延攬產業師資協助教學 課程大綱及紀錄 填表日期 :104 年 10 月 29 日 申請人沈賜川老師所屬單位人類發展與家庭學系 協助教學 期間 課程名稱 104 年 10 月 21 日參與學生人數 15 人 腎臟病與營養 開課系級人發系碩士班營養組學分數 3 學分 產業師資姓名 / 職稱 第一次課程

國立臺灣師範大學 104 年度 延攬產業師資協助教學 成果報告 申請單位名稱 : 人類發展與家庭學系 請確認下列資料備齊後並儲存光碟, 再送至就業輔導中心 課程大綱及記錄 課程照片 ( 並另開資料夾儲存照片原始檔案 ) 參加人員簽到名冊 著作財產權授權書 參加人員意見調查統計表 ( 不須檢附收回之參加人員意見調查表 ) 授課教師意見調查表 產業師資意見調查表 注意事項 請於課程結束後兩週內彙整乙份送交就業輔導中心, 感謝您! 本表如不敷填寫, 請自行增頁

延攬產業師資協助教學 課程大綱及紀錄 填表日期 :104 年 10 月 29 日 申請人沈賜川老師所屬單位人類發展與家庭學系 協助教學 期間 課程名稱 104 年 10 月 21 日參與學生人數 15 人 腎臟病與營養 開課系級人發系碩士班營養組學分數 3 學分 產業師資姓名 / 職稱 第一次課程 記錄 蔡淑玲營養師現職單位馬偕紀念醫院淡水院區 104 年 10 月 21 日 ( 星期三 ) 13: 00 ~ 16 : 00 課程紀錄 ( 另請檢附授課講義或簡報檔案一份 ): 腎臟病與營養

Nutrition and Renal Disease 營養師蔡淑玲馬偕紀念醫院淡水院區營養課課長 1041021 師大 1

國人十大死亡原因 99 年及 100 年主要死因死亡人數 人 45,000 42,559 30,000 100 年 99 年 41,046 16,513 15,000 0 15,675 10,823 10,134 9,081 9,047 8,211 8,909 6,726 5,984 5,153 4,631 4,368 6,669 5,197 4,912 4,174 4,105 1041021 師大 2

國人十大死亡原因 1041021 師大 3

93 年 VS. 103 年十大死因 1041021 師大 4

台灣 台灣 美國 日本 1041021 師大 5

台灣慢性腎臟病盛行相關危險因子 糖尿病 (3.6X) 高血壓 (2.5X) 貧血 (1.5X) 高血脂 (1.74X) 肥胖 (2.29X) 吸菸 (1.44X) 中草藥 (1.2X) 低社經階層 (2.71X) Wen CP et al Lancet 2008 1041021 師大 6

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腎臟的生理功能 功能 機制 影響成份 廢物移除 腎絲球過濾 尿素 肌酸酐 腎小管分泌 尿酸 藥物 磷 電解質平衡 再吸收及分泌 Na, K, Cl, Ca 酸鹼平衡 氫離子分泌 酸鹼 血壓調節 鈉排泄調控 細胞外液容積 腎素製造 血管阻力 賀爾蒙調節 維生素 D 活化 鈣恆定 紅血球生成素製造 紅血球量 1041021 師大 8

常見腎泌尿疾病 腎絲球腎炎 腎病症候群:嚴重蛋白尿 低白蛋白 全身水腫 高膽固醇 血症 糖尿病腎病變 尿路結石 尿路感染 腎衰竭 急性:常是因低血壓休克及使用腎毒性藥物(NSAID,顯 影劑 氨基配糖體抗生素 中藥) 而造成急性腎小管 壞死 慢性 腎元不可逆之傷害 使腎絲球過濾率逐漸降低 如:慢性腎絲球腎炎 糖尿病 高血壓性腎硬化症 1041021師大 9

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GFR 的估算 1041021 師大 12 姜至剛台大醫學院內科臨床副教授

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急 慢性腎衰竭之區分 1041021 師大 16

尿毒症對全身系統的影響 1. 貧血 : 紅血球生成素製造不足 2. 腎性骨病變 : 副甲狀腺素過高 3. 出血傾向 : 血小板功能異常 4. 心血管疾病 : 心包膜炎 高血壓 5. 消化系統 : 食慾不振 噁心 嘔吐 6. 電解質及酸鹼平衡異常 : 高血鉀症 低血鈣症 高磷血症 代謝性酸中毒 7. 營養不良 8. 神經學表現 : 尿毒性腦病變 周邊神經病變 9. 內分泌異常 : 維生素 D 不能活化 性腺賀爾蒙低 10. 皮膚異常 : 色素沉著 皮膚癢 11. 免疫力低下 1041021 師大 17

慢性腎衰竭的治療原則 避免腎臟受到再度傷害: 小心使用藥物 減緩腎功能衰退的速度: 限制飲食蛋白質 控制高血壓 處理個別尿毒症的症狀:代謝性酸中毒 使用降磷藥物 補充鈣及vit. D 使用人 工紅血球生成素治療貧血 1041021師大 18

慢性腎臟病併發症的治療 高血壓 高磷血症 貧血 血鉀過高 慢性腎臟病會併發高血壓 血壓控制不良會加速腎臟的惡化 需藉由 藥物 低鈉 鹽分 飲食及適當的運動 將血壓控制在130/80毫米 汞柱 當腎臟已達末期衰竭時 則需依賴透析治療來排除體內過多的 鈉離子與水分 腎臟衰竭會使血磷含量增加 血鈣含量下降 導致副甲狀腺機能亢進 使骨骼產生病變 疼痛和皮膚搔癢等問題 控制高磷血症的方法必須 飲食及藥物併行 減少高磷食物及過多蛋白質的攝取 進食的過程中 同時服用磷結合劑 如碳酸鈣 醋酸鈣等 等藥物 才能發揮預期的 效果 由於腎臟衰竭無法製造紅血球生成素 因此輸血及注射紅血球生成素 EPO 成為有效的治療方法 當腎病患者因尿量減少 便秘 過度攝取鉀含量高的食物 或是體重 下降太快等狀況 造成血中鉀離子濃渡增高時 會影響肌肉及心臟的 正常功能 建議病患採行 低鉀飲食 1041021師大 19

Prevalence of Abnormalities 1041021 師大 20

EPO 持續治療的建議 CKD 接受 EPO 照療目標為 Hb11.5g/dl. KDOQI 2000: 11-12g/dl 心臟病人不建議 >12g/dl 絕對不應 Hb>13g/dl 還使用 EPO, 有中風的危險 1041021 師大 21

透析 : 尿毒症有嚴重症狀時 1041021 師大 22

透析:尿毒症有嚴重症狀時 血液透析: 原理: 血抽出於透析器與乾淨的透析液交換 乾淨 後的血液再回流病人體內 透析液: 電解質溶液(重碳酸鹽 醋酸鹽) 每週3次 每次4小時 腹膜透析: 原理: 置放導管於腹腔 再灌入透析液與腹膜內微 血管進行交換 利用溶質製造滲透壓(glucose, A.A, glucose polymer) 每天換袋4-5次 每次用2L透析液 1041021師大 23

認識透析治療 治療方式血液透析 (HD) 腹膜透析 (PD) 透析通路 利用動靜脈廔管 ( 經手術將手臂上的動脈和靜脈接在一起 ) 腹膜透析導管 ( 經外科手術植入 ) 透析地點醫院或洗腎機構在家或工作場所 透析方式 在動靜脈廔管上扎入兩支針經導管注入透析液並停留在體內管, 將血液持續的抽出體外, 4~6 小時進行廢物清除後, 再將透經淨化後再送回體內析液引流出來重新換液 透析時間 每星期 2~3 次, 每次約 4 小時由醫院或透析診所安排固定的時間 24 小時持續透析, 每天換液 4~5 次 ( 每次換液約 20~30 分鐘 ), 可依自己作息彈性調整 操作者醫護人員病患自己或家屬 1041021 師大 24

Patterns of peritoneal dialysis CAPD: continuous ambulatory peritoneal dialysis IPD: intermittent peritoneal dialysis CCPD: continuous cycling peritoneal dialysis APD: automatic peritoneal dialysis 1041021 師大 25

腹膜透析液種類 Glucose based solution(dianeal) 1.5%, 2.5%, 4.25% 1500ml, 2000ml, 2500ml Calcium concentration: 2.5%, 3.5% 1.1% amino acid based solution (Nutrineal): 含 22gm A.A/2L,(4-6 小時約吸收 80%) 7.5% icodextrin- 大分子的 glucose polymer (Extraneal) 1041021 師大 26

營養在慢性腎病的重要性 持續惡化因子 : 高蛋白飲食 延緩惡化因子 : 低蛋白飲食 營養不良 1. 末期腎衰竭病人營養不良盛行率 10-70% 2. 血中白蛋白低會增加血液透析和腹膜透析病人死亡風險 1041021 師大 27

血液透析病患血中白蛋白與死亡風險之關係 Albumin(g/dl) Odds ratio 95%CI P value 4.5 0.47 0.33-0.66 0.03 4.0-4.4 1.0 - - 3.5-3.9 1.48 1.37-1.59 <0.001 3.0-3.4 3.13 2.87-3.41 <0.001 2.5-2.9 7.08 6.12-8.19 <0.001 <2.5 12.8 9.62-16.97 <0.001 1041021 師大 28

A Balanced Approach to Nutrition in CKD With or Without Diabetes: Macronutrient Composition and Mineral Content 1041021 師大 29

不同階段 CKD 營養處方 1041021 師大 30

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慢性腎臟病營養治療與飲食指導 1041021 師大 33

CKD 飲食原則 低蛋白飲食衛教單 1041021 師大 34

K/DOQI recommendation stage 5 CKD nutritional goals( 透析 ) 1041021 師大 35

透析患者營養狀況監測(K/DOQI) Normalizing Protein equivalent of nitrogen Appearance(nPNA) :由含氮廢物的排出量來推 估吃入的蛋白質量 SGA(Subject Global Assessment) Strongly associated with patient survival 每4個月1次 Serum albumin A powerful predictor of mortality & morbidity 影響因素多 無法真正反應營養狀況 0.029 Creatinine index + 7.38 npna 0.9 Edema-free, fat-free body weight 1041021師大 36

7-point scale SGA K/DOQI Well-nourished 6-7 A Mild-moderate 3-4-5 B Severe-malnutrition 1-2 C 1041021 師大 37

CKD 常見營養不良的原因 營養攝取不足 : 最重要原因食慾不振 營養素流失 :HD 8-12g A.A./ 次, PD5-15g A.A./ 天 蛋白質異化 : 代謝性酸中毒 急慢性病症壓力 急性發炎過程 : 與誘發 CAD 有關 內分泌異常 1041021 師大 38

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腹膜透析對營養素代謝的影響 蛋白質與水溶性營養素流失 血清白蛋白下降 游離脂肪酸上升 透析液葡萄糖吸收 抑制食慾 腹脹 血糖 三酸甘油脂上升 肥胖 腹膜上之蛋白質被糖化 1041021 師大 42

由腹膜透析液吸收的熱量 Glucose content in dialysate solution 1.5%: 13.6 g/l 2.5%: 22.6 g/l 4.25% : 38.6 g/l Estimates of calories absorbed from peritoneal Dialysate Direct measurement Simple estimate About 10-30% of total energy 1041021 師大 43

直接測量透析液葡萄糖吸收率 Direct measurement (24hr Inflow glucose(g)-24hr Effluent glucose(g)) 3.4 最準但不容易做 1041021 師大 44

Simple estimate 以透析液葡萄糖吸收率估算 CAPD: 60% APD: 40% 例如 : CAPD 患者每天使用 1.5% 2L 2 袋,4.25% 2L 2 袋 13.6g 2 2 60% 3.4 kcal=111kcals 38.6g 2 2 60% 3.4Kcal=315Kcals glucose absorbed (Kcal) =111+315=426Kcals/day 1041021 師大 45

腹膜透析常見營養不良問題 蛋白質攝取不足 ( 低白蛋白血症 ) 18-56% hypoalbuminemia 體重增加 ( 肥胖 ) 血糖異常 血脂異常 貧血 血磷過高 低鉀血症 1041021 師大 46

腹膜透析患者蛋白質攝取不足原因 Anorexia Abdominal distension Fullness abnormal GI function Peritonitis Unpalatable or inadequate diets Impaired taste acuity Psychosocial problem 1041021 師大 47

腹膜透析患者飲食指導 腹膜透析飲食衛教單 1041021 師大 48

腎臟移植營養照顧 -1 因使用大量類固醇與免疫抑制劑治療排斥作用而加速蛋白質分解 高血脂 血糖不耐 高鈉 高鉀 營養照顧分二期 急性期 : 移植後第 1-2 個月 維持期 1041021 師大 49

腎臟移植患者營養照顧 -2 營養素 / 期別急性期維持期 熱量 (Kcal/kg/day) 30-35 25-30, 維持理想體重 蛋白質 (g/kg/day) 1.3-1.5 1.0 脂肪 (%TE) 鈉 (mg/day) 30%, <10%SFA, Chol 250-300mg/day 不限, 視水分蓄積及血壓而定 同左 同左 鉀 (mg/day) 依血鉀濃度限制或補充同左 磷 (mg/day) 視血磷值而定同左 鈣 (mg/day) 800-1200 1200 鎂 (mg/day) 由飲食中攝取較高的鎂 液體 不限 1041021 師大 50

K/DOQI 建議研究主題 Research update(p. 47-55 ) 1041021 師大 51

延攬產業師資協助教學 課程照片 上課日期 / 時間 104 年 10 月 21 日 13 時 20 分至 16 時 20 分 產業師資姓名 蔡淑玲

國立臺灣師範大學 延攬產業師資協助教學 意見調查彙整表課程名稱 : 腎臟病與營養辦理時間 :104 年 10 月 21 日辦理地點 : 勤 103 教室參加人數 :15 人問卷回收人數 :15 人 一 回收問卷之參加人員基本資料 : 參加人員身份 人數 百分比 (%) 一年級 0 0.0 二年級 0 0.0 三年級 0 0.0 四年級 0 0.0 研究所 15 100.0 其他 0 0.0 未填 0 0.0 合計 15 100.0 二 參加人員對於本延攬產業師資課程的滿意程度 : 滿意度 非常同意 同意 普通 不同意 非常不同 未填 人數 (%) 項目產業師資在授課過程的教學互動 人數 8 % 53.3 人數 7 % 46.7 人數 0 % 0.0 人數 0 % 0.0 人數 0 % 0.0 人數 0 % 0.0 產業師資授課增進職場實務的瞭 10 66.7 5 33.3 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 產業師資授課增進職場職能的學 9 60.0 6 40.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 產業師資授課提升產業環境的了 9 60.0 6 40.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 總體滿意度 10 66.7 5 33.3 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 三 其他建議事項 : 1. 多舉辦一些 2. 覺得老師上課很棒 3.thank you