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1 CAREPLUS 会员手册 本保健计划符合 最低可信赖承保标准, 并能满足您个人必须拥有医疗保险的规定 只要得到 MassHealth 的转介,CeltiCare Health Plan of Massachusetts, Inc. (CeltiCare Health) 就会接收您加入我们的计划, 而不会考虑您的收入 身体或精神状况 年龄 性别 性取向 宗教 身体或精神残障 种族和民族 以前是否为我们的会员 原有疾病和 / 或预期的健康和遗传状况 生效日期 : 2014 年 1 月 1 日 1

2 其他格式和语言 这本小册子提供关于您的麻州 CeltiCare 保健计划公司 (CeltiCare Health Plan of Massachusetts, Inc., 以下简称 CeltiCare Health) 福利的信息 如果您需要这本小册子的其他语言版本或其他格式, 请拨打我们会员服务部的电话, 我们会提供帮助, 电话号码是 ( 听力 / 语言障碍者专用电话 TDD/TTY 是 ) 其他语言和格式 : 如果您需要这本小册子的免费有声版本或者您需要这本小册子任何部分的手语版本视频, 都请向我们的会员服务部索要 对于所有文字资料, 我们也能提供盲文版本 大字体版本以及手语录像版本 ENGLISH: If the enclosed information is not in your primary language, please call (TDD/TTY only: ). HAITIAN CREOLE: Enfomasyon ki nan tiliv sa a, se sou avantaj nan CeltiCare Health Plan nan Eta Massachusetts (CeltiCare). Si w bezwen enfomasyon nan yon lot lang, rele Sevis pou Manm yo nan , TDD/TTY: , pou nou kapab ede w. PORTUGUESE: A informacao incluida neste folheto diz respeito aos beneficios do seu Plano de Saude CeltiCare de Massachusetts (CeltiCare). Se necessitar de informacoes numa outra lingua, por favor ligue para os Servicos ao Associado atraves do numero , TDD/TTY: para que o(a) possamos ajudar. RUSSIAN: Если прилагаемая информация не на вашем родном языке, позвоните, пожалуйста, по номеру телефона (номер телекоммуникационного аппарата (телетайпа) для лиц с нарушениями слуха: ). UKRAINIAN: Якщо інформація, що додається, не на вашій рідній мові, зателефонуйте, будь ласка, за номером (номер телекомунікаційного апарата (телетайпа) для осіб з порушеннями слуху: ). KOREAN: 동봉한안내자료가귀하의모국어로준비되어있지않으면 ( 청각장애자 / 시각장애자용 : ) 으로연락하십시오. FRENCH: Si les pieces jointes ne sont pas dans votre langue maternelle, veuillez appeler le (Pour sourds et malentendants seulement: ). ROMANIAN: Dacă informaţiile alăturate nu sunt in limba dumneavoastră principală, vă rugăm să sunaţi la (TDD/TTY: ). Spanish: Si la informacion adjunta no esta en su idioma primario, por favor llame al (Para TDD/TTY, llame al ). VIETNAMESE: Nếu tin tức đính kèm không có ngôn ngữ của quý vị xin gọi (TDD/TTY: ). 中文 : 如果随附的数据不属您的母语, 请打电话 (TDD/TYY: ) CAMBODIAN: ស នបប ព ត ម នដ លភ ជ ប ប ទ បន ម នដមនជ ភ ជស ប មរបស អ នកបទ ស មទ រស ពទមកបលខ (សម រម ប អ នកងង ងឬថ លង TDD/TTY ស មទ រស ពទមកក ន បលខ

3 目录 会员手册 其他格式和语言... 1 目录... 3 欢迎加入 CELTICARE 保健计划... 5 信息来源... 5 您的会员手册... 5 您的医疗服务提供者名录... 6 CeltiCare Health 网站... 6 联系方式... 7 口译服务... 7 您的会员卡... 8 怎样使用您的保健计划... 9 覆盖的服务区... 9 会员服务部... 9 会员资格... 9 重大生活变化... 9 新生儿会员 取消会员身份 福利 CeltiCare Health 保付的福利和服务 共付额 : 大部分会员在购药时需支付下列共付额 : 购药时无需支付共付额的会员 : 不保付的服务 心理健康服务 会员的额外福利 您和您的家庭医生 (PCP) 选择您的 PCP PCP 的职责 协调医疗服务 安排 / 预约等待时间 如果您的 PCP 离开了 CeltiCare Health 网络, 您该怎么办 新会员医疗护理的持续和交接 医疗服务使用情况管理 有医疗必要性的服务 医疗服务的预先批准 第二种医疗意见咨询 获得州外医疗保健服务 网络外医疗服务 转介 CeltiCare Health 会员服务部 : 听力 / 语言障碍者专用电话 (TDD/TTY):

4 自我转介 计划生育 非办公时间的医疗 紧急医疗 NurseWise 急诊医疗服务 CeltiCare Health 的保付每天 24 小时, 每周 7 天提供的急诊医疗服务 急诊医疗服务不需要事先批准 运输服务 急诊运输服务 非急诊运输服务 病情稳定后的服务 药物计划 优先选用药物列表 应急药物供应 非处方药 戒烟药物 药量限制 分期治疗 年龄限制 持处方购买药物 健康管理 健康需求评估 保健管理 疾病管理 怀孕和生育 计划生育服务 MemberConnections ConnectionsPLUS 会员满意度 会员咨询委员会 质量提高 (QI) 问询 申诉和上诉 什么是问询? 什么是申诉? 什么是内部上诉? 什么是加急 ( 快速 ) 上诉? 什么是听证委员会 (BOH) 上诉? 欺诈和滥用计划 (FAP) 权力和责任 收到账单后怎么办 其他保险 意外伤害或疾病 ( 代位权 ) 会员的权利和责任

5 预先指示 披露健康信息授权书 取消披露健康信息的授权 欢迎加入 CELTICARE 保健计划 本会员手册介绍了您的保健福利 设计本手册的目的是方便您最大程度地使用您的 CeltiCare 保健福利和服务 您已经注册了 MassHealth s CarePlus 计划, 我们很高兴地欢迎您成为 CeltiCare Health 的会员 CeltiCare Health 是由麻州健康和人类服务行政办公室 (EOHHS) 负责监管的一个管理式保健机构 (MCO) 因为您居住在麻州, 因此成为一名 CeltiCare Health 会员 同时, 您能够成为我们的会员还因为您符合获得麻州 CarePlus 计划的 MassHealth 福利的资格 CeltiCare Health 是一项允许您作出自己的选择的保健计划, 从家庭医生 (PCP) 至一系列会员服务以及可以帮助您保持健康的特殊项目, 您都可以作出自己的选择 您也可以访问我们的网站 了解更多的信息, 并更多地了解我们的服务 信息来源 您的会员手册 您的会员手册为您提供了 CeltiCare Health 以及您的保健福利的详细指南 它是我们与您之间的合同 它解释了您作为 CeltiCare Health 保健计划会员的权利 福利以及责任 请仔细阅读本手册 它为您介绍如何获得 CeltiCare Health 的保健服务 同时还提供了关于 CeltiCare Health 福利和服务的以下信息 : 受保 / 不受保福利如何获得您需要的护理如何持处方获得药物您需要为您获得的医疗护理或处方药支付的费用如果您对您的医疗保健计划或保付范围不满意时应该怎么做资格要求 CeltiCare Health 的地理服务区您将从 CeltiCare Health 收到的资料 CeltiCare Health 会员服务部 : 听力 / 语言障碍者专用电话 (TDD/TTY):

6 您可以拨打会员服务部 ( 电话 : ) 索取另一本会员手册 这是免费的 您也可以访问我们的网站 查阅会员手册 您的医疗服务提供者名录 您可以访问 查阅 CeltiCare Health 的医疗服务提供者名录 您可以通过网站上的 查找医生 功能找到我们网络内的任何医疗服务提供者 医院以及其他医疗执业者 您可以在下列方面进行选择 : 医疗服务提供者的专科 邮编 性别 医疗服务提供者是否接受新患者 口语语言 您还可以查询其他信息, 比如地址 电话号码 办公时间以及执业资质 您可以随时索取一份印刷版本的医疗服务提供者名录 这是免费的 只需致电我们的会员服务部即可 CeltiCare Health 网站 CeltiCare Health 网站的资源和功能可以让您轻松地获得高品质的医疗服务, 网址是 :, 您可以找到所有关于您的 CeltiCare Health 福利和服务的信息, 如 : 查找医生帮助您恢复并保持健康的计划方便您查看费用申索处理状态的安全门户在线提交表格如何联系会员服务部和保健经理季度通讯 Better For You 当前事件与新闻 6

7 联系方式 CeltiCare Health 200 West Street, Suite 250 Waltham, MA 正常办公时间为上午 8 点至下午 5 点 ( 美东时间 ) 会员服务部 听力 / 语言障碍者专用电话 (TDD/TTY) 会员服务部传真号 麻州中继服务 心理健康 ( 药物滥用 / 心理健康 ) NurseWise ( 每周 7 天, 每天 24 小时提供服务 ) 妊娠通知 Nurtur 疾病管理 牙科福利 OptiCare 管理式眼科福利 US Script Acaria Health ( 专科用药 ) Univita 家庭保健 非急诊运输 ( 医疗必要性 ) 急诊服务... 拨打 911 口译服务 您和您的医生必须以双方都可以理解的方式讨论有关您的医疗和心理健康方面的问题 CeltiCare Health 为英语不是其母语或者英语不流利的会员提供口译服务 您无需为此支付费用 CeltiCare Health 同时还为耳聋或有听力障碍以及失明或视力有问题的会员提供服务 请拨打会员服务部 ( 电话 : ) 或 TDD/TTY 安排口译服务 CeltiCare Health 会员服务部 : 听力 / 语言障碍者专用电话 (TDD/TTY):

8 您的会员卡 您加入 CeltiCare Health 时将收到一张 CeltiCare Health 会员卡 您将在加入后 15 个日历日之内收到该会员卡 会员卡是您加入 CeltiCare Health 的证明 您应该随身携带该会员卡 当您接受 CeltiCare Health 计划承保的服务时必须出示会员卡 如果您在加入我们计划的几周后还没有收到您的 CeltiCare Health ID 卡, 请电话联系会员服务部, 电话 接受医疗服务或买药时请始终携带您的 CeltiCare Health 会员卡 请同时随身携带您的 MassHealth ID 卡以便享受 CeltiCare Health 计划不包含的福利 您的 CeltiCare Health ID 卡 正面 : 姓名 ID 号码共付额药店信息 背面 重要的会员和医疗服务提供者电话号码 医疗费申报地址 网址 Member Services TDD/TTY /7 NurseWise Dental/Vision Provider Services US Script Help Desk Cenpatico Behavioral Health Medical Claims: CeltiCare Health Attn: CLAIMS PO Box 3080 Farmington, MD Behavioral Health claims: Cenpatico Behavioral Health Attn: Claims PO Box 7200 Farmington, MD Provider/claims information via the web: 8

9 怎样使用您的保健计划 覆盖的服务区 CeltiCare Health 计划是一项通过 MassHealth 在麻州全州范围提供服务的计划 这就意味着只要您居住在我们的服务区内, 并使用我们网络内的医疗服务提供者, 您就可以获得计划内的福利 麻州全州内的每一个服务区都提供 CeltiCare Health 计划 会员服务部 我们的会员服务部将为您介绍 CeltiCare Health 的运作方式以及如何获得您需要的医疗服务 会员服务部的电话中心可以帮助您 : 查找家庭医生 (PCP) 安排就诊预约 获取新的 ID 卡 获取有关保付和不保付福利的信息 获得医疗服务提供者的名单 报告可能的欺诈事件 索取针对会员的印刷资料 获取有关保健管理的信息 如需帮助, 请拨打电话 (TDD/TTY ) 我们的办公时间是周一至周五上午 8 点至下午 5 点 ( 美东时间 ) 如果您在办公时间以外的时间打电话, 您的电话将被直接转到我们的 NurseWise 热线 会员资格 您必须先加入 MassHealth 才能有资格加入 CeltiCare Health 的 CarePlus 计划 您可以通过填写一份 MassHealth 医疗补助资格审查确认表 (ERV) 来申请 MassHealth 的福利 当您首次获得资格后, 您应会在福利到期前一个月收到我们邮寄给您的这份表格 请确保您填写并寄回了这份表格 您还需提交您的收入证明 如果您不这样做, 您就可能会丧失您的 MassHealth 和 CeltiCare Health CarePlus 的保险福利 重大生活变化 您生活中的变化可能会影响您享受 CeltiCare Health 福利的资格 如果您的生活中发生了重大变化, 请尽快联系 MassHealth 您同时还应该联系 CeltiCare Health 会员服务部, 电话 如果您愿意, 我们可以将有关您的变化代为通知 MassHealth CeltiCare Health 会员服务部 : 听力 / 语言障碍者专用电话 (TDD/TTY):

10 重大生活变化的例子有 : 您的姓名变更 搬到新的居住地址 更换工作 结婚或离婚 您更换了电话号码 失明或残障状态的变化 怀孕 生育 家庭成员去世 搬家到新县或离开本州 新生儿会员 CeltiCare Health 不对新生儿出生当日或之后产生的费用负责 新生儿在出生当日即会加入 MassHealth 请在您的孩子出生后尽快联系 CeltiCare Health, 以便让我们为您提供帮助 您的孩子出生后, 医生或医院应当向 MassHealth Notification of Birth Unit 提交新生儿的出生通知表 (NoB) 必须在新生儿出生后的 30 个日历日内提交这份表格 取消会员身份 无论是否有任何原因, 您均可取消 CeltiCare Health 的会员身份 您可随时这样做 您取消会员身份的申请必须提交给 MassHealth 您可以以口头或书面方式提出申请 您可以拨打电话 联系 MassHealth, 也可以寄信至该机构, 地址是 100 Hancock St., Quincy, MA 您无理由取消会员资格的申请将在当月的最后一天生效 您因某种理由而取消会员资格的申请将在您提出申请后的一个工作日生效 会员可以因某种理由而随时提出取消会员资格 如果出现以下任一情况, 我们将通知 MassHealth : 您不再居住在麻州 我们得知您已去世 您不再符合享受 MassHealth CarePlus 计划内医疗补助的资格 CeltiCare Health 不会因以下任何原因而取消您的会员资格 : 您的健康状况恶化 使用医疗服务 智力减退 因您的特殊需求而导致的不合作或破坏性行为 10

11 福利 CeltiCare Health 不会因您已有的病况而限制或拒绝提供服务 对于 CeltiCare Health 保付的有医疗必要性的服务, 您无需 : o 承担共付额 ( 共付费 ) o 承担免赔额或 o 承担除某些特定处方之外的其他分摊费用 处方共付额上限 : 您每年处方药的最高自费额度为 $250 如果您接受的服务是不具有医疗必要性的服务, 或者如果您从 CeltiCare Health 网络外的医生处接受了医疗服务, 您就可能需要自己承担费用 如果您对 医疗必要性 的定义有疑问或需要了解哪些医生属于我们的网络, 请拨打会员服务部的电话 CeltiCare Health 保付的福利和服务 这是加入 CeltiCare Health 的 MassHealth CarePlus 会员享受的所有保付服务和福利的清单 这份清单同时还标明了某项服务是否需要获得 CelitCare Health 预先批准及 / 或是否需要您的家庭医生 (PCP) 的转介 请注意 CeltiCare Health 有责任协调下列所有的保付服务 您有责任在每次就诊时随身携带您的 CeltiCare Health 和 MassHealth 会员卡并将其出示给医疗服务提供者 您可以拨打 CeltiCare Health 的客户服务部电话了解关于服务和福利的更多信息 请查看本保付服务列表每一页底部所列的 CeltiCare Health 客户服务部的电话号码和办公时间 有关医疗保健服务的问题, 请拨打 CeltiCare Health 的电话 , 听力部分或全部丧失者请拨打 TTY 电话 会员服务部的办公时间是周一至周五上午 8 点至下午 5 点 有关心理健康服务的问题, 请致电 : , 听力部分或全部丧失者请拨打 TTY 电话 更多关于药店服务的信息, 请查阅 CeltiCare Health 的药品列表, 地址 或致电 CeltiCare Health 客户服务部的电话 , 听力部分或全部丧失者请拨打 TTY 电话 有关牙科服务的问题, 请致电 DentaQuest 客户服务部的电话 ,TTY 电话是 , 翻译热线是 , 办公时间为上午 8 点至下午 6 点 如果 部分或所有服务需要预先批准 栏内为 是, 表示此类部分或所有服务需要预先批准 CeltiCare Health 不要求转介 请注意, 服务和福利可能会随时发生变化 这份保付服务列表仅用于您的一般性参考 请电话联系 CeltiCare Health 获取最新信息 MassHealth 的法规对为您提供的服务和福利进行控制 欲了解 MassHealth 的规定, 请 : CeltiCare Health 会员服务部 : 听力 / 语言障碍者专用电话 (TDD/TTY):

12 访问 MassHealth 的网站 或拨打 MassHealth 客户服务部的电话 ( 部分或全部丧失听力者请拨打 TTY 电话 ), 工作时间为周一至周五上午 8 点至下午 5 点 MassHealth CarePlus 为 CeltiCare Health 会员保付的服务 部分或所有服务需预先批准? 是 / 否? 部分或所有服务需家庭医生 (PCP) 的转介? 是 / 否? 急诊服务 - 医疗和心理健康否否 急诊运输服务 救护车 ( 空中或地面 ) 运输是一般未事先安排而在紧急情况下需要的服务, 包括专科医疗运输, 即使用救护车将重伤或重病会员从一家医疗机构运输到另一家机构, 这种服务需要由医疗救护辅助人员以上层次的人员提供医疗服务 急诊住院和门诊服务否否 医疗服务 流产服务 否 否 CeltiCare Health 将帮助您协调这项服务 请拨打我们的电话 针灸治疗用于止痛或麻醉 否 否 急症住院服务此项福利每次住院仅限于 20 天的急症住院服务, 不包括在公共卫生部门 (DPH) 授权的急症医院内由精神卫生部门 (DMH) 授权的急症精神科病房 独立精神病医院或公共卫生部门 (DPH) 授权的急症医院内康复中心必要的行政管理天数和住院天数 门诊手术服务 - 门诊手术 相关诊断和医疗以及牙科服务是否 听力服务否是 整脊服务否否 是 否 社区卫生中心服务如 : 初级保健和专科门诊妇产科以及产前保健 * 健康教育医疗社工服务营养学服务, 包括糖尿病自我管理培训以及医疗营养学治疗戒烟服务疫苗 / 接种 (HEP A 和 B) 糖尿病自我管理培训 否 否 牙科服务 急诊相关牙科医疗 否 否 在门诊医院或门诊外科机构进行的治疗基础疾病必须的口腔手术 是 否 预防和控制成人牙科疾病及维持成人口腔健康所需的预防性 基本服务 CeltiCare Health 将帮助您协调这项服务 请拨打我们的电话

13 MassHealth CarePlus 为 CeltiCare Health 会员保付的服务 部分或所有服务需预先批准? 是 / 否? 会员手册 部分或所有服务需家庭医生 (PCP) 的转介? 是 / 否? 透析服务否否 耐用医疗设备 包括但不限于购买或租用医疗设备 更换部件以及部件的修理 是 否 计划生育服务 1 否 否 助听器服务是否 家庭保健服务是否 2 末期安宁照顾服务 是 否 不孕症 不孕症的诊断以及导致不孕的基础疾病的治疗 是 否 实验室检验服务 诊断 治疗和预防疾病, 以及保持健康所需要的所有服务 是 否 矫形服务用于支撑或矫正形体或功能缺陷的支架 ( 非牙科 ) 以及其他机械或成型设备 医院门诊服务由医院门诊提供的服务, 如 : 门诊手术以及相关的诊断 医疗以及牙科服务 初级保健和专科门诊 * 妇产科以及产前保健治疗服务 ( 理疗师 职业治疗师 语言治疗师 ) 糖尿病自我管理培训 医学营养学治疗戒烟服务 是 是 否 否 氧气和呼吸治疗设备是否 医生 ( 家庭和专科医生 ) 提供初级医疗服务的执业护理师以及护士助产士服务如 : 初级保健和专科门诊 妇产科以及产前保健 * 糖尿病自我管理培训 医学营养学治疗疗法 戒烟服务 否 否 1 CeltiCare Health CarePlus 的会员可以在任何一个 MassHealth 家庭计划服务提供者处获得家庭计划服务, 即使服务提供者 不在 CeltiCare Health 的服务者网络内 2 CeltiCare Health CarePlus 的会员可以从 CeltiCare Health 或 MassHealth 获得末期病人安宁照顾服务 如果您选择从 MassHealth 获得服务, 您的 CeltiCare Health CarePlus 会员资格将被取消, 此后就必须从 MassHealth 获得所有的医疗护理服务 CeltiCare Health 会员服务部 : 听力 / 语言障碍者专用电话 (TDD/TTY):

14 部分或所有服务需部分或所有服务需 MassHealth CarePlus 预先批准? 家庭医生 (PCP) 的为 CeltiCare Health 会员保付的服务是 / 否? 转介? 是 / 否? 足部医疗否否 假肢服务是否 影像学和诊断服务如 : X- 光检查 磁共振成像 (MRI) 等影像学检查 独立于急症医院门诊或医生服务的放射肿瘤学中心 (ROC) 提供的放射肿瘤学服务 3 专业护理机构 慢性疾病以及康复医院服务是否 是 否 治疗服务如 : 职业治疗 理疗 语言治疗 是 否 运输服务 ( 非急诊 ) 使用通常提前安排的救护车 ( 地面 ) 座椅车 出租车以及常见交通工具将会员送往 ( 以及接回 ) 位于麻州或离州边境 50 英里以内服务区内的医疗机构的非急诊运输 到本州以外地点的非急诊运输 通常提前安排的将会员送往麻州边境以外 50 英里周径范围内接受服务的救护车和其他常见交通工具 CeltiCare Health 将帮助您协调这项服务 请拨打我们的电话 是 否 视力保健否否如 : 21 岁以下会员每年一次综合眼科检查,21 岁及以上会员每 24 个月一次综合眼科检查, 以及有医疗必要时进行检查 用于视力训练的假眼 隐形眼镜 ( 在有医疗必要性时作为治疗某种病症 [ 如圆锥角膜 ] 的治疗手段 ) 和绷带接触镜是否 开处方并分发眼科材料, 包括眼镜以及其他助视装置, 不包括隐形眼镜 假发 由医生为某种疾病患者开处方 CeltiCare Health 将帮助您协调这项服务 请拨打我们的电话 是 否 药店服务 ( 药物 ) 查看本表格末尾的共付额信息 处方药物 非处方药 是是 否否 3 在一个合同年内,CeltiCare Health 为会员提供总共 100 天的综合专业护理 慢性疾病以及康复住院服务 如果您在健康计划提供的 100 天服务之外依然需要接受慢性疾病和康复住院服务, 您将退出 CeltiCare Health CarePlus 计划, 并开始接受 MassHealth 提供的此类服务, 按诊次付费 如果您需要的专业护理服务超过您的健康计划为您提供的 100 天, 您可能就达到了获得 MassHealth 保险的资格标准 请致电 MassHealth 客户服务咨询您是否符合资格 如果您这样做, 您将退出 CeltiCare Health CarePlus 计划, 并从 MassHealth 接受而非 CeltiCare Health 接受此类服务 请致电 CeltiCare Health CarePlus 或 MassHealth 的客户服务了解更多信息 14

15 MassHealth CarePlus 为 CeltiCare Health 会员保付的服务 部分或所有服务需预先批准? 是 / 否? 会员手册 部分或所有服务需家庭医生 (PCP) 的转介? 是 / 否? 心理健康 非 24 小时注意力转移疗法服务 社区支持计划 治疗期间部分时间住院 结构化门诊戒瘾计划 (SOAP) 密集门诊计划 (IOP) 精神科日间治疗 24 小时注意力转移治疗服务 危急病情稳定室 物质滥用急症治疗服务 (III.7 级 ) 临床支持服务 物质滥用 ( III.5 级 ) 是 是 否 否 急诊服务计划 (ESP) 服务 : 危急病情评估 干预以及稳定 用药评估 专科 - 一对一监护服务 否 否 住院服务 : 心理健康住院治疗服务 物质滥用住院服务 ( IV 级 ) 门诊服务, 如 : 个人 小组以及家庭咨询 用药就诊 家庭和病例咨询 诊断性评估 心理测试 戒毒治疗服务 ( 包括针灸 ) 电休克疗法 是是 是部分服务需要预先批准 否 否 * 如果您正在怀孕, 您应该联系 MassHealth 或 CeltiCare Health CarePlus, 因为孕妇可以享有额外的福利 共付额 : 大部分会员在购药时需支付下列共付额 : 对某些主要用于治疗糖尿病 高血压以及高胆固醇的保付仿制药, 共付额是 $1 这些药物是抗高血糖药 ( 如如二甲双胍 ) 抗高血压药( 如赖诺普利 ) 和抗高血脂药 ( 如辛伐他汀 ); 对您持有医生处方购买的某些非处方药, 共付额是 $3.65 对首次持处方购药以及持原处方续药的某些保付仿制药和非处方药, 共付额是 $3.65; 对首次持处方购药以及持原处方续药的保付品牌药, 共付额是 $3.65 CeltiCare Health 会员服务部 : 听力 / 语言障碍者专用电话 (TDD/TTY):

16 购药时无需支付共付额的会员 : 以下会员无需支付共付额 : 妊娠妇女或妊娠结束不到 60 天的女性 ( 您必须向药剂师说明您的妊娠情况 ); 接受末期安宁照顾的患者 ; 根据联邦法律目前正在接受或曾接受由印第安健康服务组织 印第安部落 部落组织或城市印第安组织或通过转介提供的用品或服务的美洲印第安人或阿拉斯加原住民 ; 以及 因发育迟缓而正在急症医院 护理机构 慢性病医院 康复医院或中间保健机构接受住院治疗的会员 此外, 会员无需为计划生育 ( 避孕 ) 用品支付共付额 共付额上限 除非您因上述原因而无需支付共付额,CarePlus 会员每个日历年度支付的共付额有一个最高额 ( 上限 ) 最高额是药店已向您收取的共付额总和, 而不是您支付的费用 请致电 CeltiCare Health 了解更多信息 不保付的服务 除非另有说明或经确定有医疗必要性,MassHealth 不保付以下服务,CeltiCare Health CarePlus 也不对其提供保付 : 1. 整容手术, 除非 CeltiCare Health CarePlus 认为因以下原因而必须做这种手术 : a. 受伤或疾病后所需的损伤纠正或修复 ; b. 乳房切除手术后的隆胸 ; 或 c. CeltiCare Health 认为有医疗必要性的其他服务 所有这些被 CeltiCare Health CarePlus 认定为有医疗必要性的服务都应视为 CeltiCare Health CarePlus 在本合同下应保付的服务 2. 不孕症治疗, 包括但不限于体外受精和配子输卵管内移植术 (GIFT) 3. 实验性治疗 4. 个人舒适用品, 包括空调 收音机 电话和电视机 5. 非由网络内医疗服务提供者提供或按照网络内医疗服务提供者的指示提供的服务或用品, 不包括以下项目 : a. 急诊服务 ; b. 计划生育服务 ; 以及 6. 不保付的实验室检验服务 16

17 关于共付额豁免的更多信息, 请致电 CeltiCare Health 会员服务部, 电话 (: 听力部分或全部丧失者的 TTY 电话 CeltiCare Health 负责协调您的 MassHealth 保付服务 心理健康服务 您可以致电 CeltiCare Health 的合作伙伴 Cenpatico Behavioral Health 直接获得上述列表中的心理健康服务, 电话是 , TTY: 如果您需要获得上述列表中的任何心理健康服务, 您无需通过医生的转介 您可以通过 CeltiCare Health 网站的 查找医疗服务提供者 部分查找心理健康服务提供者 您也可以致电 CeltiCare Health 会员服务部索取一本组合印刷版的医疗服务提供者名录 如您对应享受的福利有任何疑问, 请通过以下电话联系 CeltiCare Health 会员服务部 会员的额外福利 作为 CeltiCare Health 的会员, 您还可以享受额外的福利, 包括 : CentAccount 计划 CeltiCare Health 有一个奖励您完成健康行为的计划 首先就是每年找您的家庭医生做一次健康检查 奖励资金将自动打到您的 CentAccount 卡上 您的 CentAccount 卡可用于 : 购买健康相关产品支付共付额支付处方药费 请访问我们的网站 了解 CentAccount 计划的信息 或拨打会员服务部电话 Better-for-You 优惠券计划 CeltiCare Health 会员将收到包含会员通讯和优惠券的邮件 会员每三个月收到一次这样的邮件 我们确保所有的营养优惠券都是针对更健康的选择 这可以帮助您在选择更有利于自己健康的产品的同时节省费用 您也可以从我们的网站上打印更多的优惠券, 网址 : mystrength.com 您可以参加一个个性化网络健康计划 每四个美国人中就有一个会在一生中的某个时间感到抑郁或焦虑 如果您正是其中之一, 您可以接受专注于您的心理健康和精神健康的帮助 在完成一项简短的健康评估并创建档案后, mystrength 将为您发送一份为您定制的主页和满足您需求的每周行动计划 通过以下途径重新找回您的内心宁静和精神健康 : 使用互动工具的强大在线学习部分 CeltiCare Health 会员服务部 : 听力 / 语言障碍者专用电话 (TDD/TTY):

18 内容详尽的资源每日励志激励每周活动 您和您的家庭医生 (PCP) 当您加入 CeltiCare Health 时, 您必须选择一名家庭医生 (PCP) 您的家庭医生是您定期前去就诊并负责处理您的医疗需求的医生 您应该从您的家庭医生处获得所有基本的医疗服务 定期前往医生处进行检查有助于尽早发现健康问题 这样可以帮助避免前往急诊室 如果您从来没有去您的 PCP 处, 您应致电给您的 PCP 并预约一次预防性就诊 请在加入 CelitCare 后的 90 天内完成这次就诊 请确保与您的 PCP 讨论您的任何健康问题 选择您的 PCP 您可以在我们的医疗服务提供者名录上查到 CeltiCare Health 网络内的所有医疗服务提供者 包括医生和医院 请登录网站, 然后点击 查找医生 查看服务者名录 您也可以致电会员服务部索取印刷版 名录列出了医疗服务提供给者的地址 电话号码以及提供 者的母语 如果您未选择 PCP,CeltiCare Health 将为您指定一位 您可以在每一个福利年度内无理由更换三次 PCP 选择 PCP 时, 您可以考虑以下医疗服务提供者 : 家庭医生全科医生内科医生执业护士妇产科医生助理医生 您也可以提出请求, 因为您的特殊需求, 让一位专科医生担任您的 PCP 如果您希望在选择 PCP 前了解更多相关信息, 请致电客户服务部的电话 如果您在选择 PCP 时需要帮助, 您也可以致电客户服务部 PCP 的职责 您的 PCP 负责 : 18

19 协调医疗服务 确保您及时获得具有医疗必要性的服务 对您从其他医疗服务者处获得的服务进行跟进 在您寻求专科医疗和服务时为您处理转介程序 持续提供您需要的所有医疗服务 更新您的病历, 包括记录您的 PCP 以及专科医生为您提供的所有医疗服务 以相同的态度为所有患者提供服务 对您进行定期体格检查 提供预防保健服务 为您提供定期免疫接种 确保您可以随时联系您的 PCP 或其他医生 商讨预先指示并将预先指示恰当地记录在您的病历中 您的心理健康以及生理健康医疗服务提供者需要了解您正在接受的医疗, 这一点非常重要 请让您的医疗服务提供者保持联系 为此, 请在您下次就诊时填写行为 / 生理健康协调表 您也可以在 获得此表 这样可以帮助您的所有医疗服务提供者都能够享有您的治疗信息 同时也可以帮助他们享有处方药物信息 这样就可以为您的护理提供高效安全的协调 安排 / 预约等待时间 网络内的医疗服务提供者在合理的时间内提供服务 我们将按照您的医疗需求为您预约 您将在下表列出的时间内获得预约 : PCP 预约类型常规 PCP 就诊 PCP 急诊非紧急对症医疗专科预约类型常规专科就诊急诊预约非紧急对症医疗心理健康预约类型常规心理健康就诊紧急医疗预约急诊服务 安排时间范围 45 个日历日内 48 小时以内 10 天以内安排时间范围转介日后 60 个日历日内转介后 48 个办公小时内 30 个日历日内安排时间范围 14 个日历日内 48 小时以内即刻 每次住院或每个 24 小时注意力转移出院计划非 24 小时注意力转移疗法服务 安排时间范围 2 个日历日内 CeltiCare Health 会员服务部 : 听力 / 语言障碍者专用电话 (TDD/TTY):

20 用药管理其他门诊服务 14 个日历日内 7 个日历日内 如果您在预约或就诊时遇到困难, 请致电客户服务部, 电话 重要提示 : 如果您不能按时赴约, 请致电医生诊所取消预约 请至少提前 24 小时取消预约 如果您需要更改预约时间, 请尽早致电医生诊所 他们可以为您重新安排预约 如果您预约时需要帮助, 请致电客户服务部, 电话 如果您的 PCP 离开了 CeltiCare Health 网络, 您该怎么办 如果您的家庭医生准备离开 CeltiCare Health 医疗提供者网络, 我们会提前 30 天通知您, 或者在 CeltiCare Health 得知这一情况后第一时间通知您 您可以拨打客户服务部的电话 更换您的家庭医生, 否则我们会自动给您分配一名新的医生 当您更换家庭医生时, 我们会发给您一份家庭医生变更通知, 来向您确认新医生的姓名 地址和电话 您不需要新的 ID 卡 如果您正在接受这名即将离开的医生的治疗,CeltiCare Health 会批准您在她 / 他在离开医疗提供者网络后 30 天以内继续找其看诊 在此期间, 我们会帮助您确定一名新的医生 您会得到相同的承保服务 这名医生必须同意 : 满足您的医疗需求接受 CeltiCare Health 提供的同等付费标准遵循 CeltiCare Health 的质量保证标准遵守 CeltiCare Health 关于预先批准和使用治疗计划的政策为您提供与治疗有关的必要医疗信息 注意 : 我们继续提供保付的前提是您的家庭医生或专科医生不是由于医疗质量问题或欺诈而被 CeltiCare Health 除名 如果您患有终末期疾病, 那么您也可以继续无限期接受您的家庭医生的治疗 新会员医疗护理的持续和交接 如果您是一位新会员, 以前接受的不是 CeltiCare Health 医疗提供者网络内的医生提供的治疗, 那么您可以在注册成为会员 30 天以内继续接受您以前医生的治疗 如果您患有终末期疾病, 您可以继续接受您以前医生的治疗 为了继续获得您以前医生的服务, 您的医生需要获得 CeltiCare Health 的预先批准 如有任何问题, 请拨打会员服务部的电话

21 医疗服务使用情况管理 有医疗必要性的服务 您所获得的服务必须是有医疗必要性的 这就意味着, 您需要在适当的时间和地点获得适当的医疗服务 CeltiCare Health 使用标准指南来确定医疗必要性 CeltiCare Health 利用一系列的政策来确保 : 医疗决定必须以医疗和服务的适当性为基础, 并且这种服务在保付范围内如果网络内医疗提供者或其员工拒不提供保付 服务或医疗服务, 我们机构不会对其放任对决策者的资金奖励不会鼓励其拒绝提供必须的医疗的行为 医疗服务的预先批准 当您需要医疗服务时, 记得先要给您的家庭医生打电话 因为有些受保的服务或药物可能需要预先批准 还有一些服务或药物甚至需要经过 CeltiCare Health 的审核之后才能提供 这包括下列服务或就诊 : 找一名网络外医疗提供者就诊某些专科医生家庭保健服务某些手术某些药物由 CeltiCare Health 指定的三级机构或三级医疗提供者提供的治疗 您的医生会告知您, 您的服务或处方需求需不需要预先批准 更多此方面信息请登录 CeltiCare Health 的网站 如有任何问题, 请拨打会员服务部的电话 您的医生将会向 CeltiCare Health 提供您需要特定服务或药物的原因的信息 我们将审查此项服务是否受保, 并且是不是恰当 CeltiCare Health 会根据您的病况尽快作出决定 我们会通知您和您的医生此项服务是被批准还是被否决 如果您和您的医生对此项决定不满意, 可以申请再次审查 这就是 上诉 更多关于上诉的信息, 请查阅您的会员手册中的 会员满意度 部分 如果预先批准过程有任何重大变化, 我们会立即通知您和您的医生 第二种医疗意见咨询 您有权利就治疗选择寻求第二种医疗意见 这也就意味着您可以和另外一名医生交流您的问题, 听听他们怎么说 这可能会帮助您了解某些服务或治疗方法对您来说是否是最佳的 如果您想获得第二种医疗意见, 那么请告诉您的家庭医生 CeltiCare Health 会员服务部 : 听力 / 语言障碍者专用电话 (TDD/TTY):

22 您可以选择任何一位 CeltiCare Health 网络内医疗提供者 如果您在 CeltiCare Health 网络内没找到合适的医疗提供者, 我们会帮您在网络外寻找 如果您需要网络外医疗提供者为您提供第二种医疗意见, 必须首先得到 CeltiCare Health 的批准 这名给您提供第二种医疗意见的医生提出的任何测试请求都须首先征得 CeltiCare Health 的同意 同时这些测试也要让 CeltiCare Health 网络内的一名医生来进行 您的家庭医生会查看您的第二种医疗意见, 并帮助您决定最佳的治疗方案 获得州外医疗保健服务 如果您身在服务区以外时需要看急诊, 请拨打 911 或去最近的急诊室, 并务必给我们打电话报告您看了急诊 请在 48 小时内给我们打电话 未经预先批准, 在外州看诊时,CeltiCare Health 只保付有医疗必要性的急诊服务 如果您在州外并且发生了紧急状况, 那么应去紧急医疗门诊就诊, 或者去找您的家庭医生就诊 确保在接受服务以前出示 CeltiCare Health 保健卡 受保在州外接受的服务的条件 : 您在州外并且出现医疗或心理健康紧急情况, 需要立即求医 如果您是在州外医院看的急诊, 那么您的后续治疗必须要由 CeltiCareHealth 网络内的医疗提供者来提供 如果 CeltiCare Health 认为您所需的特殊护理无法在麻州获得, 并且此项特殊护理得到了 CeltiCare Health 的批准, 那么您在州外接受的此项特殊护理也在受保范围内 网络外医疗服务 网络外急诊服务不需要征得 CeltiCare Health 的同意 其余的所有由网络外医疗提供者提供的服务都要经过 CeltiCare Health 的预先批准 如果 CeltiCare Health 没有批准此项就诊或服务, 那么您需要自己支付这些网络外服务的费用 如果您有任何问题, 请拨打会员服务部的电话 预先批准的申请被批准后 CeltiCare Health 会通知您 转介 发生以下问题时, 您可能需要看特定的医生 : 医疗问题病况受伤疾病 虽然您在找专科医生就诊时不需要转介, 但当您需要某种服务时可能需要获得事先批准 首先要把情况告知您的家庭医生, 他 / 她会为您转介 CeltiCare Health 网络内能够诊断和 / 或治疗您的特定问题的专科医生 家庭医生也可以帮助获得可能需要的预先批准 一般而言, 没有 CeltiCare Health 的预先批准, 专科医生是不能为您进行诊断或治疗的 如果您对预先批准程序有任何问题, 请拨打会员服务部的电话

23 对某些病况, 您可能需要一位专科医生提供的持续医疗服务 CeltiCare Health 会授权您的家庭医生给 CeltiCare Health 网络内的专科医生提供长期有效的授权 : 在 CeltiCare Health 网络内的这位专科医生同意为您制定治疗计划 该专科医生向您的家庭医生提供关于您的病况和治疗计划的最新信息 该专科医生提供的服务是 CeltiCare Health 保付的福利的一部分 注意 : 如果您的专科医生把您转介给另一位专科医生, 那么这位专科医生可能需要再次得到 CeltiCare Health 和您的家庭医生的预先批准 自我转介 您可以针对某些特定的保付服务进行自我转介而无需提前获得您的 PCP 或 CeltiCare Health 的批准 您无需任何预先批准就可以在 CeltiCare Health 网络内的医疗服务提供者处获得以下服务的福利保付 : 年度预防性妇科健康检查 紧急妇科疾病 常规门诊心理及药物滥用诊疗 计划生育服务和用品 您可以在 CeltiCare Health 网络外的服务提供者处获得以下服务的福利保付 : 计划生育 急诊服务紧急医疗 非办公时间的医疗 紧急医疗 紧急治疗不是急诊 如果您的伤势或疾病必须要在 48 小时内得到治疗, 则您需要紧急治疗 这种情况往往并不对生命造成威胁, 但您不能等到看您的家庭医生时再进行治疗 只有医生告知您去急诊室或在您出现危及生命的紧急情况时才可以去急诊室 当您需要紧急治疗时, 请遵循以下步骤 : 给您的家庭医生打电话 家庭医生的姓名和电话号码在您的欢迎资料包的身份卡卡套上 家庭医生会在电话里告诉您怎么做 如果是在非办公时间, 您找不到您的家庭医生, 那么请拨打 NurseWise 的电话 (TDD/TTY ) 会有护士接听电话 备好您的 CeltiCare Health 卡号 护士可能在电话里帮助您, 或者指导您接受其他医疗服务 CeltiCare Health 会员服务部 : 听力 / 语言障碍者专用电话 (TDD/TTY):

24 NurseWise NurseWise 是由注册护士提供的免费健康信息热线 他们愿意并且热心于解答您的健康问题 他们 24 小时在线, 全年无休 有时您可能不确定自己需不需要去急诊室 给 NurseWise 打电话 他们会帮助您决定去哪里接受医疗 如果您出现紧急情况, 请致电 911 或去最近的急诊室 如果他们告诉您去看另一名医生或去离您最近的医院急诊室, 要带好您的 CeltiCare Health 卡, 并让医生给您的家庭医生或 CeltiCare Health 打电话 急诊医疗服务 CeltiCare Health 的保付每天 24 小时, 每周 7 天提供的急诊医疗服务 急诊医疗服务不需要事先批准 何时需要去急诊室 : 骨折 刀伤或枪伤 出血不止 怀孕 临产和 / 或出血 严重的胸痛或心脏病 用药过量 中毒 严重烧伤 休克 ( 您可能会出汗 感觉口渴或眩晕或皮肤苍白 ) 惊厥或癫痫发作 呼吸困难 突然失明 僵住或失语 何时不需要去急诊室 : 流感 感冒 咽痛和耳痛 扭伤或拉伤 不需要缝合的割伤或刮伤 得到更多药物或者续药 尿布疹 急诊室是专为紧急情况准备的 如果可能, 先给您的家庭医生打电话 如果联系不到您的家庭医生, 那么您可以拨打 NurseWise 的电话 (TDD/TTY ) 如果您的病况非常严重, 请拨打 911 或去最近的医院 需要注意的是, 您可以去任何一家医院接受急诊治疗 您不必担心这家医院是否属于 CeltiCare Health 网络 如果您在这家医院住院, 那么您或者另一个可代表您的人必须在 48 小时以内给您的家庭医生或者 CeltiCare Health 打电话 拨打 (TDD/TTY ), 我们会提供跟踪治疗 如果您需要提供急诊服务的医院列表, 您可以要求得到一份 CeltiCare Health 医疗提供者名录 注意 : 除了急诊或紧急医疗服务, 您的其他全部医疗服务都需要由 CeltiCare Health 网络内的医疗提供者或者由 CeltiCare Health 批准的网络外医疗提供者提供 24

25 运输服务 急诊运输服务 CeltiCare Health 保付把需要急诊救护的患者送到最近的医院的地面救护车运输服务 CeltiCare Health 不保付在非急诊情况下用救护车把患者运到急诊室的服务, 您需要为此自行付费 只有在有医疗必要性时, 我们才保付把患者用救护车从一家医院送到另一家医院的费用, 而且这需要 CeltiCare Health 网络内医疗提供者的安排和批准 运送到州以外的地方 : 提前安排救护车以及其他交通工具提供非急诊运输服务时, 即使送达地点距麻州边境 50 英里周径以外,CeltiCare Health 计划也会提供保付 非急诊运输服务 在非急诊情况下接受有医疗必要性的服务时,CeltiCare Health 会帮助您获得就诊运输 医疗就诊运输由 MassHealth 保付, 而不是由 CeltiCare Health 直接提供 如果您需要这方面的帮助, CeltiCare Health 会代您同 MassHealth 协调, 帮助您获得就诊运输 在麻州境内的运输 : 对通常事先安排的救护车 ( 地面 ) 座椅车 出租车以及其他普通交通工具提供的非急诊运输服务, 如果运送地点在麻州境内或者在其边境 50 英里周径以内,MassHealth 会提供保付 CeltiCare Health 可以帮助您安排运输, 您也可以使用以下联系信息直接给 MassHealth 打电话 如何获得运输服务 : 您可以亲自给 MassHealth 客户服务部打电话安排运输 MassHealth Customer Service Center 周一到周五上午 8 点到下午 5 点 (TTY: ) 或者您可以要求 CeltiCare Health 会员服务部帮助安排运输, 电话为 ; (TDD/TTY) 病情稳定后的服务 CeltiCare Health 会员服务部 : 听力 / 语言障碍者专用电话 (TDD/TTY):

26 这是您在看完急诊后需要的稳定病情的服务 这些服务不需要预先批准 无论您是在 CeltiCare Health 网络以内还是以外接受的急诊治疗, 我们都会保付这些服务, 以确保您在接受急诊治疗以后病情稳定 药物计划 CeltiCare Health 致力于为所有会员提供合理 高质量和具成本效益的药物治疗 CeltiCare Health 既保付处方药, 也保付按照 CeltiCare Health 医疗提供者 ( 参见以下名单 ) 的医嘱使用的某些非处方药 CeltiCare Health 同医生和药剂师通力合作, 以确保我们保付您可能需要的药物 有些药物有限额, 有些药物需要预先批准 更多信息请查看本手册的 预先批准 部分 只要有可能, 您应选择仿制药而不是品牌药 如果某品牌药已有对应的仿制药, 那么未经 CeltiCare Health 的预先批准, 此品牌药就不能得到保付 如果您或您的医生觉得使用品牌药有医学必要性, 您的医生可以申请预先批准 优先选用药物列表 CeltiCare Health 有一份保付药物列表, 称为 优先选用药物列表 (PDL) 要索取最新的 CeltiCare Health PDL, 您可以拨打会员服务部的电话 , 或者访问我们的网站 应急药物供应 72 小时应急药物供应政策 : 州和联邦法律要求药房须向等待预先批准的患者提供 72 小时 (3 天 ) 的药物用量 该应急药物供应让您持续治疗或者及时开始治疗 CeltiCare Health 会为等待预先批准的患者保付 72 小时 (3 天 ) 的药物供应量 非处方药 CeltiCare Health 的药物计划保付各种非处方 (OTC) 药 所有受保的非处方药都列于优先选用药物列表中 非处方药得到 CeltiCare Health 承保付的前提是您需要出具持证医生给您开出的有效 处方 如果您未使用 CeltiCare Health 网络内医疗提供者开具的处方而径自购买了非处方药, 那么您需要自行付费 戒烟药物 CeltiCare Health 保付帮助您戒烟的某些药物 您需要出具持证医生开出的处方来购买这些药物 保付的药物包括 : 26

27 尼古丁替代产品 安非他酮或丁胺苯丙酮 戒必适 药量限制 某些在 CeltiCare Health 优先选用药物列表中的药物有药量限制, 以确保您的用药安全 如果您的医生认为您因医疗原因有必要使用更大的剂量, 那么他 / 她可以向 CeltiCare Health 申请预先批准 如果 CeltiCare Health 没有批准预先批准申请, 那么我们将会通知您和您的医生 我们也会向您提供有关 CeltiCare Health 申诉过程的信息 分期治疗 还有一些在 CeltiCare Health 优先选用药物列表中的药物可能需要您先使用某些特定药物, 然后才可以接受分期治疗药物 如果 CeltiCare Health 的记录中显示您先试用了要求的药物, 那么分期治疗药物就会自动得到保付 如果 CeltiCare Health 的记录中没有显示您先试用了要求的药物, 那么可能要求您的医生提供额外的信息 如果 CeltiCare Health 没有批准预先批准申请, 那么我们将会通知您和您的医生 我们也会向您提供有关 CeltiCare Health 申诉过程的信息 年龄限制 一些在 CeltiCare Health 优先选用药物列表中的药物可能会有年龄限制 这些年龄限制是根据美国食品和药物管理局批准的药物说明书出于对安全的考虑以及根据护理质量标准而对特定药物设定的 持处方购买药物 您可以在网络内药房持处方购买药物 通过网站 上 寻找医生 页面中的 CeltiCare Health 医疗提供者名录来寻找您附近的药房 您也可以拨打我们会员服务部的电话 您需要向药剂师提供您的处方的以及您的 CeltiCare Health 卡 如果您有关于持处方购买药物的任何问题, 那么请拨打我们会员服务部的电话 (TDD/TTY ) 专科药物供应商 某些药物只有在由 CeltiCare Health 的专科药物提供者提供的情况下才受保 这些药物在零售药店买不到 关于药物服务, 如果您有任何问题, 请拨打我们会员服务部的电话 CeltiCare Health 会员服务部 : 听力 / 语言障碍者专用电话 (TDD/TTY):

28 健康管理 健康需求评估 CeltiCare Health 希望了解我们如何才能更好地为您服务 方式之一便是要求您填写健康需求评估表格, 该表格可在您的欢迎资料包里找到 该表格会向我们提供关于您的健康需求的信息 您填好该表格后, 请立即把它装在我们向您提供的贴有邮票的信封里寄回 您也可以在我们的这个网站上填写您的表格 :, 或拨打我们会员服务部的电话要求客户服务代表帮您填写 如果您有关于该表格的任何问题, 请拨打我们会员服务部的电话 保健管理 CeltiCare Health 向会员提供复杂的医疗需求管理服务, 这些管理服务都是以会员为中心, 以家庭为基础, 并且具有文化敏感性 保健管理可以帮助您更好地理解并管理您的健康状况, 更好地为您协调服务, 以及帮助您寻找您可能需要的社区资源 对于有严重疾病的会员来说, 保健管理员可以与您 您的家庭医生以及其他保健提供者合作, 为您制定治疗计划 我们的保健管理员都是注册护士或是社工 我们的会员服务部可以为您提供关于保健管理服务的更多信息 拨打电话 咨询保健管理员 疾病管理 CeltiCare Health 有几项计划, 用于改善会员的健康状况, 而不仅仅是帮助会员找医生就诊 我们会帮助您理解和管理您的慢性健康病况 CeltiCare Health 同 Nurtur 一起为您提供个性化疾病管理服务, 来帮助您更有效地控制您的慢性疾病 也就是说,Nurtur 健康教练会帮助您加深您对您的疾病的了解, 会就关于如何把您的医生提出的治疗方法整合入日常生活提出指导意见, 会定期给您打电话为您提供支持 教育以及其他帮助 健康教练是专门向那些有以下疾病的人提供的 : 支气管哮喘 腰痛管理 慢性阻塞性肺病 (COPD) 糖尿病 高血压 ( 高血压 / 高血脂 ) 心衰 戒烟 体重控制 28

29 注意 : 戒烟计划也保付咨询辅导和药物治疗 详细内容请联系会员服务部 要了解以上计划的更多信息, 请直接联系 Nurtur, 电话是 心理健康疾病管理计划 心理健康疾病管理 (DM) 计划会在您同时患有疾病以及抑郁或药物滥用障碍症的时候向您提供帮助 我们可能会联系您, 主动向您提供帮助和支持, 或者您也可以找我们寻求帮助 我们也会同您的家庭医生协作, 以确保您确实获得了您所需要的帮助, 或者确保您被转介给一名合适的心理健康治疗提供者 我们的心理健康提供者接受您的家庭医生的转介, 或者您也可以自己转介 另外, 我们的员工会同您 您的家人以及您的健康服务提供者密切合作, 为您提供有益资源, 帮助您完成您短期和长期的具体健康目标 怀孕和生育 如果您正在怀孕, 您有通过其他 MassHealth 计划获得保险保付的资格 我们希望确保您在整个孕产期都拥有健康保险 在我们可以帮助您之前, 我们需要知道您已经怀孕 当您知道自己怀孕后请尽快拨打我们会员服务部的电话 我们会帮助设计您和您的宝宝需要的特殊护理 怀孕期间, 在获得新的 MassHealth 福利计划之前,CeltiCare Health 将会为您保付从您怀孕直到分娩所需的有医疗必要性的全部妇产科医疗服务, 以及产后即时护理和产后头六周内的跟进医疗服务 在您转移到 MassHealth 福利计划以前,CeltiCare Health 会为那些有妊娠并发症和 / 或新生儿患病风险的怀孕会员提供保健管理 保健管理会集中于协调服务, 并为中到高风险的孕妇提供综合护理 您的孩子一出生就会立即加入 MassHealth 您的孩子在出生的那一刻起将会享有由 MassHealth 保付的所有医疗服务, 即使您的孩子在刚出生时尚未注册 计划生育服务 CeltiCare Health 保付计划生育服务 这些服务都直接与避孕有关 您可以从我们网络以外的医疗服务提供者那里获得这些服务或用品 您不需要转介 这些服务对我们的会员都是免费的 即使您不满 18 岁, 这些服务对您来说也是自愿并保密的 CeltiCare Health 会员服务部 : 听力 / 语言障碍者专用电话 (TDD/TTY):

30 MemberConnections MemberConnections 是一项促进预防性健康措施和将您与高质量的保健服务和社区社工服务联结的外展项目 MemberConnections 代表经过专门训练, 以同我们的保健管理员工合作, 为我们的会员提供额外的支持 他们可以帮助您确定您所在区域有哪些保健服务提供者 寻找支持服务以及帮您安排所需的服务 他们也可以去您家里拜访, 以便对您的健康护理需求提供帮助并提供社工服务 更多信息, 请拨打我们会员服务部的电话 (TDD/TTY ) ConnectionsPLUS ConnectionsPLUS 是 MemberConnections 计划的一部分, 它向那些无法安全可靠地使用电话的高危会员免费提供手机 该计划让那些符合条件的会员可以随时快速接通医疗服务提供者 保健管理员 CeltiCare Health 员工 远程医疗服务和 911. 要了解关于该项目的更多信息, 您可以拨打 CeltiCare Health 保健服务管理员的电话 (TDD/TTY ), 或登录我们的网站 会员满意度 会员咨询委员会 CeltiCare Health 设有会员咨询委员会, 为像您一样的会员提供分享对我们计划的想法 建议和疑虑的机会 该委员会的成员每年至少开会两次, 讨论我们提供服务的方式 我们可能会邀请会员 会员倡导者以及 CeltiCare Health 员工参加会议 关于服务的提供, 您可以提出问题 提出建议或分享您的任何考虑 如果您想参加您所在地区的会员咨询委员会, 请拨打会员服务部的电话 质量提高 (QI) CeltiCare Health 致力于为您提供高质量的保健服务 我们的主要目标是改善您的健康并帮助您治疗任何疾病或残障 我们的计划依据国家质量保证委员会 (NCQA) 的标准, 帮助促进安全可靠和高质量的保健服务 CeltiCare Health 针对医疗和心理健康护理采用并使用循证性预防和临床指南, 这些指南每年都需要审核和批准, 或在我们的质量提升委员会需要对其作出更改时进行审核和批准 我们的计划包含 : 当医疗服务提供者加入 CeltiCare Health 医疗服务提供者网络时, 我们要对其进行彻底审查 30

31 监控 CeltiCare Health 的会员获得各种类型保健服务的情况 提供关于一般保健服务和特定疾病的计划和教育项目 向您发出年度检查提醒, 例如成人体检 宫颈癌筛检和乳腺癌筛检 保持质量提升委员会的运行, 该委员会的成员包括网络内医疗服务提供者, 可以帮助我们制定和监控我们的计划活动 每年一次审查和批准我们的质量提升计划 调查您对已经接受的保健服务所提出的顾虑 使用会员和医疗服务提供者的反馈来设计 计划和实施我们的质量活动 只要您提出要求, 我们会为您提供关于我们的质量提升计划和实践指南的更多信息 如果您对您的医疗服务提供者提供给您的服务或 CeltiCare Health 提供的任何服务有任何顾虑, 请联系我们, 电话是 (TDD/TTY ) CeltiCare Health 相信有像您一样的会员给我们提出意见, 可以帮助计划服务和质量得到不断改善 我们每年都会做一次会员调查, 询问关于您接受的健康护理和服务方面的经历的问题 如果您收到了我们的会员调查表, 那么请您务必将其填写完整并寄还给我们 问询 申诉和上诉 CeltiCare Health 希望完全解决您对护理或服务保付的任何疑问 问题或疑虑 如果您联系我们以获取信息或提出申诉, 我们不会对您有任何不满或对您区别对待 什么是问询? 问询是您对有关 CeltiCare Health 运作可能有的问题和请求 问询不是您对我们的计划可能有的不满 我们将会立即回复您的问询, 或者会在收到您提出的问题后的一个工作日内对您的问题作出解答 要提出问询, 请拨打我们会员服务部的电话 : (TDD/TTY ), 或把问题传真给我们 : 我们的办公时间是周一到周五上午 8 点到下午 5 点 授权上诉代表 授权上诉代表是指您授权代表您申诉 进行内部上诉, 以及向 Medicaid 听证委员会 (BOH) 办公室上诉的人 您的申诉代表可以是您的家人, 或任何一个您选择的人 您必须在我们的期限之前向我们提供申诉代表的书面任命授权, 以便申诉代表可以处理您的申诉或标准内部上诉 我们可以帮您起草一份申诉代表信, 或者您也可以向我们的会员服务部索取一份表格 会员服务部电话是 (TDD/TTY ) CeltiCare Health 会员服务部 : 听力 / 语言障碍者专用电话 (TDD/TTY):

32 什么是申诉? 申诉是指您或您的上诉代表对您对 CeltiCare Health 的不满所作出的口头或书面表达 如果您对 CeltiCare Health 的运作或互动的任何方面有所不满, 您或您的上诉代表都有权进行申诉 如果您对医疗服务提供者提供的医疗护理质量或服务有意见, 也可以进行申诉 当出现下列情况时, 同样可以申诉 : 如果我们延长了处理预先批准申请的时间, 但您和您的上诉代表不同意我们的决定 您提出了进行加急 ( 快速 ) 内部上诉的申请, 我们不同意按加急方式进行处理, 而是将它作为标准内部上诉进行处理 我们决定不延长处理您的内部上诉的时间, 但您和您的授权上诉代表不同意我们作出的这一决定 如何提出申诉 提出申诉不会影响您的保健服务 我们想了解您的顾虑, 从而改进我们的服务, 并解决您的问题或顾虑 我们不会因为您提出申诉而对您不满或是对您区别对待 从对某种情况不满意的那天开始, 您就可以提出申诉 您或您的上诉代表可以通过电话提出申诉, 会员服务部的电话是 (TDD/TTY ), 您也可以提出书面申诉, 可将您的申诉发传真至 , 还可以前来我们的办公室当面提交申诉, 或将其邮寄到以下地址 CeltiCare Health Grievance and Appeal Coordinator - CarePlus 200 West Street, Suite 250 Waltham, MA 无论您如何提出上述, 都请务必提供以下信息 : 您的姓名您的 CeltiCare Health 或 MassHealth CarePlus 卡号您的地址和电话号码您对我们有哪些不满意的地方您希望我们怎么做 收到您的申诉后,CeltiCare Health 会在一个工作日内给您发出确认我们已经收到您的申诉的回信, 并告知您预期解决时间 如果有别人代您申诉, 我们需要得到您对代您提出申诉或内部上诉的那个人的书面授权认可 您可以打电话到会员服务部索要上诉代表表格, 或者到网站 下载该表 32

33 如果您有任何支持和帮助说明您的申诉的证据或信息, 请发给我们, 我们将把它们添加到您的案例卷宗中 您也可以要求获得 CeltiCare Health 在对您的医疗护理 申诉或上诉作出决定时所依据的文件的副本 为了审查您的申请, 我们可能需要额外的信息 您应在提出申诉时附上一份签署的信息披露授权书 如果您没有这样做, 我们会寄给您一份表格请您签字 我们需要在您提出申请后 30 天内收到经过您签署的授权书 如果没有得到这份授权书,CeltiCare Health 将可能在无法审查您的所有信息的情况下对您的申述作出决定 您可以在本手册背面找到信息披露授权书 您将在提出申诉后 30 天内收到 CeltiCare Health 的解决方案和书面回应 CeltiCare Health 能驳回您的申诉吗? 是的 如果有人代表您提出申诉, 而我们在申诉解决期内没有收到能证明那个人是您的上诉代表的书面授权, 我们可能驳回您的申诉 如果发生这种情况, 我们会给您发出一份申诉驳回通知 对申诉作出决定需要多久? 我们会在收到您的申诉后的一个工作日内给您发出一份确认我们已经收到了您的申诉的信件, 并立刻开始处理您的申诉 在收到申诉后 30 天内, 我们将给您和您的上诉代表提供书面答复 如果您的母语不是英语, 该怎么办? 如果您的母语不是英语,CeltiCare Health 将在申诉处理期间免费为您提供口译或翻译服务 如有任何有关申诉过程的问题, 请拨打以下电话咨询 CeltiCare Health 计划的会员服务部 : CeltiCare Health 会员服务部 : (TDD/TTY: ) 什么是内部上诉? 上诉是指要求我们对 负面裁定 进行审查的申请 负面裁定是指 CeltiCare Health 基于审查您提供的信息后所作出的拒绝 减少 修改或终止您要求的医疗服务的决定 如果您提供的信息不符合承保付的要求, 就可能导致负面裁定 内部上诉程序让您有机会要求 CeltiCare Health 审查此决定 当出现下列情况时, 会出现负面裁定或 无裁定 : 您的保健服务提供者提出服务要求, 但我们拒绝了该服务或仅给予有限的授权 这也可能包括对保付范围以外的服务申请所作出的决定 如果我们减少 暂停或终止先前经过上诉的保付范围内的服务 CeltiCare Health 会员服务部 : 听力 / 语言障碍者专用电话 (TDD/TTY):

34 如果我们因服务保付范围问题完全或部分拒绝支付服务费用 如果我们在收到您的申请后没有在允许时间内作出服务授权决定 如果我们在收到您的申请后没有在允许时间内通知您我们对内部上诉所作出的决定 如果您没有在规定时间内获得会员手册中提到的保健服务 哪些人可以提出内部上诉? 您 ( 即会员 )( 或未成年会员的父母或监护人 ) 由您指定并书面授权的人 ( 上诉代表 ) 您的保健服务提供者 如果有他人为您提出内部上诉, 您需要出示书面授权 CeltiCare Health 会在对相关负面裁定进行说明的回信中附上上诉代表表格 如需帮助, 请拨打 联系会员服务部 我们的办公时间是周一到周五上午 8 点到下午 5 点 我们有两种内部上诉程序, 分别是标准内部上诉和加急上诉 如何提出标准内部上诉? 您可以通过电话提出上诉, 会员服务部的电话是 (TDD/TTY ), 您也可以提出书面上诉, 可将您的上诉发传真至 , 还可以前来我们的办公室当面提交上诉, 或将其邮寄到到以下地址 如果您或您的上诉代表想当面递交上诉, 那么请前往下面的地址上门递交上诉 CeltiCare Health Grievance and Appeal Coordinator - CarePlus 200 West Street, Suite 250 Waltham, MA 我们将把以口头方式申请的上诉作为内部上诉进行处理, 这样您提出上诉申请的日期就早一些 您还需要对口头申请进行书面落实 我们会帮助您做这件事 如果您 您的上诉代表或您的医疗服务提供者要求我们提供加急 ( 快速 ) 答复, 就先不必提出书面申请 但是, 如果您没有在随后发给我们书面落实文件, 我们将可能驳回您的内部上诉 标准内部上诉需要在什么时间提出? CeltiCare Health 寄给您的负面裁定通知信将向您说明此过程 您或您的授权上诉代表需要在收到负面裁定通知后 30 天内提出内部上诉 如果您是通过电话或当面提出申请, 您也需要给 CeltiCare Health 寄来确认您的申请的信件 如果我们未收到书面落实文件, 我们将可能拒绝您的内部上诉 标准内部上诉是如何进行的? 34

35 我们提供给您两个 (2) 等级的内部上诉审查, 即第一级和第二级审查 ( 由与第一等内部上诉没有关连的临床医生审查 ) 您或您的授权上诉代表可在收到负面裁定决定通知后 30 天内提出第一级内部上诉 如果您没有收到我们的通知, 在您了解到对您申请的负面裁定形成后 30 天内您和您的上诉代表同样可以提出上诉 收到您第一级内部上诉申请后, 我们会在一个工作日内向您和您的上诉代表发出收到上诉申请的书面确认 我们将立即开始处理您的上诉 标准内部上诉由临床背景适当的医疗保健专业人员进行决定 这些医疗保健专业人员未参与过您上诉的初始决定 同样, 如果您要求第二级审查, 对第二级上诉进行审查的医疗保健专业人员也将不同 您在标准内部上诉期间有哪些权利? 我们会给您或您的上诉代表时间来提交意见 文件 记录 呈示证据和事实, 以及其他与您的内部上诉相关的信息 您可以当面提交或以书面方式提交 另外, 在内部上诉之前和进行期间, 您或您的上诉代表可以查看这些文件 如果您的母语不是英语, 我们在内部上诉过程中会提供口译或翻译服务 如果您或您的授权上诉代表提出申诉或上诉, 在此程序进行期间或之后, 我们不会对您区别对待或不公平对待 处理已故会员遗产的法定代表可作为内部上诉的成员 我们何时对标准内部上诉作出决定? 除非您或您的上诉代表提出加急 ( 加急 ) 内部上诉,CeltiCare Health 会在收到您书面或口头提出的第一级内部上诉申请后 20 天内给您答复 如遇以下情况, 回复时间可延长达 5 个日历日 : 您或您的上诉代表要求更长的时间, 或我们需要额外时间 我们会给您写信说明延长处理时间符合您的最佳利益, 或者我们正在等待额外的信息, 而收到那些信息后对您的上诉的审核可能有利于您 如果您不同意第一级审查决定, 应该怎么办? 如果您不同意我们对第一级内部上诉所作出的决定, 您或您的上诉代表可以申请对您的内部上诉进行第二级审查 您可以跳过我们的第二级内部上诉审查程序, 直接向听证委员会提出上诉 ( 参见 如何向听证委员会提出上诉 ) 如果选择在第一级审查后向听证委员会提出上诉, 您将让出 ( 放弃 ) 第二级内部上诉的权利 如果您决定提出进行第二级内部上诉审查的申请, 您或您的上诉代表需要在收到第一级上诉的拒绝通知后 30 天内向 CeltiCare Health 提出申请 我们会在收到您的第二级内部上诉申请后一个工作日内给您和您的上诉代表发出确认通知 我们会立即开始对您内部申诉进行第二级审查工作 我们会在 20 天内完成您的第二级审查, 有以下情况时您或 CeltiCare Health 可要求延长达 5 个日历日的时间 : CeltiCare Health 会员服务部 : 听力 / 语言障碍者专用电话 (TDD/TTY):

36 您或您的上诉代表要求更长的时间, 或者我们需要更多时间 在这种情况下, 我们会给您写信说明额外时间符合您的最佳利益, 或者我们还需要额外的信息, 而收到那些信息后对您的上诉的审核可能有利于您 如果您不同意 CeltiCare Health 延长 5 天时间, 您可以提出申诉 我们会书面通知您和您的上诉代表第二级审查的决定 如果不同意此决定, 您和您的上诉代表可以向听证委员会提出上诉 ( 参见 如何向听证委员会提出上诉 ) 标准内部上诉期间继续获得服务 第一级内部上诉期间 : 如果您的第一级上诉涉及 CeltiCare Health 减少或停止保付先前批准的服务, 且您或您的上诉代表在收到负面裁定通知后 10 天内提出上诉, 您就会自动继续得到这些服务 如果您不想在内部上诉期间继续得到这些服务, 请明确告诉我们您不想接受这些服务 如果您败诉, 您将必须偿还这些服务的费用 第二级内部上诉期间 : 同样, 如果您的第二级上诉涉及 CeltiCare Health 减少或停止保付先前批准的服务, 且您或您的上诉代表在收到一级上诉决定通知后 10 天内提出第二级上诉, 您就会自动继续得到这些服务 如果您不想在内部上诉期间继续得到这些服务, 请明确告诉我们您不想接受服务 如果您败诉, 您将必须偿还这些服务的费用 对于这两种级别的上诉, 继续保付只适用于开始时已批准且未因福利保付额度用尽而终止的那些服务 CeltiCare Health 何时能驳回您的内部上诉? 如有以下情况, 我们可能会驳回撤销您的内部上诉并给您提供书面通知 : 他人代您提出内部上诉, 但我们未在内部上诉期内收到您将此人作为上诉代表的书面授权 ( 快速上诉不需要书面授权 ); 或者 您或您的上诉代表没有对口头申请进行书面落实 ; 或者 在我们通知您有权上诉后的 30 天内您或您的上诉代表没有提出标准或加急 ( 快速 ) 内部上诉 ( 或者在您没有接到通知的情况下, 您自行了解到我们的负面裁定或无裁定后 30 天内 ); 或者 您或您的上诉代表在收到我们维持第一级内部上诉决定的通知后 30 天内没有提出第二级内部上诉审查申请 可否对内部上诉的驳回提出争议? 如果您或您的上诉代表坚信您及时提出了内部上诉申请 (30 天内 ) 并可以拿出证据 ( 证明材料 ), 您或您的上诉代表有权对我们驳回上诉提出争议, 并可以要求我们继续处理您的上诉 您或您的上诉代表需在内部上诉驳回通知后 10 天内向 CeltiCare Health 提交书面再审申请 36

37 我们会对您的再审申请进行审核, 然后告知您和您的上诉代表我们的决定 什么是加急 ( 快速 ) 上诉? 如果您或您的上诉代表, 或者您的医疗服务提供者认为标准内部上诉的时间太久, 会严重损害您的生命 健康或是取得 保持和恢复身体最大功能的能力, 就可以要求进行加急内部上诉 如何申请加急 ( 快速 ) 内部上诉 提出 CeltiCare Health 加急内部上诉的申请同提出内部上诉的程序是一样的 可以由您 您的上诉代表和 / 或医疗服务提供者提出口头或书面上诉 您 您的授权上诉代表或您的医疗护理提供者均可要求加急 ( 快速 ) 内部上诉 如果您的医疗服务提供者没有参与您的加急 ( 快速 ) 内部上诉申请, 我们有权决定是否将此上诉作为加急 ( 快速 ) 内部上诉处理 如果您的申请不符合加急 ( 快速 ) 内部上诉的条件, 我们将书面告知您和您的上诉代表我们的决定 我们将在 20 天内按标准内部上诉处理程序进行处理 如果您对我们对您的内部上诉不予以加急处理的决定不满, 您或您的上诉代表有权提出申诉 CeltiCare Health 不会对提出加急 ( 快速 ) 内部上诉申请或支持会员加急内部上诉申请的医疗服务提供者进行纪律处分 加急 ( 快速 ) 内部上诉是如何进行的 如果您符合加急 ( 快速 ) 内部上诉的条件,CeltiCare Health 将根据您的病情所需尽快处理您的上诉申请并尽快口头和书面告知您, 不会超过我们收到申请后 72 小时 如下所述, 必要时可以延长 14 个日历日的处理时间 如果我们打算这样做, 我们会书面告知您 您的上诉代表和医疗服务提供者我们的决定 我们也会尝试电话联系您, 告知我们的决定 如果您正接受您的加急内部上诉所针对的承保付服务, 如果上诉提出得及时, 上诉中的服务先前曾由 CeltiCare Health 批准, 您就可以在加急内部上诉处理完成前继续接受该服务 如果败诉, 您将必须偿还这些服务的费用 获得加急 ( 快速 ) 内部上诉延期 如果您想给我们提供有利于您的加急上诉的额外信息, 您或您的上诉代表可以要求延期, 最多 14 个日历日 我们也可以要求 14 个日历日的延期并书面告知您 如果您不同意我们的延期要求, 您或您的上诉代表可以提出申诉 请注意 CeltiCare Health 只在如下情况请求延期 : CeltiCare Health 会员服务部 : 听力 / 语言障碍者专用电话 (TDD/TTY):

38 延期对您最有利 我们需要额外信息, 而且我们相信收到这些信息后将有助于批准您的申请 ; 预期在 14 个日历日内会收到上述信息 什么是听证委员会 (BOH) 上诉? 如果您或您的上诉代表对标准或加急内部上诉的结果不满意, 您有权要求对此决定举行公平听证会 公平听证会由麻州卫生和人类服务执行办公室 (EOHHS) Medicaid 听证委员会 (BOH) 办公室受理 我们给您的内部上诉的书面决定信中将包括召开公平听证会的申请表格和其他您或您上诉代表在申请公平听证会时所需要的材料 我们还将帮助您或您的上诉代表填写 BOH( 公平听证 ) 上诉申请 如何提出 BOH 上诉? 当您无法再进行 CeltiCare Health 内部上诉时, 您可以申请听证委员会上诉 提出听证会的时间段由您将申请的听证会类型决定 : 如果您或您的上诉代表不同意我们对您的如下上诉的判决, 您应该在 CeltiCare Health 对您的标准内部上诉决定通知后 30 个日历日内提出召开听证会的申请 : 第二级上诉, 或者 第一级标准内部上诉, 您选择不进行第二级内部上诉 ; 或者 加急 ( 快速 ) 上诉, 您不再向听证委员会提交加急上诉 如果您想进行加急 BOH 上诉, 您应在收到我们的通知后 20 个日历日内提出申请 ( 如果您或您的上诉代表在第 个日历日期间提出申请,BOH 将把您的申请作为标准上诉进行处理, 处理时间为 30 个日历日 ) 如果向 BOH 上诉的理由有关您接受的服务且您想继续享受该服务, 您应在收到我们对您的第一级 第二级或加急上诉决定后 10 个日历日内向 BOH 提出申请 您也可以选择在 BOH 上诉期间不享受此服务 如果败诉, 您有责任偿还在 BOH 处理上诉期间您享受的服务的费用 您或您的上诉代表需将 BOH 公平听证会上诉申请寄到 : 您在 BOH 听证会上诉过程中的权利 Executive Office of Health and Human Services Office of Medicaid Board of Hearings 2 Boylston St. Boston, MA 或发传真至

39 CeltiCare Health 将在您提出 BOH 上诉前向 EOHHS 提交您的文件 我们也允许您或您的上诉代表在 BOH 听证会上诉程序进行期间查阅与您的案件相关的文件 在听证会上, 您可以自己代表自己出席, 也可以请您的上诉代表 辩护律师, 或请您的健康医疗护理提供者作为您的上诉代表 ( 此费用由您自行解决 ) 如果上诉涉及已故成员, 也可以包括该成员遗产的法定代表 如果您的母语不是英语及 / 或有视觉或听觉障碍, 听证委员会将确保在听证会上为您提供口翻和 / 或助视 / 听设备 如果您有关于听证委员会上诉过程的问题, 您可以拨打 CeltiCare Health 会员服务部的电话 我们的办公时间是周一到周五上午 8 点到下午 5 点 您同样有权在任何时候向 MassHealth 提出您的顾虑 您可以致电 MassHealth 客户服务部中心的客户服务代表, 电话 : , TTY/TDD: MassHealth 客户服务部办公时间为周一到周五上午 8 点到下午 5 点 听证委员会的上诉决定 CeltiCare Health 将在收到 BOH 的决定后尽快向您发出书面通知 我们将立即遵守并执行 BOH 对上诉所作出的决定 欺诈和滥用计划 (FAP) 权力和责任 欺诈和滥用意味着一位会员 医疗服务提供者或他人滥用 MassHealth CarePlus 计划或 CeltiCare Health 资源 这包括以下情况 : 将 CeltiCare Health 会员卡或 MassHealth 卡外借 出售或给他人使用 滥用 CeltiCare Health 或 MassHealth 福利 要求 CeltiCare Health 为 免费 服务支付费用医疗服务提供者故意错误收取 CeltiCare Health 费用为未提供的服务向 CeltiCare Health 收取费用其他诈骗 CeltiCare Health MassHealth 或 CarePlus 计划的行为 CeltiCare Health 严肃调查并报告欺诈和滥用 我们的员工可随时与您讨论相关话题 请联系 CeltiCare Health 合规部欺诈和滥用协调员 : CeltiCare Health CeltiCare Health 会员服务部 : 听力 / 语言障碍者专用电话 (TDD/TTY):

40 Compliance Department 200 West Street, Suite 250 Waltham, MA 您也可以拨打 CeltiCare Health 欺诈和滥用举报热线 您也可以向 MassHealth 举报欺诈和滥用 MassHealth Customer Service Center 周一到周五上午 8 点到下午 5 点 (TDD/TTY: ) 您的医疗保健福利是基于您的 MassHealth 和 CarePlus 计划资格给予的 您不能与他人共享您的福利 CeltiCare Health 的网络内医疗服务提供者必须向 CeltiCare Health 报告所有滥用福利的行为 CeltiCare Health 必须向 MassHealth 报告所有滥用和不正当使用福利的行为 如果您滥用您的福利, 您将失去它们 如果您滥用福利,MassHealth 也会对您采取法律行动 如果您认为有医生 医院 其他 CeltiCare Health 会员或他人滥用 MassHealth 或 CeltiCare Health 资源, 请立刻告诉我们 我们将对其采取行动 我们会严肃对待您举报浪费 滥用和欺诈的电话 请拨打 CeltiCare Health WAF 热线 您不需要提供姓名 收到账单后怎么办 确保与您的医生讨论保付和不保付的服务 只要您遵守计划的规定, 您就不必支付保付的服务 如果您收到 CeltiCare Health 保付范围内的服务的账单, 请立刻给您的医疗服务提供者打电话 确保您的医疗服务提供者拥有您的所有保险信息, 并知道需向 CeltiCare Health 申索费用 如果您在递交了保险信息后仍收到医疗服务提供者发出的账单, 可拨打会员服务部的电话 (TDD/TTY ) 寻求帮助 不要自行支付账单 其他保险 如果您与其他公司签订了保险保单, 您必须要通知 CeltiCare Health 和 MassHealth CeltiCare Health 可以帮助您协调您的其他保险公司的福利 如果您有其他保险计划,CeltiCare Health 可能联系您, 安排由其他保险付款的事宜 如果您有关于福利协调的问题, 请联系 CeltiCare Health 会员服务部 (TDD/TTY ) 意外伤害或疾病 ( 代位权 ) 如果 CeltiCare Health 会员因他人或其他企业受伤或患病而需要看医生, 您必须拨打会员服务部的电话 (TDD/TTY ) 通知我们 例如, 如果您在一场车祸中受伤 被狗咬或在商店跌落受伤, 则另一家保险公司需赔付医生和 / 或医院的费用 打电话时, 请留下过失人或企业姓名 / 名称, 他们的保险公司和辩护律师的姓名 40

41 会员的权利和责任 会员的权利 CeltiCare Health 会员拥有特定的权利, 会员行使权利不会对医疗服务服务者和 / 或 CeltiCare Health 提供的治疗产生任何负面的影响 无论会员的年龄 性别 种族 肤色 宗教信仰 国籍 血统 婚姻状况 性取向 收入 生理或心理状态或残障 原有疾病 职业及 / 或对健康医疗服务的需求, 会员都有权接受尊重隐私和人格的对待 会员有权 : 接受计划保付的服务 选择计划网络内的家庭医生 (PCP) 并接受 PCP 提供的保付服务 更换自己的 PCP 了解有关计划的服务 福利 执业人员和医疗服务提供者的政策和程序, 以及会员的权利和责任, 并且在这些政策和程序发生任何重大变化时, 有权接到相关通知 提前根据会员的状况及其理解能力, 让会员知晓所有医疗和治疗选择 在不考虑治疗成本或福利保付的情况下, 坦率地讨论对会员疾病恰当或医疗上必须的治疗 就医疗手术进行第二种意见咨询并由 CeltiCare Health 负责支付第二种意见咨询的门诊费用 不受任何形式的作为强迫 制裁 方便或报复的手段胁迫或隔离 参与医疗服务提供者关于会员医疗措施的决定, 包括在法律允许范围内拒绝治疗的权力, 以及了解拒绝治疗的潜在医疗后果的权力 作出 预先指示 以通知医护人员在会员无法作出决定的时候该如何执行医护服务 就不满意的 CeltiCare Health 经历或针对 CeltiCare Health 的任一合约医疗服务提供者向 CeltiCare Health 提出申诉并收到解释处理申诉步骤的回复 如果不满意 CeltiCare Health 的某项决定, 可以提出上诉 索取并获得会员病历副本, 并要求对病历进行修改或更正 在治疗过程中受到隐私保护, 并要求对所有的记录和沟通信息进行保密 如有疑问和疑虑, 获得完整礼貌的回复 就会员权利和责任提出建议 CeltiCare Health 会员服务部 : 听力 / 语言障碍者专用电话 (TDD/TTY):

42 会员的责任 CeltiCare Health 会员有以下责任 : 向保健计划以及医疗服务提供者提交必要的完整无误的信息 以便为其提供服务并用于病历以及保健计划会员的记录 理解会员的健康问题并尽可能参与设定双方一致同意的治疗目标 遵守会员与其医疗服务提供者达成一致的治疗计划和指示 预约并准时赴约就诊, 必要时致电取消或重新预约就诊时间 尊重并尊敬所有的 CeltiCare Health 工作人员 医疗服务提供者以及其他会员 通知 CeltiCare Health 个人信息的变更情况, 如地址 电话 婚姻状态 家庭成员的增加 资格或其他健康医疗保险 理解会员可能需要支付其所接受的不受保付的服务的费用 预先指示 所有的 CeltiCare Health 成年会员都有权按照州和联邦政府法律的规定就自身的医疗决定作出预先指示 这包括了提前计划您需要的治疗 预先指示是指您可以填写的表格, 目的是保护您的医疗权利 它可以帮助您的 PCP 和其他医疗服务提供者了解您关于自身健康的意愿 预先指示不会让您丧失自我决定的权利, 并且只在您无法自我表达的时候才生效 预先指示的例子有 : 生前医疗嘱托 医疗代理授权书 放弃抢救 指令书 您不会因未作出预先指示而受到歧视 更多有关预先指示的信息以及索取您指定 Healthcare 代理的表格, 请致电 CeltiCare Health 会员服务部, 电话 (TDD/TTY) 或访问我们的网站 : 42

43 隐私保护通告 本通告讲述我们将如何使用和披露您的医疗数据, 以及您自己如何获得该数据 请仔细阅读此通告 2014 年 1 月 1 日起生效如需我们帮助您翻译或讲解本通告, 请致电 听力障碍者专用电话 (TTY ) 是 Si necesita ayuda para traducir o entender este texto, por favor llame al telefono (TTY ). 口译服务是免费的 适用实体职责 : CeltiCare Health 是符合 1996 年美国健康保险和流通法案 (HIPAA) 定义的适用实体, 并受该法案的约束 按照法律的规定,CeltiCare Health 必须保证您的 受保护健康资料 ( 简称 PHI) 保持保密, 为您提供有关我们的法律责任和涉及您 PHI 的隐私保护的通告, 遵守当前有效的通告条款, 并在您的未获保护的 PHI 被泄露时通知您 本通告描述了我们将如何使用或披露您的 PHI 同时还描述了您获取 修改以及管理您的 PHI 的权力以及您如何行使这些权力 CeltiCare Health 保留更改本通告的权力 我们保留将修订或更改后的通告对我们已有的您的 PHI 或我们将来收到的您的所有 PHI 生效的权力 CeltiCare Health 将在出现关于使用或披露 PHI 您的权力 我们的法律责任或其他本通告内的隐私保护的更改时及时修订并发布本公告 我们将把所有修订后的公告发布在网站上, 网址. 可能的使用和披露您的 PHI 的情况 : 以下是我们在无需您的同意或授权情况下可能使用或披露您的 PHI 的列表 : 治疗 - 我们可能向为您提供治疗的医生或其他医疗服务提供者提供或披露您的 PHI, 以便在您的医疗服务提供者中进行协调或帮助我们作出有关您的福利的预先批准 CeltiCare Health 会员服务部 : 听力 / 语言障碍者专用电话 (TDD/TTY):

44 费用支付 我们可能使用并披露您的 PHI 以支付您接受的医疗服务的费用 我们可能出于费用支付的目的而按照联邦隐私法的规定向医疗保险计划 医疗服务提供者或其他实体披露您的 PHI. 费用支付活动 可能包括处理费用申索申请 确定费用申索资格或保付范围 签发保费账单 审查服务的医疗必要性, 以及对费用申索申请进行用途审查 医疗保健运作 我们可能为了我们的医疗保健运作而使用并披露您的 PHI 这些活动包括为客户提供服务 对投诉和上诉作出回复 提供病例管理和护理协调 对费用申索申请和其他质量评估以及改善活动进行医疗审查 我们也会在我们的医疗服务运作中向与我们有保护您的 PHI 隐私的书面合同的业务伙伴披露您的 PHI 我们也会向其他受联邦隐私法管辖并与您有关的实体披露您的 PHI, 以用于其健康医疗服务的运作, 包括质量评估和改善活动 审查健康医护人员的能力或资格 病例管理和医疗协调, 或者发现或预防医疗欺诈和滥用 团体保健计划披露 我们可能将您的 PHI 披露给团体保健计划的出资人, 如雇主或其他向您提供保险计划的实体 如果他们与我们签订合同, 让我们代表他们执行您的保健计划计划, 我们将向其披露您的 PHI 预约提醒 / 替代治疗 我们可能使用并披露您的 PHI, 以便提醒您与我们的治疗和医疗护理服务的预约, 或者为您提供关于替代治疗的信息, 或其他与健康有关的福利和服务的信息, 例如如何戒烟或减肥的信息 按照法律要求 - 如果联邦 州和 / 或当地法律要求使用或披露您的 PHI 信息, 我们将在法律允许的范围内使用或披露您的 PHI 如果两项或更多项法律或监管使用或披露的法规相互冲突, 我们将遵守最严格的法律或规定 公共卫生活动 我们可能将您的 PHI 披露给公共卫生当局以便预防或控制疾病 伤害或残障的发生 我们可能将您的 PHI 披露给食品和药品监督管理局 (FDA) 以确保 FDA 监管的产品或服务的质量 安全性或有效性 虐待和忽视的受害者 如果我们有理由相信出现了虐待 忽视或家庭暴力, 我们将把您的 PHI 披露给法律授权负责接收此类报告的当地 州或联邦政府机构, 包括社会服务或保护服务机构 司法和行政诉讼 我们可能会在司法和行政诉讼过程中, 以及应法院 行政法庭的要求, 或应传唤令 传票 手令 调查请求, 或在需要满足其他相似的法律要求时披露您的 PHI 执法 我们将按照要求把与您相关的 PHI 提供给执法机构, 例如因应法院命令 法院下达的手令 司法人员发出的传唤令或传票, 或大陪审团传唤令等 我们也可能为了识别或搜寻嫌疑犯 逃犯 重要证人或失踪人员的目的而披露您的 PHI 验尸官 医疗检查官和丧礼主办者 - 我们可将您的 PHI 披露给验尸官 医疗检查官和丧礼主办者 这可能是在诸如确定死亡原因等事务中所必要的 我们也会按照需要向丧礼主办者披露您的 PHI 以便让他们行使自己的职责 44

45 器官 眼睛和组织捐赠 我们可向器官获取组织或类似实体披露您的 PHI 以协助器官 眼睛或组织的采集 存储或移植 对健康和安全的威胁 如果我们真诚地相信必须使用或披露您的 PHI 才可防止或减轻对个人或公众健康或安全的严重或即时威胁, 我们会使用或披露您的 PHI 政府专门职能 如果您是美国军人, 我们将按照军队当局的要求披露您的 PHI 我们可能会为国家安全和情报活动向经过授权的联邦政府官员披露您的健康资料, 以及为医疗适宜性决定和为美国总统或其他政府官员提供保护服务向国务院披露您的健康资料 劳工补偿 - 我们将遵守与劳工保险计划或其他类似计划有关的法律而披露您的健康数据, 这些计划依据相关法律制定, 为工伤或与工作相关的疾病 ( 不论责任方 ) 提供福利 紧急状况 在紧急状况下或者在您无行为能力或不在场时, 我们将向您的家人 密友 授权的救灾机构或您事前指定的其他个人披露您的 PHI 我们将通过专业的判断和经验来决定披露您的信息是否符合您的最佳利益 如果披露信息符合您的最佳利益, 我们将仅披露与您的医疗护理直接相关的 PHI 被监禁者 如果您被惩教所监禁或在执法官员看管之下, 我们也可能会将您的 PHI 披露给惩教所或执法官员, 这样他们才可以为您提供必需的医疗服务 保护您的健康或安全 保护其他人的健康或安全或保证惩教所的安全 研究 在某些特定情况下, 我们可能披露您的 PHI 给临床研究已经得到批准且确保您的 PHI 的隐私保护措施到位的研究人员 关于使用和披露您的 PHI 的口头协议 我们可以接受您让我们对您的家人 密友或其他您指定的人员使用或披露您的 PHI 的口头协议 我们收到信息披露要求时, 将给您一个拒绝使用或披露您的 PHI 的机会 您可以提前或在使用或披露您的 PHI 时向我们表示口头同意或反对 在这些情况下, 我们将仅使用或披露与此人对您的治疗或费用支付直接有关的您的 PHI 在出现灾难的情况下, 我们可以接受您同意或不同意我们向授权救灾机构使用或披露您的 PHI 的口头意见 在这些情况下, 我们将把您的 PHI 的使用或披露限于用于通知家人 个人代表或其他负责人有关您的医疗地点和一般情况 您可以提前或在使用或披露您的 PHI 时, 给我们提供口头同意或反对意见 需要您书面授权方可使用或披露您的 PHI 的情况 CeltiCare Health 会员服务部 : 听力 / 语言障碍者专用电话 (TDD/TTY):

46 要求我们因以下原因使用或披露您的 PHI 时必须获得您的书面授权, 只有少数情况例外 : 出售 PHI 我们的任何披露您的 PHI 行为, 如果被认定为是在出售您的 PHI( 即我们会因披露您的 PHI 而获得报酬 ), 在披露前必须申请您的书面授权 市场营销 我们在出于市场营销的目的而使用或披露您的 PHI 之前, 必须先获得您的书面授权, 只有少数情况将例外, 如当我们对您进行一对一的营销交流时或当我们提供具有面值的促销礼物时 心理治疗记录 我们在使用或披露您的存档心理治疗记录时将提前获得您的书面授权, 只有少数情况例外, 如为了某项治疗 费用支付或医疗运作功能 其他所有未在本公告中注明的使用或披露您的 PHI 的情况, 都将首先获得您的书面授权 您可以随时撤销您的授权 撤销授权必须以书面形式进行 对授权的撤销将立即生效, 但是我们在收到您的撤销授权之前已经按照您的授权所采取的行动则不受您的撤销授权的限制 个人的权利 以下是您对您的 PHI 所享有的个人权利 如果您希望行使以下任一权利, 请通过本通告末尾的信息联系我们 要求限制的权利 您有权就因治疗 费用支付或医疗运作而使用或披露您的 PHI 的情况, 以及向涉及您的医疗或医疗费用支付的人员 ( 如家人或密友 ) 披露您的 PHI 的情况作出限制 您的请求应说明您要求的限制并说明限制的对象 我们并非必须同意您的请求 如果我们决定同意您的要求, 我们将按您的要求作出限制, 但是为您提供急救所需的信息除外 但当您为某服务或计划全部自费支付了费用后, 我们会对为费用支付或保健计划的医疗运营的目的而使用或披露您的 PHI 的情况作出限制 要求私密交流的权利 您有权要求我们通过替代方式或地点与您进行关于您的 PHI 的交流 这项权利仅适用于如果不通过替代方式或地点与您交流信息将危害到您的情况 您无需解释提出该要求的原因, 但是您必须指出如果不改变交流的方式或地点, 此类信息将危害到您 如果您的要求合理, 并且您已经指定了寄送您的 PHI 替代方法或地点, 我们将答应您的请求 要求查看和获取您的 PHI 的副本的权利 您有权 ( 仅少数情况例外 ) 查看或获取包含于指定的记录集内的您的 PHI 的副本 您可以要求我们提供复印以外其他形式的副本 我们将按照您提出的格式提供, 除非我们无法以那种格式为您提供 要获取您的 PHI, 您必须以书面形式提出申请 如果我们拒绝您的请求, 我们将向您提供一份书面说明, 告知您拒绝的理由, 以及是否可以审查拒绝的理由及如何申请审查 46

47 修改您的 PHI 的权利 如果您认为您的 PHI 内有不正确的信息, 您有权提出让我们修正或更改您的 PHI 您必须以书面形式提出申请并说明为何要修正这些信息 我们可能会因某些原因拒绝您的请求, 例如, 如果您希望更新的信息不是我们创建的, 而信息的创建人能够对信息进行修正 如果我们拒绝了您的要求, 我们会提供一份书面说明 您可以给我们回复, 说明您不同意我们的决定, 我们将把您的声明附于您要求我们更改的 PHI 如果我们接受您要求更改信息的请求, 我们将通过合理的努力通知其他人 ( 包括您指明的人员 ) 关于修改的信息, 并在将来对该信息的披露中包含更改的信息 要求提供资料披露记录的权利 您有权要求为您提供在过去 6 年内我们或我们的合作伙伴披露您的 PHI 的情况列表 这不适用于为了治疗 费用支付 医疗运作而进行的披露, 也不适用于您授权的披露及一些特定的活动 如果您在 12 个月期间内提出一次以上提供记录的要求, 我们将按照回复这些额外要求的成本向您收取一定的合理费用 我们会在您提出申请时为您提供更多有关费用的信息 提交投诉的权利 - 如果您觉得您的隐私权受到了侵犯或者我们违反了自己的隐私保护条款, 您可以利用本通告末尾处的联系信息通过书面或电话的形式向我们提出投诉 您也可以向美国健康与社会服务部 (HHS) 提交书面投诉, 请登录 查询 HHS 的联系信息 如果您提出要求, 我们将为您提供向 HHS 提交书面投诉的地址 我们不会因您提出投诉而对您采取任何行动 获取本通告的副本的权利 您可以通过本通告末尾的联系信息向我们索取本通告的副本 如果您通过我们的网站或电子邮件获得通告, 您也有权向我们索取本通告的纸印本 联系方式 如果您对此通告 有关您的 PHI 的隐私保护条款或如何行使您的权利有任何疑问, 请通过以下联系信息以书面或电话方式联系我们 您也可以联系美国健康与社会服务部 CeltiCare Health 致 : Privacy Official 200 West Street, Suite 250 Waltham, MA 电话 : (855) TDD/TTY (866) Office for Civil Rights Region I U.S. Department of Health & Human Services Government Center CeltiCare Health 会员服务部 : 听力 / 语言障碍者专用电话 (TDD/TTY):

48 John F. Kennedy Federal Building Boston, MA 语音电话 (617) 传真 (617) TDD (617)

49 披露健康信息授权书 致会员的通告 : 填写这份表格将授权 CeltiCare Health 计划与以下您指明的个人或团体分享您的健康信息 您不是必须签署本表格, 也不是必须授权分享您的健康信息 如果您不签署这份表格, 您的 CeltiCare Health 服务和福利将不会受到影响 如果您希望取消在本表格中对某个人的授权, 请填写下一页的撤销表并将其邮寄给 CeltiCare Health CeltiCare Health 不能保证您允许 CeltiCare Health 分享您的健康信息的个人或团体不会将您的信息披露给其他人 请保存一份您填写并邮寄给我们的所有表格的副本 如果您需要一份副本,CeltiCare Health 将给您邮寄一份 请在本表格上填写所有信息 填妥后, 将其邮寄或传真给 CeltiCare Health 会员信息会员姓名 ( 工整书写 ) 会员出生日期 : / / MassHealth CarePlus ID 号我授权 CeltiCare Health 计划与以下指明的个人或团体分享我的健康信息 接收方信息姓名 / 名称 ( 个人或团体 ) 邮寄地址 : 城市 : 州 : 邮编电话 CeltiCare Health 可以披露一下健康信息 : ( 勾选适用复选框 ) 我的所有健康信息 ; 或我的所有健康信息, 除了 : 处方药 / 用药信息获得性免疫缺陷综合征 (AIDS) 或人类免疫缺陷病毒 (HIV) 信息酗酒和 / 或物质滥用治疗信息心理健康服务或精神护理信息其他 : CeltiCare Health 会员服务部 : 听力 / 语言障碍者专用电话 (TDD/TTY):

50 授权到期日 : / / ( 授权到期日, 除非另行取消 ) 会员签字 : 必须由会员或会员的法定代表签字 如果是由个人代表签字, 请注明您与会员的关系并向 CeltiCare Health 提供一份您代表会员的授权文件 日期 取消披露健康信息的授权 我希望取消或撤销我允许 CeltiCare Health 与以下个人或此团体分享我的健康信息的授权 : 接收方信息 姓名 / 名称 ( 个人或团体 ) 邮寄地址 : 城市 : 州 : 邮编 电话 授权签署日期 ( 如果知道 ): 会员信息 会员姓名 ( 工整书写 ) 会员出生日期 : / / MassHealth CarePlus ID 号 我理解由于我之前的授权, 我的健康信息可能已经被披露给其他方 我也理解此次取消仅适用于我对与以上个人或团体分享我的健康信息的授权 它不会取消我对与其他个人或团体分享我的健康信息的授权 会员签名 : 日期 : 必须由会员或会员的法定代表签字 如果是由个人代表签字, 请注明与您的关系并向 CeltiCare Health 提供一份证明您能代表会员的授权文件 我们收到这份表格后, 麻州 CeltiCare Health 计划将停止分享您的健康信息 如需帮助, 请使用以下邮寄地址或致电会员服务部 CeltiCare Health Member Services 200 West Street, Suite 250 Waltham, MA 传真号码 :