第二章 保险责任条款

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1 中 意 人 寿 [2012] 医 疗 保 险 013 号 请 扫 描 以 查 询 验 证 条 款 中 意 全 球 保 障 团 体 医 疗 保 险 ( 钻 石 版 ) 条 款 第 一 章 基 本 条 款 第 一 条 保 险 合 同 的 构 成 本 合 同 条 款 保 险 单 以 及 所 附 上 的 投 保 单 保 险 计 划 明 细 被 保 险 人 清 单 批 单 批 注 及 其 它 书 面 协 议 均 为 中 意 全 球 保 障 团 体 医 疗 保 险 ( 钻 石 版 ) 合 同 的 构 成 部 分 本 合 同 文 件 正 本 的 复 印 件 或 电 子 影 像 印 刷 件 的 效 力 与 正 本 相 同, 若 复 印 件 或 电 子 影 像 件 与 正 本 的 内 容 不 同, 则 以 正 本 为 准 第 二 条 投 保 条 件 一 投 保 资 格 院 校 企 事 业 单 位 行 业 组 织 和 职 业 工 会 等 合 法 团 体 均 可 作 为 投 保 人, 为 其 符 合 参 保 资 格 的 团 体 成 员 及 团 体 成 员 的 配 偶 和 子 女 投 保 本 合 同 二 参 保 资 格 参 加 本 合 同 的 被 保 险 人 须 是 在 其 参 加 本 合 同 之 日 年 龄 在 65 周 岁 以 下 身 体 健 康 并 能 从 事 正 常 工 作 或 劳 动 的 团 体 在 职 成 员, 或 其 他 本 公 司 认 可 的 成 员 经 本 公 司 审 核 同 意, 年 龄 在 65 周 岁 以 下 被 保 险 人 的 配 偶, 以 及 年 龄 在 出 生 满 30 天 到 18 周 岁 ( 若 子 女 为 全 日 制 学 生 则 可 延 长 至 23 周 岁 ) 以 下 的 子 女 也 可 作 为 连 带 被 保 险 人 参 加 本 合 同 参 加 本 合 同 的 外 籍 人 士 或 港 澳 台 人 员 须 持 有 中 国 政 府 部 门 签 发 有 效 的 工 作 签 证 或 拥 有 在 中 国 大 陆 境 内 有 效 的 居 住 签 证 或 长 期 居 住 权, 并 在 中 国 大 陆 境 内 有 固 定 居 所 第 三 条 保 险 合 同 成 立 与 生 效 投 保 人 提 出 投 保 申 请, 本 公 司 同 意 承 保, 本 合 同 成 立 本 合 同 生 效 日 由 投 保 人 与 本 公 司 约 定 并 于 保 险 单 上 载 明 第 四 条 合 同 的 签 收 投 保 人 在 收 到 本 合 同 时, 应 当 签 署 本 合 同 的 签 收 回 执 第 五 条 保 险 期 间 及 续 保 本 合 同 的 保 险 期 间 为 一 年, 自 本 合 同 生 效 日 的 零 时 始 到 本 合 同 满 期 日 的 二 十 四 时 止, 并 于 保 险 单 上 载 明 本 公 司 所 承 担 的 保 险 责 任 自 本 合 同 生 效 日 的 零 时 开 始 被 保 险 人 的 个 人 保 险 期 间 由 投 保 人 与 本 公 司 约 定, 自 该 被 保 险 人 的 个 人 保 险 期 间 起 始 日 的 零 时 开 始, 到 其 个 人 保 险 期 间 终 止 日 的 二 十 四 时 止 被 保 险 人 的 个 人 保 险 期 间 不 可 超 出 本 合 同 的 保 险 期 间 上 述 时 间 和 日 期 均 指 北 京 时 间 每 个 保 险 期 间 届 满 之 前, 投 保 人 与 本 公 司 可 以 协 商 决 定 是 否 续 保, 续 保 需 双 方 书 面 确 认 本 公 司 有 权 重 新 核 定 续 保 保 险 费 第 六 条 保 险 费 本 合 同 及 其 附 加 合 同 的 保 险 费 在 保 险 计 划 明 细 或 其 他 承 保 文 件 中 载 明 保 险 费 支 付 方 式 为 一 次 性 支 付 第 七 条 被 保 险 人 的 变 更 - 1 -

2 投 保 人 需 增 加 被 保 险 人 时, 可 向 本 公 司 提 出 书 面 申 请, 本 公 司 经 审 核 同 意, 将 按 约 定 的 保 险 责 任 开 始 日 零 时 起 对 该 被 保 险 人 承 担 保 险 责 任, 投 保 人 应 按 约 定 方 式 交 纳 相 应 的 保 险 费 投 保 人 需 减 少 被 保 险 人 时, 可 向 本 公 司 提 出 书 面 申 请, 并 可 以 与 本 公 司 约 定 减 少 的 被 保 险 人 的 保 险 责 任 终 止 日 ; 对 申 请 减 少 被 保 险 人 但 没 有 约 定 对 应 的 保 险 责 任 终 止 日 的, 本 公 司 以 收 到 减 少 被 保 险 人 书 面 申 请 日 为 该 被 保 险 人 的 保 险 责 任 终 止 日 本 公 司 自 保 险 责 任 终 止 日 二 十 四 时 起 终 止 对 该 被 保 险 人 的 保 险 责 任, 同 时 本 公 司 将 按 下 列 方 式 退 还 保 险 费 : ( 一 ) 若 本 合 同 对 该 被 保 险 人 的 保 险 责 任 尚 未 开 始, 本 公 司 将 向 投 保 人 退 还 其 为 该 被 保 险 人 交 纳 的 保 险 费 ; ( 二 ) 若 本 合 同 对 该 被 保 险 人 的 保 险 责 任 已 经 开 始, 本 公 司 将 向 投 保 人 退 还 下 列 两 项 较 小 者 : (1) 该 被 保 险 人 在 保 险 责 任 终 止 日 的 未 满 期 净 保 险 费 ; (2) 该 被 保 险 人 的 净 保 险 费 与 已 赔 付 的 理 赔 金 额 两 者 之 差 当 本 合 同 的 被 保 险 人 数 少 于 国 务 院 保 险 监 督 管 理 机 构 规 定 的 最 低 人 数, 或 低 于 团 体 成 员 中 有 参 保 资 格 人 数 的 最 低 比 例 时, 本 公 司 有 权 解 除 本 合 同 及 其 附 加 合 同, 同 时 向 投 保 人 退 还 退 保 金 第 八 条 保 险 计 划 的 确 定 本 合 同 及 其 附 加 合 同 的 保 险 计 划 由 投 保 人 与 本 公 司 共 同 约 定, 并 在 保 险 计 划 明 细 中 载 明 在 本 合 同 的 保 险 期 间 内, 经 本 公 司 同 意, 投 保 人 可 增 加 投 保 其 他 险 种 并 一 次 性 支 付 相 应 的 保 险 费 第 九 条 保 险 事 故 通 知 投 保 人 或 受 益 人 知 道 保 险 事 故 后 应 当 在 10 日 内 通 知 本 公 司 如 果 投 保 人 或 受 益 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 及 时 通 知, 致 使 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 等 难 以 确 定 的, 本 公 司 对 无 法 确 定 的 部 分, 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 本 公 司 通 过 其 他 途 径 已 经 及 时 知 道 或 者 应 当 及 时 知 道 保 险 事 故 发 生 或 者 虽 未 及 时 通 知 但 不 影 响 本 公 司 确 定 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 的 除 外 第 十 条 明 确 说 明 与 如 实 告 知 订 立 本 合 同 时, 本 公 司 应 向 投 保 人 说 明 本 合 同 的 内 容 对 保 险 条 款 中 免 除 本 公 司 责 任 的 条 款, 本 公 司 在 订 立 合 同 时 应 当 在 批 单 批 注 或 保 险 计 划 明 细 上 作 出 足 以 引 起 投 保 人 注 意 的 提 示, 并 对 该 条 款 的 内 容 以 书 面 或 者 口 头 形 式 向 投 保 人 作 出 明 确 说 明, 未 作 提 示 或 者 明 确 说 明 的, 该 条 款 不 产 生 效 力 本 公 司 就 投 保 人 和 被 保 险 人 的 有 关 情 况 提 出 询 问, 投 保 人 应 当 如 实 告 知 如 果 投 保 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 履 行 前 款 规 定 的 如 实 告 知 义 务, 足 以 影 响 本 公 司 决 定 是 否 同 意 承 保 或 者 提 高 保 险 费 率 的, 本 公 司 有 权 解 除 本 合 同 如 果 投 保 人 故 意 不 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 于 本 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 本 公 司 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 并 不 退 还 保 险 费 如 果 投 保 人 因 重 大 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 保 险 事 故 的 发 生 有 严 重 影 响 的, 对 于 本 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 本 公 司 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 应 当 退 还 保 险 费 本 公 司 在 本 合 同 订 立 时 已 经 知 道 投 保 人 未 如 实 告 知 的 情 况 的, 本 公 司 不 得 解 除 合 同 ; 发 生 保 险 事 故 的, 本 公 司 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 第 十 一 条 本 公 司 合 同 解 除 权 的 限 制 前 条 规 定 的 合 同 解 除 权, 自 本 公 司 知 道 有 解 除 事 由 之 日 起, 超 过 30 日 不 行 使 而 消 灭 第 十 二 条 年 龄 或 性 别 错 误 本 合 同 中 被 保 险 人 的 投 保 年 龄 和 性 别, 以 有 效 身 份 证 件 登 记 的 周 岁 年 龄 和 性 别 为 准 投 保 人 在 申 请 投 保 时, 应 在 提 供 给 本 公 司 的 被 保 险 人 名 册 中 载 明 各 被 保 险 人 与 其 有 效 身 份 证 件 相 符 的 出 生 日 期 和 性 别, 如 果 发 生 错 误 按 照 下 列 方 式 办 理 : ( 一 ) 投 保 人 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 不 真 实, 并 且 其 真 实 年 龄 不 符 合 本 合 同 约 定 投 保 年 龄 限 制 的, 本 公 司 有 权 解 除 该 被 保 险 人 的 参 保 资 格, 并 将 退 还 该 被 保 险 人 的 净 保 险 费 对 参 保 资 格 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 本 公 司 不 承 担 保 险 责 任, 本 公 司 行 使 上 述 解 除 权 适 用 本 公 司 合 同 解 除 权 的 限 制 的 规 定 ; ( 二 ) 投 保 人 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 或 性 别 不 真 实, 致 使 投 保 人 实 付 保 险 费 少 于 应 付 保 险 费 的, 本 公 司 有 权 更 正 并 要 求 投 保 人 补 交 保 险 费 若 已 经 发 生 保 险 事 故, 在 给 付 保 险 金 时 按 实 付 保 险 费 和 应 付 保 险 费 的 比 例 给 付 ; ( 三 ) 投 保 人 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 或 性 别 不 真 实, 致 使 投 保 人 实 付 保 险 费 多 于 应 付 保 险 费 的, 本 公 司 会 将 多 收 的 保 险 费 退 还 给 投 保 人 第 十 三 条 住 所 或 通 讯 地 址 的 变 更 - 2 -

3 投 保 人 通 讯 地 址 有 变 更 时, 应 及 时 书 面 通 知 本 公 司 投 保 人 不 作 上 述 通 知 时, 本 公 司 按 本 合 同 所 载 的 最 后 通 讯 地 址 所 发 的 通 知, 均 视 为 已 送 达 投 保 人 第 十 四 条 合 同 内 容 的 变 更 在 本 合 同 有 效 期 内, 除 本 合 同 另 有 约 定 外, 投 保 人 可 以 书 面 申 请 变 更 本 合 同 的 内 容, 经 本 公 司 审 核 同 意 并 在 本 合 同 上 批 注 或 订 立 书 面 变 更 协 议 后 生 效 第 十 五 条 司 法 鉴 定 保 险 事 故 发 生 后, 本 公 司 有 权 要 求 进 行 尸 检 或 要 求 司 法 鉴 定 机 构 或 医 疗 机 构 对 保 险 事 故 及 被 保 险 人 的 身 体 机 能 状 况 进 行 鉴 定, 费 用 由 本 公 司 承 担 第 十 六 条 解 除 合 同 的 处 理 投 保 人 于 本 合 同 成 立 后, 可 书 面 申 请 要 求 解 除 本 合 同 ( 一 ) 投 保 人 要 求 解 除 合 同 时, 应 提 供 下 列 证 明 和 资 料 : (1) 保 险 合 同 正 本 ; (2) 解 除 合 同 申 请 ; (3) 本 公 司 所 需 的 且 投 保 人 能 够 提 供 的 其 他 相 关 证 明 和 资 料 ( 二 ) 投 保 人 要 求 解 除 本 合 同 的, 本 合 同 及 其 所 有 附 加 合 同 的 保 险 责 任 于 本 公 司 接 到 解 除 合 同 申 请 书 之 日 或 约 定 的 终 止 日 的 二 十 四 时 自 动 终 止 本 公 司 将 于 收 到 上 述 证 明 和 资 料 后, 将 向 投 保 人 退 还 退 保 金 第 十 七 条 争 议 处 理 本 合 同 或 其 附 加 合 同 履 行 过 程 中, 双 方 发 生 争 议 时, 可 以 从 下 列 两 种 方 式 中 选 择 一 种 争 议 处 理 方 式 : ( 一 ) 因 履 行 本 合 同 发 生 的 争 议, 由 双 方 协 商 解 决, 协 商 不 成 的, 提 交 保 险 单 签 发 地 的 市 仲 裁 委 员 会 仲 裁 ; ( 二 ) 因 履 行 本 合 同 发 生 的 争 议, 由 双 方 协 商 解 决, 协 商 不 成 的, 依 法 向 被 告 住 所 地 人 民 法 院 起 诉 第 二 章 保 险 单 条 款 第 十 八 条 就 诊 区 域 本 合 同 根 据 地 域 的 不 同 可 分 为 如 下 就 诊 区 域 : 区 域 一 : 全 球 ; 区 域 二 : 除 美 国 加 拿 大 以 外 的 国 家 和 地 区 ; 区 域 三 : 中 国 大 陆 及 港 澳 台 地 区 ; 区 域 四 : 中 国 大 陆 ; 区 域 五 : 投 保 人 与 本 公 司 约 定 的 其 它 就 诊 区 域 投 保 人 在 投 保 时 需 与 本 公 司 约 定 就 诊 区 域, 并 于 保 险 单 上 载 明 对 于 被 保 险 人 在 约 定 就 诊 区 域 内 发 生 本 合 同 涵 盖 的 医 疗 费 用, 本 公 司 根 据 与 投 保 人 的 约 定 承 担 相 应 的 保 险 金 给 付 责 任 对 于 就 诊 区 域 包 括 除 中 国 大 陆 之 外 的 其 他 就 诊 区 域 的 被 保 险 人, 在 被 保 险 人 个 人 保 险 期 间 内, 其 在 保 险 责 任 范 围 内 的 中 国 大 陆 以 外 的 就 诊 区 域 累 计 停 留 180 天 内, 因 疾 病 或 遭 受 意 外 伤 害 事 故 发 生 的 医 疗 费 用, 本 公 司 根 据 与 投 保 人 的 约 定 承 担 保 险 金 给 付 责 任 ; 累 计 停 留 超 过 180 天 的, 在 180 天 之 外 的 停 留 期 间, 本 公 司 只 对 因 发 生 意 外 伤 害 事 故 或 患 突 发 急 性 病 而 需 要 在 当 地 立 即 救 治 并 导 致 的 医 疗 费 用 承 担 保 险 责 任 第 十 九 条 家 庭 保 障 计 划 本 合 同 根 据 连 带 被 保 险 人 的 多 少 以 及 其 与 被 保 险 人 的 关 系, 将 提 供 下 列 家 庭 保 障 : ( 一 ) 单 人 计 划 : 单 个 被 保 险 人 ; ( 二 ) 夫 妇 计 划 : 被 保 险 人 及 其 配 偶 ; ( 三 ) 单 人 和 子 女 计 划 : 单 个 被 保 险 人 及 其 子 女 ; ( 四 ) 夫 妇 和 子 女 计 划 : 被 保 险 人 及 其 配 偶 和 子 女 投 保 人 可 以 根 据 实 际 需 求 为 被 保 险 人 选 择 家 庭 保 障, 并 于 保 险 单 或 其 它 保 险 凭 证 中 载 明 第 二 十 条 免 赔 额 和 自 付 比 例 投 保 人 可 以 对 其 所 选 择 的 保 险 责 任 项 目 与 本 公 司 约 定 免 赔 额 和 自 付 比 例, 并 于 保 险 计 划 明 细 中 载 明 第 二 十 一 条 保 险 责 任 在 本 合 同 的 有 效 期 内, 本 公 司 提 供 如 下 保 险 责 任 项 目 投 保 人 在 投 保 时 需 与 本 公 司 约 定 所 选 择 的 保 险 责 任 - 3 -

4 项 目 和 各 项 保 险 责 任 项 目 的 最 高 赔 付 限 额, 并 于 保 险 计 划 明 细 上 载 明 在 被 保 险 人 的 个 人 保 险 期 间 内, 若 被 保 险 人 在 就 诊 区 域 内 发 生 所 选 择 保 险 责 任 项 目 中 列 明 的 保 险 事 故 并 支 出 相 应 医 疗 费 用 的, 本 公 司 将 按 约 定 的 方 式 对 符 合 常 规 合 理 的 且 医 疗 必 需 的 医 疗 费 用 在 扣 除 免 赔 额 和 自 付 额 后, 在 最 高 赔 付 限 额 内 进 行 赔 付, 但 对 于 明 显 不 合 理 的 或 非 常 规 的 医 疗 费 用 以 及 任 何 保 险 期 间 结 束 后 的 医 疗 费 用 ( 续 保 除 外 ) 本 公 司 将 不 予 赔 付 若 被 保 险 人 已 从 其 他 途 径 ( 包 括 工 作 单 位 社 会 医 疗 保 险 机 构 包 括 本 公 司 在 内 的 任 何 商 业 保 险 机 构 等 ) 获 得 补 偿, 本 公 司 将 不 再 对 已 经 获 得 补 偿 的 部 分 进 行 赔 付 ( 一 ) 住 院 医 疗 保 险 责 任 本 项 保 险 责 任 为 必 选 保 险 责 任 指 被 保 险 人 在 其 个 人 保 险 期 间 内 因 疾 病 或 遭 受 意 外 伤 害 事 故 并 由 医 师 建 议 及 批 准 入 住 医 院 住 院 部 病 房, 在 住 院 期 间 因 接 受 治 疗 而 发 生 的 下 列 费 用 : (1) 急 救 车 费 指 使 用 医 院 或 合 法 注 册 急 救 中 心 的 医 疗 专 用 救 护 车 辆 在 住 院 所 在 地 护 送 被 保 险 人 入 住 医 院 所 发 生 的 费 用, 包 括 在 急 救 车 内 发 生 的 治 疗 和 药 物 费 用 ; (2) 医 师 费 指 为 确 诊 疾 病 或 伤 害 所 发 生 的 外 科 医 师 麻 醉 医 师 和 内 科 医 师 以 及 专 科 医 师 的 诊 疗 费 会 诊 费 ; (3) 治 疗 费 指 被 保 险 人 在 住 院 期 间 为 医 治 疾 病 或 伤 害 而 实 际 发 生 的 各 项 治 疗 费 ; (4) 床 位 费 指 住 院 期 间 一 张 医 院 病 床 的 每 日 费 用, 包 括 空 调 费 取 暖 费 卫 生 费 床 位 的 每 日 费 用 中 国 大 陆 公 立 医 院 为 普 通 单 人 病 房, 除 中 国 大 陆 公 立 医 院 以 外 的 其 他 医 院 为 普 通 双 人 病 房 ; (5) 重 症 监 护 病 床 费 指 在 重 症 监 护 病 房 内 发 生 的 费 用 ; (6) 膳 食 费 指 被 保 险 人 在 住 院 期 间 食 用 由 医 院 提 供 的 合 理 的 膳 食, 且 由 医 院 开 具 正 式 膳 食 费 发 票 的 膳 食 费 用 ; (7) 陪 床 费 指 未 满 18 周 岁 的 连 带 被 保 险 人 住 院 时, 其 合 法 监 护 人 ( 仅 限 一 人 ) 在 同 一 病 房 内 陪 同 住 院 而 发 生 的 加 床 费 ; (8) 药 品 费 用 指 由 医 师 开 具 处 方 的 药 品 费 用 ; (9) 检 查 费 用 指 由 医 师 开 具 的 为 确 诊 疾 病 伤 害 或 手 术 所 必 须 的 检 验 化 验 以 及 检 查 费 用 ; (10) 手 术 及 麻 醉 费 指 在 医 院 住 院 部 手 术 室 内 进 行 手 术 所 需 的 费 用, 包 括 手 术 费 手 术 材 料 费 麻 醉 费 及 手 术 后 监 护 费 和 护 理 费 ; (11) 购 买 或 租 借 耐 用 器 具, 指 医 师 处 方 要 求 的 满 足 基 本 医 疗 需 要 的 耐 用 医 疗 器 具 的 购 买 或 租 借 ( 以 符 合 通 常 惯 例 水 平 的 价 格 为 上 限 ), 包 括 如 下 项 目 : 植 入 性 耐 用 医 疗 器 具 : 仅 包 括 心 脏 起 搏 器 各 种 血 管 支 架 血 管 吻 合 夹 ( 器 ) 银 夹 钛 夹 骨 科 内 植 物 ( 钢 板 钢 丝 骨 钉 骨 针 骨 科 修 复 材 料 人 工 关 节 骨 蜡 ) 人 工 晶 体 听 小 骨 重 建 人 工 器 官 非 植 入 性 耐 用 医 疗 器 具 : 仅 包 含 颈 托 腰 托 外 伤 骨 折 固 定 器 具 ( 石 膏 夹 板 ) 腹 带 轮 椅 拐 杖 助 走 器, 胰 岛 素 笔 式 注 射 器 不 包 含 购 买 和 租 借 各 种 血 压 计 体 温 计 血 糖 仪 胰 岛 素 泵 血 糖 试 纸 助 听 器 假 眼 假 肢 义 乳 负 压 罐 刮 痧 板 等 (12) 精 神 疾 病 医 疗 费 用 精 神 疾 病 是 指 国 际 疾 病 标 准 编 码 ICD10 中 所 列 明 的 编 码 为 F00 至 F99 疾 病 或 根 据 中 国 精 神 病 分 类 方 案 和 诊 断 标 准 (CCDM-3) 诊 断 的 精 神 疾 病 ; (13) 艾 滋 病 及 其 并 发 症 指 治 疗 艾 滋 病 及 与 艾 滋 病 相 关 的 医 疗 费 用, 不 包 括 既 往 症 ; (14) 重 大 器 官 移 植 术 指 从 捐 赠 人 机 体 移 植 肾 脏 肝 脏 心 脏 肺 脏 造 血 干 细 胞 或 骨 髓 到 被 保 险 人 机 体 的 手 术 费 辅 助 治 疗 费 检 验 费 各 项 维 持 治 疗 费, 及 自 体 造 血 干 细 胞 移 植, 骨 髓 造 血 干 细 胞 的 处 理 费 用, 不 包 括 移 植 器 官 的 形 成 费 用 或 从 捐 赠 人 身 体 切 除 器 官 费 用 器 官 运 送 及 相 关 的 管 理 费 用 ( 二 ) 门 诊 医 疗 保 险 责 任 本 项 保 险 责 任 为 可 选 保 险 责 任 包 括 被 保 险 人 因 疾 病 或 意 外 伤 害 事 故 在 医 院 或 诊 所 接 受 门 诊 治 疗 而 发 生 的 且 医 疗 必 需 的 如 下 医 疗 费 用 : (1) 医 师 费 ; - 4 -

5 指 为 诊 断 疾 病 或 伤 害 所 必 需 的 注 册 医 师 的 诊 疗 费 或 医 师 费 ; (2) 治 疗 费 : 指 被 保 险 人 为 医 治 疾 病 或 伤 害 而 实 际 发 生 的 各 项 治 疗 费 ; (3) 药 品 费 指 由 医 师 开 具 处 方 的 药 品 费, 每 次 门 诊 的 处 方 用 药 量 以 90 天 用 量 为 限 ; (4) 门 诊 手 术 费 指 进 行 门 诊 手 术 所 需 的 费 用, 包 括 手 术 费 手 术 材 料 费 麻 醉 费 及 手 术 后 监 护 费 ; (5) 检 查 费 指 由 医 师 开 具 的 为 确 诊 疾 病 伤 害 或 手 术 所 必 须 的 检 验 化 验 以 及 检 查 费 用 ; (6) 接 种 疫 苗 费 指 基 于 被 保 险 人 的 健 康 需 要, 注 射 由 医 师 处 方 开 具 的 免 疫 疫 苗 所 发 生 的 费 用, 包 括 医 师 费 注 射 疫 苗 前 检 测 要 接 种 疫 苗 的 相 关 抗 原 抗 体 而 发 生 的 化 验 费 ; (7) 精 神 疾 病 医 疗 费 用 指 国 际 疾 病 标 准 编 码 ICD10 中 所 列 明 的 编 码 为 F00 至 F99 疾 病 或 根 据 中 国 精 神 病 分 类 方 案 和 诊 断 标 准 (CCDM-3) 诊 断 的 精 神 疾 病 ; (8) 艾 滋 病 及 其 并 发 症 指 治 疗 艾 滋 病 及 与 艾 滋 病 相 关 的 医 疗 费 用, 不 包 括 既 往 症 ; (9) 中 医 药 费 用 包 括 注 册 中 医 医 师 诊 疗 费 由 注 册 中 医 医 师 处 方 开 具 的 中 草 药 中 成 药 费 用 ; (10) 辅 助 治 疗 费 包 括 注 册 医 师 诊 疗 费 由 注 册 医 师 提 供 的 针 灸 治 疗 推 拿 牵 引 拔 罐 按 摩 或 脊 椎 指 压 疗 法 和 理 疗 项 目 产 生 的 费 用 ; (11) 留 观 费 即 留 院 观 察 的 费 用, 指 医 生 对 在 医 院 门 诊 急 诊 就 诊 的 病 情 未 稳 定 的 病 人 采 取 的 留 在 医 院 门 诊 或 急 诊 观 察 治 疗 的 措 施 等 发 生 的 医 疗 费 用 和 床 位 费 ; (12) 家 庭 护 理 指 接 受 住 院 治 疗 的 被 保 险 人 在 出 院 后 即 在 其 家 庭 中 接 受 注 册 护 士 提 供 的 护 理, 该 项 护 理 须 由 专 科 医 师 建 议 并 提 供 由 专 科 医 师 开 具 的 证 明 ; (13) 紧 急 牙 科 治 疗 指 由 意 外 伤 害 事 故 导 致 的, 且 于 该 意 外 伤 害 事 故 发 生 日 起 15 天 内 接 受 的 紧 急 牙 科 诊 治 和 原 位 牙 修 复, 不 包 括 由 于 咀 嚼 食 物 或 其 他 外 物 造 成 的 牙 齿 损 伤 以 及 原 带 有 牙 冠 充 填 物 或 有 裂 缝 的 牙 齿 ( 三 ) 生 育 医 疗 保 险 责 任 本 项 保 险 责 任 为 可 选 保 险 责 任 被 保 险 人 自 参 加 本 保 障 之 日 起 9 个 月 内 发 生 生 育 相 关 医 疗 费 用, 本 公 司 不 承 担 保 险 责 任, 这 9 个 月 的 时 间 称 为 等 待 期, 被 保 险 人 在 本 公 司 连 续 参 加 本 保 障 满 9 个 月 不 受 等 待 期 的 限 制 指 女 性 被 保 险 人 在 等 待 期 后 或 在 本 公 司 连 续 参 加 本 保 障 9 个 月 后 的 个 人 保 险 期 间 内 发 生 的 下 列 住 院 及 门 诊 医 疗 费 用 : (1) 孕 产 期 检 查 费 及 怀 孕 相 关 的 医 疗 费 用 ; (2) 分 娩 时 所 产 生 的 常 规 合 理 的 医 疗 费 用 ; (3) 产 后 42 天 内 一 次 复 查 费 用 ; (4) 流 产 或 终 止 妊 娠 所 产 生 的 医 疗 费 用 ; (5) 因 妊 娠 分 娩 流 产 或 终 止 妊 娠 所 引 起 的 并 发 症 而 支 出 的 医 疗 费 用, 包 含 因 异 位 妊 娠 ( 宫 外 孕 ) 葡 萄 胎 妊 娠 高 血 压 综 合 征 妊 娠 剧 吐 而 支 出 的 医 疗 费 用 ; 但 不 包 括 人 工 不 当 操 作 以 及 不 属 疾 病 分 类 学 上 妊 娠 并 发 症 类 的 相 关 症 状 而 支 出 的 医 疗 费 用 ; (6) 新 生 儿 出 生 后 14 天 内 且 未 出 院 前 发 生 的 费 用 若 被 保 险 人 的 孕 产 期 跨 越 两 个 保 单 年 度, 则 该 项 保 险 责 任 的 最 高 赔 付 限 额 以 该 被 保 险 人 分 娩 时 所 在 的 保 单 年 度 约 定 的 保 险 金 额 为 限 ; 若 未 续 保, 则 本 公 司 仅 赔 付 保 险 期 间 内 发 生 的 孕 产 期 医 疗 费 用 ( 四 ) 牙 科 医 疗 保 险 责 任 本 项 保 险 责 任 为 可 选 保 险 责 任 包 括 被 保 险 人 在 其 个 人 保 险 期 间 内 发 生 的 下 列 治 疗 项 目 : (1) 牙 科 诊 疗 : 包 括 口 腔 检 查 X- 射 线 化 验 和 检 验 ; (2) 预 防 性 治 疗 : 包 括 根 管 治 疗 氟 治 疗 洗 牙 ( 每 保 单 年 度 不 超 过 2 次 ) 汞 合 金 或 复 合 填 充 物 补 牙, 简 单 拔 牙 ( 不 包 括 智 齿 拔 除 ) ( 五 ) 复 杂 牙 科 治 疗 保 险 责 任 - 5 -

6 本 项 保 险 责 任 为 可 选 保 险 责 任 被 保 险 人 自 参 加 本 保 障 之 日 起 6 个 月 内 发 生 复 杂 牙 科 治 疗 相 关 的 医 疗 费 用, 本 公 司 不 承 担 保 险 责 任, 这 6 个 月 的 时 间 称 为 等 待 期, 被 保 险 人 在 本 公 司 连 续 参 加 本 保 障 满 6 个 月 不 受 等 待 期 的 限 制 被 保 险 人 在 等 待 期 后 或 在 本 公 司 连 续 参 加 本 保 障 6 个 月 后 的 个 人 保 险 期 间 内 进 行 的 下 列 治 疗 : (1) 智 齿 拔 除 人 造 牙 齿 ( 包 括 牙 冠 嵌 体 高 嵌 体 ), 仅 赔 付 单 粒 镶 牙 ( 所 镶 牙 齿 两 边 为 原 生 牙 齿 ), 不 包 括 植 牙 ; (2)18 周 岁 以 下 未 成 年 人 的 畸 形 矫 正, 包 括 模 型 烤 制 牙 齿 模 型 活 动 的 矫 正 金 属 丝 定 制 辅 助 物 ( 六 ) 眼 科 护 理 保 险 责 任 本 项 保 险 责 任 为 可 选 保 险 责 任 指 被 保 险 人 在 其 个 人 保 险 期 间 内 进 行 的 矫 治 屈 光 不 正, 包 括 眼 科 检 查 医 师 费 近 视 镜 片 远 视 镜 片 和 镜 框, 须 根 据 医 院 的 屈 光 不 正 诊 断 证 明 且 由 医 师 处 方 不 包 括 隐 形 眼 镜 太 阳 镜 及 相 关 附 件 ( 七 ) 预 防 性 检 查 保 险 责 任 本 项 保 险 责 任 为 可 选 保 险 责 任 指 被 保 险 人 在 其 个 人 保 险 期 间 内 进 行 的 每 保 单 年 度 1 次 常 规 体 检 第 二 十 二 条 除 外 责 任 因 下 列 原 因 或 项 目 之 一 而 导 致 的 费 用, 本 公 司 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 : ( 一 ) 门 诊 医 疗 保 险 责 任 生 育 医 疗 保 险 责 任 牙 科 医 疗 保 险 责 任 复 杂 牙 科 治 疗 保 险 责 任 眼 科 护 理 保 险 责 任 和 预 防 性 检 查 保 险 责 任, 但 保 险 计 划 中 选 择 的 保 险 责 任 除 外 ; ( 二 ) 被 保 险 人 参 加 本 合 同 当 日 之 前 180 天 内, 曾 接 受 治 疗 诊 断 会 诊 或 服 用 处 方 药 物 的 疾 病 症 状 或 体 征 伤 害 ( 被 保 险 人 在 本 公 司 连 续 参 加 本 保 障 满 12 个 月 或 本 公 司 已 确 认 承 保 的 疾 病 不 受 此 限 ); ( 三 ) 非 医 疗 必 需 的 医 疗 费 用, 任 何 与 本 次 入 院 病 情 无 关 的 食 宿 普 通 护 理 和 其 他 医 疗 服 务 等 费 用 ; 任 何 与 医 疗 或 病 症 无 关 的 费 用 ( 保 险 责 任 范 围 内 医 疗 费 用 的 税 费 除 外 ); ( 四 ) 医 师 护 士 的 出 诊 费 用 ; ( 五 ) 中 草 药 代 加 工 成 粉 剂 丸 剂 胶 囊 胶 膏 或 其 他 制 剂 发 生 的 加 工 费 ; ( 六 ) 遗 传 性 疾 病 先 天 性 畸 形 变 形 或 染 色 体 异 常 鼾 病 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 性 病 性 功 能 障 碍 变 性 及 相 关 治 疗 ; ( 七 ) 被 保 险 人 避 孕 绝 育 手 术 ( 或 其 逆 向 手 术 ) 不 孕 不 育 症 使 用 人 工 授 精 或 体 外 受 精 - 胚 胎 移 植 及 其 各 种 衍 生 技 术 及 其 他 任 何 助 孕 的 方 式 ; ( 八 ) 购 买 或 租 用 物 理 治 疗 设 备 康 复 设 备 或 保 健 设 备 ( 保 险 责 任 中 列 明 赔 付 的 除 外 ); ( 九 ) 任 何 在 疗 养 院 水 疗 院 温 泉 天 然 诊 所 健 身 房 或 无 合 法 行 医 资 格 的 场 所 及 因 为 家 庭 医 疗 的 需 要 而 建 立 具 有 医 院 装 备 的 并 成 为 被 保 险 人 的 家 或 永 久 居 住 地 的 组 成 部 分 所 发 生 的 膳 宿 和 治 疗 费 用 ; ( 十 ) 被 保 险 人 因 戒 毒 戒 酒 戒 烟 或 以 戒 除 成 瘾 为 目 的 在 医 疗 机 构 所 发 生 的 费 用 ; ( 十 一 ) 因 学 习 障 碍 多 动 症 注 意 力 集 中 缺 陷 语 言 障 碍 矫 正 儿 童 行 为 问 题 和 儿 童 发 展 问 题 而 接 受 的 治 疗 所 导 致 的 费 用 ; ( 十 二 ) 试 验 性 医 疗 治 疗 及 其 产 生 的 后 果, 或 未 经 证 实 的 医 疗 治 疗 或 药 物 治 疗, 购 买 未 经 医 师 处 方 或 指 定 的 药 物 及 其 他 药 品 或 预 防 性 药 物 疫 苗 及 检 查 ; ( 十 三 ) 各 种 预 防 保 健 性 项 目 : 如 保 健 按 摩 自 动 按 摩 床 治 疗 中 药 熏 洗 治 疗 中 药 熏 药 治 疗 药 浴 ; ( 十 四 ) 任 何 与 美 容 和 整 形 相 关 的 费 用 : (1) 各 种 美 容 整 形 项 目 : 如 皮 肤 色 素 沉 着 疤 痕 美 容 ( 关 节 处 的 且 影 响 功 能 的 疤 痕 除 外 ) 激 光 美 容 非 疾 病 类 脱 痣 纹 身 除 纹 身 除 皱 除 眼 袋 除 雀 斑 除 老 年 斑, 开 双 眼 皮 验 光 配 镜 ( 保 险 计 划 指 明 赔 付 的 除 外 ), 治 疗 白 发 秃 发 脱 发, 植 毛 脱 毛 隆 鼻 隆 胸 穿 耳 洞 牙 齿 美 白 牙 齿 贴 面 所 发 生 的 费 用 ; (2) 各 种 矫 形 及 生 理 缺 陷 的 手 术 检 查 治 疗 项 目 : 如 腋 臭 口 吃 平 足 牙 列 不 整 ( 保 险 计 划 指 明 赔 付 的 除 外 ) 种 植 牙 各 种 非 功 能 性 整 容 矫 形 手 术 等 费 用 ; (3) 各 种 健 美 治 疗 项 目 : 如 减 肥 增 胖 增 高 等 项 目 费 用 ; (4) 近 视 或 远 视 的 纠 正 手 术 ( 十 五 ) 重 大 器 官 移 植 手 术 中, 任 何 与 活 体 细 胞 或 活 体 组 织 的 低 温 储 藏 培 植 或 再 培 植 相 关 的 费 用 ; ( 十 六 ) 由 于 下 列 原 因 导 致 的 费 用 : (1) 被 保 险 人 以 职 业 运 动 员 身 份 参 加 的 运 动 ; 或 参 与 可 获 得 报 酬 的 运 动 ; 或 者 参 加 以 下 项 目 的 竞 赛 表 演 或 专 业 训 练 : 赛 马 马 术 马 球 机 动 车 自 行 车 赛 艇 滑 板 冲 浪 滑 水 跳 水 潜 水 跳 高 滑 雪 雪 橇 滑 冰 冰 球 拳 击 武 术 摔 跤 ; 或 参 加 攀 岩 攀 登 海 拔 3500 米 以 上 独 立 山 峰 滑 翔 翼 气 球 驾 驶 跳 伞 空 中 飞 行 ( 不 包 括 以 乘 客 身 份 乘 坐 作 为 公 共 交 通 工 具 的 民 航 班 机 ) 蹦 极 跳 ; 或 参 加 洞 穴 极 地 沙 漠 火 山 冰 川 等 探 险 和 考 察 ; (2) 核 爆 炸 核 辐 射 核 污 染 战 争 军 事 冲 突 暴 乱 武 装 叛 乱 ; - 6 -

7 (3) 被 保 险 人 自 杀 ( 在 本 公 司 连 续 参 保 满 两 年 除 外 ), 但 自 杀 时 为 无 民 事 行 为 能 力 人 的 除 外 ; (4) 被 保 险 人 故 意 自 伤 故 意 犯 罪 或 者 抗 拒 依 法 采 取 的 刑 事 强 制 措 施 或 故 意 暴 露 于 危 险 之 中 ( 救 助 他 人 除 外 ) 或 酒 后 驾 驶 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 或 驾 驶 无 有 效 行 驶 证 的 机 动 车 ; (5) 被 保 险 人 前 往 各 国 家 或 地 区 政 府 已 发 布 旅 游 警 告 明 确 建 议 不 前 往 或 暂 缓 前 往 的 国 家 或 地 区 的, 但 旅 游 警 告 发 布 时 被 保 险 人 已 身 处 此 类 国 家 或 地 区 的 不 受 此 限 第 二 十 三 条 预 先 批 准 如 被 保 险 人 需 进 行 如 下 治 疗 或 检 查, 需 获 得 本 公 司 或 本 公 司 授 权 机 构 的 预 先 批 准 : - 住 院 治 疗 ; - 复 杂 牙 科 治 疗 ; - 家 庭 护 理 ; - 门 诊 肿 瘤 治 疗 ; - 需 全 身 麻 醉 的 门 诊 手 术, 血 液 或 者 腹 膜 透 析 门 诊 治 疗 ; - PET-CT 检 查 立 体 定 向 放 射 治 疗 ( 指 伽 马 刀 治 疗 ); - 其 他 保 险 计 划 中 约 定 需 预 先 批 准 的 医 疗 项 目 ; - 不 符 合 上 述 约 定, 但 保 险 期 间 内 每 次 就 诊 发 生 医 疗 费 用 超 过 元 的 任 何 治 疗 在 接 受 上 述 治 疗 或 检 查 前, 被 保 险 人 须 填 写 预 先 批 准 申 请 表, 并 于 至 少 开 始 治 疗 前 5 天 递 交 至 本 公 司 或 本 公 司 授 权 机 构 若 为 紧 急 住 院, 被 保 险 人 或 连 带 被 保 险 人 须 自 办 理 住 院 手 续 起 3 日 内 填 写 预 先 批 准 申 请 表, 并 递 交 至 本 公 司 或 本 公 司 授 权 机 构 本 公 司 或 本 公 司 授 权 机 构 将 于 收 到 申 请 表 后 3 天 内 书 面 回 复 被 保 险 人 被 保 险 人 由 于 发 生 意 外 伤 害 事 故 或 患 突 发 急 性 病 无 法 在 接 受 紧 急 救 治 前 联 系 到 本 公 司 的, 需 要 在 救 治 开 始 96 小 时 内 和 本 公 司 联 系 第 二 十 四 条 医 疗 网 络 本 公 司 为 被 保 险 人 建 立 了 全 球 医 疗 网 络, 投 保 时 本 公 司 将 提 供 查 询 网 址 和 查 询 电 话, 投 保 人 和 被 保 险 人 可 网 上 查 询 或 致 电 询 问 医 疗 网 络 中 的 具 体 医 疗 机 构 信 息 若 被 保 险 人 所 在 地 网 络 医 疗 机 构 完 全 能 够 对 被 保 险 人 实 施 治 疗, 被 保 险 人 应 当 首 先 前 往 当 地 医 疗 网 络 中 的 医 疗 机 构 接 受 治 疗 若 被 保 险 人 在 美 国 就 医 且 其 就 医 的 医 疗 机 构 未 在 网 络 医 疗 机 构 范 围 内, 对 于 被 保 险 人 在 此 情 况 下 发 生 的 且 属 于 本 公 司 保 险 责 任 范 围 内 的 医 疗 费 用, 本 公 司 的 赔 付 比 例 为 约 定 赔 付 比 例 的 80% 对 于 第 二 十 三 条 规 定 的 需 预 先 批 准 的 医 疗 项 目, 若 未 经 本 公 司 或 本 公 司 授 权 机 构 预 先 批 准 同 意, 本 公 司 将 按 照 如 下 约 定 处 理 : ( 一 ) 对 于 被 保 险 人 在 美 国 就 诊 且 其 就 医 的 医 疗 机 构 未 在 网 络 医 疗 机 构 范 围 内, 在 此 情 况 下 发 生 的 且 属 于 本 公 司 保 险 责 任 范 围 内 的 医 疗 费 用, 本 公 司 的 赔 付 比 例 为 约 定 赔 付 比 例 的 80% 70%; ( 二 ) 除 上 述 第 ( 一 ) 款 所 述 的 情 形, 对 于 被 保 险 人 在 就 诊 区 域 所 发 生 的 且 在 本 公 司 保 险 责 任 范 围 内 的 医 疗 费 用, 本 公 司 的 赔 付 比 例 为 约 定 赔 付 比 例 的 70% 第 二 十 五 条 受 益 人 的 指 定 除 另 有 约 定 外, 本 合 同 保 险 金 的 受 益 人 为 被 保 险 人 本 人 第 二 十 六 条 保 险 金 的 申 请 在 申 请 医 疗 保 险 金 时, 申 请 人 须 填 写 保 险 金 给 付 申 请 书, 并 提 供 下 列 证 明 和 资 料 : ( 一 ) 投 保 单 位 证 明 ; ( 二 ) 申 请 人 的 有 效 身 份 证 件 ; ( 三 ) 完 整 的 门 急 诊 病 历, 若 住 院 还 应 提 供 住 院 病 历 出 院 小 结, 若 为 境 外 住 院, 还 需 提 供 包 括 个 人 保 险 期 间 内 完 整 的 出 入 境 记 录 的 护 照 复 印 件 ; ( 四 ) 门 急 诊 住 院 原 始 医 疗 费 用 收 据, 清 单 及 结 算 单 ; ( 五 ) 由 本 公 司 或 本 公 司 授 权 的 机 构 批 准 的 预 先 批 准 申 请 表 ( 适 用 于 预 先 批 准 的 情 形 ); ( 六 ) 所 能 提 供 的 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 等 有 关 的 其 他 证 明 和 资 料 被 保 险 人 应 提 供 中 国 大 陆 境 内 的 银 行 账 号 以 便 本 公 司 支 付 保 险 金, 支 付 的 保 险 金 币 种 为 人 民 币 若 发 生 的 医 疗 费 用 支 出 为 外 币 时, 则 按 照 医 疗 费 用 发 生 日 ( 若 医 疗 费 用 发 生 日 为 周 日 或 节 假 日, 则 按 照 下 一 个 工 作 日 ) 的 国 家 外 汇 管 理 局 公 布 的 中 间 价 汇 率 进 行 计 算 本 公 司 应 支 付 的 保 险 金 保 险 金 作 为 被 保 险 人 遗 产 时, 必 须 提 供 可 证 明 合 法 继 承 权 的 相 关 权 利 文 件 以 上 申 请 资 料 和 证 明 不 完 整 的, 本 公 司 将 及 时 一 次 性 通 知 申 请 人 补 充 提 供 有 关 资 料 和 证 明 受 益 人 及 其 他 有 权 领 取 保 险 金 的 人 向 本 公 司 申 请 给 付 保 险 金 的 诉 讼 时 效 期 间 为 2 年, 自 其 知 道 或 者 应 当 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 计 算 - 7 -

8 第 二 十 七 条 保 险 金 给 付 本 公 司 在 收 到 保 险 金 给 付 申 请 书 及 合 同 约 定 的 证 明 和 资 料 后, 将 及 时 作 出 核 定 ; 情 形 复 杂 的, 在 30 日 内 作 出 核 定 对 属 于 保 险 责 任 的, 本 公 司 在 与 受 益 人 达 成 给 付 保 险 金 的 协 议 后 10 日 内, 履 行 给 付 保 险 金 义 务 本 公 司 未 及 时 履 行 前 款 规 定 义 务 的, 除 支 付 保 险 金 外, 应 当 赔 偿 受 益 人 因 此 受 到 的 损 失 对 不 属 于 保 险 责 任 的, 本 公 司 自 作 出 核 定 之 日 起 3 日 内 向 受 益 人 发 出 拒 绝 给 付 保 险 金 通 知 书 并 说 明 理 由 本 公 司 在 收 到 保 险 金 给 付 申 请 书 及 有 关 证 明 和 资 料 之 日 起 60 日 内, 对 给 付 保 险 金 的 数 额 不 能 确 定 的, 根 据 已 有 证 明 和 资 料 可 以 确 定 的 数 额 先 予 支 付 ; 本 公 司 最 终 确 定 给 付 保 险 金 的 数 额 后, 将 支 付 相 应 的 差 额 第 二 十 八 条 释 义 一 本 公 司 : 指 中 意 人 寿 保 险 有 限 公 司 二 净 保 险 费 及 未 满 期 净 保 险 费 : 净 保 险 费 是 指 所 交 保 费 中 扣 除 管 理 费 ( 含 营 业 费 用 各 项 税 金 保 险 保 障 基 金 等 ) 和 代 理 费 后 的 部 分, 扣 除 部 分 占 所 交 保 费 的 25% 未 满 期 净 保 险 费 = 所 缴 保 费 中 的 净 保 险 费 ( 自 合 同 解 除 之 日 至 该 期 保 费 所 对 应 的 承 保 期 间 结 束 时 的 天 数 ) ( 该 期 保 费 所 对 应 的 承 保 期 间 的 总 天 数 ) 三 退 保 金 : 退 保 金 等 于 此 二 项 金 额 之 较 小 值 : ( 一 ) 合 同 解 除 日 的 未 满 期 净 保 险 费 ; ( 二 ) 净 保 险 费 减 去 已 赔 付 保 险 金 总 额 之 差 若 按 此 方 式 计 算 的 退 保 金 额 度 小 于 零 的, 则 退 保 金 取 值 为 零 四 周 岁 : 指 按 有 效 身 份 证 件 文 件 中 记 载 的 出 生 日 期 计 算 的 年 龄, 自 出 生 之 日 起 为 零 周 岁, 每 经 过 1 年 增 加 1 岁, 不 足 1 年 的 不 计 五 有 效 身 份 证 件 : 指 依 据 法 律 规 定, 由 有 权 机 构 制 作 颁 发 的 证 明 身 份 的 证 件 文 件 等, 如 : 居 民 身 份 证 户 口 簿 护 照 军 人 证 等 六 中 国 大 陆 : 除 香 港 地 区 澳 门 地 区 和 台 湾 地 区 以 外 的 中 华 人 民 共 和 国 区 域 七 保 险 事 故 : 指 本 合 同 约 定 的 保 险 责 任 范 围 内 的 事 故 八 免 赔 额 : 指 投 保 人 与 本 公 司 约 定 保 险 责 任 范 围 内 的 医 疗 费 用 中, 本 公 司 开 始 向 被 保 险 人 补 偿 医 疗 费 用 的 起 始 金 额 本 公 司 不 向 被 保 险 人 支 付 免 赔 额 以 下 的 医 疗 费 用 免 赔 额 分 为 次 免 赔 额 和 年 免 赔 额, 次 免 赔 额 是 指 被 保 险 人 每 次 诊 疗 发 生 的 医 疗 费 用 的 免 赔 额, 年 免 赔 额 是 指 被 保 险 人 在 每 一 保 单 年 度 内 发 生 的 医 疗 费 用 的 免 赔 额 九 自 付 比 例 : 指 投 保 人 与 本 公 司 约 定 保 险 责 任 范 围 内 的 医 疗 费 用 在 扣 除 免 赔 额 后 应 由 被 保 险 人 比 例 承 担 的 部 分, 自 付 额 为 根 据 约 定 的 自 付 比 例 被 保 险 人 应 承 担 的 金 额 十 医 疗 必 需 : 是 指 针 对 伤 害 或 疾 病 本 身 的 医 疗 服 务 以 及 治 疗, 必 须 符 合 下 列 特 征 : ( 一 ) 必 须 满 足 被 保 险 人 的 基 本 健 康 需 要 ; ( 二 ) 与 接 受 治 疗 当 地 普 遍 接 受 的 医 疗 专 业 实 践 标 准 一 致 ; ( 三 ) 提 供 的 治 疗 范 围 强 度 和 持 续 时 间 应 符 合 医 学 研 究 机 构 或 健 康 护 理 组 织 类 似 情 况 的 标 准 ; ( 四 ) 应 由 医 师 出 具 处 方 诊 断 证 明 ; ( 五 ) 非 主 要 为 了 个 人 舒 适 或 为 了 被 保 险 人 父 母 家 庭 医 师 或 其 它 医 疗 提 供 方 的 方 便 而 提 供 的 项 目 ; ( 六 ) 不 属 于 病 人 学 术 教 育 或 职 业 培 训 ; ( 七 ) 非 实 验 性 或 研 究 性 的 项 目 十 一 常 规 合 理 的 : 是 指 只 有 当 所 发 生 的 医 疗 费 用 与 之 前 类 似 情 形 下 所 发 生 的 一 般 费 用 水 平 相 当 时, 我 们 认 为 所 发 生 的 医 疗 费 用 是 常 规 合 理 的 其 中 所 称 类 似 情 形 是 指 在 同 一 地 区 对 相 同 性 别 近 似 年 龄 的 人 所 患 的 同 类 疾 病 或 身 体 伤 害 实 施 的 类 似 的 治 疗 或 服 务 十 二 意 外 伤 害 : 指 遭 受 外 来 的 突 发 的 非 本 意 的 非 疾 病 的 客 观 事 件 直 接 致 使 身 体 受 到 的 伤 害 十 三 突 发 急 性 病 : 是 指 因 突 然 发 生 的 急 性 疾 病 或 意 外 伤 害, 而 采 取 的 紧 急 治 疗 若 不 及 时 治 疗, 可 产 生 严 重 的 后 果, 甚 至 威 胁 病 人 的 生 命, 包 括 下 列 情 况 : ( 一 ) 高 热 ( 体 温 摄 氏 38.5 度 以 上 ); ( 二 ) 急 性 腹 痛 剧 烈 呕 吐 严 重 腹 泻 ; ( 三 ) 各 种 原 因 的 休 克 ; ( 四 ) 昏 迷 ; ( 五 ) 癫 痫 发 作 ; ( 六 ) 严 重 喘 息 呼 吸 困 难 ; ( 七 ) 急 性 胸 痛 急 性 心 力 衰 竭 严 重 心 律 失 常 ; ( 八 ) 高 血 压 危 象 高 血 压 脑 病 脑 血 管 意 外 ; ( 九 ) 各 种 原 因 所 致 急 性 出 血 ; ( 十 ) 急 性 泌 尿 道 出 积 血 尿 闭 肾 绞 痛 ; - 8 -

9 ( 十 一 ) 各 种 急 性 中 毒 ( 如 食 物 或 药 物 中 毒 ), 各 种 意 外 ( 如 触 电 溺 水 ); ( 十 二 ) 脑 外 伤 骨 折 脱 位 撕 裂 烧 伤 烫 伤 或 其 他 急 性 外 伤 ; ( 十 三 ) 各 种 有 毒 动 物 或 昆 虫 咬 伤 或 者 急 性 过 敏 性 疾 病 ; ( 十 四 ) 五 官 及 呼 吸 道 或 食 道 异 物, 急 性 眼 痛 眼 红 或 眼 肿, 突 然 视 力 障 碍 以 及 眼 外 伤 十 四 医 师 : 指 在 被 保 险 人 接 受 诊 断 医 疗 处 方 或 手 术 的 地 区 内 合 法 注 册 且 有 行 医 资 格 的 医 师 但 不 包 括 投 保 人 被 保 险 人 本 人 及 其 家 属 十 五 专 科 医 师 : 具 有 高 等 学 校 专 业 本 科 或 专 科 以 上 学 历, 取 得 执 业 医 师 资 格, 经 过 相 应 的 专 业 培 训, 获 得 专 科 医 师 的 最 高 管 理 机 构 认 证 的 专 科 医 师 资 格 并 在 被 保 险 人 接 受 诊 治 的 地 区 内 合 法 注 册 的 医 师 十 六 医 院 : 指 被 接 受 医 疗 服 务 所 在 地 国 家 当 地 法 律 或 政 府 认 可 的 可 收 治 急 症 病 人 的 医 疗 机 构 该 医 疗 机 构 应 有 常 住 执 业 医 师 管 理 或 提 供 医 疗 服 务, 并 在 专 业 护 士 指 导 下 每 日 二 十 四 小 时 连 续 提 供 护 理 服 务 医 院 不 包 括 护 理 机 构 疗 养 机 构 康 复 机 构 养 老 院 家 居 服 务 机 构 酒 精 或 药 物 滥 用 看 护 机 构 以 及 其 他 类 似 目 的 的 机 构 十 七 诊 所 : 指 合 法 注 册, 取 得 医 疗 机 构 执 业 许 可, 为 患 者 提 供 门 诊 诊 断 和 治 疗, 不 设 病 床 ( 产 床 ) 的 医 疗 服 务 机 构 十 八 住 院 : 因 治 疗 需 要 在 医 院 连 续 停 留 超 过 二 十 四 小 时, 且 办 理 相 关 住 院 手 续 十 九 疾 病 : 非 意 外 的 具 有 客 观 症 状 的 且 在 医 疗 上 被 确 定 的 健 康 状 况 的 变 化 二 十 既 往 症 : 指 在 被 保 险 人 参 加 本 合 同 之 前 就 存 在 的, 且 该 被 保 险 人 知 道 或 应 当 知 道 的 疾 病 或 症 状 二 十 一 药 品 : 指 注 册 医 师 开 具 处 方 的 且 被 就 诊 所 在 国 认 可 的 药 品 ; 申 请 赔 付 时, 该 药 必 须 是 由 拥 有 所 在 国 合 法 执 照 的 药 房 分 发 的 药 品, 但 不 包 括 下 列 药 品 : ( 一 ) 中 药 类 : 冬 虫 夏 草 海 马 猴 枣 琥 珀 灵 芝 羚 角 鹿 茸 玛 瑙 麝 香 藏 红 花 燕 窝 野 山 参 ; ( 二 ) 保 健 品 以 及 纯 营 养 品 类 药 品 二 十 二 植 入 性 耐 用 医 疗 器 具 : 指 借 助 手 术, 全 部 或 者 部 分 进 入 人 体 或 自 然 腔 道 中, 在 手 术 过 程 结 束 后 长 期 留 在 体 内, 或 者 留 在 体 内 至 少 30 天 以 上 的 医 疗 器 具 二 十 三 重 大 器 官 移 植 术 : 重 大 器 官 移 植 术, 指 因 相 应 器 官 功 能 衰 竭 而 实 施 的 肾 脏 肝 脏 心 脏 或 肺 脏 的 异 体 移 植 手 术 造 血 干 细 胞 或 骨 髓 移 植 术, 指 因 造 血 功 能 损 害 或 造 血 系 统 恶 性 肿 瘤, 而 实 施 的 造 血 干 细 胞 ( 包 括 骨 髓 造 血 干 细 胞 外 周 血 造 血 干 细 胞 和 脐 血 造 血 干 细 胞 ) 或 骨 髓 的 异 体 或 自 体 移 植 手 术 二 十 四 艾 滋 病 : 艾 滋 病 病 毒 指 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒, 英 文 缩 写 为 HIV 艾 滋 病 指 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 引 起 的 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 征, 英 文 缩 写 为 AIDS 在 人 体 血 液 或 其 它 样 本 中 检 测 到 艾 滋 病 病 毒 或 其 抗 体 呈 阳 性, 没 有 出 现 临 床 症 状 或 体 征 的, 为 感 染 艾 滋 病 病 毒 ; 如 果 同 时 出 现 了 明 显 临 床 症 状 或 体 征 的, 为 患 艾 滋 病 二 十 五 性 病 : 指 中 华 人 民 共 和 国 性 病 防 治 管 理 办 法 中 规 定 的 淋 病 梅 毒 软 下 疳 性 病 性 淋 巴 肉 芽 肿 非 淋 菌 性 尿 道 炎 尖 锐 湿 疣 生 殖 器 疱 疹 七 种 性 疾 病 二 十 六 遗 传 性 疾 病 : 指 生 殖 细 胞 或 受 精 卵 的 遗 传 物 质 ( 染 色 体 和 基 因 ) 发 生 突 变 或 畸 变 所 引 起 的 疾 病, 通 常 具 有 由 亲 代 传 至 后 代 的 垂 直 传 递 的 特 征 二 十 七 先 天 性 畸 形 变 形 或 染 色 体 异 常 : 指 被 保 险 人 出 生 时 就 具 有 的 畸 形 变 形 或 染 色 体 异 常 先 天 性 畸 形 变 形 和 染 色 体 异 常 依 照 世 界 卫 生 组 织 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 (ICD-10) 确 定 二 十 八 人 工 授 精 : 指 用 人 工 方 式 将 精 液 注 入 女 性 体 内 以 取 代 性 交 途 径 使 其 妊 娠 的 一 种 方 法 二 十 九 体 外 受 精 - 胚 胎 移 植 技 术 及 其 各 种 衍 生 技 术 : 指 从 女 性 体 内 取 出 卵 子, 在 器 皿 内 培 养 后, 加 入 经 技 术 处 理 的 精 子, 待 卵 子 受 精 后, 继 续 培 养, 到 形 成 早 早 期 胚 胎 时, 再 转 移 到 子 宫 内 着 床, 发 育 成 胎 儿 直 至 分 娩 的 技 术 三 十 酒 后 驾 驶 : 指 经 检 测 或 鉴 定, 发 生 事 故 时 车 辆 驾 驶 人 员 每 百 毫 升 血 液 中 的 酒 精 含 量 达 到 或 超 过 一 定 的 标 准, 公 安 机 关 交 通 管 理 部 门 依 据 道 路 交 通 安 全 法 的 规 定 认 定 为 饮 酒 后 驾 驶 或 醉 酒 后 驾 驶 三 十 一 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 : 指 下 列 情 形 之 一 : ( 一 ) 没 有 取 得 驾 驶 资 格 ; ( 二 ) 驾 驶 与 驾 驶 证 准 驾 车 型 不 相 符 合 的 车 辆 ; ( 三 ) 持 审 验 不 合 格 的 驾 驶 证 驾 驶 ; ( 四 ) 持 学 习 驾 驶 证 学 习 驾 车 时, 无 教 练 员 随 车 指 导, 或 不 按 指 定 时 间 路 线 学 习 驾 车 三 十 二 无 有 效 行 驶 证 : 指 下 列 情 形 之 一 : (1) 没 有 机 动 车 行 驶 证 ; (2) 未 在 法 律 规 定 期 限 内 按 时 进 行 或 通 过 安 全 技 术 检 验 三 十 三 机 动 车 : 指 以 动 力 装 臵 驱 动 或 者 牵 引, 供 人 员 乘 用 或 者 用 于 运 送 物 品 以 及 进 行 工 程 专 项 作 业 的 轮 式 车 辆 三 十 四 潜 水 : 指 使 用 辅 助 呼 吸 器 材 在 江 河 湖 海 水 库 运 河 等 水 域 进 行 的 水 下 运 动 - 9 -

10 三 十 五 攀 岩 : 指 攀 登 悬 崖 建 筑 物 外 立 面 人 造 悬 崖 冰 崖 冰 山 等 运 动 三 十 六 探 险 : 指 明 知 在 某 种 特 定 的 自 然 条 件 下 有 失 去 生 命 或 使 身 体 受 到 伤 害 的 危 险, 而 故 意 使 自 己 臵 身 于 其 中 的 行 为 三 十 七 境 外 : 指 中 国 以 外 的 国 家 和 地 区 但 前 往 中 国 的 香 港 地 区 澳 门 地 区 和 台 湾 地 区 的, 也 按 境 外 旅 行 处 理 ( 完 )