友 您的 PCP 和其他提供者合作, 确保您获得最理想的医疗 行为健康 长期服务和支持 您的个案管理员可以是注册护士或社会工作者 您的个案管理员会帮您 : 协调医疗护理 ( 问诊 居家护理 行为健康 治疗 医疗设备 ) 协调您的长期服务和支持 安排翻译人员 识别您网络中的医生和专科医生 选择或更换医生 安排医疗预约的往返运输 了解您的医疗计划 获得 SCFHP 承保的医疗保健服务 查找社区资源和教育计划 协助护理过渡 获取转介和授权 了解 紧急情况 和 紧急护理 之间的差异 安排健康筛查 您的个案管理员 (Case Manager, CM) 会定期联系您 您的 CM 会填写一份健康风险评估 (Health Risk Assessment, HRA) 以详细了解您的情况和需求 CM 将与您 您的 PCP 以及您希望包含在决定中的任何其他人一起完成一份医疗计划 如何联系个案管理员 您可致电客户服务部联系个案管理员 为您指定个案管理员后, 个案管理员会向您告知电话号码, 以便您直接与其联系 首次加入 SCFHP 时 - 健康风险评估 (HRA) 如果您是老年人或残疾人, 您会在加入 SCFHP 成为其会员后的 45 天内收到一份 HRA 我们必须完成您的 HRA HRA 是制定个人护理计划 (ICP 或护理计划 ) 的基础 HRA 中的问题可确定您的医疗 LTSS 行为健康和职能需求 SCFHP 会主动联系您以完成 HRA HRA 可通过当面拜访 电话呼叫或邮件的方式完成 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 24 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

39 3 如何获得医疗服务 如果您正在使用居家照顾服务 (In-Home Supportive Services, IHSS) 社区成人服务 (Community-Based Adult Services, CBAS) 或参与多功能老人服务计划 (Multipurpose Senior Services Program, MSSP), 您的个案管理员会与这些组织协调您的评估和护理计划 个人护理计划 (ICP) 完成 HRA 后, 如果您的评估显示需要个案管理员, 我们将为您分配个案管理员来领导您的护理团队 您的护理团队 ( 或称为跨学科护理团队 (Interdisciplinary Care Team, ICT)) 将与您会面讨论您需要的服务以及可供考虑的选择 您和您的护理团队将共同制定护理计划 医疗计划或个人护理计划 (Individual Care Plan, ICP) 用于规划您将要获得的服务以及获得服务的方法 您的计划可能包含医疗服务 行为健康服务以及长期服务和支持 您的护理团队会与您共同进行护理计划的更新 ( 至少每年一次 ) 跨学科护理团队 (ICT) 作为 SCFHP 的会员, 您将与您的初级护理提供者 (PCP) 和您的个案管理员一起选择自己的护理团队 (ICT) 您的护理团队可包括以下人员 : 您和 / 或您的授权代理人 家庭会员和 / 或看护者 ( 如经过您授权 ) SCFHP 的个案管理员 您的初级护理提供者 (PCP) 专科医生 药剂师 治疗师 ( 视情况而定 ) 长期服务和支持提供者 ( 视情况而定 ) 护士 顾问或其他健康专业人员 ( 视情况而定 ) 如需有关个案管理服务的更多信息, 或需要联系个案管理部门, 请拨打客户服务部电话 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 25

40 4. 福利和服务 健康计划承保的服务 本节将阐明您作为 Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) 会员可享有的所有承保服务 您可以免费获得承保服务, 前提是这些服务具有医疗必要性 如果某类护理对于保护您的生命而言是合理必要的 可防止您罹患重病或残疾或者可减轻已确诊疾病 病症或伤害带来的疼痛, 那么此类护理就具有医疗必要性 SCFHP 提供以下类型的服务 : 门诊 ( 非住院 ) 服务 急诊服务 临终关怀和姑息治疗护理 住院治疗 产妇和新生儿护理 处方药 康复和复原服务及设备 化验室服务 预防和健康服务及慢性病管理 心理健康服务 药物使用障碍服务 儿科服务 视力服务 非紧急医疗交通服务 (Non-emergency medical transportation, NEMT) 非医疗交通服务 (Non-medical transportation, NMT) 长期服务和支持 (Long-term services and supports, LTSS) 请阅读以下各章节, 了解关于您可以获得哪些服务的更多信息 请与您的 PCP 讨论就任何承保福利和服务获得转介或授权的要求 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 26 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

41 4 福利和服务 Medi-Cal 福利 门诊 ( 非住院 ) 服务 过敏护理 SCFHP 承保过敏检测及治疗, 包括过敏减敏 脱敏或免疫治疗 整脊治疗服务 SCFHP 每月承保两次脊柱按摩服务, 仅限于手动矫正脊柱的治疗 牙齿麻醉 如果符合以下条件, 牙科手术的全身麻醉以及麻醉相关的机构服务可获得免费承保 : 年龄小于 7 岁 存在发育障碍或者健康受损 ; 您的临床状况或基本医疗状况需要在医院或门诊手术中心接受牙科手术 ; 牙科手术通常无需全身麻醉 我们不承保任何与牙科护理相关的其他服务, 例如牙医的服务 请参阅 健康计划不承保的服务 一节 透析 / 血液透析服务 SCFHP 承保透析治疗 如果您获得 PCP 和 SCFHP 批准,SCFHP 还可承保血液透析 ( 慢性透析 ) 服务 门诊手术 SCFHP 承保门诊外科手术, 但出于诊断目的或急诊护理需要进行的门诊外科手术 被视为选择性的手术除外 ; 特定门诊医疗手术需要预先批准 ( 事先授权 ) 请与您的 PCP 沟通或致电 SCFHP 客户服务部, 以确认相关手术是否需要获得预先批准 麻醉师服务 SCFHP 承保您在接受门诊护理时具有医疗必要性的麻醉服务 医生服务 SCFHP 承保具有医疗必要性的医生服务 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 27

42 4 福利和服务 足部 ( 脚部 ) 医疗服务 SCFHP 承保具有医疗必要性的足部医疗服务 接受足部医疗服务可能需要获得 SCFHP 您的网络和 / 或您医生的批准 足部医疗服务仅限于针对以下病症的医疗和外科手术服务 : 脚部 脚踝或深入足部的肌腱疾病 ; 足部慢性疾病的继发或复杂化 ; 影响行走能力的足部疾病 除非 FQHC 提供相关服务, 否则某些会员享有有限的福利 治疗方法 急诊服务 SCFHP 承保不同的治疗方法, 包括 : 化学疗法 放射疗法 处理医疗紧急情况所需的住院和门诊服务 SCFHP 承保处理医疗紧急情况所需的所有服务 急诊是指患有剧痛或重伤的医疗状况 该状况非常严重, 如未得到立即救治, 具有健康和医药常识的任何人都会预计到以下结果 : 对健康构成严重威胁 ; 或 对身体机能造成严重损害 ; 或 身体器官或部位严重功能失调 ; 或 对处于活跃分娩期的孕妇而言, 在即将分娩时可能会出现以下任何情况 : 紧急交通服务 在分娩前, 没有足够的时间将您安全转移到其他医院 转移可能会对您或您未出生的孩子的健康或安全造成威胁 SCFHP 承保可帮助您在医疗紧急情况下到达最近护理场所的救护车服务 这意味着您的情况足够严重, 前往护理场所的其他方式可能会对您的健康或生命造成危险 急诊室服务 SCFHP 承保处理医疗紧急情况所需的急诊室服务 请注意, 医疗紧急情况是指有剧痛或重伤的医疗状况, 该状况非常严重, 如未得到立即救治, 可能会对您的健康或身体造成严重损害 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 28 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

43 4 福利和服务 性别焦虑症服务 变性手术可获得承保, 前提是 : 患有性别焦虑症的会员年满 18 岁 具有完全知情同意的能力并且符合接受该手术的世界变性人健康专业协会 (WPATH) 标准 承保福利包括心理治疗 连续激素治疗 化验室化验和变性手术 仅当激素治疗没有引起乳房增大时才承保男性变女性个体的隆乳术 临终关怀和姑息治疗护理 SCFHP 承保临终关怀及姑息治疗护理服务, 以减轻患有严重疾病的会员在身体 情绪 社交和精神方面的不适 住院治疗 麻醉师服务 SCFHP 承保住院期间由麻醉师提供的服务 麻醉师是专门为患者施用麻醉剂的医疗服务提供者 麻醉剂是在进行某些医疗手术期间使用的一种药物 住院服务 SCFHP 承保您在住院期间的住院护理 手术服务 SCFHP 承保在医院进行的手术 产妇和新生儿护理 SCFHP 承保以下产妇和新生儿护理服务 : 母乳喂养教育 分娩和产后护理 助产士服务 产前护理 分娩中心服务 诊断性检测 您可以从计划外提供者处接受助产士和分娩中心服务, 而无需获得 SCFHP 的转介或授权 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 29

44 4 福利和服务 处方药 承保药物 您的提供者可以为您开具 SCFHP 药物处方集中的药物 承保药物清单有时也称为处方集 药物处方集中的药物安全有效 该药物清单由医生和药剂师组成的团体负责更新 及时更新该清单有助于确保相关药物的安全性和有效性 如果您的医生认为您需要服用未列于该清单中的一种药物, 则您的医生需要致电 SCFHP, 以便在为您开具这种药物之前请求预先批准 如需确认某种药物是否列于药物处方集中或获取药物处方集的副本, 请致电 联系 SCFHP 客户服务部 (TTY 用户请拨打 或 711) 您也可以访问 SCFHP 网站 有时, 提供者在开具某种药物处方之前, 需要请求 SCFHP 的批准 SCFHP 会在 24 小时内审查这些请求并做出决定 如果药剂师或医院急诊室认为您需要这种药物, 他们可以为您开具 72 小时的应急药物 SCFHP 将会支付此类应急药物的费用 如果 SCFHP 拒绝该请求, 则会向您发送一封信函, 告知您具体原因 学名药替代 如果处方药在医学上是恰当和安全的,SCFHP 计划药店将提供可用的等效处方学名药 学名药是品牌药物的等效药物 学名药是已获食品和药物管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 批准的药物, 与品牌药物的安全性 纯度和有效性具有相同标准 药房 如果您需要配药或续药, 必须从与 SCFHP 合作的药房处获得处方药 您可以访问 从 SCFHP 提供者目录中查找与 SCFHP 合作的药房清单 您也可以致电 联系 SCFHP 客户服务部 (TTY 用户请拨打 或 711), 查找您附近的药房 SCFHP 凯撒健康计划网络的会员必须使用凯撒健康计划药房 在您选好药房后, 便可携带处方到该药房配药 向药房提供您的处方和 SCFHP 会员 ID 卡 确保该药房知道您正在服用的所有药物和任何过敏史 如果您对自己的处方有任何疑问, 请务必询问药剂师 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

45 4 福利和服务 康复和复原服务及设备 计划承保 : 针灸 SCFHP 承保旨在预防 减轻或缓解某种公认身体状况所导致的严重 长期慢性疼痛的针灸服务 您在一个月内仅可接受两次门诊针灸服务 ( 使用或不使用电刺激针 ), 但如果具有医疗必要性, 在获得 SCFHP 或您的网络的预先批准 ( 事先授权 ) 后, 可以获得更多次数的针灸服务 行为健康治疗 行为健康治疗 (Behavioral health treatment, BHT) 包括可在最大程度上改善或恢复个体机能的服务和治疗计划, 例如应用行为分析和基于证据的行为干预计划 BHT 服务通过使用行为观察和强化来教授技能, 或者通过激励来教导目标行为的每个步骤 BHT 服务基于可靠证据, 且并非实验性质 BHT 服务的示例包括行为干预 认知行为干预组合 综合行为治疗和应用行为分析 BHT 服务必须具有医疗必要性 由执业医生或心理医生开具 获得计划或您所属网络的批准并按照获得批准的治疗计划提供 心脏康复 SCFHP 承保门诊心脏康复服务 耐用医疗设备 SCFHP 承保根据医生开具的处方购买或租用的医疗用品 设备和其他服务 承保限于能满足您的医疗需求的成本最低的耐用医疗设备 (Durable medical equipment, DME), 即 : 安全的家用医疗器械 ; 用于医疗用途 ; 仅对生病或受伤的人员有用 ; 可重复使用 ; 具有医疗必要性 ; 并且 限于 Medi-Cal 频率限制 SCFHP 将选择是租用还是购买标准设备, 并选择向谁租用或购买 DME SCFHP 承保耐用医疗设备的维修或更换, 被您丢失或误用的情况除外 如果丢失, SCFHP 可以批准更换设备 ( 提供证明文件 ) 当 SCFHP 不再承保 DME 时, 必须将其归还 SCFHP 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 31

46 4 福利和服务 听力测试和助听器 SCFHP 为以下人群承保听力测试 : 具有所需批准的 21 岁以下儿童 生活在专业护理机构的成人 (A 或 B 级, 包括亚急性护理设施 ) 听力测试是针对某些年满 21 岁成人的限制福利 某个成人会员如果正在接受 Medicare Part B 计划的福利, 将可继续接受这些福利中的一部分或全部 如果您做过听力损失测试并获得了医生为您开具的处方,SCFHP 可承保您的助听器 SCFHP 还可能会为您的首个助听器承保助听器租赁 更换和电池 如果您符合条件,SCFHP 亦承保手术植入的听力设备 家庭健康服务 SCFHP 承保在您家中提供的健康服务, 前提是您的医生开具相关处方 医疗用品 设备和器械 SCFHP 承保获得医生批准的医疗用品, 包括植入式听力设备 职业治疗 SCFHP 承保职业治疗服务, 包括职业治疗评估 治疗计划 治疗 指导和咨询服务 矫形器 / 假肢装置 SCFHP 承保具有医疗必要性并且由医生开具处方的矫形器和假肢装置及服务 物理治疗 SCFHP 承保物理治疗服务, 包括物理治疗评估 治疗计划 治疗 指导 咨询服务和敷用外用药物 肺部康复 SCFHP 承保具有医疗必要性并且由医生开具处方的肺部康复治疗 专业护理机构服务 如果您需要高级护理,SCFHP 可承保具有医疗必要性的专业护理机构服务 这些服务包括每天 24 小时提供专业护理服务的认证护理机构中的食宿 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 32 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

47 4 福利和服务 言语治疗 SCFHP 承保具有医疗必要性的言语治疗 您每月接受言语治疗师服务的次数可能会有限制 局部氟化物涂膜 SCFHP 承保局部氟化物涂膜, 作为提供给 6 岁以下儿童的有限福利 符合条件的会员 12 个月内在 PCP 处最多可进行 3 次氟化物涂膜 化验室服务 SCFHP 承保门诊和住院化验室化验及 X 光检查 根据医疗必要性, 本计划承保对象涵盖各种先进的影像检查 预防和健康服务及慢性病管理 计划承保 : 免疫实践咨询委员会推荐的疫苗 儿童健康与残疾预防 (Child Health and Disability Prevention, CHDP) 服务 糖尿病自我管理, 包括 : 血糖监测仪和血糖检测试纸胰岛素 胰岛素泵 采血和穿刺设备 胰岛素注射器和胰岛素笔酮尿试纸预防或治疗糖尿病相关并发症的足部 ( 与脚有关 ) 设备辅助视障人士正确监测血糖和胰岛素给药的助视器, 不包括眼镜糖尿病门诊病人自我管理培训和教育 计划生育服务 与以下主题相关的健康教育课程和材料 : 戒烟或口嚼烟营养和体重管理慢性疾病 ( 如哮喘或糖尿病 ) 的自我管理妊娠和新生儿养育预防性护理 卫生资源和服务管理局 (Health Resources and Service Administration) 给出的 光明未来 建议 美国医学研究所 (Institute of Medicine) 推荐的女性预防性服务 戒烟服务 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 33

48 4 福利和服务 美国预防服务工作小组 (United States Preventive Services Task Force) A 和 B 推荐的预防性服务 处于育龄期的女性会员可获得计划生育服务, 以便自主决定生育子女的数量和生育时间间隔 这些服务包括食品和药物管理局批准的所有节育方法 作为会员, 您可以选择居住地附近并且可为您提供所需服务的医生 本计划的 PCP 和 Ob/Gyn 专科医生可提供计划生育服务 对于计划生育服务, 您还可以选择与 SCFHP 没有关联的医生或诊所, 而无需获得 SCFHP 的预先批准 SCFHP 将针对该医生或诊所为您提供的计划生育服务付费 心理健康服务 计划承保 : 门诊心理健康服务 SCFHP 承保心理健康服务 您的 PCP 可提供相关服务来治疗轻度到中度的心理健康问题 您的 PCP 会将您转介至 SCFHP 网络内的专科医生, 以进行额外的心理健康筛查, 从而确定您的心理损伤程度 如果您的心理健康筛查结果确定您有轻度或中度抑郁或精神 情绪或行为功能受损,SCFHP 可提供相应的心理健康服务 若您从网络心理健康服务提供者处获得初步心理健康评估, 无需获得转诊和事先授权 我们承保以下心理健康服务 : 门诊心理健康服务个人和小组心理健康评估和治疗具有评估心理健康状况医疗必要性的心理测验用于监测药物疗法的门诊服务门诊化验室 药物 ( 某些精神病药物除外 ) 医疗用品和补充剂心理咨询 如果您在查找关于 SCFHP 所提供心理健康服务的更多信息方面需要帮助, 请致电 联系 SCFHP 客户服务部 (TTY 用户请拨打 ) 如果您的心理健康筛查结果确定您需要专业心理健康服务 (Specialty Mental Health Services, SMHS), 您的 PCP 会将您转介至郡心理健康计划以接受评估 专业心理健康服务 郡心理健康计划可为符合医疗必要性条件的 Medi-Cal 受益人提供专业心理健康服务 (SMHS) SMHS 可能会承保以下住院和门诊服务 : 门诊服务 : 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 34 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

49 4 福利和服务 心理健康服务 ( 评估 计划制定 治疗 康复和担保 ) 药物支持服务 日间加护治疗服务 日间康复服务 危机干预服务 危机稳定服务 针对性个案管理服务 治疗性行为服务 重症监护协调 (Intensive care coordination, ICC) 居家加护服务 (Intensive home-based services, IHBS) 治疗性寄养护理 (Therapeutic foster care, TFC) 长期住院服务 : 成人住院治疗服务 危机住院治疗服务 住院服务 : 急性精神病患者住院服务 精神病患者住院专业服务 精神病健康机构服务 如果您在查找关于郡心理健康计划所提供专业心理健康服务的更多信息方面需要帮助, 请拨打圣克拉拉郡心理健康服务免费电话 , 每周 7 天 每天 24 小时开通 如需在线查找各郡的免费电话号码, 请访问 药物使用障碍服务 计划承保 : 门诊患者药物使用障碍服务, 包括 : 行为咨询 心理健康转诊 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 35

50 4 福利和服务 儿科服务 计划承保 : 儿童健康与残疾预防 (CHDP) 服务, 包括 : 健康史 健康 牙齿 营养和发育评估 免疫接种 视力和听力检测 一些化验室化验, 例如结核菌素 镰状细胞 尿常规 血红蛋白 / 红细胞压积和巴氏涂片 早期和定期筛查 诊断与治疗 (EPSDT) 服务 这些服务也称为儿童保健就诊 这些就诊服务涵盖孩子 21 岁生日所属月份 ( 含 ) 之前的健康筛查 诊断 治疗和注射 这些服务包括 : 视力服务 计划承保 : 审查健康史和发育史以及全面检查 免疫接种包括血铅水平检测在内的化验室化验健康教育由 PCP 转介至 Medi-Cal 牙科提供者处进行的牙科筛查听力服务其他具有医疗必要性的服务, 以治疗由通过筛查服务发现的身体与心理疾病和状况个案管理针对性个案管理行为健康治疗交通服务视力保健 年龄在 21 岁以下的会员如果符合 SCFHP 认定的资格, 每两年可配一副眼镜 孕妇从孕期到产后每两年可配一副眼镜 住在专业护理机构的会员每两年可配一副眼镜 每 24 个月进行一次常规眼科检查 如果您患有糖尿病, 可以更频繁地接受眼科检查 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 36 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

51 4 福利和服务 非紧急医疗交通服务 (NEMT) 如果您的身体或医疗状况不允许您乘坐汽车 公交车 火车或出租车前去约诊的医疗服务地点, 您有权使用非紧急医疗交通服务 (NEMT), 本计划会支付治疗您医疗或身体状况的费用 获取 NEMT 之前, 您需要通过医生申请该服务, 他们将为您开具符合身体状况的正确交通服务类型 您的医生必须填写医师认证声明 (Physician Certification Statement, PCS) 表格, 说明您所需的交通服务类型 您或您的医生可通过下列方式获取此表 : 访问网站 致电 SCFHP 客户服务部, 电话号码为 TTY/TDD 用户请拨打 或 711 将您的请求传真至 或 NEMT 是救护车 担架厢型车 轮椅车或飞机交通服务 NEMT 不是汽车 公交车或出租车服务 在您需要乘车就诊时,SCFHP 允许出于您的医疗需求提供最低费用的 NEMT 这意味着, 如果您的身体或医疗状况允许采用轮椅车出行,SCFHP 将不会支付救护车的费用 如果您因身体状况不能采用任何形式的地面交通, 您才有权乘坐飞机 在以下情况下, 您必须使用 NEMT: 出于确定的身体或医疗需要并拥有医师出具的书面授权 (PCS 表格 ); 或者您的身体或医疗状况不允许您乘坐公交车 出租车 汽车或厢型车前去就诊 由于生理或心理缺陷, 您需要司机协助往返住所 车辆或治疗地点 提前征得 SCFHP 批准并拥有医师出具的书面授权 (PCS 表格 ) 欲请求医疗提供者开具的 NEMT 服务, 请在约诊时立即拨打 SCFHP 客户服务部电话 , 或者至少在约诊前 5 个工作日 ( 星期一至星期五 ) 提前致电 如需紧急约诊, 请尽快致电 请在致电时备好会员 ID 卡 NEMT 的限制 如果是医疗服务提供者为您开具的 NEMT, 计划对于往返进行 SCFHP 承保医疗约诊时使用的 NEMT 没有任何限制 如果约诊类型由 Medi-Cal 承保, 但并不通过健康计划承保, 则健康计划将提供或者帮助您安排交通服务 哪些情况不适用? 如果您的身体或医疗状况允许您搭乘汽车 公交车 出租车或其他容易获取的交通方式前去约诊的医疗服务地点, 计划将不提供非紧急医疗交通服务 计划不提供 Medi-Cal 不予承保的交通服务 本会员手册提供了通过 SCFHP 承保的服务列表 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 37

52 4 福利和服务 会员费用 如果会员接受的交通服务已获得 SCFHP 授权, 则无需支付任何费用 非医疗交通服务 (NMT) 当您属于以下情况时, 可以使用非医疗交通服务 (NMT): 往返进行提供者授权的 Medi-Cal 服务预约就诊 SCFHP 允许您使用汽车 出租车 公交车或其他公共 / 私人交通方式前去进行 Medi-Cal 承保服务的医疗就诊 如果受益人搭乘其安排的私人车辆出行, 而不是使用运输代理 公交卡 出租车代用券或者火车票出行, 则 SCFHP 提供里程报销 SCFHP 允许使用满足您医疗需求的最低费用的 NMT 类型 欲请求医疗服务提供者授权的 NMT 服务, 请在约诊时立即拨打 SCFHP 客户服务部电话 , 或者至少在约诊前 3 个工作日 ( 星期一至星期五 ) 提前致电, 或者在需要紧急约诊时尽快致电 请在致电时备好会员 ID 卡 您也可以在网上申请医疗约诊的交通服务 请在 注册 您需要使用您的 SCFHP 会员 ID 卡进行注册 立即创建帐户! NMT 的限制如果医疗服务提供者授权您接受 NMT, 计划对于往返进行 SCFHP 承保医疗约诊时使用的 NMT 没有任何限制 如果约诊类型由 Medi-Cal 承保, 但并不通过健康计划承保, 则健康计划将提供或者帮助您安排交通服务 哪些情况不适用? 在以下情况下,NMT 不适用 : 根据医疗情况, 获取承保服务需要使用救护车 担架厢型车 轮椅车或其他形式的 NEMT 由于身体或医疗状况, 您需要司机协助往返住所 车辆或治疗地点 Medi-Cal 不承保该项服务 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 38 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

53 4 福利和服务 会员费用 如果会员接受的交通服务已获得 SCFHP 授权, 则无需支付任何费用 使用非医疗交通服务 使用非医疗交通服务时, 应做好如下计划 : 准备乘车 : 您的搭乘安排在预约前 60 分钟 例如, 如果预约在上午 10 点, 您最晚应于上午 9 点前做好准备 团体搭乘 : 多数情况下, 这是一种共乘运输服务 路边上下车服务 : 多数情况下, 这是路边上下车服务, 而不是到宅接送服务 驾驶员不能运送您的物品 陪护或个人护理人员 : 如果需要, 可由另外一人陪伴您 当您致电 SCFHP 客户服务部安排交通时, 请告知我们会有人陪伴您 所乘车辆到达时间 : 由于安排 交通状况或其他原因, 此时间可能是您获知准备就绪之后的时间 始终准备好在预定时间等待接送, 对您非常重要 这有助于按时就诊 如果您错过搭乘,SCFHP 无法再安排其他车辆 长期服务和支持 (LTSS) SCFHP 承保针对符合资格会员的以下 LTSS 福利 : 护理机构长期护理 ( 停留时间长于入院当月和之后的月份 ) 社区成人服务 (CBAS): 一项机构门诊服务计划, 可在您符合适用资格标准的情况下, 提供专业护理 社会服务 职能治疗和言语疗法 个人护理 家庭 / 看护人员培训和支持 营养服务 交通服务以及其他服务 多功能老人服务计划 (MSSP): 一项针对加州的计划, 可为经证明可以安置在护理机构但希望留在社区的年迈体虚者提供居家和社区照顾服务 (HCBS) 年满 65 岁或以上患有残疾且符合 Medi-Cal 条件的人士有资格参加此计划 此计划是护理机构安置的替代方案 MSSP 是一项综合护理管理计划, 包括 : 成人日间护理 交通服务 住房改造 ( 如身体适应和辅助设备 ) 杂务和个人护理援助 保护监督以及其他类型的服务 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 39

54 4 福利和服务 协调护理计划 (CCI) 福利 这是一系列最低协调护理计划 (CCI) 福利 有关 CCI 福利的详细信息, 请参阅本手册的协调护理计划 (CCI) 部分 计划承保 : 共同为您工作的提供者网络 确保您获得所需护理和支持的个人护理协调员 对您的健康需求和护理计划进行的定制审查 健康保险卡 护理咨询热线, 每周 7 天 每天 24 小时开通 道德异议 某些提供者对某些服务存在道德异议 这意味着他们有道德异议时有权不提供某些承保服务 这些服务可能包括 : 计划生育服务 人工流产 如果提供者有道德异议, 则将帮助您寻找其他提供者为您提供所需的服务 SCFHP 也可以与您合作, 共同寻找提供者 如果在转介至其他提供者方面需要帮助, 请拨打 SCFHP 客户服务部电话 (TTY 用户请拨打 或 711) 有些医院及其他提供者不提供计划合同下可能承保并且您或家人可能需要的以下一项或多项服务 : 计划生育 避孕服务, 包括紧急避孕 绝育, 包括临产和分娩时的输卵管结扎 人工流产 您应在参保前了解详细信息 请联系您的潜在医生 医疗团体 独立执业协会或诊所, 或者致电 联系本健康计划, 以确保您能够获得所需的健康护理服务 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 40 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

55 4 福利和服务 健康计划不承保的服务 您可通过按服务收费 (FFS) Medi-Cal 获取的其他服务 有时,SCFHP 不会承保某些服务, 但您仍然可以通过 FFS Medi-Cal 获取这些服务 本节列出了这些服务 如需了解更多信息, 请致电 联系 SCFHP 客户服务部 (TTY 用户请拨打 或 711) 牙科服务 FFS Medi-Cal 承保 21 岁以下孩子的某些牙科服务 福利包括 : 口腔评估 (3 岁以下 ) 初步检查 (3-20 岁 ) 定期检查 (3-20 岁 ) 预防治疗 氟化处理 修复性服务 ( 汞合金 复合材料 预制牙冠 ) 实验室制作牙冠 (13 岁以上 ) 牙周维护 前牙根管 后牙根管 局部镶牙 全口镶牙 拔牙 急诊服务 如有疑问或者想了解有关牙科服务的更多信息, 请拨打 Denti-Cal 电话 (TTY 用户请拨打 ) 您也可以访问 Denti-Cal 网站, 网址 :denti-cal.ca.gov 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 41

56 4 福利和服务 机构长期护理 SCFHP 对进入医疗机构当月和之后一个月的长期护理予以承保 SCFHP 不承保停留时间更长的长期护理 FFS Medi-Cal 对持续时间比进入某一医疗机构后一个月更长的住院予以承保 计划对 21 岁以上的会员有例外规定 请参阅上面的 长期服务和支持 (LTSS) 章节 欲了解更多信息, 请拨打 SCFHP 客户服务部电话 (TTY 用户请拨打 或 711) 主要器官移植 SCFHP 不承保器官移植, 但肾脏和角膜移植除外 如果您需要进行器官移植,Medi-Cal 规定要求您离开 ( 退出 )SCFHP 并返回 FFS Medi-Cal 门诊处方药 (HIV AIDS 和某些精神疾病 ) FFS Medi-Cal 承保一些用于治疗人体免疫缺损病毒 (HIV) 感染 获得性免疫缺陷综合症 (AIDS) 和某些精神疾病的药物, 但存在一些限制 您必须到 FFS Medi-Cal 药房取药才能获得承保 性功能障碍药物 由食品和药物管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 批准的治疗性功能障碍的药物若用于治疗性功能障碍或勃起功能障碍以外的病症, 则可能属于 Medi-Cal 按服务收费计划的承保范围 这些药物不属于 SCFHP 的承保福利 自愿的住院解毒治疗 一般急症护理医院可提供住院患者自愿解毒治疗, 此项治疗由 FFS Medi-Cal 承保 不能通过 SCFHP 或 Medi-Cal 获取的服务 SCFHP 和 Medi-Cal 都不对某些服务承保, 这些服务包括 : 加利福尼亚州儿童服务 (California Children's Services, CCS): 请参阅下面的 加利福尼亚州儿童服务 (CCS) 部分 儿童铅中毒个案管理 : 您可通过圣克拉拉郡公共卫生部 (Santa Clara County Public Health Department) 获得这些服务, 电话 : 整容手术 : 为改善外貌而进行的改变或重塑身体正常结构的手术或其他整容服务 美容药物 : 以美容为目的或不具有医疗必要性且不适用于会员病症的药物或药剂 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 42 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

57 4 福利和服务 激光美容治疗 : 不具有医疗必要性, 出于亮肤 磨皮或去除文身等美容目的而进行的激光治疗 牙科器械 : 牙科器械, 如牙套 直接监督治疗 (Directly observed therapy, DOT): 为结核病以及酒精和药物的成瘾康复而进行的直接监督治疗 如果您患有结核病 (TB) 并且 SCFHP 提供者认为您可能无法正确地服用治疗 TB 所需的药物, 提供者可能会将您转介至圣克拉拉郡公共卫生部进行直接监督治疗 (DOT) DOT 是一些 TB 患者接受药物治疗时所采用的方法, 治疗过程中, 公共卫生工作者每天会探视或联系这些患者, 以监控他们的症状和观察他们服用抗痨药物 耐用医疗设备 (DME):SCFHP 不承保以下内容 : 舒适或便利用品, 例如床上小桌和浴室升降机 豪华设备 非医疗性质的设备, 例如桑拿浴和电梯 房屋或车辆改造, 例如推车式坡道 家务或家具用品 健身设备 假发 医用报警设备, 例如腕带或电话报警系统 一次性用品, 不包括尿袋与导尿管以及符合 Medi-Cal 准则的物品 实验或研究设备 超过一台具有相同功能的设备 INR 家庭监控装置与设备 电疗机和电子语音助手 不符合 Medi-Cal 准则的卫生用品 失禁霜和失禁洗液是针对特定会员的有限福利, 一般不承保年满 21 岁的成人 在非急诊病症时使用急诊设施 : 若您在非急诊病症的情况下使用了医院或诊所的急诊室,SCFHP 将不会支付此费用 实验性和调查性服务 : 实验性和 / 或调查性处理 治疗 手术 药剂 设备或物品是未被公认的医学标准视为治疗疾病的安全有效手段且 / 或未被政府批准用于治疗某种疾病的服务 若非本段特别声明, 这些服务均不属于承保范围 若您患有危及生命或严重衰弱的疾病, 则适用例外情形 SCFHP 将为患有危及生命或严重衰弱病症的会员承保此类服务, 前提是标准治疗 : 已不起作用 ; 或在医学上不合适 ; 或效果不如提议的实验性或调查性治疗 足部护理 : 常规足部护理, 包括修剪脚趾甲和削除或切除脚茧和 / 或鸡眼 脱发或生发治疗 : 生发或脱发服务 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 43

58 4 福利和服务 修理期间借用的助听器 失禁霜和失禁洗液 不孕不育治疗 : 帮人怀孕的服务 若非伴随承保的妇科服务提供, 不孕不育的诊断或治疗不在承保范围内 生殖系统疾病的治疗属于承保范围, 未被排除 医疗设备 :SCFHP 承保部分 ( 而非全部 ) 医疗设备 SCFHP 不承保被 FDA 分类为不具有处方强度活性成分的医疗设备的外用药 例如, 护肤霜不属于承保福利 有关关系问题的心理健康服务 : 这包括夫妻或家庭关于列为关系问题的状况 ( 如 精神障碍诊断与统计手册 (Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders) 第五版 (DSM V) 所定义 ) 的咨询 肥胖症 : 治疗病态肥胖症的手术 ( 除非确定具有医疗必要性 ) 牙齿矫正 : 常规或手术牙齿矫正 儿科日间医疗护理 个人用品 : 个人的舒适用品或便利用品和服务, 例如电视 私人空间 健康俱乐部会员和 / 或类似内容 未获食品和药物管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 批准的处方药 : 不受 SCFHP 承保且未获 FDA 批准的处方药 一般药物或设备一律视为实验性 / 调查性物品 FDA 是美国政府机构, 负责认定药物或医疗设备的正确标识和安全使用 未或 SCFHP 批准的私人护士 符合以下情形的假肢和矫形器 : 没有医生的处方非标准或不符合自定义要求未得到 SCFHP 批准非处方物品矫正鞋 鞋垫 足弓垫 ( 糖尿病治疗用鞋除外 ) 紧身内衣 弹性袜和吊袜带多个具有相同用途且用于相同身体部位的设备 性功能障碍药物 : 用于治疗性功能障碍或勃起功能障碍的药物 针对性个案管理 (Targeted Case Management, TCM) 服务 :SCFHP 不承保针对性个案管理计划确定的服务, 包括医疗 社会和教育服务, 但早期和定期筛查 诊断与治疗 (Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment, EPSDT) 服务除外 颞下颌关节功能障碍 (Temporomandibular Joint Dysfunction, TMJ) 治疗 : 治疗 TMJ 的牙合间矫正器方法 儿童疫苗 (Vaccines for Children, VFC): 符合 Medi-Cal 资格的 19 岁以下儿童均可接种通过 VFC 计划提供的疫苗 输精管结扎和输卵管结扎的解除手术 : 解除输精管结扎或输卵管结扎的手术 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 44 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

59 4 福利和服务 这不是完整列表 SCFHP 不承保未被列为承保福利和 Medi-Cal 不予承保的服务 这些不承保的服务包括加州医疗保健服务部 TAR( 治疗授权申请 ) 和非福利列表中发布的服务 有关加利福尼亚州儿童服务 (CCS) 的更多信息, 请参阅下文 如需了解关于其他不承保服务的信息, 请拨打 SCFHP 客户服务部电话 (TTY 用户请拨打 或 711) 加利福尼亚州儿童服务 (CCS) CCS 是一项州立计划, 旨在治疗具有特定健康状况 疾病或慢性健康问题且符合 CCS 计划规则的 21 岁以下儿童 如果 SCFHP 或 PCP 认为您的孩子有 CCS 状况, 则会将孩子转介至 CCS 计划 CCS 计划工作人员将确定您的孩子是否符合享受 CCS 服务的资格 如果您的孩子符合获取这种类型护理的资格,CCS 提供者将针对 CCS 状况对其进行治疗 SCFHP 将继续承保与 CCS 状况 ( 例如体检 疫苗和儿童健康检查 ) 无关的服务类型 SCFHP 不承保通过 CCS 计划提供的服务 若要获得这些服务的承保, 必须请求 CCS 批准相关提供者 服务和设备 CCS 不对所有健康状况承保 CCS 承保大多数身患残疾或者需要通过药物 手术或康复进行治疗的健康状况 CCS 为具有以下健康状况的儿童提供承保 : 先天性心脏病 癌症 肿瘤 血友病 镰状细胞性贫血 甲状腺问题 糖尿病 严重的慢性肾脏疾病 肝病 肠道疾病 唇裂 / 颚裂 脊柱裂 听力损失 白内障 大脑性麻痹 某些情况下的癫痫 类风湿性关节炎 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 45

60 4 福利和服务 肌肉萎缩症 AIDS 严重的头部 大脑或脊髓损伤 重度烧伤 牙齿严重弯曲 本州支付 CCS 服务费用 如果您的孩子不符合享受 CCS 计划服务的条件, 则将继续从 SCFHP 获得必要的医疗护理 欲了解有关 CCS 的更多信息, 请拨打 SCFHP 客户服务部电话 (TTY 用户请拨打 或 711) 适用于 Medi-Cal 参保会员的其他计划和服务 适用于 Medi-Cal 参保会员的其他计划和服务包括 : 协调护理计划 (Coordinated Care Initiative, CCI) 居家照顾服务 (IHSS) 器官和组织捐献 妇婴和儿童 (Women, Infants & Children, WIC) 请阅读下面各节, 详细了解适用于 Medi-Cal 参保会员的其他计划和服务 协调护理计划 (CCI) 加州协调护理计划 (CCI) 旨在改善对双重资格受益人 ( 同时符合 Medicaid 和 Medicare 资格的受益人 ) 的护理协调 它包含两个主要部分 : Cal MediConnect:Cal MediConnect 计划旨在改善对双重资格受益人的护理协调 它使双重资格受益人加入单个计划即可管理所有福利, 而非分别拥有单独的 Medi-Cal 和 Medicare 计划 同时, 它还旨在实现高质量护理, 帮助人们保持健康和尽可能长时间地留在家中 管理式 Medi-Cal 长期服务和支持 (MLTSS): 所有 Medi-Cal 受益人 ( 包括双重资格受益人 ) 必须加入 Medi-Cal 管理式医疗保健计划, 方可获得 Medi-Cal LTSS 和 Medicare 全方位福利 欲了解有关 CCI 的更多信息, 请拨打 SCFHP 客户服务部电话 (TTY 用户请拨打 或 711) 如果您同时参保 Medi-Cal 和 Medicare 并且想加入 Cal MediConnect, 请拨打 SCFHP Medicare Outreach 电话 , 工作时间为周一至周五早上 8:00 至晚上 8:00 (TTY 用户请拨打 或 711) 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 46 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

61 4 福利和服务 居家照顾服务 如果您身患残疾 失明或年满 65 岁, 且无法独自在家安全生活, 则有资格获得 IHSS 福利 如果您住在疗养或社区护理机构, 则没有资格 IHSS 提供者可帮助处理膳食准备 洗衣 个人护理服务 杂货店购物或差事 医疗预约的运输服务 家务以及院子整理和保护监督 如果在申请 IHSS 方面需要帮助, 请拨打 SCFHP 客户服务部电话 (TTY 用户请拨打 或 711) 您可以通过致电圣克拉拉郡社会服务机构直接联系 IHSS, 电话 : , 工作时间为周一至周五早上 8:00 至下午 5:00 器官和组织捐献 任何人都可以成为器官或组织捐献者, 帮助挽救生命 如果您的年龄介于 15 岁至 18 岁之间, 可以在征得父母或监护人书面同意的情况下成为一名捐献者 您可以随时改变成为一名器官捐献者的想法 如果想了解有关器官或组织捐献的更多信息, 请与您的 PCP 交流 您也可以访问美国卫生和公众服务部网站 organdonor.gov 妇婴和儿童 (WIC) WIC 旨在帮助家庭获取健康食品和更多福利 WIC 帮助家庭的方式是提供营养教育 母乳喂养支持 健康食品券以及医疗保健和其他社区服务相关转介 WIC 为 5 岁 ( 含 ) 以下的婴儿和儿童 孕妇和新手妈妈提供服务 WIC 也欢迎幼儿的父亲 祖父母 / 外祖父母 养父母和工薪家庭 欲进行申请, 请致电圣克拉拉郡 WIC 计划, 电话 : 护理协调 SCFHP 通过提供各项服务来帮助您协调健康护理需求, 而且您无需支付任何费用 如果您对自己的健康或孩子的健康有疑问或顾虑, 请致电 SCFHP 客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 47

62 5. 权利和责任 作为 Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) 的会员, 您享有特定权利并需承担特定责任 本章将阐明这些权利和责任 本章还包含有关您作为一名 SCFHP 会员享有的权利的法律公告 您的权利 SCFHP 会员享有以下权利 : 获得必要且适当的医疗护理, 包括预防性健康服务和健康教育 受到尊重, 对您的隐私权和保持医疗信息机密性的需求予以适当考虑 获得有关计划及其服务的信息, 包括承保的服务 能够选择计划网络内的初级护理提供者 参与有关自身健康护理的决策, 包括拒绝治疗的权利 口头或书面表达对组织或所接受护理的申诉 接受护理协调 对拒绝 延迟或者限制服务或福利的决定提起上诉 接受其所讲语言的口译服务 免费获得本地法律援助办公室或其他团体提供的法律帮助 制定预设医疗指示 使用计划生育服务 联邦合格健康中心 印第安人医疗保健服务设施 性传播疾病服务以及根据联邦法律可享有的计划网络外急诊服务 请求举行州听证会, 包括获知有关可以举行加急听证会的情况的信息 查阅病历 在法律允许的情况下接收病历副本, 以及修改或更正病历 提出请求之后退保 可以请求加速退保的受益人包括但不限于在寄养或收养援助计划下获得服务的受益人, 以及具有特殊医疗保健需求的会员 获得未成年人自主服务 按照 W & I 法规第 (b)(12) 节规定, 以适合所请求格式的方式及时获得备选格式 ( 包括盲文版 大字版和音频版 ) 的书面会员通知材料 ( 根据需要提供 ) 免受用作胁迫 惩罚 便利或报复手段而进行的任何形式的约束或隔离 获得有关可用治疗方案和备选方案的信息, 且此类信息需按照适合您个人情况和能够理解的方式提供 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 48 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

63 5 权利和责任 获得病历的副本, 并按照 45 CFR 和 中的规定要求修改或更正病历 通过参加和 / 或加入 SCFHP 消费者咨询委员会以及参加任何 SCFHP 管理委员会会议, 参与制定 SCFHP 的公共政策 自由地行使这些权利, 而不会对您享有的计划 提供者或州服务造成不利影响 您的责任 SCFHP 会员具有以下责任 : 注册后尽快仔细阅读所有 SCFHP 材料, 以了解 SCFHP 服务的使用方法 始终随身携带 SCFHP 会员 ID 卡, 并在接受服务时向所有提供者和药房出示 在对自身保险或医疗护理的相关内容存有疑问时提问 遵守本会员手册中所解释的 SCFHP 会员规则 对您和您孩子的健康负责 与您的医疗保健提供者沟通, 以建立牢固的信任与合作关系 当您需要常规或紧急医疗护理时, 致电您的医疗保健提供者 将自身健康情况的意外变化报告给 PCP 针对自身病症进行提问 确保清楚理解得到的回答以及自己应采取的措施 遵守医疗保健提供者为您提供的治疗计划, 清楚不遵守该治疗计划可能导致的后果 安排医疗约诊并准时赴约 需要取消预约时, 在安排的预约前至少 24 小时告知您的医疗保健提供者 向 SCFHP 告知有关地址 电话 家庭状况 ( 例如已婚 离异等 ) 的任何变更, 以及您拥有的任何其他医疗保健保险所发生的变更 在您得知这些变更的第一时间或在变更发生后的 10 天内将其告知 SCFHP 在感觉款项支付不当或账单出错时, 尽快致电或致函 SCFHP 尊重并礼貌对待所有 SCFHP 人员和医疗保健提供者 在要求的时间内提交关于承保服务的理赔申请 在与 SCFHP 及其计划提供者的沟通中以诚相待 请勿实施诈骗 盗窃或任何威胁 SCFHP 财产或其任何代表 计划提供者 计划提供者的员工或代理的财产或安全的行为 报告不法行为 您有责任向 SCFHP 报告医疗保健诈骗或不法行为 您可通过拨打 SCFHP 合规热线 , 登录网站 或拨打加州医疗保健服务部 Medi-Cal 诈骗和滥用免费热线 , 进行匿名报告 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 49

64 5 权利和责任 隐私条例公告 生效日期 :2016 年 1 月 1 日 致 Santa Clara Family Health Plan 会员 本公告介绍我们使用和披露与您相关的医疗信息的方式, 以及您获取这些信息的方式 请仔细阅读 在本公告中, 我们 是指 Santa Clara Family Health Plan 依据州法律和联邦法律的规定,Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) 有责任保护您的健康信息 同时, 我们也要求所有签约提供者和供应商保护您的健康信息 我们必须向您发送本公告, 以告诉您我们如何使用和分享您的信息 本公告还描述了您所享有的权利 您的信息属于个人隐私 在您取得加入我们的健康计划的资格后, 我们会从联邦 州和当地机构获得您的信息 我们还会从您的医保服务提供者 诊所 化验室和医院获取您的医疗信息, 以便我们能够批准并支付您的医疗保健费用 什么是 受保护的健康信息? 受保护的健康信息 (Protected Health Information, PHI) 是指包含个人身份识别信息的健康信息, 这些识别信息有姓名 社会安全号码和其他可透露个人身份的信息 例如, 病历就属于 PHI, 因为其包括姓名和其他个人身份识别信息 我们的员工按照相应的政策和程序, 来保护我们以口头 书面或电子方式取得的个人健康信息 我们的员工经过相关培训, 内容包括对口头 书面和电子形式的会员 PHI 进行内部使用的方式, 以及在组织范围内披露的方式 所有可访问会员健康信息的员工都经过隐私和信息安全法的培训 员工仅可访问他们完成工作所需的信息 我们的员工还遵守内部条例 政策和程序, 以保护有关会员健康信息的任何对话 例如, 员工不得在电梯或走廊谈论与会员相关的信息 员工还必须在组织范围内保护包含会员健康信息的任何书面或电子文档 我们的电脑系统通过使用不同级别的密码保护和软件技术, 随时保护会员的电子 PHI 我们谨慎保护包含会员信息的传真机 打印机 复印机 电脑屏幕 工作站和移动多媒体硬盘, 以防他人窃取 员工必须确保从传真机 打印机和复印机收取会员的 PHI, 并且只能由有权限的员工收取此类信息 存储 PHI 的移动多媒体设备需进行加密, 并且必须设置密码保护 员工不在办公桌前和离开办公室时, 电脑屏幕必须锁定 包含 PHI 的工作站抽屉和柜子设有安全锁 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 50 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

65 5 权利和责任 隐私条例公告的更改 我们必须遵守我们当前使用的公告 我们有权更改这些隐私条例 条例的任何更改将适用于您的所有医疗信息 如果我们根据法律要求对条例进行了更改, 我们将通知您 我们如何使用和分享您的信息 您的信息仅使用于治疗 支付和医疗保健事务 我们使用和分享的部分信息包括 : 您的姓名 ; 地址 ; 个人情况 ; 您接受的医疗护理 ; 您的医疗护理费用 ; 您的病史 在执行健康计划时, 我们采取的部分行动包括 : 检查您是否在计划承保范围内 ; 批准 提供和支付服务费用 ; 调查或起诉案件 ( 例如欺诈 ); 检查您接受的医疗质量 ; 确保您获得所需的全部医疗服务 我们同参与您医疗保健的相关方分享您信息的部分原因包括 : 治疗 : 您接受的治疗也许需要提前获得批准 我们将与医保服务提供方 医院和其他方分享信息, 以便您能获得需要的治疗 支付 : 在支付您的医疗保健费用时, 我们需要使用您的 PHI 在付款过程中, 我们会与医保服务提供方 诊所和向我们出具您的医疗费用账单的其他方分享您的信息 我们可能会将账单转发给其他健康计划或组织进行支付 处理医疗保健事务 : 我们可能使用您病历中的信息, 来检查您所接受的医疗保健的质量 我们还可能在审计 防欺诈和滥用计划, 以及规划和综合管理中使用此类信息 开展业务合作 : 我们可能会向协助我们运作医保系统的外部公司披露您的 PHI 使用您健康信息的其他情况 以下描述了我们可能 ( 并且被允许 ) 使用和 / 或披露受保护的健康信息的其他可能情况 : 我们可能会因法律批准的活动而向卫生监督机构公布您的医疗信息 这些监督活动可能包括审计 调查 审查 执照或纪律处分 这些活动是政府监控医保制度 政府计划和民权法遵从性所必需的 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 51

66 5 权利和责任 如果我们决定不支付您的医疗费用, 您或您的医师 医院和其他医保服务提供方也许不会同意 我们可能会使用您的健康信息来审查这些决定 在我们的健康计划运作过程中, 可能会有相关团体来检查我们如何提供服务, 因而我们可能会与此类团体分享您的健康信息 我们可能会和参与您医疗保健的相关人员或您的个人代理人分享信息 当联邦政府检查我们是否满足隐私规定时, 我们必须与联邦政府分享您的健康信息 我们可能会与获取 储存或移植捐赠器官或组织的机构分享您的健康信息 我们可能会根据您的雇主 工伤赔偿保险公司或其代表的书面请求, 分享您健康信息中与工伤赔偿疾病或伤害相关的信息 我们可能会因某些类型的研究而使用和分享您的健康信息 我们可能会因公共健康活动而公布您的信息 这些活动可能包括但不限于以下几项 : 何时需要书面许可 预防或控制疾病 伤害或残疾 ; 报告出生和死亡 ; 报告虐待儿童或忽视 ; 报告药物和其他医疗产品的问题 ; 就产品的召回发出通知 ; 向可能接触病源或可能感染或传播某种疾病或症状的相关人员发出通知 如果我们出于上述未列出之目的而需要使用您的信息, 我们必须获得您的书面许可 在同意之后, 您也可随时以书面形式收回许可 您享有哪些隐私权? 您有权要求我们不得使用或分享您受保护的医疗保健信息 我们将发送一份表格供您填写, 以了解您的意见 我们也可代您填写该表格 我们可能无法同意您的请求 您有权要求我们仅通过书面形式或以不同地址 邮政信箱或电话联系您 如果为保护您的安全而有必要, 我们将接受合理的请求 您和您的个人代理人有权获得您健康信息的副本 我们将发送一份表格供您填写, 以了解您想复制的内容 您可能需要支付复制和邮寄记录的费用 ( 我们可能出于法律允许的原因而阻止您查看某些部分的记录 ) 如果记录中的信息不正确或不完整, 您有权要求更改 我们将发送一份表格供您填写, 以了解您想更改的内容 如有以下情况, 我们可能会拒绝您的请求 : 信息并非由 SCFHP 创建或保存 ; 或 信息并非 SCFHP 所保存之标准信息集的一部分 ; 或 信息已因诉讼案件或其他法律诉讼而被收集 ; 或 我们认定信息准确并且完整 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 52 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

67 5 权利和责任 无论是否同意进行您希望的更改, 我们都将告知您 如果我们不同意进行您希望的更改, 我们将发送一封信告知您原因 如果您不同意我们的决定, 您可以要求我们重新考虑 您也可以发送声明, 解释您为何不同意我们的决定 我们会将您的声明与记录一同保存 重要事项 Santa Clara Family Health Plan 并未持有您病历的完整副本 如您想查看 获取或更改病历, 请联系您的医师或诊所 在我们分享您的健康信息时, 您有权要求获取一份包含以下内容的列表 : 我们与谁分享信息, 我们何时分享信息, 分享信息的原因, 以及 我们分享了哪些信息 此列表不适用于我们与您分享信息 在您许可下分享信息或为进行治疗 便于支付或为处理健康计划事务而分享信息的情况 您有权要求获取本隐私条例公告的纸质打印件 您也可在我们的网站 找到此通知 侵犯隐私权 违反系统安全规定意味着未经授权获取电脑化数据而损害由 SCFHP 维护的会员个人信息的安全性 保密性或完整性 SCFHP 的员工或代表为 SCFHP 之目的而善意获取会员个人信息不属于违反系统安全规定的行为, 前提是此类个人信息不得用于或受到进一步的未授权披露 个人信息是指会员的名字或名字首字母和姓氏与以下任意一个或多个数据元素的组合, 而且姓名或者数据元素并未被加密 :1) 社会安全号码 ;2) 驾驶证号码或加利福尼亚身份卡号码 ;3) 信用卡或借记卡号码或帐号, 与可获得个人财务帐户访问权限的任何必要的安全号码 访问代码或密码的组合 ;4) 医疗信息 ; 或 5) 医疗保险信息 个人信息不包括普通公众依法可从联邦 州或当地政府记录获取的公开信息 医疗信息是指与会员的病史 精神或身体情况或医疗保健专业人士提供的治疗或做出的诊断相关的信息 健康保险信息是指会员的健康保险保单号码或用户识别号码 医疗保险公司用于识别会员的任何唯一识别信息, 或会员申请和索赔历史记录中的任何信息, 包括任何上诉记录 一旦有未经授权的人士获得 SCFHP 会员的私人健康信息,SCFHP 将尽快向受影响的会员披露此类侵犯隐私权的行为, 不得无故拖延, 并将配合执法机关的合法要求或采取任何必要的措施, 以确定数据泄露的范围并恢复数据系统的合理完整性 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 53

68 5 权利和责任 向会员发出的信息泄露通告应以通俗易懂的语言书写, 并且 ( 至少 ) 包含有合理理由认为已经被泄露的会员的姓名和联系信息 如果在发出通告时能够确定以下信息, 那么通告应包含 : 信息泄露的日期 ; 或信息泄露的估计日期 ; 或信息泄露发生的日期范围 通告还应包含 : 通告的日期 ; 是否因执法机关的调查而延迟了通告 ; 信息泄露事件的一般描述 ; 如果会员的社会安全号码 驾驶证号码或加利福尼亚身份卡号码遭到泄露, 通告还应包含主要信用报告机构的免费电话和地址 经 SCFHP 自由裁决, 通告还可能包含 :SCFHP 为保护信息遭到泄露的会员而采取了哪些行动 ; 和 / 或信息遭到泄露的会员可以采取哪些措施来保护他 / 她自己 SCFHP 可以采取以下方法提供信息泄露通告 :1) 书面通告 ;2) 电子通告 ; 或 3) 替代通告 如果 SCFHP 证明提供通告的成本将超过二十五万美元 ($250,000), 或受影响会员的人数超过 500,000 人, 或 SCFHP 没有足够的联系信息, 则 SCFHP 可以使用替代通告 替代通告应包含以下所有信息 :1) SCFHP 拥有受影响会员的电子邮件地址时, 发送电子邮件通告 ;2) 在 SCFHP 网站上的显著位置发布通告 ;3) 向全国的主要媒体和加利福尼亚州技术机构的信息安全办公室发送通告 如果受信息泄露影响的会员超过 500 人,SCFHP 将向首席检察官发送一份单独的信息泄露通告样本 ( 不包含任何个人身份识别信息 ) 如您有要求,SCFHP 可向您提供我们保护病历数据机密性的政策和程序 如何联系我们以行使您的权利? 如果您想行使本公告中注明的任何隐私权, 请拨打电话或写信联系我们, 联系方式如下 : Compliance and Privacy Officer Santa Clara Family Health Plan PO Box San Jose, CA 免费电话 : 传真 : TTY/TDD: 投诉 如您认为您的隐私未受到保护而想要投诉, 请拨打电话或写信提出投诉 ( 申诉 ), 联系方式如下 : Compliance and Privacy Officer Santa Clara Family Health Plan PO Box San Jose, CA 免费电话 : 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 54 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

69 5 权利和责任 传真 : TTY/TDD: 或者, 您也可联系如下机构 : 隐私办公室热线 /HIPAA 合规办公室 (OHC) 电话 : TTY/TDD: 传真 : 电子邮件 :Privacyofficer@dhcs.ca.gov Attention: Regional Manager Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services 90 7th Street, Suite San Francisco, CA 客户响应中心 : 传真 : TDD: 电子邮件 :ocrmail@hhs.gov 请自由行使您的权利 如您提出投诉或使用本公告中规定的任何隐私权, 我们不会取消您的医疗保健福利或以任何方式伤害您 疑问 如您对本公告有任何疑问并且需要进一步的信息, 请通过上面提供的地址和电话联系 SCFHP 隐私官 如需获取本公告的其他语种 盲文版 大字版或音频版, 请通过上面提供的地址和电话联系 SCFHP 隐私官 有关法律的公告 有许多法律适用于本会员手册 这些法律可能影响您的权利和责任, 即使本手册未包含或解释这些法律 适用于本手册的主要法律是有关 Medi-Cal 计划的州法律和联邦法律 可能还适用其他联邦法律和州法律 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 55

70 5 权利和责任 有关 Medi-Cal 作为最后付款人的公告 有时, 针对 SCFHP 为您提供的服务, 可能有其他第一付款人存在 例如, 如果您遇到车祸或出现工伤, 则必须首先支付保险或工伤赔偿 加州医疗保健服务部对收取 Medi-Cal 不是第一付款人的承保 Medi-Cal 服务的费用拥有权利和责任 有关第三方对受益人医疗保健服务的法律责任,Medi-Cal 计划遵照州法律和联邦法律法规 SCFHP 将采取所有合理的措施确保 Medi-Cal 计划是最后付款人 有关财产追讨的公告 加利福尼亚州必须通过已故 SCFHP 会员的财产追讨以下服务的费用 : 会员在 55 岁生日当天或之后获得的服务 会员从 SCFHP 网络外提供者处获得的任何其他服务的费用 欲了解有关财产追讨的更多信息, 请致电 DHCS 财产追讨计划, 电话 : 受理通知 SCFHP 将在拒绝 延迟 终止或修改医疗保健服务请求时向您发送受理通知 (NOA) 函 如果您不同意计划的决定, 可以随时向 SCFHP 提出上诉 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 56 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

71 6. 报告和解决问题 您可能对 Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) 存有两种问题 : 当您对 SCFHP 或提供者或者从提供者处接受的医疗保健或治疗存有问题时, 可以提出投诉 ( 或申诉 ) 当您不同意我们不承保或更改服务的决定时, 可以提出上诉 您可以使用 SCFHP 申诉和上诉程序, 告知我们您心中的问题 这不会剥夺您享有的任何合法权利, 亦不会妨碍您采取补救措施 我们不会因为您提出投诉而歧视或报复您 告知我们您心中的问题将有助于我们改进向所有会员提供的护理服务 您应始终先联系 SCFHP, 告知我们您的问题 请在周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 致电我们, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711), 告知我们您的问题 凯撒健康计划网络的 SCFHP 会员应联系凯撒会员服务联系中心, 每周 7 天 每天 24 小时办公, 电话 : (TTY 用户请拨打 711) 这不会剥夺您享有的任何合法权利 我们也不会因为您提出投诉而歧视或报复您 告知我们您心中的问题将有助于我们改进向所有会员提供的护理服务 如果您的申诉或上诉仍未得到解决, 或者您对结果不满意, 可以致电加州健保管理局 (DMHC), 电话 :1-888-HMO-2219(TTY 用户请拨打 ) 加州医疗保健服务部 Medi-Cal 管理式医疗计划监察专员也可以为您提供帮助 如有加入 更换或退出健康计划方面的问题, 他们可以提供帮助 如果在搬家时遇到将 Medi-Cal 转移到新郡方面的麻烦, 他们也可以提供帮助 您可致电 联系监察专员, 工作时间是周一至周五早上 8:00 至下午 5:00 您也可以向郡资格办公室提出有关 Medi-Cal 资格的申诉 如果不确定向何人提出申诉, 请致电 SCFHP 客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 57

72 6 报告和解决问题 投诉 当您对从 SCFHP 或提供者处获得的服务有疑问或者不满时, 可以提出投诉 ( 或申诉 ) 提出投诉没有时间限制 您可以随时通过电话 书面或在线形式向我们提出投诉 打电话 : 请致电 联系 SCFHP(TTY 用户请拨打 或 711), 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 请提供您的健康计划 ID 号 姓名和投诉理由 如果您是凯撒健康计划网络的会员, 请联系凯撒会员服务联系中心, 每周 7 天 每天 24 小时办公, 电话 : (TTY 用户请拨打 711) 寄信 : 请致电 联系 SCFHP(TTY 用户请拨打 或 711), 要求向您发送表格 当您收到表格时, 请填写完整 请务必填写您的姓名 健康计划 ID 号和投诉理由 请详细告知我们发生的情况和我们可以帮助您的方式 然后将此表格寄至 : Appeals and Grievances Department Santa Clara Family Health Plan PO Box San Jose, CA 您的医生办公室备有投诉表格 在线 : 访问 SCFHP 网站 在 转至 报告问题 如果您是凯撒健康计划网络的会员, 请转至 kp.org 如果您在提起投诉方面需要帮助, 我们可以效劳 我们可以提供免费语言服务 请致电 SCFHP 客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) 在收到投诉之后 5 天内, 我们将向您发送一封信函, 告知您我们已收到投诉 我们将在 30 天内向您发送另一封信函, 告知您我们会如何解决您的问题 如果您由于等待投诉解决所需的时间会危及您的生命 健康或行动能力而希望我们快速做出决定, 可以请求加速 ( 快速 ) 审查 欲请求加速审查, 请致电 (TTY 用户请拨打 或 711) 联系我们 我们将在收到投诉之后 72 小时内做出决定 上诉 上诉与投诉有所不同 上诉是指请求 SCFHP 审查和更改我们做出的有关所请求服务承保 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 58 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

73 6 报告和解决问题 范围的决定 如果我们向您发送受理通知 (Notice of Action, NOA) 函, 告知您我们拒绝 延迟 更改或终止服务, 而您不同意我们的决定, 可以提出上诉 PCP 也可以在征得您书面许可的情况下代您提出上诉 您必须在收到 NOA 之后的 60 个日历日内提出上诉 如果您目前正在接受治疗并且希望继续接受治疗, 则必须在我们向您发送 NOA 之日起的 10 个日历日内或者在 SCFHP 告知将停止服务之日前请求上诉 在请求上诉时, 请告知我们您希望继续获得服务 您可以打电话 以书面形式或以在线方式提出上诉 : 打电话 : 请致电 联系 SCFHP(TTY 用户请拨打 或 711), 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 请提供您的姓名 健康计划 ID 号和上诉的服务 如果您是凯撒健康计划网络的会员, 请联系凯撒会员服务联系中心, 每周 7 天 每天 24 小时办公, 电话 : (TTY 用户请拨打 711) 寄信 : 请致电 联系 SCFHP(TTY 用户请拨打 或 711), 要求向您发送表格 当您收到表格时, 请填写完整 请务必填写您的姓名 健康计划 ID 号和上诉的服务 然后将此表格寄至 : Appeals and Grievances Department Santa Clara Family Health Plan PO Box San Jose, CA 您的医生办公室备有上诉表格 在线 : 访问 SCFHP 网站 在 转至 报告问题 如果您是凯撒健康计划网络的会员, 请转至 kp.org 如果您在提出上诉方面需要帮助, 我们可以效劳 我们可以提供免费语言服务 请致电 SCFHP 客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) 在收到上诉之后的 5 天内, 我们将向您发送一封信函, 告知您我们已收到上诉 我们将在 30 天内告知您上诉决定 如果您或您的医生由于等待上诉解决所需的时间会危及您的生命 健康或行动能力而希望我们快速做出决定, 可以请求加速 ( 快速 ) 审查 欲请求加速审查, 请致电 SCFHP 客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 ) 我们将在收到上诉之后 72 小时内做出决定 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 59

74 6 报告和解决问题 您不同意上诉决定时该怎么办 如果您已经提出上诉并收到 SCFHP 告知您我们维持决定的信函, 或者您从未收到告知您决定的信函且时间已超过 30 天, 您可以 : 要求 DSS 举行州听证会, 届时将有一位法官审查您的个案 要求 DMHC 进行 独立医疗审查 (Independent Medical Review, IMR), 届时将有一位不属于 SCFHP 的外部审查员审查您的个案 您无需支付州听证会或 IMR 的费用 您可以同时申请州听证会和 IMR 您也可以先申请一项, 然后再申请另一项, 了解其是否会先解决您的问题 如果您先申请 IMR, 但是不同意其决定, 稍后仍然可以再申请州听证会 但是, 如果您先申请州听证会, 并且听证会已经举行, 则不能再申请 IMR 在这种情况下, 州听证会具有最终决定权 以下章节将向您说明有关如何申请州听证会或 IMR 的更多信息 独立医疗审查 (IMR) 当与健康计划无关的外部审查员审查您的个案时, 即属于 IMR 如果您希望进行 IMR, 必须先向 SCFHP 提出上诉 如果您在 30 个日历日内未收到健康计划的回复, 或者您对健康计划的决定不满意, 您可以申请 IMR 您必须在告知上诉决定的通知发出之日起 6 个月内申请 IMR 您可以立即获得 IMR, 而无需先提出上诉 前提是您的健康处于紧急危险情况, 或者您的治疗被认为是实验性或研究性的, 您的申请因此而遭到拒绝 下述段落将为您提供如何申请 IMR 的相关信息 请注意, 申诉 一词包括 投诉 和 上诉 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 60 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

75 6 报告和解决问题 加利福尼亚州管理医疗保健部 (California Department of Managed Health Care, DMHC) 负责监管医疗保健服务计划 如果您想对健康计划提出申诉, 应在联系加州健保管理局之前先致电 (TTY 用户请拨打 或 711) 联系您的健康计划, 通过健康计划的申诉流程提出申诉 本申诉程序不会妨碍您享有的任何潜在法律权利或可采取的补偿措施 如果您需要协助处理涉及急诊的申诉 健康计划解决方式无法令您满意的申诉或超过 30 天仍未获得解决的申诉, 请致电加利福尼亚州管理医疗保健部寻求协助 您可能符合独立医疗审查 (IMR) 的条件 如果您符合 IMR 的条件, 则 IMR 程序将会展开公正审核, 调查健康计划就提议服务或治疗之医疗必要性而所做的医疗决定 对实验性或研究性治疗的承保裁决, 以及有关急诊或紧急医疗服务的付款争议 该部门亦设有免费电话 (1-888-HMO-2219) 及 TDD 专线 ( ) 管理局网站 ( 上有投诉表格 IMR 申请表格和说明 州听证会 州听证会是指与 DSS 人员举行的会议 届时一位法官将帮助解决您的问题 只有当您已经向 SCFHP 提出上诉并且仍然对决定不满意时, 或者在 30 天之后没有收到有关上诉的决定时, 您才可以申请举行州听证会 您必须在告知上诉决定的通知发出之日起 120 天内申请举行州听证会 PCP 可以在征得您书面许可和获得 DSS 批准的情况下, 代您申请举行州听证会 您也可以致电 DSS, 要求所在州批准 PCP 举行州听证会的申请 您可以打电话或来函请求举行州听证会 打电话 : 请致电 DSS 公共响应部门, 电话 : (TTD 用户请致电 ) 寄信 : 请填写上诉决议通知随附的表格 然后寄至 : California Department of Social Services State Hearings Division P.O. Box , MS Sacramento, CA 如果您在申请州听证会方面需要帮助, 我们可以效劳 我们可以提供免费语言服务 请致电 SCFHP 客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) 在听证会上, 您将表明自己的立场 我们将表明计划的立场 法官最长可能需要 90 天来做出个案裁定 SCFHP 必须遵守法官的裁决 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 61

76 6 报告和解决问题 如果您因举行州听证会花费的时间会危及您的生命 健康或行动能力而希望 DSS 快速做出决定, 您或 PCP 可以联系 DSS 并请求加速 ( 快速 ) 举行州听证会 DSS 必须在收到您的请求之后 3 个工作日内做出决定 欺诈 浪费和滥用 如果怀疑提供者或者获取 Medi-Cal 福利的个人有欺诈 浪费或滥用行为, 您有权报告此情况 提供者欺诈 浪费和滥用的情况包括 : 伪造病历 开具超出医疗需求的药物 提供超出医疗需求的医疗保健服务 对未提供的服务收费 在专业人员未提供服务时收取专业服务费用 获取福利的个人的欺诈 浪费和滥用行为包括 : 向其他人出借 销售或提供健康计划会员 ID 卡或 Medi-Cal 福利身份识别卡 (Benefits Identification Card, BIC) 从多名提供者处获取类似或相同的治疗或药物 在不属于紧急医疗情况时前往急诊室就诊 使用他人的社会安全号码或健康计划 ID 号 如要报告欺诈 浪费和滥用行为, 请记下有此等行为的个人的姓名 地址和 ID 号 尽可能多地提供有关该人员的信息, 例如电话号码或专长 ( 如果是提供者 ) 提供事件发生的日期和所发生情况的概要 将您的报告邮寄至 : Compliance Officer Santa Clara Family Health Plan PO Box San Jose, CA 电话 : 电子邮件 :reportfraud@scfhp.com 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 62 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问

77 7. 需要知道的重要号码和词语 重要电话号码 Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) 客户服务部 : (TTY 用户 : 或 711), 工作时间为周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 24 小时护理咨询热线 : 郡社会服务机构 : 工作时间为周一至周五早上 8:00 至下午 5:00 需要知道的词语 DHCS: 加州医疗保健服务部 这是监督 Medi-Cal 计划的州立办公室 DMHC: 加州健保管理局的缩写 这是监督管理式医疗保健计划的州立办公室 Health Care Options (HCO): 可让您加入或退出健康计划的计划 Medicare: 一项联邦健康保险计划, 适用于年龄在 65 岁及以上的人士 某些更年轻的残疾人士以及患有晚期肾脏疾病 ( 需要进行透析或肾脏移植的永久性肾功能衰竭, 有时称为 ESRD) 的人士 按服务收费 (FFS): 这意味着您没有加入管理式护理健康计划 按照 FFS, 医生必须接受 直通式 Medi-Cal 并直接针对您接受的服务开具 Medi-Cal 账单 保费 : 为保险支付的金额 ; 保险成本 参与提供者 ( 或参与医生 ): 与 SCFHP 签约后在会员接受护理时向会员提供承保服务的医生 医院 其他持证医疗保健专业人员或持牌健康机构 ( 包括亚急症护理机构 ) 参与医院 : 与 SCFHP 签约 在会员接受护理时向会员提供服务的持牌医院 某些参与医院可以向会员提供的承保服务受 SCFHP 使用情况审查 质量保证政策或 SCFHP 与医院所订立合同的限制 常规护理 : 具有医疗必要性的服务和预防性护理 儿童保健就诊或者常规后续护理等护理 常规护理的目标是预防健康问题 致电客户服务部, 电话 : (TTY 用户请拨打 或 711) Santa Clara Family Health Plan 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 这是免费电话 在线访问 63