妊娠晚期出血 antepartum hemorrhage
120 孕 8 月 睡醒 卧在血泊中
前置胎盘 (placenta previa)
定义 正常妊娠时胎盘附着于子宫体部的前壁 后壁或者侧 壁 妊娠 28 周后若胎盘附着于子宫下段 下缘达到或 妊娠 28 周后 覆盖宫颈内口, 位置低于胎先露部, 称前置胎盘 宫颈内口 低于胎先露 受精卵在宫腔内低位着床 : 1 早期流产 ; 2 向子宫底迁移 ; 3 留在原位, 发展成前置胎盘
高危因素 多次流产及刮宫 高龄初产妇 (>35 岁 ) 产褥感染 剖宫产史 多孕产次 孕妇不良生活习惯 辅助生殖技术受孕 子宫形态异常
病因 子宫内膜病变与损伤 胎盘面积过大 : 双胎 地中海贫血 胎盘异常 : 副胎盘 膜状胎盘 受精卵滋养层发育迟缓
分类 根据胎盘下缘与宫颈内口关系 : 1. 完全性前置胎盘 (complete placenta previa) 或称中央性前置胎盘 (central placenta previa) 2. 部分性前置胎盘 (partial placenta previa) 3. 边缘性前置胎盘 (marginal placenta previa)
完全性前置胎盘 前置胎盘类型 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘 ( 目前临床上以处理前的最后一次检查来确定其分类 )
胎盘低置 : 胎盘位于子宫下段, 边缘距宫颈内口的距离 <20mm( 国际上尚未统一, 多数定义为距离 <20mm ), 此距离对临床分娩方式的选择有指导意义 凶险性前置胎盘 (pernicious placenta previa) : 前次有剖宫产史, 此次妊娠为前置胎盘, 发生胎 盘植入的危险约为 50%
Signs 症状 : 妊娠晚期无诱因 无痛性反复阴道流血 Being sudden, painless, profuse 出血时间 出血次数 出血量与类型有关 完全性前置胎盘初次出血多在妊娠 28 周左右 边缘性前置胎盘出血多在妊娠晚期或临产后
边缘性前置胎盘部分性前置胎盘完全性前置胎盘 时间晚居中早 量少居中多 频率低居中高
为什么出血? 孕 28 周前不会出血? 一定会出血?
complications 产时 产后出血 植入性胎盘 产褥感染 羊水栓塞 早产 围生儿死亡率增高
symptoms 体征 : 反复出血呈失血性贫血貌 急性大出血呈血压下降等休克表现 胎位异常 胎盘杂音
diagnosis 病史 体征 超声检查 阴道检查 : 禁用!!! ( 输血输液手术条件下 ) 产后检查 : 黑紫色陈旧性凝血块 胎膜破裂口距胎盘边缘 <7cm 总之 : 在孕 28 周后, 经 B 超 阴道检查 剖宫产或阴道产后确定胎盘附着位置异常者可诊断
鉴别诊断 Ⅰ 型胎盘早剥 脐带帆状附着 前置血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 宫颈病变
treatment 原则 : 抑制宫缩 止血 纠正贫血, 预防感染 根据阴道流血量, 有无休克, 妊娠周数 产次 胎位 胎儿是否存活 是否临产决定 Expectant therapy delivery
Expectant therapy 目的 : 确保孕妇安全的前提下保胎 适用于 : 妊娠 <34 周胎儿体重 <2kg 胎儿存活阴道流血量不多 一般情况良好的孕妇 内容 : 1. 减少母亲出血 2. 促进胎儿存活 3. 适时终止妊娠
具体方法 : 1. 休息 左侧卧位镇静 吸氧 2. 禁性生活 阴道检查及肛查 3. 纠正贫血 4. 抑制宫缩 预防感染 5. 宫颈环扎 6. 监护胎儿, 促胎肺成熟
delivery 指征 : 1. 孕妇反复出血量多导致贫血甚至休克 2. 胎龄达到 36 周 3. 胎儿成熟度检查提示胎儿成 4. 胎龄在 34~36 周, 出现胎儿窘迫 胎心异常 检测胎肺未成熟者, 经促胎肺成熟后 5. 胎儿已死亡或难以成活的畸形, 如无脑儿
delivery Vaginal delivery: 经产妇 边缘性前置胎盘枕先露 流血不多估计短期内能结束分娩者 Cesarean section: 1. 子宫切口位置选择 2. 预防产后出血
病例分析 经产妇, 孕 4 产 2 孕 32 周 阴道流血 2 小时入院 问诊 检查 处理 凭什么
要点 是产科的常见妊娠并发症, 围生儿死亡率高 前置程度不同, 临床表现程度不同 与胎盘早剥 先兆子宫破裂鉴别
病例 李 XX, 女,37 岁, 初产妇, 现妊娠 32 周, 妊娠 28 周时出现双下肢浮肿, 测血压 145/95mmHg, 今日上午整理房间时不小心被桌角撞到, 并渐感腹痛, 持续性, 伴有腰酸, 阴道少量流血, 感觉不到胎动, 家人见其面色苍白, 即送医院 入院测血压 90/60mmHg, 脉搏 112 次 / 分, 内裤有血液, 比月经少, 子宫硬如板状, 压痛, 宫底达剑突下, 听不到胎心 化验 RBC2.80G/L,HGB75g/l B 超检查见宫内单胎妊娠, 已死亡, 胎盘位于宫底 子宫前壁, 胎盘与子宫间有一液性低回声区
胎盘早剥 (placental abruption) 定义 病因 类型及病理变化 临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断 并发症 预防 处理
定义 妊娠 20 周后或者分娩期 正常位置的胎盘 在胎儿娩出前 部分或全部从子宫壁剥离
病因 不明 相关因素 : 1. 血管病变 2. 机械性因素 3. 子宫体积突然缩小 4. 子宫静脉压增高
病理 底蜕膜出血 胎盘后血肿 胎盘剥离
病理类型 显性剥离 (revealed abruption) 隐性剥离 (concealed abruption) 混合型出血 (mixed bleeding)
(1) 显性出血 (2) 隐性出血 (3) 混合性出血 胎盘早期剥离的类型
子宫胎盘卒中 (uteroplacental apoplexy) 凝血功能障碍
胎盘早剥的征兆 产前出血 血性羊水 疼痛 子宫敏感或高张状态 不明原因的早产 不明原因的胎心改变
临床表现及分度 ( 根据病情严重程度 ) 分度 Ⅰ 度 临床特征 多见于分娩期, 症状轻, 产后检查发现 Ⅱ 度 剥离面约占 1/3 胎儿可存活 Ⅲ 度剥离面 >1/2 胎儿死亡, 休克 Ⅲa 无凝血功能障碍 ; Ⅲb 有凝血功能障碍
临床表现分型 分型 Ⅰ 度 Ⅱ 度 Ⅲ 度 出血方式外出血为主外出血为主内出血和混合性出血为主 剥离面积边缘 小约 1/3 左右 > 胎盘面积 1/2 阴道流血量比月经稍多或无量多量少或无 腹痛不明显或轻微有重 持续性 贫血 不明显 与阴道出血量不成 正比 子宫质地软宫缩有间歇板样硬 重, 与外出血量不成正比, 可有休克 子宫大小如孕周大于孕周比孕周大 宫底逐渐上升 胎心正常正常或有窘迫表现多无 腹部压痛 不明显 胎盘局部 前壁全腹压痛, 后壁不明 显 DIC 无无 Ⅲb 有
辅助检查 B 超 化验了解贫血程度与凝血功能 了解主要脏器功能情况
诊断 妊娠 20 周后有腹痛及阴道流血 临产后, 不明原因的阴道流血增多 突发持续性腹痛, 伴或不伴阴道流血 子宫板硬, 压痛明显, 胎位不清, 胎心弱或消失 超声 : 胎盘后血肿 胎盘增厚或胎膜漂浮于羊水中
鉴别诊断 确定胎盘早剥 胎盘早剥类型 有无凝血功能障碍 肾功能障碍 胎儿情况
与发病有关因素 前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂 经产妇多见 常伴发于妊娠期高血压疾病或外伤史 有头盆不称 分娩梗阻或剖宫产史 腹痛 无腹痛 发病急, 剧烈腹痛 强烈子宫收缩, 烦燥 不安 阴道出血 子宫 胎位胎心 阴道检查 胎盘检查 外出血, 阴道出血量与全身失血症状成正比 子宫软, 与妊娠月份一致 胎位清楚, 胎心音一般正常 于宫口内可触及胎盘组织 无凝血块压迹 ; 胎膜破口距胎盘边缘在 7cm 以内 鉴别诊断 以内出血为主, 阴道出血量与全身失血症状不成正比, 重时可有血尿 子宫板样硬, 有压痛, 可比妊娠月份大 胎位不清, 胎心音弱或消失 无胎盘组织触及 早剥部分有凝血块压迹 少量阴道出血 可出现血尿 可见病理缩复环, 子宫下段有压痛 胎位尚清楚, 胎儿有宫内窘迫 无胎盘组织触及 无特殊变化
并发症 胎儿宫内死亡 弥散性血管内凝血 (DIC) 产后出血 急性肾衰竭 羊水栓塞 早产 围生儿死亡
对母儿影响 对母体 : 剖宫产率 贫血 产后出血率 DIC 发生率均升高 对胎儿 : 胎儿急性缺氧 新生儿窒息 早产率 胎儿宫内死亡率明显升高, 围产儿死亡率约为 11.9%
预防 发病相关因素 : 1. 血管病变 2. 机械性因素 3. 子宫体积突然缩小 4. 子宫静脉压增高 加强产前检查, 积极治疗妊娠合并症孕期保护, 避免外伤, 转胎时动作轻柔 羊水多 多胎 穿刺部位 破膜 避免长时间仰卧位
治疗 建立静脉通道, 扩容, 改善循环 ; 根据血红蛋白多少输注红细胞 ; 根据凝血功能补充凝血因子, 防治 DIC 纠正休克 及时终止妊娠 并发症的处理
终止妊娠 阴道分娩条件 内容 轻型 显性出血为主 经产妇 宫口已开大一般情况好 估计短时间能结束分娩 早期人工破膜, 减轻子宫高张力防止促凝物质进入母体, 包裹腹带防止胎盘继续剥离, 必要时使用催产素
剖宫指征 Ⅱ 度胎盘早剥, 不能在短时间内结束分娩者 Ⅰ 度胎盘早剥, 出现胎儿窘迫征象者 Ⅲ 度胎盘早剥, 产妇病情恶化, 胎儿已死, 不能立即分娩者 破膜后产程无进展者 手术时注意有无子宫胎盘卒中
并发症处理 产后出血促进子宫收缩切除子宫纠正凝血功能障碍 凝血功能障碍抗凝补充凝血因子纤溶抑制剂 肾功能衰竭补充血容量 保持肾灌注利尿药应用透析
病例 李 XX, 女,37 岁, 初产妇, 现妊娠 32 周, 妊娠 28 周时出现双下肢浮肿, 测血压 145/95mmHg, 今日上午整理房间时不小心被桌角撞到, 并渐感腹痛, 持续性, 伴有腰酸, 阴道少量流血, 感觉不到胎动, 家人见其面色苍白, 即送医院 入院测血压 90/60mmHg, 脉搏 112 次 / 分, 内裤有血液, 比月经少, 子宫硬如板状, 压痛, 宫底达剑突下, 听不到胎心 化验 RBC2.80G/L,HGB75g/l B 超检查见宫内单胎妊娠, 已死亡, 胎盘位于宫底 子宫前壁, 胎盘与子宫间有一液性低回声区
要点 是产科的危急重症, 围生儿死亡率高 产科临床中要注意预防 剥离方式不同, 临床表现不同 与胎盘早剥 先兆子宫破裂鉴别 并发症重 一经诊断, 终止妊娠
思考题 前置胎盘 胎盘早剥的定义 前置胎盘的临床特征 诊断以及治疗原则 胎盘早剥的病理类型 临床表现以及治疗原则 前置胎盘与胎盘早剥的鉴别