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25 原 著 慢 性 脊 髓 病 變 患 者 的 膀 胱 處 理 及 尿 路 預 後 楊 哲 魁 1 蔡 素 如 1,2 陳 怡 君 1 畢 柳 鶯 1,2 中 山 醫 學 大 學 附 設 醫 院 復 健 科 1 中 山 醫 學 大 學 復 健 醫 學 科 2 在 2004 年 2 月 至 9 月 間, 共 有 73 例 受 傷 兩 年 以 上 的 脊 髓 病 變 病 人 於 本 院 接 受 定 期 泌 尿 追 蹤, 包 括 男 性 55 例, 平 均 年 齡 為 29.3±12.1 歲, 平 均 受 傷 期 間 為 9.5±6.9 年 女 性 18 例 (24.7%), 平 均 年 齡 為 32.0±13.0 歲, 受 傷 期 間 為 7.0±4.5 年 研 究 方 法 採 用 病 歷 回 顧 方 式 登 錄 其 目 前 的 膀 胱 處 理 方 式, 受 傷 以 來 是 否 發 生 尿 路 併 發 症, 其 治 療 方 式 以 及 成 效 本 研 究 對 象 中 自 發 病 起 就 長 期 留 置 導 尿 管 者 有 8 人 (11.0%), 經 過 膀 胱 訓 練 者 有 65 人 膀 胱 訓 練 組 男 性 維 持 自 解 者 有 67.3%(33/49), 括 約 肌 切 開 手 術 後 自 解 者 7.1%(3/49), 間 歇 導 尿 者 19.0%(11/49), 改 為 留 置 導 尿 者 2.4%(2/49) 膀 胱 訓 練 組 女 性 能 自 解 者 68.8%(11/16), 需 間 歇 導 尿 者 25.0%(4/16), 改 為 留 置 導 尿 者 6.3%(1/16) 尿 路 結 石 的 發 生 率 在 留 置 導 尿 管 組 和 膀 胱 訓 練 組 分 別 為 62.5%(5/8) 和 9.2%(6/65) 阻 塞 性 泌 尿 病 變 的 發 生 率 在 兩 組 分 別 為 62.5%(5/8) 和 32.3%(21/65) 留 置 導 尿 管 組 有 較 高 的 機 率 發 生 泌 尿 併 發 症 經 過 膀 胱 訓 練 者, 仍 可 能 有 三 分 之 一 的 機 率 得 到 阻 塞 性 泌 尿 病 變, 但 如 果 能 定 期 追 蹤 泌 尿 系 統, 早 期 診 斷 早 期 治 療, 其 治 療 成 效 良 好 經 過 膀 胱 訓 練 者 約 有 三 分 之 二 可 以 自 行 解 尿 無 需 導 尿 管, 且 維 持 良 好 腎 臟 功 能, 對 於 有 上 尿 路 併 發 症 徵 候 者 而 言, 間 歇 導 尿 配 合 抗 膽 素 激 性 藥 物 為 較 安 全 的 處 置 方 式 ( 台 灣 復 健 醫 誌 2007;35(1):25-32) 關 鍵 詞 : 神 經 性 排 尿 障 礙 (neurogenic voiding dysfunction), 膀 胱 處 理 (bladder management), 泌 尿 系 統 併 發 症 (urologic complication), 脊 髓 損 傷 (spinal cord injury) 前 言 神 經 性 排 尿 障 礙 是 脊 髓 病 變 患 者 常 見 的 問 題, 依 病 變 部 位 的 不 同, 所 表 現 出 來 的 症 狀 也 不 相 同, 並 會 造 成 各 類 的 泌 尿 併 發 症 儘 管 近 年 來 與 泌 尿 併 發 症 相 關 的 死 亡 率 已 經 降 低, [1] 但 泌 尿 問 題 仍 然 是 脊 髓 病 變 者 慢 性 期 需 要 醫 療 照 顧 最 主 要 的 原 因 [2] 目 前 有 多 種 方 式 來 處 理 此 類 神 經 性 排 尿 障 礙 (neurogenic voiding dysfunction), 好 的 膀 胱 處 理 方 式 應 該 要 能 保 全 腎 臟 功 能 與 減 少 尿 路 併 發 症, 同 時 也 要 兼 顧 患 者 的 方 便 舒 適 與 生 活 品 質 [3] 二 次 大 戰 以 前, 對 於 有 脊 髓 病 變 無 法 自 行 排 尿 的 患 者 通 常 給 予 長 期 經 尿 道 留 置 尿 管, 但 留 置 導 尿 管 易 有 尿 路 感 染 尿 路 結 石 尿 道 廔 管 膀 胱 輸 尿 管 逆 流 等 併 發 症 [3,4] Guttman 於 1954 年 提 出 無 菌 間 歇 導 尿 (sterile intermittent catheterization) 以 解 決 尿 液 貯 留 的 問 題, 避 免 長 期 留 置 導 尿 管 的 缺 點 並 發 現 早 期 間 歇 導 尿 可 以 促 進 膀 胱 反 射 的 復 原 [5] Lapides 等 學 者 於 1972 年 發 表 長 期 乾 淨 間 歇 性 自 我 導 尿 法 (clean intermittent self-catheterization,cic), [6] 隨 後 的 研 究 顯 示 出 此 法 具 有 降 低 尿 路 併 發 症 的 優 點 [2,4,7-9] 可 能 的 因 素 為 :(1) 降 低 殘 尿 量, 避 免 尿 路 感 染, 膀 胱 壁 也 不 會 因 反 覆 漲 尿 而 抵 抗 力 降 低 (2) 降 低 殘 尿 量, 免 於 膀 胱 高 壓 力 和 減 少 膀 胱 反 射, 降 低 對 上 尿 路 的 威 脅 (3) 避 免 以 提 高 膀 胱 壓 超 越 尿 道 阻 力 的 方 法 來 解 尿 [9] 另 一 方 面,Dewire 等 人 對 頸 髓 損 傷 者 追 蹤 十 年 的 研 究 顯 示, 有 無 放 置 尿 管 其 發 生 尿 路 併 發 症 的 機 率 並 無 顯 著 差 異, 認 為 在 選 擇 投 稿 日 期 :95 年 10 月 19 日 修 改 日 期 :96 年 1 月 12 日 接 受 日 期 :96 年 1 月 23 日 抽 印 本 索 取 地 址 : 畢 柳 鶯 醫 師, 中 山 醫 學 大 學 附 設 復 健 醫 院 復 健 部, 台 中 市 406 北 屯 區 太 原 路 三 段 1142 號 電 話 :(04) 22393855 轉 83139 e-mail:bihliuin@ms2.hinet.net

26 台 灣 復 健 醫 誌 2007; 35(1): 25-32 膀 胱 處 置 方 法 時, 病 人 的 方 便 舒 適 以 及 生 活 品 質 也 是 重 要 的 考 慮 因 素 [10] Razdan 等 人 針 對 美 國 照 顧 脊 髓 病 變 患 者 的 269 位 泌 尿 科 醫 師 提 出 問 卷 調 查, 發 現 84% 的 醫 師 贊 同 膀 胱 過 度 反 射 的 患 者 應 服 用 抗 膽 素 激 性 (anticholinergic) 藥 物 如 oxybutynin, tolterodine 配 合 乾 淨 間 歇 式 自 我 導 尿 來 處 理 膀 胱,94% 的 醫 師 建 議 膀 胱 不 反 射 的 患 者 利 用 乾 淨 間 歇 式 自 我 導 尿 來 處 理 膀 胱, 僅 有 4% 的 醫 師 贊 同 病 人 應 該 給 予 長 期 留 置 導 尿 管 [11] 然 而 長 期 間 歇 導 尿, 病 人 的 服 從 性 比 較 差, 尤 其 是 頸 髓 損 傷 者 和 女 性 其 相 關 的 原 因 包 括 : 上 肢 功 能 不 佳 依 賴 照 顧 者 下 肢 痙 攣 嚴 重 導 尿 不 易 導 尿 之 間 仍 有 尿 失 禁 女 性 尿 失 禁 沒 有 適 當 的 外 用 集 尿 裝 置 等 [12] 脊 髓 病 變 患 者 的 膀 胱 處 理 方 式 有 多 種 選 擇, 各 有 其 優 缺 點 本 研 究 的 目 的 是 要 分 析 台 灣 中 部 地 區 慢 性 脊 髓 病 變 患 者 膀 胱 處 理 的 方 式, 發 生 尿 路 併 發 症 的 機 率, 以 及 併 發 症 治 療 的 成 效 並 比 較 長 期 留 置 導 尿 管 與 經 過 膀 胱 訓 練 者 泌 尿 併 發 症 的 發 生 率 材 料 與 方 法 本 研 究 對 象 為 2004 年 2 月 1 日 至 2004 年 9 月 30 日 間 在 本 院 接 受 定 期 泌 尿 功 能 檢 查 的 脊 髓 病 變 患 者 排 除 因 子 包 括 : 發 病 未 滿 兩 年, 發 病 年 齡 小 於 16 歲 的 兒 童, 發 病 至 今 並 未 定 期 接 受 檢 查 資 料 不 齊 全 者 本 研 究 採 回 顧 病 歷 方 式, 根 據 患 者 的 尿 動 力 學 檢 查 將 神 經 性 排 尿 障 礙 型 態 分 成 膀 胱 過 度 反 射 (detrusor hyperreflexia) 以 及 膀 胱 無 反 射 型 (detrusor areflexia) 兩 型 自 發 病 以 來 一 直 放 留 置 導 尿 管 者 屬 於 留 置 導 尿 管 組, 有 經 過 膀 胱 訓 練 教 導 自 行 解 尿 或 乾 淨 間 歇 式 自 我 導 尿 者 屬 於 膀 胱 訓 練 組 膀 胱 訓 練 組 目 前 的 膀 胱 處 理 方 式 分 成 三 大 類, 第 一 類 是 自 解 包 括 患 者 完 全 可 以 自 行 解 尿 或 是 以 各 種 徒 手 方 法 來 輔 助 解 尿, 如 膀 胱 過 度 反 射 患 者 以 輕 敲 下 腹 部 來 刺 激 膀 胱 收 縮 來 解 尿, 膀 胱 無 反 射 患 者 以 橫 膈 腹 肌 用 力 收 縮 或 以 手 壓 迫 下 腹 部 等 方 法, 藉 由 增 加 腹 內 壓 以 解 尿 第 二 類 是 需 要 間 歇 導 尿 以 排 空 尿 液 者 第 三 類 是 指 後 期 因 為 併 發 症 改 為 留 置 導 尿 管 者, 包 括 經 尿 道 留 置 導 尿 以 及 膀 胱 造 廔 留 置 導 尿 每 年 的 泌 尿 功 能 檢 查 項 目 包 括 血 液 生 化 檢 查 ( 血 中 尿 素 氮 肌 酸 酐 濃 度 ) 尿 液 常 規 檢 查 與 泌 尿 超 音 波 ( 膀 胱 及 腎 臟 ) 上 尿 路 發 現 異 常 者 再 安 排 同 位 素 腎 臟 掃 瞄 或 錄 影 尿 路 動 力 學 (videourodynamic studies) 等 檢 查 依 據 各 項 泌 尿 系 統 功 能 檢 查 結 果, 判 別 患 者 是 否 有 尿 路 感 染 尿 路 結 石 膀 胱 輸 尿 管 逆 流 (vesicoureteral reflux) 或 水 腎 (hydronephrosis) 等 併 發 症 膀 胱 輸 尿 管 逆 流 與 水 腎 統 稱 為 阻 塞 性 泌 尿 病 變 (obstructive uropathy) 登 錄 併 發 症 類 別, 處 理 方 式 以 及 其 處 理 成 效 本 研 究 以 敘 述 統 計 分 析 研 究 對 象 所 罹 患 的 尿 路 併 發 症 種 類 程 度, 接 受 治 療 方 式 與 治 療 效 果 並 以 Fisher Exact test 分 析 比 較 留 置 導 尿 管 組 與 膀 胱 訓 練 組 泌 尿 併 發 症 的 發 生 率, 以 p 值 <0.05 為 具 統 計 意 義 結 果 在 研 究 期 間 總 共 有 73 位 患 者 接 受 檢 查, 男 性 有 55 例, 平 均 年 齡 為 29.3±12.1 歲, 平 均 發 病 期 間 為 9.5±6.9 年 ( 範 圍 2.2-31.6 年 ) 女 性 有 18 例, 平 均 年 齡 為 32.0 ±13.0 歲, 平 均 發 病 期 間 為 7.0±4.5 年 ( 範 圍 2.0-15.7 年 ) 其 病 變 部 位 程 度 以 及 排 尿 障 礙 種 類 分 佈 如 表 1 留 置 導 尿 管 組 包 括 6 位 男 性 和 2 位 女 性 膀 胱 訓 練 組 在 研 究 當 時 排 尿 方 式 的 分 佈 如 表 2 所 示 男 性 49 位 當 中 有 33 位 (67.3%) 可 以 自 行 解 尿 無 須 導 尿 管 (catheter free), 女 性 16 位 當 中 有 11 位 (68.8%) 可 以 自 解 無 須 導 尿 管 膀 胱 訓 練 組 與 留 置 導 尿 管 組 罹 患 過 尿 路 結 石 或 阻 塞 性 泌 尿 病 變 的 比 率 依 照 性 別 分 列 於 表 3 留 置 導 尿 管 組 有 62.5%(5/8) 膀 胱 訓 練 組 有 9.2%(6/65) 得 到 過 尿 路 結 石 兩 組 之 間 的 差 異 以 Fisher Exact test 統 計 其 p 值 為 0.001 具 有 統 計 上 的 意 義 研 究 對 象 中 共 有 9 位 患 者 罹 患 膀 胱 結 石, 除 了 1 位 接 受 腹 部 手 術 取 石 以 外, 其 餘 都 接 受 膀 胱 鏡 取 石 四 位 腎 臟 結 石 的 患 者, 因 為 結 石 的 大 小 在 1 公 分 左 右, 且 沒 有 臨 床 症 狀, 只 需 要 定 期 追 蹤 留 置 導 尿 管 組 有 62.5%(5/8) 膀 胱 訓 練 組 有 32.3 %(21/65) 得 到 過 阻 塞 性 泌 尿 病 變 兩 組 之 間 的 差 異 以 Fisher Exact test 統 計 其 p 值 為 0.124, 未 達 統 計 上 的 意 義 留 置 導 尿 管 組 罹 患 阻 塞 性 泌 尿 病 變 者, 給 予 抗 膽 素 激 性 藥 物, 每 日 夾 住 尿 管 讓 膀 胱 擴 大 至 可 容 忍 的 容 量 一 次 ( 不 超 過 300 毫 升 為 原 則 ), 其 上 尿 路 擴 張 皆 獲 得 改 善 但 有 2 位 患 者, 放 留 置 導 尿 管 已 經 10 年 以 上, 膀 胱 容 量 小 於 50 毫 升, 雖 服 用 抗 膽 素 激 性 藥 物, 膀 胱 容 量 也 無 法 增 加 膀 胱 訓 練 組 發 生 阻 塞 性 泌 尿 病 變 的 17 位 男 性 中, 有 4 位 至 少 有 一 側 的 腎 病 變 已 達 Grade III( 腎 皮 質 受 壓 迫, 腎 功 能 下 降 ) 以 上, 尿 動 力 學 顯 示 有 逼 尿 肌 外 括 約 肌 協 調 不 良 (detrusor external sphincter dyssynergy), 故 接 受 括 約 肌 切 開 術 (sphincterotomy) 其 中 3 位 水 腎 完 全 消 失, 有 1 位 術 後 膀 胱 輸 尿 管 逆 流 消 失, 但 是 6 個 月 又 復 發, 患 者 不 能 接 受 尿 失 禁, 不 願 意 二 次 手 術,

脊 髓 損 傷 患 者 的 膀 胱 處 理 27 因 此 選 擇 尿 道 留 置 導 尿 管 其 餘 13 位 患 者 的 上 泌 尿 擴 張 都 屬 於 Grade I 或 II( 只 有 腎 盂 或 腎 盞 擴 張, 未 壓 迫 腎 皮 質 ), 有 1 位 改 為 留 置 導 尿,4 位 增 加 乾 淨 間 歇 式 自 我 導 尿 次 數,5 位 服 用 抗 膽 素 激 性 藥 物, 有 2 位 只 是 給 予 衛 教 正 確 的 解 尿 方 法 結 果 除 了 1 位 失 去 追 蹤 以 外, 全 部 都 有 明 顯 改 善 ( 表 4) 膀 胱 訓 練 組 發 生 阻 塞 性 泌 尿 病 變 的 4 位 女 性 中, 有 1 位 因 無 法 配 合 乾 淨 間 歇 式 自 我 導 尿, 且 不 能 接 受 尿 失 禁, 因 此 選 擇 放 尿 道 留 置 導 尿 管 ; 有 2 位 服 用 抗 膽 素 激 性 藥 物 降 低 膀 胱 內 壓, 其 中 1 位 並 配 合 乾 淨 間 歇 式 自 我 導 尿 ; 另 1 位 只 是 接 受 衛 教 定 期 排 空 尿 液 四 位 的 病 情 都 得 到 明 顯 改 善 ( 表 5) 本 研 究 中, 共 有 男 性 9 位 (16.3%) 女 性 4 位 (22.2%) 因 放 留 置 導 尿 管 或 膀 胱 內 壓 太 高 服 用 抗 膽 素 激 性 藥 物 表 1. 患 者 基 本 資 料 男 性 女 性 膀 胱 訓 練 組 留 置 導 尿 管 組 膀 胱 訓 練 組 留 置 導 尿 管 組 (n=49) (n=6) (n=16) (n=2) 發 病 年 齡 ( 歲 ) 29.1±11.8 31.0±13.3 32.6±12.6 27.5±11.1 病 發 期 間 ( 年 ) 9.5±6.8 10.0±7.21 7.2±4.4 5.4±3.3 脊 髓 傷 病 部 位 人 數 *(%) 頸 髓 20 (40.8) 4 (66.7) 6 (37.5) 1 (50.0) 胸 髓 25 (51.0) 2 (33.3) 8 (50.0) 1 (50.0) 腰 髓 2 (4.1) 0 1 (6.3) 0 馬 尾 症 候 群 2 (4.1) 0 1 (6.3) 0 ASIA 類 別 人 數 *(%) A 37 (75.5) 6 (100) 8 (72.7) 2 (100) B 6 (12.2) 0 1 (9.1) 0 C 2 (4.1) 0 0 0 D 4 (8.2) 0 2 (18.2) 0 膀 胱 障 礙 類 型 人 數 *(%) 逼 尿 肌 反 射 43 (87.8) 5 (83.3) 14 (87.5) 2 (100) 逼 尿 肌 無 反 射 6 (12.2) 1 (16.7) 2 (12.5) 0 * 依 ASIA (American Spinal Injury Association) 分 類 標 準 定 位 及 分 類 表 2. 膀 胱 訓 練 組 排 尿 方 式 男 性 女 性 逼 尿 肌 反 射 逼 尿 肌 無 反 射 男 性 合 計 逼 尿 肌 反 射 逼 尿 肌 無 反 射 女 性 合 計 自 解 130 (71.4) 3 (42.9) 33 (67.3) 119 (64.3) 2 (100) 11 (68.8) 括 約 肌 切 開 13 (7.1)1 0 (0.0)1 13 (6.1)1 10 (0.0)1 0 (0.0) 10 (0.0)1 間 歇 性 導 尿 18 (19.0) 3 (42.9) 11 (22.4) 14 (28.6) 0 (0.0) 14 (25.0) 留 置 性 導 尿 1 (2.4) 1 (14.3) 2 (4.1) 11 (7.1)1 0 (0.0) 11 (6.3)1 總 數 42 (100) 7 (100) 49 (100) 14 (100) 2 (100) 16 (100)1

28 台 灣 復 健 醫 誌 2007; 35(1): 25-32 表 3. 各 組 泌 尿 系 統 併 發 症 分 佈 膀 胱 訓 練 組 留 置 導 尿 管 組 男 性 (n=49) 女 性 (n=16) 合 計 (n=65) 男 性 (n=6) 女 性 (n=2) 合 計 (n=8) 尿 路 結 石 6 (12.2) 0 (0.0) 6 (9.2) 4 (66.7) 1 (50.0) 5 (62.5)* 膀 胱 結 石 4 (8.1) 0 (0.0) 4 (66.7) 1 (50.0) 腎 臟 結 石 2 (4.1) 0 (0.0) 2 (33.3) 0 (0.0) 阻 塞 性 泌 尿 病 變 17 (34.7) 4 (25.0) 21 (32.3) 3 (50.0) 2 (100) 5 (62.5) 水 腎 17 (34.7) 4 (25.0) 3 (50.0) 2 (100) 膀 胱 輸 尿 管 逆 流 7 (14.3) 0 (0.0) 2 (33.3) 0 (0.0) 括 弧 內 數 據 為 %;*p 值 =0.001; p 值 =0.124 表 4. 膀 胱 訓 練 組 男 性 患 者 上 尿 路 併 發 症 處 理 方 式 及 結 果 案 例 病 發 期 間 ( 年 ) 水 腎 原 解 尿 方 式 處 理 方 式 處 理 結 果 1 3.2 左 一 級 間 歇 導 尿 括 約 肌 切 開 術 水 腎 消 失 2 4.1 右 二 級, 左 三 級 自 解 括 約 肌 切 開 術 水 腎 消 失 3 7.9 右 四 級 自 解 括 約 肌 切 開 術 水 腎 消 失 4 15.9 右 三 級, 左 一 級 反 射 解 尿 括 約 肌 切 開 術 水 腎 消 失 留 置 導 尿 管 5 3.2 右 一 級, 左 一 級 自 解 留 置 尿 管 水 腎 改 善 抗 膽 素 激 性 藥 物 6 2.2 右 一 級 間 歇 導 尿 增 加 間 歇 導 尿 次 數 水 腎 消 失 7 2.7 右 一 級 自 解 間 歇 導 尿 未 追 蹤 8 6.8 右 二 級, 左 一 級 自 解 間 歇 導 尿 水 腎 消 失 9 13.7 右 一 級, 左 二 級 自 解 間 歇 導 尿 水 腎 消 失 10 2.9 右 二 級, 左 二 級 間 歇 導 尿 抗 膽 素 激 性 藥 物 水 腎 消 失 11 4.2 右 一 級 自 解 抗 膽 素 激 性 藥 物 水 腎 消 失 12 8.8 右 二 級, 左 一 級 CIC 抗 膽 素 激 性 藥 物 水 腎 消 失 13 9.3 右 二 級, 左 一 級 自 解 抗 膽 素 激 性 藥 物 水 腎 消 失 14 10.5 右 一 級, 左 一 級 自 解 抗 膽 素 激 性 藥 物 水 腎 消 失 15 4.7 左 一 級 自 解 衛 教 敲 尿 方 式 水 腎 消 失 16 6.3 右 一 級, 左 一 級 腹 壓 解 尿 衛 教 正 確 腹 壓 水 腎 消 失 17 6.9 右 二 級, 左 二 級 腹 壓 解 尿 衛 教 正 確 腹 壓 水 腎 消 失 一 級 水 腎 : 僅 腎 盂 擴 張 ; 二 級 水 腎 : 腎 盂 及 部 分 腎 盞 擴 張 ; 三 級 水 腎 : 腎 盂 及 所 有 腎 盞 擴 張 ; 四 級 水 腎 : 腎 盂 腎 盞 擴 張 且 腎 皮 質 變 薄 表 5. 膀 胱 訓 練 組 女 性 患 者 上 尿 路 併 發 症 處 理 方 式 及 結 果 案 例 病 發 期 間 ( 年 ) 水 腎 原 解 尿 方 式 處 理 方 式 處 理 結 果 1 15.7 右 二 級, 左 一 級 反 射 排 尿 留 置 導 尿 管 水 腎 消 失 抗 膽 素 激 性 藥 物 2 3.3 右 二 級, 左 二 級 間 歇 導 尿 增 加 間 歇 導 尿 次 數 水 腎 改 善 抗 膽 素 激 性 藥 物 3 2.1 右 一 級 間 歇 導 尿 抗 膽 素 激 性 藥 物 水 腎 消 失 4 9.0 右 一 級, 左 一 級 反 射 排 尿 衛 教 排 尿 方 法 水 腎 消 失

脊 髓 損 傷 患 者 的 膀 胱 處 理 29 討 論 脊 髓 病 變 者 的 膀 胱 處 理 方 式 包 括 留 置 導 尿 管 乾 淨 間 歇 式 自 我 導 尿 和 自 解 三 大 類 在 急 性 期 病 人 情 況 尚 不 穩 定 且 常 有 點 滴 注 射 時, 會 暫 時 放 留 置 導 尿 管 一 旦 病 情 穩 定, 可 以 控 制 飲 水 量 時, 一 般 主 張 儘 快 改 為 乾 淨 間 歇 式 自 我 導 尿, 可 以 提 早 膀 胱 反 射 的 復 原, 避 免 留 置 導 尿 管 的 併 發 症 [3,12] 在 這 同 時 也 會 進 行 膀 胱 訓 練, 尋 求 自 行 解 尿 的 可 能 性 有 膀 胱 反 射 者, 在 導 尿 前 利 用 輕 敲 或 按 摩 膀 胱 ( 恥 骨 上 方 ) 來 促 進 反 射 排 尿 ; 但 必 須 避 免 尿 道 括 約 肌 同 時 出 現 不 協 調 的 收 縮, 有 時 需 藉 助 鬆 弛 尿 道 約 肌 的 的 藥 物, 甚 至 做 尿 道 括 約 肌 肉 毒 桿 菌 或 者 會 陰 神 經 的 神 經 阻 斷 注 射, 以 促 進 尿 液 的 排 空 [13] 膀 胱 不 反 射 者 利 用 吸 氣 憋 氣 腹 部 用 力 或 壓 迫 下 腹 部 的 方 法 自 行 排 尿 膀 胱 自 解 的 容 量 與 殘 尿 量 的 比 例 為 2-3 比 1, 且 殘 尿 量 經 常 少 於 100 毫 升 時, 視 為 膀 胱 達 到 平 衡, 不 用 每 日 導 尿 若 殘 尿 量 經 常 超 過 100 毫 升, 則 視 殘 尿 量 多 寡, 在 反 射 或 壓 迫 解 尿 之 外, 每 日 實 施 1 至 3 次 的 乾 淨 間 歇 式 自 我 導 尿 若 自 解 量 非 常 少, 則 完 全 以 乾 淨 間 歇 式 自 我 導 尿 來 排 尿, 以 膀 胱 容 量 不 超 過 400 毫 升 為 原 則 若 患 者 或 照 顧 者 無 法 實 施 乾 淨 間 歇 式 自 我 導 尿, 或 者 不 能 忍 受 尿 失 禁 的 困 擾 時, 才 考 慮 放 留 置 導 尿 管 但 須 每 日 服 用 抗 膽 素 激 性 藥 物, 每 天 將 尿 管 夾 起 來 一 次, 讓 膀 胱 擴 張 到 200-300 毫 升 左 右 的 容 量, 以 避 免 膀 胱 纖 維 化, 降 低 膀 胱 內 壓, 預 防 上 尿 路 擴 張 [14,15] 本 研 究 中 有 8 位 (11.0%) 患 者 ( 男 性 6 位, 女 性 2 位 ), 在 急 性 處 理 的 醫 院 被 放 留 置 導 尿 管, 由 於 放 置 時 間 過 久, 或 者 膀 胱 訓 練 失 敗, 因 此 失 去 拔 除 留 置 導 尿 管 的 機 會 過 去 研 究 顯 示 長 期 留 置 導 尿 管 比 乾 淨 間 歇 式 自 我 導 尿 或 者 自 行 解 尿 患 者 有 較 高 的 機 率 得 到 泌 尿 併 發 症, [7,8] 且 疾 病 發 生 越 多 年 以 後 其 機 率 之 差 異 越 大 [8] 本 研 究 結 果 也 顯 示 留 置 導 尿 管 組 發 生 尿 路 結 石 以 及 阻 塞 性 尿 路 病 變 的 機 率 明 顯 較 膀 胱 訓 練 組 為 高 Ost 與 Lee 回 顧 文 獻 發 現 尿 路 結 石 相 關 重 要 的 危 險 因 子 包 括 反 覆 尿 路 感 染 膀 胱 輸 尿 管 逆 流 高 血 鈣 症 以 及 留 置 導 尿 管 因 為 留 置 導 尿 管 是 尿 道 內 的 異 物, 成 為 結 石 的 中 心 ; 且 放 留 置 導 尿 管 者 有 較 高 的 機 會 合 併 尿 路 感 染 以 及 膀 胱 輸 尿 管 逆 流 [16] 本 研 究 中 留 置 導 尿 管 組 罹 患 阻 塞 性 泌 尿 病 變 的 機 率 高 於 膀 胱 訓 練 組, 不 過 未 達 統 計 上 的 意 義 其 可 能 的 原 因 包 括 : 留 置 導 尿 管 組 的 人 數 太 少, 以 及 留 置 導 尿 的 時 間 還 不 夠 長 ( 其 平 均 發 病 期 間 為 8.8 年 ) Weld 與 Demochosk 的 研 究 報 告 留 置 導 尿 患 者 得 到 泌 尿 併 發 症 的 機 率 較 乾 淨 間 歇 式 自 我 導 尿 和 自 解 者 為 高, 但 是 在 10 至 15 年 以 後, 其 差 別 更 加 顯 著 [8] Kim 等 人 的 研 究 顯 示 長 期 留 置 導 尿 管 患 者 有 定 期 服 用 oxybutylin 者, 其 膀 胱 適 應 性 較 好, 得 到 水 腎 的 機 率 較 低 [15] 本 研 究 中 有 3 位 留 置 導 尿 的 患 者 在 服 用 抗 膽 素 激 性 藥 物 後, 上 尿 路 擴 張 明 顯 改 善, 膀 胱 容 量 增 加 自 1998 年 以 來 本 院 針 對 所 有 放 長 期 留 置 導 尿 管 的 患 者, 皆 要 求 服 用 抗 膽 素 激 性 藥 物, 並 要 求 每 日 夾 住 尿 管 一 次, 讓 膀 胱 擴 張 到 200 毫 升 左 右, 以 避 免 膀 胱 適 應 性 逐 年 下 降, 造 成 上 尿 路 擴 張 唯 此 法 對 於 留 置 導 尿 管 多 年 的 患 者, 因 為 膀 胱 已 經 萎 縮, 無 法 發 生 作 用 有 研 究 報 告 若 需 長 期 留 置 導 尿 管, 膀 胱 造 廔 優 於 尿 道 留 置 導 尿 管 [7,8] Giannantoni 與 Chancellor 提 出 逼 尿 肌 過 度 反 射 者 因 為 膀 胱 壓 力 過 高, 容 易 產 生 上 尿 路 併 發 症 (20-30%), 且 容 易 伴 隨 尿 失 禁, 建 議 所 有 患 者 施 予 抗 膽 素 激 性 藥 物, 抑 制 膀 胱 反 射 收 縮, 配 合 乾 淨 間 歇 式 自 我 導 尿, 則 可 避 免 上 尿 路 併 發 症, 又 可 以 免 除 尿 失 禁 的 不 便 [9,17] 然 而 長 期 乾 淨 間 歇 式 自 我 導 尿 有 其 必 須 的 條 件, 包 括 有 足 夠 大 的 膀 胱 容 量 (300-400 毫 升 ) 良 好 的 手 功 能 或 照 顧 者 幫 忙 女 性 患 者 下 肢 不 能 有 太 強 的 痙 攣 等 其 缺 點 是 可 能 造 成 尿 道 傷 害, 尿 道 疼 痛 ( 不 完 全 損 傷 者 ) 尿 路 感 染 在 社 交 或 工 作 場 所 不 易 找 到 適 當 地 點 導 尿 等 [4,18] 本 研 究 膀 胱 訓 練 組 49 男 性 患 者 中, 33 位 (67.3%) 可 以 自 解,3 位 (6.1%) 接 受 括 約 肌 切 開 術 以 後 可 以 自 解,11 位 (22.4%) 需 要 配 合 乾 淨 間 歇 式 自 我 導 尿, 才 能 達 到 平 衡 膀 胱 膀 胱 訓 練 組 的 16 位 女 性 患 者 中,11 位 (68.8%) 可 以 自 解,4 位 (25.0%) 需 要 配 合 乾 淨 間 歇 式 自 我 導 尿, 才 能 達 到 平 衡 膀 胱 本 研 究 結 果 顯 示 經 過 完 整 的 膀 胱 訓 練, 定 期 追 蹤 泌 尿 系 統, 配 合 及 早 治 療 併 發 症, 有 將 近 70% 的 病 人 可 以 達 到 平 衡 膀 胱, 自 行 解 尿 而 不 需 要 導 尿, 享 有 較 好 的 生 活 品 質, 又 確 保 有 完 好 的 泌 尿 功 能 針 對 無 法 有 效 排 空 尿 液 或 者 有 阻 塞 性 泌 尿 病 變 的 患 者, 不 得 已 才 施 予 抗 膽 素 激 性 藥 物 或 配 合 乾 淨 間 歇 式 自 我 導 尿, 這 樣 患 者 能 有 比 較 高 的 服 從 度 膀 胱 訓 練 組 男 性 發 生 阻 塞 性 泌 尿 病 變 的 機 率 為 34.7%, 女 性 為 25.0%, 這 與 國 外 長 期 泌 尿 追 蹤 的 結 果 相 當 接 近 最 主 要 的 因 素 為 膀 胱 過 度 反 射 膀 胱 漏 尿 壓 力 過 高 (high leak point pressure) 逼 尿 肌 括 約 肌 協 調 不 良 膀 胱 適 應 性 降 低 (low detrusor compliance) 以 及 長 期 反 覆 尿 路 感 染 [7,17] 除 了 有 腎 病 變 的 四 位 男 性 接 受 括 約 肌 切 開 術 以 外, 其 餘 患 者 接 受 抗 膽 素 激 性 藥 物 增 加 導 尿 次 數 確 定 排 空 尿 液 等 保 守 處 置, 達 到 減 少 殘 尿 量 降 低 膀 胱 內 壓 的 目 的, 其 阻 塞 性 泌 尿 病 變 都 獲

30 台 灣 復 健 醫 誌 2007; 35(1): 25-32 得 有 效 的 改 善 正 常 的 膀 胱 在 蓄 尿 期 (storage phase) 膀 胱 內 壓 很 低 (10cmH 2 O 左 右 ), 輸 尿 管 蠕 動 所 產 生 的 壓 力 為 20-40cmH 2 O 左 右, 因 此 腎 臟 的 尿 液 可 以 很 順 暢 的 排 入 膀 胱 脊 髓 病 變 患 者 因 為 膀 胱 的 過 度 反 射 適 應 性 低 (low compliance) 都 可 能 使 膀 胱 壓 力 長 時 間 高 於 40cmH 2 O, 以 致 於 尿 液 不 容 易 由 輸 尿 管 排 入 膀 胱, 繼 而 產 生 輸 尿 管 的 擴 張 擴 張 的 輸 尿 管 蠕 動 變 差 無 法 有 效 的 將 尿 液 排 入 膀 胱, 造 成 惡 性 循 環, 而 產 生 更 嚴 重 的 輸 尿 管 擴 張, 進 而 導 致 腎 盂 腎 盞 的 擴 張 (pyelocaliectasis), 也 就 是 水 腎 (hydronephrosis) 嚴 重 的 水 腎, 腎 皮 質 受 到 擴 張 的 集 尿 系 統 壓 迫, 腎 臟 功 能 會 逐 漸 下 降 [19,20] 因 此 阻 塞 性 泌 尿 病 變 的 治 療 首 要 原 則 是 要 降 低 膀 胱 內 壓, 有 些 情 況 只 要 定 期 排 空 尿 液, 或 者 增 加 間 歇 導 尿 次 數, 減 少 殘 尿 量 就 可 以 降 低 膀 胱 內 壓 有 些 病 人 服 用 抗 膽 素 激 性 藥 物 以 降 低 膀 胱 內 壓, 病 情 得 到 改 善 病 情 較 嚴 重 者 需 要 括 約 肌 切 開 術 才 能 立 即 大 幅 度 減 少 殘 尿 降 低 膀 胱 內 壓 ; 但 是 女 性 患 者 大 量 尿 失 禁 不 易 處 理, 並 不 適 合 接 受 這 種 手 術 [21] 括 約 肌 切 開 術 是 一 種 侵 入 性 不 可 逆 的 手 術, 必 要 時 可 以 選 擇 以 酚 劑 (phenol) 做 會 陰 神 經 阻 斷 術 尿 道 括 約 肌 注 射 肉 毒 桿 菌 毒 素 (botulinum toxin) 放 尿 道 支 架 (urethral stent) 等 方 法 作 為 替 代 [13,22,23] 嚴 重 的 阻 塞 性 泌 尿 病 變 已 經 造 成 腎 臟 功 能 下 降 時, 經 過 治 療 雖 然 可 以 改 善 上 尿 路 的 擴 張, 但 是 被 破 壞 的 腎 臟 功 能 無 法 復 原 因 此 定 期 的 泌 尿 追 蹤, 以 期 及 早 治 療, 是 保 存 腎 臟 功 能 很 重 要 的 原 則 本 院 患 者 每 年 會 接 到 通 知 做 定 期 的 泌 尿 道 篩 檢 檢 查 ( 泌 尿 超 音 波 以 及 腎 臟 核 醫 檢 查 ); 若 發 現 有 上 尿 路 併 發 症 時, 再 安 排 尿 動 力 學 等 其 他 檢 查 以 決 定 適 當 的 治 療 方 式 本 研 究 的 對 象 是 服 從 性 高 願 意 定 期 來 接 受 泌 尿 追 蹤 的 患 者, 可 能 無 法 代 表 全 體 脊 髓 病 變 的 患 者 我 們 推 測 有 些 社 經 地 位 較 差 家 庭 支 持 度 不 足 殘 障 程 度 更 嚴 重 或 居 住 在 偏 遠 地 區 的 患 者, 其 膀 胱 處 理 情 況 以 及 泌 尿 併 發 症 的 問 題, 可 能 較 為 複 雜 而 嚴 重 需 要 進 一 步 由 主 動 拜 訪 病 人 進 行 評 估 才 能 瞭 解 其 情 況 結 論 本 研 究 結 果 顯 示, 長 期 留 置 導 尿 管 比 經 過 膀 胱 訓 練 可 以 自 己 或 者 藉 助 乾 淨 間 歇 式 自 我 導 尿 排 尿 的 患 者, 有 較 高 的 機 率 得 到 尿 路 結 石 阻 塞 性 泌 尿 病 變 經 過 膀 胱 訓 練 者, 雖 然 仍 可 能 有 三 分 之 一 的 機 率 得 到 阻 塞 性 泌 尿 病 變, 但 如 果 能 定 期 追 蹤 泌 尿 系 統, 早 期 診 斷 早 期 治 療, 其 治 療 成 效 良 好 經 過 膀 胱 訓 練 者 約 有 三 分 之 二 可 以 自 行 解 尿 無 需 導 尿 管, 且 維 持 良 好 腎 臟 功 能 對 於 有 上 尿 路 併 發 症 徵 候 者 而 言, 間 歇 導 尿 配 合 抗 膽 素 激 性 藥 物 為 較 安 全 的 處 置 方 式 參 考 文 獻 Selzman AA, Hampel N. Urologic complications of spinal cord injury. Urol Clin North Am 1993;20:453-64. Soden RJ, Walsh J, Middleton JW, et al. Cause of death after spinal cord injury. Spinal Cord 2000;38:604-10. Wyndaele JJ, Madersbacher H, Kovindha A. Conservative treatment of the neuropathic bladder in spinal cord injured patients. Spinal Cord 2001;39:294-300. Jamil F. Toward a catheter free status in neurogenic bladder dysfunction: a review of bladder management options in spinal cord injury. Spinal Cord 2001;39:355-61. Guttman L. Initial treatment of traumatic paraplegia. Proc Roy Soc Med 1954;47:1103-9. Lapides J, Diokno AC, Silber SJ, et al. Clean intermittent self-catheterization in the treatment of urinary tract disease. J Urol 1972;107:458-61. Ku JH, Choi WJ, Lee KY, et al. Complications of the upper urinary tract in patients with spinal cord injury: a long-term follow-up study. Urol Res 2005;33:435-9. Weld KJ, Dmochoski RR. Effect of bladder management on urological complications in spinal cord injured patients. J Urol 2000;163:768-72. Giannantoni A, Scivoletto G, Di Stasi SM, et al. Clean intermittent catheterization and prevention of renal disease in spinal cord injury patients. Spinal Cord 1998; 36:29-32. Dewire DM, Owens RS, Anderson GA, et al. A comparison of the urological complications associated with longterm management of quadriplegics with and without chronic indwelling urinary catheters. J Urol 1992;147: 1069-71. Razdan S, Leboeuf L, Meinbach DS, et al. Current practice patterns in the urologic surveillance and management of patients with spinal cord injury. Urology 2003; 61:893-6. Yavuzer G, Gok H, Tuncer S, et al. Compliance with bladder management in spinal cord injury patients. Spinal Cord 2000;38:762-5.

脊 髓 損 傷 患 者 的 膀 胱 處 理 31 Lightner DJ. Contemporary urologic management of patients with spinal cord injury. Mayo Clin Proc 1998; 73:434-8. Tsai SJ, Lew HL, Date E, et al. Treatment of detrusorsphincter dyssynergia by pudendal nerve block in patients with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:741-5. Kim YH, Bird ET, Priebe M, et al. The role of oxybutynin in spinal cord injured patients with indwelling catheters. J Urol 1997;158:2083-6. Ost MC, Lee BR. Urolithiasis in patients with spinal cord injuries: risk factors, management, and outcomes. Curr Opin Urol 2006;16:93-9. Chancellor MB, Anderson RU, Boone TB. Pharmacotherapy for neurogenic detrusor overactivity. Am J Phys Med Rehabil 2006;85:536-45. Wyndaele JJ. Complications of intermittent catheterization: their prevention and treatment. Spinal Cord 2002; 40:536-41. Staskin DR. Hydroureteronephrosis after spinal cord injury. Effects of lower urinary tract dysfunction on upper tract anatomy. Urol Clin North Am 1991;18:309-16. Linsenmeyer TA. Neurogenic bladder following spinal cord injury. In: Kirshblum S, Campagnolo DI, DeLisa JA, editor. Spinal cord medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. p.181-206. Reynard JM, Vass J, Sullivan ME, et al. Sphincterotomy and the treatment of detrusor-sphincter dyssynergia: current status, future prospects. Spinal Cord 2003; 41:1-11. Petit H, Wiart L, Gaujard E, et al. Botulinum A toxin treatment for detrusor-sphincter dyssynergia in spinal cord disease. Spinal Cord 1998;36:91-4. McFarlane IP, Foley SJ, Shah PJ. Long-term outcome of permanent urethral stents in the treatment of detrusorsphincter dyssynergia. Br J Urol 1996;78:729-32.

32 台 灣 復 健 醫 誌 2007; 35(1): 25-32 Bladder Management and Urologic Outcome in Patients with Chronic Spinal Cord Lesions Je-Kuei Yang, 1 Su-Ju Tsai, 1,2 I-Chun Chen, 1 Liu-Ing Bih 1,2 1 Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Chung Shan Medical University Hospital, Taichung; 2 Department of Rehabilitation Medicine, Chung Shan Medical University, Taichung. Between February and September 2004, 73 patients with spinal cord lesions of greater than 2 years duration were enrolled in this study. A chart review was conducted to record the manner in which the patients bladder management, previous urologic complications, and any corresponding treatments and effects. Among the patients, 55 were male and 18 were female, with an average age of 29.3 ± 12.1 and 32.0 ± 13.0 years, respectively. The mean duration of the patients injuries was 9.5 ± 6.9 years in men, and 7.0 ± 4.5 years in women, respectively. Group I included 8 patients (11.0%) who had indwelling catheters since the time of their injury and group II consisted of 65 patients who underwent bladder training to either void spontaneously or via intermittent catheterization. Of the male subjects in group II, 67.3% (33/49) voided spontaneously, 7.1% (3/49) voided post-sphincterotomy, 19.0% (11/49) required intermittent catheterization, and 2.4% (1/49) were converted to an indwelling catheter. Of the female subjects in group II, 68.8% (11/16) voided spontaneously, 25.0% (4/16) required intermittent catheterization, and 6.3% (1/16) were converted to an indwelling catheter. The incidence of urolithiasis in groups I and II was 62.5% (5/8) and 9.2% (6/65), respectively. The incidence of obstructive uropathy in groups I and II was 62.5% (5/8) and 32.3% (21/65), respectively. As a group, the patients with indwelling catheters had a higher incidence of urologic complications than those patients without an indwelling catheter. Approximately one-third of the patients in the bladder training group suffered from obstructive uropathy. Fortunately, all of the cases of obstructive uropathy were diagnosed early through routine urologic surveillance, and they were graded as mild and responded well to treatment. In conclusion, two-thirds of the patients in the bladder training group did not require an indwelling catheter and they could maintain normal renal function. Bladder training is clearly necessary and helpful for patients with spinal cord lesions. ( Tw J Phys Med Rehabil 2007; 35(1): 25-32 ) Key words: neurogenic voiding dysfunction, bladder management, urologic complication, spinal cord injury Address correspondence to: Dr. Liu-Ing Bih, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Chung Shan Medical University Rehabilitation Hospital, No. 1142, Section 3, Tai-Yuan Road, Taichung 406, Taiwan. Tel:(04) 22393855 ext 83139 e-mail:bihliuin@ms2.hinet.net