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1 135 南方医科大学学报 J South Med Univ 212;32() 临床研究 左炔诺孕酮宫内缓释系统对增生过长子宫内膜的雌孕激素受体 的影响 翁梅英 李 琳 冯淑英 谢梅青 洪顺家 中山大学孙逸仙纪念医院 广东 广州 5112 摘要 目的 用形态计量学方法分析左炔诺孕酮宫内缓释系统 LNG-IUS 后增生过长子宫内膜局部雌孕激素受体变化 以探讨 LNG-IUS 治疗子宫内膜增生过长患者的有效性 方法 观察 25 例无排卵型功血患者增生过长子宫内膜 LNG-IUS 放置 前后子宫内膜组织学变化 用免疫组化法测定雌激素受体 ER 孕激素受体()含量变化 结果 LNG-IUS 6 个月子宫 内膜增殖受到明显抑制 表现为子宫内膜腺体数目明显减少 腺体发育不良 间质细胞有明显的蜕膜样变 治疗前大部分腺体 上皮和间质细胞ER 免疫着色显示为强染 治疗后子宫内膜雌孕激素受体表达下降 腺上皮细胞和间质细胞中ER 阳性 细胞数均明显减少 结论 LNG-IUS 可抑制子宫内膜增殖 降低雌孕激素受体表达 对于治疗简单型和复杂型子宫内膜增生过 长的患者是有效的 关键词 子宫内膜增生 左炔诺孕酮宫内缓释系统 雌激素受体 孕激素受体 中图分类号 R 文献标志码 文章编号 doi: 1.36/j.issn Effects of levonorgestrel-releasing intrauterine system on endometrial estrogen and progesterone receptors in patients with endometrial hyperplasia WENG Meiying, LI Lin, FENG Shuying, XIE Meiqing, HONG Shunjia Sun Yat-sen Memorial Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 5112, China bstract: Objective To investigate the changes in local endometrial contents of estrogen receptors (ER) and progesterone receptors () after insertion of levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) and evaluate the efficacy of LNG-IUS in treating endometrial hyperplasia. Methods The endometrial histological changes were observed in 25 anovulatory women with dysfunctional uterine bleeding after insertion of LNG-IUS, and the contents of ERs and s in the endometerium were measured by immunohistochemistry. Results The endometrial proliferation activity was obviously inhibited 6 months after LNG-IUS insertion with decreased endometrial glands, glandular dysplasia and dedualization of interstitial cells. The positive cell rate for ERs and s in the glandular epithelial and interstitial cells were significantly reduced after LNG-IUS insertion. Conclusions LNG-IUS can reduce ER and expressions in the endometrium and inhibit endometrial proliferation, and therefore can be effective in treating simple and complex endometrial hyperplasia. Key words: endometrial hyperplasia; levonorgestrel-releasing intrauterine system; estrogen receptors; progesterones receptors 子宫内膜增生过长 EH 是无排卵型功能性子宫出 血常见的病理 多见于围绝经期妇女 表现为月经周期 紊乱 月经过多 不规则出血等 药物治疗目前仍是治 疗子宫内膜增生过长的重要方法 最常用的药物为口服 炔诺酮 用药期间能较好地控制月经过多 但对简单型 或复杂型子宫内膜增生的转化不理想 长期服药有出现 1 肝功能异常 且停药后复发率高 左炔诺孕酮宫内缓 释系统 LNG-IUS 是一种新型的宫内节育器 含有52 mg 左炔诺孕酮 LNG 放置宫腔后以2 μg/24 h的剂量释 放 LNG 已 广 泛 应 用 于 女 性 避 孕 有 研 究 显 示 LNG-IUS 使用者的月经量明显减少 并有可能逆转子 收稿日期 基金项目 广东省科技计划项目 作者简介 翁梅英 硕士 主治医师 meiyingweng@163.com 通讯作者 谢梅青 主任医师 bravehxq@163.com 宫内膜增生过长的病理状态 2 本研究拟采用免疫组 织化学方法影响 LNG IUS 后增生过长子宫内 膜局部雌孕激素受体变化 以探讨 LNG-IUS 治疗子宫 内膜增生过长患者的作用机制 1 对象与方法 1.1 研究对象 选取 2 年 月~22 年 3 月在中山大学孙逸仙 纪念医院妇产科内分泌门诊就诊的无排卵功血患者25 例 年龄 3~5 岁 均已生育 1 胎或以上 病程 2~15 年 主要临床表现为月经过多 经期延长和不规则出血 经 病理检查证实为子宫内膜增生过长 其中简单型子宫内 膜增生过长22例 复杂型子宫内膜增生长3例 全部患 者均未绝经 排除妇科恶性肿瘤 子宫肌瘤和子宫内膜 息肉 以及肝肾疾病 血液系统疾病等全身性疾病 所

2 第 期 翁 梅 英, 等. 左 炔 诺 孕 酮 宫 内 缓 释 系 统 对 增 生 过 长 子 宫 内 膜 的 雌 孕 激 素 受 体 的 影 响 1351 有 患 者 入 组 前 3 个 月 内 均 未 使 用 过 激 素 类 药 物, 就 诊 时 子 宫 腔 内 无 节 育 器 1.2 方 法 病 例 收 集 (1) 所 有 患 者 在 治 疗 前 详 细 询 问 病 史, 进 行 乳 腺 和 妇 科 检 查, 妇 科 超 声 检 查 测 子 宫 内 膜 厚 度, 行 宫 腔 镜 检 查 取 子 宫 内 膜 活 检 治 疗 前 先 观 察 1 个 月 经 周 期, 按 PC 评 分 表 记 录 月 经 量 评 分, 根 据 Higham [3] 的 标 准, 每 月 PC 评 分 超 过 1 相 当 于 月 经 量 大 于 8 ml, 可 诊 断 为 月 经 过 多 ;(2) 于 月 经 周 期 第 5~7 天 放 置 LNG-IUS;(3) 放 置 后 每 天 用 月 经 卡 记 录 出 血 情 况, 第 个 月 回 院 随 访, 随 访 内 容 包 括 月 经 情 况 及 PC 月 经 量 评 分, 体 质 量, 血 压, 血 常 规 和 肝 肾 功 能, 不 良 反 应, 妇 科 超 声 检 查 测 子 宫 内 膜 厚 度 放 置 后 6 个 月 行 宫 腔 镜 检 查 取 子 宫 内 膜 活 检 标 本 处 理 患 者 治 疗 前 和 放 置 LNG-IUS 6 个 月 后 分 别 取 子 宫 内 膜 活 检, 以 1% 甲 醛 溶 液, 常 规 石 蜡 包 埋, 5 μm 切 片,HE 染 色, 分 为 治 疗 前 组 和 治 疗 后 组 子 宫 内 膜 ER 的 免 疫 组 化 方 法 采 用 抗 ER 单 克 隆 抗 体 ( 单 抗 ) 的 链 霉 素 抗 生 物 蛋 白 - 过 氧 化 物 酶 连 接 法 (S-P) 进 行 免 疫 组 织 化 学 反 应 组 织 固 定 后, 常 规 石 蜡 组 织 切 片 ; 烤 箱 过 夜 后, 脱 蜡 水 化 ph6. 的 柠 檬 酸 缓 冲 液 高 温 高 压 修 复 ;PS 洗 3 次 后, 浸 入 3%H 2O 2 中 室 温 下 15 min, 血 清 常 温 封 闭 3 min; 一 抗 过 夜, 二 抗 37 孵 育 3 min, 低 滴 加 S-P,D 显 色 ER 的 定 位 及 半 定 量 方 法 ER 经 S-P 免 疫 组 化 染 色 后 细 胞 核 内 出 现 棕 黄 色 颗 粒 为 阳 性 细 胞 阳 性 细 胞 必 须 具 备 : 细 胞 结 构 清 晰, 阳 性 颗 粒 定 位 好, 着 色 明 显 高 于 背 景 采 用 阳 性 细 胞 百 分 比 法 的 评 判 标 准 [4] 来 评 估 治 疗 前 后 子 宫 内 膜 ER 的 变 化 在 4 高 倍 镜 下 每 张 切 片 避 开 边 缘 区 域, 随 机 选 取 五 个 视 野, 计 算 阳 性 细 胞 所 占 的 比 例, 分 为 阴 性 (-), 细 胞 核 内 未 见 棕 黄 色 颗 粒 ; 阳 性 (+), 阳 性 细 胞 数 少 于 25%; 阳 性 (++), 阳 性 细 胞 数 为 25%~4%; 阳 性 (+++), 阳 性 细 胞 数 为 5%~ 74%; 阳 性 (++++), 阳 性 细 胞 数 大 于 75% 用 已 知 阳 性 的 乳 腺 癌 组 织 切 片 作 阳 性 对 照,PS 代 替 一 抗 作 阴 性 对 照 1.3 统 计 学 方 法 应 用 SPSS 软 件 11. 进 行 统 计 学 分 析, 计 量 资 料 采 用 均 数 ± 标 准 差 表 示, 治 疗 前 后 子 宫 内 膜 厚 度 和 形 态 计 量 学 结 果 比 较 采 用 配 对 t 检 验 子 宫 内 膜 雌 孕 激 素 受 体 变 化 采 用 单 因 素 方 差 分 析 以 P<.5 为 有 统 计 学 差 异 2 结 果 2.1 子 宫 内 膜 厚 度 25 例 患 者 放 置 LNG-IUS 后 第 1 个 月 经 周 期 的 月 经 量 均 明 显 减 少, 放 置 后 第 个 PC 月 经 量 评 分 明 显 减 少, 与 治 疗 前 相 比 分 别 下 降 55% 81.48% 88.58%, 同 时 血 红 蛋 白 明 显 升 高, 放 置 后 6 个 月 血 红 蛋 白 已 恢 复 正 常 (128.3±7.5)g/L, 差 异 有 统 计 学 意 义 所 有 患 者 都 在 放 置 前 及 放 置 后 第 个 月 在 非 出 血 期 用 超 测 量 子 宫 内 膜 厚 度, 如 表 1 所 示, 治 疗 后 子 宫 内 膜 厚 度 逐 渐 变 薄, 在 治 疗 6 个 月 后 子 宫 内 膜 厚 度 为 (3.±.)mm (3~4.5 mm), 与 治 疗 前 比 较 有 统 计 学 意 义 表 1 放 置 LNG-IUS 前 后 月 经 量 血 红 蛋 白 和 子 宫 内 膜 厚 度 变 化 Tab.1 Changes of menstrual blood volume, hemoglobin and endometrial thickness after LNG-IUS insertion 项 目 PC 评 分 血 红 蛋 白 (g/l) 子 宫 内 膜 厚 度 (mm) 放 置 前 (n=25) 184.6± ±11.5.8±2.1 放 置 后 第 3 个 月 (n=25) 81.5±28.5* 117.1± ±1.3 放 置 后 第 6 个 月 (n=25) 3.5±1.5* 128.3±7.5* 3.±.* 放 置 后 第 12 个 月 (n=13) 21.3±12.4* 12.8±7.3* 3.6±.5* 与 放 置 前 比 较, P< 子 宫 内 膜 组 织 学 改 变 放 置 前 宫 腔 镜 下 可 见 内 膜 局 灶 性 或 普 遍 性 肥 厚, 水 肿, 伴 有 息 肉 样 改 变, 内 膜 极 度 肥 厚 者 外 观 呈 脑 回 样 结 构 子 宫 内 膜 活 检 结 果 呈 简 单 型 或 复 杂 型 增 生 过 长, 其 中 简 单 型 增 生 过 长 22 例, 复 杂 型 增 生 过 长 3 例 ( 图 1) 放 置 后 6 个 月 复 查 宫 腔 镜, 可 见 子 宫 内 膜 明 显 变 薄, 可 见 血 管 显 露 子 宫 内 膜 活 检 表 现 为 子 宫 内 膜 腺 体 数 目 明 显 减 少, 腺 腔 变 小, 腺 体 发 育 不 良, 腺 上 皮 呈 立 方 状 或 低 柱 状, 间 质 细 胞 有 明 显 的 蜕 膜 样 变 ( 图 1) 2.3 子 宫 内 膜 ER 改 变 治 疗 前 腺 体 紧 密, 大 部 分 腺 体 上 皮 和 间 质 细 胞 ER 免 疫 着 色 显 示 为 强 染 ( 图 2) 治 疗 后 子 宫 内 膜 腺 上 皮 细 胞 和 间 质 细 胞 中 ER 阳 性 细 胞 数 均 明 显 减 少 ( 图 2), 与 治 疗 前 相 比, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<.1, 表 2) 2.4 子 宫 内 膜 改 变 如 表 3 所 示, 治 疗 前 大 部 分 腺 体 上 皮 和 间 质 细 胞 免 疫 着 色 显 示 为 强 染 ( 图 3) 治 疗 后 子 宫 内 膜 腺 上 皮 细 胞 和 间 质 细 胞 中 阳 性 细 胞 数 均 明 显 减 少 ( 图 3), 与 治 疗 前 相 比, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<.1, 表 3) 3 讨 论 3.1 组 织 学 评 价 LNG-IUS 对 增 生 过 长 子 宫 内 膜 的 作 用 LNG-IUS 是 一 种 新 型 高 效 的 宫 内 节 育 系 统, 兼 有 口 服 避 孕 药 的 高 效 性 IUD 的 长 效 性 及 皮 下 埋 植 的 简 易

3 1352 南方医科大学学报 J South Med Univ 第 32 卷 图1 子宫内膜增生过长患者LNG-IUS治疗前()和治疗6个月后()子宫内膜变化 Fig.1 The endometrial morphology of patients with endometrial hyperplasia before () and 6 months after LNG-IUS insertion (). 图2 子宫内膜增生过长患者治疗前 和放置LNG-IUS治疗6个月后 子宫内膜间质细 胞ER表达变体化 Fig.2 ER expression in patients with endometrial hyperplasia before () and 6 months after () LNG-IUS insertion (SP, original magnification: 1 2). 表2 放置LNG-IUS前后子宫内膜间质细胞ER改变 Tab.2 ER expressions in endometrial interstitial cells before and after LNG-IUS insertion (n=25) 组别 ER 子宫内膜间质细胞 子宫内膜腺上皮细胞 性 主要机制是子宫内膜局部LNG浓度较高 使子宫内 膜腺体萎缩和间质蜕膜化 同时也导致月经减少 闭经 在起到避孕作用还具有治疗作用 在放置 LNG-IUS 大部分妇女出现月经量减少甚至闭经 研究发现 月经 量减少和闭经的妇女月经周期中各项激素变化均显示 为有排卵型 仅少数为无排卵或黄体不足 结果提示 LNG-IUS造成闭经的主要原因是由于宫腔内局部高浓 度LNG使子宫内膜萎缩所致 而非卵巢功能衰退 5 进 一步的研究提示 使用 LNG-IUS 避孕期间表现为宫内 膜局部强烈的抗增殖效应 内膜的抑制率达1% 放置 后1年肉眼所见内膜全部变薄 光镜所见的形态学改变 为腺体数目减少 呈立方或扁平状 间质蜕膜样变 血管 6 扩张 在本研究中发现 25 例子宫内膜增生过长的患者 LNG-IUS3个月超测子宫内膜厚度显著下降 6个月复查宫腔镜结果显示子宫内膜明显变薄 子宫内 膜活检提示原来子宫内膜增生过长的病理变化已全部 消失 表现为子宫内膜腺体萎缩 间质蜕膜化 表明宫腔

4 第期 1353 翁梅英,等.左炔诺孕酮宫内缓释系统对增生过长子宫内膜的雌孕激素受体的影响 图3 子宫内膜增生过长患者治疗前 和放置LNG-IUS治疗6个月后 子宫内膜间质细 胞表达变体化 Fig.3 expression in patients with endometrial hyperplasia before () and 6 months after () LNG-IUS insertion (SP, original magnification: 1 2). 表3 放置LNG-IUS前后子宫内膜间质细胞改变 Tab.3 expression in endometrial interstitial cells before and after LNG-IUS insertion (n=25) 组别 子宫内膜间质细胞 子宫内膜腺上皮细胞 局部高浓度的LNG可抑制雌激素对子宫内膜的刺激作 用 使增生过长的子宫内膜逆转 无一例患者出现不典 型子宫内膜增生 提示 LNG-IUS 对于子宫内膜增生过 长的患者治疗是有效且安全的 3.2 LNG-IUS对增生过长的子宫内膜ER 的影响 子宫内膜是雌孕激素作用的靶器官 ER和主要 分布在子宫内膜的表面上皮 腺上皮和部分间质细胞 7 雌孕激素是通过与子宫内膜细胞上的ER和结合 使 子宫内膜发生周期性变化 同时 子宫内膜中 ER 也受雌孕激素影响呈周期性改变 雌激素能促进ER 及 合成 孕激素则抑制ER及合成 研究表明 在增 生过长的子宫内膜中 上皮细胞及间质细胞内的ER 含量增高 人工合成的孕激素是治疗子宫内膜增生过 长的常用药物 其机制是孕激素可使增生过长的子宫内 膜逆转 萎缩 起到对抗雌激素作用 1 孕激素对增生过 长的子宫内膜的雌孕激素受体有下调作用 应用孕激素 治疗子宫内膜增生过长的疗效 与病人的子宫内膜ER 含量有关 ergeron等 8 研究发现 在无细胞异型性的增生过 长子宫内膜和正常子宫内膜的腺上皮细胞和间质细胞 中 雌孕激素受体含量较高 在有细胞异型性的增生过 长子宫内膜腺上皮细胞内 雌孕激素受体含量较低 有 研究表明 孕激素对子宫内膜增生过长的治疗效果与雌 孕受体含量相关 子宫内膜 ER 含量高者疗效较 好 ER 含量低者疗效差甚至无效 并提出子宫内膜 ER 含量有助于预测内分泌治疗的疗效与预后 罗 宏志等应用免疫组化法对34例选用LNG-IUS避孕1年 妇女进行子宫内膜雌孕激素受体含量测定 1 结果发现 放置 LNG-IUS 后子宫内膜严重萎缩 内膜细胞 ER 和 的表达明显降低 Orbo 等 11 发现 LNG-IUS 持续 释放孕酮使子宫内膜雌孕激素受体减少 降低子宫内膜 对对内源性和外源雌激素的敏感性 从而抑制内膜增殖 导致闭经 本研究结果显示 治疗前子宫内膜大部分腺体上皮 和间质细胞 ER 着色呈强阳性 而治疗后内膜表现 为一致性受抑制状态 腺体稀少 间质为假蜕膜样变 大 多数腺上皮细胞和间质细胞 ER 着色几乎消失 与 治 疗 前 相 比 阳 性 细 胞 数 明 显 下 降 结 果 与 应 用 LNG-IUS避孕后正常子宫内膜ER 含量明显减少的 6-7, 报道相符 LNG-IUS含有孕激素左旋炔诺酮 本研 究结果提示LNG-IUS可抑制增生过长的子宫内膜ER 的合成 阻断雌激素对子宫内膜的过度刺激从而抑 制了子宫内膜增生 可能是 LNG-IUS 逆转增生过长的 子宫内膜的机理之一 近年来对孕激素治疗子宫内膜

5 1354 南 方 医 科 大 学 学 报 (J South Med Univ) 第 32 卷 增 生 和 子 宫 内 膜 癌 的 分 子 学 作 用 机 制 有 新 的 研 究 进 [12-13] 展 王 改 华 刘 贵 鹏 等 研 究 发 现, 孕 激 素 可 能 通 过 抑 制 肿 瘤 生 长 因 子 β 蛋 白 的 表 达, 而 抑 制 子 宫 内 膜 高 分 化 [14] 腺 癌 Ishikawa 细 胞 的 增 殖 Scarselli 等 对 子 宫 内 膜 增 生 过 长 患 者 进 行 15 年 的 随 访 结 果 显 示,LNG-IUS 可 有 效 治 疗 子 宫 内 膜 增 生 过 长 目 前 认 为 在 子 宫 内 膜 病 变 高 危 妇 女 应 用 LNG-IUS 可 有 效 预 防 子 宫 内 膜 病 变 [15] 综 上 所 述, 简 单 型 和 复 杂 型 子 宫 内 膜 增 生 过 长 的 患 者 使 用 LNG-IUS 治 疗 后, 子 宫 内 膜 细 胞 雌 孕 激 素 表 达 下 降, 组 织 病 理 学 研 究 均 提 示 子 宫 内 膜 增 殖 受 到 明 显 抑 制, 可 逆 转 增 生 过 长 的 子 宫 内 膜 LNG-IUS 对 于 治 疗 简 单 型 和 复 杂 型 子 宫 内 膜 增 生 过 长 的 患 者 是 有 效 的, 是 一 种 长 效 简 便 安 全 的 治 疗 方 法 参 考 文 献 : [1] 曹 泽 毅. 中 华 妇 产 科 学 [M]. 2 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 24: [2] Wildemeersch D, Janssens D, Pylyser K, et al. Management of patients with non-atypical and atypical endometrial hyperplasia with a levonorgestrel-releasing intrauterine system: long-term follow-up[j]. Maturitas, 27, 57(2): [3] Higham JM, O rien PM, Shaw RW. ssessment of menstrual blood loss using a pictorial chart[j]. r J Obstet Gynecol, 1, 7 (8): [4] 许 良 中. 乳 腺 病 理 学 [M]. 上 海 : 上 海 医 科 大 学 出 版 社, 1: [5] Xiao L, Zhou LY, Zhang XL, et al. Pharmacokinetic and pharmacodynamic studies of levonorgestrel-releasing intrauterine device[j]. Contraception, 1, 41(4): [6] eatty MN, lumenthal PD. The levonorgestrel-releasing intrauterine system: Safety, efficacy, and patient acceptability[j]. Ther Clin Risk Manag, 2, 5(3): [7] Gomes MK, Rosa-e-Silva JC, Garcia S, et al. Effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system on cell proliferation, Fas expression and steroid receptors in endometriosis lesions and normal endometrium[j]. Hum Reprod, 28, 24(11): [8] ergeron C, Ferenczy, Shyamala G. Distribution of estrogen receptors in various cell types of normal, hyperplastic, and neoplastic human endometrial tissues[j]. Lab Invest, 188, 58(3): [] Critchley HO, Wang H, Kelly RW, et al. Progestin receptor isoforms and prostaglandin dehydrogenase in the endometrium of women using a levonorgestrel-releasing intrauterine system [J]. Hum Reprod, 18, 13(5): [1]Zhu P, Liu X, Luo H, et al. The effect of a levonorgestrel-releasing intrauterine device on human endometrial oestrogen and progesterone receptors after one year of use[j]. Hum Reprod, 1, 14(4): 7-5. [11]Orbo, rnes M, Pettersen I, et al. Down-regulated progesterone receptor and coinciding with successful treatment of endometrial hyperplasia by the levonorgestrel impregnated intrauterine system[j]. cta Obstet Gynecol Scand, 21, 8(11): [12] 李 莹 莹, 刘 贵 鹏, 王 东 娇, 等. 转 化 生 长 因 子 β1 对 子 宫 内 膜 癌 系 Ishikawa 体 外 增 殖, 细 胞 周 期, 凋 亡 的 影 响 [J]. 中 国 医 科 大 学 学 报, 21, 3(4): [13] 王 改 华, 刘 贵 鹏. 孕 激 素 对 子 宫 内 膜 癌 Ishikawa 细 胞 TGF-β1, TβR1 表 达 的 影 响 [J]. 中 国 医 科 大 学 学 报, 211, 4(4): [14]Scarselli G, argelli G, Taddei GL, et al. Levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) as an effective treatment option for endometrial hyperplasia: a 15-year follow-up study[j]. Fertil Steril, 211, 5(1): [15]Wan YL, Holland C. The efficacy of levonorgestrel intrauterine systems for endometrial protection: a systematic review [J]. Climacteric, 211, 14(6): ( 编 辑 : 吴 锦 雅 )

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