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1 神 經 因 性 尿 道 括 約 肌 痙 攣 的 保 守 治 療 畢 柳 鶯 中 山 醫 學 大 學 醫 學 系 復 健 科 中 山 醫 學 大 學 附 設 復 健 醫 院 復 健 科 薦 髓 上 之 神 經 病 變 會 造 成 尿 道 括 約 肌 痙 攣, 導 致 排 尿 困 難 當 合 併 逼 尿 肌 過 度 反 射 時, 則 可 能 同 時 有 尿 失 禁 症 狀 治 療 方 法 可 分 為 (1) 降 低 尿 道 阻 力 促 進 尿 液 排 空, 以 及 (2) 降 低 膀 胱 內 壓 保 護 腎 臟 維 持 禁 尿 能 力 兩 方 面 降 低 尿 道 壓 的 方 法 包 括 : 口 服 α-adrenergic 阻 斷 劑 抗 痙 攣 藥 物 肛 門 伸 展 術 陰 部 神 經 阻 斷 肉 毒 桿 菌 注 射 尿 道 支 架 及 括 約 肌 切 開 術 等 降 低 尿 道 壓 後, 需 配 合 定 期 用 力 膀 胱 刺 激 等 方 法 以 儘 量 排 空 尿 液, 確 保 低 解 尿 壓 及 低 殘 尿 量, 以 避 免 感 染 以 及 上 尿 路 擴 張 等 併 發 症 降 低 膀 胱 內 壓 的 方 法 包 括 : 口 服 藥 物 ( 如 oxybutynin 或 flavoxate) 膀 胱 內 灌 注 oxybutynin, capasaicin, 和 resiniferotoxin 薦 髓 背 神 經 根 切 除 膀 胱 擴 大 整 形 術 等 膀 胱 壓 力 降 低 無 法 排 尿, 則 需 配 合 定 期 間 歇 導 尿 目 前 多 方 研 究 顯 示, 降 低 膀 胱 內 壓 配 合 間 歇 導 尿, 發 生 泌 尿 併 發 症 的 機 率 最 低 尿 道 外 括 約 肌 痙 攣 伴 隨 逼 尿 肌 無 反 射 的 案 例, 其 低 膀 胱 內 壓 對 上 尿 路 系 統 不 造 成 威 脅, 其 括 約 肌 高 張 力 維 持 了 禁 尿 功 能, 既 能 保 護 腎 功 能 又 有 良 好 生 活 品 質, 定 期 間 歇 導 尿 是 最 佳 處 理 方 式 治 療 方 法 的 選 擇 除 了 依 據 膀 胱 與 括 約 肌 的 動 力 學 關 係 以 外, 也 需 要 參 考 患 者 的 年 齡 性 別 肢 體 功 能 照 顧 者 的 支 持 度 及 個 人 意 願 等 因 素, 由 醫 師 與 患 者 共 同 來 決 定 最 佳 的 治 療 方 法 (J Urol R.O.C., 12: , 2001) 鍵 語 : 神 經 性 膀 胱 障 礙 (neuropathic bladder dysfunction), 痙 攣 性 括 約 肌 (spastic sphincter), 保 守 治 療 (conservative management) 前 言 由 於 醫 療 分 工 越 來 越 精 細, 各 專 科 醫 師 甚 至 又 專 攻 於 次 專 科 的 領 域, 在 針 對 罹 患 非 專 長 領 域 疾 病 的 患 者 做 臨 床 判 斷 時, 相 對 的 就 容 易 造 成 誤 導 或 疏 失 當 罹 患 神 經 疾 患 的 病 人 以 泌 尿 問 題 為 主 訴 而 沒 有 明 顯 其 他 神 經 症 狀 時, 延 遲 診 斷 的 情 形 並 不 罕 見 要 減 少 此 種 失 誤 發 生 的 機 率, 對 於 無 明 顯 泌 尿 器 質 性 病 灶 的 排 尿 障 礙 患 者, 例 行 性 施 予 相 關 的 神 經 理 學 檢 查 是 首 要 的 策 略, 包 括 檢 測 肛 門 張 力 (anal tone) 肛 門 自 主 性 收 縮 (voluntary anal contraction) 肛 門 反 射 (anal reflex) 球 海 綿 體 肌 反 射 (bulbocavernosus reflex) 肛 門 及 陰 部 附 近 的 體 表 感 覺 (sensation over saddle area) 等 [1-3] 從 戴 手 套 抹 潤 滑 劑 到 完 成 上 列 各 項 檢 查, 其 耗 費 的 時 間 通 常 不 超 過 二 分 鐘, 卻 可 以 獲 得 相 當 寶 貴 的 資 訊 懷 疑 患 者 有 神 經 性 排 尿 障 礙 時, 尿 動 力 學 檢 查 (urodynamic studies: cystometry, sphincter electromyography and urethral pressure profilometry) 對 診 斷 神 經 病 變 的 種 類 及 嚴 重 度 有 很 大 的 幫 助 [4-6] 當 神 經 理 學 檢 查 或 尿 動 力 學 檢 查 有 異 常 發 現 懷 疑 有 神 經 病 變 時, 應 該 會 診 相 關 科 醫 師 確 定 神 經 病 變 的 部 位 及 種 類, 訂 定 其 治 療 方 針, 並 配 合 給 予 泌 尿 方 面 適 當 的 處 置 本 篇 的 內 容 是 要 討 論 神 經 性 病 變 造 成 尿 道 括 約 肌 痙 攣 而 引 發 排 尿 困 難 或 尿 失 禁 等 問 題 時, 臨 床 上 常 用 的 保 守 治 療 方 法 尿 道 括 約 肌 的 神 經 支 配 及 致 病 機 轉 尿 道 括 約 肌 包 括 內 括 約 肌 及 外 括 約 肌 兩 部 分 內 括 約 肌 不 是 特 定 的 環 狀 肌 肉 組 織, 是 逼 尿 肌 於 膀 胱 頸 及 近 端 尿 道 (proximal urethra) 的 延 伸, 由 平 滑 肌 所 構 成, 主 要 支 配 的 神 經 屬 於 交 感 (α-adrenergic) 神 經 系 統 其 神 經 核 位 於 第 十 一 胸 髓 至 第 二 腰 髓 (T11 to L2 cord) 經 由 下 腹 神 經 (hypogastric nerve) 支 配 膀 胱 頸 及 近 端 尿 道, 神 經 興 奮 時 造 成 該 平 滑 肌 收 縮, 產 生 禁 尿 收 到 日 期 :90 年 6 月 7 日 修 改 日 期 :90 年 7 月 26 日 接 受 日 期 :91 年 3 月 11 日 聯 絡 及 抽 印 本 索 取 地 址 : 畢 柳 鶯 醫 師 台 中 市 太 原 路 三 段 1142 號 中 山 醫 學 大 學 附 設 復 健 醫 院 中 華 泌 尿 醫 誌 第 十 二 卷 第 四 期 (90 年 12 月 ) 159

2 尿 道 括 約 肌 痙 攣 之 保 守 治 療 作 用, 於 射 精 時 有 預 防 精 液 倒 流 到 膀 胱 的 功 能 外 括 約 肌 位 在 泌 尿 生 殖 隔 膜 (urogenital diaphragm) 的 位 置, 由 環 狀 橫 紋 肌 所 構 成, 支 配 的 神 經 屬 於 體 神 經 其 神 經 核 位 於 第 二 至 第 四 薦 髓 (2nd to the 4th sacral cord), 經 由 陰 部 神 經 (pudendal nerve) 支 配 神 經 興 奮 時, 外 括 約 肌 收 縮, 產 生 禁 尿 作 用 [7] 薦 髓 的 神 經 核 神 經 根 (S2-S4 roots) 或 陰 部 神 經 有 病 變 時, 外 括 約 肌 鬆 弛 無 力 收 縮, 會 造 成 無 法 禁 尿 的 現 象, 此 不 在 本 篇 討 論 範 圍 有 薦 髓 以 上 的 脊 髓 病 變 時 (suprasacral lesion), 由 於 大 腦 及 腦 幹 的 神 經 訊 息 無 法 傳 達 到 薦 髓, 導 致 尿 道 外 括 約 肌 的 張 力 過 強 (hypertonia), 反 射 過 度 (hyperreflexia), 以 及 逼 尿 肌 外 括 約 肌 協 調 不 良 (detrusor-sphincter dyssynergia) 等 異 常 現 象 括 約 肌 痙 攣 臨 床 上 主 要 會 造 成 排 尿 困 難, 當 合 併 逼 尿 肌 過 度 反 射 時 (detrusor hyperreflexia), 尿 失 禁 也 成 為 嚴 重 困 擾 [8] 160 治 療 目 標 神 經 因 性 括 約 肌 痙 攣 主 要 會 造 成 排 尿 障 礙 及 尿 失 禁, 尿 失 禁 對 生 活 品 質 有 不 良 影 響, 排 尿 障 礙 會 造 成 上 尿 路 系 統 功 能 損 傷, 影 響 到 生 命 安 全 因 此 早 年 對 神 經 因 性 排 尿 障 礙 的 處 理 偏 重 於 如 何 增 進 排 尿, 減 少 殘 尿 量 [9] 之 後 的 研 究 逐 漸 發 現 利 用 各 種 誘 尿 壓 尿 留 置 尿 管 等 方 法 排 尿 的 患 者 常 見 發 生 尿 路 結 石 尿 路 感 染 膀 胱 壁 肥 厚 小 樑 化 膀 胱 輸 尿 管 逆 流 水 腎 等 併 發 症, 造 成 患 者 的 罹 病 率 居 高 不 下 [10,11] 目 前 多 數 學 者 的 共 識, 主 張 神 經 因 性 排 尿 障 礙 者 的 膀 胱 處 理, 應 該 以 保 存 腎 臟 功 能 為 最 高 目 標, 低 膀 胱 壓 低 殘 尿 量 無 尿 路 感 染, 是 達 成 該 目 標 的 主 要 原 則 [9,10,12] 尿 失 禁 主 要 影 響 到 生 活 品 質, 同 時 也 造 成 醫 療 照 護 上 的 困 難 神 經 因 性 排 尿 障 礙 者 通 常 合 併 明 顯 的 肢 體 障 礙, 隨 著 人 權 的 伸 張 社 會 福 利 的 推 進, 肢 體 殘 障 者 的 社 會 參 與 逐 漸 提 升, 生 活 品 質 成 為 受 到 密 切 關 心 的 議 題, 因 此 如 何 免 除 尿 失 禁 也 受 到 更 多 的 重 視 [9,10,12] 綜 合 以 上 原 則, 神 經 因 性 排 尿 障 礙 者 的 處 理 原 則 依 序 包 括 :1. 保 存 腎 臟 功 能 (preservation of renal function)2. 維 持 低 膀 胱 壓 (low-storage intravesical pressure), 3. 低 殘 尿 量 (low post-voiding volume), 4. 避 免 尿 路 感 染 (avoidance of urinary tract infection), 5. 免 除 尿 失 禁 (maintenance of urinary continence), 及 6. 無 留 置 尿 管 (catheter free) 等 括 約 肌 痙 攣 伴 隨 逼 尿 肌 過 度 反 射 薦 髓 以 上 的 脊 髓 病 變 (suprasacral lesion), 如 脊 髓 損 傷 脊 髓 腫 瘤 脊 髓 感 染 多 發 性 硬 化 症 等 患 者, 常 見 到 無 法 抑 制 過 強 的 逼 尿 肌 反 射 收 縮, 合 併 尿 道 括 約 肌 的 過 度 反 射 及 協 調 不 良 (dyssynergia), 造 成 高 解 尿 壓 (high leakage pressure) 高 殘 尿 量 及 不 自 主 膀 胱 收 縮 產 生 的 尿 失 禁 其 治 療 對 策 可 以 分 成 兩 類 :(1) 減 輕 尿 道 括 約 肌 的 痙 攣, 以 降 低 尿 道 的 阻 力 (2) 抑 制 逼 尿 肌 過 度 反 射, 以 降 低 膀 胱 內 壓 [13] A. 降 低 尿 道 阻 力 降 低 尿 道 阻 力, 是 為 了 達 成 減 少 殘 尿 量 降 低 解 尿 壓 力 (leakage pressure) 的 目 標, 因 而 避 免 尿 路 感 染 以 及 上 尿 路 系 統 併 發 症 ; 但 是 付 出 的 代 價 是 可 能 伴 隨 明 顯 的 尿 失 禁, 患 者 需 長 期 使 用 外 用 尿 套 收 集 尿 液 目 前 市 面 上 有 多 種 外 用 尿 套 供 男 性 患 者 選 擇, 對 於 女 性 而 言, 除 了 尿 布 月 經 棉 以 外 還 沒 有 適 當 的 集 尿 裝 置 若 選 擇 的 處 理 方 式 可 能 造 成 大 量 尿 失 禁, 女 性 患 者 必 需 審 慎 的 考 慮 1. 降 低 內 括 約 肌 張 力 的 藥 物 治 療 : 由 平 滑 肌 構 成 的 內 括 約 肌 ( 膀 胱 頸 ), 充 滿 α-adrenergic 的 神 經 末 稍, α-adrenergic 阻 斷 劑 如 phenoxybenzamine 有 減 低 膀 胱 頸 阻 力, 減 少 殘 尿 量 的 效 果 [14,15] Hachen 的 研 究 報 告 指 出, 下 運 動 神 經 病 變 者 (S2-4 lower motor neuron lesion) 比 上 運 動 神 經 元 病 變 者 (suprasacral lesion) 效 果 明 顯 [16] Prazosin(minipress) 及 terazosin(hytrin) 屬 於 選 擇 性 α1-adrenergic 阻 斷 劑, 效 果 也 很 好, 但 副 作 用 不 若 phenoxybenzamine 明 顯 起 始 劑 量 為 2 至 3 mg 每 日 分 二 至 三 次 服 用, 在 沒 有 引 起 姿 勢 性 低 血 壓 等 副 作 用 的 情 況 下, 逐 漸 增 加 劑 量, 通 常 每 日 總 劑 量 很 少 超 過 9 mg[15] 2. 降 低 外 括 約 肌 痙 攣 的 藥 物 治 療 : 目 前 並 沒 有 選 擇 性 鬆 弛 尿 道 外 括 約 肌 的 藥 物, 外 括 約 肌 屬 於 橫 紋 肌, 臨 床 上 用 於 降 低 肢 體 橫 紋 肌 痙 攣 的 藥 物 如 dantrolene, diazepam 及 baclofen 都 有 降 低 外 括 約 肌 痙 攣, 減 少 殘 尿 量 的 作 用 Dantrolene 直 接 作 用 於 肌 肉 內 的 肌 漿 網 狀 體 (sarcoplasmic reticulum), 容 易 產 生 肢 體 肌 無 力 的 副 作 用, 加 上 其 肝 毒 性 大, 目 前 在 國 內 已 經 不 容 易 找 到 此 藥 Diazepam 作 用 於 中 樞 神 經, 當 服 用 的 劑 量 足 以 減 輕 括 約 肌 痙 攣 時, 通 常 會 造 成 明 顯 的 鎮 定 作 用, 臨 床 上 不 常 使 用 目 前 最 廣 泛 被 應 用 的 是 作 用 於 脊 髓 的 baclofen, 其 成 分 屬 於 GABA 催 化 劑 (agonist), 對 前 角 神 經 細 胞 (anterior horn cells) 有 抑 制 作 用, 達 到 降 低 痙 攣 的 目 的 其 起 始 劑 量 為 10 至 15 mg 分 兩 次 至 三 次 服 用, 最 高 劑 量 為 80 mg 分 三 次 至 四 次 服 用 [15] 主 要 的 副 作 用 為 肢 體 肌 無 力, 通 常 在 剛 服 用 時 較 明 顯, 之 後 會 逐 漸 減 輕, 停 藥 後 副 作 用 完 全 消 失 Baclofen 適 用 於 降 低 薦 髓 上 神 經 病 變 (suprasacral lesion) 造 成 的 外 括 約 肌 痙 攣 Awad 及 Koyanagi 的 研 究 發 現 薦 髓 下 運 動 神 經 元 病 變 者 (sacral lesion), 也 可 能 導 致 外 括 約 肌 痙 攣 造 成 排 尿 困 難 並 且 以 膀 胱 顯 影 檢 查 證 實 此 種 外 括 約 肌 的 痙 攣 在 服 用 α-adrenergic 阻 斷 劑 後 得 以 改 善, 因 而 推 論 外 括 約 肌 也 有 交 感 神 經 的 支 配, J UROL ROC Vol.12 No.4, Dec. 2001

3 畢 柳 鶯 而 稱 此 種 外 括 約 肌 痙 攣 為 sympathetic dyssynergia [17,18] 3. 肛 門 伸 展 術 (anal stretch) : 臨 床 上 常 見 截 癱 (paraplegia) 患 者 以 手 指 做 直 腸 刺 激 促 進 排 便 時, 發 生 順 利 排 空 尿 液 的 情 形 Kiviat 等 人 首 先 提 出 肛 門 括 約 肌 伸 展 術 (anal sphincter stretch) 可 以 放 鬆 尿 道 外 括 約 肌, 達 到 排 空 尿 液 的 目 的 [19,20] 其 方 法 是 以 食 指 及 中 指 伸 入 肛 門, 兩 指 張 開 使 肛 門 外 括 約 肌 逐 漸 鬆 弛, 肛 門 括 約 肌 鬆 弛 時, 尿 道 括 約 肌 也 同 時 放 鬆, 配 合 腹 部 用 力, 增 加 腹 壓, 得 以 排 空 尿 液 也 可 以 只 伸 入 食 指, 將 食 指 向 背 側 拉 鬆 肛 門 達 到 目 的 Low 與 Donovan 及 O Shaughnessy 等 人 並 以 膀 胱 壓 及 括 約 肌 肌 電 圖 檢 查 顯 示 : 肛 門 被 伸 展 放 鬆 時 尿 道 括 約 肌 同 時 放 鬆, 但 膀 胱 逼 尿 肌 的 收 縮 卻 受 到 抑 制, 因 此 要 配 合 穿 束 腹 或 腹 部 用 力 以 促 進 尿 液 排 空 [21,22] 薦 髓 上 病 變 (suprasacral lesion) 產 生 尿 道 外 括 約 肌 痙 攣 的 患 者, 在 導 尿 當 中 常 常 因 為 尿 管 尖 端 的 刺 激 誘 發 括 約 肌 反 射 收 縮, 造 成 導 尿 困 難, 此 時 利 用 肛 門 伸 展 術 也 可 以 有 助 於 尿 管 的 插 入 4. 陰 部 神 經 阻 斷 術 (pudendal nerve block): 經 藥 物 治 療 失 敗, 實 施 間 歇 性 導 尿 有 困 難, 且 不 願 接 受 手 術 治 療 的 神 經 因 性 尿 道 括 約 肌 痙 攣 患 者, 另 一 個 選 擇 是 實 施 陰 部 神 經 阻 斷 術 (pudendal nerve block) 其 方 法 是 使 用 5-10% 酚 劑 溶 液 (phenol solution), 由 電 導 針 引 導 定 位, 經 由 會 陰 部 位 注 射 到 兩 側 或 單 側 的 陰 部 神 經 局 部 注 射 的 酚 劑 會 作 用 在 神 經 細 胞 膜 上, 破 壞 蛋 白 質 結 構, 使 神 經 軸 突 與 髓 鞘 的 傳 導 產 生 阻 滯, 當 陰 部 神 經 無 法 傳 導 時, 它 所 支 配 的 尿 道 外 括 約 肌 就 會 因 去 神 經 作 用 而 鬆 弛, 可 以 有 效 降 低 排 尿 時 尿 道 的 阻 力 [23,24] 因 陰 部 神 經 屬 於 周 邊 神 經, 受 到 化 學 藥 劑 破 壞 之 後, 仍 有 可 能 再 生, 因 此 一 段 時 間 之 後, 必 要 時 需 重 複 注 射 偶 而 也 有 因 為 注 射 部 位 的 神 經 纖 維 化, 影 響 神 經 的 再 生 完 全, 所 以 肌 肉 痙 攣 可 得 到 某 種 程 度 永 久 性 的 降 低 在 國 外 有 1975 年 Satoh 等 人 及 1997 年 Ko 與 Kim 的 研 究, 結 果 分 別 顯 示 最 大 尿 道 壓 殘 尿 量 及 解 尿 之 膀 胱 壓 力 (leakage pressure) 顯 著 降 低, 沒 有 嚴 重 副 作 用, 療 效 維 持 時 間 為 7 至 16 個 月 [23,24] 作 者 於 88 年 8 月 到 89 年 7 月 止, 總 計 治 療 22 名 男 性 脊 髓 損 傷 患 者, 平 均 年 齡 46.3 歲, 平 均 罹 病 期 間 為 2 年 8 個 月, 痙 攣 型 神 經 性 膀 胱 有 18 例, 混 合 型 神 經 性 膀 胱 有 4 例 接 受 兩 側 阻 斷 有 18 名, 單 側 阻 斷 有 4 名, 平 均 注 射 劑 量 為 5% 酚 溶 劑 2.8 毫 升 比 較 治 療 前 後 尿 路 動 力 學 評 估 指 標, 結 果 顯 示 殘 尿 量 平 均 減 少 ml ( 平 均 減 少 幅 度 為 65.7%), 解 尿 之 膀 胱 壓 力 平 均 降 低 37.1 cmh 2 O, 最 大 膀 胱 壓 力 平 均 降 低 43.3 cmh 2 O, 以 上 各 項 均 達 統 計 上 差 異 (paired student t test, p<0.05) 患 者 對 排 尿 功 能 改 善 程 度 表 示 滿 意, 評 估 術 後 生 活 品 質 指 數, 平 均 增 加 1.16 (Wilcoxon rank sum test, p<0.001) 治 療 期 間 沒 有 案 例 發 生 併 發 症, 神 經 阻 斷 後 沒 有 患 者 出 現 嚴 重 尿 失 禁 或 排 便 失 禁, 肛 門 壓 力 檢 測 沒 有 明 顯 改 變 混 合 型 膀 胱 雖 然 也 併 有 逼 尿 肌 尿 道 外 括 約 肌 共 濟 失 調, 但 是 因 為 逼 尿 肌 反 射 收 縮 無 力, 尿 動 力 學 改 變 不 多, 治 療 效 果 不 佳 [25] 5. 其 他 較 具 侵 入 性 的 泌 尿 處 置 : 當 保 守 治 療 無 效 時, 有 以 下 各 種 需 要 泌 尿 科 醫 師 執 行 的 侵 入 性 的 方 法 可 以 選 擇 [26] 包 括 尿 道 括 約 肌 局 部 做 肉 毒 桿 菌 (botulinum toxin) 的 注 射 [27-29] 尿 道 支 架 (urethral stent) 的 放 置 [30-32] 尿 道 括 約 肌 切 開 術 (sphincterotomy)[33-36] 等 前 兩 者 由 於 健 保 尚 未 給 付, 價 格 昂 貴, 國 內 醫 療 單 位 很 少 從 事 這 方 面 的 治 療 尿 道 括 約 肌 切 開 術 的 應 用, 在 國 內 已 有 許 多 成 功 的 臨 床 案 例 [37] 以 上 列 各 種 方 法 降 低 尿 道 阻 力 後, 患 者 必 須 定 期 利 用 改 變 姿 勢 腹 部 用 力 輕 敲 小 腹 (suprapubic percussion) 或 會 陰 刺 激 等 方 法 將 尿 液 完 全 排 空 殘 尿 量 儘 量 減 少, 則 排 尿 之 間 會 有 一 段 乾 燥 期, 不 發 生 嚴 重 尿 失 禁 定 期 排 尿 不 讓 膀 胱 過 漲 (300 至 400 ml 左 右 ), 且 盡 量 排 空, 才 能 讓 膀 胱 在 大 多 數 時 間 免 於 高 壓 力 膀 胱 內 壓 經 常 保 持 在 40 cmh 2 O 以 下, 上 尿 路 系 統 尿 液 順 利 排 入 膀 胱, 可 免 於 膀 胱 輸 尿 管 逆 流 上 尿 路 系 統 擴 張 等 併 發 症 [35] B. 降 低 膀 胱 壓 力 降 低 膀 胱 壓 力 可 以 免 除 對 上 尿 路 系 統 的 威 脅, 避 免 膀 胱 輸 尿 管 逆 流 上 尿 路 擴 張 等 併 發 症, 同 時 保 有 良 好 的 禁 尿 功 能, 達 到 保 存 腎 功 能 及 維 持 良 好 生 活 品 質 的 雙 重 優 點 然 而 膀 胱 收 縮 力 下 降, 造 成 排 尿 困 難, 患 者 或 照 顧 者 需 配 合 長 期 間 歇 導 尿 (intermittent catheterization), 以 解 決 排 尿 問 題 1. 口 服 藥 物 治 療 : 膀 胱 逼 尿 肌 的 收 縮 主 要 由 副 交 感 神 經 來 控 制, 抗 副 交 感 神 經 (anticholinergic) 藥 物 可 以 抑 制 逼 尿 肌 收 縮, 達 到 增 加 膀 胱 容 量 減 少 解 尿 頻 率 及 減 輕 尿 失 禁 等 成 效 [14,15] 目 前 臨 床 上 最 常 使 用 的 藥 物 是 oxybutynin(ditropan), 起 始 劑 量 為 2.5 mg 每 日 一 次, 如 果 需 要 可 以 增 加 至 5 mg 每 天 三 次 其 常 見 的 副 作 用 包 括 : 口 乾 便 秘 及 視 力 模 糊 等 [13] Flavoxate hydrochloride(bladderon) 直 接 作 用 於 膀 胱 逼 尿 肌 產 生 肌 肉 鬆 弛 的 作 用, 也 有 增 加 膀 胱 容 量 減 少 解 尿 頻 率 減 緩 尿 急 迫 (urgency) 的 效 果 [14,15] 其 效 果 雖 然 沒 有 oxybutynin 強, 但 副 作 用 也 比 較 不 明 顯, 作 者 在 臨 床 經 驗 上 發 現 不 完 全 性 神 經 病 變 的 患 者 服 用 此 藥 有 良 好 效 果 2. 膀 胱 內 藥 物 灌 注 : 將 oxybutynin 直 接 灌 注 於 膀 胱 內 可 以 在 血 液 中 產 生 較 高 的 濃 度 半 衰 期 延 長 效 果 提 高 且 副 作 用 降 低, 對 無 法 忍 受 口 服 藥 副 作 用 之 患 者 而 言, 多 了 另 一 項 選 擇 [14,38] 其 操 作 方 法 是, 將 5 mg 的 oxybutynin 錠 劑 一 顆 磨 碎 溶 解 於 30 ml 中 華 泌 尿 醫 誌 第 十 二 卷 第 四 期 (90 年 12 月 ) 161

4 尿 道 括 約 肌 痙 攣 之 保 守 治 療 的 蒸 餾 水 中, 然 後 利 用 導 尿 管 灌 注 於 膀 胱 內 患 者 可 以 利 用 間 歇 導 尿 將 殘 尿 導 出 後, 將 藥 物 灌 注 於 膀 胱 內, 視 情 況 需 要 每 天 灌 注 一 至 三 次 [38,39] 另 一 種 膀 胱 灌 注 的 藥 物 是 從 紅 色 辣 椒 中 提 煉 出 來 的 紅 辣 椒 素 (capsaicin) 紅 辣 椒 素 是 一 種 神 經 毒, 作 用 於 無 髓 鞘 的 C 纖 維 (unmyelinated C-fibers), 使 之 在 短 時 間 內 釋 放 出 大 量 神 經 物 質 (neuropeptide), 而 造 成 長 時 間 神 經 傳 導 阻 斷 由 於 神 經 會 慢 慢 的 再 生, 其 效 果 約 可 持 續 3 至 6 個 月 [14] 其 操 作 方 法 是 先 將 40 ml 的 2% lidocaine 溶 液 灌 注 於 膀 胱 內, 停 留 20 分 鐘 再 將 已 經 溶 解 於 100 ml 的 30% 酒 精 溶 液 中 的 30 mg 紅 辣 椒 素 灌 注 於 膀 胱 內, 停 留 30 分 鐘 後, 將 其 導 出 其 副 作 用 是 可 能 在 一 週 內 出 現 下 腹 灼 熱 感 皮 膚 潮 紅 自 律 神 經 異 常 反 射 (autonomic dysreflexia) 或 血 尿 等 症 狀 [40] 國 內 外 有 不 少 研 究 指 出 此 法 可 以 有 增 加 膀 胱 容 量 減 少 解 尿 及 滲 尿 次 數 以 及 降 低 膀 胱 最 高 壓 力 的 效 果 [40-42] Resiniferatoxin 也 是 一 種 天 然 辛 辣 物 質, 其 作 用 強 度 比 紅 辣 椒 素 更 強, 但 刺 激 性 較 弱 Lazzeri 等 人 給 予 脊 髓 損 傷 患 者 30 ml 10 µm resiniferatoxin 灌 注 膀 胱 內 30 分 鐘, 可 以 有 效 降 低 逼 尿 肌 過 度 反 射, 增 加 膀 胱 容 量, 減 輕 尿 失 禁 現 象 [43] 紅 辣 椒 素 及 resiniferatoxin 目 前 在 世 界 各 國 都 尚 未 核 准 臨 床 應 用, 僅 在 臨 床 研 究 的 階 段, 未 來 應 有 很 大 的 發 展 潛 能 3. 其 他 較 具 侵 入 性 的 泌 尿 處 置 :Brindley 於 1976 年 首 度 於 人 體 實 施 薦 髓 背 脊 神 經 根 切 斷 術 (sacral dorsal rhizotomy) 配 合 薦 髓 前 神 經 根 電 刺 激 (anterior sacral root stimulation) 的 手 術,1988 年 Tanagho 於 美 國 展 開 此 種 手 術 1994 年 Brindley 提 出 歐 洲 國 家 500 例 此 種 手 術 的 回 顧 報 告 [44-47] 實 施 第 二 至 第 四 薦 髓 背 神 經 根 切 斷 術, 可 以 消 除 膀 胱 逼 尿 肌 及 尿 道 括 約 肌 的 過 度 反 射, 增 加 膀 胱 容 量 前 神 經 根 之 電 刺 激 則 誘 發 逼 尿 肌 的 收 縮 以 利 排 尿, 若 尿 道 阻 力 太 高, 則 可 能 還 要 加 上 陰 部 神 經 切 斷 術 (pudendal neurotomy) 降 低 尿 道 壓 [44,48] 此 種 手 術 在 國 內 尚 未 開 始, 也 許 是 未 來 可 以 開 發 的 新 領 域 神 經 因 性 尿 道 括 約 肌 痙 攣 伴 隨 逼 尿 肌 過 度 反 射, 若 造 成 膀 胱 纖 維 化 攣 縮, 以 致 於 膀 胱 容 量 太 小 膀 胱 適 應 性 低 上 尿 路 系 統 擴 張 或 嚴 重 尿 失 禁 時, 則 需 要 利 用 膀 胱 擴 大 整 形 術 (augmentation cystoplasty) 來 降 低 膀 胱 內 壓, 以 增 加 膀 胱 容 量 保 存 腎 臟 功 能 及 解 除 尿 失 禁 [49-51] 擴 大 後 的 膀 胱 沒 有 收 縮 能 力, 因 此 也 需 要 長 期 間 歇 導 尿 解 決 排 尿 問 題 以 上 各 種 保 守 或 侵 入 性 方 法, 抑 制 膀 胱 壁 收 縮, 降 低 膀 胱 內 壓, 達 到 保 護 腎 臟 以 及 保 存 禁 尿 功 能 的 目 的, 但 是 需 要 配 合 間 歇 導 尿 定 期 排 空 尿 液 患 者 配 合 飲 水 量 ( 每 日 2000 至 3000 ml) 每 4 至 8 小 時 導 尿 一 次, 膀 胱 容 量 控 制 在 300 至 500 ml 之 間 足 夠 的 飲 水 量 可 以 避 免 結 石 及 感 染 的 發 生, 恰 當 的 膀 胱 容 量 可 以 避 免 膀 胱 壁 過 度 伸 展 而 纖 維 化 每 次 導 尿 前 只 要 將 陰 部 及 雙 手 用 水 清 洗 乾 淨, 取 出 浸 泡 在 消 毒 液 ( 如 稀 釋 十 分 之 一 的 沙 威 隆 藥 水 ) 內 的 自 我 導 尿 管, 就 可 以 進 行 導 尿 此 種 導 尿 管 上 端 有 一 握 柄 方 便 抓 握, 不 會 弄 髒 尿 管, 尿 管 硬 度 較 高, 便 於 進 行 自 我 導 尿 導 尿 後 將 尿 管 用 清 水 清 洗 後, 再 浸 泡 於 套 管 中, 可 重 複 使 用, 其 體 積 很 小, 方 便 攜 帶, 非 常 適 合 經 常 外 出 上 學 工 作 或 社 交 的 肢 體 傷 殘 患 者 目 前 越 來 越 多 的 研 究 顯 示, 神 經 性 排 尿 障 礙 者 的 膀 胱 處 理, 以 降 低 膀 胱 內 壓 實 施 長 期 自 我 間 歇 導 尿 這 種 方 法, 發 生 泌 尿 併 發 症 的 機 率 最 低 [10,12,52,53] 括 約 肌 痙 攣 伴 隨 逼 尿 肌 無 反 射 控 制 逼 尿 肌 收 縮 的 骨 盆 神 經 核 (pelvic nucleus) 與 控 制 尿 道 括 約 肌 收 縮 的 陰 部 神 經 核 (pudendal nucleus), 雖 然 都 位 在 第 二 至 第 四 薦 髓, 但 是 其 位 置 仍 有 些 微 差 距, 因 此 可 能 骨 盆 神 經 核 有 病 變 導 致 逼 尿 肌 低 張 力 無 反 射 而 會 陰 神 經 核 仍 存 留 而 括 約 肌 呈 過 度 反 射 的 現 象 此 時 患 者 在 排 尿 之 間 完 全 乾 燥 沒 有 尿 失 禁 現 象, 有 良 好 的 生 活 品 質 而 膀 胱 長 期 處 在 低 壓 力 的 狀 態, 對 腎 臟 而 言 不 造 成 威 脅, 得 到 上 尿 路 併 發 症 的 機 率 比 較 低 這 種 案 例 最 適 合 利 用 間 歇 導 尿 來 解 決 排 尿 問 題 通 常 患 者 都 有 完 好 的 上 肢 功 能, 下 肢 也 沒 有 嚴 重 的 痙 攣, 自 我 間 歇 導 尿 沒 有 什 麼 困 難 至 於 前 文 所 述 降 低 尿 道 阻 力 的 各 種 方 法, 對 此 種 患 者 並 不 適 當 因 為 患 者 膀 胱 無 力 收 縮, 無 法 產 生 40 cmh 2 O 以 上 的 膀 胱 壓 力, 即 使 利 用 口 服 藥 物 局 部 注 射 或 括 約 肌 切 開 術 等 方 法 降 低 了 尿 道 阻 力, 患 者 也 難 以 將 尿 液 排 空, 又 可 能 付 出 尿 失 禁 的 代 價, 因 此 不 被 建 議 採 用 此 外, 經 由 尿 道 或 膀 胱 造 廔 放 留 置 導 尿 管 以 解 決 排 尿 問 題, 也 應 該 盡 量 避 免 長 期 留 置 導 尿 管 有 很 高 的 機 率 得 到 下 列 併 發 症, 包 括 尿 路 感 染 尿 路 結 石 尿 道 狹 窄 或 廔 管 膀 胱 壁 纖 維 化 適 應 性 降 低 上 尿 路 擴 張 膀 胱 輸 尿 管 逆 流 膀 胱 癌 尿 管 周 邊 失 禁 等 等 [53,54]; 對 患 者 的 罹 病 率 死 亡 率 以 及 生 活 品 質 都 有 非 常 不 利 的 影 響 除 非 患 者 因 為 特 殊 原 因, 如 手 功 能 差 照 顧 者 無 法 配 合 有 難 以 控 制 的 尿 失 禁 等, 無 法 接 受 其 他 較 不 易 產 生 併 發 症 的 處 理 方 法, 不 得 已 才 選 擇 留 置 導 尿 管 對 於 長 期 留 置 導 尿 管 的 患 者, 最 近 研 究 指 出 應 該 給 予 服 用 降 低 逼 尿 肌 反 射 的 抗 膽 素 激 性 (anticholinergic) 藥 物 如 oxybutynin, 並 且 每 天 將 尿 管 夾 起 來 兩 小 時, 讓 膀 胱 漲 滿 到 200 至 300 毫 升 左 右 的 容 量 再 放 開, 如 此 作 法 有 避 免 膀 胱 纖 維 化 降 低 膀 胱 內 壓, 預 防 上 尿 路 擴 張 的 效 果 [55,56] 162 J UROL ROC Vol.12 No.4, Dec. 2001

5 畢 柳 鶯 結 語 神 經 因 性 尿 道 括 約 肌 痙 攣 患 者 之 治 療, 首 要 依 據 的 是 膀 胱 與 括 約 肌 的 動 力 學 關 係, 其 次 需 要 參 考 的 是 患 者 的 性 別 年 齡 肢 體 動 作 能 力 照 顧 者 的 支 持 程 度 及 其 他 個 人 因 素 等 例 如 某 些 患 者 完 全 無 法 接 受 身 上 插 著 留 置 導 尿 管, 某 些 患 者 卻 覺 得 留 置 導 尿 管 很 方 便, 不 需 要 擔 心 喝 多 少 水 何 時 該 解 尿 及 沒 有 間 歇 導 尿 的 麻 煩 在 選 擇 治 療 方 法 的 過 程 中, 以 保 存 腎 臟 功 能 為 優 先 指 導 原 則 以 外, 可 以 將 各 種 可 行 的 方 法 之 利 弊 得 失 分 析 給 患 者 及 照 顧 者 參 考, 由 他 們 來 共 同 決 定 最 後 的 治 療 方 法 不 論 選 擇 了 何 種 治 療, 皆 需 要 定 期 追 蹤 其 腎 臟 及 泌 尿 功 能, 以 確 保 治 療 得 當, 若 不 幸 有 結 石 感 染 逆 流 水 腎 等 併 發 症 發 生, 也 能 及 早 診 斷 及 時 治 療, 以 挽 救 腎 臟 功 能 [57,58] 參 考 文 獻 1.Levine AM, Eismont FJ, Grafin SR, Zignler JE. Spine trauma. 1st ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998: Bors E, Blinn KA. Bulbocavernosus reflex. J Urol 1959;82: Blaivas JG, Zayed AAH, Labib KB. The bulbocavernosus reflex in urology: a prospective study of 299 patients. J Urol 1981;126: Tanagho EA. Urodynamic studies. In: Tanagho EA, McAninch JW, eds. Smith's general urology. 12th ed. Japan: Prentice-Hall International Inc.; 1992: Kuo HC. Clinical applications of urodynamic studies(2): cystometry and sphincter electromyography. Tz u-chi Med J 1989;1: Kuo HC. Clinical applications of urodynamic studies(3): urethral pressure profile. Tz u-chi Med J 1989;1: de Groat WC. Anatomy and physiology of the lower urinary tract. Urol Clin N Am 1993;20: Tanagho EA, Schmidt RA. Neuropathic bladder disorders. In: Tanagho EA, McAninch JW, eds. Smith's general urology. 12th ed. Japan: Prentice-Hall International Inc.; 1992: McGuire E, Savastano J. Urodynamics and management of the neuropathic bladder in spinal cord injury patients. J Am Para Soc 1985;8: Dmochowski RR, Ganabathi K, Leach GE. Non-operative management of the urinary tract in spinal cord injury. Neurourol Urodyn 1995;14: Chang SC, Tsai SJ, Tung LC, Bih LI. Urological complication and its risk factors for the patients with spinal cord injury. J Rehab Med Assoc ROC 2000; 28: Lightner DJ. Contemporary urologic management of patients with spinal cord injury. Mayo Clin Proc 1998;73: Madersbacher H. The various types of neurogenic bladder dysfunction: an update of current therapeutic concepts. Paraplegia 1990;28: Schryvers O, Nance PW. Urinary and gastrointestinal systems medications. Phys Med Rehab Clin N Am 1999;10: Wein AJ. Lower urinary tract function and pharmacologic management of lower urinary tract dysfunction. Urol Clin N Am 1987;14: Hachen HJ. Clinical and urodynamic assessment of alpha-adrenolytic therapy in patients with neurogenic bladder function. Paraplegia 1980;18: Awad SA, Downie JW, Kiruluta HG. Alpha-adrenergic agents in urinary disorders of the proximal urethra part ll. Urethral obstruction due to "sympathetic dyssynergia". Br J Urol 1978;50: Koyanagi T, Arikado K, Takamatsu T, Tsuji I. Relevance of sympathetic dyssynergia in the region of external urethral sphincter: possible mechanism of voiding dysfunction in the absence of (somatic) sphincter dyssynergia. J Urol 1982;127: Kiviat MD, Zoimmermann TA, Donovan WH. Sphincter stretch: a new technique resulting in continence and complete voiding in paraplegics. J Urol 1975;114: Donovan WH, Clowers DE, Kiviat MD, Macri D. Anal sphincter stretch: a technique to overcome detrusor-sphincter dyssynergia. Arch Phys Med Rehab 1977;58: Low AI, Donovan WD. The use and mechanism of anal sphincter stretch in the reflex bladder. Br J Urol 1981;53: O'Shaughnessy EJ, Clowers DE, Brooks G. Detrusor reflex contraction inhibited by anal stretch. Arch Phys Med Rehab 1981;62: Satoh Y, Sakurai T, Ikoma F. A treatment of detrusor-sphincter dyssynergia: pudendal nerve block by phenolglycerin under the guide of direct nerve stimulation. Urologe [A] 1979;18: Ko HY, Kim KT. Treatment of external urethral sphincter hypertonicity by pudendal nerve block using phenol solution in patients with spinal cord injury. Spinal Cord 1997;35: Tsai SJ, Lew HL, Date E, Bih LI. Treatment of detrusor-sphincter dyssynergia by pudendal nerve block in patients with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehab 2002 Mar. In press. 26.Gray GJ, Yang C. Surgical procedures of the bladder after spinal cord injury. Phys Med Rehab Clin N Am 2000;11: Dykstra DD. Effects of botulinum A toxin on detrusor-sphincter dyssynergia in spinal cord injury patients. J Urol 1988;139: Petit H. Botulinum A toxin treatment for detrusor-sphincter dyssynergia in spinal cord disease. Spinal Cord 1998;36: Gallien P. Treatment of detrusor-sphincter dyssynergia by transperineal injection of botulinum toxin. Arch Phys Med Rehab 1998;79: Chancellor MB, Rivas DA, Linsenmeyer T. Multicenter trial in North America of UroLume urinary 中 華 泌 尿 醫 誌 第 十 二 卷 第 四 期 (90 年 12 月 ) 163

6 尿 道 括 約 肌 痙 攣 之 保 守 治 療 sphincter prosthesis. J Urol 1994;152: McFarlane IP, Foley SJ, Shah PJ. Long-term outcome of permanent urethral stents in the treatment of detrusor-sphincter dyssynergia. Br J Urol 1996;78: Shah NC, Foley SJ, Edhem I, Shah PJ. Use of Memokath temporary urethral stent in treatment of detrusor-sphincter dyssynergia. J Endourol 1997;11: Carrion HM, Brown BT, Politano VA. External sphincterotomy at the 12 o'clock position. J Urol 1979;121: Catz A, Luttwak ZP, Agranov E. The role of external sphincterotomy for patients with a spinal cord lesion. Spinal Cord 1997;35: Kim YH, Kattan MW, Boone TB. Bladder leak point pressure: the measure for sphincterotomy success in spinal cord injured patients with external detrusorsphincter dyssynergia. J Urol 1998;159: Yang CC, Mayo ME. External urethral sphincterotomy: long-term follow-up. Neurourol Urodyn 1995; 14: Kuo H. Experience of external sphincterotomy in the treatment of detrusor external sphincter dyssynergy. Tzu Chi Med J 1993;5: Madersbacher H, Jilg G. Control of detrusor hyperreflexia by the intravesical instillation of oxybutynin hydrochloride. Paraplegia 1991;29: Vaidyananthan S, Soni BM, Brown E. Effect of intermittent urethral catheterization and oxybutynin bladder instillation on urinary continence status and quality of life in a selected group of spinal cord injury patients with neuropathic bladder dysfunction. Spinal Cord 1998;36: Wiart L, Joseph PA, Petit H. The effects of capsaicin on the neurogenic hyperreflexic detrusor. A double blind placebo controlled study in patients with spinal cord disease. Preliminary results. Spinal Cord 1998; 36: de Seze M, Wiart L, Joseph PA, Dosque JP, Mazaux JM, Barat M. Capsaicin and neurogenic detrusor hyperreflexia: a double-blind placebo-controlled study in 20 patients with spinal cord lesions. Neurourol Urodyn 1998;17: Kuo HC. Comparative study of the effects of capsaicin on the contractility of normal and spinal cord injured human bladders. Proc Natl Sci Counc ROC 1997;21: Lazzeri M, Beneforti P, Turini D. Intravesical resiniferatoxin for the treatment of detrusor hypereflexia refractory to capasaicin. Scand J Urol Nephrol 1998;32: Nygaard IE, Kreder KJ. Spine update. Urological management in patients with spinal cord injuries. Spine 1996;21: Brindley G. History of the sacral anterior root stimulator, Neurourol Urodyn 1993;12: Brindley GS. The first 500 patients with sacral anterior root stimulator implants: general description. Paraplegia 1994;32: Tanagho EA, Schmidt RA. Electrical stimulation in the clinical management of the neurogenic bladder. J Urol 1988;140: Van Kerrebroeck PE, Koldewijn EL, Rosier PF, Wijkstra H, Debruyne FM. Results of the treatment of neurogenic bladder dysfunction in spinal cord injury by sacral posterior root rhizotomy and anterior sacral root stimulation. J Urol 1996;155(4): Flood HD, Malhotra SJ, HE OC, Ritchey MJ, Bloom DA, McGuire EJ. Long-term results and complications using augmentation cystoplasty in reconstructive urology. Neurourol Urodyn 1995; 14(4): Mast P, Hoebeke P, Wyndaele JJ, Oosterlinck W, Everaert K. Experience with augmentation cystoplasty. A review. Paraplegia 1995;33: Kuo HC. The urological management of voiding dysfunction in spinal cord injury. J Rehab Med Assoc ROC 2000;28: Giannantoni A, Scivoletto G, Di Stasi SM. Clean intermittent catheterization and prevention of renal disease in spinal cord injury patients. Spinal Cord 1998;36: Weld K, Dmochowski R. Effect of bladder management on urological complications in spinal cord injured patients. J Urol 2000;163: Selzman AA, Hampel N. Urologic complications of spinal cord injury. Spinal Cord 1993;20: Sheriff MK, Foley S, McFarlane J, Nauth Misir R, Craggs M, Shah PJ. Long-term suprapubic catheterization: clinical outcome and satisfaction survey. Spinal Cord 1998;36: Kim YH, Bird ET, Priebe M, Boone TB. The role of oxybutynin in spinal cord injured patients with indwelling catheters. J Urol 1997;158: Lloyd LK. Long-term follow-up of neurogenic bladder. Phys Med Rehab Clin N Am 1993;4: Tsai S, Ting H, Ho C, Bih L. Use of sonography and radioisotope renography to diagnose hydronephrosis in patients with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehab 2001;82: J UROL ROC Vol.12 No.4, Dec. 2001