子 台 北 市 立 聯 合 醫 院 陽 明 院 區 婦 產 科 李 隆 乾 朱 繼 璋 引 言 婦 產 科 醫 師 在 高 解 析 度 陰 道 超 音 波 (transvaginal sonography) 協 助 之 下, 子 (endometrial polyp)( 圖 一 ) 似 乎 也 成 為 婦 科 門 診 中 一 種 常 見 婦 科 疾 病 臨 床 上 發 現, 子 大 部 分 是 發 生 在 生 殖 年 齡 期, 少 數 會 發 生 在 停 經 後 婦 女, 但 極 少 在 初 經 (menarche) 前 小 女 生 身 上 發 現 雖 然 子 造 成 原 因 迄 今 仍 然 不 詳, 但 可 以 合 理 地 推, 卵 巢 雌 激 素 (estrogen) 過 度 刺 激 在 其 發 生 病 理 轉 上, 可 能 扮 演 很 重 要 角 色 基 本 上, 子 是 由 子 上 皮 細 胞 基 底 層, 局 部 過 度 增 生 而 形 成 一 種 腺 體 腫 瘤 它 可 能 只 是 單 發, 也 可 能 呈 現 多 發 狀 態 ( 圖 二 ); 它 可 以 發 生 在 子 腔 任 何 地 方, 但 最 常 發 生 在 子 底 (uterine fundus), 尤 其 是 接 近 子 角 附 近 1 ; 它 體 積 可 能 小 到 只 有 一 公 釐 直 徑 而 不 易 被 發 現, 也 可 以 大 到 得 以 延 伸 到 子 頸 外 而 懸 吊 在 陰 道, 甚 至 於 凸 出 陰 道 口 之 外! 流 行 病 子 較 少 發 生 在 二 十 歲 前 少 女 身 上, 尤 其 是 在 初 經 來 朝 前 小 女 生 則 更 為 罕 見 然 而, 隨 著 女 性 年 齡 增 加, 子 發 生 率 也 逐 漸 增 加, 其 高 峰 期 大 約 發 生 在 四 五 十 歲 之 間 1 但 當 婦 女 進 入 更 年 期 或 停 經 之 後, 子 發 生 率 反 而 開 始 下 降 根 據 1988 年 Van Bogaert LJ 從 子 切 片 或 已 摘 除 子 組 織 中 研 究, 子 罹 患 率 大 約 是 在 百 分 之 十 至 百 分 之 二 十 四 之 間 A 圖 一 陰 道 超 音 波 下 子 圖 二 A: 子 鏡 下 單 發 性 子 B: 子 鏡 下 多 發 性 子 對 於 罹 患 乳 癌 婦 女, 在 手 後 如 有 繼 續 接 受 泰 莫 西 芬 (Tamoxifen), 則 將 是 發 生 子 高 危 險 族 群 根 據 Cohen I 2 對 停 經 乳 癌 婦 女 研 究, 發 現 約 有 百 分 之 八 至 百 分 之 三 十 六 病 患 會 產 生 子 而 筆 者 在 台 北 市 立 聯 合 醫 院, 針 對 經 陰 道 超 音 波 檢 查 確 定 子 在 七 公 釐 以 上 病 患, 再 給 予 子 鏡 檢 查 結 果, 則 發 現 有 高 達 百 分 之 四 十 八 乳 癌 病 患 長 有 子 3 臨 床 表 徵 B 多 數 子 因 為 小, 所 以 並 不 會 32
圖 三 巨 大 子 合 併 子 異 常 大 量 出 血 有 臨 床 症 狀 表 現 然 而, 也 有 部 分 患 者 會 有 不 正 常 子 出 血, 包 括 月 經 期 過 後 點 狀 出 血 經 血 量 過 多 經 血 間 過 長 停 經 後 子 出 血 或 在 荷 爾 蒙 期 間 子 出 血 等 現 象 ( 圖 三 ) 這 類 有 臨 床 症 狀 病 患, 在 所 有 女 性 生 殖 器 異 常 出 血 案 例 中, 大 約 是 佔 百 分 之 十 七 到 百 分 之 三 十 一 比 例 4,5 另 外 有 一 些 病 患, 則 可 能 以 骨 盆 腔 絞 痛 來 表 現 至 於 子 是 否 會 成 為 不 孕 症 或 流 產 主 因, 目 前 尚 無 定 日 本 神 戶 高 島 英 世 研 究 4, 在 不 孕 症 患 者, 大 約 有 百 分 之 二 十 三 病 患 被 發 現 有 子 存 在 但 Silberstein T 等 人 研 究 6, 甚 至 發 現 有 高 達 百 分 之 四 十 一 不 孕 症 病 患 長 有 子 另 外,1999 年 Lass A 等 人 研 究, 則 發 現 小 於 二 公 分 子, 不 會 減 低 懷 孕 率, 但 卻 可 能 提 高 流 產 率 診 斷 體 積 稍 大 子 可 經 由 陰 道 超 音 波 檢 查 而 輕 易 地 發 現 ( 圖 一 ), 然 而 其 確 定 診 斷 則 仍 需 取 決 於 腫 塊 病 理 檢 查 有 研 究 認 為, 如 果 使 用 生 理 鹽 水 灌 注 超 音 波 檢 查 (saline-infusion sonography 或 稱 為 sonohysterography) 方 法, 也 就 是 在 施 行 陰 道 超 音 波 檢 查, 先 從 子 頸 灌 注 少 許 生 理 鹽 水 到 子 腔, 則 將 可 提 高 陰 道 超 音 波 對 診 斷 子 敏 感 度 ( 由 65% 提 高 到 93%) 與 特 異 度 ( 由 76% 提 高 到 94%) 7,8 子 鏡 檢 查 (hysteroscopy) 除 了 可 以 直 接 觀 察 整 個 子 腔 表 層 結 構, 並 同 可 以 對 腔 各 種 大 小 腫 瘤 給 予 切 片 或 切 除 等 處 置, 較 為 複 雜 和 較 具 侵 襲 性 軟 式 診 斷 性 子 鏡 (flexible diagnostic hysteroscope), 其 直 徑 細, 只 有 2.5 到 4 公 釐 寬, 容 易 操 作 且 安 全 性 也 高, 病 患 不 必 接 受 全 身 麻 醉 即 可 在 門 診 接 受 檢 查 無 疑 地, 子 鏡 檢 查 大 大 提 高 了 診 斷 子 精 準 度 ( 圖 二 ), 甚 至 被 視 為 診 斷 子 黃 金 標 準 程 序 (gold standard procedure) 9,10 Perez-Medina T 等 人 11 則 研 究 藉 由 彩 色 都 卜 勒 超 音 波 (color Doppler sonography) 來 檢 測 子 血 流 阻 力, 並 結 認 為 低 血 流 阻 力 可 以 用 來 預 測 子 可 能 有 細 胞 異 型 (atypia) 或 惡 性 轉 化 當 然, 不 管 是 使 用 子 鏡 或 是 陰 道 超 音 波 檢 查, 皆 無 法 立 即 且 可 靠 地 區 別 出 子 良 性 與 惡 性 5,12,13 至 於, 以 子 頸 抹 片 來 診 斷 子 存 在 與 否, 則 更 不 可 靠 14 臨 床 病 程 沒 有 臨 床 症 狀 子,DeWaay DJ 等 人 15 在 追 蹤 兩 年 半 後, 發 現 直 徑 較 小 有 33
些 會 自 然 消 失, 有 些 則 持 續 存 在 ; 但 直 徑 大 於 一 公 分, 則 最 不 可 能 自 然 消 失 另 外, 有 些 子 在 摘 除 之 後, 仍 會 不 斷 地 復 發 絕 大 多 數 子 都 只 是 良 性 腫 瘤, 但 卻 有 少 數 會 有 惡 性 轉 化 Lee SC 等 人 16 經 由 整 合 分 析 (meta-analysis) 研 究, 發 現 子 可 能 有 發 生 惡 性 轉 化, 或 者 發 生 癌 前 病 變 轉 化 現 象, 包 括 單 純 性 子 增 生 併 細 胞 異 型 (simple hyperplasia with atypia) 以 及 複 雜 性 子 增 生 併 細 胞 異 型 (complex hyperplasia with atypia), 而 其 發 生 率 在 停 經 後 婦 女 顯 著 地 高 於 停 經 前 婦 女 (5.4% vs 1.7%,RR 3.86, 95% CI 2.9 5.1) 他 們 研 究 也 發 現, 在 停 經 婦 女 族 群 中, 有 異 常 出 血 症 狀 子 比 沒 有 異 常 出 血 症 狀, 有 顯 著 高 惡 性 轉 化 比 率 (4.5% vs 1.5%,RR 3.36, 95% CI 1.5 7.8) 在 Costa-Paiva L 等 人 17 研 究, 子 併 有 癌 前 病 變 比 率 為 1.6%, 而 併 有 惡 性 病 變 比 率 則 為 2.5% 該 研 究 也 發 現, 停 經 後 出 血 和 年 齡 在 六 十 歲 以 上, 是 子 發 生 惡 性 轉 化 兩 個 決 定 因 子 至 於 仍 在 接 受 泰 莫 西 芬 婦 女, 如 有 子 產 生, 則 其 發 生 惡 性 轉 化 比 率 也 會 比 較 高, 約 在 百 分 之 三 到 百 分 之 十 一 之 間 2 方 法 切 除 (polypectomy) 是 子 基 本 方 法 Nathani F 等 人 18 研 究 發 現, 經 由 切 除, 可 以 改 善 病 患 百 分 之 七 十 五 到 百 分 之 一 百 臨 床 症 狀 切 除 方 法 有 許 多 種, 而 最 為 有 效 切 除, 則 是 透 過 子 鏡 直 接 引 導 下, 以 適 當 器 械 ( 例 如 剪 刀 抓 鉗 吸 引 搔 刮 器 線 圈 電 燒 器 碎 片 器 等 ) 切 除 整 個, 因 為 這 種 方 法 不 會 遺 漏 體 積 小 子 9 而 傳 統 子 頸 擴 張 併 子 搔 刮 手 (blind dilation & curettage), 由 於 不 是 在 直 接 目 視 下 操 作, 因 此 可 能 會 遺 漏 小 型 或 無 法 徹 底 地 根 除 整 個 組 織 而 對 於 接 近 停 經 或 已 停 經 婦 女, 如 果 在 切 下 來 上 發 現 合 併 有 細 胞 異 型 性 增 生 (atypical hyperplasia), 則 宜 考 慮 再 行 子 全 切 除 手 1 關 於 子, 因 為 缺 乏 隨 對 照 試 驗 (randomized controlled trials) 研 究 結, 因 此 何 才 是 手 切 除 最 佳, 迄 今 醫 界 尚 無 一 致 準 則 但 在 以 下 狀 況, 建 議 要 考 慮 給 予 切 除 子 1,4,19,20 : 一 不 孕 症 婦 女 合 併 有 子 : 切 除 可 以 改 善 懷 孕 成 功 率 二 停 經 前 婦 女, 如 果 子 合 併 有 子 異 常 出 血 等 臨 床 症 狀 三 停 經 前 婦 女, 對 於 各 種 大 小 子, 如 果 沒 有 合 併 臨 床 症 狀, 但 是 該 患 者 具 有 罹 患 子 癌 或 子 增 生 高 危 險 因 子, 例 如 : (1) 有 卵 巢 癌 乳 癌 大 腸 癌 或 子 癌 家 族 史 或 個 人 史 (2) 有 慢 性 長 期 性 不 排 卵 現 象 34
(3) 肥 胖 症 (4) 正 在 接 受 女 性 荷 爾 蒙 (5) 正 在 接 受 泰 莫 西 芬 (Tamoxifen) 四 停 經 前 婦 女, 沒 有 合 併 臨 床 症 狀, 也 沒 有 罹 患 子 癌 或 子 增 生 高 危 險 因 子, 但 是 子 已 大 於 二 公 分, 或 者 是 屬 於 多 發 性 子 五 停 經 後 婦 女, 尤 其 是 已 超 過 六 十 歲 者, 不 管 子 大 小, 也 不 管 有 無 合 併 臨 床 症 狀 參 考 文 獻 1. 黃 思 誠 張 道 遠 許 博 欽 等 : 婦 科 腫 瘤 : 第 五 章 良 性 及 惡 性 子 體 腫 瘤 子 息 台 北, 國 立 編 譯 館 和 華 香 園 出 版 社, 1998 頁 460-1 2. Cohen I: Endometrial pathologies associated with postmenopausal tamoxifen treatment. Gynecol Oncol 2004; 94(2): 256-66. 3. Lee LC, Chang YS, Huang LW, et al: The Prevalence of Uterine Morbidity in Tamoxifen Users in Women and Children Campus of Taipei City Hospital. 台 灣 婦 產 科 醫 會 96 年 年 會 暨 擴 大 研 討 會 2007 4. 高 島 英 世 :カラーアトラス 子 鏡 倹 查 細 胞 像 組 織 像 との 相 関 第 一 版 東 京, 金 原 出 版 株 式 会 社,1997 5. Elfayomy AK, Habib FA, Alkabalawy MA: Role of hysteroscopy in the detection of endometrial pathologies in women presenting with postmenopausal bleeding and thickened endometrium. Arch Gynecol Obstet 2012; 285(3): 839-43. 6. Silberstein T, Saphier O, van Voorhis BJ, et al: Endometrial polyps in reproductive-age fertile and infertile women. Isr Med Assoc J 2006; 8(3): 192-5. 7. Kamel HS, Darwish AM, Mohamed SA: Comparison of transvaginal ultrasonography and vaginal sonohysterography in the detection of endometrial polyps. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79(1): 60-4. 8. Anastasiadis PG, Koutlaki NG, Skaphida PG, et al: Endometrial polyps: prevalence, detection, and malignant potential in women with abnormal uterine bleeding. Eur J Gynaecol Oncol 2000; 21(2): 180-3. 9. Bettocchi S, Ceci O, Nappi L, et al: Operative office hysteroscopy without anesthesia: analysis of 4863 cases performed with mechanical instruments. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004; 11(1): 59-61. 10. Taylor E, Gomel V: The uterus and fertility. Fertil Steril 2008; 89(1): 1-16. 11. Perez-Medina T, Bajo J, Huertas MA, et al: Low Doppler resistance is highly predictive of atypia inside endometrial polyps. J Ultrasound Med 2002; 21(2): 125-8. 12. Ben-Arie A, Goldchmit C, Laviv Y, et al: The malignant potential of endometrial polyps. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 35
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