慢性腎臟病之原發性疾病介紹 : 腎絲球腎炎 糖尿病 高血壓 間小管間質性腎炎 臺大醫院腎臟科 Oct 21, 2006 陳永銘
前言
1500 1250 1000 750 500 250 398 台灣 區 1990 年至 2003 年透析病患發生率和盛行率 120 Prevalence rate Incidence rate 478 136 568 156 670 175 NHI 784 190 933 242 1058 256 1171 270 1271 283 1370 314 1426 328 1449 321 1630 4.1 X 2.9 X 352 0 19901991 19911992 1992 1993 19941995 19951996 19961997 19971998 19981999 19992000 20002001 2001 2003 Calendar Year
台灣透析現況 (2003) 至民國 92 年 12 月 31 日止台灣 區共有 36,860 名末期腎衰竭病患接受長期透析治療 ( 男性 46.8%, 女性 53.2%) 血液透析病患 34,132 名 (92.6%) 腹膜透析病患 2,728 名 (7.4%) 盛行率 發生率 1,630 / 百萬 口 352 / 百萬 口 (N=7,957)
臺灣慢性腎臟病之 口 針對㆔高資料庫以 simplified MDRD 公式計算 6599 位受檢者之 egfr, 依慢性腎臟病 (CKD) 定義 ( 第㆔期至第五期, 含 GFR 30-60 15-30 < 15 ml/min/1.73m 2 ) 推估我國 CKD㆔至五期之盛行率為 6.43% (USA 4.6%), 即台灣 15 歲以 口, 約有 115 萬 罹患慢性腎臟病
腎泌尿系統的解剖圖示 腔靜脈 主動脈 右腎 左腎 脊椎骨 腎靜脈 輸尿管 膀胱 尿道
腎臟 腎盂 輸尿管 膀胱 尿道
正常腎臟
皮質 ( 腎小球 ) 乳凸 腎盞 腎盂 輸尿管 髓質 ( 腎間質 )
慢性腎臟病之常見病因 1. 糖尿病代謝異常 2. 腎絲球腎炎免疫異常 3. 高血壓血管傷害 4. 尿路阻塞 結石 感染, 毒藥物傷害 感染 毒藥害 5. 多囊性腎臟遺傳
慢性腎絲球炎
糖尿病腎病變
高血壓腎病變
腎小管間質性腎炎如感染 結石 阻塞 毒藥物等
多囊性腎臟
五大新發生尿毒症之成因 糖尿病 ( 腎病變 ) 38.7% 慢性腎絲球腎炎 30.3% 高血壓腎病變 6.2% 慢性腎小管間質性腎炎 1.8% 多囊性腎臟 1.1%
六大高危險族群 1. 65 歲以 民眾 2. 糖尿病者 3. 蛋白尿者腎絲球腎炎 4. 高血壓者 5. 有腎臟病家族史者 6. 長期服用藥方者
腎絲球腎炎
無症狀之血尿 q 定義 :> 3-4 RBCs/ 高倍視野 q 腎絲球性 各種腎絲球腎炎 如 IgA 腎病變, 遺傳性腎炎, 薄基底膜腎病 非腎絲球性 結石, 惡性腫瘤, 結核, 攝護腺炎, 外傷功能性 生理期, 運動, 發燒
無症狀之蛋白尿 q 定義 :> 150 mg/ 日 q 正常範圍 : 30-150 mg/ 日 ( 白蛋白 < 30 mg/ 日 + 少量血 蛋白 + 腎小管蛋白 ( 如 Tamm-Horsfall, IgA, and urokinase) q 尿液試紙只能偵測白蛋白 q 原因 : 腎絲球性, 腎小管性, 溢流性, 功能性
腎絲球腎炎 乃腎絲球微血管叢之發炎而導致的疾病 腎病症候群, 例如極微腎病變 膜性腎病變 局部腎絲球硬化症 這類疾病常以蛋白尿為主, 甚至腎病症候群 (> 3.5 g/ 日 ), 腎功能惡化過程緩慢 腎炎症候群, 包括 IgA 腎病變, 膈細胞或內皮細胞增生型之腎絲球腎炎 以及新月型腎絲球腎炎 這類疾病常有血尿存在, 可能出現快速進行性或急性腎衰竭
Nephrotic ( 腎病 ) vs Nephritic ( 腎炎 ) 症候群 發病水腫血壓頸靜脈壓蛋白尿血尿紅血球圓柱體血 白蛋白 (Comprehensive Clinical Nephrology, 2000)
局部腎絲球硬化症 (FSGS) 自然病史 腎病症候群者高達 50%, 10 年後演變成 ESRD 治療 * 類固醇 prednisolone 1-2 mg/kg/d x 3 月, 接著 0.5-1 mg/kg/d x 3 月, 高達 40% 會完全緩解, 5 年腎臟存活 > 95% * 類固醇依賴或無效者 : cyclosporine 5 mg/kg/d 4-12 月, 唯减量時常復發
自然病史 膜性腎病變 (MN) 10 年腎臟存活 65-75%, 15 年腎臟存活 60% 治療 * 單用類固醇可能較不易有效 * 蛋白尿 4 to < 8 g/d: 静注大劑量類固醇 1 g/d x 3 ; 口服 0.4 mg/kg x 27, 接著口服 chlorambucil 0.2 mg/kg x 28, 共 3 循環 (Italian regimen) * 蛋白尿 > 8 g/d: cyclosporine 5 mg/kg/d x 12 月
IgA 腎病變 自然病史 IgA 腎病變是東方 最常見的腎絲球腎炎, 過去認為 10 年腎 臟存活 86%, 20 年腎臟存活 76%; 但也有報告高達 50% 病 會在 20 年內進行至尿毒症或重度慢性腎衰竭 治療 * 蛋白尿 > 3 g/d 且 CCr > 70 ml/min: 口服類固醇 prednisolone 1 mg/kg/d x 4-6 月 * 蛋白尿 > 1 g/d 且 CCr < 70 ml/min: fish oil * 控制血壓 (<130/80 mmhg, or < 120/75 mmhg)
急性 ( 腎絲球 ) 腎炎 造成急性腎炎的原因很多, 包括鏈球菌感染後腎小球腎炎 (PSGN) 敗血症 急性細菌性心內膜炎等 症狀包括水腫 腹水 胸水及高血壓, 尿液檢查可見蛋白尿 血尿 ( 肉眼性或顯微鏡 ) 及紅血球圓柱體 診斷包括組織學或臨床兩種 治療包括 (1) 適當的臥床休息 ;(2) 限制其鹽分攝取, 加利尿劑 ;(3) 抗高血壓藥物 ;(4) 腎衰竭而產生寡尿 肺水腫等尿毒症狀, 透析治療
快速進行腎絲球腎炎 (RPGN) 通常與新月型腎絲球腎炎 (crescentic GN) 同義 RPGN 是㆒個腎絲球腎炎症候群, 特點為 3 個月內 GFR 降低超過 50% RPGN 需要強力免疫抑制治療, 包括類固醇 and/or cyclophosphamide
RPGN 之分類 q 抗基底膜抗體 (GBM) ( 10%) * Goodpasture ssyndrome ( 併肺臟出血 ) * 無肺臟出血 q 免疫複合體沉積 (50%) * 感染後腎絲球腎炎, IgA 腎病變, 膜厚增生性腎絲球腎炎, SLE, Henoch-Scholein 紫斑症, 冷凝球蛋白血症 q 無免疫沉積 (40%) * 抗白血球細胞質抗體 (ANCA) 陽性 (~90%): 血管炎 * ANCA 陰性 (~10%)
糖尿病腎變
糖尿病腎病變之自然病史 無症狀期 初始期 確立期 無微白蛋白尿 糖尿病 5-15 年 超高過濾率 & 結構改變 : 細胞大小 腎小球基底膜 膈間質 腎小管基底膜 微白蛋白尿 5-10 年 微量白蛋白尿血壓 升 心血管死亡 蛋白尿 5-7 年 大量白蛋白尿高血壓 肌酸甘 GFR 降低 心血管死亡 末期腎衰竭
腎元數量 高糖及其衍生產物 血行動力學因素 氧化壓力 發炎因素 皮質醛酮素 血管張力素 II 浸潤 活化 / 增生 高血壓 腎小球高壓 蛋白尿 嗜 性球巨噬細胞淋巴球肥大細胞 PDGF TGF-b TNF bfgf IL-1 細胞激素生長因子促纖維因子 內皮細胞膈細胞足細胞腎小管細胞 細胞激素 化學激素沾黏因子 ( 如 TNF, IL-1) 促纖維化因子 ( 如 TGF-b) 生長因子 ( 如 PDGF, bfgf, TGF-b) 糖尿病腎病變之惡化機轉 腎臟纖維化
糖尿腎病變之關鍵致病因子 - 血管張力素 (angiotensin II) q 血行動力學作用 : @ 腎小球內壓力 q 非血行動力學作用 : @ 氧化傷害 @ 蛋白尿 @ 皮質醛酮素 (aldosterone) @ 發炎激素, 生長因子, 促纖維化分子
糖尿腎病變之㆔大致病因素 血糖控制不佳 高血壓 蛋白尿 基因決定
糖尿病腎病變的治療 血糖控制 DCCT/EDIC, 2002 ( 第㆒型 ) Ohkubo et al, 1995 ( 第㆓型 ) UKPDS, 1998 ( 第㆓型 ) Not effective ( 第㆒型 ) Steno, 2003 ( 第㆓型 ) 無微白蛋白尿 糖尿病 X 微白蛋白尿 X 胰臟移植 蛋白尿 末期腎衰竭
血壓控制 低收縮壓慢性腎病患者腎功能 降較緩和 腎絲球過濾率 (ml/min/year) 收縮壓 (mmhg) 130 134 138 142 146 150 154 170 180 0-2 -4-6 -8 未治療之高血壓 -10-12 -14 Am J Kidney Dis 36:646-661, 2000
基礎蛋白尿程度可預測末期腎衰竭 末期腎衰竭的累積發生率 (%) 蛋白尿 Kidney Int 63:1468-1474, 2003
糖尿病腎病變的治療 ACEIs and ARBs 無微白蛋白尿 糖尿病 X X X 微白蛋白尿 Ravid et al, 1998 (ACEI) T2D BENEDICT, 2004 (ACEI) T2D 蛋白尿 EUCLID, 1997 (ACEI) T1D Mathiesen et al, 1999 (ACEI) T1D Ravid et al, 1996 (ACEI) T2D MicroHOPE, 2000 (ACEI) T2D IRMA2, 2001 (ARB) T2D MARVAL, 2002 (ARB) T2D DETAIL, 2004 (ARB) T2D 衰竭 末期腎 Lewis et al, 1993 (ACEI) T1D IDNT, 2001 (ARB) T2D RENAAL, 2001 (ARB) T2D
高血壓
高血壓 腎臟病 Eyes Retinopathy Kidneys Nephropathy Vasculature Peripheral arterial disease Cerebral Stroke Transient ischemic attack Heart Disease Angina Myocardial infarction Left ventricular hypertrophy Heart failure Arch Intern Med 157:2413-2446, 1997
腎臟病 高血壓 1. 清除代謝廢物 不致噁心 嘔吐 2. 穩定體液恆定 不致水腫 3. 調節血壓 不致高血壓 4. 維持電解質平衡 不致電解質異常 5. 協助製造紅血球 不致貧血 6. 合成維他命 D 不致軟骨症 抽筋 7. 排泄藥物 不致藥物 毒
腎性 高血壓 腎實質性高血壓 指因急慢性腎實質病變後由於體液容積 過多, 或腎素血管張力素系統過度活化所引起之高血壓, 通常病 已 有顯著之腎功能異常 腎血管性高血壓 因血管病變導致腎臟血流量降低, 刺激 腎素和血管張力素升高而引起高血壓 原發性皮質醛酮症 過多的皮質醛酮素作用在腎臟遠端 小管的礦物皮質素受器, 進而引起鈉鹽大量吸收所致
綜合分析 低收縮壓慢性腎病患者腎功能 降較緩和 腎絲球過濾率 (ml/min/year) 收縮壓 (mmhg) 130 134 138 142 146 150 154 170 180 0-2 -4-6 -8 未治療之高血壓 -10-12 -14 Am J Kidney Dis 36:646-661, 2000
腎小管間質性腎炎
慢性腎臟病之常見病因 1. 糖尿病代謝異常 2. 腎絲球腎炎免疫異常 3. 高血壓血管傷害 4. 尿路阻塞 結石 感染, 毒藥物傷害 感染 毒藥害 5. 多囊性腎臟遺傳
長期感染 腎小管間質性腎炎 泌尿道感染 急性細菌性腎盂腎炎 慢性腎盂腎炎 泌尿道感染 泛指腎臟以外的感染症 : 膀胱炎 ( 膀胱 - 輸尿管逆流 ) 尿道炎攝護腺炎
慢性腎盂腎炎
毒藥物傷害 腎小管間質性腎炎 止痛藥 草藥止痛劑馬兜鈴酸腎病變 代謝物尿酸腎病變 重金屬鉛腎病變
馬兜鈴酸 (Aristolochic acid) DEFINITELY HAZARDOUS Documented organ failure and known carcinogenic properties Aristolochic acid (Aristolochia, birthwort, snakeroot, snakeweed, sangree root, sangrel, serpentary, serpentaria; asarum canadense, wild ginger). Can be an ingredient in Chinese herbal products labeled fang ji, mu tong, ma dou ling, and mu xiang. Can be an unlabeled substitute for other herbs, including akebia, asarum, clematis, cocculus, stephania, and vladimiria species.potenthuman carcinogen; kidney failure, sometimes requiring transplant; deaths reported. FDA warning to consumers and industry and import alert, in April 2001. Banned in 7 European countries and Egypt, Japan, and Venezuela. Banned in Dec, 2003 in Taiwan
鉛腎病變 鉛 痛風 高血壓 鉛腎病變
慢性腎臟病之防治
腎臟病可以預防嗎? ㆕不㆒沒有 不抽煙 不熬夜失眠 不用偏方 草藥 或非處方藥品 不憋尿 須適量喝水 沒有啤酒肚 減肥多運動 ㆔避 避免感冒和過度疲累避免會傷害腎臟的藥物或檢查避免遺傳性疾病 必要時進行遺傳篩檢
五控!
基礎蛋白尿程度可預測死亡率 正常蛋白尿 微白蛋白尿 * 存活率 大量白蛋白尿 * P<0.05: normo- vs micro- and macro-albuminuria 追蹤年數 Diabetes 44:1303-1309, 1995
慢性腎臟病之治療標的 - 目前學界共識 q 血壓 fi 蛋白尿 < 1 克 / 日 fi 蛋白尿 > 1 克 / 日 < 130/80 mmhg < 120/80 mmhg q 蛋白尿 < 0.5 克 / 日 q 血糖 糖化血色素 < 7% q 低密度膽固醇 < 100 mg/dl q 尿酸 盡量正常 q 生活型態改變 & 低蛋白飲食 + ㆔避
慢性腎臟病之治療標的 - 目前學界共識 q 血壓 fi 蛋白尿 < 1 克 / 日 < 130/80 mmhg fi 蛋白尿 > 1 克 / 日 < 120/80 mmhg q 蛋白尿 < 0.5 克 / 日 q 血糖 糖化血色素 < 7% q 低密度膽固醇 < 100 mg/dl q 尿酸 盡量正常 q 生活型態改變 & 低蛋白飲食 + ㆔避