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1 疾病名 青春期功能失调性子宫出血 英文名 dysfunctional uterine bleeding at puberty 别名 ICD 号 N92.2 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展 2. 发病机制研究进展青春期功能失调性子宫出血 ( 宫血 ) 的主要原因为下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴的发育不完善 初潮后下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴的功能初步形成, 尚未建立稳定的周期调节和反馈机制, 特别是正反馈机制, 无促排卵性 LH 高峰形成, 导致卵巢不能排卵 有学者对健康少女初潮后 5 年内雌二醇 (E ) 孕酮 (P) 促黄体激素(LH) 促卵泡生成素(FSH) 基础值, 以及 LH FSH 对促性腺激素释放激素 (GnRH) 的反应进行测定, 结果为初潮后第 1~2 年 E 升高,P 水平低,LH FSH 基础值和对 GnRH 的反应有所升高 第 3~5 年, 黄体期 LH FSH 对 GnRH 的反应持续增高, 但缺少有效的促排卵性 LH 高峰, 排卵周期发生率仍较低 有资料统计青春期少女初潮后第 1 年内 80% 第 2~4 年有 30%~55% 第 5 年尚有 20% 为无排卵型月经, 有 1/3 的周期为黄体不足 无排卵, 无黄体形成, 无孕激素作用, 不能形成周期性的内膜脱落 (1) 性激素分泌失调 : 无排卵功血时, 单一而长期雌激素刺激使子宫内膜渐进性增生 增殖至简单型增生 复杂型增生, 甚至进展成为子宫内膜癌 由于缺乏孕酮对抗和腺体分泌化, 子宫内膜肥厚 腺体增多 腺腔扩大 腺上皮异常增生 子宫内膜血运增多, 螺旋小动脉迂曲缠绕 而雌激素引起的酸性黏多糖 (AMPS) 聚合和凝胶作用, 使间质内血管通透性降低, 影响物质交换, 造成局部内膜组织缺血 坏死脱落而引起出血, 而 AMPS 的凝聚作用, 也妨碍子宫内膜脱卸, 使子宫内膜呈非同步性剥脱, 造成子宫内膜长期不规则性出血 (2) 前列腺素作用 : 现知前列腺素 (PG), 尤其是 PGE E 血栓素(TXA ) 和前列环素 (PGI ) 是一组活性较强的血管和凝血功能调节因素, 其具有调节子宫血量 螺旋小动脉和微循环 肌肉收缩活性 内膜溶酶体功能和凝血纤溶活性 5 个方面, 影响子宫内膜出血功能

2 (3) 子宫内膜螺旋小动脉和溶酶体结构和功能异常 : 螺旋小动脉异常, 干扰子宫内膜微循环功能, 影响子宫内膜功能层脱落和剥离面血管和上皮修复, 影响血管舒缩功能和局部凝血 纤溶功能导致异常子宫出血 (4) 凝血和纤溶系统激活作用 : 功血时常伴有凝血因子 Ⅴ Ⅶ Ⅹ Ⅻ 缺乏, 血小板减少, 贫血, 缺铁和 Minor-VonWillebrand 综合征 同时, 子宫内膜纤溶酶活化物质增多, 活性增强, 激活纤溶酶原形成纤溶酶 纤溶酶裂解纤维蛋白使纤维蛋白降解产物 (FDP) 增加, 血浆纤维蛋白减少, 形成子宫内去纤维蛋白原 (afibrinogenaemia) 状态, 从而影响正常子宫内膜螺旋小动脉顶端和血管湖 (vascular lakes) 凝血和止血过程, 酿成长期大量出血 诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : (2) 特殊检查进展 : 2. 临床诊断进展功血的诊断是一个排除性诊断 诊断目的在于确定异常子宫出血的病因 病理和临床分型, 并排除生殖道器质性病变所致出血 (1) 病史 : 仔细询问个人发育史和月经史 ( 初潮年龄 周期 经期 经量 伴随症状和体征 ) 病因和诱因 发病情况 诊疗过程, 尤其应注意所用激素和药物的名称 剂量 疗效 激素测定和内膜诊刮的病理结果 (2) 查体 : 注意全身营养状况, 有无贫血 血液病 出血性疾病的症状和体征 淋巴结和甲状腺及乳房检查 盆腹腔有无肿物和肝脾是否肿大等 (3) 妇科检查 : 未婚妇女仅作肛腹诊 肛查了解后盆腔和直肠情况 (4) 辅助检查 : 目的是了解卵巢功能 ( 排卵和黄体功能 ) 和子宫内膜组织病理变化 1 诊断性刮宫 : 除未婚少女外, 诊断性刮宫是功血诊疗的必行步骤 2 排卵和黄体功能监测 : A. 基础体温 (BBT): 双相型曲线提示有排卵, 高温相缩短 (<8d) 或小稳定见于黄功能障碍 单相型曲线提示无排卵 B. 激素测定 :FSH LH 催乳素(PRL) E P 17 酮皮质类固醇 (17KS) 17 羟皮质类固醇 (17OHCS) T T 等 C. 超声检查 : 观察卵泡发育 排卵和黄体情况, 并排除卵巢肿瘤

3 3 血液和凝血 纤溶功能检查 : 血红蛋白 红细胞 白细胞 红细胞压积 出凝血时间 凝血酶原时间 血清铁测定, 必要时行骨髓穿刺检查 4 肝肾功能检查 : 总蛋白 A/G 转氨酶(AST ALT) 胆红素 尿素氮 血糖和血脂等测定 (5) 鉴别诊断 : 1 凝血功能障碍 : 虽然青春期功血最常见的原因是无排卵, 但仍有 20% 的青春期少女为出血性疾病 一些研究表明, 月经血多的患者中 12%~33% 有凝血障碍性疾病, 常见的有血小板减少症 特发性血小板减少症 血友病 白血病 血小板功能缺陷 血友病最常见, 第 Ⅷ 因子缺乏占 13%, 第 Ⅺ 因子缺乏占 4% 大量出血, 血红蛋白 <100/L 的青春期功血患者中有 25% 的患者有凝血障碍 初潮即大量出血的患者 50% 有凝血障碍 由于血小板和纤维蛋白的作用, 正常的月经期出血是自限性的, 而有凝血机制障碍的患者其出血特点是周期规则, 经量过多 2 内分泌疾病 : 月经失调常为内分泌疾病的首发症状 最常引起异常子宫出血的是甲状腺疾病 通常, 甲状腺功能低下会引起月经血量过多, 甲状腺功能亢进会引起月经血量过少 由泌乳素瘤或特定的药物如地西泮引起的高泌乳素血症也能引起无排卵和异常子宫出血 有多毛 痤疮和持续月经不规则的患者应考虑多囊卵巢综合征 (PCOS), 最近有证据表明, 有癫痫的患者多伴有多囊卵巢 其他需要考虑的疾病有肾上腺皮质增生, 库欣综合征, 肝 肾功能异常和红斑狼疮等 肝功能异常影响雌激素代谢或凝血因子的合成, 肾功能衰竭透析治疗后会引起不规则和严重的出血, 红斑狼疮引起的出血是由于损伤血管功能或血液抗凝抗体作用所致 3 妊娠并发症 : 任何伴有不规则流血的青春期患者均有妊娠的可能性, 应进行妊娠试验, 如果是阳性需进一步检查血清 β-hcg 和阴式超声检查, 以排除流产 异位妊娠和滋养细胞疾病的可能性 4 生殖道疾病 : 任何创伤 感染 肿瘤或畸形均有可能引起异常子宫出血 每 1000 到 3000 个新生儿中就有 1 例女性生殖道先天性畸形, 大多数畸形在月经初潮的时候才发现, 通常外生殖器是正常的 感染包括一般炎症和特异性炎症 ( 性传播疾病和结核 ) 阴道内异物通常会有出血并有异味的东西排出 宫颈息肉 宫颈癌 宫颈炎也能引起出血 青春期少女发生宫颈癌的可能性很

4 小, 可能发生于那些年龄较小即有性生活的人群中 大量持续流血的患者应排除分泌雌激素的卵巢肿瘤 此外, 子宫病变例如息肉和纤维瘤能导致异常子宫流血, 很少见 5 其他原因 : 引起青春期少女异常子宫流血的原因还有饮食紊乱 精神紧张 过度运动和节食 此外, 有些能增加肝脏细胞色素 P450 生成的药物能诱导类固醇激素的快速代谢, 降低生物活性而引起子宫流血 治疗与预防方法研究的进展 青春期功血患者对内分泌治疗有效 具体方案应根据患者病程 血红蛋白水平 既往治疗效果, 有无生育或避孕要求等因素而制定, 总的原则是出血阶段应迅速有效地止血及纠正贫血 血止后应根据患者的需要选择合适的方案, 控制月经周期或诱导排卵, 预防复发及远期并发症 1. 抗前列腺素药物青春期功血患者大量出血而导致贫血的现象不常见, WHO 研究发现, 只有 5% 的患者流血时间超过 7d,0.5% 的患者流血时间超过 10d 如果流血不规则, 但是没有严重到影响正常的活动时可以给前列腺素抑制剂 ( 布洛芬或甲灭酸 ), 可能的机制是改变了促进血小板聚集的血管收缩性物质 - 血栓素 (TXA ) 和抗血小板聚集的舒血管物质 - 前列环素 (PGI ) 的平衡 出血量可减少 40%~50%, 同时能缓解痛经 2. 孕激素治疗单独使用孕激素 ( 孕激素内膜脱落法 ) 是治疗无排卵型功血的有效方法 针对无排卵患者子宫内膜缺乏孕激素影响的病理生理改变, 给患者以足够量的孕酮或孕激素, 抑制雌激素及其受体功能和雌激素介导的致癌基因的转录, 而呈现对子宫内膜的抗有丝分裂和抗生长作用 使增生的内膜转变为分泌期, 停药 2~3d 后, 内膜规则脱落 出现为期 7~10d 的撤退出血, 即所谓的 药物性刮宫, 内膜脱落干净, 在内源性雌激素的影响下, 内膜修复而止血 常用的方案为肌注黄体酮, 每日 20mg 连续至少 10d; 对于月经过多和月经过频者, 则每月应用孕激素 10~14d, 亦可口服安宫黄体酮每天 5~10mg; 或者是微粉化孕酮 ( 安琪坦 ) 每天 100~200mg, 自月经周期第 16 天开始使用 本法的优点是效果确实可靠, 缺点是近期内必然有进一步的失血, 若累及于宫腔的内膜较厚则撤退出血量会很多, 可导致血红蛋白进一步下降, 为了减少撤退出血量可配伍丙酸睾酮每日 25~50mg 与黄体酮同时肌注 在撤退出血量多时可卧

5 床休息给一般止血剂, 必要时输血 若撤退出血持续 10d 以上不止, 应怀疑器质性疾病的存在 如患者愿用避孕药, 口服避孕药是较好的选择 3. 雌激素治疗子宫内膜的长期不规则破坏和脱落能导致内膜变薄, 这种情况下单独使用孕激素不能止血, 如果没有雌激素禁忌证, 应以大剂量雌激素使增生的子宫内膜在原有厚度基础上修复创面而止血 不同患者止血的雌激素有效剂量与其内源性雌激素水平的高低正相关, 原则上应以最小的有效剂量达到止血目的 如无排卵型出血呈现急性和大量出血时可采用大量的雌激素治疗, 可用苯甲酸雌二醇每日 4~12mg 肌注, 使出血在 2~3d 内停止 出血停止是子宫内膜完全修复的标志, 也是雌激素促进在毛细血管水平凝血的结果 当出血量减少时, 可以开始口服小剂量雌激素治疗 ( 结合型雌激素 1.25mg/d 或雌二醇 2mg/d, 连用 7~10d) 当呈中度出血时, 也应采用大剂量的雌激素治疗, 结合型雌激素 1.25mg 或雌二醇 2mg, 每 4 小时 1 次, 连续治疗 24h 待血止后, 逐渐减量至每天 1 次, 连用 7~10d 所有的雌激素治疗均须序贯应用孕激素治疗, 停药后出现撤退出血 4. 口服避孕药治疗任何一种雌 孕激素复合型单项片剂均有效 每日 2 次, 每次 1 片口服, 连续 5~7d, 尽管流血多于 12~24h 内停止, 仍应继续服药治疗 如流血仍不停止应考虑其他诊断 如出血量快速减少, 应继续治疗 1 周, 并检查凝血功能, 输血或补充铁剂 停药后 2~4d 将有严重的撤退出血, 此时雌 孕激素诱导的内部结构紧密变化, 形成的致密假蜕膜反应, 可以避免因子宫内膜组织脆弱而发生的持续性突破性出血, 停药后能很快止血 并在停药前向患者交待, 以免误认为疾病复发或治疗失败 月经第 5 天开始常规口服避孕药, 重复治疗几个周期月经量逐渐减少且规律, 此方法能限制子宫内膜生长, 并使过度增生的子宫内膜退化至正常水平 如患者不需要避孕, 口服 3 个周期后可停药, 停药后若无月经来潮应怀疑无排卵型功血复发, 排除妊娠后可配伍使用孕激素治疗 必要时还可继续应用口服避孕药 同时应补充铁制剂, 3~6 个月后再复查血红蛋白, 治疗时间的长短应根据贫血的严重程度来决定 5. 诊断性刮宫功血应用性激素治疗是以子宫内膜的生理解剖特点和子宫内膜对激素反应性为基础来进行的 除罕见的功血和生殖道器质性病变引起的出血必须进行宫颈扩张和刮宫外, 恰当的性激素治疗可免除患者的手术之苦

6 对于未婚少女, 如果怀疑为子宫内膜恶性病变, 则必须经过其监护人和本人同意的情况下进行诊断性刮宫 目前存在问题和研究热点 青春期功血是女性青少年在青春发育阶段较常见的临床问题 土耳其最近对 3000 名 14~18 岁女中学生的调查发现, 有 62.2% 的女孩至少经历了一次以上异常子宫出血, 有 26.7% 存在月经周期不规则 我国目前对青春期功血的发病率尚无准确的统计资料 青春期功血患者最终能否建立正常的月经周期 与病程长短有关 发病 4 年内建立正常周期者占 63.2%, 病程长于 4 年者较难自然痊愈, 可能合并多囊卵巢综合征 需要注意的是功血的诊断必须首先排除其他原因方能确诊 加强对青春期功血诊治的研究, 进一步为临床提供可靠的诊治信息, 加强对的临床治疗方法和药物的研究, 提供更好的有效方法 近期期刊发表的部分论文 中西医结合治疗青春期功血疗效观察辨证治疗青春期功能失调性子宫出血 156 例雌孕激素复合口服避孕药治疗青春期功能失调性子宫出血的临床观察青春期功能失调性子宫出血青春期功能失调性子宫出血的诊断及治疗

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