第 3 期赵秀玲等 : 生育年龄肾功能不全女性患者月经异常的相关因素分析 433 Keywords menstrualdisturbances;chronicrenalfailure;hemodialysis;kidneytransplant;endometriallesion 月经异常是慢性肾脏

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勘血岑
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1 013 年 6 月第 34 卷第 3 期 JournalofCapitalMedicalUniversity Jun.013 Vol 34 No 3 [doi: /j.isn ] 临床研究生育年龄肾功能不全女性患者月经异常的相关因素分析 1 赵秀玲王淑珍张震宇崔秀平刘英俏 (1. 首都医科大学潞河教学医院妇产科, 北京 ;. 首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科, 北京 10000) 摘要目的探讨肾功能不全对女性月经的影响及导致月经异常的相关因素方法采用横断面研究的方法对 010 年 9 月至 11 月期间在首都医科大学附属北京朝阳医院及首都医科大学潞河教学医院的例正在进行血液透析的女性慢性肾衰竭患者进行问卷调查 19 例患者纳入研究结果 119 例患者中 90 例 (69 76%) 出现月经异常, 月经异常相关因素包括合并妇科疾病, 子宫内膜增生及既往功能失调性子宫出血病史 (P 均 <0 05) 月经异常分类 : 闭经 3 例 (5 56%) 月经过多 33 例 (36 67%) 月经稀发 14 例 (15 56%) 经周期紊乱 0 例 ( %) 3 血液透析或肾移植后 48 例患者患者月经改善 (53 33%),4 例患者月经异常无明显改善 (46 67%) 合并妇科疾患及肾功能不全至血液透析的时间间隔延长是月经改善的不利因素(P<0 05) 4 肾衰竭与子宫内膜病变的关系 : 具有诊断性刮宫指征者 40 例, 增殖期子宫内膜 0 例 (50 0%), 分泌期子宫内膜 7 例 (17 50%), 子宫内膜单纯性增生 8 例 ( 占 0 0%) 子宫内膜复杂增生 1 例 ( 占 5%) 子宫内膜非典型增生 3 例 (7 5%) 子宫内膜癌 1 例 ( 5%), 肾功能不全至血液透析的时间间隔开始透析时血肌酐值同子宫内膜病变发生呈显著相关 (P 均 <0 05) 结论生育年龄肾功能不全患者易并发月经异常及子宫内膜病变与月经改变相关因素包括合并妇科疾病及既往功能性子宫出血病史, 与子宫内膜病变发生的相关因素包括肾衰竭至血液透析的间隔时间长及透析开始时血肌酐值高关键词中图分类号 R714 月经异常 ; 肾功能不全 ; 血液透析 ; 肾移植 ; 子宫内膜病变 Analysisofmenstrualdisorderrelevantfactorsinthechild bearingagewomen withchronicrenalfailure ZHAOXiuling 1,WANGShuzhen,ZHANGZhenyu,CUIXiuping,LIUYingqiao (1. DepartmentofObstetricsand Gynecology, LuheTeaching HospitalofCapitalMedicalUniversity, Beijing , China;.DepartmentofGynaecologyandObstetrics,BeijingChaoyangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing10000,China) Abstract Objective Toevaluatethefactorsrelevanttomenstrualdisordersinwomenofchildbearingagewithchronicrenalfailure. Methods Acrossectionalstudywasconductedbyquestionnaireinvestigationonwomenwithchronicrenalfailureofchildbearingage, whoreceivedhemodialysisinbeijingchaoyanghospitalandtongzhouluheteachinghospitalofcapitalmedicaluniversity,between1st, Septemberto30th,November010,19patientswereenroledintothestudy.Results 1Among19women,69 76% patientssufered fromthemenstrualdisturbances,while39patientswithoutanymenstrualproblemservedascontrols;therewerenosignificantdiferences betweenbothgroupsinrespecttoage,ageofmenarche,timeofhemodialysis,andbodymasindexandsoon,butsuferingfrom the endometrialhyperplasia,andwithhistoryofdysfunctionaluterinebleedingwereasociatedwiththedevelopmentmenstrualdisturbances(p <0 05).Theyweredividedintofivegroupsaccordingtotheirmenstrualpatern:amenorhea(n=3,5 56%),polymenorhea(n= 33,36 67%),oligomenorhea(n=14,15 56%),eumenorhea(n=0, %),thenormalmenstruation(n=39,30 3%).3 Among90casesofmenstrualdisturbances,48(53 33%)hadnormalmenstruationafterhemodialysis,suferingfrom themyomaand endometrialhyperplasia,andlongerintervalbetweenrenalinsuficiencyandhemodialysiswereasociatedwithsustainedmenstrual disturbances.4theasociationofrenalfailureandendometriallesions:40patientsweredandcindicatedtheabnormalmenstruation,and 13caseswerediagnosedasendometriallesions(3 5%),8cases(0%)simplehyperplasia;1casecomplexhyperplasia;3ofthem (7 5%)hadatypicalhyperplasia;onlyonepatient( 5%)hadendometrialcarcinoma.Longerintervalbetweenrenalinsuficiencyand hemodialysis,severerenalinsuficiencywereasociatedwiththeendometriallesions(p<0 05).Conclusion Thewomenwithchronic renalfailureoftensuferfrommenstrualdisturbancesandendometriallesions.withtheuterusmyomaandendometrialhyperplasia,andwith historyofdysfunctionaluterinebleedingwereasociatedwiththedevelopmentofmenstrualdisturbances.longerintervalbetweenrenal insuficiencyandhemodialysis,severerenalinsuficiencywereasociatedwithendometriallesions. Corespondingauthor,E mail:darywang003@yahoo.com.cn 网络出版时间 : 网络出版地址 :htp://

2 第 3 期赵秀玲等 : 生育年龄肾功能不全女性患者月经异常的相关因素分析 433 Keywords menstrualdisturbances;chronicrenalfailure;hemodialysis;kidneytransplant;endometriallesion 月经异常是慢性肾脏疾病的常见症状, 肾功能不全相关的性腺轴功能障碍, 常导致排卵障碍, 并发各种类型的月经异常, 严重者发生重度贫血危及生命, 血液透析间断应用抗凝药肾移植术后长期应用免疫抑制均增加月经异常的程度, 关于肾衰竭患者月经异常及相关子宫内膜改变, 国内相关报道甚少本研究意在对育龄期肾衰竭女性月经改变的特征相关因素伴发子宫内膜病变的特征进行阐述, 为临床合理处理肾衰竭相关的月经异常提供资料 1 材料和方法 1 1 研究对象对 010 年 9 月 1 日至 11 月 30 日期间在首都医科大学附属北京朝阳医院及首都医科大学潞河教学医院因慢性肾衰竭接受血液透析 1 年以上的女性患者例 ( 朝阳医院 177 例 ; 潞河医院 45 例 ) 进行问卷调查接受调查者例, 其中符合纳入标准的患者 19 例进纳入本研究纳入标准 : 研究期内在研究者所在单位透析中心接受血液透析的女性患者经知情同意愿意接受调查者排除标准 :1 确诊肾功能不全时已确诊绝经 1 年以上的女性患者 ; 肾功能不全发生前已经行全子宫切除者 ;3 拒绝接受问卷调查者 1 研究方法采用横断面研究的方法采集纳入患者的资料资料采集方法采用问卷调查的方法, 问卷调查内容包括 1 一般情况 : 年龄确诊肾功能不全时的年龄体重身高民族 ; 月经生育史 : 既往月经史孕次产次妊娠合并症包括 3 个阶段, 即肾功能异常前月经情况肾功能异常后月经的改变及血液透析或肾移植后月经情况月经量多, 经期延长月经周期紊乱闭经定义参照第 7 版妇产科学 [1] ;3 妇科疾病史 4 既往病史, 包括肾脏疾病史, 导致肾功能不全的原发病 ;5 肾功能不全的治疗, 包括血液透析肾移植后肾功能的情况采用统一的调查表, 由一名经过培训的调查员进行调查调查员向被调查者讲明研究目的, 在征得其知情同意后, 在调查员协助下, 完成调查问卷诊断性刮宫指征 : 经量增多经期延长达 3 月以上者 ; 不规则阴道出血 ; 超声提示子宫内膜增厚体质量指数 (bodymasindex,bmi) 采用标准公式计算, 取入组后 30d 内血液透析后的 6 次 BMI 的平均值 1 3 统计方法问卷调查结束后, 采用 SPSS18 0 软件录入数据并运行该软件, 检验值设为 0 05 正态分布资料采用两个独立样本 t 检验计数资料采用 χ 检验确切概率法趋势检验采用行列表 χ 检验多因素分析采用 Logistic 回归分析, 以 P<0 05 为差异有统计学意义结果 1 一般情况研究期内在个透析中心接受血液透析的女性患者共例, 确诊肾功能不全时已闭经 1 年以上者经临床确诊绝经者 86 人及在肾功能不全发病前已经行全子宫切除者 7 人, 排除本研究最终纳入本研究 19 例肾功能不全发生后出现明确月经变化者 90 例, 无月经变化者 39 例 ( 占 30 3%), 月经异常发生率 69 76% 两组患者纳入时年龄月经初潮年龄确诊肾功能不全至血液透析时间间隔孕次产次差异均无统计学意义,P 均 >0 05( 表 1) 肾功能不全患者月经异常的表现特征 1 肾功能不全患者月经异常的分类肾功能不全后持续闭经 3 例 (5 6%), 其中 6 例患者肾功能不全发生后继发闭经 ( 占闭经患者的 6 09%); 月经过多, 主要表现为月经量增多经期延长者 33 例 (36 7%); 月经量减少或 / 和月经稀发 14 例 (15 6%); 月经周期紊乱, 主要表现为不规则阴道出血者 0 例 ( %) 月经异常的类型与肾功能不全的发病年龄 (P= 0 59) 孕次 (P=0 463) 产次 (P=0 61) 肾功能不全至血液透析开始的时间间隔 (P=0 480) 导致肾功能不全的原发疾病的构成比 (P>0 05) 均无相关血液透析治疗或肾移植术后月经改变情况在 90 例肾功能不全后表现月经异常的患者中, 经过血液透析后, 有 48 例患者月经改善 (53 33%) 另 4 例患者月经异常无明显改善 (46 67%) 其中 9 例肾功能不全患者在血液透析期间接受了异体肾移植, 其中例患者 (75 86%) 肾移植后, 月经恢复

3 434 第 34 卷正常,1 例患者受孕 19 例患者中, 血液透析治疗或肾移植术前月经异常 90 例 (69 76%), 血液透析或肾移植术后月经异常下降为 4 例 (3 56%), 差异有统计学意义 ( 表 1) 表 1 4 种类型月经异常组经血液透析或肾移植后月经异常改善情况 Tab 1 Themenstrualconditionofthefourtypesofabnormalmenstruationafterhematodialysisorrenaltransplantation Beforeblooddialysisorrenaltransplantation Afterblooddialysisorrenaltransplantation Group Thegroupofabnormal menstruation Recoverednormal menstruation Themenstrual disturbancescontinualy Thegroupofamenorhea Thegroupofabnormalmenstrualcycle Thegroupofhypermenorhea Thegroupofoligomenorhea Total 90(90/19,69.76%) 48 4(4/19,3.56% ) P<0.05,69.76% vs3.56%. 月经改善的相关因素分析显示 : 合并妇科疾患及肾功能不全至血液透析开始时间间隔是月经改善的相关因素月经改善组与未改善组比较显示未改善组合并子宫内膜增生明显高于改善组 (P<0 05), 同既往妇科疾患史如异位妊娠及子宫内膜异位症孕次产次盆腔手术史如输卵管切除 / 绝育术及卵巢肿物剥除术无显著相关 3 例闭经患者经血液透析后 16 例月经复潮, 统计显示 : 月经复潮组确诊肾功能不全至开始血液透析的时间间隔较月经未复潮组明显缩短 [(3 47± 1)vs(5 89±3 45) 年,P<0 05], 差异有统计学意义其余三组月经改善组与未改善组肾功能不全至血液透析开始时间间隔无显著性差异 3 生育年龄肾衰竭患者月经异常与子宫内膜病变的关系本研究中 90 例月经异常患者中的 40 例因异常阴道出血, 包括月经量增多月经周期延长月经周期紊乱行诊断性刮宫术, 子宫内膜病理结果 : 增殖期子宫内膜 0 例 (50 0%), 分泌期子宫内膜 7 例 (17 50%), 子宫内膜病变者 13 例 (3 5%), 其中子宫内膜单纯性增生 8 例 ( 占 0 0%) 子宫内膜复杂增生 1 例 ( 占 5%) 子宫内膜非典型增生 3 例 (7 5%) 子宫内膜癌 1 例 ( 5%) 正常子宫内膜组患者发生肾功能不全时的年龄较子宫内膜病变组低, 但差异无统计学意义 [(36 76± 11 09)vs(44 00±6 81) 岁,t 检验,P>0 05)]; 两组肾功能不全至血液透析的时间间隔 [( 48± 1 96)vs(5 3± 14) 年,P<0 05] 诊刮时血肌酐值差异有统计学意义 [(339 74±349 6)vs (54 60±16 09)mg/mL,P<0 05], 子宫内膜病变组患者肾功能不全至开始血液透析的时间间隔及血肌酐值明显高于子宫内膜正常组, 差异有统计学意义 3 生育年龄肾衰竭女性患者月经异常相关因素分析 3 1 生育年龄肾衰竭患者月经异常相关因素分析 19 例生育年龄肾衰竭患者月经异常相关因素分析结果见表单因素分析显示初潮年龄孕次产次肾功能不全的合并症导致肾功能不全的原发病避孕方式确诊肾功能不全时的年龄肾功能不全至血液透析时间间隔体重指数均与月经改变无显著性相关合并妇科疾患与月经改变显著相关, 进一步分析发现 13 例子宫肌瘤患者中浆膜下子宫肌瘤 1 例, 肌壁间单发肌瘤 5 例肌壁间多发性肌瘤 7 例, 无黏膜下肌瘤, 依据肌瘤大小部位及子宫体积 13 例患者均无手术指征, 其中 1 例肾功能不全发生后并发明显的月经改变, 但与月经正常组比较无统计学差异月经异常同子宫内膜增生呈显著相关月经异常与既往功能失调性子宫出血相关, 同子宫内膜异位症异位妊娠史卵巢肿物剥除术病史及不孕症无显著性相关 ( 表 ) 14 例患者既往功能失调性子宫出血病史, 其中 1 例肾功能不全发生后出现明显月经改变, 诊断性刮宫病理结果显示 : 子宫内膜单纯性增生 5 例子宫内膜复杂增生 1 例不典型增生例子宫内膜癌 1 例, 异常子宫内膜发生率为 75%

4 第 3 期赵秀玲等 : 生育年龄肾功能不全女性患者月经异常的相关因素分析 435 表 19 例生育年龄女性肾衰竭相关因素与月经异常的关系 Tab Relationshipbetweenrenalfailurefactorsandabnormalmenstruation in19casesofchildbearingagewomen n(%) Item Abnormalmenstrual Normalmenstrual group(n=90) group(n=39) P Averageage/a 47.3± ± (ttest) Menarcheage/a 13.61± ± (ttest) Pregnancies 1.83± ± (ttest) Labors 1.03± ± (ttest) Renaldysfunctioncomplications Diabetesmelitus/n(%) 13(14.44) 6(15.38) >0.05(Chi squaretest) Hypertension/n(%) 66(73.33) 33(84.6) >0.05(Chi squaretest) Primarydiseaseofrenalinsuficiency Glomerulonephritis/n(%) 67(74.45) 6(66.67) >0.05(Chi squaretest) Nephroticsyndrome/n(%) 0(.) 6(15.38) >0.05(Chi squaretest) Polycystickidney/n(%) 0(0) 3(7.69) 0.06(Fisher sexacttest) SLEandotherdiseasesoftheimmunesystem/n(%) 1(1.11) (5.13) 0.58(Fisher sexacttest) Urinarysystemtumors/n(%) 1(1.11) 0(0) 0.069(Fisher sexacttest) Thehistoryofpregnancyhypertensiondisease Yes (Chi squaretest) No Thehistoryofgynecologicdiseases Uterinefibroids/n(%) 1(13.33) 1(.56) 0.107(Fisher sexacttest) Endometriallesions/n(%) 13(14.44) 0(0.00) 0.010(Fisher sexacttest) Thehistoryofgynecologicdiseases Dysfunctionaluterinebleeding/n(%) 1(13.33) (5.13) 0.001(Fisher sexacttest) Endometriosis/n(%) 4(4.44) 1(.56) 0.004(Fisher sexacttest) Thesurgicalhistoryofovarianneoplasm/n(%) 1(1.11) 1(.56) 0.098(Fisher sexacttest) Thehistoryofinfertility/n(%) (.) 0(0.00) 0.47(Fisher sexacttest) Thehistoryofectopicpregnancy (Fisher sexacttest) Thewayofcontraceptionafterrenalinsuficiency Notwilingtotakecontraceptive (Chi squaretest) IUDorcontraceptivedrugs 9 13 Condom,rhythmmethodandsterilization 4 13 Theageofdiagnosingrenalinsuficiency/a 38.8± ± (ttest) Bodymasindex.48±4.08.9± (ttest) Theintervalofdiagnosingrenalinsuficiencytohematodialysis/a 3.40± ± (ttest) SLE:systemiclupuserythematosus; IUD:intrauterinedevice. 将单因素分析有意义的因素代入 Logistic 回归分析进行的多因素分析显示仅子宫内膜病变与月经改变相关 (P=0 046, 回归系数 0 95) 3 讨论肾功能不全与闭经的关系 : 本组肾功能不全患者闭经占月经异常的 5 6%, 经过血液透析或肾移植后月经复潮 16 例, 闭经症状明显改善由于肾脏对激素的灭活功能降低, 导致性腺轴激素灭活减少, 引起下丘脑垂体卵巢轴的功能的紊乱, 导致各种类型 [] 的月经异常 Matuszkiewicz Rowinska 等研究发现 49% 的生育年龄肾功能不全患者外周血垂体泌乳素水平升高, 月经周期紊乱组月经过多及月经稀发组雌激素水平升高, 但在肾功能不全并发闭经患者中卵

5 436 第 34 卷泡刺激素及黄体生成素的升高雌激素水平下降, 提示肾功能不全并发闭经患者处于围绝经期状态, 但经过血液透析或肾移植后, 大多数闭经患者月经复潮, 提示肾功能不全状态下体内异常蓄积, 除了对下丘脑垂体卵巢轴的影响外, 可能对卵巢有直接损伤作用进一步分析显示闭经组月经复潮及未恢复正常周期者肾功能不全至开始血液透析的时间间隔呈显著性差异, 月经周期未恢复组时间间隔明显延长提示肾功能不全状态持续时间越长对下丘脑垂体卵巢轴的影响越大, 及时血液透析对性腺轴的功能恢复很重要肾功能不全与子宫内膜病变的关系 : 肾功能不全后由于下丘脑垂体卵巢轴的功能紊乱, 常导致卵巢排卵障碍, 血浆催乳素雌激素升高 [3], 且常伴有糖尿病高血压等合并症, 这些都是子宫内膜病变发生 [4] 的高危因素 Bobrowska 等对 45 例肾移植术后月经异常的患者进行子宫内膜病变的研究发现,31 例 (69%) 患者发生子宫内膜增生,1 例 (%) 发生内膜 [5] 癌但 Ergeneli 等对 18 例肾衰竭患者的研究发现, 与正常人比较, 肾衰竭患者子宫内膜病变发生率不增加本研究显示 40 例肾功能不全合并异常阴道出血患者接受了诊断性刮宫, 子宫内膜病变发生率 3 5%, 趋势分析结果表明 : 随着肾功能不全至开始血液透析的时间间隔越长, 子宫内膜病变程度的越重, 开始透析时血肌酐值越高子宫内膜病变程度越重, 但病例数较少, 需扩大样本量后进一步分析本研究结果还显示既往功能性子宫出血病史肾功能不 [57] 全患者子宫内膜病变的发生率 75% 综合文献报道及本研究的结果笔者认为由于肾功能不全导致的激素不能及时灭活代谢产物不能及时排泄而对机体尤其是性腺轴功能的影响对子宫内膜组织的直接影响导致子宫内膜病变的发生, 子宫内膜病变的发生同肾功能不全的持续时间及程度相关, 因此对肾功能不全患者积极血液透析肾移植, 同时要监测子宫内膜的病变 4 参考文献 [1] 乐杰. 妇产科学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 007: [] Matuskiewicz-RowinskaJ,Sk rzewskak,radowickis, etal.menstrualdisturbancesandalternationsinhypophy sealgonadalaxisinend stagepremenopausalwomenun dergoinghemodialysis:amulti centerstudy[j].polarch MedWewn,003,109(6): [3] GhazizadehS,Lesan-PezeshkiM,MahdaviM,etal. Menstrualproblemamongkidneytransplantrecipients[J]. TransplantProc,003,35(7): [4] BobrowskaK,KamińskiP,CyganekA,etal.Highrate endometrialhyperplasiainrenaltranplantedwomen[j]. TransplantProc,006,38(1): [5] ErgeneliM H,DuranEH,ZeynelogluHB,etal,Endo metrialresponsetounopposedestrogensremainsunaltered inpatientswithchronicrenalfailurereceivinghemodialysis [J].GynecolObstetInvest,1999,47(1):6 8. [6] OnyemekeihiaR,OviasuE.Twenty eight year oldfemale withprimaryamenorheaandchronicrenalfailure:acase offrasiersyndrome?[j].jnatlmedasoc,004,96 (): [7] HladunewichM,HerczAE,KeunenJ,etal.Pregnancy inendstagerenaldisease[j].semindial,011,4(6): ( 收稿日期 : ) 编辑孙超渊

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宋学红徐晓红毕蕙魏丽惠首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科北京北京大学第一医院妇产科北京大学人民医院妇产科首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科宫颈肿瘤子宫颈筛查 Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó ¹ º» ¼ ¹ º» ¼ Ò Ó Ò Ó Ñ Ñ Ó Ò Ó Ñ Ò Ó Ò Ó Ñ Ñ Ò Ó Ò Ó Ñ Ñ Ò Ó

第 3 期 赵秀玲等 : 生育年龄肾功能不全女性患者月经异常的相关因素分析 433 Keywords menstrualdisturbances;chronicrenalfailure;hemodialysis;kidneytransplant;endometriallesion 月经异常是慢性肾脏

第 3 期赵秀玲等 : 生育年龄肾功能不全女性患者月经异常的相关因素分析 433 Keywords menstrualdisturbances;chronicrenalfailure;hemodialysis;kidneytransplant;endometriallesion 月经异常是慢性肾脏