绝经过渡期月经过多概述及生理病理特点 1. 约 1/3 女性在绝经过渡期期间出现月经过多欧洲近期一项大型关于 HMB 的流行病学调查研究结果显示,18-57 岁女性患病率达 27.2%(1225/4506) 2 针对绝经过渡期出血模式的大型研究结果显示, 约 1/3 女性在绝经过渡期期间出现月经过

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1 LNG-IUS 应用于绝经过渡期女性月经过多 1

2 绝经过渡期月经过多概述及生理病理特点 1. 约 1/3 女性在绝经过渡期期间出现月经过多欧洲近期一项大型关于 HMB 的流行病学调查研究结果显示,18-57 岁女性患病率达 27.2%(1225/4506) 2 针对绝经过渡期出血模式的大型研究结果显示, 约 1/3 女性在绝经过渡期期间出现月经过多 3 2. 绝经过渡期月经过多的重要原因 : 雌激素对子宫内膜的持续刺激而缺乏孕激素拮抗绝经过渡期女性因卵巢功能衰退而发生排卵障碍,HPO 轴调节功能异常所致的雌孕激素水平失衡, 子宫内膜长期受雌激素刺激但无孕激素拮抗, 是绝经过渡期女性月经过多的重要原因绝经过渡期月经过多的治疗需要长期治疗绝经过渡期持续时间平均为 4-5 年 7, 根据 STRAW 标准分为早期和晚期 8,9, 早期平均持续时间 2.9 年, 晚期平均持续时间 2.5 年 10 月经过多的治疗需要一个漫长的过程 NICE. Clinical Guideline: Heavy Menstrual Bleeding. 2007; 2. Fraser IS, et al. Int J Gynaecol Obstet Mar;128(3): Paramsothy P, et al. BJOG Nov;121(12): Gregory Z, Nanette S. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 2003, 17(1): 曹泽毅. 中华妇产科学 ( 第 3 版 )[M]. 人民卫生出版社, 2014: 6. 华克勤. 实用妇产科学 [M]. 人民卫生出版社, 曹泽毅. 中华妇产科学 ( 第 3 版 )[M]. 人民卫生出版社, Harlow SD et al. J Clin Endocrinol Metab Apr;97(4): Hale GE et al. J Steroid Biochem Mol Biol Jul;142: Woods N F, Mitchell E S. Springer Berlin Heidelberg, 2015: Espey E, et al. N Engl J Med Jan 10;368(2):

3 绝经过渡期女性子宫内膜增生和子宫内膜癌发病率增加子宫内膜增生 (Endometrial Hyperplasia, EH) 是指子宫内膜腺体与间质比例相对正常增殖期比例升高, 是一种不规则的增殖 1 一项关于子宫内膜增生 (EH) 和子宫内膜癌 (EC) 发病率的韩国研究 (n=2,477,424),eh 平均发病年龄为 44.1±0.4 岁,EC 的平均发病年龄为 52.7±0.6 岁 2 发病非不典型增生率不典型增生(增生 ( 总体情况 ) 子宫内膜癌 100,000 妇女/ 年1. RCOG/BSGE Green-top Guideline No. 67: Management of Endometrial Hyperplasia Yuk JS. PeerJ Aug 24;4:e2374. )年龄 ( 岁 ) 子宫内膜受到无孕激素拮抗的雌激素持续刺激是主要病因 1 3

伴有异常子宫出血的绝经过渡期女性, 子宫内膜增生的患病率增加与没有症状的绝经过渡期女性相比, 伴有异常子宫出血的绝经过渡期女性子宫内膜增生的患病率明显增加 1 月经过多是绝经过渡期女性异常子宫出血主要症状之一, 其它还包括经期延长点滴出血等 2-4 研究纳入 219 例绝经过渡期发生异常子宫出血的女性, 子宫内膜病检显示其中 10.8% 女性发生子宫内膜增生 5 N=219 1.

4 伴有异常子宫出血的绝经过渡期女性, 子宫内膜增生的患病率增加与没有症状的绝经过渡期女性相比, 伴有异常子宫出血的绝经过渡期女性子宫内膜增生的患病率明显增加 1 月经过多是绝经过渡期女性异常子宫出血主要症状之一, 其它还包括经期延长点滴出血等 2-4 研究纳入 219 例绝经过渡期发生异常子宫出血的女性, 子宫内膜病检显示其中 10.8% 女性发生子宫内膜增生 5 N= Byun J M, et al. Obstetrics & Gynecology Science, 2015, 58(6): Paramsothy P, et al. BJOG Nov;121(12): Mitchell ES et al. Menopause ; 王丽君, 等. 中国计划生育和妇产科, 2015(4) Sujata Jetley,et al. Journal of Mid-Life Health, 2013, 4(4):

绝经过渡期女性代谢综合征患病率高, 用药时更需重视药物安全性高血压流行病学调查 1 51.30% 18.10%** 30.00%** 38.40%** ** 相比 35-39 岁年龄段,p<0.01,LAP:Lipid accumulation product 高血糖糖尿病流行病学调查 2 1.

5 绝经过渡期女性代谢综合征患病率高, 用药时更需重视药物安全性高血压流行病学调查 % 18.10%** 30.00%** 38.40%** ** 相比岁年龄段,p<0.01,LAP:Lipid accumulation product 高血糖糖尿病流行病学调查 %* 3.20%* * 相比岁年龄段,p< Wang J, et al.am J Hypertens Nov;27(11) Wakabayashi I. Clin Chim Acta Apr 20;431:

绝经过渡期女性仍有生育能力, 有避孕需求女性随年龄增长其生育能力逐渐下降, 但 40 岁以上女性仍有生育能力 1,2 40 岁以上的女性同样面临非意愿妊娠的风险, 有 48% 的妊娠是非意愿的 3 Unintended pregnancy rate (%) 美国地区各年龄层中非意愿妊娠比例非意愿妊娠率(% )年龄 ( 岁 ) Unintended pregnancy rates (2006)

6 绝经过渡期女性仍有生育能力, 有避孕需求女性随年龄增长其生育能力逐渐下降, 但 40 岁以上女性仍有生育能力 1,2 40 岁以上的女性同样面临非意愿妊娠的风险, 有 48% 的妊娠是非意愿的 3 Unintended pregnancy rate (%) 美国地区各年龄层中非意愿妊娠比例非意愿妊娠率(% )年龄 ( 岁 ) Unintended pregnancy rates (2006) as a percentage of all pregnancies across the age groups in the US 1 Age (years) 1. Klein J, et al.am J Obstet Gynecol Sep;185(3): ACOG.Fertil Steril Sep;90(3): Finer LB et al, Contraception 2011;84(5):

7 绝经过渡期月经过多的治疗治疗原则 1 出血期止血孕激素子宫内膜脱落法, 诊刮术, 复方口服避孕药血止后调整周期, 预防子宫内膜增生, 防止子宫内膜癌变左炔诺孕酮宫内缓释系统孕激素治疗手术治疗药物治疗无效或有禁忌症者可考虑子宫内膜切除术或子宫切除孕激素 : 长期应用大剂量孕激素可引起疲劳情绪改变体重增加恶心头痛等不良反应, 尤其明显改变绝经过渡期女性的血脂水平, 进一步增加动脉粥样硬化等发生风险 2 1. 异常子宫出血诊断与治疗指南. 中华妇产科杂志, 2014, 49(11), Duckitt K. Managing perimenopausal menorrhagia.[j]. Maturitas, 2010, 66(3):

8 LNG-IUS 强力拮抗子宫内膜增生曼月乐在宫腔内主要发挥局部孕激素作用子宫内膜的高左炔诺孕酮浓度下调了子宫内膜雌激素和孕激素受体, 使子宫内膜对血循环中的雌二醇失去敏感性, 从而发挥强力的内膜增生拮抗作用释放孕激素强力拮抗子宫内膜增生左炔诺孕酮宫内节育系统中文说明书 2015 年 11 月 12 日修订版 8

9 LNG-IUS 治疗月经过多 Cochrane meta 分析一项 Cochrane meta 分析, 纳入年 1 月发表的 20 个 RCT ( 随机对照研究 ),n=2082, 比较 LNG-IUS 与其它 HMB 治疗方案的疗效与安全性 LNG-IUS vs. 其它药物治疗 :7 篇 LNG-IUS vs. 子宫内膜去除术 : 10 篇 LNG-IUS vs. 子宫切除术 : 3 篇 Lethaby A, et al. Cochrane Database Syst Rev Apr 30;(4):CD

10 与其它药物治疗对比,LNG-IUS 显著改善月经过多 2 个 RCT 评价了碱性正铁血红素 (n=170), 结果显示 LNG-IUS 组治疗前后对于减少经血量的疗效显著优于其它药物组,P< 个 RCT 评价了月经失血图评分 (PBAC)(n=335), 结果显示 LNG-IUS 组对于减少经期失血量的疗效显著优于其它药物组,P<0.001 碱性正铁血红素 PBAC 评分 ( 月经失血图 ) Lethaby A, et al. Cochrane Database Syst Rev Apr 30;(4):CD

Kittelsen 1998; Malak 2006) 2 项研究结果显示 LNG-IUS 治疗组 PBAC 分值显著低于子宫内膜去除术组 (P=0.002) (P<0.

11 与子宫内膜去除术对比,LNG-IUS 改善周期失血量效果与之相似 2 项研究结果显示 LNG-IUS 治疗后 PBAC 评分显著低于子宫内膜去除术组 (Shaw 2007; TALIS 2006); 另外 2 项研究结果显示子宫内膜去除术组 PBAC 评分显著低于 LNG-IUS(Crosignani 1997; Soysal 2002); 其它研究结果则显示无统计学差异 (Barrington 2003; Ergun 2012; Kittelsen 1998; Malak 2006) 2 项研究结果显示 LNG-IUS 治疗组 PBAC 分值显著低于子宫内膜去除术组 (P=0.002) (P<0.001) (n=37) 子宫内膜去除术组 (n=31) (n=21) 子宫内膜去除术组 (n=20) 随访 24 个月结果 Lethaby A, et al. Cochrane Database Syst Rev Apr 30;(4):CD 随访 12 个月结果 11

12 与子宫内膜去除术对比,LNG-IUS 可能拥有更好的出血模式 3 个 RCT 评价了出血模式 (n=172), 结果显示 LNG-IUS 相比子宫内膜去除术显著改善出血模式 (RR=1.20, 95%CI: ),P=0.03 出血模式 Lethaby A, et al. Cochrane Database Syst Rev Apr 30;(4):CD

13 与子宫切除术对比,LNG-IUS 显著降低术后近期感染风险 2 个 RCT 评价了创伤感染 (n=307), 结果显示 LNG-IUS 创伤感染风险显著低于子宫切除术 (RR=0.17, 95%CI: ), P=0.01 感染 Lethaby A, et al. Cochrane Database Syst Rev Apr 30;(4):CD

14 与子宫切除术对比,LNG-IUS 降低术后远期背痛发生风险 LNG-IUS 背痛发生率显著低于子宫切除术 (RR=0.58, 95%CI: ), P= 背痛 ( 与基线相比 ) 2. 腹痛 ( 与基线相比 ) 3. 急迫性尿失禁 4. 压力性尿失禁 Lethaby A, et al. Cochrane Database Syst Rev Apr 30;(4):CD

15 与子宫切除术对比,LNG-IUS 患者满意度与之相似 (5 年时随访结果 ) 5 年随访结果显示 LNG-IUS 相比子宫切除术患者满意度相似,P=0.76 Lethaby A, et al. Cochrane Database Syst Rev Apr 30;(4):CD

16 与其它药物治疗对比显著改善月经过多显著减少治疗失败率显著改善生活质量显著减少治疗脱落率子宫内膜去除术对比改善周期失血量效果相似可能拥有更好的出血模式费用更低与子宫切除术对比显著降低术后近期感染风险显著降低术后远期背痛发生率费用更低 Lethaby A, et al. Cochrane Database Syst Rev Apr 30;(4):CD

17 LNG-IUS 用于绝经过渡期月经过多治疗的其它临床优势 LNG-IUS 一次放置 5 年有效, 在长期管理月经过多方面具有更高的患者接受性 1 长期大剂量使用孕激素可引起相关不良反应如疲劳情绪变化体重增加恶心水肿头痛抑郁和血脂相关动脉硬化等 1 LNG-IUS 在子宫局部释放孕激素, 全身血药浓度低 2 绝经过渡期通常持续 4-5 年 2 绝经绝经后期 LNG-IUS 一次放置 5 年有效, 使患者顺利进入绝经期 1. Lethaby A, et al. Cochrane Database Syst Rev Apr 30;(4):CD 曹泽毅. 中华妇产科学 ( 第 3 版 )[M]. 人民卫生出版社, Duckitt K. Maturitas, 2010, 66(3): Bednarek PH, et al. Int J Womens Health Aug 9;1:

18 绝经期女性使用 LNG-IUS1 年不影响脂质代谢血压调节和肝功能一项研究 LNG-IUS 使用 1 年后对绝经过渡期女性的脂质代谢血压调节和肝功能的影响研究, 共纳入 48 例绝经过渡期女性结果显示 LNG-IUS 放置 1 年后对绝经过渡期女性收缩压血脂及肝功能无影响 LNG-IUS 放置后 1 年仅空腹血糖 (FPG) 有轻微升高 (105±12.23mg/dL), 期间未见糖耐量异常 (IGT) 根据 WHO 标准 2, 空腹血糖受损 (IFG) 诊断标准为 110 mg/dl (6.1mmol/L) 特征治疗前治疗中 p 值收缩压 (mmhg) 127± ± 舒张压 (mmhg) 80±7.5 73± * 空腹血糖 (mg/dl) 94.6± ± * AST 20.85± ± ALT 20.62± ± TC 181.9± ± TG 114.5± ± HDL-C 41.27± ± LDL-C 115.5± ± VLDL-C 25.2± ± * 具有统计学差异 1. Kayikcioglu F, et al.contraception May;73(5): American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016 Jan; 39(1): S1-S108 18

LNG-IUS 长期使用不增加脑卒中心肌梗死危险一项回顾性队列研究, 纳入 14,251,063 名女性 (1995-2009 年间 15-49 岁丹麦女性 ), 比较使用 LNG-IUS 人群相比不使用激素类避孕法人群脑卒中和心肌梗死的发生率相对不使用激素避孕法的人群,LNG-IUS 人群发生脑卒中的相对风险是 0.73(95%CI,0.52-0.

19 LNG-IUS 长期使用不增加脑卒中心肌梗死危险一项回顾性队列研究, 纳入 14,251,063 名女性 ( 年间岁丹麦女性 ), 比较使用 LNG-IUS 人群相比不使用激素类避孕法人群脑卒中和心肌梗死的发生率相对不使用激素避孕法的人群,LNG-IUS 人群发生脑卒中的相对风险是 0.73(95%CI, ); 心肌梗死的相对风险是 1.02(95%CI, ) (n=9,336,662) (n=184,875) RR=LNG-IUS 组累积发病率 / 不使用激素避孕组累积发病率 RR 为 0.9~1 或 1.0~1.1, 表示脑卒中心梗发病与是否使用 LNG-IUS 无关联 Lidegaard, et al.n Engl J Med Jun 14;366(24):

20 总结 : 多国指南推荐 LNG-IUS 作为特发性月经过多的一线治疗相比其它药物治疗 : 更好的减少出血效果更低的全身血药浓度更高的生活质量更低的治疗脱落率, 满足疾病需要长期管理的需求相比子宫内膜去除术 : 疗效相似的前提下, 更经济相比子宫切除术 : 更经济, 更少感染, 更少远期手术相关并发症 LNG-IUS 治疗绝经过渡期女性月经过多强力拮抗子宫内膜增生作用, 保护子宫内膜长期管理月经过多不影响绝经过渡期女性脂质代谢血压调节及肝功能提供高效避孕 20

21 谢谢观看 21

22 曼月乐简处信息药品名称通用名称 : 左炔诺孕酮宫内节育系统商品名称 : 曼月乐 Mirena 英文名称 : Levonorgestrel intrauterine system 成份本系统主要成份为左炔诺孕酮, 含左炔诺孕酮 52mg/ 个 (20 微克 /24 小时 ) 适应症避孕特发性月经过多, 即非器质性病变引起的月经过多用法用量左炔诺孕酮宫内节育系统被放置于宫腔内, 可维持 5 年有效体内溶解速率开始时约为 20μg/24h,5 年后约降为 10μg/24h 左炔诺孕酮在 5 年时间内的平均溶解速率约为 14μg/24h 育龄妇女, 左炔诺孕酮宫内节育系统必须在月经开始的 7 天以内放入宫腔更换新的左炔诺孕酮宫内节育系统可以在周期的任何时间进行左炔诺孕酮宫内节育系统以无菌包装供应, 不得在放置前打开包装打开的产品必须注意无菌操作若系统的密封的无菌包装有破损, 则应予以丢弃不良反应非常常见的不良反应包括 : 头痛, 腹痛 / 盆腔痛, 出血模式改变, 包括经血增多和减少, 点滴出血, 月经稀发和闭经, 外阴阴道炎, 生殖道分泌物常见不良反应包括 : 情绪抑郁 / 抑郁症, 偏头痛, 恶心, 痤疮 / 多毛症, 背部疼痛, 上生殖道感染, 卵巢囊肿, 痛经, 乳房痛, 宫内节育器脱落 ( 完全和部分 ) 少见不良反应包括 : 脱发 ; 罕见不良反应包括 : 子宫穿孔 ; 详见说明书禁忌已知或怀疑妊娠 ; 现患盆腔炎或盆腔炎复发 ; 下生殖道感染 ; 产后子宫内膜炎 ; 过去 3 个月内有感染性流产 ; 宫颈炎 ; 宫颈发育异常 ; 子宫或宫颈恶性病变 ; 孕激素依赖性肿瘤 ; 不明原因的异常子宫出血 ; 先天性或获得性子宫异常, 包括使宫腔变形的肌瘤 ; 增加感染易感性的状况 ; 急性肝脏疾病或肝肿瘤 ; 对有效成分或辅料过敏注意事项医学检查 / 咨询 ; 月经过少 / 闭经 ; 盆腔感染 ; 脱落 ; 穿孔 ; 异位妊娠 ; 尾丝丢失 ; 卵巢囊肿 ; 左炔诺孕酮宫内节育系统向专家咨询后可以谨慎地使用, 如有下列任何一种情况存在或使用期间首次出现, 应考虑取出该系统偏头痛局灶性偏头痛伴有不对称的视力丧失或提示有短暂性脑缺血的其他症状 ; 特别严重的头痛 ; 黄疸 ; 血压明显增高 ; 严重的动脉性疾病如卒中或心肌梗死 ; 药物分类处方药持证商 Bayer Oy 生产企业企业名称 :Bayer Oy 生产地址 :Pansiontie 47,20210 Turku,Finland 分包装企业企业名称 : 拜耳医药保健有限公司广州分公司生产地址 : 中国广州市经济技术开发区友谊路 103 号说明书版本核准日期 :2006 年 09 月 04 日修改日期 : 2015 年 11 月 12 日关于本产品完整的处方信息请参阅产品说明书 22

C 目录 ONTENTS 1 有剖宫产史女性的人流危害 2 曼月乐高效避孕, 适合人流后立即放置 3 曼月乐安全性及避孕相关常见咨询问题 2

曼月乐保护有剖宫产史女性远离人工流产 1 C 目录 ONTENTS 1 有剖宫产史女性的人流危害 2 曼月乐高效避孕, 适合人流后立即放置 3 曼月乐安全性及避孕相关常见咨询问题 2 我国剖宫产后流产占全部人工流产的 11%-30% 1. 北京海淀妇幼保健院 2004-2008 年共人工流产术 64564 例, 剖宫产术后宫内早期妊娠人工流产术 7355 例 1 2. 湖南岳阳市妇幼保健院