老人長照 (LTCT) 種子教官人員 訓練課程 中風與吞嚥評估 簡定國醫師馬偕醫院急診醫學科資深主治醫師國立臺北科技大學兼任助理教授馬偕醫護管理專科學校兼任講師中華民國高級心臟救命術 (ACLS) 聯委會委員中華民國醫用超音波學會指導醫師中華民國老人急重症醫學會幹事
大綱 腦中風之評估與緊急處置 Stroke evaluation and management 吞嚥困難之評估 Swallowing assessment
腦中風之評估與緊急處置
腦 知覺 運動及精神人格的中心 有品質 有意義的生活 比心臟更重要! Time is brain
腦中風 定義 - 腦中風是因為腦血管病變 ( 阻塞或出血 ) 而引起之突發性腦組織損傷, 導致神經機能障礙, 輕者可以使人半身不遂 語言失常..., 嚴重者可能昏迷或死亡
腦中風 在美國每年約 70 萬人發生中風, 約 15 萬 8 千人死亡, 為美國第三大死因 民國 99 年臺灣十大死因中 - 腦中風排第 3 位, 共有 10,134 人死亡, 每天約有 28 人死於中風 台灣地區民國 99 年底總人口為 : 23,162 千人
99 年十大死因 1 惡性腫瘤 41046 (28.4%) 2 心臟疾病 15675 (10.8%) 3 腦血管疾病 10134 (7%) 4 肺炎 8909 (6.2%) 5 糖尿病 8211 (5.7%) 6 事故傷害 6669 (4.6%) 7 慢性下呼吸道疾病 5197 (3.6%) 8 慢性肝病及肝硬化 4912 (3.4%) 9 高血壓性疾病 4174 (2.9%) 10 腎徵候群及腎性病變 4105 (2.8%)
腦中風的危險因素
腦中風的危險因素 - 無法改善 年齡 :>55 歲中風的發生率明顯增加 男性 種族 :African American 復發性中風 腦中風的家族史
腦中風的危險因素 - 可改善 高血壓 抽煙 短暫性腦缺血 心臟疾病 糖尿病 高凝血狀態 鐮刀狀貧血 頸部雜音
短暫性腦缺血 腦血管暫時行阻塞 於 1 小時內完全恢復, 大多於 5-10 分鐘恢復 只能靠病史診斷 1980s:5% 的病人於 1 個月 ;12% 於 1 年內中風 之後每年增加 5% 1990s 統計 :10% 的病人於 3 個月內中風, 其中一半發生於 2 天內 JAMA 2000;284:2901-6
腦中風的分類 阻塞性腦中風 : 因血管阻塞造成 佔 85% 出血性腦中風 : 因血管破裂而造成 顱內出血 ( ICH ) 蜘蛛膜下腔出血 ( SAH )
Ischemic Stroke Hemorrhage Stroke
阻塞性腦中風 腦栓塞 : 因身體其他地方產生栓子而隨血流進入腦循環而引起血管阻塞 栓子來源可由心臟或其他顱外大血管所形成 腦血栓 : 因腦血管硬化狹窄而導致阻塞
Scan A What Pathology Does This Scan Show? Hypodense area: Ischemic area with edema, swelling Indicates >3 hours old No fibrinolytics! Right Left
出血性腦中風 腦出血 : 血塊形成在腦組織內, 因此可造成不同程度之神經缺損 蜘蛛膜下腔出血 : 出血部位在腦實質外, 蜘蛛膜下, 故較少見腦實質之變化
What Pathology Does This Scan Show? Scan B (White areas indicate hyperdensity = blood) Large left frontal - Intra-cerebral hemorrhage. Intra-ventricular bleeding is also present No fibrinolytics! Right Left
What Pathology Does This Scan Show? Scan C Acute subarachnoid hemorrhage Diffuse areas of white (hyperdense) images No fibrinolytics Blood visible in ventricles and multiple areas on surface of brain
腦中風發生時的緊急處理 8 個 (D) 儘早辨識可能是中風 :Detection 病患 家屬 民眾 通知緊急醫療救護系統 :Dispatch 儘快送到合適的醫院及到院前救護 :Delivery 送達合適的醫院 :Door 快速診斷及治療 :Data, Decision, Drug 3 小時內須接受血栓溶劑治療 快速轉至中風中心 :Disposition
一般民眾及社區 儘早辨識可能是中風 大多數的中風發生於家中 只有一半的病人借由緊急醫療系統, 轉送至醫院
腦中風的徵候 中風測試 : 辛辛那提到院前中風計分法 (The Cincinnati Pre-hospital Stroke Scale) 下列任一項異常, 則中風的機會有 72% 微笑測試 舉手測試 口齒不清 若 3 個皆為異常則有 100% 的可能性為腦中風
微笑測試 臉部下垂 : 要求患者微笑 如果單側的臉部有下垂或臉部不動, 懷疑有腦中風
舉手測試 手臂無力 : 請患者閉眼 兩手平伸維 持十秒鐘 如單側手臂偏斜或手臂無 法移動, 表示有腦中風可能性
手臂無力
口齒不清 You can not teach an old dog new tricks.( 你不能教老狗新花樣 ) 請家屬及朋友協助確認 是否跟之前不同 處理嘔吐及呼吸道之問題
洛杉磯到院前中風篩檢法
洛杉磯到院前中風篩檢法 For evaluation of acute, non-comatose, non-traumatic neurological complaint. If items 1 through 6 are all checked Yes (or Unknown ), provide pre-arrival notification to hospital of potential stroke patient. If any item is checked No, return to appropriate treatment protocol. Interpretation: 93% of patients with stroke will have a positive LAPSS score (sensitivity93%) 97% of those with a positive LAPSS score will have a stroke
其他腦中風的徵候 嚴重的頭痛 ( 我畢生最嚴重的頭痛 ) 蜘蛛膜下腔出血 視力模糊或複視 噁心及劇烈嘔吐 頭暈 走路不穩 要小心腦幹及小腦的問題 東西拿不住
到院前救護 穩定 ABC: 如有缺氧, 以鼻套管供應氧氣 確定病人腦中風的時間 轉送病人至有中風照顧單位的醫院 ; 請一位了解病人情況的人陪同, 例如家屬或照顧者 連絡醫院並啟動中風小組 測病人血糖
院內腦中風之治療流程 即刻進行一般性評估 : 到達後 10 分鐘內進行 評估急救 ABCs, 生命跡象 如有缺氧狀況, 以鼻套管供應氧氣 設立靜脈注射管道 : 採血 ( 全血球計數 電解質 凝血試驗 ) 檢查血糖 : 按照症狀進行治療 進行一般性神經學篩檢評估 Order emergent brain CT or MRI 通知中風醫療小組 : 神內醫師 放射科醫師 CT 技術員 做十二導程心電圖, 看有無心律不整
院內腦中風之治療流程 即刻由中風小組進行神經學評估 : 到達後 25 分鐘內進行 詢問病史 確立發作時間 3 小時內才能進行纖維蛋白溶解治療 進行神經理學檢查 決定意識程度 (Glasgow 昏迷指數 ) 決定中風嚴重程度 (NIH 中風指數或 Canadian 指數 )
院內腦中風之治療流程 緊急安排 CT 掃描 目標是在到達後 25 分鐘內進行 解讀 CT 掃描結果 目標是在到達後 45 分鐘內進行 側面頸椎 X 光檢查 如病患昏迷 / 有創傷病史
葛氏昏迷指數 ( GCS ) 分數 M - 最佳運動反應 V - 發聲反應 E - 眼睛張開 6 聽從命令 5 對疼痛刺激處會用手去除 談話有條理 4 對疼痛有無意識反應談話語無倫次自動張開眼睛 3 對疼痛有屈關節緊張 只會說一些不正確的字 2 對疼痛有伸展僵直只能發聲 聽從命令眼睛張開 對疼痛刺激眼睛才張開 1 對疼痛全無反應全無反應全無反應
CT 掃描結果 - 出血 會診神經外科 開始對急性出血展開行動 治療所有抗凝血劑之作用 治療所有異常出血現象 監測神經學症狀 若病患清醒, 治療其高血壓 評估是否需要轉診
CT 掃描結果 - 無出血 可能有急性缺血性中風 審視纖維蛋白溶解治療的排除狀況 : 是否觀察到任何症狀? 重複神經理學檢查 : 神經缺陷是否有任何變動或迅速改善? 審視病患資料 : 症狀開始到現在是否超過 3 小時?
CT 掃描結果 - 無出血 即使 CT 掃描並未出現異常現象, 但若出現蜘蛛膜下腔出血 ( SAH ) 的可能性很大, 進行腰椎穿刺 若使用血栓溶解療法則不可進行腰椎穿刺
使用血栓溶解劑 詢問病患及家屬, 評估利弊 : 若評估結果是可接受的 開始進行纖維蛋白溶解療法 進入急診處到治療 : 目標在 60 分鐘以內進行 24 小時內禁止進行抗凝療法或抗血小板療法 勿用 Aspirin 監測神經學狀態 : 如有惡化即進行緊急 CT 掃描 監測血壓 : 按照適應症加以治療 送到中風加護病房
使用血栓溶解劑 - 收案條件 臨床懷疑是急性缺血性腦中風, 中風時間明確在 3 小時內 最好於發病 2 小時內就醫 The sooner the better. 腦部電腦斷層沒有顱內出血 年齡在 18 歲到 80 歲之間 衛生署於 2002 年 11 月核可使用
一般處理原則 血壓 體溫 血糖 輸液 顱內壓升高的處理 抗血小板治療
血壓 - 使用 tpa 治療前 SBP>185 或 DBP>110 Labetalol(trandate)10-20 mg IV 1-2 minutes May repeat 1 time or nitropaste 1 to 2 in 治療中 / 治療後 監測血壓 every 15 min for 2 h, then every 30 min for 6 h, and finally every hour for 16 h
血壓 - 不使用 tpa 急性缺血性腦中風時,75% 病人會有高血壓 SBP 220 或 DBP 120 可以不需要立即藥物治療 除非有 aortic dissection, AMI, pul edema, hypertensive encephalopathy SBP >220 或 DBP >120 使用 labetalol(10-20mg)iv 注射, 可以每十分鐘追加劑量, 總劑量以 300mg 為上限 DBP> 140 mm Hg nitroprusside 0.5-10 ug/kg/minute For 10-15% reduction in BP. 避免給病人服用短效性鈣離子阻斷劑 adalat (nifedipine)
體溫 急性腦中風初期體溫上升對預後不好 臨床研究發現, 急性腦中風病人的體溫超過 37.5 者, 死亡率增加 1%, 整體不良影響約 10%, 故病人若有發燒情形, 應儘速給予 acetaminophen 退燒 同時注意有無感染, 以及檢查白血球數目及其分類, 必要時提早使用抗生素治療
血糖 急性腦中風時血糖太高, 會影響腦中風病人的預後 低劑量的 Insulin 將血糖控制在 200mg/dl 以內 血糖太低也會加重病情或與腦中風病情混淆, 此時可用口服或注射 10-20% 葡萄糖
輸液 輸液 75-100ml/h of normal saline 以維持身體正常的體液含量 在急診室即需建立靜脈輸液注射管線, 最好不用只含葡萄糖的溶液, 不宜注射低張性 5% dextrose in water, 以避免血糖增加及加重腦水腫
顱內壓升高的處理 大腦梗塞之後的腦水腫及顱內壓升高可能在約 3-5 天出現, 一般發生率為 10-20%, 是導致病人在第一星期死亡的主要原因 將頭抬高 20-30 度 注意水份是否過度補充 考慮注射 glycerol 或 mannitol 等高滲透性利尿劑 Glycerol 或 mannitol 皆不宜例行使用 過度換氣法 (hyperventilation),paco2 降低 5-10 mm Hg 可降低 25-30% 的顱內壓,PaCO2 維持在 30-35 mm Hg 間 不建議使用類固醇來治療腦水腫及降低顱內壓
人員與設施 治療者需具有神經學評估 診斷訓練的有經驗之醫師, 醫療團隊內需有隨時待命的神經外科醫師, 以備處理顱內出血之併發症 治療醫院須有 24 小時皆可運轉的 CT 檢查 rt-pa 治療後的病人需住在中風加護病房或有相同設施的病房單位至少 24 小時, 以密切監視其血壓等生命徵象及昏迷指數
血栓溶解劑治療 - 好處 使用 rt-pa 將會較未使用 rt-pa 增加 10 倍腦出血的機會 (6.4% vs 0.6%), rt-pa 並不會增加缺血性中風的死亡率, 但卻可顯著地降低中風後殘障等級, 進而降低長期照顧成本 至少 30% 的病人 3 個月後可以幾乎沒有或完全沒有症狀 3 個月後的死亡率 :tpa group vs placebo 為 17% vs 21%
The rule of 5 stroke outcomes 1. Death (20%) 2. Getting worse (20%) 3. Staying stable (20%) 4. Getting slightly better (20%) 5. Getting much better (20%)
Key Evaluation Targets for Stroke Patient: Potential Fibrinolytic Candidate? Door-to doctor first sees patient. 10 min Door-to CT completed... 25 min Door-to CT read..... 45 min Door-to fibrinolytic therapy starts.. 60 min Neurologic expertise available*.. 15 min Neurosurgical expertise available* 2 hours Admitted to monitored bed..... 3 hours *By phone or in person
吞嚥困難之評估
急性腦中風之吞嚥困難 吞嚥障礙是腦中風常見的合併症, 研究發現約 23%~50% 的急性腦中風患者會合併吞嚥困難症狀 約有 1/3 大腦半球中風的病人有吞嚥困難, 但腦幹中風則佔 2/3 執行吞嚥功能評估應該是急性腦中風臨床評估的一部份
急性腦中風之吞嚥困難 病人有吞嚥困難時其死亡率是很高的 : 佔急性腦中風住院病人的 46%, 且多在 6 週內死亡 吞嚥困難會增加吸入性肺炎 肺部感染及營養失調的機會, 進而延長住院天數, 增加中風的死亡率 吞嚥困難可能也是在反應其腦中風的嚴重度
急性腦中風之吞嚥困難 病人在由嘴巴進食前, 應由受過訓練的專業人員予以評估其吞嚥功能 專業訓練的護士可以從事一開始的吞嚥功能篩檢檢查, 有吞嚥功能缺陷的病人, 應轉介給語言治療師進一步評估治療
急性腦中風之吞嚥困難 嚴重吞嚥困難及喉嚨感覺異常是唯一能夠用來預測引起肺內吸入異物的二個徵候 單獨喝水測試 (water swallow test) 無法像完整的床邊檢查那樣精確, 但是配合氧氣去飽和檢查 (oxygen de-saturation test) 可以提高正確率
標準化吞嚥困難篩檢 近年來的文獻研究顯示 標準化吞嚥困難篩檢流程 (Formal Dysphagia Screening Protocol, FDSP) 可以減少中風後肺炎的發生率, 而急性中風患者是否能在初次由口進食前完成吞嚥困難篩檢也是目前美國醫療機構評鑑聯合會 (JCAHO) 一級腦中風中心的評鑑指標之一
急性腦中風吞嚥困難治療計劃 台大腦中風中心於 2006~07 年推動由神經部 復健部 感染科及護理部跨科部合作 吞嚥篩檢確認可減少肺炎的發生率 (OR: 0.42; 95% CI: 0.18-1; P=0.05), 證實吞嚥篩檢在臨床照護的重要性及效益
吞嚥過程 口腔準備期 : 食物置於口腔時, 雙唇閉合以防掉出, 經舌 頷 兩頰 顎相互協調做出咀嚼的動作, 將食物變成食團 口腔期 : 舌頭將食團往後推送, 引發吞嚥反射 咽喉期 : 吞嚥反射的啟動包含一連串的神經肌肉反應, 將食團推向食道 食道期 : 食團經食道進入胃中
吞嚥困難的症狀 食物殘留在齒槽 舌面 硬顎 食物被擠出口腔外 舌頭不斷上下拍動, 難以啟動吞嚥反射 平時有流口水 口腔準備期 口腔期 咽喉期異常地延長
吞嚥困難的症狀 吞嚥反射延遲或欠缺 進食中或進食後出現嗆咳或咳嗽的現象 進食後發聲有濡濕音 ( 咕嚕咕嚕聲 ) 過多的分泌物, 造成吸入性肺炎
吞嚥困難形成的原因 運動性障礙及機械性障礙 運動性吞嚥困難 指支配吞嚥步驟所涵蓋的肌肉或神經發生問題, 使得吞嚥肌肉輸送或蠕動不全或神經之調配失調 常見的是中風後吞嚥困難 ( 故往往需借助鼻胃管進食 ), 巴金森病, 瀰漫性食道痙攣, 食道失馳緩症 (achalasia), 食道硬化症 (esophageal sclerosis) 等
機械性吞嚥困難 吞入的食物太大哽住食道 ( 很少見 ) 或食道腔狹小 ( 較常見 ), 其狹小的原因可因食道腫瘤 ( 良性或惡性 ), 食道炎潰瘍結痂而縮小食道的直徑 臨床上常見的有 : 長久之逆行性食道炎或潰瘍治療後之結痂性食道狹窄或誤食腐蝕性物質 ( 如硫酸或鹽酸 ) 經治療及長時間後纖維化之狹窄 食道癌或胃於噴門部有胃癌而影響食道
吞嚥障礙評估 評估病人是否有吞嚥問題時 唇 舌 齒 咽等外觀構造的觀察 吞嚥器官動作能力與感覺功能的評估 評估吞嚥問題之三個階段 : 吞嚥前是否嗆到? 吞嚥中是否嗆到? 吞嚥後是否嗆到? 藉此評估推測其是在那一吞嚥階段發生問題
吞嚥前是否嗆到? 評估前先確定口中是清潔的 再請個案先乾吞一次口水後, 先盛約 10 ml 的開水讓個案含在口中不要吞下, 默數到 10 後再請個案吞下 如果水由口中流出則可能個案的雙唇閉合不佳 若出現嗆咳則可能是舌頭控制不佳, 無法盛著液體, 以致在還沒準備好要吞嚥時液體已向後流至喉部而引發嗆咳
吞嚥中是否嗆到? 如果要求個案將水吞下 努力嘗試了很久 (>30 秒 ) 但就是無法啟動吞嚥反射, 就是吞嚥反射消失 嘗試了很久 (>5 秒 ) 才能吞嚥, 則是吞嚥反射延遲 若在吞的過程中出現嗆咳 則可能是咽縮肌蠕動不足 喉部上提關閉不佳 咽喉部隙縫處 (valleculae) 堆積等問題 可透過吞嚥螢光攝影檢查來更確定原因
吞嚥後是否嗆到? 當病人將第一口水吞下後, 以此方式再讓病人喝兩口水 ( 評估中總共要喝三口水 ) 如果病人要在多喝幾口水時才嗆到 可能是食道期的問題
治療原則與方法 直接治療 (direct treatment): 治療中有由口進食, 多在於訓練由口進食時調整適當的進食姿勢與食物的濃稠度, 再配合不同的輔助手法來讓病人學習如何安全的吞嚥 間接治療 (indirect treatment): 治療時沒有直接由口進食, 但是透過運動的訓練, 來增強病人和吞嚥有關之唇 舌 鄂 咽等部位的肌肉動作 肌肉控制與力量以增進吞嚥機能
問題?