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卞韶
7 years ago
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1 疾病名月经过多英文名 menorrhagia 缩写别名 hypermenorrhea;menometrorrhagia;menstrual blood volume; profuse menstruation; 月经量多 ICD 号 N92 概述月经过多 (menorrhagia) 的定义是连续数个月经周期中月经期出血量多, 但月经间隔时间及出血时间皆规则, 无经间出血性交后出血或经血的突然增加系有排卵型功能失调性子宫出血中的一类临床上以出血时间与基础体温 (BBT) 曲线对照, 将有排卵型功能失调性子宫出血分为月经量多与经间出血两类流行病学功能失调性子宫出血的发病率约占妇科门诊病人的 10% 按发病机制可分为无排卵型功能失调性子宫出血型及有排卵型功能失调性子宫出血型两类其中无排卵型功能失调性子宫出血占 70%~80%, 多见于青春期及绝经过渡期妇女 ; 而有排卵型功能失调性子宫出血占 20%~30%, 多见于育龄妇女病因无器质性疾病的有排卵妇女出现异常子宫出血的原因可能是排卵功能的轻微异常所致, 由子宫内膜成熟或脱落不规则或雌孕激素比例不当引起发病机制 1. 从内分泌角度分析, 异常子宫出血可由以下情况引起, 其出血机制为 : (1) 雌激素撤退性出血 : 对切除卵巢的妇女给予适当剂量及疗程的雌激素后停药, 或将雌激素量减少一半以上, 即会发生子宫出血, 被称为雌激素撤退性出血但是如所给的雌激素剂量过低, 疗程过短, 或雌激素减量的幅度过小, 也可无子宫出血绝经后妇女血雌激素浓度在低水平上也有波动, 但并无月经来潮这是因为子宫内膜增殖必须达到一定厚度后失去激素支持时才会出现出血, 有的学者设想为雌激素的内膜出血阈值 ; 超过这一阈值后, 如果减弱雌激素的刺激到上述阈值以下, 即会出现子宫出血 ; 反之, 如雌激素刺激强度低于上述阈值, 并在此阈值水平以下波动, 则并不出现出血

2 (2) 雌激素突破性出血 : 相当浓度的雌激素长期作用, 无孕激素的对抗影响, 可造成子宫内膜过度增殖以至于不同程度的增生无对抗雌激素的刺激通过直接作用于血管, 减低血管张力 ; 刺激间质 VEGF 表达, 减少 PGF AngⅡ 的生成, 促进一氧化氮 (N0) PGE PGI 生成等途径引起血管扩张血流增加, 或由于内膜间质血管腺体发育不同步, 溶酶体发育过度而不稳定, 释放水解酶, 而引起出血增多或持续不断不可预计, 被称为雌激素突破性出血 (3) 孕激素突破性出血 : 体内孕激素与雌激素浓度比值过高, 不能维持分泌期内膜的完整性而引起出血其具体机制尚不清楚 Fraser 等 (1996) 综合了应用单一孕激素类避孕药, 如 norplant, 长效醋甲孕酮后出现突破性出血机制的研究结果, 认为孕激素突破性出血的临床特点为不规则持续少量出血 ; 有持续孕激素作用的同时, 必须也有持续低水平雌激素的影响 ; 子宫内膜呈受抑制的分泌或萎缩相, 有局灶性片状脱落 ; 宫腔镜检查可见到宫腔内浅表血管扩张血管壁薄微血管密度及脆性增加, 出现瘀斑 ; 血流动力紊乱白细胞浸润增多等这些改变对自然发生的排卵型功能失调性子宫出血有参考价值还有研究提示局部 MMP 表达增加血管内皮细胞功能异常 VEGF 等血管新生因子或移行白细胞功能改变, 导致内膜崩解及修复异常, 皆可能与此类出血有关 (4) 其他 : 子宫内膜局部的出血原因还可见于局部血管的异常, 如动静脉瘘 ; 全身止血凝血功能异常等 2. 月经量多的发病机制经比较有排卵月经量多与月经量正常的妇女, 月经周期中血清 LH FSH E 及唾液 P 浓度的动态变化, 内膜组织相, 结果未见差异子宫内膜雌孕激素受体含量评分 ( 单抗免疫组化法 ) 结果差异亦无显著性不同个体之间上述受体含量变异却较大但 Gleeson(1993) 等报道月经量多患者晚泌期子宫内膜 ER PR 高于正常 ( 单抗固相免疫法 ) 有报道月经量多者血浆及经血内凝血因子子宫血管密度皆正常近年研究有阳性发现的发病因素有以下几个方面 : (1) 子宫内膜不同 PG 之间比例失衡 : 已知不同 PG 对血管舒缩及血小板功能有相反的作用前列环素 (PGI ) 能扩张血管, 抑制血小板聚集 ; 血栓素 A(TXA ) 却使血管收缩, 促进血小板聚集 PGE 及 PGF 皆能促进血小板活性, 但前者使血管扩张, 后者使血管收缩有研究显示 : 月经量多患者子宫内膜生成

3 PGE /PGF 量的比值增高,PGl 及 TXA 的各自代谢产物 -6 酮 PG-TXB 比值也升高此两对 PG 产生量的失衡, 导致血管扩张血小板聚集功能受抑制的倾向, 而引起月经量的增多 (2) 内膜纤溶系统功能亢进 : 子宫肌层及内膜含有大量的组织型纤溶酶原激活物 (tpa) Gleeson(1994) 研究显示正常妇女子宫内膜 tpa 活性从晚泌期起开始升高, 到下个月经周期第 2 天达峰值月经量多者内膜 tpa 活性在中泌期起即升高, 晚泌期及下个月经周期第 2 天, 经期内膜及经血 tpa 及 I 型纤溶酶原激活抑制物 (PAI-I) 活性显著高于正常周期第 2 天经期内膜 tpa 活性与月经失血量有强的正相关关系可能由于内膜 tpa 活性过高, 使纤溶系统功能亢进, 引起止血的血栓不稳定或再通, 细胞外基质胶原及黏附蛋白降解加剧, 内膜剥脱广泛持久, 导致月经量多 (3) 其他 : 卵泡期子宫内膜 VEGF NO 表达增加使血流增加, 子宫内膜 ET 释放 bfgf 受体减少白细胞浸润增多, 内膜出血相关因子基因表达过强等临床表现有排卵型功能失调性子宫出血中月经量多的患者每个月经周期失血量多于 80ml 每位患者主观判断出血量的标准有很大差异有报道在主诉月经量多的患者中, 仅 40% 经客观测量失血量多于 80ml 有排卵型功能失调性子宫出血中月经量多者其月经虽有紊乱, 但常有规律可循并发症可并发贫血继发感染精神负担子宫内膜增生或腺癌等实验室检查血常规检查激素水平检测凝血功能血小板的黏附功能与聚集功能检查测 BT, 择时作内膜或血孕酮测定其他辅助检查宫腔镜腹腔镜 B 型超声子宫动脉造影检查诊断根据临床表现及以上相关检查经前 5~9 天测定血孕酮浓度有助于确定为有排卵型功能失调性子宫出血鉴别诊断

4 有排卵型功血患者的月经虽有紊乱, 但常常仍有规律可循, 因此详细询问出血的起止时间及出血量将有助于鉴别其出血性质与无排卵型功能失调性子宫出血相鉴别如有不规则出血经间出血性交后出血或经血的突然增加或盆腔痛经前腹痛, 则提示可能有器质性疾病全血象及凝血功能检查亦十分重要, 血小板的黏附功能聚集功能检查以发现是否为血小板无力症罕见的还有子宫动静脉瘘, 须经子宫动脉造影诊断 Wilansky(1989) 对 67 例甲状腺功能正常的月经量多患者行 TRH 刺激试验 31 例 TSH 基值为 (2.4±0.24)MU/L 者 TRH 刺激后 TSH 峰值为 (11.5±1.0)MU/L, 随诊其中的 16 例月经量多持续存在另 15 例 (22%)TSH 基值为 (5.9±0.76)MU/L 者经 TRH 刺激后 TSH 峰值高达 (47.5±5.9)MU/L, 其中 8 例服甲状腺片后,TSH 值下降,T4 值上升, 随诊 1~3 年月经正常结论是亚临床的原发性甲状腺功能减低可能是月经量多的病因之一如有肥胖应用非对抗雌激素或三苯氧胺或多囊卵巢综合征, 则应注意除外子宫内膜癌 Fraser(1990) 报道对 316 例月经量多的患者行宫腔镜腹腔镜检查, 结果 49% 的患者有器质性疾病以子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜息肉子宫肌腺症最为常见治疗 1. 药物治疗 (1) 对无避孕要求或不愿意用激素治疗的患者, 可选用抗纤溶药 : 如氨甲环酸 1g,2~4 次 /d, 或抗 PG 合成药 : 氟芬那酸 ( 氟灭酸 )0.2g,3 次 /d; 甲芬那酸 ( 甲灭酸 )0.5g,3 次 /d 皆于月经第 1 天起服用, 连续 5 天报道用药 3 个月的随机双盲对照研究结果显示 : 氨甲环酸可减少月经量 54%, 甲芬那酸 ( 甲灭酸 ) 减少月经量 20% 不良反应可有恶心头晕头痛等 Preston JT(1995) 等的研究显示治疗前月经失血量少于 200ml 的患者, 用氨甲环酸治疗后,92% 的患者经期失血量可达到少于 80ml 的正常范围该药自上市 19 年来未有引起栓塞发生增加的报道 (2) 对要求避孕的患者, 可选用内膜萎缩治疗 : 119- 去甲基睾酮衍生物 : 有报道周期第 5~26 天口服左炔诺孕酮, 可减少 30% 失血量但 Preston JT(1995) 等于周期第 19~26 天口服左炔诺孕酮 5mg,2 次 /d, 失血量减少不显著

5 2 左炔诺孕酮宫内释放系统 (LNG-IUS, 商品名曼月乐 ), 每 24 小时宫腔释放 LNG 20µg, 有效期 5 年药物直接作用于内膜使其萎缩变薄, 月经减少, 20%~30% 出现闭经 ; 对全身的副作用少, 血 E 水平不低,12%~30% 可有小的卵泡囊肿停用 1 个月后作用消失但初 6 月内可能发生突破出血 (3) 其他 : 达那唑为 17a- 乙炔睾酮的衍生物, 它能抑制 GnRH 分泌, 抑制 Gn 周期高峰及卵巢性激素的生成,200mg/d, 可减少失血量 60%, 但应注意皮疹肝损雄性化副反应 GnRH 增效剂抑制卵巢功能效果肯定, 因有低雌激素所致副反应, 只能短期应用棉酚萎缩内膜的作用较强, 还可直接作用于卵巢每天 20mg, 服 2 个月后改为每周 2 次, 每次 20mg, 需加服氯化钾 ( 缓释钾 )3 片 /d, 以防止低血钾副反应适用于绝经过渡期不再要求生育的患者 2. 手术治疗对药物治疗无效, 持久不愈, 年长, 无生育要求的患者, 可手术切除子宫近年来诞生了经宫颈子宫内膜切除 (TCRE) 术, 即经宫腔镜在 B 超声检查的监视下, 采用激光微波或电凝的方法, 破坏子宫内膜功能层及部分基底层, 使其失去对卵巢性激素的反应能力, 从而减少月经失血量此种手术时间短, 创伤小, 恢复快, 可适用于不宜或不愿切除子宫且无生育要求者, 还可同时剜除小的黏膜下肌瘤术前先用 GnRH 增效剂萎缩内膜预后有报道 TCRE 术随诊 1~6.5 年的结果,23%~60% 术后闭经, 有月经的患者中 86% 月经减少, 总满意率 80%~90% 另有报道总并发症发生率 1.25%~ 4.58%, 子宫穿孔 0.65%~2.47%, 罕见的有术后肺水肿, 子宫内膜炎等需二次手术者约占 7%,2%~21% 术后需再行子宫切除个别报道术后 5 年有发生子宫内膜癌者预防对育龄妇女定期体检时, 应仔细询问月经史, 以利早期发现病况和予以规范治疗, 并做好随访工作

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Ps22Pdf .?,,, 261 %,, 258.71 % 366.67% 40.48, 33.47, 55.6%, 45.9 %, : 3 30, 6 50, 1 , 130180,,,,,,, 1 ;,, U,,,,, 90,, ;,,,, 2530 ;,, 2.?,, 2 , 1993,, 10 ( 3 ), 20 % 30 %,,,, ( ) 1 500, 450,,,,,,,,,,,,,, 3 ), 3.?,,,