疾 病 名 妊 娠 期 沙 门 菌 感 染 英 文 名 gestational salmonella infection 缩 写 别 名 ICD 号 概 述 沙 门 菌 属 肠 杆 菌 科, 可 引 起 胃 肠 炎 伤 寒 败 血 症 及 肠 外 灶 性 感 染 等 多 种 症 候 群, 统 称 为 沙 门 菌 病 沙 门 菌 感 染 是 指 由 非 伤 寒 沙 门 菌 引 起 的 沙 门 菌 病 (non-typhoidal salmonellosis) 本 病 的 主 要 传 染 方 式 是 通 过 进 食 被 沙 门 菌 污 染 的 肉 类 食 品 蛋 制 品 和 乳 制 品 等 而 引 起 发 病 由 于 致 病 菌 及 机 体 反 应 性 的 差 异, 其 临 床 表 现 较 复 杂, 可 分 为 胃 肠 炎 型 伤 寒 型 败 血 症 型 和 局 部 化 脓 感 染 型 此 外, 还 可 表 现 为 泌 尿 系 感 染 和 无 症 状 感 染 等 流 行 病 学 动 物 是 重 要 的 原 发 传 染 源 沙 门 菌 可 寄 居 在 哺 乳 类 爬 行 类 鸟 类 昆 虫 及 人 的 胃 肠 道 中 沙 门 菌 肠 炎 病 人 可 排 菌 数 周 至 数 月 而 成 为 传 染 源 本 病 经 粪 - 口 途 径 传 播, 摄 入 污 染 沙 门 菌 的 食 物 或 饮 料 是 唯 一 的 感 染 方 式 水 源 污 染 可 造 成 暴 发 流 行, 污 水 灌 溉 生 熟 不 分 是 散 发 或 家 庭 单 位 内 流 行 最 常 见 的 原 因 病 因 摄 入 污 染 沙 门 菌 的 食 物 或 饮 料 造 成 的 急 性 传 染 病 沙 门 菌 为 革 兰 阴 性 杆 菌, 无 芽 孢, 无 荚 膜, 多 数 细 菌 有 周 身 鞭 毛 和 菌 毛, 有 动 力 沙 门 菌 对 外 界 环 境 的 抵 抗 力 较 强, 在 水 牛 乳 或 肉 类 食 品 中 能 生 存 几 个 月, 温 度 适 宜 时 还 可 继 续 繁 殖 能 耐 低 温, 不 耐 高 温 和 干 燥, 加 热 65 15~20 分 钟 即 被 杀 死 沙 门 菌 有 2000 多 种 血 清 型, 各 血 清 型 致 病 力 的 强 弱 可 有 很 大 差 异 发 病 机 制 沙 门 菌 从 口 进 入 消 化 道, 通 常 可 被 胃 酸 杀 灭 但 如 入 侵 菌 量 较 多, 或 者 胃 酸 分 泌 肠 道 正 常 菌 群 关 系 等 防 御 屏 障 功 能 受 到 破 坏, 伤 寒 杆 菌 就 能 进 入 小 肠, 入 侵 肠 黏 膜 沙 门 菌 在 小 肠 内 增 殖, 穿 过 肠 黏 膜 上 皮 细 胞 到 达 肠 壁 固 有 层 部 分 病 原 菌 被 巨 噬 细 胞 吞 噬, 并 在 其 胞 质 内 繁 殖 部 分 经 淋 巴 管 进 入 回 肠 集 合 淋 巴 结 孤 立 淋 巴 滤 泡 及 肠 系 膜 淋 巴 结 中 生 长 繁 殖, 然 后 经 胸 导 管 进 入 血 流, 引 起 短 暂 的 菌 血 症, 即 原 发 性 菌 血 症 期 在 摄 入 病 菌 后 1~3 天, 进 入 血 流 的 病 原 菌 迅 速 被
肝 脾 骨 髓 与 淋 巴 结 中 的 单 核 - 巨 噬 细 胞 系 统 吞 噬 原 发 性 菌 血 症 期 持 续 时 间 短, 患 者 尚 无 症 状, 处 于 临 床 上 的 潜 伏 期 沙 门 菌 被 单 核 - 巨 噬 细 胞 吞 噬 后, 仍 在 细 胞 内 繁 殖, 然 后 再 次 进 入 血 液 循 环, 引 起 第 二 次 严 重 的 菌 血 症, 持 续 数 天 至 数 周, 患 者 陆 续 出 现 相 应 的 临 床 表 现 沙 门 菌 向 全 身 播 散, 侵 入 肝 胆 脾 肾 骨 髓 等 器 官 组 织, 释 放 内 毒 素, 临 床 上 出 现 发 热 全 身 不 适 明 显 的 毒 血 症 状 肝 脾 肿 大 皮 肤 玫 瑰 疹 等 表 现 此 时 相 当 于 病 程 第 1~2 周 血 液 及 骨 髓 培 养 常 可 获 阳 性 结 果 沙 门 菌 在 胆 道 中 大 量 繁 殖, 随 胆 汁 排 到 肠 道, 部 分 随 粪 便 排 出 体 外, 向 外 界 散 播 病 原 菌, 部 分 经 肠 黏 膜 再 次 入 侵 肠 壁 淋 巴 组 织, 使 原 先 已 经 致 敏 的 肠 壁 淋 巴 组 织 产 生 严 重 炎 症 反 应, 单 核 细 胞 浸 润 淋 巴 组 织 肿 胀 坏 死 脱 落 而 形 成 溃 疡 如 病 变 累 及 血 管, 则 可 引 致 肠 出 血, 若 侵 及 肌 层 与 浆 膜 层, 则 可 引 起 肠 穿 孔, 均 属 临 床 严 重 并 发 症 这 一 病 变 过 程, 一 般 相 当 于 病 程 的 第 2~3 周 沙 门 菌 释 出 的 内 毒 素, 对 伤 寒 的 病 理 过 程 起 重 要 作 用, 但 研 究 认 为 患 者 的 持 续 发 热 毒 血 症 状 等 临 床 现 象, 并 不 是 由 内 毒 素 血 症 直 接 所 致, 实 际 原 因 远 较 单 纯 的 内 毒 素 血 症 复 杂 得 多 内 毒 素 增 强 局 部 病 灶 的 炎 症 反 应, 激 活 单 核 - 巨 噬 细 胞 与 中 性 粒 细 胞, 使 之 产 生 及 释 放 各 种 细 胞 因 子, 加 上 坏 死 组 织 产 生 的 有 毒 物 质, 都 可 能 与 临 床 表 现 有 密 切 关 系 此 外, 沙 门 菌 内 毒 素 也 可 诱 发 DIC 或 溶 血 性 尿 毒 症 综 合 征, 后 者 是 局 限 于 肾 脏 的 微 血 管 内 凝 血 所 致 的 临 床 综 合 征 病 程 进 入 第 4 周 以 后, 人 体 各 种 免 疫 能 力 逐 渐 加 强, 尤 其 是 细 胞 免 疫 作 用, 沙 门 菌 从 血 液 与 脏 器 中 逐 渐 消 失, 肠 壁 溃 疡 病 变 逐 渐 愈 合, 临 床 表 现 逐 渐 恢 复, 疾 病 终 于 痊 愈 患 者 主 要 病 理 特 征 是 全 身 单 核 - 巨 噬 细 胞 系 统 ( 包 括 肝 脾 骨 髓 淋 巴 组 织 等 ), 单 核 - 巨 噬 细 胞 的 增 生 性 反 应, 形 成 伤 寒 结 节 病 变 部 位 以 肠 道, 尤 其 回 肠 末 段 最 为 显 著 病 变 过 程 包 括 增 生 坏 死 溃 疡 形 成 溃 疡 愈 合 等 四 个 阶 段 病 程 第 1~2 周, 肠 道 淋 巴 组 织 增 生 肿 胀, 呈 纽 扣 样 突 起, 以 回 肠 末 段 的 集 合 淋 巴 结 与 孤 立 淋 巴 滤 泡 最 显 著, 肠 系 膜 淋 巴 结 亦 显 著 增 生 与 肿 大 其 他 部 位 的 淋 巴 结 脾 脏 骨 髓 肝 窦 星 形 细 胞 亦 有 不 同 程 度 增 生 肠 道 淋 巴 组 织 病 变 加 剧, 局 部 发 生 营 养 障 碍 而 坏 死, 形 成 黄 色 结 痂 病 程 第 3 周, 结 痂 脱 落 形 成 溃 疡, 溃 疡 呈 椭 圆 形 或 圆 形, 沿 着 肠 道 的 长 轴 分 布 坏 死 若 波 及 血 管 可 致 出 血, 侵 及 肌 层 与 浆 膜 层 可 致 肠 穿 孔, 因 回 肠 末 段 病 变 最 严 重, 穿 孔 亦 以 这 部 位 为 多 见 病 程 第 4~5 周, 溃 疡 愈 合, 不 留 瘢 痕, 也 不 引 起 肠 道 狭 窄 光 镜 检 查 下, 上 述
病 变 的 显 著 特 征 是 以 巨 噬 细 胞 为 主 的 炎 症 细 胞 浸 润, 大 量 见 于 溃 疡 的 底 部 及 周 围, 巨 噬 细 胞 的 吞 噬 能 力 强, 胞 质 内 含 有 被 吞 噬 的 淋 巴 细 胞 红 细 胞 沙 门 菌 及 坏 死 组 织 碎 屑, 故 又 称 为 伤 寒 细 胞, 是 本 病 较 为 特 征 性 的 表 现 此 类 细 胞 聚 集 成 团, 构 成 所 谓 伤 寒 肉 芽 肿 或 伤 寒 结 节 肠 道 病 变 轻 重 不 一 定 与 临 床 症 状 的 严 重 程 度 成 正 相 关, 如 毒 血 症 状 轻 微 或 缺 如 的 患 者 可 突 然 发 生 肠 出 血 或 肠 穿 孔 在 肠 道 外 的 脏 器 中, 脾 脏 与 肝 脏 的 病 变 最 为 显 著 脾 肿 大, 脾 窦 扩 张 充 血, 髓 质 明 显 增 生, 巨 噬 细 胞 浸 润, 并 可 见 伤 寒 结 节 肝 脏 明 显 肿 胀, 肝 细 胞 浊 肿, 变 性, 灶 性 坏 死, 血 窦 扩 张, 亦 可 见 伤 寒 结 节 胆 囊 呈 轻 度 炎 症 严 重 毒 血 症 者, 心 肌 与 肾 可 呈 混 浊 玫 瑰 疹 为 皮 肤 表 层 毛 细 血 管 充 血 扩 张 单 核 细 胞 浸 润, 可 发 现 沙 门 菌 呼 吸 系 以 支 气 管 炎 较 常 见, 亦 可 有 继 发 性 支 气 管 肺 炎 或 大 叶 性 肺 炎 偶 尔 可 有 肾 脑 膜 骨 髓 心 包 肺 中 耳 等 迁 徙 性 化 脓 病 变 临 床 表 现 1. 肠 炎 型 ( 食 物 中 毒 ) 是 沙 门 菌 病 最 常 见 的 形 式 潜 伏 期 8~48 小 时 起 病 突 然, 以 发 热 腹 痛 腹 泻 为 特 征, 有 的 先 有 短 期 恶 心 呕 吐, 发 热 多 不 严 重, 通 常 在 38 ~39 之 间, 伴 轻 度 畏 寒 2. 伤 寒 型 非 伤 寒 沙 门 菌 感 染 可 引 起 类 似 伤 寒 的 临 床 表 现, 长 期 发 热, 伴 胃 肠 道 症 状, 或 以 胃 肠 炎 为 前 驱 表 现 脾 肿 大, 白 细 胞 总 数 低 下 症 状 一 般 较 伤 寒 轻, 病 程 仅 1~3 周 3. 败 血 症 以 长 期 发 热 为 主 要 特 征, 体 温 可 高 达 40 以 上, 呈 不 规 则 热 ( 弛 张 热 或 间 歇 热 ), 伴 反 复 寒 战 出 汗 头 痛 恶 心 厌 食 体 重 下 降, 部 分 患 者 有 胃 肠 炎 症 状, 偶 见 脾 肿 大 婴 儿 的 脑 膜 易 受 侵 犯 4. 局 部 化 脓 性 感 染 仅 有 脓 肿 形 成, 而 无 胃 肠 炎 或 全 身 症 状 脓 肿 除 慢 性 化 倾 向 外, 临 床 特 征 不 显 著, 须 靠 病 原 菌 检 查 才 能 明 确 诊 断 并 发 症 并 发 症 复 杂 多 样, 可 出 现 肠 出 血 肠 穿 孔 中 毒 性 心 肌 炎 中 毒 性 肝 炎 支 气 管 炎 及 肺 炎 急 型 胆 囊 炎 溶 血 性 尿 毒 综 合 征 溶 血 性 贫 血 DIC 及 精 神 神 经 系 统 疾 病 实 验 室 检 查 1. 白 细 胞 总 数 大 多 正 常, 有 局 灶 性 化 脓 性 病 变 时 明 显 升 高 2. 粪 便 检 查 部 分 患 者 粪 便 有 黏 液 和 血, 镜 下 白 细 胞 增 多
3. 细 菌 学 检 查 胃 肠 炎 时 易 从 呕 吐 物 和 粪 便 中 分 离 出 沙 门 菌, 并 与 可 疑 食 物 中 分 离 到 的 一 致 胃 肠 道 外 感 染 时, 可 从 血 脓 液 脑 脊 液 等 中 检 查 沙 门 菌, 因 细 菌 间 歇 入 血, 反 复 培 养 可 提 高 阳 性 率 其 他 辅 助 检 查 根 据 临 床 需 要 选 择 各 项 辅 助 检 查 可 作 X 线 B 超 和 心 电 图 等 检 查 诊 断 主 要 根 据 病 史 临 床 特 点 和 实 验 室 检 查 结 果 确 诊 1. 沙 门 菌 性 胃 肠 炎 急 性 胃 肠 炎 伴 明 显 发 热, 且 时 间 较 长, 有 不 洁 饮 食 史 从 排 泄 物 及 可 疑 食 物 中 分 离 出 病 原 菌 即 可 确 诊 2. 伤 寒 型 和 败 血 症 型 持 续 发 热 l 周 以 上, 无 明 显 系 统 症 状, 或 有 胃 肠 道 表 现, 肝 脾 肿 大, 白 细 胞 正 常 者 应 考 虑 本 病 的 可 能, 多 次 重 复 血 培 养 可 明 确 诊 断 鉴 别 诊 断 早 期 ( 第 1 周 以 内 ) 应 与 上 呼 吸 道 病 毒 感 染 鉴 别 各 型 疟 疾 尤 其 恶 性 疟 疾 易 与 鉴 别 其 他 钩 端 螺 旋 体 病 急 性 病 毒 性 肝 炎 败 血 症 粟 粒 型 肺 结 核 地 方 性 斑 疹 伤 寒 等 应 与 之 鉴 别 治 疗 1. 治 疗 原 则 (1) 按 肠 道 传 染 病 隔 离, 临 床 症 状 消 失 后, 每 隔 5 天 取 粪 便 标 本 做 细 菌 培 养, 连 续 2 次 培 养 阴 性 可 解 除 隔 离 (2) 在 给 予 抗 菌 治 疗 前 应 留 取 血 标 本 或 粪 尿 标 本 进 行 细 菌 培 养, 获 病 原 菌 后 做 药 敏 试 验 必 要 时 可 按 药 敏 试 验 结 果 调 整 用 药 (3) 疗 程 一 般 为 10~14 天 病 情 较 重 者 病 程 初 期 可 静 脉 给 药, 病 情 稳 定 后 可 改 为 口 服 给 药 (4) 抗 菌 治 疗 结 束 后 仍 需 随 访 粪 尿 培 养, 以 除 外 带 菌 状 态 如 为 带 菌 者, 应 予 治 疗 2. 一 般 治 疗 维 持 水 电 解 质 平 衡 胃 肠 炎 患 者 应 以 维 持 水 电 解 质 平 衡 为 重 点, 尤 其 孕 妇 应 注 意 勿 使 脱 水 及 电 解 质 紊 乱 有 失 水 时 需 静 脉 补 液, 情 况 改 善 后 再 改 为 口 服 选 用 对 胎 儿 无 害 的 抗 生 素 口 服 或 静 脉 滴 注 3. 病 原 治 疗 : (1) 首 选 氟 喹 诺 酮 类, 但 儿 童 和 妊 娠 期 哺 乳 期 患 者 不 宜 应 用
(2) 头 孢 曲 松 头 孢 噻 肟 适 用 于 儿 童 和 妊 娠 期 哺 乳 期 患 者 以 及 耐 药 菌 所 致 患 者 (3) 亦 可 选 用 阿 莫 西 林 或 氨 苄 西 林 复 方 磺 胺 甲 噁 唑 或 氯 霉 素 新 生 儿 妊 娠 期 患 者 及 肝 功 能 明 显 损 害 的 患 者 避 免 应 用 氯 霉 素 应 用 氯 霉 素 期 间 应 定 期 复 查 周 围 血 象, 监 测 其 血 液 系 统 毒 性 (4) 带 菌 者 治 疗 可 选 用 阿 莫 西 林 或 氟 喹 诺 酮 类 口 服, 疗 程 6 周 预 后 预 后 与 病 情 年 龄 有 无 并 发 症 治 疗 早 晚 治 疗 方 法 过 去 曾 否 接 受 预 防 注 射 以 及 病 原 菌 的 因 素 等 有 关 免 疫 功 能 差 者 预 后 较 差 ; 明 显 贫 血 营 养 不 良 者 预 后 也 较 差 并 发 肠 穿 孔 肠 出 血 心 肌 炎 严 重 毒 血 症 等 病 死 率 较 高 预 防 1. 控 制 传 染 源 及 早 隔 离 治 疗 患 者 患 者 的 大 小 便 便 器 食 具 衣 物 生 活 用 品 均 须 作 适 当 的 消 毒 处 理 慢 性 带 菌 者 的 管 理 应 严 格 执 行 密 切 接 触 者 要 进 行 医 学 观 察 23 天 有 发 热 的 可 疑 伤 寒 患 者, 应 及 早 隔 离 治 疗 2. 切 断 传 播 途 径 养 成 良 好 的 卫 生 习 惯, 饭 前 与 便 后 洗 手, 不 吃 不 洁 食 物, 不 饮 用 生 水 生 奶 等 严 格 执 行 水 的 卫 生 监 督 3. 保 护 易 感 者 伤 寒 预 防 接 种 对 易 感 人 群 能 够 起 一 定 的 保 护 作 用 伤 寒, 副 伤 寒 甲 乙 三 联 菌 苗 预 防 效 果 尚 不 够 理 想, 反 应 也 较 大, 不 作 为 常 规 免 疫 预 防 应 用 在 暴 发 流 行 区 应 急 免 疫 问 题 上 意 见 不 一, 对 控 制 流 行 可 能 有 一 定 作 用 Ty21a 株 口 服 减 毒 活 疫 苗,1989 年 美 国 已 批 准 应 用, 不 良 反 应 较 少, 有 一 定 的 保 护 作 用