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1 妊娠期糖尿病营养治疗原则 及食谱制作解放军总医院营养科徐庆

2 内容提要 1 GDM 的营养治疗原则 2 GDM 的治疗饮食食谱制订

3 生活方式的干预 --- 饮食治疗 饮食治疗是所有糖尿病治疗的基 础, 是糖尿病自然病程中任何阶段预 防和控制糖尿病手段中不可缺少的组 成部分,GDM 也不例外

4 饮食营养治疗目的 要维持孕产妇体重的合理增长 保证母体的营养需要 胎儿的生长发育 用一切手段使血糖保持平稳, 不出现低血 糖 高血糖以及酮症 配合临床治疗防治各种糖尿病的并发症, 如肾病 胃肠病变等

5 GDM 的营养治疗原则 一 能量合理 二 营养素合理 三 餐次合理

6 能量合理 合理控制总能量是所有糖尿病营养治疗的核心! 目的 : 达到体重的合理增加 合理增加 : 基于孕前体重状况 理想体重 (kg)= 身高 (cm)-105 判断体重状况 : 中国体重指数 (BMI)= 体重 (kg)/ 身高 (m) 2 正常 :18.5~24kg/m 2 超重 :24~28kg/m 2 肥胖 : 超过 28 k/ kg/m 2

7 能量合理 妊娠期间体重增加的建议 ( 基于孕前体重 ) 妊娠早期 (12 周内 ): 孕妇体重增加 < 2 公斤 孕前 体重指数 孕期体重增加 孕中 晚期体重增加速度 体重 BMI(kg/m 2 ) (kg) (kg/ 周 ) 低体重 < ~ ~0.58 正常体重 18.5~ ~ ~0.50 超重或肥胖 ~ ~0.33 来源 : 妊娠合并糖尿病诊治指南 (2014), 中华妇产科杂志,2014,49(8): 注 : 身材过矮或过高的孕妇需要根据患者的状况调整膳食能量推荐, 妊娠中 晚期应该在上述基础上增加分别增加 300 和 450 kcal/d, 多胎妊娠者, 应在单胎基础上每日适当增加 200kcal/d 多胎妊娠孕妇体重增长建议 : 孕前体重正常孕妇, 孕期体重增长范围为 17~25 kg; 孕前体重超重的孕妇为 14~23 kg; 孕前肥胖孕妇为 11~19 kg

8 能量合理 简易计算方法 美国 : 前 3 个月为 Kcal /Kg ( 理想体重 ) /d 中 3 个月为 Kcal /Kg ( 理想体重 ) /d 后 3 个月为 Kcal /Kg ( 理想体重 ) /d 中国 : 前 3 个月 ( 孕早期 ):30 Kcal/Kg ( 理想体重 ) /d 孕中期 :30 Kcal/Kg ( 理想体重 ) / d +300Kcal /d 孕晚期 :30 Kcal/Kg ( 理想体重 ) / d +450Kcal /d 根据孕前体重和体重增长情况及时调整

9 能量合理 举例 某患者, 女, 孕 25 周, 单活胎, 初产, 年龄 31 岁, 身高 155cm, 孕前体重 55kg, 现体重 65kg, OGTT: 诊断 :GDM, 无并发症 孕前 55kg;BMI=22.9 kg/m 2 ; 体型正常 EN= 50 kg 30 kcal/kg+300 kcal=1800 kcal

10 营养素合理 碳水化合物 适量 多糖, 低 GI /GL 足量的多糖食物, 占总热量的 45% ~ 55%, 每天不低于 175 g, 孕晚期不低于 250 g, 同时兼顾血糖生成指数 (GI) 及血糖负荷 (GL) 多糖 ( 复合碳水化合物 ) 优点 :1. 刺激葡萄糖利用 ;2. 减少肝脏葡萄糖产量 ;3. 增加组织对胰岛素敏感性 ;4. 改善胰岛功能, 增加胰岛素受体数目 ;5. 5 降低餐后及平时血液中 TG 含量 高糖食物缺点 :1. 增加餐后血糖 ;2. 短期内可能使血糖恶化 ; 3. 易增加饭前血液中 TG 含量 患者误区 : 饮食控制就是少吃饭

11 力 食物加工方法 ( 淀粉分解水平 颗粒大小等 ) 营养素合理 碳水化合物 影响血糖的因素 : 碳水化合物数量 糖的种类 ( 葡萄糖 蔗糖 果糖 乳糖 ) 影 淀粉种类 ( 直链 支链 抗性 ) 响 食物混合成分 ( 脂肪 蛋白质 植酸 草酸等 )

12 营养素合理 蛋白质的数量 满足母体孕期生理调节和胎盘及胎儿生长发育所 需, 摄入不足有潜在营养不良危险 IOM 推荐 :80g/d, 或 1.0~1.5g/kg.d, 或占总能量 的 12%~20% 供给量 : 建议占总热能 10-20% 或按照 1.5g/kg.d B 级证据 : 蛋白质不会对血糖产生过多影响, 但 不应超过 20%

13 白质来源营养素合理 蛋白质的来源 有研究报道 : 红肉过量摄入增加 GDM 发生危险 优质蛋白质 : 动物蛋白至少占 40%~50% 动物蛋白质与脂肪相结合 优质蛋白质 : 鱼禽畜肉 蛋 (10~20%) 奶类蛋优质蛋白质 : 鱼禽畜肉 蛋 (10 20%) 奶类一般蛋白质 : 大豆 (35%), 谷类 (8~10%)

14 营养素合理 脂肪 高脂肪膳食, 降低胰岛素敏感性, 降低葡萄糖的氧化利用率以及肝脏 骨骼肌 脂肪等组织的胰岛素受体数目, 增加糖异生作用, 间接使血糖升高 脂肪 : 总能量 25%~30%,M:P:S=1:1:1 脂肪种类 单不饱和 MUFA: : 橄榄 花生 坚果 多不饱和 PUFA: 鱼油及多数植物油 饱和 SFA : 动物脂肪 椰子油 棕榈油 小贴士 : 适量 MUFA 能降低 PPG 和 TG, 过多则容易增加体重

15 营养素合理 脂肪来源 减少饱和脂肪酸 : 肥肉 内脏 畜肉 动物油脂 棕榈油 椰子油 全牛奶制品和普通的烧烤食品, 应限制在脂肪供热的 1/3 或更少 增加单不饱和脂肪 : 橄榄油 菜籽油 花生油, 提供总量的 1/3 以上 其余脂肪 : 富含多不饱和脂肪酸的部分坚果和鱼 少吃香肠 腊肉 禽皮 黄油 奶油 避免油炸食品 鱼籽 脑 动物油脂点心 患者误区 : 素油不会导致高血脂

16 营养素合理 维生素 & 矿物质 增加多种维生素 矿物质的摄入 B 族维生素 : 粗粮 干豆 蛋类 绿叶蔬菜 维生素 C: 新鲜蔬菜 水果 钙质 : 牛奶 豆制品 海产品 钠盐 : 限制在 6-8g, 如并发高血压应 <5g/ 天 铬 : 参与葡萄糖耐量因子的组成, 菌菇类 牛肉 肝脏 粗粮 啤酒中较多 锌 : 与胰岛素活性有关, 常见于粗粮 豆制品 海产品 肝脏 红肉中 建议在妊娠期有计划地增加富含维生素 B 6 钙 钾 铁 锌 铜的食物 ( 如瘦肉 家禽 鱼 动物内脏 虾和奶制品 新鲜水果和蔬菜等 )

17 营养素合理 膳食纤维 适当增加膳食纤维摄入 膳食纤维也是复合糖, 但胃肠道不能被消化吸收而不产生热量 功效 : 降血糖 降血脂 保持大便畅通并减少饥饿感 可溶性纤维 : 燕麦 荞麦 水果中果胶, 海藻类中的藻胶及魔芋制品等人工提取物 不溶性纤维 : 谷物的表皮 ( 粗粮 ), 水果的皮核 蔬菜的茎叶 玉米面等 每日增加膳食纤维的摄入, 每日 25-30g

18 营养素合理 膳食纤维 常见食物的纤维含量 (g/100g g 可食部 ) 种类食物纤维含量 ( 克 ) 种类食物纤维含量 ( 克 ) 水果柑 0.4 谷类荞麦 6.5 桔 0.7 黄玉米 6.4 梨 2.0 高粱米 4.3 香蕉 1.2 燕麦片 5.3 苹果 1.2 黑米 3.9 蔬菜 莴苣笋 0.6 小米 1.6 莴苣叶 1.0 大米 0.6 空心菜 1.4 面条 0.2 黄花菜 7.7 豆类黄豆 15.5 南瓜 0.8 豆浆 1.11 红薯 1.6 豆腐 0.5

19 营养素合理 水 正确饮水 : 1 足量 ( 饮水至少 1500ml 以上 ) 2 多次 ( 少量多次喝 ) 3 白开水 淡茶水 4 拒绝饮料 ( 含糖 酒精 碳酸 ) 5 食物中的水 ( 菜 汤 水果等 )

20 餐次合理 至少保证三餐, 早 午 晚能量按 10-15% 30% 30% 分配, 按时有规律进食, 每次加餐可占 5-10% 建议加餐 : 及时合成糖原, 及时满足胎儿的生长需要 ; 预防低血糖 加餐方法 :2~3 次, 分别在正餐之间 临睡前或运动前, 占总热量 5~10%, 即从三餐中分出部分食物, 加餐不加量 烹调方法 : 多蒸 煮 烧 烤 凉拌, 避免油炸 三少 ( 无糖 低盐 少油 ) 一多 ( 多水 )

21 如何制定 GDM 定量食谱? 如何将 1800kcal 这个枯燥的数据变成科学 平衡 健康 可口的适合患者的饭菜呢? 食品交换表

22 什么是食品交换表? 经常食用的食品按其所含的主要营养素分成 7 类, 分别列于 7 个表中, 分别为 : 表 1( 谷物 薯类 ) 表 2( 蔬菜类 ) 表 3( 水果类 ) 表 4( 豆制品 ) 表 5( 乳类 ) 表 6( 鱼 肉 蛋类 ) 表 7( 油脂类 ) 这 7 个表格称为食品交换表 同一表中的食表中的食物所含的营养素种类大致相同, 不同表中的食物, 所含营养素的种类不同

23 什么是食品交换单位? 规定食品交换表中含 90 千卡能量的 食品重量称为 1 个单位 因此, 同样 含 90 千卡热能的食品, 其重量可能 是不同的 在食品交换表中每一种 食品 1 单位的重量都已经注明

24 1 个交换单位的重量及营养素 食品交换表 1 单位重量能量蛋白质脂肪碳水化物 表 1( 谷物 薯类 ) 25 克 表 2( 蔬菜类 ) 500 克 表 3( 水果类 ) 200 克 表 4( 豆类 ) 25 克 表 5( 奶类 ) 150 毫升 表 6( 肉 禽 蛋类 ) 50 克 表 7( 油脂 硬果类 ) 10 克

25 如何使用食品交换表? 同一表中的食品 1 单位所含的营养素大致 相同, 可按相同单位数相互交换 例如,1 单 位 (25 克 ) 大米可交换 1 单位的咸面包 35 克 不同表中的食品, 所含营养素的种类和数 量差别较大, 原则上不能相互交换 例如, 表 1 中的 1 单位大米不能同表 6 中的 1 单位 (50 克 ) 猪肉进行交换

26 表 和 6 中的食品均等地分配于三餐表 1. 食品 : 谷物薯类 ( 多数 ) 表 2. 食品 : 蔬菜类 表 4 表 6. 食品 : 豆类 肉类 禽类 蛋类 大致均等地分配到三餐中去 注 : 表 1 中的少量主食还将分配到加餐中去

27 油类和调味料配合菜肴分配于三餐中 表 7. 食品 : 油脂 调味料 : 盐 酱油 味精等 配合菜肴分配于三餐中

28 表 3 和表 5 食品分配于加餐中 表 1. 食品 : 谷物薯类 ( 少量 ) 表 3 食品 : 水果 表 5 食品 : 乳类 分配于上午 下午和晚间加餐中

29 适量的碳水化合物 碳水化合物占总能量 50%~60% 主食的计算方法 : % 90=10( 份 ) 主食的选择 : 可优先选择血糖指数较低 膳食纤 维较高的食物, 如粗粮 杂粮

30 合理的脂肪摄入量 饮食中脂肪提供能量占总能量的 25%~30% 脂肪摄入量的计算方法 : % 90=50g 以上脂肪摄入量包括食物中含有的脂肪和烹调油 烹调油约占以上总脂肪量的一半左右, 即每天的烹调油用量约为 25g 脂肪的选择 : 限制饱和脂肪酸的摄入, 如牛 羊 猪油 奶油等动物性脂肪 提倡食用植物油如橄榄油 茶油 豆油 花生油 芝麻油 菜籽油等 ( 椰子油例外 )

31 适宜的蛋白质摄入量 一般来说, 蛋白质供量占总能量 15%~20%, 其中动物蛋白质占 1/3 1/2 蛋白质摄入量的计算方法 : % 4=67.5g 5g 因为主食中含蛋白质约为 8%~10%, 植物性蛋白质约为 250g 8%=20 g 扣除以上主食中蛋白质后, 剩余的蛋白质来源于动物性食品, 约为 =47.5 g 鸡蛋 1 个蛋白质含量为 9g, 牛奶 250ml 蛋白含量为 8g, 肉 鱼类的蛋白质含量约为 20%, 则肉类摄入量约为 ( ) 20%=152.5g( 5g( 约 3 两 ) 可选用瘦肉 禽肉 鱼虾以及豆制品等 当出现肾功能不全时, 根据病情适当限制蛋白质的摄入量

32 充裕的维生素和无机盐 人体需要的维生素和无机盐主要来源于谷物 肉类 豆制品 蔬菜 水果等, 只有平衡膳食, 才能保证丰富的维生素和无机盐的摄入 推荐的蔬菜摄入量 :500g/ 天推荐的水果摄入量 :200g/ 天 ( 如果血糖控制理想 )

33 丰富的膳食纤维 目前主张糖尿病患者 ( 包括 GDM 患 者 ) 的膳食中提高膳食纤维的摄入量, 而且膳食纤维最好来自自然食物, 如 粗粮 杂粮 蔬菜和水果

34 合理的餐次分配 为了减轻胰岛的负担, 合理分泌胰岛素, GDM 患者进食要定时定量 特别是对于餐后血糖控制不理想的糖尿病患者, 特别提倡分餐制 分餐的方法是从三次正餐中匀出一部分主食食品 ( 如小窝头 全麦面包等,0.5~1 05~1 两 ) 留作加餐用 分餐制是防止低血糖 控制高血糖 ( 特别是餐后高血糖 ) 行之有效的措施

35 1800kcal 热量各餐食物分配情况 餐次谷类蔬菜水果鱼禽肉蛋大豆类奶制品坚果油类合计 早餐 早间餐 午餐 午间餐 晚餐 晚间餐 合计

36 早餐 4 个交换份 餐次谷类蔬菜水果鱼禽肉蛋大豆类奶制品坚果油类合计 早餐 小花卷 1 个 (25g) 小窝头 1 个 (25g) 煮鸡蛋 1 个 (50g) 脱脂牛奶 1 袋 (240ml) 如果有条件还可以增加少许蔬菜 (50g), 如 : 热拌青笋 / 芹菜 / 黄瓜等等, 热量可忽略不计

37 早间餐 1 个交换份 餐次谷类蔬菜水果鱼禽肉蛋大豆类奶制品坚果油类合计 早间餐 中等大小苹果 1 个 (200g) 也可以用其他 GI 较低的水果 (200g) 进行轮换, 如 : 桃 梨 橘子 橙子 柚子等等 注意 : 1 在血糖控制达标 2 周以上后再开始吃水果 2 吃不同水果后 2h 监测血糖, 若不能达标则放 弃这种水果

38 午餐 6 个交换份 餐次谷类蔬菜水果鱼禽肉蛋大豆类奶制品坚果油类合计 午餐 杂粮饭 ( 大米 50g 玉米糁 25g) 红烧平鱼 (50g) 西芹牛肉丝 ( 瘦牛肉 25g 西芹 100g) 清炒芥蓝 (100g) 小白菜豆腐汤 ( 南豆腐 100g, 小白菜 50g) ) 注 : 1 烹饪时不勾芡 不放糖 少放油和盐 2 杂粮饭中玉米糁可以用小米 荞麦 绿豆 红豆等替换

39 午间餐 2 个交换份 餐次谷类蔬菜水果鱼禽肉蛋大豆类奶制品坚果油类合计 午间餐 无糖全麦切片面包 1 片 (25g) 无糖酸奶 150ml 注 : 午间餐也可以采用坚果 (10g) 和无糖酸奶 交替食用, 二者选其一

40 晚餐 6 个交换份 餐次谷类蔬菜水果鱼禽肉蛋大豆类奶制品坚果油类合计 晚餐 二面馒头 ( 白面 40g 荞麦面 30g) 鸡肉片烩鲜蘑 ( 鸡脯 50g 鲜蘑 100g) 柿子椒炒豆干 ( 豆干 25g 柿子椒 50g) 热拌菠菜 (100g) 西红柿蛋花汤 ( 西红柿 50g, 鸡蛋 10g) ) 注 : 1 烹饪时不勾芡 不放糖 少放油和盐 2 二面馒头中荞麦面可以用玉米面 绿豆粉等 替换

41 晚间餐 1 个交换份 餐次谷类蔬菜水果鱼禽肉蛋大豆类奶制品坚果油类合计 晚间餐 燕麦粥 (25g) 注 : 需用整粒燕麦片自行烹制, 不可加糖

42

居 菜 量的鱼 禽 蛋 瘦肉 少吃肥肉和荤油 ⑤食量与体力活动要平衡 保持适宜体重 ⑥吃清 Ε 淡少盐的膳食 ⑦如饮酒应限量 ⑧吃清洁卫生 不变质的食物 五 中国居民平衡膳食宝塔 中国居民平衡膳食宝塔 是根据枟 中国居民膳食指南枠 结合中国居民的膳食结构特 点设计的 并提出理想的膳食模式 按照平衡膳食的原则推荐了中国居民各类食物的适宜 消费量 并以直观的宝塔形式表现出来 便于人们理解和在日常生活中实施

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