钟任军
专业知识要求了解功能失调性子宫出血 闭经 痛经 围绝经期综合征概念熟悉无排卵型功血的临床特点 治疗原则根据围绝经期综合症的病理变化解释其临床表现熟悉性激素应用的的注意事项
职业素质要求能协助医生对功血 闭经 痛经和围绝经期综合症病人进行诊断和护理 能设计人工周期的护理方案 能正确指导性激素的服用, 观察其副作用 能进行对围绝经期妇女宣教, 提高围绝经期妇女和家庭成员的保健意识 职业素质要求具有良好的职业道德素养良好的护患沟通, 维护患者健康态度和蔼亲切, 具有一丝不苟的工作作风
苏女士,25 岁,6 个月没来月经, 要求检查原因和治疗
( 一 ) 病史 详细询问月经初潮和周期, 月经期长短, 月经量的多少, 性生活史和避孕史, 药物服用史, 有无改变居住和生活环境, 有无情绪波动等 通过询问病史了解 : 苏女士初潮 13 岁, 月经开始两年不规则,16 岁开始月经周期 28 天到 32 天左右, 经期 3 天到 5 天, 每次月经量中等 末次月经在四个月前, 未婚, 未服用避孕药 6 个月前从外地来浙江省金华市工作, 不太适应当前的工作, 压力比较大 既往史 个人史 家族史无殊
( 二 ) 身体评估 测量体温 脉搏 呼吸 血压, 评估有有乳头溢液, 体重是否增加, 妇科检查子宫大小和质地 双附件情况 通过评估发现 : 一般情况良好, 无乳头溢液, 也无明显的体重增加, 妇科检查子宫大小在正常范围 附件未及 生命体征正常范围 初步诊断为继发性闭经
( 三 ) 心理社会评估 闭经对病人的自我概念有较大的影响, 病人会担心自己的健康 性生活 生育能力等 如果病程较长 反复治疗效果不明显时, 病人和家属会产生很大的心理压力, 情绪低落, 对自己丧失信心, 又将加重闭经 故临床中要评估病人及家属对闭经有无焦虑情绪和对此次闭经的态度 评估病人有无月经失调的悲伤, 是否存在自尊紊乱 对未来的月经表示担心等 评估家庭成员对病人的心理支持是否有力 通过评估发现 : 苏女士及其母亲都存在焦虑心理, 主要是担心以后月经是不是会正常来潮, 希望月经能够尽快规则
( 四 ) 诊断检查评估 1. 性激素试验通过药物撤退试验了解子宫内膜功能 在闭经的诊断中常用孕激素试验和雌激素试验 (1) 孕激素试验黄体酮 10-20mg 肌内注射, 每日 1 次, 连用 3~5 日 停药 3~7 日, 有子宫出血者可排除子宫性闭经, 提示子宫内膜已受一定水平的雌激素影响 ; 若无子宫出血, 说明患者体内雌激素水平低下, 以致子宫内膜对孕激素无反应, 应进一步做雌激素试验 (2) 雌激素试验每晚口服己烯雌酚 1mg, 连续 20 日, 为使停药后子宫内膜脱落完全, 最后 5 日加服甲羟孕酮 ( 安宫黄体酮 ), 每日 10mg 停药 3~7 日, 有子宫出血者提示子宫内膜功能正常, 闭经是由于体内雌激素水平低落所致, 应进一步寻找原因 ; 无子宫出血者, 则应重复一次雌激素试验, 若仍无出血, 提示子宫内膜有缺陷或被破坏, 可诊断为子宫性闭经
2. 诊断性刮宫刮出的子宫内膜送病理检查, 以了解子宫内膜对卵巢激素反应情况 3. 卵巢功能检查包括阴道脱落细胞检查 宫颈粘液结晶涂片 测基础体温 测血中性激素 ( 雌 孕 雄激素 ) 水平等 4. 其他检查测血中 FSH LH 的含量及测尿中 PRL 的排出量, 垂体兴奋试验 染色体核型分析 垂体 CT 或磁共振检查 盆腔 B 超检查等
( 一 ) 潜在并发症不孕 ( 二 ) 焦虑与担心月经会不会规则和是否影响生育等因素有关 ( 三 ) 自尊紊乱与担心月经失调影响生育能力有关 ( 一 ) 护理对象无焦虑心理 ( 二 ) 患者能积极配合检查与治疗, 调整周期与改善症状 ( 三 ) 护理对象能复述相关知识, 从而使自身提高保健能力
指导苏女士消除神经紧张, 保持良好心态按照医生要求做各项辅助检查, 做好知识宣教 ( 一 ) 耐心解说病情, 使患者了解闭经的发生与神经内分泌调节有关 劝导患者保持心情舒畅, 正确对待疾病 ( 二 ) 鼓励患者参与力所能及的社会活动, 多与家庭成员及其他社会成员交往, 以促进心理健康 ( 三 ) 做好用药护理, 将药物的作用 不良反应 剂量 具体用法等详细告诉患者, 并确认患者完全正确掌握
( 一 ) 陈述引起闭经的常见原因, 并积极接受正规治疗 ( 二 ) 保持良好的情绪, 以乐观的态度对待自己, 对生活充满信心
第一节功能失调性子宫出血 (dysfunctional uterine bleeding,dub) 概 述 无排卵性功血 (anovulatory DUB) 排卵性月经失调 护理 (nursing)
绝经综合征 绝经综合征 : 指妇女绝经前后出现激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状 自然绝经 ; 指卵巢内卵泡生理性耗竭所致的绝经 ; 人工绝经 : 指两侧卵巢经手术切除或受放射治疗所致的绝经 更易发生绝经综合征
功能失调性子宫出血 ( 功血 ) 概念 : 由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血, 而全身及内外生殖器官无器质性病变存在 分类 : 无排卵性功血 : 青春期 围绝经期 育龄期 ; 排卵性月经失调
无排卵性功血 病因 疾病相关知识 子宫内膜的病理变化 临床表现 辅助检查 处理
病因 促性腺激素或卵巢激素的变化 ; 机体内部和外部因素 ( 如过度紧张 恐惧 忧伤 环境和气候骤变 过度运动 酗酒等 ); 全身性疾病 ; 营养不良 贫血及代谢紊乱
病理生理 正常月经形成与调节 青春期 : 下丘脑 垂体 卵巢轴的激素反馈调节功能还不成熟, 大脑中枢对雌激素的正反馈作用还存在缺陷 垂体分泌的 FSH 相对不足 FSH 呈持续低水平, 无促排卵性 LH 陡直高峰形成而不能排卵 绝经过渡期 : 卵巢功能不断衰退, 卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下, 卵泡发育受阻而不能排卵 各种原因引起的无排卵均可导致子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗而发生雌激素突破性出血或撤退性出血 突破性出血的临床表现与体内雌激素浓度关系密切
病理变化 无排卵型功血患者的子宫内膜由于受雌激素持续作用而无孕激素拮抗, 可发生不同程度的增生性改变, 少数可呈萎缩性改变 子宫内膜病理分型 : 子宫内膜增生症 : 单纯型增生 1% 复杂型增生 3% 不典型增生 ; 增殖期子宫内膜 ; 萎缩型子宫内膜
4. 临床表现 最常见症状 : 不规则子宫出血 特点 : 月经周期紊乱, 经期长短不一, 经量不定或增多, 甚至大量出血 ( 先有数周或数月停经, 后发生阴道不规则流血, 血量往往较多, 持续 2-3 周或更长时间, 不易自止 ); 出血期间一般无腹痛或其他不适 出血量多或时间长时常继发贫血, 大量出血可致休克
5. 辅助检查 诊断性刮宫 : 排除子宫内膜病变 止血 基础体温 : 测定排卵与否 宫颈粘液结晶检查 : 宫腔镜检查 : 直视下可选择病变区进行活检可诊断宫腔内病变 如子宫内膜息肉 粘膜下肌瘤 子宫内膜癌 超声检查 : 经阴 B 超检查 激素测定 : 月经第 21 天测定孕酮值, 升高提示近期有排卵 妊娠试验 : 有性生活史者应行妊娠试验排除妊娠及相关疾病 血常规和凝血功能检查
诊断性刮宫 ( 诊刮 ) 目的 : 止血和明确子宫内膜病理诊断 适应证 : 年龄大于 35 岁, 药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血患者 刮宫时间选择 : 不规则阴道流血或大量出血 : 可随时刮宫 ; 排卵性功血 : 应在月经期第 5-6 天进行 确定卵巢排卵或黄体功能 : 在经前或月经来潮 6 小时内刮宫 ; 需全面刮宫, 搔刮整个宫腔, 尤其是两宫角部 疑有子宫内膜癌时, 应行分段诊刮 刮出物送病理检查 无性生活史患者或激素治疗失败或疑有器质性病变, 应经患者或其家属知情同意后方可进行诊刮
单相型基础体温
宫颈粘液结晶检查 羊齿状结晶
6. 处理原则 药物治疗 手术治疗
药物治疗 用药原则 : 青春期 止血 调整周期 促排卵 ; 围绝经期 止血 调整周期 减少经量 止血 : 调整周期 : 使用性激素止血后必须调整月经周期 促进排卵 : 青春期一般不提倡使用促排卵药物 适用于育龄期功血尤其不孕患者 氯米芬 ( 克罗米芬 ) HCG HMG 促性腺激素释放激素激动剂
止血 要求 : 少量出血患者使用最低有效量激素, 减少药物副反应 ; 大量出血患者性激素治疗 8 小时内见效 ;24-48 小时内出血基本停止 ; 若 96 小时以上仍不止血, 考虑更改功血诊断 孕激素 ; 雌激素 ; 雄激素 ; 联合用药 ; 其他止血药 促凝和抗纤溶药物等
联合用药 青春期和生育年龄无排卵性功血常有效 : 口服避孕药 绝经过渡期 : 常用三合激素 ( 黄体酮 12.5mg 苯甲酸雌二醇 1.25mg 睾酮 25mg) 2ml,q8-12h,im
孕激素 适应证及作用原理 : 适用于体内已有一定水平的雌激素的患者 原理 : 使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期, 停药后内膜脱落 出血 由于此种内膜脱落较彻底, 故又称为 药物性刮宫 常用药物 : 常用炔诺酮 甲地孕酮等, 用至血止后 21 天停药
雌激素 适应证及作用原理 : 适用于急性大出血 ; 内源性雌激素不足者, 主要用于青春期功血 原理 : 应用大剂量雌激素可以迅速提高血内雌激素浓度, 促使子宫内膜生长, 短期内修复创面而止血 常用药物 : 结合雌激素 :2.5mg,q4-6h, 血止后每 3 日递减 1/3 量, 直至维持量在 1.25mg/d 己烯雌酚 :1-2mg,q6-8h, 血止后每 3 日递减 1/3 量, 维持量每日 1mg 胃肠道反应重 吸收慢 注意 : 血止后 2 周开始加用孕激素, 使子宫内膜转化, 可用甲羟孕酮 10mg 口服,qd, 共 10 日停药 一般在停药后 3-7 日发生撤药性出血
雄激素 适应证及作用原理 : 多适用于绝经过渡期子宫出血 原理 : 雄激素能拮抗雌激素, 增强子宫平滑肌及子宫血管张力, 减轻盆腔充血而减少出血量 常用药物及用法 : 丙酸睾酮注射液 :25mg,im,qd,3d, 一般与黄体酮合用, 连用 3 日, 基本能止血
调整周期 雌孕激素序贯疗法 ( 人工周期 ) 雌孕激素合并应用 后半周期疗法
雌孕激素序贯疗法图 适用于 : 青春期功血 育龄期功血内源性雌激素水平较低者 一般连续使用 3 个周期, 患者常能自发排卵
雌 孕激素序贯法 通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化, 将雌 孕激素序贯应用, 使子宫内膜发生相应变化, 引起周期性脱落 雌激素 黄体酮 10mg/d 停药 出血 撤药性出血 用药日期 1 人工周期日数 5 10 15 20 6 10 15 20 25
雌孕激素合并应用 适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血 ; 口服避孕药 : 低剂量给药, 连服 21 日, 一周为撤药性出血间隔, 连续 3 个周期为一个疗程 ; 对停药后仍未能建立正常月经周期者, 可重复上述联合疗法
后半周期疗法 适用于青春期或活检为增殖期内膜功血患者 ; 月经周期后半期服用, 连用 10 日为一周期, 共 3 个周期为一疗程 黄体酮 10mg/d 停药 出血 撤药性出血 周期日期 用药日数 6 10 15 20 25 1 5 10
手术治疗 刮宫术 : 适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血 子宫内膜切除术 : 适用于经量多的绝经过渡期和经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血 术前必须有明确的病理学诊断 利用宫腔镜下电切割或激光切除子宫内膜 或采用滚动球电凝或热疗等办法, 使子宫内膜凝固或坏死, 可减少经量 80%-90%, 部分可闭经 子宫切除术 : 经各种治疗效果不佳, 并了解了所有治疗功血的可行方法后, 知情选择
排卵性月经失调 黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落
黄体功能不足 病因 临床表现 : 月经周期缩短 月经频发 出血时间延长 ; 不孕 孕早期流产 ; 常伴不同程度贫血 辅助检查 处理措施
病因 月经周期中有卵泡发育及排卵, 但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退, 导致子宫内膜分泌反应不良 黄体分泌功能正常, 但维持时间短 生理性因素 : 如初潮 分娩后及绝经过渡期
辅助检查 基础体温 : 双相型, 排卵后体温上升缓慢, 上升幅度偏低, 升高时间仅维持 9-10 日即开始下降 诊刮 : 子宫内膜显示分泌反应不良
基础体温图
处理措施 促进卵泡发育 : 适用于黄体功能不足, 卵泡期过长的 首选氯米芬 ( 克罗米芬 ) 刺激黄体功能 : HCG 促进及支持黄体功能 基础体温上升后开始, 隔日肌注 HCG2000-3000u, 共 5 次 黄体功能替代疗法 : 排卵后每日肌注黄体酮 10mg, 共 10-14 天
子宫内膜不规则脱落 病因 疾病相关知识 临床表现 : 月经间隔时间正常, 但经期延长, 达 9-10 日, 出血量多, 或淋漓不断 辅助检查 处理措施
病因 有排卵, 黄体发育良好, 但黄体萎缩过程延长, 导致子宫内膜不规则脱落 性腺轴调节紊乱, 引起黄体萎缩不全, 子宫内膜持续受到孕激素影响, 以致不能如期完整脱落
疾病相关知识 在月经周期的第 5-6 日仍能见到呈分泌反应的内膜 正常在第 3-4 日, 分泌期内膜已全部脱落 子宫内膜表现为混合型 ( 残留的分泌期内膜 出血坏死组织 新增生的内膜 )
辅助检查 基础体温 : 双相型, 但下降缓慢 诊刮 ( 在月经周期第 5-6 日进行 ): 内膜切片检查可见呈分泌反应的内膜, 而且与出血期及增生期内膜并存
基础体温图
处理措施 孕激素通过调节下丘脑 垂体 卵巢轴的反馈功能, 使黄体及时萎缩, 内膜及时完整脱落 下次月经前 10-14 日开始, 每日口服甲羟孕酮 10mg, 有生育要求者肌注黄体酮 绒毛膜促性腺激素 促进黄体功能
苏女士经检查考虑为继发性闭经, 经评估发现因调换工作精神紧张, 临床诊断卵巢功能异常 应用黄体酮后停药 3 天月经来潮, 属 Ⅰ 度闭经 根据情况将予以周期疗法和促排卵 通过知识宣教, 她对该病有了初步的了解, 并能进行配合治疗及自身保健, 焦虑的情绪有明显的改善, 以乐观的态度对待自己, 对生活充满信心
张女士,52 岁, 宣传干部, 主诉 月经紊乱半年 就诊 既往月经规律, 周期 28 日, 经期 3~ 4 日 半年前月经周期不规律, 持续时间长, 月经量较以往增多, 伴有黄昏和夜间潮热感, 不伴有阴道流液 腹痛等 近 3 月自觉心中郁闷, 常发无名火, 事后又后悔不已, 对此感到焦虑不安, 严重时可有犯罪感 轻生 偏执 妄想等 同时在工作中感觉思想不能集中, 记忆力减退, 常影响工作效率, 因而感到担忧 恐惧和紧张 发病以来, 食欲 睡眠差, 约 1~2 小时排尿一次, 尿量不多, 稍有尿痛感, 排便无异常 生育史 :2 0 0 2, 避孕方式为宫内节育器 妇科检查 : 外阴 : 已婚 已产式 阴道 : 光滑 通畅 宫颈 : 光滑 宫体 : 前位, 正常大小, 质地中, 活动度可 附件 : 双侧无异常 尿常规见白细胞 +~++, 红细胞 +~++, 其余无异常 写出该妇女的护理评估 护理诊断 护理目标和护理措施
一 单项选择题 1. 女性年龄 15 岁, 第二性征未发育, 月经未来潮的称 为 ( ) A. 生理性闭经 B. 继发性闭经 C. 原发性闭经 D. 正常 E. 以上全不对 2. 下列为闭经患者提供的护理措施中不恰当的 是 ( ) A. 向病人解释有关检查的意义, 取得合作 B. 指导合理用药 C. 向病人讲述闭经的原因, 澄清错误观念 D. 注意卧床休息, 尽量避免到公共场所 E. 建立良好的护患关系, 鼓病人表达自己的情绪
3. 以下关于痛经的陈述不正确的是 ( ) A. 行经前后或月经期出现下腹痛或其他不适, 以致影响生活和工作质量称痛经 B. 痛经分为原发性痛经和继发性痛经 C. 原发性痛经指生殖器官无器质性病变者 D. 继发性痛经指生殖器官有器质性病变者 E. 原发性痛经者应接受前列腺素治疗二. 名词解释 1. 功血 2. 围绝经期 3. 原发性痛经