378 2006, 23(2): 70-83. [17] Fletcher CDM, Bridge JA, Hogendoorn PCW, et al. WHO classification of tumours of soft tissue and bone[m]. 4th ed. Lyon: IARC Press, 2013: 164-167. [18] Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, et al. Who classification of tumours of the digestive system[m]. 4th ed. Lyon: IARC Press, 2010: 74-76. [19] Lok KH, Lai L, Yiu HL, et al. Endosonographic surveillance of small gastrointestinal tumors originating from muscularis propria[j]. J Gastrointestin Liver Dis, 2009, 18(2): 177-180. [20] Lee HL, Kim YT, Joo YW. Small, duodenal, GI stromal tumor showing large, extraluminal, exophytic growth[j]. Gastrointest Endosc, 2010, 72(6): 1267-1268. [21] Sun S, Ge N, Wang C, et al. Endoscopic band ligation of small gastric stromal tumors and follow-up by endoscopic ultrasonography[j]. Surg Endosc, 2007, 21(4): 574-578. [22] von Mehren M, Benjamin RS, Bui MM, et al. Soft tissue sarcoma, version 2.2012: featured updates to the NCCN guidelines [J]. J Natl Compr Canc Netw, 2012, 10(8): 951-960. [23] Nakamori M, Iwahashi M, Nakamura M, et al. Laparoscopic resection for gastrointestinal stromal tumors of the stomach[j]. Am J Surg, 2008, 196(3): 425-429. [24] Huguet KL, Rush RM Jr, Tessier DJ, et al. Laparoscopic gastric gastrointestinal stromal tumor resection: the mayo clinic experience[j]. Arch Surg, 2008, 143(6): 587-590. 文 章 编 号 :1005-2208(2015)04-0378-05 DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.04.09 胃 肠 间 质 瘤 内 镜 治 疗 值 得 关 注 的 几 个 问 题 钟 芸 诗, 齐 志 鹏, 时 摘 要 胃 肠 间 质 瘤 (gastrointestinal stromal tumors,gist) 是 胃 肠 道 一 种 相 对 罕 见 的 肿 瘤, 占 消 化 道 间 叶 性 肿 瘤 的 大 部 分, 起 源 于 胃 肠 道 固 有 肌 层 和 黏 膜 肌 层, 可 发 生 在 消 化 道 的 由 于 其 对 放 化 疗 均 不 敏 感, 因 此, 对 于 局 限 性 的 GIST 的 首 选 治 疗 方 式 仍 为 外 科 手 术 切 除 近 年 来, 强 基 金 项 目 : 上 海 市 科 委 重 大 课 题 (No.11411950500, No.11411950501, No.13411951600); 国 家 自 然 科 学 基 金 项 目 (No.81101566); 上 海 市 卫 生 局 人 才 基 金 (No.XYQ2011017); 上 海 市 科 委 启 明 星 计 划 (No.12QA1400600); 上 海 市 卫 计 委 适 宜 技 术 推 广 项 目 (No.2013SY045, No.2013SY054); 上 海 市 人 才 基 金 (No.201305); 教 育 部 博 士 点 基 金 (No.20120071110061) 作 者 单 位 : 复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 普 外 科, 上 海 200032 通 信 作 者 : 钟 芸 诗,E-mail: zhongamy2002@126.com (2014-12-15 收 稿 ) 随 着 消 化 内 镜 诊 疗 技 术 不 断 发 展 和 成 熟, 以 内 镜 黏 膜 下 剥 离 术 (ESD) 为 基 础 的 内 镜 切 除 术 也 逐 渐 应 用 于 GIST 的 治 疗 中, 而 且 因 其 具 有 创 伤 小 疗 效 确 切 恢 复 快 病 人 术 后 生 活 质 量 高 等 优 点 正 日 益 被 接 受 并 推 广 关 键 词 胃 肠 间 质 瘤 ; 内 镜 切 除 术 ; 内 镜 黏 膜 下 剥 离 术 中 图 分 类 号 :R6 文 献 标 志 码 :A Paying attention to several issues about endoscopic treatment of gastrointestinal stromal tumor ZHONG Yun-shi, QI Zhi-peng, SHI Qiang. Department of General Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China Corresponding author: ZHONG Yun-shi, E-mail: zhonga my2002@126.com Abstract Gastrointestinal stromal tumor (GIST), a kind of relatively rare gastrointestinal tumor, is the most common mesenchymal tumors of the gastrointestinal tract. GIST originated from gastrointestinal muscularis propria and muscularis mucosae and can occur in any part of the digestive tract. GIST is not sensitive to radiotherapy or chemotherapy and complete surgical resection of GIST is considered to have curative effect. However, in recent years, endoscopic resection is increasingly accepted and has been applied to treat the local GIST without lymph node metastasis, owning to the techniques of endoscopic resection is safer, more effective, faster recovery with satisfactory surgical outcome. Keywords gastrointestinal stromal tumor; endoscopic resection; endoscopic submucosal dissection 胃 肠 间 质 瘤 (gastrointestinal stromal tumors, GIST) 属 于 黏 膜 下 肿 瘤 (submucosal tumor,smt), 在 内 镜 下 多 数 表 现 为 伴 有 光 滑 完 整 及 正 常 黏 膜 [1] 覆 盖 的 隆 起 性 病 灶, 可 伴 有 糜 烂 和 溃 疡 但 内 镜 下 GIST 表 现 缺 乏 特 异 性, 在 形 态 上 与 平 滑 肌 瘤 平 滑 肌 肉 瘤 神 经 纤 维 瘤 等 难 以 区 别 内 镜 超 声 (endoscopic ultrasonography,eus) 的 发 展 弥 补 了 常 规 内 镜 的 不 足, 它 能 区 分 消 化 道 管 壁 的 各 层 结 构, 明 确 病 灶 的 起 源 回 声 大 小 生 长 方 式 等 特 点, 对 病 灶 进 行 定 性 诊 断, 判 定 有 无 内 镜 治 疗 指 征 EUS 下 GIST 多 在 固 有 肌 层 内, 肿 块 一 般 呈 低 回 声 良 性 瘤 体 内 部 回 声 多 均 匀, 边 界 清 晰 ; 恶 性 倾 向 者 多 不 均 匀, 坏 死 液 化 后 表 现 为 液 性 暗 区, 内 部 可 见 斑 块 状 高 回 声, 病 变 黏 膜 侧 可 见 断 裂 征 [1], 但 EUS 缺 乏 组 织 学 诊 断 的 特 异 性 近 年 来,EUS 引 导 下 的 细 针 穿 刺 细 胞 学 检 查 (EUS-guided fine-needle aspiration,eus-fna) 技
术 的 发 展, 可 对 直 径 为 1~2 cm 的 GIST 进 行 准 确 的 穿 刺 取 材, 有 助 于 消 化 道 黏 膜 下 肿 瘤 的 鉴 别 诊 [2] 断 Ito 等 对 23 例 GIST 病 人 研 究 发 现, EUS 的 术 前 确 诊 率 为 91.7%,EUS-FNA 的 确 诊 率 为 84.6%, EUS-FNA 活 检 病 理 诊 断 准 确 率 为 100% 但 EUS-FNA 极 易 使 一 些 包 膜 极 薄 甚 至 无 包 膜 的 GIST 破 溃 而 造 成 腹 腔 内 的 种 植 转 移 [3], 故 不 推 荐 其 作 为 GIST 的 术 前 常 规 检 查 方 法 GIST 无 论 大 小 均 有 潜 在 恶 性 可 能, 因 此, 对 于 局 限 性 GIST 危 险 度 的 评 估 也 越 来 越 受 到 重 视 目 前 国 际 上 通 常 采 用 2008 年 修 订 后 的 美 国 国 立 卫 生 研 究 院 (NIH) 的 术 后 危 险 度 分 级 方 法, 根 据 肿 瘤 直 径 核 分 裂 像 原 发 肿 瘤 部 位 和 肿 瘤 破 裂 来 判 断 GIST 的 危 险 度, 可 将 其 分 为 极 低 危 险 低 度 危 险 中 度 危 险 和 高 度 危 险 4 个 等 级 [4] ( 见 表 1) 对 于 GIST 的 危 险 性 的 评 估 对 手 术 方 式 的 选 择, 延 长 病 人 生 命, 提 高 生 活 质 量, 节 约 治 疗 费 用, 避 免 无 效 治 疗, 协 助 临 床 选 择 恰 当 的 治 疗 具 有 重 要 的 意 义 1 内 镜 治 疗 GIST 的 适 应 证 近 年 来, 随 着 内 镜 技 术 的 快 速 发 展, 内 镜 下 治 疗 GIST 已 取 得 长 足 发 展, 其 具 有 创 伤 小 恢 复 快 等 优 势 表 1 原 发 GIST 切 除 术 后 危 险 度 分 级 危 险 度 肿 瘤 直 径 核 分 裂 像 数 肿 瘤 原 发 分 级 (cm) ( 个 /50HPF) 部 位 极 低 低 中 等 高 <2 2 ~10 >10 ~10 目 前 临 床 上 可 通 过 内 镜 下 治 疗 的 消 化 道 固 有 肌 层 来 源 的 SMT 的 主 要 适 应 证 是 : 肿 瘤 直 径 < 3 cm; 边 界 清 晰 质 地 均 匀 ; 腔 内 型 生 长 为 主 ; 无 消 化 道 外 侵 及 转 移 征 象 [5] 最 新 的 GIST 的 治 疗 指 南 规 定 : 位 于 胃 的 最 大 径 线 2 cm 的 无 症 状 拟 诊 GIST, 应 根 据 其 EUS 表 现 确 定 风 险 分 级 ; 不 良 因 素 为 边 界 不 规 整 溃 疡 强 回 声 和 异 质 性 如 合 并 不 >10 胃 胃 肿 瘤 破 裂 379 良 因 素, 应 考 虑 切 除 ; 如 无 不 良 因 素, 可 定 期 复 查 EUS [6] 但 对 于 GIST 无 论 大 小 均 有 潜 在 恶 性 可 能, 对 于 肿 瘤 直 径 <2 cm 的 GIST, 让 病 人 随 访 会 增 加 病 人 的 心 理 和 经 济 负 担, 而 且 GIST 一 旦 长 大, 恶 性 程 度 增 加, 且 失 去 了 微 创 治 疗 的 机 会 因 此, 我 们 认 为 肿 瘤 直 径 <2 cm 的 GIST 也 要 积 极 地 行 内 镜 治 疗 对 于 肿 瘤 直 径 >2 cm 的 GIST, 如 果 病 人 年 龄 较 大, 不 能 承 受 手 术 或 者 病 人 抗 拒 开 腹 手 术, 且 经 过 病 人 及 家 属 知 情 同 意 后, 也 可 以 考 虑 行 内 镜 治 疗 2 内 镜 治 疗 GIST 的 手 术 方 式 根 据 肿 瘤 直 径 和 生 长 部 位,GIST 内 镜 下 治 疗 方 式 主 要 包 括 : 内 镜 下 套 扎 术 (endoscopic ligation) 内 镜 黏 膜 下 剥 离 术 (endoscopic submucosal dissection,esd) 内 镜 黏 膜 下 挖 除 术 (endoscopic submucosal excavation,ese) 内 镜 下 全 层 切 除 术 (endoscopic full-thickness resection,efr) 以 及 内 镜 黏 膜 下 经 隧 道 切 除 术 (submucosal tunneling endoscopic resection,ster) 等 但 目 前 对 于 GIST 内 镜 下 治 疗 方 式 的 选 择 尚 无 共 识 2.1 内 镜 下 套 扎 术 内 镜 下 套 扎 术 可 分 为 内 镜 下 皮 圈 套 扎 术 和 内 镜 下 尼 龙 圈 套 扎 术 针 对 较 小 腔 内 型 病 灶 ( 肿 瘤 直 径 <1.2 cm) 可 直 接 通 过 透 明 帽 负 压 吸 引 后 释 放 皮 圈 套 扎 病 灶, 使 其 缺 血 坏 死 脱 落 而 达 到 治 疗 目 的, 同 时 套 扎 环 外 侧 的 浆 膜 或 外 膜 组 织 由 于 局 部 炎 症 发 生 粘 连, 有 效 地 避 免 了 消 化 道 急 性 穿 孔 的 危 险 该 方 法 操 作 简 单, 但 短 期 内 需 反 复 行 内 镜 检 查, 了 解 瘤 体 脱 落 情 况, 且 存 在 一 定 的 出 血 风 险, 并 要 求 肿 瘤 直 径 <1.2 cm, 否 则 会 造 成 透 明 帽 难 以 吸 入 或 套 扎 不 完 全 对 于 肿 瘤 直 径 >1.2 cm 的 肿 瘤, 可 采 用 尼 龙 圈 套 套 扎, 用 特 制 透 明 帽 将 肿 瘤 完 全 吸 入 后, 收 紧 尼 龙 绳 待 其 变 色 后 释 放 该 法 对 于 基 底 较 窄 的 腔 内 型 病 变, 套 扎 相 对 容 易, 但 对 于 基 底 较 宽 的 固 有 肌 层 肿 瘤, 尼 龙 绳 容 易 滑 脱, 且 由 于 尼 龙 绳 不 能 像 皮 圈 一 样 持 续 收 缩, 部 分 瘤 体 不 能 完 全 阻 断 血 供, 易 造 成 肿 瘤 坏 死 脱 落 不 完 全 肿 瘤 残 留, 故 应 在 套 扎 治 疗 后 密 切 随 访, 必 要 时 需 追 加 二 次 套 扎 该 治 疗 方 法 的 缺 点 是 术 后 无 法 获 得 标 本, 不 能 行 病 理 诊 断, 不 利 于 病 人 进 一 步 的 诊 治 和 预 后 的 评 估 2.2 ESD 及 其 衍 生 技 术 ESD 可 不 因 瘤 体 的 大
380 小 形 态 限 制 而 完 整 切 除 病 灶, 针 对 腔 内 型 肿 瘤 直 径 2~5 cm 未 侵 及 浆 膜 层 无 周 边 浸 润 的 间 质 瘤 均 可 选 用 ESD 治 疗 ESD 不 仅 具 备 微 创 技 术 的 共 性, 如 创 伤 小 痛 苦 小 操 作 时 间 短 并 发 症 少, 还 具 有 其 独 特 的 优 点, 即 剥 离 的 病 变 能 提 供 完 整 的 病 理 学 诊 断 资 料, 诊 断 治 疗 一 体 化 完 成 ESD 术 后 肿 瘤 复 发 率 与 常 规 外 科 手 术 差 异 无 统 计 学 意 义, 且 胃 肠 道 功 能 障 碍 发 生 率 较 外 科 手 术 低 其 缺 陷 是 受 部 位 限 制, 特 殊 部 位 的 ( 如 胃 底 等 )GIST 不 易 操 作, 且 对 于 设 备 和 操 作 人 员 技 术 要 求 较 高, 并 发 症 发 生 率 与 操 作 者 技 术 水 平 有 关 [8] 随 着 内 镜 下 治 疗 器 械 的 进 步, 在 ESD 基 础 上 探 索 出 治 疗 GIST 的 新 方 法 ESE, 其 主 要 用 于 治 疗 消 化 道 黏 膜 下 层 及 固 有 肌 层 的 肿 瘤, 对 肿 瘤 直 径 <3 cm 的 病 变 均 可 有 效 切 除 与 外 科 手 术 相 比,ESE 治 疗 GIST 具 有 操 作 时 间 短 创 伤 小 术 后 恢 复 快 等 优 点 同 时,ESE 技 术 可 一 次 完 整 切 除 病 灶, 获 得 病 理 标 本, 可 对 浸 润 深 度 切 除 完 整 性 等 做 进 一 步 评 估, 进 而 决 定 是 否 需 要 补 充 治 疗 为 进 一 步 拓 宽 内 镜 治 疗 的 深 度, 在 ESD ESE 的 基 础 上 又 发 展 出 了 EFR, 其 特 点 是 变 被 动 穿 孔 为 主 动 穿 孔, 主 要 用 于 治 疗 胃 凸 向 浆 膜 下 生 长 且 与 浆 膜 层 紧 密 粘 连 的 固 有 肌 层 肿 瘤 [9] EFR 治 疗 成 功 的 关 键 是 内 镜 下 如 何 成 功 修 补 术 中 发 生 的 治 疗 性 穿 孔 [10] 对 于 浆 膜 缺 损 较 小 的 穿 孔, 金 属 夹 即 能 满 意 对 缝 创 面 ; 对 于 较 大 的 穿 孔, 金 属 夹 跨 度 有 限 不 能 一 次 性 夹 闭 时, 可 适 当 吸 引 胃 腔 内 气 体, 缩 小 穿 孔, 用 多 个 金 属 夹 夹 闭 穿 孔 ; 当 穿 孔 过 大 时, 单 独 使 用 金 属 夹 完 全 缩 缝 过 于 费 时, 而 且 可 能 因 夹 子 的 顶 端 损 伤 剥 离 面 造 成 再 次 穿 孔 时, 可 以 采 用 内 镜 下 荷 包 缝 合 术 ; 如 果 上 述 方 法 均 不 能 修 补 穿 孔, 应 紧 急 行 腹 腔 镜 手 术 修 补 [11] 全 层 切 除 病 变 后, 胃 腔 内 气 体 会 迅 速 进 入 腹 腔, 积 气 较 多 时 需 行 腹 部 穿 刺 排 气, 以 免 影 响 胃 内 操 作 视 野 ; 另 外 应 避 免 胃 液 进 入 腹 腔, 减 少 腹 腔 感 染 的 机 会 判 断 是 否 为 成 功 的 EFR 操 作 的 标 准 为 是 否 避 免 外 科 修 补 及 是 否 出 现 腹 膜 炎 [12] [13] 2.3 STER 2010 年 Inoue 等 开 展 经 口 内 镜 下 肌 切 开 术 (peroral endoscopic myotomy,poem) 治 疗 食 管 贲 门 失 迟 缓 症, 在 POEM 手 术 的 基 础 上, 将 隧 道 内 镜 技 术 应 用 于 治 疗 固 有 肌 层 的 食 管 或 胃 黏 膜 下 肿 瘤, 并 命 名 为 STER 手 术 笔 者 医 院 在 总 结 STER 技 术 治 疗 食 管 胃 固 有 肌 层 肿 瘤 的 基 础 上, 采 用 STER 技 术 治 疗 固 有 肌 层 来 源 的 SMT, 取 得 了 较 [14] 好 的 疗 效 该 法 优 点 是 对 于 生 长 位 置 较 深 的 SMT, 在 剥 离 困 难 的 情 况 下, 可 以 直 接 行 全 层 切 除, 在 完 整 切 除 病 变 同 时, 由 于 保 留 了 黏 膜 层, 仍 可 保 护 消 化 道 完 整 性, 避 免 消 化 道 瘘 继 发 胸 腹 腔 感 染 缺 点 是 皮 下 气 肿 气 胸 及 气 腹 发 生 率 较 高 另 外, 隧 道 技 术 也 有 其 局 限 性, 部 位 限 于 食 管 及 胃, 肠 道 管 壁 薄 较 难 开 展 ; 受 隧 道 空 间 限 制, 肿 瘤 直 径 >3.0 cm 时 切 除 较 为 困 难 3 内 镜 治 疗 GIST 的 并 发 症 及 处 理 3.1 出 血 出 血 可 分 为 术 中 出 血 和 术 后 迟 发 出 血, 前 者 指 治 疗 过 程 中 发 生 的 出 血 ; 后 者 指 治 疗 结 束 后 至 少 出 现 下 述 4 个 指 标 中 的 2 个 指 标 :(1) 呕 血 黑 便 或 晕 厥 (2) 血 红 蛋 白 下 降 >20 g/ L(3) 血 压 下 降 >2.66 kpa(20 mmhg)/min 或 脉 率 增 快 >20 次 /min(4) 溃 疡 分 级 ForrestⅠ 或 Ⅱa~Ⅱb [15] 术 中 出 血 将 会 严 重 影 响 镜 下 视 野, 而 盲 目 止 血 则 极 易 导 致 穿 孔 因 此, 术 中 出 血 的 处 理 极 其 重 要 对 于 少 量 渗 血, 用 去 甲 肾 上 腺 素 冲 洗 即 可 ; 小 血 管 出 血 可 采 取 电 凝 处 理 ; 当 出 现 较 大 血 管 出 血 时, 则 应 采 用 热 活 检 钳 灼 烧 ; 如 出 血 量 较 大, 视 野 模 糊, 止 血 困 难, 内 镜 下 止 血 无 效, 应 尽 快 手 术 止 血 ; 对 于 术 后 迟 发 性 出 血, 手 术 结 束 时, 必 须 在 直 视 下 止 血 完 全, 电 凝 所 有 可 见 血 管 及 潜 在 出 血 点, 如 创 面 较 大, 应 常 规 留 置 胃 管, 便 于 术 后 观 察 术 后 常 规 使 用 质 子 泵 抑 制 剂 及 止 血 药 物, 密 切 观 察 胃 管 引 流 情 况 腹 部 体 征 及 生 命 体 征, 以 便 及 时 观 察 病 情 此 外, 由 于 EFR 手 术 过 程 中 冲 洗 出 血 点 的 液 体 可 能 进 入 腹 腔 造 成 腹 腔 感 染 因 此,EFR 治 疗 GIST 过 程 中 处 理 术 中 出 血 更 应 该 及 时 3.2 穿 孔 穿 孔 为 内 镜 治 疗 GIST 的 另 一 个 常 见 并 发 症, 术 中 出 现 的 穿 孔 一 般 均 能 及 时 发 现, 而 剥 离 病 灶 后, 穿 孔 可 采 用 钛 夹 将 其 封 闭 ; 当 术 后 出 现 腹 痛 发 热 等 症 状, 判 断 可 能 出 现 穿 孔 时, 应 及 时 通 过 X 线 平 片 胃 镜 等 手 段 加 以 确 定, 早 期 仍 可 通 过 钛 夹 封 闭, 并 适 当 给 予 抗 生 素 治 疗, 而 当 腹 部 症 [16] 状 较 重 时, 则 应 及 时 给 予 外 科 手 术 治 疗 对 于 发 生 迟 发 性 穿 孔 的 病 人, 应 首 先 采 取 保 守 治 疗, 予 半 卧 位 卧 床 休 息 禁 食, 必 要 时 行 胃 肠
减 压, 全 量 补 液 以 及 静 脉 使 用 抗 生 素 质 子 泵 抑 制 剂 等 治 疗 如 腹 胀 严 重, 可 行 腹 腔 穿 刺 排 气 保 守 治 疗 的 过 程 中, 需 密 切 观 察 病 人 的 生 命 体 征 ( 包 括 脉 搏 呼 吸 血 压 和 体 温 等 ) 腹 部 体 征 一 般 而 言, 经 过 24 h 的 观 察, 病 情 没 有 加 重, 则 保 守 治 疗 成 功 的 可 能 性 就 很 大, 可 以 避 免 外 科 修 补 手 术 但 即 使 保 守 治 疗, 也 应 与 外 科 医 师 紧 密 合 作, 确 保 一 旦 出 现 不 能 继 续 保 守 治 疗 的 状 况 下 能 及 时 行 外 科 手 术 治 疗 对 于 经 保 守 治 疗 无 效, 腹 部 体 征 加 重 或 生 命 体 征 不 稳 定 的 病 人, 应 立 即 行 外 科 手 术 修 补 穿 孔 鉴 于 穿 孔 一 般 较 小, 结 合 穿 孔 的 部 位, 可 首 先 考 虑 腹 腔 镜 手 术, 减 少 对 病 人 生 理 及 心 理 上 的 创 伤 3.3 病 变 残 留 及 局 部 复 发 病 变 残 留 及 局 部 复 发 目 前 也 是 内 镜 下 微 创 治 疗 领 域 关 注 的 焦 点 整 块 切 除 标 本 水 平 和 垂 直 切 缘 均 为 阴 性 称 为 完 全 切 除 [17] 内 镜 套 扎 术 后 有 较 高 的 残 留 或 局 部 复 发 率, 主 要 原 因 可 能 是 :(1) 术 前 没 有 明 确 病 变 范 围 (2) 术 后 无 法 行 病 理 诊 断 因 此, 建 议 当 肿 瘤 直 径 2 cm 时 应 首 选 ESD 治 疗, 同 时 术 前 明 确 病 变 边 界 设 计 切 除 范 围 术 前 标 记 均 可 降 低 病 变 残 留 及 局 部 复 发 率 3.4 皮 下 气 肿 气 胸 胸 腔 积 液 及 腹 腔 积 液 胃 部 STER 术 后 皮 下 气 肿 气 胸 胸 腔 积 液 一 般 并 不 严 重, 多 发 生 于 胃 底 贲 门 胃 体 部 手 术 病 人, 为 反 应 性 炎 症 导 致, 少 数 病 人 由 于 胃 部 高 位 穿 孔 而 引 起 大 多 经 半 卧 位 胃 肠 减 压 抗 炎 抑 酸 等 保 守 治 疗 而 痊 愈 对 于 腹 腔 积 液, 少 量 积 液 经 抗 炎 对 症 治 疗 后 可 自 行 吸 收, 如 积 液 量 较 多, 须 行 介 入 超 声 引 导 下 穿 刺 引 流, 必 要 时 须 行 手 术 引 流 4 评 价 随 着 内 镜 治 疗 GIST 的 推 广 及 普 及, 许 多 研 究 都 显 示 了 内 镜 治 疗 GIST 的 有 效 性 及 安 全 性 Sun [18] 等 研 究 显 示,29 例 肿 瘤 直 径 <1.2 cm 的 GIST 采 用 皮 圈 套 扎 术, 套 扎 后 每 周 内 镜 随 访 1 次, 直 至 创 面 愈 合, 创 面 平 均 愈 合 时 间 4.8 周 ; 其 中 28 例 完 全 脱 落,1 例 因 皮 圈 早 期 脱 落 并 发 出 血, 行 金 属 夹 成 功 止 血, 无 穿 孔 发 生 ; 另 有 1 例 因 瘤 体 脱 落 不 完 全 行 二 次 套 扎 后 治 疗 成 功 ; 术 后 随 访 36~51 个 月, 除 1 例 术 后 4 个 月 复 发 外, 其 余 预 后 良 好 Huang 等 研 究 显 示,18 例 肿 瘤 直 径 >1.5 cm 的 GIST 采 用 内 镜 黏 膜 下 挖 除 术 (ESE) 法, 所 有 病 人 均 完 整 切 除 瘤 体, 无 一 例 并 发 穿 孔 13 例 肿 瘤 直 径 >2.0 cm 的 GIST 采 用 内 镜 下 全 层 切 除 术 (EFR) 治 疗, 所 有 病 人 均 完 整 切 除 瘤 体, 但 均 并 发 主 动 穿 孔, 采 用 金 属 [19] 夹 修 复 后 痊 愈 He 等 研 究 显 示,31 例 肿 瘤 直 径 为 2~5 cm 的 GIST 采 用 ESD 治 疗, 所 有 病 人 均 一 次 完 整 切 除 肿 瘤, 无 一 例 出 现 术 中 肿 瘤 破 裂, 其 中 有 6 例 并 发 穿 孔, 经 保 守 治 疗 后 痊 愈 ; 有 3 例 并 发 术 中 出 血, 平 均 出 血 量 为 <100 ml, 经 电 凝 氩 离 子 凝 固 术 (argon plasma coagulation,apc) 和 止 血 夹 成 功 止 [20] 血, 无 一 例 术 后 出 血 郭 花 等 研 究 显 示,53 例 肿 瘤 直 径 <3 cm 起 源 于 黏 膜 肌 层 或 固 有 肌 层 的 GIST 采 用 ESE 法, 所 有 病 人 均 完 整 切 除 瘤 体, 无 一 例 发 生 术 中 及 术 后 迟 发 性 出 血 及 剧 烈 腹 痛 徐 美 东 [14] 等 采 用 STER 技 术 治 疗 固 有 肌 层 来 源 的 SMT,26 例 SMT 中,STER 成 功 切 除 所 有 黏 膜 下 肿 瘤, 切 除 肿 瘤 直 径 1.0~3.2 cm( 平 均 1.9 cm) 术 后 病 理 诊 断 GIST 7 例 ; 切 缘 均 为 阴 性 术 后 随 访 3~9 个 月, 无 一 例 病 变 残 留 或 复 发, 取 得 了 较 好 的 疗 效 目 前 我 中 心 2006-2013 年 共 完 成 内 镜 下 治 疗 GIST 600 余 例, 肿 瘤 直 径 0.3~7.0 cm, 初 步 随 访 结 果 满 意 但 有 待 进 一 步 完 善 随 访 和 统 计 学 分 析, 以 便 为 内 镜 治 疗 GIST 提 供 证 据 随 着 内 镜 诊 疗 技 术 不 断 进 步, 内 镜 治 疗 GIST 等 SMT 具 有 定 位 准 确 创 伤 小 并 发 症 少 对 器 官 功 能 影 响 小 等 优 点 但 目 前 国 内 外 对 于 内 镜 治 疗 GIST 的 适 应 证 尚 无 指 南, 而 且 对 于 GIST 行 内 镜 治 疗 后 是 否 需 要 附 加 手 术 治 疗 或 靶 向 治 疗, 也 有 待 进 一 步 的 研 究 和 讨 论 参 考 文 献 [1] Nishida T, Kawai N, Yamaguchi S, et al. Submucosal tumors: comprehensive guide for the diagnosis and therapy of gastrointestinal submucosal tumors[j]. Dig Endosc,2013,25(5):479-489. [2] Ito H, Inoue H, Ryozawa S, et al. Fine-needle aspiration biopsy and endoscopic ultrasound for pretreatment pathological diagnosis of gastric gastrointestinal stromal tumors[j]. Gastroenterol Res Pract,2012,2012:139083. [3] Demetri GD, von Mehren M, Antonescu CR, et al. NCCN Task Force report: update on the management of patients with gastrointestinal stromal tumors[j]. J Natl Compr Canc Netw,2010,8 (suppl2):1-44. [4] Joensuu H. Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor [J]. Hum Pathol,2008,39(10): 1411-1419. 381
382 [5] Walsh RM, Ponsky J, Brody F, et al. Combined endoscopic/laparoscopic intragastric resection of gastric stromal tumors[j]. J Gastrointest Surg, 2003,7(3):386-392. [6] CSCO 胃 肠 间 质 瘤 专 家 委 员 会. 中 国 胃 肠 间 质 瘤 诊 断 治 疗 共 识 (2013 年 版 )[J]. 临 床 肿 瘤 学 杂 志, 2013, 18(11):1025-1032. Huang LY, Cui J, Liu YX, et al. Endoscopic therapy for gastric stromal tumors originating from the muscularis propria[j]. World J Gastroenterol, 2012,18(26):3465-3471. [8] Li L, Wang F, Wu B, et al. Endoscopic submucosal dissection of gastric fundus subepithelial tumors originating from the muscularis propria[j]. Exp Ther Med, 2013,6(2):391-395. [9] Huang LY, Cui J, Lin SJ, et al. Endoscopic full-thickness resection for gastric submucosal tumors arising from the muscularis propria layer [J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(38): 13981-13986. [10] Zhang Y, Huang Q, Zhu LH, et al. Endoscopic excavation for gastric heterotopic pancreas: an analysis of 42 cases from a tertiary center[j]. Wien Klin Wochenschr, 2014,126(17-18): 509-514. [11] Xu M, Wang XY, Zhou PH, et al. Endoscopic full-thickness resection of colonic submucosal tumors originating from the muscularis propria: an evolving therapeutic strategy[j]. Endoscopy, 2013, 45(9):770-773. [12] Huang LY, Cui J, Wu CR, et al. Endoscopic full-thickness resection and laparoscopic surgery for treatment of gastric stromal tumors[j]. World J Gastroenterol, 2014,20(25):8253-8259. [13] Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia[j]. Endoscopy, 2010, 42(4):265-271. [14] 徐 美 东, 姚 礼 庆, 周 平 红, 等. 经 黏 膜 下 隧 道 内 镜 肿 瘤 切 除 术 治 疗 源 于 固 有 肌 层 的 上 消 化 道 黏 膜 下 肿 瘤 初 探 [J]. 中 华 消 化 内 镜 杂 志,2011,28(11):606-610 [15] Kim JW, Kim HS, Park DH, et al. Risk factors for delayed postendoscopic mucosal resection hemorrhage in patients with gastric tumor[j]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2007,19(5): 409-415. [16] 曹 晖, 赵 刚, 邱 伟 箐. 胃 肠 道 疾 病 内 镜 下 治 疗 的 并 发 症 及 外 科 干 预 [J]. 中 国 实 用 外 科 杂 志, 2013, 33(4):301-303. [17] 廖 专, 孙 涛, 吴 浩, 等. 中 国 早 期 胃 癌 筛 查 及 内 镜 诊 治 共 识 意 见 [J]. 胃 肠 病 学,2014,19(7):408-427. [18] Sun S, Ge N, Wang C, et al. Endoscopic band ligation of small gastric stromal tumors and follow-up by endoscopic ultrasonography[j]. Surgical Endoscopy, 2007, 21(4):574-578. [19] He Z, Sun C, Zheng Z, et al. Endoscopic submucosal dissection of large gastrointestinal stromal tumors in the esophagus and stomach[j]. J Gastroenterol Hepatol, 2013, 28(2):262-267. [20] 郭 花, 盛 剑 秋, 余 长 忠, 等. 胃 肠 道 间 质 瘤 治 疗 新 方 法 的 探 讨 [J]. 胃 肠 病 学 和 肝 病 学 杂 志,2012,(8):736-739. (2014-12-02 收 稿 ) 文 章 编 号 :1005-2208(2015)04-0382-04 DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.04.10 双 镜 联 合 在 胃 肠 间 质 瘤 术 中 应 用 及 其 评 价 张 忠 涛, 吴 国 聪 摘 要 胃 肠 间 质 瘤 (gastrointestinal stromal tumor,gist) 可 以 发 生 于 消 化 道 从 食 管 到 直 肠 的 一 个 部 位, 是 消 化 道 最 常 见 的 间 叶 组 织 源 性 肿 瘤 外 科 手 术 是 GIST 首 选 的 治 疗 方 式 单 纯 腹 腔 镜 手 术 对 于 瘤 体 较 小 或 未 侵 及 浆 膜 面 的 胃 间 质 瘤 存 在 着 术 中 定 位 不 准 的 缺 陷 近 年 来, 双 镜 联 合 治 疗 GIST 的 理 念 已 被 越 来 越 多 的 外 科 医 师 所 接 受 胃 镜 的 优 势 在 于 能 够 较 好 的 观 察 胃 肠 道 黏 膜 面 的 情 况 并 准 确 定 位, 在 手 术 中 还 可 以 观 察 肿 瘤 是 否 被 完 整 切 除 当 完 成 吻 合 后, 还 可 以 明 确 是 否 存 在 吻 合 口 漏 对 于 瘤 体 较 小 的 胃 间 质 瘤, 单 纯 内 镜 或 单 纯 腹 腔 镜 手 术 均 难 以 达 到 理 想 效 果, 两 者 联 合, 则 能 在 发 挥 各 自 优 势 的 同 时, 弥 补 各 自 缺 点 关 键 词 胃 肠 间 质 瘤 ; 腹 腔 镜 ; 内 镜 中 图 分 类 号 :R6 文 献 标 志 码 :A Combined application of laparoscopy and endoscopy in the treatment of gastrointestinal stromal tumor ZHANG Zhong-tao, WU Guo-cong. Department of General Surgery, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, Beijing100050, China Corresponding author: ZHANG Zhong-tao, E-mail: zhangzht@medmail.com.cn Abstract Gastrointestinal stromal tumor (GIST) is the most common mesenchymal tumor of the gastrointestinal tract, which often requires a surgical removal. In the past, the risk of rupture of pseudocapsula and peritoneal dissemination have discouraged surgeons from making a minimally invasive surgical treatment. For Small stromal tumor, it is difficult for laparoscopy to locate. In recent years,the concept of minimally invasive surgery has been accepted by the surgical community. Though there are limitations in locating small GIST when laparoscopy is used alone. Meanwhile,endoscopy is an excellent tool for locating the small tumor. During laparoscopic operation,the endoscopy can help to locate the tumor. Endoscopy can also help to determine whether or not the tumor 作 者 单 位 : 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 友 谊 医 院 普 通 外 科, 北 京 100050 通 信 作 者 : 张 忠 涛,E-mail:zhangzht@medmail.com.cn