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1 117 论著 2 型糖尿病患者的膳食状况及其与血糖控制的相关性研究何俊卿 1, 周倩 1, 曾晶 2 1, 蒋卓勤摘要目的了解 2 型糖尿病患者的膳食状况及其与血糖控制的相关性方法对广州某医院的 2 型糖尿病患者进行 3d24h 膳食回顾调查体格测量和血糖检测, 并进行膳食状况与血糖控制情况的关联分析结果共纳入 223 例 2 型糖尿病患者, 以 50~70 岁 ( 占 54.7%) 男性 ( 占 57.0%) 和超重 ( 占 47.5%) 者为主, 吸烟和饮酒率分别为 23.8%(53/223) 和 6.7%(15/223) 轻中重体力活动者能量摄入量分别占推荐量的 113.2% ~149.1% 115.6% ~122.9% 和 85.4% ~ 97.4% 膳食纤维摄入量(8.3g) 和蛋白质供能比 (14.0%) 低于推荐量下限维生素 E 和铁摄入量达到或超过推荐量 ( 占 104.4% ~195.7%), 维生素 A 维生素 B1 维生素 B2 维生素 C 钠和钙摄入量未达推荐量 ( 占 21.0% ~87.8%) 蔬菜水果水产品蛋类奶类和大豆及坚果类摄入量未达推荐量, 畜禽肉摄入量 (100g) 超出推荐量上限 FPG PPG 和 HbA1c 水平分别为 (11.4±4.5) (17.6±5.6)mmol/L 和 (9.3±2.1)% 血糖控制不良率为 84.3%(188/223), 与蛋白质供能比 (r= 0.165) 钙 (r=0.223) 和水产品 (r=0.257) 的摄入量呈正相关关系 (P<0.05 或 P<0.01), 且水产品摄入量 <40g/d 和 >75g/d 的患者血糖控制不良率均高于摄入 40~75g/d 的患者, 钙摄入 90% RNI 的患者血糖控制不良率低于摄入 <90% RNI 的患者 ( 均 P<0.01) 结论调查对象膳食不均衡, 水产品钙和蛋白质的摄入不合理可能与血糖控制不良有关, 应加强营养教育和血糖监控, 及时调整膳食方案关键词糖尿病,2 型 ; 膳食 ; 血糖中图分类号 :R151.4 文献标识码 :A 文章编号 : (2017) Asociationbetweendietarystatusandglycemiccontrolinpatientswithtype2diabetesmelitus HE Jun qing 1,ZHOUQian 1,ZENGJing 2,JIANGZhuo qin 1.1.SchoolofPublicHealth,SunYat senuniver sity,guangzhou510080,china;2.guangdongprwincialcorpshospitalofchinesepeople'sarmedpolice Forces Abstract Objective Toevaluatetheasociationbetweendietarystatusandglycemiccontrolin patientswithtype2diabetesmelitus.methods Patientswithtype2diabetesmelituswereselectedfroma hospitalinguangzhoutoconduct3 day 24 hourdietaryrecals.theanthropometricparametersweremeas uredandglycemicindexesdetected.asociationanalysiswereconductedbetweendiferentstatusofdietary intakesandglycemiccontrol.results Atotalof223patientswithtype2diabetesmelituswereenroled inthisstudy.ofthesubjects,54.7% wereaged50-70years,57.0% males,and47.5% overweight, 23 8%(53/223)smokers,and6.7%(15/223)alcoholdrinkers.Intakesofenergyinsubjectsatlight, moderate,andheavyphysicalactivitylevelaccountedfor113.2% %,115.6% %,and 85.4% -97.4% ofreferencenutrientintakes(rnis),respectively.theintakeofdietaryfiber(8.3g) andproportionofenergyfromprotein(14.0%)werelowerthantherecommendedlevels.intakesofvita mineandironreachedorexceededrnis(104.4% %),whileintakesofvitaminA,thiamine,ri boflavin,vitaminc,sodium,andcalciumwerelowerthanrnis(21.0% -87.8%).Intakesofvegetables, DOI: /j.scjpm 作者单位 :1. 中山大学公共卫生学院, 广东广州 ;2. 武警广东总队医院作者简介 : 何俊卿 (1991 ), 女, 在读硕士研究生, 研究方向 : 营养与 2 型糖尿病通讯作者 : 蒋卓勤,E mail:jiangzhq@mail.sysu.edu.cn

2 118 华南预防医学 2017 年 4 月第 43 卷第 2 期 fruits,aquaticproducts,eggs,dairyproducts,soybean,andnutswerebelowrnis,butintakeoflivestock andpoultrymeat(100g)washigherthanrnis.levelsoffpg,ppg,andhba1cwere(11.4±4.5), (17.6±5.6)mmol/L,and(9.3±2.1)%,respectively.Ofthesubjects,84.3% (188/223)werein poorglycemiccontrol,whichwaspositivelyasociatedwithproportionofenergyfromprotein(r=0.165), intakesofcalcium(r=0.223),andaquaticproducts(r=0.257)(p<0.05orp<0.01).subjectswith intakeofaquaticproductseither<40g/dor>75g/dhadhigherproportionsofinadequateglycemiccon trolthanthosewith40-75g/d,andtherateofinadequateglycemiccontrolinsubjectswithintakeofcal ciumunder90% ofrniwaslowerthanthoseexceeded90% ofrni(alp<0.01).conclusion Most subjectsfailedtokeepbalanceddietsandtheirinadequateglycemiccontrolwasposiblyasociatedwithim balancedintakesofaquaticproducts,calcium,andprotein.thereforenutritionaleducationandglycemic monitoringshouldbereinforcedtomakeimmediateadjustmentfordiets. Keywords Diabetesmelitus,type2; Diet; Bloodglucose 目前我国成人的糖尿病患病率已达到 11.6%, 其中 2 型糖尿病患者占了 90% 以上 [1] 长期能量过剩缺乏膳食纤维高脂饮食以及维生素和矿物质的缺乏等可能是影响血糖控制的主要膳食因素通过调整患者的饮食结构和能量摄入, 维持理想的体重, 有利于在保证营养充足的条件下控制血糖和改善胰岛素分泌 [2], 而膳食营养评价则有助于发现影响患者营养代谢的膳食因素并及时作出调整本研究通过对 2 型糖尿病患者进行膳食调查, 分析各类食物和营养素摄入状况与血糖控制情况的相关性, 以为 2 型糖尿病患者的膳食指导提供依据 1 对象和方法 1.1 调查对象和样本量以 2015 年 9 月至 2016 年 6 月在广州某医院就诊的 2 型糖尿病患者为调查对象纳入标准 : 汉族,30~70 岁, 根据 WHO 糖尿病诊断标准 (1999) 确诊患 2 型糖尿病 [1] 排除有传染病各器官严重疾病或并发症近 1 年内服用营养素制剂者随机抽取 45 例患者进行预调查, 根据 N=Z 2 α/2 δ 2 /ε 2 (α=0.05,ε=10%), 由畜禽肉摄入量 (x=125.2,s=82.9) 估计的样本量最大, 为 169 例 ;86.7%(39/45) 的患者血糖控制不良, 由 N = Z 2 α/2 π(1-π)/ε 2 计算得 59 例 ; 膳食状况分 3 组, 则 n=3 59=117 综上, 考虑应答率 >80%, 需要样本量约 212 例 1.2 研究方法问卷调查 (1) 一般情况 : 性别年龄文化程度职业月均收入体力活动吸烟和饮酒吸烟指连续 6 个月且每天吸烟至少 1 支, 饮酒指连续 6 个月且每周至少饮用 1 次酒精性饮料, 体力活动水平 (physicalactivitylevel,pal) 参考中国成年人活动水平分为轻中重 3 个等级 [3] (2) 膳食 : 采用 3d 24h 膳食回顾法记录每天摄入的各种食物及数量根据中国食物成分表 (2009) 计算能量和营养素摄入量, 参考中国居民膳食指南 (2016) 中膳食平衡宝塔的食物分类计算各类食物摄入量, 取 3d 平均值进行分析 (3) 人体测量 : 身高和体重体质指数 = 体重 (kg)/ 身高 (m) 2, 按中国成人体型标准 : <18.5 为体重过低,18.5~23.9 为正常体重, 24 0~27 9 为超重, 28.0 为肥胖血糖检测抽取患者的清晨空腹静脉血, 由医院检验科进行检测, 项目包括 : 空腹血糖 (fasting plasmaglucose,fpg) 餐后 2h 血糖 (2hourpost prandialglucose,ppg) 和糖化血红蛋白 (glycosylated hemoglobin,hba1c) HbA1c 7.0% 为血糖控制不良 [1] 膳食评价能量推荐量采用通用系数法计算 [4] ; 碳水化合物脂肪和蛋白质推荐供能比分别为 45% ~60% 25% ~35% 和 15% ~20%, 膳食纤维推荐量为 25~30g/d [2] ; 维生素和矿物质以中国居民膳食营养素参考摄入量 (2013 版 ) 的推荐摄入量 (ReferenceNutrientIntake,RNI) 或适宜摄入量 (AdequateIntake,AI) 为参考 ; 膳食结构以膳食平衡宝塔的食物构成为参考计算实际摄入量占推荐量的比例, 分别以推荐量范围的上下限或推荐量的 90% 和 110% 为界, 将摄入量分成低中高 3 组 1.3 统计学方法采用 SPSS20.0 进行统计分析, 计量资料中符合正态分布的用 (x±s) 描述, 不符合的用 M(P 25,P 75 ) 描述 ; 计数资料以构成比表示采用 2 检验分析不同膳食状况与血糖控制情况的关联, 多重比较用 Bonferoni 法 P<0.05( 双侧 ) 为差异有统计学意义 ( 多重比较时调整为 0.05/ ) 2 结果 2.1 基本情况共有 235 例患者完成调查, 获得有

3 119 效问卷 223 份, 有效率为 94.9% 调查对象以 50~ 70 岁 ( 占 54.7%) 男性 ( 占 57.0%) 中学 ( 中专 ) 学历 ( 占 62.3%) 全职工作 ( 占 57.8%) 月均收入 3000~5999 元 ( 占 40.1%) 超重 ( 占 47.5%) 和中等体力活动 ( 占 43.0%) 患者为主, 吸烟和饮酒者分别有 53 例 ( 占 23.8%) 和 15 例 ( 占 6.7%), 详见表 1 表 1 调查对象基本情况 (n=223) 项目例数构成比 (%) 年龄 ( 岁 ) 30~ ~ 性别男女文化程度小学及以下中学 ( 中专 ) 大专 ( 本科 ) 及以上职业全职无固定工作退休月均收入 ( 元 ) < ~ 体质指数正常体重超重肥胖 PAL 轻中重能量及宏量营养素摄入情况轻中重体力活动者能量摄入量分别占推荐量的 113.2% ~ 149 1% 115.6% ~122.9% 和 85.4% ~97.4%, 见表 2 碳水化合物(54.6%) 和脂肪供能比 (30.5%) 均在推荐范围内, 蛋白质供能比 (14.0%) 和膳食纤维摄入量 (8.3g) 低于推荐量下限, 见表维生素及矿物质摄入情况维生素 E 和铁的摄入量达到或超过推荐量 ( 占 104.4% ~195.7%), 维生素 A 维生素 B1 维生素 B2 维生素 C 钠和钙的摄入量未达推荐量 ( 占 21.0% ~87.8%), 见表膳食结构仅谷薯类摄入量 (330g) 在推荐范围内 ; 蔬菜水果水产品蛋类奶类和大豆及坚果类摄入量均未达推荐量 ; 畜禽肉摄入量 (100g) 超出推荐量上限, 见表血糖控制情况与膳食状况的相关性调查对象的 FPG PPG 水平分别为 (11.4±4.5) (17.6± 5.6) mmol/l, 均高于目标值的 4.4~7.0 和 <10 0mmol/L HbA1c 水平为 (9.3±2.1)%, 也高于目标值的 <7.0%, 未达标人数有 188 例 ( 占 84.3%) 关联分析结果显示, 血糖是否控制良好与水产品和钙的摄入量以及蛋白质供能比相关,r 值分别为和 0.165(P<0.05 或 P<0.01); 但与碳水化合物和脂肪供能比膳食纤维维生素 A 维生素 B1 维生素 B2 维生素 C 维生素 E 钠和铁以及谷薯类蔬菜水果畜禽肉蛋类和大豆及坚果摄入量的相关性均无统计学意义 (r 值依次为 , 均 P>0.05) 每日钙摄入 90%RNI 的患者血糖控制不良率低于摄入 <90%RNI 的患者 (P<0.01), 水产品摄入量 <40g/d( 2 =15.148, P<0.01) 和 >75g/d( 2 =8.886,P<0.01) 的患者血糖控制不良率均高于摄入 40~75g/d 的患者 ; 蛋白质供能比各组的两两比较差异均无统计学意义 (P>0.017), 见表 6 表 2 不同体重和 PAL 分级调查对象每日能量摄入量体型 PAL 摄入量 [M(P25,P75),kcal] 推荐量 [M(P25,P75),kcal] 占推荐量比例 (%) 正常体重 (n=87) 轻 (n=33) (1483.9,2269.8) (1391.6,1732.5) 中 (n=35) (1485.9,2563.8) (1615.3,1989.0) 重 (n=19) (1385.3,2614.9) (1916.0,2520.0) 85.4 超重和肥胖 (n=136) 轻 (n=55) (1631.0,2545.8) (1118.3,1417.5) 中 (n=61) (1536.6,2294.4) (1437.0,1771.5) 重 (n=20) (1590.9,2881.4) (1842.8,2268.0) 97.4

4 120 华南预防医学 2017 年 4 月第 43 卷第 2 期表 3 调查对象每日宏量营养素摄入情况宏量营养素摄入量 [M(P25,P75),g] 供能比 (%) 推荐比例或摄入量碳水化合物 248.2(194.5,340.1) % ~60% 膳食纤维 008.3(5.6,12.2) ~30g/d 脂肪 066.4(45.0,84.4) % ~35% 蛋白质 065.5(50.1,89.0) % ~20% 表 4 调查对象每日维生素和矿物质摄入量男性 (n=127) 女性 (n=96) 营养素摄入量占推荐量摄入量占推荐量 RNI 或 AI RNI 或 AI [M(P25,P75)] 比例 (%) [M(P25,P75)] 比例 (%) 维生素 A(μgRAE) 316.9(169.4,550.6) (129.3,577.4) 维生素 B1(mg) 001.1(0.8,1.4) (0.6,1.2) 维生素 B2(mg) 000.8(0.6,1.1) (0.5,0.9) 维生素 C(mg) 087.8(36.7,144.0) (29.3,121.4) 维生素 E(mgɑ TE) 027.4(19.2,35.12) (17.0,33.2) 钠 (mg) 481.2(257.4,972.8) 1500/1400 a (211.5,627.5) 1500/1400 a 21.0 钙 (mg) 308.6(225.1,445.6) 800/1000 a (163.8,405.1) 800/1000 a 29.0 铁 (mg) 019.7(15.7,25.6) (12.5,21.3) 20/12 a 注 : 所列数值分别为 a 18~49 岁 /50~80 岁年龄组的值表 5 调查对象每日各类食物摄入量食物种类摄入量 [M(P 25,P 75 ),g] 推荐量 (g) 谷薯类 330(275,450) 250~400 蔬菜 260(150,358) 300~500 水果 000(0,90) 200~350 畜禽肉 100(50,155) 40~75 水产品 000(0,44) 40~75 蛋类 000(0,33) 40~50 奶及奶制品 000(0,0) 300 大豆及坚果 000(0,20) 25~35 3 讨论本研究发现, 患者的主要膳食问题有 : 能量摄入量超出推荐量, 膳食纤维摄入量和蛋白质供能比未达推荐水平 ; 主要维生素和矿物质中仅维生素 E 和铁摄入量达到或超过推荐量 ; 畜禽肉摄入过多, 其余食物除谷薯类外也未达推荐水平患者的血糖控制不理想, 并与水产品钙和蛋白质的摄入有关调查发现轻中等体力活动者能量摄入量超标, 且超重和肥胖者的超标程度比正常体重者更严重, 这与广州地区的 1 项调查结果一致 [5] 国内多数调项目蛋白质供能比 (%) 调查人数表 6 血糖控制情况与膳食状况的关联分析血糖控制不良人数控制不良率 (%) 2 值 r 值 P 值 < < ~ > a 钙摄入量 <90%RNI < %RNI 水产品摄入量 (g/d) < < ~ > 注 : a >90%RNI 组的理论频数均小于 5, 与 90% ~110%RNI 组合并

5 121 查发现患者脂肪供能比超过推荐上限值, 与本结果不一致, 却同样发现碳水化合物供能比接近上限值, 蛋白质供能比低于 15% [5-7], 说明蛋白质供能比较低是普遍问题目前研究多认可低碳水化合物 ( 供能比 <45%) 或低脂 ( 供能比 <25%) 饮食对于降糖的有益作用 [6,8-9], 但在蛋白质方面争议较多本研究发现血糖控制与蛋白质供能比呈现负相关趋势, 提示蛋白质供能比增加可能有助于降低 HbA1c, 但两两比较均未发现显著差异, 可能与样本量较小或未充分控制混杂因素有关高蛋白饮食 ( 供能比 > 20%) 通常在短期内 (1~3 个月 ) 有利于减重和改善糖脂代谢, 但长期作用不明确 [8-9], 可能会受其他营养素的影响发挥不同作用 [6] 因此, 建议肾功能正常的患者在控制能量摄入的情况下适当提高蛋白质供能比至推荐范围内, 并保证优质蛋白 ( 尤其乳清蛋白和大豆蛋白 ) 的摄入 [2] 患者摄入的动物性食品以猪肉为主, 蔬菜水果摄入量较低, 可能是大部分维生素摄入不足的原因 ; 且缺乏粗杂粮和豆类的摄入也可能导致维生素 B1 和维生素 B2 摄入不足钙摄入不足主要与缺乏奶类摄入有关, 后者在我国居民中普遍存在本研究发现钙摄入不足与血糖控制不良有关, 另有研究则发现在 HbA1c<6.5% 时其水平也与钙摄入量呈负相关, 之后却呈相反趋势 [7] 但糖尿病患者因膳食限制和钙流失增加易出现钙的缺乏而引起骨质疏松症, 因此还需增加奶类和豆类的摄入同时, 本研究也发现患者的水产品摄入量在推荐范围内时, 其血糖控制不良率最低目前关于这方面的研究较少, 从其宏量营养素成分来看, 主要含多糖不饱和脂肪酸和亮氨酸, 这有利于增加胰岛素敏感性, 促进其分泌 [2] ; 但部分贝类富含胆固醇, 可能大量食用会对血糖产生不利影响另外, 由于本调查未了解食盐的摄入量, 对钠的摄入评价可能存在局限性患者的膳食构成以谷薯类和畜禽肉为主, 其主要食物分别为米面和猪肉目前研究普遍认为地中海饮食能有效改善代谢综合征, 它强调全谷类和蔬菜水果的摄入及限制红肉和加工肉类的摄入 [9-11], 由此提示患者的膳食模式不利于血糖的控制, 但这种模式却在我国 2 型糖尿病患者中普遍存在 [10-11] 大多数患者缺乏营养治疗意识和科学的饮食指导, 导致食物摄入不均衡食物选择单一化, 尤其体现在对水果蛋类和奶类的限制上因此, 应对其加强营养教育, 采用食物交换法以满足食物多样化和控制血糖负荷的要求 [4-5] 综上, 建议患者调整能量摄入, 适当提高蛋白质供能比 ; 减少红肉的摄入, 增加其他动物性食品水果豆类和膳食纤维的摄入本文根据膳食摄入量分组分析其与血糖控制的关联, 未能在控制混杂因素后分析各膳食因素对血糖控制的独立影响, 且作为横断面调查也未能探讨两者的因果关系因此今后还需在增加样本量和优化调查分析方法的基础上进一步研究, 以期为个体化营养干预的实施提供依据参考文献 : [1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南 (2013 版 )[J]. 中国糖尿病杂志,2014,6(7): [2] 中华医学会糖尿病学分会, 中国医师协会营养医师专业委员会. 中国糖尿病医学营养治疗指南 (2013)[J]. 中华糖尿病杂志,2015,7(2): [3] 中国营养学会. 中国居民膳食营养素参考摄入量 (2013 版 ) [M]. 北京 : 科学出版社,2014: [4] 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局, 中国国家标准化管理委员会.WS/T 成人糖尿病患者膳食指导 [S]. 北京 : 中国标准出版社,2013. [5] 陈巨, 陈重. 糖尿病患者膳食结构及营养状况调查分析 [J]. 广东医学,2008,29(7): [6] 俞兰, 杜群, 郭小勇, 等. 膳食结构与 2 型糖尿病患者胰岛素抵抗的相关性研究 [J]. 中国初级卫生保健,2014,28(12): [7] 张海峰, 朱静芬, 冯易, 等. 上海市社区 2 型糖尿病患者饮食控制现状研究 [J]. 中国全科医学,2015,18(34): [8] WheelerML,DunbarSA,JaacksM,etal.Macronutrients,food groups,andeatingpaternsinthemanagementofdiabetes:asys tematicreviewoftheliterature,2010[j].diabetescare,2012, 35(2): [9] AjalaO,EnglishP,PinkneyJ.Systematicreviewandmeta-a nalysisofdiferentdietaryapproachestothemanagementoftype2 diabetes[j].americanjournalofclinicalnutrition,2013,97 (3): [10] 邓珍妮, 洪忻, 王志勇, 等. 南京市居民膳食模式与 2 型糖尿病关系随访研究 [J]. 中国公共卫生,2014,30(1): [11] 何定留, 凡亚云, 高红兰. 应用膳食平衡指数评价 213 例住院 2 型糖尿病患者膳食质量 [J]. 现代预防医学,2016,43(23): ,4279. ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 江金女 )

幻灯片 1

幻灯片 1 中国城市孕妇乳母和婴幼儿营养摄入状况报告张玉梅 Ph.D 教授北京大学公共卫生学院 Email: zhangyumei@bjmu.edu.cn 内容一孕乳母营养摄入状况膳食模式脂肪供能比 ; 膳食纤维维生素 A 钙钠分孕期的营养素摄入比较 ;8 城市摄入差异坐月子对乳母营养素摄入的影响 3 城市之间的差异二婴幼儿的营养摄入膳食来源能量摄入与供能营养素膳食来源其他营养素的摄入与食物来源