右側髂腰肌膿瘍合併糖尿病酮酸中毒個案報告 蘇家龍 1 蔡崇煌 1 廖重佳 2 ( Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA) (psoas sign) 1 澄清綜合醫院家庭醫學科 2 澄清綜合醫院內分泌與新陳代謝科 iliopsoas muscle abscess, diabetes, ketoacidosis 個案報告 512 3 (avascular necrosis) 30 metformin 3 52 家庭醫學與基層醫療 第二期
37.5 (rales) 72% 101/40mmHg 82/40mmHg 7.5 2,000CC 100% ( coffee ground ) >500 mg/dlph 7.14 ( 7.35-7.45) (PCO 2 ): 18.2 mmhg( 35-45) (HCO 3 ): 6.3 meq/l( 22.0-26.0) (BE): -20.1( -2 ~ 2) 949 mg/dl (WBC) 26.0 k/ul ( 4.0~10.0) C- (CRP)34.42 mg/ dl ( < 0.3) (RBC) 3.71 M/ ul ( 4.5~6.0) (Hb) 9.66 g/ dl ( 13.0) (MCV) 86.6 fl ( 80~94) (PLT) 583.0 k/ul ( 150~400) (seg) 63.0% ( 40~70) (lym) 10% ( 20~55) (BUN) 38 mg/dl ( 8~20) (Cr) 1.5 mg/dl ( 0.5~1.5 (Na) 130 meq/l ( 135~145) (K) 5.3 meq/dl( 3.5~5.0) 27.0 mg/dl ( 5.0~20) (normocytic anemia) 4 2 (aspartate aminotransferase, AST) (troponin I) X (sinus tachycardia) Flomoxef (fatty liver) 5 6 Flomoxef 37 家庭醫學與基層醫療 第二期 53
(inflammation scan) ( ) (pericolic) (right flank) (right renal fossa) ( ) (CT-guide abscess aspiration and drainage)( ) (methicillin-resistant coagulase negative staphylococcus, MRCNS) Teicoplanin Ertapenem 2 Ampicillin-sulbactam 6 討論圖一 定義 (iliopsoas abscess) 1 12 5 (lesser trochanter) (flexor) (iliopsoas bursa)15% 圖二 腹腔電腦斷層掃描 : 右側髂腰肌膿瘍併有右側腹腔內感染 腹腔電腦斷層掃描 : 感染範圍主要位於右側大腸周邊區域 右腰部及右腎窩 54 家庭醫學與基層醫療 第二期
圖三 3 ( ) 電腦斷層導引膿瘍引流術後 病理分類 2 致病菌 ( MRSA ) 4 1 55% 85% 4 Klebsiella 表一繼發性髂腰肌膿瘍的常見感染源 腰椎 (39.5%) 髖關節 腸胃道 主動脈 泌尿系統 其他 如腰椎骨髓炎 椎間盤炎如髖關節置換後克隆氏症 (Crohn's disease) 潰瘍性結腸炎 闌尾炎 胰臟膿瘍 大腸直腸癌 腹部手術後 主動脈瘤 (aortic aneurysm) 感染體外震波碎石 腎手術或切除術後 腎膿瘍 急性腎盂腎炎 泌尿道感染鼠蹊部 腰椎儀器或植入物感染 資料來源 : 參考資料 11 家庭醫學與基層醫療 第二期 55
pneumonia 5 S. pneumonia, Streptobacillus moniliformis, Norcardiosis, Salmonella(non-typhi), Candida albicans 流行病學 44~58 20 4 臨床表現 ( 91%) 1, 4 75% 6, 7 ( 20%) (deep vein thrombosis) (paralytic bowel ileus) (hydronephrosis) psoas sign( ) 8 (>10,000/ml) (Hb<11g/ L) (ESR) C AST 5 診斷 1 (airfluid level) 9 治療 56 家庭醫學與基層醫療 第二期
1. 1, 10 (multiloculated) Crohn's disease 1 表二髂腰肌膿瘍的經驗性抗生素治療 2. MRSA 7 結論 2.4% 19% 100% 1 一. 選用可對抗 MRSA 的經驗性抗生素 首選 Vancomycin ( 30 mg/kg/day IV, 2 等分給予 ) 其他 Daptomycin (6 mg/kg/day IV qd) Linezolid (600 mg IV 或口服 bid) 二. 加上涵蓋格蘭氏陰性腸內菌及厭氧菌的經驗性抗生素 1. beta-lactam/beta-lactamase inhibitor 類別 : Ampicillin-sulbactam ( 3 g IV q6h) Piperacillin-tazobactam( 3.375 g IV q6h) Ticarcillin-clavulanate ( 3.1 g q4-6h) 或 2. Ceftriaxone ( 1g IV qd) 併用 Metronidazole ( 500 mg IV q8h) 或 3. Ciprofloxacin( 400 mg IV q12h) 或 Levofloxacin( 500 mg IV qd) 併用 Metronidazole ( 500 mg IV q8h) 或 4. Carbapenem 類別 : Imipenem(500 mg IV q6h) Meropenem(1 g IV q8h) Ertapenem(1 g IV qd) 資料來源 : 參考資料 11 家庭醫學與基層醫療 第二期 57
15% 36% 8 參考資料 1. Mallick IH, Thoufeeq MH, Rajendran TP: Iliopsoas abscesses. Postgrad Med J 2004; 80:459. 2. Santaella RO, Fishman EK, Lipsett PA: Primary vs secondary iliopsoas abscess. Presentation, microbiology, and treatment. Arch Surg. 1995; 130:1309. 3. Buttaro M, González Della Valle A, Piccaluga F: Psoas abscess associated with infected total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2002; 17:230. 4. Ricci MA, Rose FB, Meyer KK: Pyogenic psoas abscess: worldwide variations in etiology. World J Surg. 1986; 10:834. 5. Chang CM, Ko WC, Lee HC, Chen YM, Chuang YC: Klebsiella pneumoniae psoas abscess: predominance in diabetic patients and grave prognosis in gas-forming cases. J Microbiol Immunol Infect. 2001; 34:201. 6. Lee YT, Lee CM, Su SC, Liu CP, Wang TE: Psoas abscess: a 10 year review. J. Microbiol Immunol Infect. 1999; 32:40. 7. Huang JJ, Ruaan MK, Lan RR, Wang MC: Acute pyogenic iliopsoas abscess in Taiwan: clinical features, diagnosis, treatments and outcome. J Infection 2000;40:248-55. 8. Stefanich RJ, Moskowitz A: Hip flexion deformity secondary to acute pyogenic psoas abscess. Orthop Rev. 1987; 16:67. 9. Lee JK, Glazer HS: Psoas muscle disorders: MR imaging. Radiology. 1986; 160:683. 10. Mückley T, Schütz T, Kirschner M, Potulski M, Hofmann G, Bühren V: Psoas abscess: the spine as a primary source of infection. Spine (Phila Pa 1976). 2003; 28:E106. 11. Spelman D: Psoas abscess. Uptodate database 2015. http://www.uptodate.com/contents/psoasabscess. 58 家庭醫學與基層醫療 第二期