Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Summary of Benefits

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嘏祚许
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1 SANTA CLARA FAMILY HEALTH PLAN CAL MEDICONNECT PLAN (MEDICARE-MEDICAID 计划 ) 2018 如果您说中文, 将为您提供免费的语言服务请致电联系客户服务部, 工作时间是周一至周五早上 8:00 至晚上 8:00( 太平洋时间 ) TTY/TDD 用户请致电或 711 是免欲了解更多信息, 请访问 H7890_13002C Accepted

3 这是 Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid 计划 )2018 年承保的健康服务摘要这里只提供摘要信息完整的福利清单请参阅会员手册 Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan(Medicare-Medicaid 计划 ) 是与 Medicare 和 Medi-Cal 签约的一项健康计划, 旨在让会员同时享受到两项计划的福利它适用于同时享有 Medicare 和 Medi-Cal 的会员在 Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) Cal MediConnect 中, 您可通过一份健康计划同时获得 Medicare 和 Medi-Cal 服务 SCFHP 个案管理员将帮助管理您的医疗保健需求这不是完整列表这里的福利信息是简短的摘要, 而不是完整的福利说明如需了解更多信息, 请联系计划或参阅会员手册约束共付额和限制条件可能适用欲了解更多信息, 请致电 SCFHP 客户服务部, 或阅读 SCFHP Cal MediConnect 会员手册承保药物清单和 / 或药房及提供者网络可能会在全年内发生变更我们会在做出对您有影响的变更之前, 向您发送通知福利和 / 或共付额可能会在每年的 1 月 1 日有所变更处方药的共付额可能会根据您获得的额外帮助级别不同而有所变化请联系计划以获得详细信息 If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call Customer Service at , Monday through Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Pacific Time (PT). TTY/TDD users should call or 711. The call is free. Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame a Servicio al Cliente al , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Pacífico. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al o al 711. La llamada es gratuita. Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Hãy gọi Dịch Vụ Khách Hàng theo số , từ thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối theo Giờ Thái Bình Dương. Những người sử dụng TTY/TDD gọi đến số hoặc 711. Cuộc gọi được miễn phí. 如果您说中文, 将为您提供免费的语言服务请致电联系客户服务部, 工作时间是周一至周五早上 8:00 至晚上 8:00( 太平洋时间 ) TTY/TDD 用户请致电或 711 這是免費電話 H7890_13002C Accepted 1

4 SCFHP Cal MediConnect Plan(Medicare-Medicaid 计划 ): Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa Serbisyo para sa Customer sa , Lunes hanggang Biyernes, mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific Time. Dapat tumawag ang mga TTY/TDD user sa o 711. Libre ang tawag. 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다. 월요일부터금요일까지오전 8 시부터오후 8 시 ( 태평양표준시기준 ) 사이에 번으로고객서비스부서에전화해주십시오. TTY/TDD 사용자는 번또는 711 번으로전화해주시면됩니다. 통화료는무료입니다. Եթե խոսում եք հայերեն, ապա լեզվական օգնության ծառայությունները Ձեզ կտրամադրվեն անվճար: Զանգահարեք Հաճախորդների սպասարկման կենտրոն հեռախոսահամարով երկուշաբթիից ուրբաթ 8 a.m.- ից 8 p.m.-ը, Խաղաղօվկիանոսյան ժամային գոտի: TTY/TDD օգտվողները պետք է զանգահարեն կամ 711: Զանգն անվճար է: Если Вы говорите по-русски, Вы можете бесплатно воспользоваться услугами переводчика. Звоните в службу поддержки клиентов по номеру с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00 по тихоокеанскому поясному времени. Лица, пользующиеся телетайпом / телекоммуникационными устройствами для глухих (TTY/TDD), могут связаться по номерам или 711. Звонки бесплатные. اگر بھ زبان فارسی صحبت می کنید سرویس ھای دستیار زبان بھ صورت رایگان در دسترستان ھستند. از طریق شماره روزھای دوشنبھ تا جمعھ از ساعت 8 صبح تا 8 عصر بھ وقت اقیانوس آرام با سرویس مشتری تماس بگیرید. کاربران TTY/TDD می توانند از طریق شماره یا 711 تماس بگیرند. این تماس رایگان است. 日本語を話される場合無料の言語サービスをご利用いただけます月曜日から金曜日太平洋時間午前 8 時 ~ 午後 8 時に対応のカスタマーサービス ( ) までご連絡ください TTY/TDD ご利用の方はまたは 711 に電話してください通話料金は無料です Yog koj hais lus Hmoob, peb muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Hu Rau Lub Chaw Pab Cuam Neeg Qhua rau ntawm , hnub Monday txog Friday, 8 teev sawv ntxov txog 8 teev tsaus ntuj Lub Sijhawm Pacific. Tus xov tooj rau cov neeg TTY/TDD hu rau lossis 711. Yog tus xov tooj hu dawb. ਜ ਤ ਸ ਪ ਜ ਬ ਬ ਲਦ ਹ, ਤ ਭ ਸ਼ ਸਹ ਇਤ ਸ ਵ ਤ ਹ ਡ ਲਈ ਮ ਫ਼ਤ ਉਪਲਬਧ ਹ ਗ ਹਕ ਸ ਵ ਨ ਸ ਮਵ ਰ ਤ ਸ਼ ਕਰਵ ਰ, ਸਵ ਰ 8 ਤ ਰ ਤ 8 ਵਜ ਤ ਕ ਪ ਸ ਫਕ ਸਮ ਤ, 'ਤ ਕ ਲ 2

5 SCFHP Cal MediConnect Plan(Medicare-Medicaid 计划 ): ਕਰ TTY/TDD ਵਰਤਣ ਵ ਲਆ ਨ ਜ 711 'ਤ ਕ ਲ ਕਰਨ ਚ ਹ ਦ ਹ ਇਹ ਕ ਲ ਮ ਫ਼ਤ ਹ ਦ ਹ إذا كنت تتحدث اللغة العربیة فا ن خدمات المساعدة اللغویة متاحة لك مجان ا. اتصل بخدمة العملاء على الرقم من الا ثنین إلى الجمعة 8 ص إلى 8 م.بتوقیت المحیط الھادي. مستخدمي الھاتف النصي/جھاز الاتصال لضعاف السمع یمكنھم الاتصال على الرقم أو 711.اتصل مجان ا. अगर आप ह द ब लत ह, त आपक लए भ ष सह यत स व ए न श ल क उपलब ध ह आप स मव र स श क रव र, स बह 8 बज स र त क 8 बज तक ग र हक स व क पर क ल कर सकत ह प रश त समय TTY/TDD उपय गकत र ओ क य 711 पर क ल करन च हए क ल न श ल क ह หากท านพ ดภาษาไทย เราม บร การความช วยเหล อทางด านภาษาโดยไม ม ค าใช จ าย โทรต ดต อฝ ายบร การล กค าท ได ต งแต ว นจ นทร ถ งว นศ กร เวลา น. ถ ง น.( เวลาแปซ ฟ ก)ผ ใช TTY/TDD สามารถโทรต ดต อได ท หร อ 711โดยไม ม ค าใช จ าย របស ន ប កអ កន យ ខ រ ស ជ ន យ ផ ក នផ ល ជ ន កអ ក យឥត គ ត ថ ស ផ កទ ក ទ នងអត ថ ជន ម លខ ចរក ន ព ថ ច ន ដល ស រក ង 8 រព ក ដល 8 ច ង ស ភ ក អ ក រប TTY/TDD គ រ តទ រស ព មក លខ ឬ 711 រ ទ រស ព គ ឥតគ ត ថ ຖ າທ ານເວ າພາສາລາວ, ມບ ລການຊ ວຍເຫ ອດ ານພາສາບ ເສຍຄ າໃຫ ແກ ທ ານ. ໃຫ ໂທຫາຝ າຍບ ລການລ ກຄ າທ ເບ , ເຊ ງເປດໃຫ ບ ລການ 7 ວ ນ ຕ ອ າ ທ ດ, ຕ ງແຕ 8 ໂມງເຊ າຫາ 8 ໂມງແລງ. ຜ ທໃຊ TTY/TDD ແມ ນໃຫ ໂທຫາເບ ຫ 711. ການໂທແມ ນໂທຟຣ. 您可以免费获取此文档的其他格式, 比如大字版盲文版或语音版请致电 , 工作时间为周一至周五, 早上 8 点至晚上 8 点 ( 太平洋时间 ) 语障和听障用户应致电或 711 此电话免费如果您想持续请求获得除英语之外的其他语种或其他格式的此文档, 请致电客户服务部, 或发送书面请求至 : Attn: Customer Service Department Santa Clara Family Health Plan 210 E Hacienda Ave Campbell, CA

6 下表列出了常见问题常见问题 (FAQ) 什么是 Cal MediConnect 计划什么是 SCFHP 个案管理员什么是长期服务和支持 (Long-Term Services and Supports, LTSS) 在 SCFHP Cal MediConnect 下能够获得与目前相同的 Medicare 和 Medi-Cal 福利吗答案 Cal MediConnect 计划是由医生医院药房长期服务提供者和其他提供者组成的一个组织该组织还包含个案管理员, 来帮助您管理所有的提供者和服务他们共同提供您所需的医疗保健服务 Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan(Medicare-Medicaid 计划 ) 是一项向会员同时提供 Medi-Cal 和 Medicare 福利的 Cal MediConnect 计划 SCFHP 个案管理员是您的一个主要联系人此人帮助管理您的所有提供者和服务, 确保您获得需要的服务 LTSS 旨在帮助日常活动 ( 例如洗浴穿衣做饭服药 ) 需要协助的受益人其中大多数服务都是在您的家中或社区提供, 但也可以在疗养院或医院提供 LTSS 包括以下计划 : 多功能老人服务计划 (Multipurpose Senior Services Program, MSSP) 社区成人服务 (Community-Based Adult Services, CBAS) 和护理机构 (Nursing Facilities, NF) 提供的长期专业护理服务 Medicare 和 Medi-Cal 承保的大多数福利可直接从 SCFHP Cal MediConnect 获得将有一个提供者团队帮助您确定最符合您需求的服务这意味着您目前获得的部分服务可能会有变更参保 SCFHP Cal MediConnect 后, 您将与护理团队一起制定体现您个人偏好和目标的个人护理计划, 以解决您的健康和支持需求此外, 如果您正在服用某种 Medicare D 部分处方药, 而 SCFHP Cal MediConnect 通常不承保该药物, 您可以获得临时供应, 我们也将帮助您过渡到另一种药物, 或者在医疗必要的情况下要求 SCFHP Cal MediConnect 例外承保该药物 4

7 常见问题 (FAQ) 您还可以去看目前的医生吗如果您需要的服务在 SCFHP Cal MediConnect 网络中没有提供, 该怎么办 SCFHP Cal MediConnect 适用于哪个地区在 SCFHP Cal MediConnect 下需支付每月费用 ( 也称为保费 ) 吗什么是预先授权答案通常是这样如果您的提供者 ( 包括医生和药房 ) 与 SCFHP Cal MediConnect 合作并且与我们签有合同, 您可以继续获取他们的服务与我们签有协议的提供者是网络内提供者您必须使用 SCFHP Cal MediConnect 网络内的提供者如果需要急救或急诊护理或者区域外透析服务, 可以使用 SCFHP Cal MediConnect 计划外的提供者要了解您的医生是否在计划的网络内, 请致电客户服务部或查阅 SCFHP Cal MediConnect 提供者及药房目录如果您是 SCFHP Cal MediConnect 的新会员, 我们将与您合作制定个人护理计划, 以满足您的需求如果符合特定条件, 您可以在多达 12 个月内继续享受这些医生的服务详细信息请参阅 SCFHP Cal MediConnect 会员手册第 1 章 ( 也称为承保范围证明 ) 我们的网络提供者将提供大多数服务如果我们的网络不能提供您需要的服务,SCFHP Cal MediConnect 将为您支付网络外提供者的费用本计划的服务区包括 : 圣克拉拉郡您必须居住在该区域才可以加入本计划您不需要为您的健康保险向 SCFHP Cal MediConnect 支付每月保费事先授权是指必须获得 SCFHP 批准后才可获得特定服务或药物, 或者找网络外提供者看诊若未获得批准,SCFHP Cal MediConnect 可能不承保该服务或药物如果需要急救或急诊护理或者区域外透析服务, 则无需预先获得批准 SCFHP Cal MediConnect 可向您提供在服务提供之前需要您从 SCFHP Cal MediConnect 获得事先授权的服务或程序的清单 5

8 常见问题 (FAQ) 什么是转诊答案转诊是指您的初级保健提供者必须批准您去找初级保健提供者以外的其他人看诊如果您未获得批准,SCFHP Cal MediConnect 可能不承保该服务找某些专科医生看诊并不需要转诊, 例如女性健康专科医生有关何时需要转诊的详细信息, 请参阅会员手册什么是额外帮助额外帮助是一项帮助您减少处方药计划费用 ( 例如共付额 ) 的 Medicare 计划您在 SCFHP Cal MediConnect 下的处方药共付额包含您有资格获得的额外帮助的金额有关额外帮助的详细信息, 请联系您当地的社会安全局办公室, 或拨打致电社会安全局语障和听障用户请致电如有疑问或需要帮助应联系谁如果是一般问题, 或者是关于我们的计划服务服务区帐单或会员身份证的问题, 请致电 SCFHP Cal MediConnect 客户服务部 : 电话拨打上述电话是免费的, 工作时间为周一至周五, 早上 8 点至晚上 8 点 ( 太平洋时间 ) 如果您在该计划的正常客户服务工作时间以外拨打电话, 您可以使用 SCFHP Cal MediConnect 的交互式语音应答系统或通过语音邮件留言, 我们会在 1 个工作日内回复您的来电有关 SCFHP Cal MediConnect 的详细信息, 请访问客户服务部还为不讲英语的会员提供免费口译服务语障和听障专线或 711 此电话适用于有听觉或语言障碍的人士您必须拥有专门的电话设备才能致电该号码拨打此号码免费工作时间是每周 7 天每天早上 8 点至晚上 8 点 6

9 常见问题 (FAQ) 如有疑问或需要帮助应联系谁 ( 续 ) 答案如果是关于健康的问题, 请拨打保健咨询热线 : 电话拨打此号码免费护理咨询热线每周 7 天全天候开通语障和听障专线或 711 此电话适用于有听觉或语言障碍的人士您必须拥有专门的电话设备才能致电该号码拨打此号码免费每周 7 天全天候开通如果需要即时的行为健康服务, 请致电 Suicide and Crisis Center (SACS): 电话拨打此号码免费每周 7 天全天候开通有关详细信息, 请访问语障和听障专线或 711 此电话适用于有听觉或语言障碍的人士您必须拥有专门的电话设备才能致电该号码拨打此号码免费每周 7 天全天候开通 7

10 下表概括了您可能需要的服务您的费用以及福利相关规定健康需求或问题您可能需要的服务您需支付给网络内提供者的费用限制例外和福利信息 ( 福利相关规定 ) 您想去看医生治疗受伤或疾病 0 美元共付额健康检查, 例如体检前往医生办公室的交通服务 0 美元共付额每个福利年一次健康检查 0 美元共付额非紧急医疗交通服务 (Non-Emergency Medical Transportation, NEMT) 要求医生填写医生认证声明 (PCS) 表, 以确定适当的服务水平您的主治医生必须在安排或提供此项服务之前填写本表非医疗交通服务 (Non-Medical Transportation, NMT) 要求您亲自通过电子方式或电话证明您没有其他可选的交通运输方式 NEMT 和 NMT 必须得到 SCFHP 的预先批准, 在预约之前必须至少提前 3 个工作日进行安排致电客户服务部以安排交通服务专科医生保健服务 0 美元共付额必须找网络内医生专科医生和医院看诊防止您染病的保健服务, 如流感疫苗 0 美元共付额疫苗包括流感疫苗 ( 一年一次 ) 乙肝疫苗肺炎疫苗及其他可能承保的疫苗有关详细信息, 请参阅 SCFHP Cal MediConnect 会员手册 8

11 健康需求或问题您可能需要的服务您需支付给网络内提供者的费用限制例外和福利信息 ( 福利相关规定 ) 您想去看医生 ( 续 ) 您需要医学检查欢迎参加 Medicare 预防性看诊 ( 仅限一次 ) 实验室测试, 例如血液检查 X 射线或其他影像, 例如 CAT 扫描筛查检测, 例如癌症筛查宫颈癌和阴道癌筛查结直肠癌筛查乳腺癌筛查 ( 乳房 X 光检查 ) 前列腺癌筛查 0 美元共付额在新的 B 部分保险期的前 12 个月, 您可以获得欢迎参加 Medicare 预防性看诊或年度健康看诊前 12 个月过后, 每 12 个月可以获得一次年度健康看诊 0 美元共付额可能需要事先授权 0 美元共付额可能需要事先授权 0 美元共付额 9

12 健康需求或问题您可能需要的服务您需支付给网络内提供者的费用限制例外和福利信息 ( 福利相关规定 ) 您需要药物来治病仿制药 ( 非原研药 ) 您需为 31 天的药物供应支付 0 美元 1.25 美元或 3.35 美元处方药的共付额可能会根据您获得的额外帮助级别不同而有所变化请联系计划以获得详细信息对承保的药物类型可能有限制有关详细信息, 请参阅 SCFHP Cal MediConnect 承保药物清单 ( 药物清单 ) 可能需要事先授权或分步治疗对您可以获得的药物数量可能有限制零售邮购和长期保健药房可提供延长天数供应这些延长天数供应的费用分摊额与一个月供应相同并非所有药物都适用延长天数供应本计划提供全国网络内处方药承保这意味着您在本计划服务区外的网络内药房 ( 例如在旅行时 ) 获得的非处方药, 费用分摊金额不变 10

13 健康需求或问题您可能需要的服务您需支付给网络内提供者的费用限制例外和福利信息 ( 福利相关规定 ) 您需要药物来治病 ( 续 ) 原研药您需为 31 天的药物供应支付 0 美元 3.70 美元或 8.25 美元处方药的共付额可能会根据您获得的额外帮助级别不同而有所变化请联系计划以获得详细信息对承保的药物类型可能有限制有关详细信息, 请参阅 SCFHP Cal MediConnect 承保药物清单 ( 药物清单 ) 可能需要事先授权或分步治疗对您可以获得的药物数量可能有限制零售邮购和长期保健药房可提供延长天数供应这些延长天数供应的费用分摊额与一个月供应相同并非所有药物都适用延长天数供应本计划提供全国网络内处方药承保这意味着您在本计划服务区外的网络内药房 ( 例如在旅行时 ) 获得的非处方药, 费用分摊金额不变非处方药物 0 美元共付额对承保的药物类型可能有限制有关详细信息, 请参阅 SCFHP Cal MediConnect 承保药物清单 ( 药物清单 ) 可能需要事先授权或分步治疗对您可以获得的药物数量可能有限制本计划提供全国网络内非处方药承保这意味着您在本计划服务区外的网络内药房 ( 例如在旅行时 ) 获得的非处方药, 费用分摊金额不变 11

14 健康需求或问题您可能需要的服务您需支付给网络内提供者的费用限制例外和福利信息 ( 福利相关规定 ) 您需要药物来治病 ( 续 ) 您在中风或事故后需要治疗 Medicare B 部分处方药职业物理或言语疗法 0 美元共付额可能需要事先授权 B 部分药物包括医生在其办公室提供的药物某些口服癌症药物和某些与特定医疗设备配合使用的药物欲了解更多的药物信息, 请阅读会员手册 0 美元共付额可能需要事先授权具有医疗必要性的物理治疗职业治疗言语疗法和语言病理学服务都属于承保范围必须符合资格条件您需要急诊护理急诊室服务 0 美元共付额您可以在需要时于美国或其领土上随时随地享受承保的急诊护理, 而无需事先授权在美国及其领土以外不承保救护车服务 0 美元共付额紧急救护车服务无需事先授权在美国及其领土以外不承保紧急护理 0 美元共付额您可在美国或其领土的任何地方获得紧急护理, 无需事先授权在美国及其领土以外不承保 12

15 健康需求或问题您可能需要的服务您需支付给网络内提供者的费用限制例外和福利信息 ( 福利相关规定 ) 您需要住院治疗住院 0 美元共付额可能需要事先授权如果医生和 SCFHP 根据医疗必要性确定必须住院, 则住院服务属于承保范围本计划对每次住院的承保天数没有限制除非是紧急情况, 否则您的医生必须告知 SCFHP 您需要住院医生或外科治疗 0 美元共付额医生和外科治疗属于住院服务的一部分您需要帮助身体康复或者您有特殊健康需求康复服务 0 美元共付额心肺康复服务可能需要事先授权门诊康复服务具有医疗必要性的物理治疗职业治疗和语言病理学服务都属于承保范围可能需要事先授权必须符合资格条件 13

16 健康需求或问题您可能需要的服务您需支付给网络内提供者的费用限制例外和福利信息 ( 福利相关规定 ) 您需要帮助身体康复或者您有特殊健康需求 ( 续 ) 用于家庭护理的医疗设备 0 美元共付额可能需要事先授权有关详细信息, 请联系本计划专业护理 0 美元共付额专业护理机构 (Skilled Nursing Facility, SNF) 可能需要事先授权本计划对每次入住 SNF 的承保天数没有限制无需事先住院居家医疗保健包括具有医疗必要性的短期间歇性专业护理和康复服务可能需要事先授权必须达到疗养院护理级别有关详细信息, 请联系 SCFHP 您需要眼部保健眼部检查 0 美元共付额为了诊断和治疗眼部疾病而有医疗必要性的视力检查, 包括高风险人群的年度青光眼筛查每年最多补充一次常规眼部检查眼镜或隐形眼镜 0 美元共付额白内障手术后提供一副眼镜 ( 镜片和镜架 ) 或隐形眼镜每两年最多补充 100 美元的隐形眼镜或眼镜 ( 镜架和镜片 ) 14

17 健康需求或问题您可能需要的服务您需支付给网络内提供者的费用限制例外和福利信息 ( 福利相关规定 ) 您需要听力或听觉服务听力筛查 0 美元共付额我们将支付由您的提供者完成的听力和平衡检测这些检测可告知您是否需要医学治疗助听器 0 美元共付额每位会员在每个财政年度内 ( 双耳 ) 最多可享受 1,510 美元 (7 月 1 日至 6 月 30 日 ) 包括模具修改用品和配件限于 Medi-Cal 承保的服务有关详细信息, 请联系 SCFHP 护理机构入住者可能需要事先授权您有慢性疾病, 例如糖尿病或心脏病帮助控制疾病的服务 0 美元共付额可能需要事先授权糖尿病用品和服务 0 美元共付额可能需要事先授权包括血糖监控用品对于患有严重糖尿病足病的患者而言, 包括每个日历年一双定制的医疗鞋 ( 包括鞋垫 ), 其中包括配件和两双额外的鞋垫, 或每年一双深型鞋 ( 包括配件 ) 和三双鞋垫 ( 不包含这种鞋子附带的非定制可拆卸鞋垫 ) 15

18 健康需求或问题您可能需要的服务您需支付给网络内提供者的费用限制例外和福利信息 ( 福利相关规定 ) 您有心理健康状况心理或行为健康服务个人治疗看诊集体治疗看心理医生进行个人治疗拜访心理医生进行集体治疗部分住院治疗计划服务 0 美元共付额可能需要事先授权特定服务可能通过圣克拉拉郡管理如需更多信息, 请联系 SCFHP 您有药物滥用问题关于药物滥用的服务 ( 住院病人和门诊病人 ) 个人药物滥用门诊治疗看诊集体药物滥用门诊治疗看诊 0 美元共付额可能需要事先授权特定服务可能通过圣克拉拉郡管理如需更多信息, 请联系 SCFHP 您需要长期心理健康服务需要心理健康保健之人的住院护理 0 美元共付额可能需要事先授权对于独立的精神病医院的住院心理健康保健,Medicare 最多承保 190 天住院护理限制不适用于一般医院提供的住院心理健康服务超过 Medicare 承保的 190 天的医疗必要精神病医院住院服务, 由当地郡县心理健康机构免费为个人提供 16

19 健康需求或问题您可能需要的服务您需支付给网络内提供者的费用限制例外和福利信息 ( 福利相关规定 ) 您需要耐用医疗设备 (Durable Medical Equipment, DME) 轮椅 0 美元共付额可能需要事先授权请参阅耐用医疗设备清单, 以获取有关我们将承担费用的品牌 / 制造商的信息雾化器 0 美元共付额可能需要事先授权请参阅耐用医疗设备清单, 以获取有关我们将承担费用的品牌 / 制造商的信息拐杖 0 美元共付额可能需要事先授权请参阅耐用医疗设备清单, 以获取有关我们将承担费用的品牌 / 制造商的信息助行器 0 美元共付额可能需要事先授权请参阅耐用医疗设备清单, 以获取有关我们将承担费用的品牌 / 制造商的信息氧气设备和医疗用品 0 美元共付额可能需要事先授权请参阅耐用医疗设备清单, 以获取有关我们将承担费用的品牌 / 制造商的信息您需要居家护理膳食送到家 0 美元共付额可能需要事先授权如果 Cal MediConnect 计划会员参加个案管理且该服务获准包含在会员的护理计划中, 则会员可享受这一护理计划选项 17

20 健康需求或问题您可能需要的服务您需支付给网络内提供者的费用限制例外和福利信息 ( 福利相关规定 ) 您需要居家护理 ( 续 ) 家政服务, 例如清洁或家务房屋改造, 例如坡道和轮椅入口 0 美元共付额可能需要事先授权如果 Cal MediConnect 计划会员参加个案管理且该服务获准包含在会员的护理计划中, 则会员可享受这一护理计划选项 0 美元共付额可能需要事先授权如果 Cal MediConnect 计划会员参加个案管理且该服务获准包含在会员的护理计划中, 则会员可享受这一护理计划选项居家医疗保健服务 0 美元共付额需要事先授权在您获取居家健康服务前, 医生必须告知我们您需要这些服务, 且这些服务必须由居家健康机构提供帮助您独立生活的服务成人日间服务或其他支持性服务 0 美元共付额如果 Cal MediConnect 计划会员参加个案管理且该服务获准包含在会员的护理计划中, 则会员可享受这一护理计划选项 0 美元共付额可能需要事先授权如果 Cal MediConnect 计划会员参加个案管理且该服务获准包含在会员的护理计划中, 则会员可享受这一护理计划选项 18

21 健康需求或问题您可能需要的服务您需支付给网络内提供者的费用限制例外和福利信息 ( 福利相关规定 ) 您需要生活在有人可以帮助您的地方疗养院护理护理机构入住护理机构入住者整脊治疗服务和足部护理护理机构入住者视力和牙科服务护理机构入住者针灸服务护理机构入住者听力检查和助听器 0 美元共付额可能需要事先授权本计划对每次入住 SNF 的承保天数没有限制无需事先住院可能需要转诊有关详细信息, 请致电客户服务部您的看护者需要休假暂休护理 0 美元共付额可能需要事先授权如果 Cal MediConnect 计划会员参加个案管理且该服务获准包含在会员的护理计划中, 则会员可享受这一护理计划选项 19

22 SCFHP Cal MediConnect 承保的其他服务这不是完整列表请致电客户服务部或查阅会员手册了解其他承保服务 SCFHP Cal MediConnect 承保的其他服务您需支付给网络内提供者的费用临终关怀整脊治疗服务医师必须证明您需要临终关怀您必须从获得 Medicare 认证的救济院获得临终关怀护理承保正确矫正脊椎 ( 在文件证明存在半脱位的情况下 ) 可能需要事先授权 0 美元共付额 0 美元共付额戒烟咨询可能需要事先授权 0 美元共付额肾脏透析可能需要事先授权 0 美元共付额足部医疗服务健康 / 教育护理咨询热线健康教育材料和课程戒烟承保的足部医疗就诊适用于具有医疗必要性的足部保健服务可能需要事先授权 0 美元共付额 0 美元共付额跨性别者服务可能需要事先授权 0 美元共付额失禁霜和尿片可能需要事先授权 0 美元共付额 20

23 SCFHP Cal MediConnect 承保的其他服务您需支付给网络内提供者的费用针灸我们在任何一个日历月内最多支付两次门诊针灸服务的费用或更多 ( 如果具有医疗必要性 ) 当以急救或住院服务收费时, 不可报销必须被用于治疗同时属于其他医疗器械承保范围内的状况在医生牙医足病医生和针灸师提供的情况下位于承保范围之内孕妇或住在护理机构内的会员可能必需获得事先授权 0 美元共付额 SCFHP Cal MediConnect 之外的承保服务这不是完整列表请致电客户服务部, 了解 SCFHP Cal MediConnect 不予承保但可通过 Medicare 或 Medi-Cal 获得的其他服务 Medicare 或 Medi-Cal 承保的其他服务部分临终关怀护理服务加利福尼亚社区过渡 (California Community Transitions, CCT) 的过渡前协调服务和过渡后服务部分牙科服务, 包括洗牙补牙和安装全口假牙您的费用 0 美元共付额 0 美元共付额 Medi-Cal 牙科计划承保的服务不收费但在适用情况下, 您需要自付分摊费用您还需对计划或 Medi-Cal 不予承保的服务支付费用 21

24 SCFHP Cal MediConnect Medicare 和 Medi-Cal 不承保的服务这不是完整列表请致电客户服务部, 了解其他不承保的服务 SCFHP Cal MediConnect Medicare 和 Medi-Cal 不承保的服务美国境外的急诊或紧急护理理疗服务 ( 使用自然或替代疗法 ) 网络外服务, 不包括急诊或紧急护理区域外透析和需要事先授权的服务 22

25 本计划会员的权利 SCFHP Cal MediConnect 的会员享有某些权利您可以行使这些权利而不受惩罚您也不会因为使用这些权利而失去健康护理服务我们至少会每年向您介绍一次这些权利如需了解有关您权利的更多信息, 请参阅会员手册您的权利包括但不限于 : 您有权利获得尊重公平和尊严这包括以下权利 :» 获得承保服务, 而不受种族民族国籍宗教性别年龄精神或身体残疾性取向遗传信息支付能力或英语能力等因素的影响» 获取此信息的其他格式 ( 比如大字版盲文版和 / 或语音版 )» 免受任何形式的身体约束或隔离» 不向网络提供者付费» 要求工作人员完整而礼貌地回答您的疑问和疑虑您有权利获取您的医疗保健的相关信息这包括有关治疗和您的治疗方案的信息此信息应以您能理解的形式提供这些权利包括获取以下相关信息 :» 我们承保的服务的说明» 如何获取服务» 服务需要您支付多少费用» 健康护理提供者和个案管理员的姓名您有权利对您的保健做出决定, 包括拒绝治疗这包括以下权利 :» 选择初级护理提供者 (Primary Care Provider, PCP) 以及随时可更换 PCP» 无需转诊即可选择女性健康护理提供者» 快速获取承保的服务和药物» 获悉所有治疗方案, 无论是否需要付费或是否在承保范围内» 拒绝治疗, 即使您的医生反对» 停止服药» 要求二次诊断,SCFHP Cal MediConnect 将支付您约见医生以获得二次诊断的费用» 制定并实施预设医疗指示, 例如遗嘱或健康护理委托书 23

26 您有权利在没有任何沟通障碍或物理障碍的情况下及时获取保健服务这包括以下权利 :» 及时获取医疗护理服务» 进出健康护理提供者的办公室这意味着, 根据美国身障人士法案, 应当配备无障碍设施, 以供身障人士进出» 有口译人员帮助您与医生及您的健康计划沟通如需有关此服务的帮助, 请致电您有权利在需要时寻求急诊和紧急护理这意味着您有权 :» 每天全天候获得急诊服务, 在紧急情况下无需获得预先批准» 在必要时寻求网络外紧急护理或急诊护理提供者您有权利要求保密和隐私保护这包括以下权利 :» 要求以您能理解的方式提供您的病历副本, 以及要求更改或更正您的记录» 要求对您的个人健康信息保密您有权利投诉承保的服务或保健内容这包括以下权利 :» 对我们或提供者提出投诉或申诉您还有权就我们或提供者做出的某些决定提出上诉» 要求 California Department of Managed Health Care 对 Medi-Cal 服务或医疗性质的项目进行独立医疗审查» 要求加州州政府举行州公平听证会» 了解服务被拒的详细原因如需了解有关您权利的更多信息, 请查阅 SCFHP Cal MediConnect 会员手册如有疑问, 您也可致电 SCFHP 客户服务部 24

27 如果您想投诉或认为我们本应承保被拒绝的某项服务如果您想投诉或者认为 SCFHP Cal MediConnect 本应承保被拒绝的服务, 请致电联系 SCFHP Cal MediConnect, 此专线周一至周五每天早上 8 点至晚上 8 点开通 ( 太平洋时间 ) 您可以对我们的决定提出上诉如有关于投诉和上诉的疑问, 您可以查阅 SCFHP Cal MediConnect 会员手册第 9 章您也可以致电 SCFHP 客户服务部如需报告医疗护理方面的问题, 您可执行以下任一操作 : 致电 SCFHP 客户服务部, 电话是语障和听障用户应致电或 711 填写在线申诉表, 或者将申诉表提交到 : Attn: Appeals and Grievances Department Santa Clara Family Health Plan 210 E Hacienda Ave Campbell, CA 如果您怀疑有欺诈提供服务的大多数健康护理专业人员和组织都是诚实的但也可能有一些不诚实的人存在如果您认为某个医生医院或其他药房行为可疑, 请联系我们请致电 SCFHP 客户服务部联系我们电话号码在本摘要的封面上拨打 MEDICARE ( ) 联系 Medicare 语障和听障用户请致电您可以免费拨打这些号码, 电话全天候开通拨打致电 California Department of Health Care Services, DHCS 发送电子邮件到 DHCS 的邮箱 stopmedicalfraud@dhcs.ca.gov 25

28 歧视是违法行为 Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) 遵守可适用的联邦公民权利法律, 不因种族肤色国籍年龄残疾或性别而歧视他人 SCFHP 不因种族肤色国籍年龄残疾或性别而将某人排除在外或区别对待 SCFHP: 针对残疾人士提供免费帮助和服务, 以帮助他们与我们进行有效沟通, 例如 : o 合格的手语翻译人员 o 其他格式的书面信息 ( 大字版语音版可使用的电子格式及其他格式 ) 针对英语不是其第一语言的人群提供免费语言服务, 例如 : o 合格的口译人员 o 以其他语言书写的信息如果您需要此类服务, 请拨打客服电话 ( 周一至周五, 早上 8 点至晚上 8 点 ( 太平洋时间 )) 语障和听障用户请拨打或

29 如果您认为 SCFHP 未能提供上述服务或因种族肤色国籍年龄残疾或性别而歧视您, 您可以提出申诉 Attn: Appeals and Grievances Department Santa Clara Family Health Plan 210 East Hacienda Avenue Campbell, CA 电话 : 语障和听障专线 : 或 711 传真 : 电子邮件您可以亲自或通过邮件传真或电邮的方式投诉如果您在提出投诉方面需要帮助, 您可以向客服代表寻求帮助您也可以通过民权投诉门户网站或通过邮件或手机以电子方式向美国卫生及公共服务部民权办公室提出投诉 U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F, HHH Building Washington, DC 电话 : 听障电话 : 投诉表格可从以下网站下载 : 27

健康生活 2018 年夏季 Cal MediConnect 计划 ( 医疗保险医疗补助计划 ) 您能否阅读这份简报? 如果不能, 请致电联系我们我们能为您提供帮助 CAN YOU READ THIS NEWSLETTER? If not, please call

健康生活 2018 年夏季 Cal MediConnect 计划 ( 医疗保险医疗补助计划 ) 您能否阅读这份简报? 如果不能, 请致电 1-877-723-4795 联系我们我们能为您提供帮助 CAN YOU READ THIS NEWSLETTER? If not, please call us at 1-877-723-4795. We can help. PUEDE LEER ESTE