2017 福利要點 MEDICARE ADVANTAGE 計劃 California Los Angeles H5087 2017 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日 Easy Choice Plus Plan (HMO) 計劃 017 H5087_CA034460_WCM_SOB_CHI CMS Accepted WellCare 2016 CA_11_16 CA7017SOB79898C_1116
福利要點 2017 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日 本手冊為您提供我們承保的內容以及您預期需支付費用之簡短概觀 但它並未列出我們承保的每項服務, 亦未列出每種限制或排除項目 如需獲得我們承保服務的完整清單, 請致電我們並且索取 承保證明 您亦可以瀏覽我們的網站查找副本, 網址 : www.easychoicehealthplan.com 加入 Easy Choice Plus Plan (HMO), 您必須享有 Medicare Part A 的福利 已投保 Medicare Part B 並且居住在我們的服務區域 我們在 California 的服務區域包括下列縣 :Los Angeles 如同所有 Medicare 保健計劃, 我們除承保 Original Medicare 承保的所有服務 然後我們增加一些其他給付, 以幫助您最佳地維持健康 例如當您有緊急健康照護需求時, 您可以和我們的護士在電話上討論 我們的護士諮詢熱線每天 24 小時為會員開放, 熱線電話 : 1-800-581-9952 聽力障礙用戶可致電 1-877-247-6272 您可以將您現有的 Medicare 與您 手冊中的承保和費用與 Original Medicare 提供的承保和費用互相比較 您可於 http://www.medicare.gov 查閱本手冊或致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 索取一份副本 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 聽力障礙用戶可致電 1-877-486-2048 聯絡方法及時間 1 如果您不是本計劃會員, 請致電免費電話 1-866-999-3945, 聽力障礙用戶請致電 1-877-247-6272 1 如果您是本計劃會員, 請致電免費電話 1-866-999-3945, 聽力障礙用戶請致電 1-877-247-6272 1 我們的網址 :www.easychoicehealthplan.com 1 您可從 10 月 1 日至次年 2 月 14 日致電我們, 服務時間為 : 每週 7 天, 上午 8 點至晚上 8 點 1 您可從 2 月 15 日至 9 月 30 日致電我們, 服務時間為 : 週一至週五, 上午 8 點至晚上 8 點 我可以接受哪些醫生 醫院及藥房提供的服務? Easy Choice Plus Plan (HMO) 是一個由醫生 醫院 藥房以及其他醫療服務提供者組成的醫療網 您可以使用本計劃網絡內的服務提供者來節省開銷 如果您接受我們網絡外服務提供者提供的服務, 本計劃不會支付此服務費用 您可以在我們的網站上查閱我們計劃的服務提供者及藥房名錄, 以及我們完整的計劃處方集 (Part D 處方藥清單 ), 網址 :www.easychoicehealthplan.com 或者, 請致電給我們, 我們將郵寄一份副本給您 本文件有提供其他格式, 如盲人點字和大字體 本文件有提供非英語版本 如需更多資訊, 請致電 1-866-999-3945 聯絡我們, 聽力障礙用戶請致電 1-877-247-6272 福利摘要 1
福利要點 2017 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日 備註 : 1 A 1 1 A 2 類別的服務可能需要事先授權 類別的服務可能需要醫生轉介 Easy Choice Plus Plan (HMO) 保費和給付 月計劃保費 自付額 最高自付額責任 ( 不包含處方藥 ) 住院照護承保 您支付 $33.10 您必須持續支付 Medicare Part B 保費 沒有自付額 $6,700 ( 每年 ) 該年度您最高需支付的 Medicare Part A Part B 共付額 共同保險金和其他費用 如果您達到了自付費用限額, 您可繼續接受承保的醫院服務和醫療服務, 而我們將支付當年剩餘時間所產生的全部費用 住院 1-3 天, 每天 $300 共付額 ; 4-90 天, 每天 $0 共付額 ; 額外的 120 天支付 $0 醫生門診 1 基層醫療 1 專科醫療 預防性照護 您每次門診須支付 $0 共付額 您每次門診須支付 $0 共付額 您無需支付以下費用 : 1 腹主動脈瘤篩檢 1 酒精濫用輔導 1 骨質密度測量 1 乳腺癌篩檢 ( 乳房 X 光檢查 ) 1 心血管疾病 ( 行為療法 ) 福利摘要 2
Easy Choice Plus Plan (HMO) 1 心血管篩檢 1 子宮頸癌及陰道癌篩檢 1 結直腸癌篩檢 ( 結腸鏡檢查 糞便潛血測試 軟式乙狀結腸鏡檢查 ) 1 憂鬱症篩檢 1 糖尿病篩檢 1 HIV 篩檢 1 醫療營養治療服務 1 肥胖症篩檢及輔導 1 前列腺癌篩檢 (PSA) 1 性傳播疾病篩檢及輔導 1 戒煙輔導 ( 針對無煙草引發疾病症狀的人士 ) 1 疫苗, 包括流感疫苗 乙型肝炎疫苗及肺炎球菌疫苗 1 歡迎參加 Medicare 預防性訪視 ( 一次性 ) 1 年度 健康 訪視 將承保合約年期間經 Medicare 批准的任何附加的預防性服務 費用為 $0 不承保一些預防醫療服務 急診照護 您每次門診須支付 $75 共付額 如果您在 24 小時內住院, 您無需支付您在急診照護中所分攤的該部分費用 急需的服務 您每次門診須支付 $50 共付額 如果您在 24 小時內住院, 您無需支付緊急需求服務中您所承擔的該部分費用 診斷性服務 / 化驗 / 成像 1 診斷性放射服務 ( 如 :MRI) 在專科醫生診間或獨立機構進行, 您支付費用的 20% 在門診進行, 您支付費用的 20% 福利摘要 3
Easy Choice Plus Plan (HMO) 1 化驗檢查服務 1 診斷測試和程序 1 門診 X 光檢查 1 治療性的放射服務 基本檢測和程序, 至於進階檢測和程序 ( 例如心臟超音波檢查 ) 則須支付 $0 您支付費用的 20% 聽力服務 1 聽力檢查 1 助聽器 牙科服務 診斷和治療聽力與平衡問題的聽力檢查, 您支付 $0 例行性聽力檢查 ( 每年 1 次 ), 您支付 $0 採購助聽器時, 助聽器承保的年度給付為 $1,000 助聽器選配 / 評估 ( 每年最多 1 次 ), 您支付 $0 您無需支付以下預防性牙醫服務費用 : 1 洗牙 ( 每六個月最多 1 次 ) 1 牙科 X 光檢查 ( 每隔 12 至 36 個月最多 1 次 ) 1 口腔檢查 ( 每六個月最多 1 次 ): 1 牙氟化處理 ( 每六個月最多 1 次 ) 我們的計劃每年為大多數的牙科服務最高支付 $2000 其他綜合性牙科服務包括 : 一次牙髓手術 ( 每年 ) 一次牙周病手術 ( 每隔 6 至 36 個月 ), 以及一次拔牙 ( 每年 ) 其中也包括 : 一次牙科補綴 ( 每隔 12 至 60 個月 ) 一次口腔顎面外科手術 ( 每隔 60 個月 ), 或其他服務 ( 每隔 24 至 36 個月 ) 其中也包括一次診斷服務, 以及一次修復服務 ( 每兩年一次 ) 視力服務 1 視力檢查 Medicare 承保的糖尿病視網膜病篩檢您需支付 $0, 所有其他 Medicare 承保的眼部檢查, 您需支付 $0 例行性眼部檢查 ( 每年 1 次 ), 您無需支付 Medicare 承保的青光眼檢查 福利摘要 4
Easy Choice Plus Plan (HMO) 1 眼鏡 我們的計劃每年為最多 2 副隱形眼鏡 眼鏡 ( 鏡框與鏡片 ) 眼鏡鏡框或眼鏡鏡片支付最多 $350 接受白內障手術後, 您無須支付 1 副眼鏡或隱形眼鏡的費用 精神健康服務 1 住院門診 1 門診團體或個人治療門診 專業護理機構 住院 1-3 天, 每天 $300 共付額 ;4-90 天, 每天 $0 共付額 每次門診治療門診, 第 1 天至第 20 天, 您無需支付任何費用 第 21 天至第 100 天, 每天支付 $164.50 共付額 我們的計劃承保最多 100 天的 SNF 住院 復健服務 1 心臟復健服務 1 職能治療門診 1 物理治療及語言治療門診 1 救護車 交通接送 您支付費用的 20% 您可享有每年 48 次單程免費提供到計劃批准地點的共乘交通 足部照護 ( 足部治療 服務 ) 1 足部檢查和治療 福利摘要 5
Easy Choice Plus Plan (HMO) 1 例行足部護理 每 6 個月看診 1 次, 1 醫療設備 / 用品 1 耐用醫療設備 ( 例如輪椅 氧氣設備 ) 1 義肢 ( 例如矯正器 人工肢體 ) 1 糖尿病用品 1 治療鞋或鞋墊 您支付費用的 20% 您支付費用的 20% 您無需支付任何費用您支付費用的 20% 1 保健計劃 1 體適能 1 年度體檢 1 護士諮詢熱線 24 小時 您無需支付任何費用 您無需支付任何費用 您無需支付任何費用 1 Medicare Part B 藥物 1 化療藥物 1 Part B 藥物 您支付化療藥物費用的 20% 其他 Part B 藥物, 您支付費用的 20% 福利摘要 6
Easy Choice Plus Plan (HMO) Part D 資訊 Part D 自付額 最初承保 Part D 分攤費用 層級 2 至 5 的 Part D 處方藥, 每年支付 $400 您需支付以下費用, 直至您的年度總藥費達到 $3,700 為止 年度總藥費是由您和我們的 Part D 計劃雙方支付的全部藥物費用 您可以在網絡內的零售藥房和郵購服務藥房領取藥物 初始承保 ( 在您支付您的自付額之後, 如適用 ) 標準零售和郵寄購藥及首選郵寄購藥費用分攤 ( 網路內 ) ( 最多 30 天供藥 ) 標準零售和郵寄購藥費用分攤 ( 網路內 ) ( 最多 90 天供藥 ) 首選郵寄購藥費用分攤 ( 最多 90 天供藥 ) 層級 1: 首選學名藥 您支付 $0.00 您支付 $0.00 您支付 $0.00 層級 2: 學名藥 您支付 $20.00 您支付 $60.00 您支付 $50.00 層級 3: 首選原廠藥 您支付 $47.00 您支付 $141.00 您支付 $117.50 層級 4: 非首選藥物 您支付 $99.00 您支付 $297.00 您支付 $247.50 層級 5: 特殊藥物 您支付 25% 不承保 不承保 費用分攤依據您選擇的藥房 您是否居住在長期照護機構或您是否從零售藥房或通過郵寄購藥方式獲得藥物而有所變更 當您從 Part D 福利的一個階段到另一個階段後, 您的費用分攤情況也可能會變更 如需額外的藥房特定分攤費用與給付階段的詳細資訊, 請致電我們或上網瀏覽承保證明 承保缺口 大多數 Medicare 藥物計劃都有承保缺口 ( 亦稱為 甜甜圈洞 ) 這表示, 您支付的藥費可能會發生暫時的變更 在年度總藥費 ( 其中包括我們的計劃已支付的藥費和您已支付的藥費 ) 達到 $3,700 之後, 就進入承保缺口階段 當您進入承保缺口後, 您需支付本計劃承保的原廠藥費用的 40% 及本計劃承保的學名藥費用的 51%, 直至您的總費用達到 $4,950 為止, 即承保缺口階段結束 福利摘要 7
Easy Choice Plus Plan (HMO) 重大傷病承保 在您的年度自付藥費 ( 不包括計劃已支付者, 但包括透過您的零售藥房以及郵寄購藥方式所購買的藥物 ) 達到 $4,950 後, 您支付 費用的 5%, 或 學名藥 ( 包括視為學名藥的原廠藥 )$3.30 共付額, 及所有其他藥物 $8.25 共付額 福利摘要 8
Easy Choice Plus Plan (HMO) 給付 ( 續 ) 門診手術 1 門診外科中心 1 門診醫院 非外科服務,, 外科服務則須支付 20% 共付額 脊椎矯正照護 1 脊椎神經醫學服務 1 例行脊椎神經醫學服務 針灸 非處方用品 每年 12 次看診, 您支付額 $0 每年 18 次看診, 您支付 $0 我們的計劃為每月購買承保的非處方用品最高支付 $40 請瀏覽我們的網站, 查看我們的承保非處方用品清單 福利摘要 9
Easy Choice Health Plan (HMO) 是一間 WellCare 公司 並與 Medicare 簽約的 一個 Medicare Advantage 組織 投保 Easy Choice (HMO) 取決於續約情況 我們 承保 D 部分藥物 另外 我們還承保 B 部分藥物 例如 由您的醫療服務提供者注 射化療藥物及某些藥物 您必須持續支付 Medicare Part B 保費 Easy Choice 使用 一處方集 處方集 藥房網絡及/或提供者網絡可能隨時變更您將在必要時收到通知 此信息並非福利的完整說明 聯絡本計劃獲得更多信息 限制 共付額和約束可能適 用 福利 保費和/或共付額/共同保險金可能在每年1月1日有所變更 您可以選擇註冊 自動郵寄購藥送貨服務 通過我們的網絡郵寄購藥送貨項目將處方藥送至您家中 您將 在郵寄購藥藥房收到訂單後的7-10個工作日內收到處方藥 如果您未按時收到藥品 請 致電1-866-892-9006聯絡我們 聽力障礙用戶請致電1-866-507-6135 服務時間 為每週7天 每天24小時提供服務 您也可以瀏覽我們的網址 www.wellcare.com/ medicare/mail_order_pharmacy_coverage 詳情請聯絡Easy Choice This information is available for free in other languages.please call our customer service number at 1-866-999-3945 (TTY 1-800-735-2929), Monday-Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday-Sunday, 8 a.m. to 8 p.m. 79898 www.easychoicehealthplan.com