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1 国家医师资格考试 女性生殖系统 第十八节 生殖内分泌疾病 一 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 (DUB) 简称功血, 是由于下丘脑一垂体一卵巢轴功能失调, 而非器质性病变引起的异常子宫出血 根据有无排卵, 可分为无排卵性功血和排卵性功血两类 ( 一 ) 无排卵性功能失调性子宫出血 1. 病因及病理生理多发生于青春期和绝经过渡期 无排卵性功血仅有单一雌激素刺激而无孕激素对抗, 可发生雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血 如雌激素维持在阈值水平, 可发生少量 长时间 间歇性出血 ; 如雌激素维持在高水平, 长时间闭经, 可发生急性突破性大量出血 无排卵性功血时, 异常子宫出血还与子宫内膜出血自限机制缺陷有关 主要表现为组织脆性增加, 子宫内膜脱落不全致修复困难, 血管结构与功能异常, 凝血与纤溶异常, 血管舒张因子异常等 1

2 2. 病理 子宫内膜呈增生期变化, 无分泌期变化, 增生程度因雌激素水平 作用时间长短及内膜对雌激素反应敏感性不同而表现各异 可表现为子宫内膜增生 增生期子宫内膜或萎缩型子宫内膜, 后者多见于绝经过渡期患者 3. 临床表现最常见的症状是子宫不规则出血, 表现为月经周期紊乱, 经期长短不一且出血量多少不一, 时多时少 出血期无下腹疼痛或其他不适, 持续时间长或出血多者可导致贫血 4. 诊断及鉴别诊断 (1) 病史 : 注意患者的年龄 月经史 妊娠和分娩史以及采取何种避孕措施等 (2) 体格检查 : 包括全身检查和妇科检查, 以排除全身性疾病和生殖器官器质性疾病 (3) 辅助检查 1) 诊断性刮宫 : 为已婚患者首选方法 目的是明确子宫内膜病理改变和止血, 必须进行全面的刮宫 疑为子宫内膜癌时行分段诊刮 2) 超声检查 3) 基础体温测定 : 基础体温呈单相型提示无排卵 4) 宫腔镜检查 : 可直视子宫内膜的形态, 选择病变区进行活检 5) 激素测定 : 可通过测定血清孕酮和尿孕二醇来判断有无排卵 6) 妊娠试验 : 7) 细胞学检查 : 用于排除宫颈癌前病变及宫颈癌 8) 宫颈黏液结晶检查 : 经前检查出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵 9) 其他 : 血常规 凝血功能检查等 (4) 鉴别诊断 1) 生殖器官肿瘤 : 如宫颈癌 子宫内膜癌等 2) 生殖器官感染 : 如急性阴道炎等 3) 妊娠并发症及异常妊娠 : 如流产等 4) 性激素类药物使用不当 宫内节育器或异物引起的子宫出血 5) 生殖道损伤 : 如阴道裂伤出血 6) 全身性疾病 2

3 5. 治疗 (1) 支持治疗 : 对于出血时间长者应给予抗生素预防感染 (2) 药物治疗 : 青春期与生育期患者治疗以止血 调整周期 促排卵为主 ; 绝经过渡期患者治疗以止血 调整周期 减少经血量 防止子宫内膜病变为原则 1) 止血 : 对大量出血患者, 性激素治疗要求 8 小时内见效, 出血在 24~48 小时内基本停止, 若治疗后 96 小时以上仍未止血, 应考虑非功血原因引起 1 雌激素 : 适用于内源性雌激素不足者, 特别是青春期功血 大剂量雌激素可促使子宫内膜迅速生长, 短期内修复创面而止血 血止后每 3 日递减 1/8 量直至维持量, 持续到血止后 20 日左右 雌激素停药前 7~ 10 日, 加用甲羟孕酮 10mg, 每日 1 次, 同时停药后发生撤退性出血, 一般 7 日内血止 2 孕激素 : 适用于体内已有一定雌激素水乎的患者 常用大剂量高效合成孕激素止血, 如甲羟孕酮 甲地孕酮或炔诺酮 ( 妇康片 ) 等 3 雄激素 : 雄激素可增强子宫平滑肌张力及子宫血管张力, 减轻盆腔充血而减少出血量, 同时有拮抗雌激素作用, 适用于绝经过渡期功血 4 联合用药 : 青春期功血可采用孕激素占优势的口服避孕药 1 片, 每 6 小时 1 次, 血止后按前述方法递减至维持量, 每日 1 片, 共 20 日停药 绝经过渡期功血则在孕激素止血基础上配伍雌 雄激素, 可用三合激素 ( 黄体酮 12.5mg 苯甲酸雌二醇 1.25mg 丙酸睾酮 25mg)2ml 肌肉注射,12 小时 1 次, 血止后每 3 日 1 次递减至维持量, 共 20 日停药 5 含孕酮或左炔诺孕酮的 IUD: 孕激素在局部直接作用于子宫内膜, 减少出血 6 其他止血药 : 仅有辅助止血作用 如前列腺素合成酶抑制剂氟芬那酸 ; 抗纤溶药氨基己酸或氨甲环酸 ; 促凝药血凝酶 ( 立止血 ) 等 3

4 3) 促排卵 : 2) 调整月经周期 : 止血后需调整月经周期 可采用雌孕激素序贯疗法或雌孕激素联合疗法 对绝经过渡期可采用月经周期后半期服用甲羟孕酮 8~ 12mg/d, 连用 10~12 日 适用于生育期功血尤其是不孕症患者 1 枸橼酸氯米芬 (OC) 2 尿促性素 (HMG) 适用于要求生育者 3 绒促性素 (HCG) 通常与其他促排卵药联合应用 (3) 手术治疗 : 刮宫术适用于已婚患者, 具有诊断和治疗作用 青春期功血患者一般不刮宫 宫腔镜下子宫内膜电凝 激光或热疗, 仅适用于经量过多的绝经过渡期功血患者或激素治疗无效且无生育要求的生育期功血患者 子宫切除术适用于药物治疗效果不佳 无生育要求 年龄较大 病理诊断为子宫内膜复杂型增生或不典型增生患者 ( 二 ) 排卵性功能失调性子宫出血排卵性功血较无排卵性功血少见, 多发生于生育期妇女, 常见类型为有排卵的黄体功能异常 1. 黄体功能不足 2. 子宫内膜不规则脱落 1. 黄体功能不足指有卵泡发育及排卵, 但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退, 导致子宫内膜分泌反应不良 (1) 病因及病理生理 : 以下任何一个环节缺陷均可引起黄体功能不足 : 1 神经内分泌调节功能紊乱 2LH 脉冲峰值不高, 促进黄体形成的功能减弱 3LH 排卵峰后 LH 低脉冲缺陷, 使黄体发育不全 4 卵泡期颗粒细胞数量减少和功能缺陷, 引起排卵后颗粒细胞黄素化不良 4

5 (2) 病理 : 分泌期内膜腺体呈分泌不良, 子宫内膜活检显示分泌反应落后 2 日以上 (3) 临床表现 : 通常为月经周期缩短, 月经频发 常表现为不易受孕或易发生流产 (4) 诊断 : 基础体温双相型, 但排卵后体温上升缓慢, 上升幅度偏低, 维持时间短于 11 日 ; 子宫内膜活检显示分泌反应不良 (5) 治疗 1) 促进卵泡发育 : 卵泡期应用小剂量雌激素或枸橼酸氯米芬 2) 促进月经中期 LH 峰 : 监测到卵泡成熟时应用 HCG5000~I0000IU1 次或分 2 次肌肉注射 3) 黄体功能刺激疗法 : 于基础体温上升后开始, 隔日肌肉注射 HCG2000~3000lU, 共 5 次 4) 黄体功能替代疗法 : 在排卵后或预期下次月经前 12~14 日开始肌肉注射黄体酮 10~20mg, 每日 1 次, 连用 10~14 日 5) 黄体功能不足合并高催乳激素血症 : 溴隐亭每日 2.5~5.Omg 口服 2. 子宫内膜不规则脱落指在月经周期有排卵, 黄体发育良好, 但萎缩过程延长, 导致子宫内膜不规则脱落, 又称黄体萎缩不全 (1) 病因及病理生理 : 由于下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全, 内膜持续受孕激素影响, 以致不能如期完整脱落 (2) 病理 : 正常月经第 3~4 日, 分泌期内膜全部脱落, 由再生的增生期内膜取代 黄体萎缩不全时, 子宫内膜脱落不全, 于月经期第 5~6 日, 仍能见到呈分泌反应的子宫内膜 子宫内膜病理表现为混合型, 新的增生期内膜和残留的分泌期内膜及出血坏死同时存在 (3) 临床表现 : 月经周期正常, 但经期延长, 甚至可达 10 天以上, 且出血量多 (4) 诊断 : 除典型临床表现外, 基础体温双相, 但下降缓慢 在月经期第 5~6 日行诊断性刮宫, 病理检查可见分泌期内膜与增生期内膜并存 5

6 (5) 治疗 1) 孕激素 : 使黄体及时萎缩, 内膜完整脱落 自下次月经前 10~14 日开始, 每日口服甲羟孕酮 10mg, 连用 10 日, 有生育要求者可肌肉注射黄体酮 无生育要求者可口服单相避孕药 2)HCG: 有促进黄体功能的作用 用法同黄体功能不足 女性,15 岁, 月经周期 20~60 天, 经期持续 7~15 天不等, 量时多时少, 伴有血块 此次月经来潮持续 15 天, 量较多 应选择的止血方法是 A. 诊断性刮宫 B. 黄体酮肌内注射治疗 5 天 C. 氯米芬治疗 5 天后加用孕激素 D. 止血环酸治疗 2 周后, 加用孕激素 E. 大剂量雌激素, 止血后逐渐减量,2 周后加用孕激素 2. 了解子宫内膜周期性变化最可靠的诊断依据是 A. 血清雌激素测定 B. 宫颈粘液检查 C. 尿雌二醇测定 D. 基础体温测定 E. 诊断性刮宫 (B 题共用备选答案 ) A. 月经第 5~6 日刮宫见子宫分泌反应内膜 B. 经前 2 日刮宫见子宫内膜分泌反应不良 C. 经前 3 日刮宫见子宫内膜增生期改变 D. 经前 2 日刮宫见子宫内膜分泌期改变 E. 刮宫为蜕膜 3. 子宫内膜不规则脱落时, 应为 (A) 4. 无排卵性功能失调性子宫出血时, 应为 (C) 二 闭经闭经分为原发性和继发性两类 原发性闭经是指女性有正常的第二性征发育, 但年满 16 岁仍无月经来潮 ; 或年龄超过 14 岁尚无第二性征发育 继发性闭经是指以往曾建立规律月经, 但因某种病理原因而出现月经停止 6 个月以上, 或按自身原来月经周期计算时间超过 3 个月经周期以上者根据闭经发生的环节不同, 闭经又分为子宫性闭经 卵巢性闭经 垂体性闭经和下丘脑性闭经 ( 一 ) 病因与分类 1. 子宫性闭经由于子宫内膜受损或对卵巢激素不能产生正常反应所引起的闭经 2. 卵巢性闭经因卵巢分泌性激素水平低下或缺乏周期性变化导致闭经 6

7 3. 垂体性闭经 主要表现为继发性闭经 原因有垂体梗死或损伤 垂体肿瘤 空蝶鞍综合征等 4. 下丘脑性闭经最常见的一类闭经, 以功能性原因为主 5. 其他先天性下生殖道发育异常, 如处女膜闭锁 ( 二 ) 诊断及诊断步骤 闭经只是一种症状, 诊断时必须首先寻找病因, 然后再明确是何种疾病所引起 1. 药物撤退性试验为阳性反应, 属 Ⅰ 度闭经 如孕激素试验无撤退性出血, 则为阴性反应, 应进一步做雌 孕激素序贯试验, 患者每日服戊酸雌二醇 1~2mg 或妊马雌酮 1.25mg, 连服 20 日 最后 5 日加用甲羟孕酮, 每日 10mg, 停药后 3~7 日发生撤退性出血为阳性, 属 Ⅱ 度闭经, 提示闭经原因不在子宫 2. 子宫外原因的寻找雌 孕激素序贯试验阳性时, 为确定原发病在卵巢 垂体还是下丘脑若 PRL 正常,FSH>40U/L, 提示卵巢功能障碍 ; 如 FSH LH 值均 <5U/L, 提示下丘脑 - 垂体轴功能障碍, 病变可能在垂体或下丘脑, 如希恩综合征等 ; 若 LH/FSH 2, 则高度怀疑为多囊卵巢综合征 3.GnRH 试验即垂体兴奋试验, 用以区别垂体与下丘脑病变 以 100μgLHRH 静脉注射 (30 秒内完成 ), 若注射后 15~60 分钟 LH 值较注射前升高 2~4 倍以上, 说明垂体功能正常, 对 LHRH 反应良好, 病变在下丘脑 ; 若经多次重复试验, LH 值仍无升高或升高不明显, 提示病变在垂体, 如希恩综合征 4. 其他检查可选用蝶鞍影像学检查 盆腔超声 子宫输卵管碘油造影 宫腔镜 诊断性刮宫 基础体温测定 阴道脱落细胞学 宫颈黏液检查 性激素 (E2 P 及 T) 测定 染色体核型分析及显带检查 甲状腺功能 肾上腺功能测定等, 有助于诊断和鉴别诊断 ( 喝水 ) 7

8 ( 三 ) 处理 1. 全身治疗继发于精神心理和应激反应的闭经, 应积极治疗全身性疾病, 提高机体素质 2. 内分泌治疗 (1) 性激素替代治疗 : (2) 诱发排卵 : 适用于有生育要求者 (3) 溴隐亭 : 适于高催乳激素血症者 3. 手术治疗生殖器畸形一经确诊应尽早手术矫治 Asherman 综合征应扩张宫腔并放置宫内节育器, 术后给予人工周期 3~6 个月 待月经来潮 2~3 次后取出节育环 4. 辅助生育技术见不孕症章节 1. 女,34 岁 月经量进行性减少, 现闭经半年, 泌乳 3 个月, 首选检查项目应是 A. 孕激素试验 B. 血 HCG 测定 C. 血 PRL 测定 D. 性激素测定 E. 诊断性刮宫 2. 闭经分类不包括 A. 阴道性闭经 B. 子宫性闭经 C. 卵巢性闭经 D. 垂体性闭经 E. 下丘脑性闭经 3. 闭经病人用孕激素治疗出现撤药性阴道流血, 表示 A. 子宫内膜呈萎缩型 B. 子宫内膜有结核病灶 C. 体内缺乏雌激素 D. 子宫内膜对雌激素不起反应 E. 子宫内膜已受雌激素影响 三 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 (PCOS), 又称 Stein-Leventhal 综合征 是以持续性无排卵 高雄激素和高胰岛素血症及胰岛素抵抗为特征的内分泌异常综合征 呈高度异质性, 是导致生育期女性月经失调的最常见疾病 8

9 ( 一 ) 病理生理与内分泌特征 1.LH 与 FSH 分泌失常 2. 高雄激素血症 3. 胰岛索抵抗与高胰岛素血症 4. 雌酮 / 雌二醇比例倒置 ( 二 ) 病理 1. 卵巢的变化双侧卵巢明显增大, 包膜增厚 质韧, 包膜厚度是正常的 3~4 倍 在包膜下的卵巢皮层中大小不等 直径 <1cm 的囊性卵泡 2. 子宫内膜的变化因无排卵, 子宫内膜长期受雌激素刺激, 主要表现为不同程度的增生性变化, 甚至发展为子宫内膜癌 ( 三 ) 临床表现 1. 月经失调与不孕无排卵性功血 月经量少 稀发或继发性闭经, 不孕 2. 多毛 痤疮不同程度的多毛, 阴毛分布呈男性型, 伴有面部痤疮 3. 肥胖 PCOS 患者中肥胖的发生率约 50% 4. 黑棘皮症呈对称性, 但非特异性表现 ( 四 ) 诊断及鉴别诊断 1. 诊断目前采用的诊断标准血 LH 增高 LH/FSH 比值增高是非肥胖型多囊卵巢综合征特征 对肥胖型多囊卵巢综合征, 应检查有无胰岛素抵抗 糖耐量异常和异常脂质血症 2. 鉴别诊断 ( 五 ) 治疗 1. 肥胖的治疗 2. 降低血雄激素水平 3. 促排卵治疗 4. 胰岛素抵抗及高胰岛素血症的治疗 5. 手术治疗 6. 辅助生殖技术 四 绝经综合征 ( 一 ) 概念绝经综合征是指绝经前后妇女出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心理症状 绝经分为自然绝经和人工绝经 9

10 ( 二 ) 内分泌变化卵巢衰退是绝经前最早出现的变化 然后表现为下丘脑和垂体功能退化 此时期卵巢渐趋停止排卵, 雌激素分泌减少, 而促性腺激素分泌增多, 但 FSH/LH 仍小于 1 绝经后卵巢几乎已不能分泌雌激素, 但仍分泌雄激素 ; 促性腺激素水平逐渐升高,FSH 升高较 LH 显著, 故 FSH/LH>1 ( 三 ) 临床表现 1. 月经紊乱持续 2~8 年 也可表现为淋漓出血 2. 与雌激素下降有关的症状 (1) 精神神经症状 : 情绪烦躁 易激动 失眠 头痛 注意力不集中等兴奋型表现 ; 或焦虑 内心不安 情绪低落 抑郁寡欢等抑郁型表现 (2) 血管舒缩症状 : 潮热为围绝经期的标志性症状 (3) 自主神经失调症状 : (4) 心血管疾病 : (5) 泌尿生殖道症状 : (6) 骨质疏松 : ( 四 ) 诊断根据病史及临床表现易作出诊断 1.FSH 及 E2 测定围绝经期妇女血 FSH>10U/L, 提示卵巢储备能力下降 ; 闭经 FSH>40U/L 且 E2<10~ 20pg/ml, 提示卵巢功能衰竭 2. 枸橼酸氯米芬 (CC) 兴奋试验从月经第 5 日开始服用 CC, 每日 50mg, 连续 5 日, 停药 1 日后测定血 FSH, 如 FSH>12U/L, 提示卵巢储备能力降低 ( 五 ) 治疗 1. 一般治疗 2. 性激素治疗 (HT) 原则是 : 生理性补充 个体化处理 以最小量达到最好效果 (2) 禁忌证 : 已知或怀疑妊娠 ; 原因不明的阴道流血或子宫内膜增生 ; 已知或怀疑患有乳腺癌 ; 已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤 ;6 个月内患有活动性血栓疾病 ; 严重肝肾功能障碍 ; 血卟啉症 耳硬化症 系统性红斑狼疮 ; 与孕激素相关的脑膜瘤 (3) 治疗方案 : 根据患者具体情况个体化治疗 10

11 例题 : 1. 闭经分类不包括 A. 阴道性闭经 B. 子宫性闭经 C. 卵巢性闭经 D. 垂体性闭经 E. 下丘脑性闭经 本小结课程结束 11