醫院環境之清潔與消毒 南區會長 呂春美護理長 2013 年 1 月 25 日
省思 - 醫院環境之清潔與消毒 環境成本評估 環境管理與環境生態保護效益 清潔消毒之效益
綱 要 以實證進行住院環境抗藥性微生物之調查 台灣院內感染 TNIS 監測細菌重大發現 微生物在人類環境之重要 台灣研究有關抗藥性細菌在人畜共通之關係 醫院環境之抗藥性微生物調查 進行醫院環境清潔與管理之具體改善
2012 年本國最新相關環境清潔之研討 醫院落實環境清潔於控制抗藥性致病菌 為使醫療環境清潔能在安全及有效預防感染之管理, 使清潔或其他人員對於週遭環境能維持乾淨整潔, 以降低環境物品之病菌存在
ATP 螢光儀在快速潔淨檢測的應用 快速潔淨檢測的原理基於對三磷酸腺苷 (ATP) 的檢測 ATP 作為能量分子存在於所有活的生物體如動物, 植物, 細菌, 酵母菌和真菌細胞內 食物殘留物主要為動植物成份, 含有豐富的 ATP, 可以作為微生物生長的營養來源 快速潔淨檢測系測定微生物體內和食物殘留物中的所有 ATP
文獻查證
無界的微生物世界 微生物的抗性表現宛如 原本多樣性微生物生態功能, 其競爭世界猶如同在一燒杯中, 由原多元性演變成單一環境, 打破所有微生物的疆界 在使用抗菌後所衍生過度生長的菌種, 表示其有抗性的變化因子存在 Thomas(2002)
台灣院內感染監視系統 ( TNIS ) 重大發現 (2-1)
台灣院內感染監視系統 ( TNIS ) 重大發現 (2-2)
台灣最早全國性微生物監測對 E. coli 之抗藥性發現 (2-1) 1998 年全國微生物抗藥性監測計畫 (Taiwan Surveillance of Antimicrobial Resistance 1998, TSAR I) 收集 1,203 株大腸桿菌 (E. coli), 是收集的致病菌株中最普遍的菌 136 株 (11%) 對 ciprofloxacin 具抗藥性
台灣最早全國性微生物監測對 E. coli 之抗藥性發現 (TSAR,2000) This report summarizes susceptibility data of 7 common Gram-negative bacilli (E. coli) Resistance of the 5 Enterobacteriaceae species to most of the commonly prescribed "first-line" antimicrobials in Taiwan, such as ampicillin (78% in E. coli) Lauderdale TL, Clifford McDonald L, Shiau YR, Chen PC, Wang HY, Lai JF, Ho M; TSAR Participating Hospitals. Diagn Microbiol Infect Dis. 2004 Mar;48(3):211-9.
台灣研究有關抗藥性細菌 在人畜共通之關係 (2-1) 林口長庚長庚兒童醫院感染科邱政洵 (1997 至 2002 年 ) 收集 11 家醫院之人體 671 株及豬場 15 株之霍亂沙門氏病菌比對產生抗藥性基因致 病 Emergence in Taiwan of fluoroquinolone resistance in Salmonella enterica serotype Choleraesuis. New Engl J Med 2002;346: 413-9
台灣研究有關抗藥性細菌 在人畜共通之關係 (2-2) 在人類及豬隻分離株發現屬於相同型態的抗藥性基因型 (genotype B) 人類致病株和豬隻分離株, 豬霍亂沙門氏菌 屬於相同的基因型
畜牧業大量抗生素用量造 成人類之影響 & 威脅?
動物用飼料大量濫用抗生素 畜牧養殖業發達普遍在飼養時加入抗生素於飼料, 造成抗生素在生物體與環境殘留, 引發周遭環境的細菌產生抗藥性問題危害環境 食品 人體健康 ( Jindal et al., 2006; McDonald et al., 2001a; Molbak, 2004; Teale, 2002; 呂旭峰等, 2002; 林丹卉 王惟芬, 2004 )
台灣動物用飼料調查 張上淳調查 (1997~ 1999), 國內進口與製造的抗生素, 至少有五成用於農業與動物界, 不只用於治療與預防疾病, 亦用來促進動物生長
醫院環境之抗藥性微生物調查
初探醫院環境對醫療人員胃腸道 Escherichia coli 的抗藥性影響 自 2007 年 1 月 1 日至 3 月 15 日研究期間, 進行 環境採樣 醫療人員胃腸道 E. coli 培養及 收集臨床檢體分離 E. coli 的抗藥性程度
探討動機 醫院職場長年監控院內感染致病菌分離結果以 E. coli 排名為首 台灣 1998 年發展 微生物抗藥性監測計畫 ( Taiwan Surveillance of Antimicrobial Resistance, TSAR ) 報告 E. coli 之重要意義 根據研究者之臨床專業經驗, 重症照護單位的院內感染率高, 是抗生素治療使用最多, 推動感染管制措施時有優先及重要性 抗藥性微生物對人類環境的影響
材料與方法 ( ㄧ ) 研究日期 : 2007 年 1 月 1 日至 3 月 15 日研究環境場所 : 台南市一所 450 床區域教學醫院 內科加護病房 (MICU) 進行前瞻性研究參與對象 : 醫療人員 : MICU 及非 MICU 醫療人員 E. coli 污染來源 : 全院及 MICU 臨床最常分離 E.coli 之檢體來源
材料與方法 ( 二 ) 通過工作職場之人體試驗委員會 ( Institutional Review Board, IRB ) 進行人體糞便樣本的收集
結果
討論與建議 (2-1) 研究結果顯示, 幾乎在內科加護病房的每個區域都可分離出高抗藥性的 E. coli 在一些我們自認為乾淨的區域, 如呼吸治療器儀表 抽痰器儀表 及飲水機按鈕都可分離出 E. coli, 證實環境清潔的確是降低院內感染的重要措施 而且環境清潔的區域必須概括加護病房的每個區域 從環境分離出 31 株 E. coli 中, 其中有 20 株 (64.5 %) 分佈在污物間的設備, 證實污物間的確是較可能存在抗藥性細菌的區域
討論與建議 (2-2) 抗生素不當使用於動物, 導致人畜共通抗藥性微生物同樣藉由空氣 食入或接觸途徑再傳播於人類或動物, 破壞體內正常菌叢之生態, 對人類健康造成直接影響 對於人類體內 (& 環境 ) 之 E. coli 抗藥性找出來源, 未來可收集更多流行病學及進行 molecular typing 鑑定是否單一菌種平行式的轉移到人的胃腸道 對人類抗藥性的相關議題, 建議未來宜擴大職場 社區的研究對象, 進一步監控 印證找出潛在的危險因子, 以降低微生物所造成之傷害
本研究結果顯示, 幾乎在內科加護病房的每個區域都可分離出高抗藥性的 E. coli( 表二 表四 ), 甚至在一些我們自認為乾淨的區域, 如呼吸治療器儀表 抽痰器儀表 及飲水機按鈕都可分離出 E. coli, 證實環境清潔的確是降低院內感染的重要措施 而且環境清潔的區域必須概括加護病房的每個區域 從環境分離出 31 株 E. coli 中, 其中有 20 株 (64.5 %) 分佈在污物間的設備, 證實污物間的確是較可能存在抗藥性細菌的區域
以實證進行住院環境 A. Baumannii 之調查
BMC Infectious Diseases How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review Most nosocomial pathogens can persist on inanimate surfaces for weeks or even months. Our review supports current guidelines which recommend a disinfection of surfaces in specific patient-care areas in order to reduce the risk of transmission of nosocomial pathogens from inanimate surfaces to susceptible patients. Published: 16 August 2006
Background Inanimate surfaces have often been described as the source for outbreaks of nosocomial infections. The aim of this review is to summarize data on the persistence of different nosocomial pathogens on inanimate surfaces.
Methods: The literature was systematically reviewed in MedLine without language restrictions. In addition, cited articles in a report were assessed and standard textbooks on the topic were reviewed. All reports with experimental evidence on the duration of persistence of a nosocomial pathogen on any type of surface were included.
Results: Most gram-positive bacteria, such as Enterococcus spp. (including VRE), Staphylococcus aureus (including MRSA), or Streptococcus pyogenes, survive for months on dry surfaces. Many gramnegative species, such as Acinetobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, or Shigella spp., can also survive for months.
Table 1: Persistence of clinically relevant bacteria on dry inanimate surfaces. BMC Infectious Diseases 2006, 6:130
Common modes of transmission from inanimate surfaces to susceptible patients. BMC Infectious Diseases 2006, 6:130
院內感染致病菌與環境污染一覽表 (2-1) 病源菌環境污染型態微生物存活時間 流感病毒 (Influenza virus) 副流感病毒 (ParaInfluenza virus) 諾瓦病毒 (Noroviruses) B 型肝炎病毒 (Hepatitis B virus) 冠狀病毒 (associated coronavirus) 引起之 SARS 大掃後噴霧, 存活於媒介物 存活在衣服及非穿透的表面 船舶上反覆發生群突發 ; 廣泛性之環境的污染 ; 可能是噴霧所致 環境受血液污染 急診環境樣本培養呈陽性 ; 高續發性傳播的事件 在非穿透的表面可存活 24-48 小時 在非穿透的表面可存活 10 小時 ; 在衣服上可存活 6 小時 糞便樣本存活 14 天 ; 在地毯可存活 12 天 ; 7 天 在糞便樣本 媒介物上存活 24-72 小時 ; 研究整理 : 譯自 Hota, B(2004)Contamination, disinfection, and cross-colonization: are hospital surfaces reservoirs for nosocomial infection?healthcare epidemiology
院內感染致病菌與環境污染一覽表 (2-2) 念珠菌 (Candida species) 媒介物的污染 在媒介物存活 3 天 梭狀芽胞桿菌 (Clostridium difficile) 綠膿桿菌 (Pseudomonas aeruginosa) 廣泛性的環境污染 洗滌槽排水管的污染 在醫院的地板可存活 5 個月 在玻璃器皿邊緣存活 7 小時 鮑曼不動桿菌廣泛性的環境污染 (Acinetobacter baumanii) 在塑料製程品之表面可存活 33 天 MRSA(methicillinresistant Staphylococcus aureus) 燒燙傷單位之廣泛性的環境污染 乾燥後可存活 9 週 ; 在塑料製程品之表面可存 2 天 VRE(vancomycinresistant enterococci) 廣泛性的環境污染在櫃檯頂端可存活 58 天 ;
醫院環境之 Acinetobacter baumannii 之調查
目的 : 本院為瞭解住院病患的環境是否遭受 Acinetobacter baumannii 菌污染 探討院內最可能藏匿 Acinetobacter baumannii 污染之環境區域, 在院方支持下進行此研究調查
材料與方法 : 在 2008 年 2 月 26 日至 7 月 22 日期間, 分別選定加護病房 病房做為採樣單位, 期間共進行兩次調查 採樣點選定病患 家屬 照護者經常接觸之環境表面 ; 採檢方式是使用無菌棉棒潤濕 NaCl 在環境表面均勻塗抹後置入無菌液進行分離培養
結果 : 全院總共收集 156 件樣本中共有 52 件 (33.3%) 檢出 Acinetobacter baumannii 菌污染, 採集陽性率達 33.3% 分析不同區域其採集陽性率有不同結果, 病人區的採集陽性率有 44.4% 最高 (20/45) 公共區域 31.3%(10/32) 工作區 8.8%(22/79) 在病人區的門把 床欄 床旁桌 洗手間水龍頭 家屬的手部 ; 工作區的電腦鍵盤 飲水機按鈕 電話聽筒 食物磅秤 ; 公共區域的餐桌 電視遙控器 冰箱把手 通道門把等均可檢出 Acinetobacter baumannii 菌
降低醫院環境存在抗藥性微生物 之清潔重點改善
分工分責劃分, 決議所有使用單位均要參與執行 各單位內部環境設備之清潔管理由主管自主稽核, 三個月後感染管制組進行微生物採檢追蹤 加護病房內之醫師宣導, 由感染科專責醫師負責
加護病房的環境 設備之清潔與消毒 頻率一覽表 (3-1)
加護病房的環境 設備之清潔與消毒 頻率一覽表 (3-2)
加護病房的環境 設備之清潔與消毒 注意事項 : 頻率一覽表 (3-3) 原則 : 污染區之清潔用具屬專責區域使用, 不宜與其他區域共用 1. 當入新病患時需更換病歷夾及門簾 2. 每張病床配置一個聽診器 3. 人員清掃環境時, 需配戴護目鏡 4. 體重器塑膠帶每位病患單一使用 5. 推車於每次使用後須消毒後方能使用 6. 接觸病患需戴手套, 醫師為戴副宣導護理單位監測並提醒 7. 每張病床均配置一個水桶及抹布, 清潔人員需依專屬用具使用 8. 消毒液可選用 0.06% 漂白水或 75% 酒精
Proposed standards for assessment of surface hygiene (S.J. Dancer) Presence of an indicator organism Standard : There should be,1 cfu/cm2 of the indicator organism(s) present in the clinical environment. Total aerobic colony count (ACC) The ACC from a hand contact surfacep should be,5 cfu/cm2. Journal of Hospital Infection (2004) 56, 10 15
How do we assess hospital cleaning? A proposal for microbiological standards for surface hygiene in hospitals (2-1) S.J. Dancer The finding of 5 cfu/cm2 from a hand contact surface, whatever the identity of the organisms, indicates that there might be an increased risk of infection for the patient in that environment. This should generate an evaluation of the cleaning / disinfection practices and frequencies for that surface. This is based on three suppositions. Journal of Hospital Infection (2004) 56, 10 15
How do we assess hospital cleaning? A proposal for microbiological standards for surface hygiene in hospitals (2-2) first,an increased microbial burden suggests that there has been insufficient cleaning. This would increase the chances of finding a pathogen. Second, a heavy microbial burden may mask the finding of a pathogen. Third, a heavy concentration of certain organisms implies an increased chance of finding an epidemiologically related pathogen.
結論與建議 醫院管理者應該將環境清潔管理列為感染管制及管理單位加強改善及稽核的重點 強調在照護或處理病患污物 ( 排泄物 ) 時, 嚴格要求醫療人員必須落實標準防護措施 (standard precautions), 並且可能必須增加每日污物間之環境清潔及消毒次數, 以降低抗藥性細菌在環境中散佈的可能 增加每日污物間之環境清潔及消毒次數, 以降低抗藥性細菌在環境中散佈的可能
範例 : 區域之執行原則
範例 : 安全防護
範例 : 病人單位
範例 : 地面
環境消毒作業要領 (98.02.05. 訂定 ) 中華民國 98 年 2 月 5 日環署毒字第 0980010657 號
工作人員管制 (2-1) 1.1 執行清潔之工作人員應穿著工作服 1.2 執行清潔之工作人員進入具傳染性之病人單位時, 應著適當的防護設備 & 隔離防護措施指引 1.3 清洗人員在處理物品之前, 都須要先穿戴防護的裝備, 如穿防水隔離衣 戴手套及口罩 1.4 執行清潔之工作人員勿戴清潔中的手套按電梯
工作人員管制 (2-2) 1.5 執行清潔結束脫除手套後需洗 手, 若再接觸其他污染物品必 須再次洗手
1. 消毒前必須先清潔, 醫療物品表面不乾淨會阻止化學消毒劑或滅菌劑與微生物細胞的接觸, 進一步影響消毒或滅菌的效果 2. 清洗的順序應由最小污染區至最大污 染區 因此隔離房或是抗藥性菌株隔 離之環境應最後處理
3. 選擇適當的清潔劑或消毒劑, 並依照 廠商建議之稀釋方法 處理方式 4. 環境清潔每天至少一次, 並隨時保持 乾淨 5. 病患房間清潔範圍包括地面 任何病患可接觸之表面, 而病患經常接觸要加強清潔及消毒, 例如醫療用具, 床欄 床旁桌 電視遙控器 叫人鈴按鈕 門把 洗臉台 呼吸器表面等
6. 在清掃工作時, 應避免同時於同一房間 內作治療 ( 例如插中心靜脈導管 胸管, 以及大面積之換藥 ) 7. 單位病歷本每班使用酒精擦拭消毒 ( 應至少每天作擦拭病歷本消毒 ) 8. 拖地時所使用的水和拖把應適時的更換 或清洗 ( 尤其在有明顯髒污時 ) 使用時應避免抖動髒的抹布和拖把
9. 水桶 拖把 抹布使用後應先洗淨放置 通風處晾乾後再行儲放 10. 避免使用雞毛撢子清除傢俱表面之灰 塵 11. 天花板 牆壁 窗簾之清潔 12. 天花板如有破損或有漏水情形應儘 快整修 13. 天花板和牆壁及掛窗簾之鐵絲如有明顯 髒污時須加以清掃
14. 窗簾及隔層布簾應定期送洗, 若有 血 體液污染應立即拆下清洗 15. 衛浴設備應保持清潔, 勿地面潮濕 16. 被單 衣物 (1) 有髒污應隨時更換 污之衣物及布單應置於污衣車內 (2) 若被感染源大量污染時, 先初步去污再送洗衣房 ; 且以不抖動捲摺方式放置感染性污衣袋
16. 被單 衣物 (3) 遭傳染性物質污染之衣物及布單應另行裝袋 封口, 並標示 感染物品 再由專人動線收治送清洗廠處理 (4) 避免使用更換下之衣物 被單 包布代替拖把或抹布, 擦拭地面或桌面
17. 儀器 (1) 經常檢查並維持儀器表面的清潔乾燥 (2) 使用過之儀器或傳導線應以 75 %酒精擦拭後方可供其他病患使用 (3) 遭血液或體液污染時應立即以消毒液擦拭
隔離病室之清潔與終期消毒
1. 傳染性布服以不抖動捲摺方式放置於內套有感染性垃圾袋之污衣袋內 ** 行裝袋 封口, 並標示 感染物品 再由專人動線收治送清洗廠處理 2. 腸胃之傳染性隔離病患, 使用過後之馬桶及便盆應以高濃度漂白水 (6% 漂白水, 以清水稀釋成十倍 ) 刷洗, 並等三十分鐘之後才洗淨
3. 隔離病室之清潔用具以自備一付為原則, 未經消毒之清潔用具, 不可拿至普通 病房使用 4. 指導清潔人員打掃單位做好隔離病室之 清潔工作
配製漂白水使用注意事項 1. 戴手套及口罩配製, 若有需要可戴置面罩 2. 配置完成溶液, 必須加蓋以避免陽光照射 未使用部份在 24 小時之後應丟棄 3. 在通風良好處配製和使用漂白水 4. 使用冷水稀釋, 因為熱水會分解次氯酸鈉, 降低其消毒效果 5. 配戴護目鏡防止避免噴濺眼睛 ( 如果漂白水濺入眼睛, 須以清水沖洗至少 15 分鐘 ) 6. 禁漂白水和其酸性清潔劑 ( 如潔廁劑 ) 混合 ( 會產生有毒氣體, 可能造成傷害或死亡 )
謝謝您的聆聽 Contact E mail:lcm5408@gmail.com Mobile:0953589765