<4D F736F F D20CDC5CCE5D7DBBACFD2BDC1C6B1A3CFD5CCF5BFEEA3A8D7EED6D5B0E6CCEDBCD3B6FECEACC2EBA3A92E646F63>

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1 太 保 安 联 健 康 保 险 股 份 有 限 公 司 团 体 综 合 医 疗 保 险 条 款 阅 读 指 引 本... 阅 读 指 引 有 助 于 理 解 条 款, 对 本 合 同 内 容 的 解 释 以 条 款 为 准 投 保 人 拥 有 的 重 要 权 益 投 保 人 有 退 保 的 权 利 1.8 保 险 责 任 范 围 内 的 费 用 在 条 款 中 列 明 2.4 投 保 人 应 当 特 别 注 意 的 事 项 除 另 有 约 定 外, 本 合 同 保 险 期 间 为 一 年 1.4 等 待 期 内 本 公 司 承 担 的 责 任 有 所 不 同, 请 注 意 1.5 退 保 会 造 成 一 定 的 损 失, 请 慎 重 决 策 1.8 投 保 人 有 如 实 告 知 的 义 务 1.9 本 合 同 有 免 赔 额 和 自 负 比 例 的 约 定, 请 注 意 2.3 本 合 同 有 责 任 免 除 条 款, 请 注 意 2.7 本 公 司 对 一 些 重 要 术 语 进 行 了 解 释, 并 作 了 显 著 标 识, 请 注 意 4 保 险 条 款 是 保 险 合 同 的 重 要 内 容, 为 充 分 保 障 投 保 人 的 权 益, 请 仔 细 阅 读 本 保 险 条 款 条 款 目 录 1. 基 本 条 款 1.1 合 同 构 成 1.2 合 同 成 立 与 生 效 1.3 投 保 范 围 1.4 保 险 期 间 1.5 等 待 期 1.6 保 险 费 的 支 付 1.7 被 保 险 人 的 变 动 1.8 投 保 人 解 除 合 同 的 手 续 及 风 险 1.9 明 确 说 明 与 如 实 告 知 1.10 本 公 司 合 同 解 除 权 的 限 制 1.11 年 龄 错 误 1.12 急 危 重 病 及 转 院 1.13 合 同 内 容 变 更 1.14 联 系 方 式 变 更 1.15 争 议 处 理 2. 保 险 保 障 条 款 2.1 保 险 金 额 2.2 保 障 区 域 2.3 免 赔 额 和 自 负 比 例 2.4 保 险 责 任 范 围 内 的 费 用 2.5 各 项 医 疗 保 险 金 的 计 算 方 法 2.6 费 用 补 偿 原 则 2.7 责 任 免 除 3. 理 赔 服 务 条 款 3.1 受 益 人 3.2 保 险 事 故 通 知 3.3 保 险 金 申 请 3.4 保 险 金 给 付 3.5 诉 讼 时 效 4. 释 义 4.1 意 外 伤 害 4.2 现 金 价 值 4.3 周 岁 4.4 有 效 身 份 证 件 4.5 病 情 稳 定 4.6 免 赔 额 4.7 自 负 比 例 4.8 住 院 治 疗 4.9 元 4.10 符 合 通 常 惯 例 太 保 安 联 健 康 险 [2015] 医 疗 保 险 001 号 请 扫 描 以 查 询 验 证 条 款 4.11 合 理 且 必 要 4.12 医 生 4.13 遗 传 性 疾 病 4.14 先 天 性 疾 病 4.15 职 业 病 4.16 感 染 艾 滋 病 病 毒 或 患 艾 滋 病 4.17 医 疗 事 故 4.18 醉 酒 4.19 斗 殴 4.20 毒 品 4.21 酒 后 驾 驶 4.22 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 4.23 无 有 效 行 驶 证 4.24 机 动 车 4.25 潜 水 4.26 攀 岩 4.27 探 险 4.28 武 术 比 赛 4.29 特 技 表 演 4.30 恐 怖 活 动 4.31 情 形 复 杂

2 太 保 安 联 健 康 保 险 股 份 有 限 公 司 团 体 综 合 医 疗 保 险 条 款 团 体 综 合 医 疗 保 险 简 称 团 体 综 合 医 疗 在 本 保 险 条 款 中, 本 公 司 指 太 保 安 联 健 康 保 险 股 份 有 限 公 司, 本 合 同 指 投 保 人 与 本 公 司 订 立 的 团 体 综 合 医 疗 保 险 合 同 1. 基 本 条 款 1.1 合 同 构 成 本 合 同 是 投 保 人 与 本 公 司 约 定 保 险 权 利 义 务 关 系 的 协 议, 包 括 本 保 险 条 款 保 险 单 或 其 他 保 险 凭 证 投 保 单 及 其 他 投 保 文 件 保 障 利 益 表 合 法 有 效 的 声 明 批 注 和 批 单 1.2 合 同 成 立 与 生 效 投 保 人 提 出 保 险 申 请 本 公 司 同 意 承 保, 本 合 同 成 立 合 同 生 效 日 期 在 保 险 单 上 载 明 1.3 投 保 范 围 投 保 人 可 为 其 团 体 成 员 及 成 员 配 偶 子 女 向 本 公 司 投 保 本 保 险 投 保 时, 参 加 本 保 险 的 团 体 成 员 及 成 员 配 偶 子 女 须 符 合 本 公 司 当 时 规 定 的 投 保 条 件 参 保 的 团 体 成 员 为 被 保 险 人, 随 其 参 保 的 配 偶 和 子 女 为 连 带 被 保 险 人, 除 特 别 指 明 外, 本 合 同 所 述 被 保 险 人 均 包 含 连 带 被 保 险 人 1.4 保 险 期 间 除 另 有 约 定 外, 本 合 同 的 保 险 期 间 为 1 年 保 险 期 间 在 保 险 单 上 载 明 1.5 等 待 期 投 保 人 为 被 保 险 人 首 次 投 保 本 保 险 或 非 连 续 投 保 本 保 险 时, 被 保 险 人 因 患 疾 病 需 要 住 院 治 疗 的, 自 本 合 同 生 效 日 起 30 日 内 为 等 待 期 ; 被 保 险 人 因 患 疾 病 需 要 门 ( 急 ) 诊 治 疗 的, 自 本 合 同 生 效 日 起 15 日 内 为 等 待 期 ; 被 保 险 人 因 患 牙 病 需 要 接 受 重 大 牙 科 治 疗 项 目 的, 自 本 合 同 生 效 日 起 90 日 内 为 等 待 期 ; 被 保 险 人 因 怀 孕 生 育 而 享 有 本 合 同 约 定 的 保 险 责 任 的, 自 本 合 同 生 效 日 起 300 日 内 为 等 待 期 投 保 人 与 本 公 司 就 上 述 各 项 等 待 期 期 限 另 有 约 定 的, 从 其 约 定 投 保 人 为 同 一 被 保 险 人 连 续 投 保 本 保 险, 或 被 保 险 人 因 遭 受 意 外 伤 害 而 进 行 治 疗, 不 受 等 待 期 的 限 制 被 保 险 人 在 等 待 期 内 发 生 的 医 疗 费 用, 本 公 司 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 双 方 另 有 约 定 的 除 外 被 保 险 人 在 等 待 期 内 接 受 住 院 治 疗, 无 论 该 次 住 院 是 否 延 续 至 等 待 期 后, 本 公 司 对 该 次 住 院 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 本 公 司 对 与 该 次 住 院 视 为 同 一 次 住 院 的 再 次 住 院 也 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 被 保 险 人 因 同 一 疾 病 或 同 一 疾 病 的 并 发 症 而 再 次 住 院, 且 与 前 次 住 院 间 隔 期 间 未 超 过 30 日, 视 为 同 一 次 住 院 1.6 保 险 费 的 支 付 (1) 本 合 同 的 交 费 方 式 由 投 保 人 和 本 公 司 约 定 并 在 保 险 单 上 载 明 (2) 续 保 时, 本 公 司 有 权 根 据 上 年 的 投 保 及 赔 付 情 况 调 整 保 险 费 率 保 险 责 任 1.7 被 保 险 人 的 变 动 若 投 保 人 需 要 增 加 或 减 少 被 保 险 人, 应 书 面 通 知 本 公 司 对 于 要 求 增 加 被 保 险 人 的, 本 公 司 审 核 同 意 并 收 到 相 应 的 保 险 费 的 次 日 零 时 起, 开 始 对 新 增 的 被 保 险 人 承 担 保 险 责 任, 等 待 期 自 本 公 司 审 核 同 意 并 收 到 相 应 的 保 险 费 的 次 日 零 时 起 算 对 于 要 求 减 少 被 保 险 人 的, 除 另 有 约 定 外, 本 公 司 对 退 出 本 保 险 的 被 保 险 人

3 所 负 的 保 险 责 任 自 通 知 到 达 本 公 司 时 终 止, 本 公 司 将 通 知 到 达 时 该 被 保 险 人 对 应 的 现 金 价 值 退 还 给 投 保 人 对 于 保 险 年 度 内 已 发 生 过 保 险 金 给 付 的 被 保 险 人, 本 公 司 不 退 还 该 被 保 险 人 对 应 的 现 金 价 值 投 保 人 的 团 体 成 员 退 出 本 保 险 的, 随 其 参 保 的 配 偶 和 子 女 也 同 时 退 出 本 保 险 当 本 合 同 被 保 险 人 的 人 数 或 参 保 比 例 不 符 合 本 公 司 当 时 规 定 的 投 保 条 件 时, 本 公 司 有 权 解 除 合 同, 并 按 约 定 退 还 相 应 的 现 金 价 值 1.8 投 保 人 解 除 合 同 的 手 续 及 风 险 1.9 明 确 说 明 与 如 实 告 知 1.10 本 公 司 合 同 解 除 权 的 限 制 如 投 保 人 申 请 解 除 本 合 同, 请 填 写 解 除 合 同 申 请 书 并 向 本 公 司 提 供 下 列 资 料 : (1) 保 险 合 同 ; (2) 投 保 人 单 位 证 明 自 本 公 司 收 到 解 除 合 同 申 请 书 时 起, 本 合 同 终 止 本 公 司 自 收 到 解 除 合 同 申 请 书 之 日 起 30 日 内 向 投 保 人 退 还 本 合 同 保 险 单 的 现 金 价 值 对 于 保 险 年 度 内 已 发 生 过 保 险 金 给 付 的 被 保 险 人, 本 公 司 不 退 还 该 被 保 险 人 对 应 的 现 金 价 值 投 保 人 解 除 合 同 会 遭 受 一 定 损 失 订 立 本 合 同 时, 本 公 司 应 向 投 保 人 说 明 本 合 同 的 内 容 对 保 险 条 款 中 免 除 本 公 司 责 任 的 条 款, 本 公 司 在 订 立 合 同 时 应 当 在 投 保 单 保 险 单 或 者 其 他 保 险 凭 证 上 作 出 足 以 引 起 投 保 人 注 意 的 提 示, 并 对 该 条 款 的 内 容 以 书 面 或 者 口 头 形 式 向 投 保 人 作 出 明 确 说 明, 未 作 提 示 或 者 明 确 说 明 的, 该 条 款 不 产 生 效 力 本 公 司 就 投 保 人 和 被 保 险 人 的 有 关 情 况 提 出 询 问, 投 保 人 应 当 如 实 告 知 如 果 投 保 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 履 行 前 款 规 定 的 如 实 告 知 义 务, 足 以 影 响 本 公 司 决 定 是 否 同 意 承 保 或 者 提 高 保 险 费 率 的, 本 公 司 有 权 解 除 本 合 同 或 终 止 对 该 被 保 险 人 的 保 险 责 任 如 果 投 保 人 故 意 不 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 于 本 合 同 解 除 前 或 终 止 对 该 被 保 险 人 的 保 险 责 任 前 发 生 的 保 险 事 故, 本 公 司 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 并 不 退 还 保 险 费 如 果 投 保 人 因 重 大 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 保 险 事 故 的 发 生 有 严 重 影 响 的, 对 于 本 合 同 解 除 前 或 终 止 对 该 被 保 险 人 的 保 险 责 任 前 发 生 的 保 险 事 故, 本 公 司 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 应 当 退 还 保 险 费 本 公 司 在 合 同 订 立 时 已 经 知 道 投 保 人 未 如 实 告 知 的 情 况 的, 本 公 司 不 得 解 除 合 同 或 终 止 对 该 被 保 险 人 的 保 险 责 任 ; 发 生 保 险 事 故 的, 本 公 司 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 本 保 险 条 款 1.9 明 确 说 明 与 如 实 告 知 规 定 的 合 同 解 除 权, 自 本 公 司 知 道 有 解 除 事 由 之 日 起, 超 过 30 日 不 行 使 而 消 灭 1.11 年 龄 错 误 被 保 险 人 的 年 龄 以 周 岁 计 算 投 保 人 在 申 请 投 保 时, 应 将 与 有 效 身 份 证 件 相 符 的 被 保 险 人 的 真 实 年 龄 在 被 保 险 人 名 册 上 填 明, 若 发 生 错 误 应 按 照 下 列 规 定 办 理 : (1) 投 保 人 提 供 的 被 保 险 人 年 龄 不 真 实, 并 且 其 真 实 年 龄 不 符 合 本 合 同 约 定 的 年 龄 限 制 的, 在 保 险 事 故 发 生 之 前 本 公 司 有 权 解 除 合 同 或 终 止 对 该 被

4 保 险 人 的 保 险 责 任, 并 向 投 保 人 退 还 相 应 的 现 金 价 值 本 公 司 行 使 合 同 解 除 权 适 用 本 保 险 条 款 1.10 本 公 司 合 同 解 除 权 的 限 制 的 规 定 (2) 投 保 人 提 供 的 被 保 险 人 年 龄 不 真 实, 致 使 投 保 人 实 付 保 险 费 少 于 应 付 保 险 费 的, 本 公 司 有 权 更 正 并 要 求 投 保 人 补 交 保 险 费 若 已 经 发 生 保 险 事 故, 在 给 付 保 险 金 时 按 实 付 保 险 费 和 应 付 保 险 费 的 比 例 给 付 (3) 投 保 人 提 供 的 被 保 险 人 年 龄 不 真 实, 致 使 投 保 人 实 付 保 险 费 多 于 应 付 保 险 费 的, 本 公 司 会 将 多 收 的 保 险 费 退 还 给 投 保 人 1.12 急 危 重 病 及 转 院 急 危 重 病 人 就 诊 不 受 本 公 司 指 定 医 疗 机 构 范 围 的 限 制, 但 经 急 救 病 情 稳 定 后, 须 转 入 本 公 司 指 定 医 疗 机 构 治 疗, 否 则, 本 公 司 对 被 保 险 人 于 病 情 稳 定 后 在 本 公 司 指 定 医 疗 机 构 范 围 外 的 其 他 医 疗 机 构 的 诊 疗 将 不 承 担 保 险 责 任 1.13 合 同 内 容 变 更 在 本 合 同 有 效 期 内, 经 投 保 人 与 本 公 司 协 商 一 致, 可 以 变 更 本 合 同 的 有 关 内 容 变 更 本 合 同 的, 应 当 由 本 公 司 在 保 险 单 或 者 其 他 保 险 凭 证 上 批 注 或 者 附 贴 批 单 1.14 联 系 方 式 变 更 为 了 保 障 投 保 人 的 合 法 权 益, 投 保 人 的 住 所 通 讯 地 址 或 电 话 等 联 系 方 式 变 更 时, 请 及 时 以 书 面 形 式 或 双 方 认 可 的 其 他 形 式 通 知 本 公 司 若 投 保 人 未 以 书 面 形 式 或 双 方 认 可 的 其 他 形 式 通 知 本 公 司, 本 公 司 按 本 合 同 载 明 的 最 后 住 所 通 讯 地 址 或 电 话 等 联 系 方 式 发 送 的 有 关 通 知, 均 视 为 已 送 达 给 投 保 人 1.15 争 议 处 理 本 合 同 履 行 过 程 中, 双 方 发 生 争 议 时, 可 以 从 下 列 两 种 方 式 中 选 择 一 种 争 议 处 理 方 式 : (1) 因 履 行 本 合 同 发 生 的 争 议, 由 双 方 协 商 解 决, 协 商 不 成 的, 提 交 本 合 同 约 定 的 仲 裁 委 员 会 仲 裁 ; (2) 因 履 行 本 合 同 发 生 的 争 议, 由 双 方 协 商 解 决, 协 商 不 成 的, 依 法 向 人 民 法 院 起 诉 2. 保 险 保 障 条 款 2.1 保 险 金 额 本 合 同 每 一 被 保 险 人 的 年 给 付 限 额 及 各 分 项 保 险 金 额 根 据 投 保 人 选 择 的 保 障 计 划 及 具 体 保 障 内 容 确 定, 并 在 保 障 利 益 表 中 载 明 2.2 保 障 区 域 本 合 同 的 保 障 区 域 由 投 保 人 与 本 公 司 约 定, 并 在 保 障 利 益 表 中 载 明 2.3 免 赔 额 和 自 负 比 例 投 保 人 应 于 投 保 时 选 择 适 用 于 被 保 险 人 的 免 赔 额 和 自 负 比 例, 并 在 保 障 利 益 表 中 载 明 (1) 免 赔 额 对 于 免 赔 额, 投 保 人 可 以 选 择 年 度 免 赔 额 或 次 免 赔 额, 及 对 应 的 具 体 数 额 (2) 自 负 比 例 对 于 被 保 险 人, 本 合 同 中 涉 及 以 下 类 型 的 自 负 比 例 : 未 经 认 可 自 负 比 例 特 定 医 院 自 负 比 例 和 双 方 约 定 的 其 他 自 负 比 例 1 未 经 认 可 自 负 比 例 对 于 被 保 险 人 拟 接 受 的 如 下 治 疗 : a. 住 院 治 疗 ; b. 需 要 全 身 麻 醉 的 门 诊 手 术 ; c. 器 官 移 植 ; d. 首 次 放 疗 化 疗 以 及 肾 透 析 ;

5 e.35 岁 以 下 的 孕 妇 羊 水 穿 刺 检 查 ; f. 单 价 5,000 元 及 以 上 的 检 查 被 保 险 人 应 在 接 受 上 述 各 项 治 疗 前 取 得 本 公 司 的 认 可, 如 发 生 紧 急 情 况, 不 及 时 治 疗 将 导 致 身 故 或 严 重 终 身 伤 害 的, 被 保 险 人 应 当 在 开 始 接 受 上 述 治 疗 后 48 小 时 之 内 通 知 本 公 司, 本 公 司 有 权 对 该 次 治 疗 是 否 属 于 紧 急 情 况 予 以 核 定 被 保 险 人 在 接 受 上 述 各 项 治 疗 前 未 获 得 本 公 司 的 认 可, 或 紧 急 情 况 下 未 能 在 规 定 时 间 内 通 知 本 公 司, 或 经 本 公 司 核 定 不 属 于 紧 急 情 况 的, 被 保 险 人 应 自 负 相 应 保 险 责 任 范 围 内 的 医 疗 费 用 的 40% 2 特 定 医 院 自 负 比 例 如 被 保 险 人 选 择 在 本 合 同 约 定 的 特 定 医 院 就 医, 被 保 险 人 应 自 负 一 定 比 例 的 保 险 责 任 范 围 内 的 医 疗 费 用, 该 比 例 由 投 保 人 和 本 公 司 约 定, 并 在 保 障 利 益 表 中 载 明 3 双 方 约 定 的 其 他 自 负 比 例 除 未 经 认 可 自 负 比 例 及 特 定 医 院 自 负 比 例 外, 投 保 人 可 与 本 公 司 约 定 其 他 自 负 比 例, 并 在 保 障 利 益 表 中 载 明 2.4 保 险 责 任 范 围 内 的 费 用 本 公 司 仅 对 保 险 责 任 范 围 内 的 费 用 承 担 保 险 责 任, 保 险 责 任 范 围 内 的 费 用 是 指 本 合 同 有 效 期 内 被 保 险 人 在 本 公 司 指 定 医 疗 机 构 实 际 支 出 的 下 列 符 合 通 常 惯 例 的 合 理 且 必 要 的 医 疗 费 用 以 及 国 际 旅 行 救 援 国 际 医 疗 救 援 和 国 内 医 疗 救 援 服 务 费 用 : (1) 住 院 医 疗 费 用 该 项 责 任 范 围 内 的 费 用 是 指 被 保 险 人 在 保 险 期 间 内 接 受 住 院 治 疗 而 实 际 支 出 的 下 列 1 至 13 项 费 用, 其 中, 床 位 费 重 症 监 护 室 床 位 费 等 两 项 费 用 有 每 日 住 院 给 付 限 额, 该 限 额 由 投 保 人 选 定, 并 在 保 障 利 益 表 中 载 明 1 床 位 费 : 指 本 公 司 指 定 医 疗 机 构 不 高 于 标 准 私 人 病 房 的 床 位 费 不 包 括 观 察 病 房 之 床 位 陪 人 床 家 庭 病 床 2 膳 食 费 : 指 住 院 期 间 根 据 医 生 的 医 嘱 由 医 院 内 专 设 的 为 住 院 病 人 配 餐 的 食 堂 配 送 的 符 合 惯 常 标 准 的 膳 食 费 3 护 理 费 : 指 住 院 期 间 由 专 业 护 士 对 被 保 险 人 提 供 临 床 护 理 服 务 所 收 取 的 费 用 4 治 疗 费 : 指 由 医 生 或 护 士 对 患 者 进 行 的 除 手 术 外 的 各 种 治 疗 项 目 费 用 ; 包 括 清 创 换 药 拆 线 脓 肿 切 开 引 流 瘘 管 烧 灼 血 管 穿 刺 输 血 输 液 注 射 肌 肉 封 闭 吸 氧 冷 冻 激 光 急 救 治 疗 心 肺 复 苏 等, 具 体 以 就 诊 医 院 的 费 用 项 目 划 分 为 准 5 医 生 费 : 指 由 医 生 所 实 施 的 病 情 咨 询 及 检 查 各 种 器 械 或 仪 器 检 查 诊 断 治 疗 方 案 拟 订 等 各 项 医 疗 服 务 所 收 取 的 费 用 6 敷 料 费 : 指 住 院 期 间 医 生 或 护 士 在 为 被 保 险 人 进 行 的 各 种 治 疗 中 所 使 用 的 一 次 性 敷 料 费 用, 包 括 敷 料 普 通 夹 板 和 石 膏 费 等 7 药 品 费 : 指 治 疗 期 间 根 据 医 生 开 具 的 处 方 所 发 生 的 西 药 中 成 药 和 中 草 药 的 费 用 但 不 包 括 下 列 药 品 : a. 主 要 起 营 养 滋 补 作 用 的 中 草 药 类 : 花 旗 参 冬 虫 夏 草 西 红 花 灵 芝 白 糖 参 朝 鲜 红 参 红 参 野 山 参 移 山 参 蛤 蚧 琥 珀 珊 瑚 玳 瑁 玛 瑙 珍 珠 ( 粉 ) 阿 胶 阿 胶 珠 血 宝 胶 囊 红 桃 K 口 服 液 十 全 大 补 丸 十 全 大 补 膏 等 ; b. 部 分 可 以 入 药 的 动 物 及 动 物 脏 器, 如 狗 宝 牛 黄 麝 香 燕 窝 马 宝 羚 羊 角 尖 粉 鹿 茸 海 马 胎 盘 血 竭 鞭 尾 筋 骨 等, 用 中 药 材

6 和 中 药 饮 片 炮 制 的 各 类 酒 制 剂 等 ; c. 美 容 和 减 肥 药 品, 包 括 奥 利 司 他 芬 氟 拉 明 阿 米 雷 斯 祛 痤 疮 胶 囊 痘 清 胶 囊 养 颜 胶 囊 美 容 口 服 液 美 容 片 蜂 胶 胶 囊 羊 胎 素 龟 苓 膏 鹿 胎 粉 珍 珠 粉 芦 荟 大 豆 异 黄 酮 葡 萄 籽 胶 囊 减 肥 茶 减 肥 胶 囊 苗 条 素 低 聚 糖 肉 碱 左 旋 肉 碱 银 杏 胶 囊 亚 油 酸 软 胶 囊 等 以 美 容 减 肥 为 保 健 功 能 的 健 字 药 品 8 手 术 及 相 关 费 用 : 指 手 术 费 麻 醉 费 手 术 室 费 手 术 监 测 费 手 术 辅 助 费 未 独 立 记 账 的 术 中 用 药 费 手 术 设 备 费 合 理 且 必 要 的 手 术 植 入 材 料 费 其 中 手 术 植 入 材 料 包 括 : a. 植 入 器 材 : 骨 板 骨 钉 骨 针 骨 棒 脊 柱 内 固 定 器 材 结 扎 丝 聚 髌 器 骨 蜡 骨 修 复 材 料 脑 动 脉 瘤 夹 银 夹 血 管 吻 合 夹 ( 器 ) 心 脏 或 组 织 修 补 材 料 眼 内 充 填 材 料 神 经 补 片 义 乳 ( 乳 腺 癌 等 疾 病 导 致 乳 房 切 除 术 中 植 入 ); b. 植 入 性 人 工 器 官 : 人 工 食 道 人 工 血 管 人 工 椎 体 人 工 关 节 人 工 尿 道 人 工 瓣 膜 人 工 肾 人 工 颅 骨 人 工 颌 骨 人 工 心 脏 人 工 肌 腱 人 工 耳 蜗 人 工 肛 门 封 闭 器 ; c. 接 触 式 人 工 器 官 : 人 工 喉 人 工 皮 肤 人 工 角 膜 ; d. 支 架 : 血 管 支 架 前 列 腺 支 架 胆 道 支 架 食 道 支 架 ; e. 其 他 : 脑 起 搏 器 心 脏 起 搏 器 急 救 中 使 用 的 颈 托 下 列 材 料 不 在 本 合 同 保 障 范 围 内 : a. 用 于 治 疗 II 型 糖 尿 病 的 外 置 胰 岛 素 泵 ; b. 各 种 矫 正 器, 包 括 : 义 肢 义 眼 及 非 急 救 中 使 用 的 颈 托 夹 板 ; c. 假 发 ; d. 轮 椅 及 各 种 电 动 助 行 器 械 ; e. 助 听 器 9 器 官 移 植 费 : 指 经 相 关 专 科 医 生 明 确 诊 断, 根 据 医 学 需 要 必 须 进 行 的 肝 脏 移 植 肾 脏 移 植 心 脏 移 植 肺 脏 移 植 胰 脏 移 植 或 骨 髓 移 植 的 手 术 费 辅 助 治 疗 费 排 异 药 品 费 检 验 费 等 但 不 包 括 器 官 移 植 供 体 费 用 器 官 来 源 费 用 低 温 储 藏 费 用 10 检 验 检 查 费 : 指 有 医 生 处 方 的 由 医 院 专 项 检 查 科 室 的 专 业 检 查 检 验 人 员 实 施 的 各 检 查 化 验 项 目, 包 括 实 验 室 检 查 病 理 检 查 放 射 线 检 查 CT MRI B 超 血 管 造 影 同 位 素 心 电 图 心 功 能 肺 功 能 骨 密 度 基 因 学 检 查 等 11 重 症 监 护 室 床 位 费 : 指 被 保 险 人 在 重 症 监 护 室 病 房 的 床 位 费, 这 类 病 房 的 护 理 人 员 多 于 病 人, 并 配 有 全 套 的 生 命 体 征 监 测 维 护 设 施, 相 对 封 闭 管 理, 符 合 ICU CCU 标 准 的 单 人 或 多 人 监 护 病 房 重 症 监 护 病 房 也 包 括 其 设 施 的 全 面 性 不 低 于 上 述 设 施 的 冠 心 病 监 护 病 房 12 物 理 治 疗 费 : 物 理 治 疗 指 应 用 人 工 物 理 因 子 ( 如 光 电 磁 声 温 热 寒 冷 等 ) 来 治 疗 疾 病, 相 应 的 疗 法 有 电 疗 光 疗 磁 疗 热 疗 冷 疗 水 疗, 以 及 超 声 波 疗 法 等 具 体 的 项 目 必 须 符 合 全 国 医 疗 服 务 项 目 规 范 规 定 的 项 目, 但 不 包 括 泥 疗, 蜡 敷 治 疗, 气 泡 浴 与 药 物 浸 浴 治 疗 物 理 治 疗 费 指 只 能 由 具 有 相 应 资 质 的 专 业 医 生 实 施 的 物 理 治 疗 费 用, 对 该 治 疗 需 要 有 书 面 的 治 疗 计 划, 并 在 合 理 的 可 预 测 的 时 间 内 使 得 症 状

7 明 显 好 转 13 救 护 车 运 送 费 : 指 因 疾 病 或 意 外 伤 害 产 生 可 能 导 致 死 亡 或 健 康 严 重 受 损 的 急 迫 威 胁, 且 无 法 在 现 场 进 行 有 效 救 治 必 须 在 不 停 顿 的 最 短 时 间 内 转 到 具 有 对 其 病 情 进 行 抢 救 的 设 备 和 技 术 条 件 的 最 近 的 医 疗 机 构, 通 过 当 地 120 急 救 中 心 呼 叫 专 用 医 疗 急 救 车 辆 而 产 生 的 费 用 被 保 险 人 在 保 险 期 间 内 开 始 住 院 治 疗, 到 保 险 期 间 届 满 住 院 仍 未 结 束 的, 本 公 司 继 续 承 担 给 付 保 险 金 责 任 至 住 院 结 束, 但 最 长 不 超 过 保 险 期 间 届 满 之 日 起 第 30 日 在 每 一 保 险 年 度, 本 公 司 承 担 住 院 医 疗 费 用 保 险 责 任 累 计 以 180 天 为 限, 承 担 重 症 监 护 室 床 位 费 用 保 险 责 任 累 计 以 30 天 为 限 住 院 医 疗 费 用 不 含 女 性 怀 孕 生 育 费 用 和 牙 科 费 用 在 任 何 情 况 下, 本 公 司 每 一 保 险 年 度 对 每 一 被 保 险 人 支 付 的 住 院 医 疗 费 用 保 险 金 以 该 项 责 任 保 险 金 额 为 限 (2) 门 诊 大 病 费 用 该 项 责 任 范 围 内 的 费 用 是 指 被 保 险 人 在 保 险 期 间 内 进 行 尿 毒 症 门 诊 透 析, 器 官 移 植 的 抗 排 异 治 疗, 以 及 癌 症 门 诊 放 化 疗 而 实 际 支 出 的 门 诊 大 病 治 疗 费 用 在 任 何 情 况 下, 本 公 司 每 一 保 险 年 度 对 每 一 被 保 险 人 支 付 的 门 诊 大 病 保 险 金 以 该 项 责 任 保 险 金 额 为 限 (3) 门 ( 急 ) 诊 医 疗 费 用 该 项 责 任 范 围 内 的 费 用 是 指 被 保 险 人 在 保 险 期 间 内 接 受 门 ( 急 ) 诊 治 疗 而 实 际 支 出 的 下 列 1 至 9 项 费 用, 其 中, 双 方 可 以 约 定 每 日 门 ( 急 ) 诊 医 疗 总 费 用 给 付 限 额, 还 可 以 约 定 每 一 保 险 年 度 内 本 公 司 对 每 一 被 保 险 人 接 受 物 理 治 疗 替 代 治 疗 承 担 保 险 责 任 的 累 计 次 数 1 挂 号 费 : 指 为 患 者 提 供 门 诊, 急 诊 候 诊 服 务 所 收 取 的 费 用 2 诊 疗 费 : 指 由 医 护 人 员 提 供 诊 疗 服 务 产 生 的 费 用, 包 括 普 通 门 诊 诊 查 费, 专 家 门 诊 诊 查 费, 急 诊 诊 查 费, 门 急 诊 留 观 诊 查 费 3 药 品 费 : 指 治 疗 期 间 根 据 医 生 开 具 的 处 方 所 发 生 的 西 药 中 成 药 和 中 草 药 的 费 用 但 不 包 括 下 列 药 品 : a. 主 要 起 营 养 滋 补 作 用 的 中 草 药 类 : 花 旗 参 冬 虫 夏 草 西 红 花 灵 芝 白 糖 参 朝 鲜 红 参 红 参 野 山 参 移 山 参 蛤 蚧 琥 珀 珊 瑚 玳 瑁 玛 瑙 珍 珠 ( 粉 ) 阿 胶 阿 胶 珠 血 宝 胶 囊 红 桃 K 口 服 液 十 全 大 补 丸 十 全 大 补 膏 等 ; b. 部 分 可 以 入 药 的 动 物 及 动 物 脏 器, 如 狗 宝 牛 黄 麝 香 燕 窝 马 宝 羚 羊 角 尖 粉 鹿 茸 海 马 胎 盘 血 竭 鞭 尾 筋 骨 等, 用 中 药 材 和 中 药 饮 片 炮 制 的 各 类 酒 制 剂 等 ; c. 美 容 和 减 肥 药 品, 包 括 奥 利 司 他 芬 氟 拉 明 阿 米 雷 斯 祛 痤 疮 胶 囊 痘 清 胶 囊 养 颜 胶 囊 美 容 口 服 液 美 容 片 蜂 胶 胶 囊 羊 胎 素 龟 苓 膏 鹿 胎 粉 珍 珠 粉 芦 荟 大 豆 异 黄 酮 葡 萄 籽 胶 囊 减 肥 茶 减 肥 胶 囊 苗 条 素 低 聚 糖 肉 碱 左 旋 肉 碱 银 杏 胶 囊 亚 油 酸 软 胶 囊 等 以 美 容 减 肥 为 保 健 功 能 的 健 字 药 品 4 治 疗 费 : 指 由 医 生 或 护 士 对 患 者 进 行 的 除 手 术 外 的 各 种 治 疗 项 目 费 用 ; 包 括 清 创 换 药 拆 线 脓 肿 切 开 引 流 瘘 管 烧 灼 血 管 穿 刺 输 血 输 液 注 射 肌 肉 封 闭 吸 氧 冷 冻 激 光 急 救 治 疗 心 肺 复 苏

8 等, 具 体 以 就 诊 医 院 的 费 用 项 目 划 分 为 准 5 门 诊 手 术 费 : 指 由 医 生 诊 断 无 需 住 院 进 行 的 医 疗 必 需 且 合 理 的 门 诊 手 术 的 医 疗 费 用 6 检 验 检 查 费 : 指 有 医 生 处 方 的 由 医 院 专 项 检 查 科 室 的 专 业 检 查 检 验 人 员 实 施 的 各 检 查 化 验 项 目, 包 括 实 验 室 检 查 病 理 检 查 放 射 线 检 查 CT MRI B 超 血 管 造 影 同 位 素 心 电 图 心 功 能 肺 功 能 骨 密 度 基 因 学 检 查 7 敷 料 费 : 指 门 急 诊 期 间 医 生 或 护 士 在 为 被 保 险 人 进 行 的 各 种 治 疗 中 所 使 用 的 一 次 性 敷 料 费 用, 包 括 敷 料 普 通 夹 板 和 石 膏 费 等 8 物 理 治 疗 费 : 物 理 治 疗 指 应 用 人 工 物 理 因 子 ( 如 光 电 磁 声 温 热 寒 冷 等 ) 来 治 疗 疾 病, 相 应 的 疗 法 有 电 疗 光 疗 磁 疗 热 疗 冷 疗 水 疗, 以 及 超 声 波 疗 法 等 具 体 的 项 目 必 须 符 合 全 国 医 疗 服 务 项 目 规 范 规 定 的 项 目, 但 不 包 括 泥 疗, 蜡 敷 治 疗, 气 泡 浴 与 药 物 浸 浴 治 疗 物 理 治 疗 费 指 只 能 由 具 有 相 应 资 质 的 专 业 医 生 实 施 的 物 理 治 疗 费 用, 对 该 治 疗 需 要 有 书 面 的 治 疗 计 划, 并 在 合 理 的 可 预 测 的 时 间 内 使 得 症 状 明 显 好 转 9 替 代 治 疗 费 : 指 只 能 由 具 有 相 应 资 质 的 专 业 医 生 实 施 的 中 医, 整 脊 疗 法, 顺 势 疗 法, 整 骨 疗 法 费 用, 对 该 治 疗 需 要 有 书 面 的 治 疗 计 划, 并 在 合 理 的 可 预 测 的 时 间 内 使 得 症 状 明 显 好 转 门 ( 急 ) 诊 医 疗 费 用 不 含 门 诊 大 病 费 用 牙 科 费 用 眼 科 费 用 及 女 性 怀 孕 生 育 费 用 在 任 何 情 况 下, 本 公 司 每 一 保 险 年 度 对 每 一 被 保 险 人 支 付 的 门 ( 急 ) 诊 医 疗 保 险 金 以 该 项 责 任 保 险 金 额 为 限 (4) 紧 急 牙 科 费 用 该 项 责 任 范 围 内 的 费 用 是 指 被 保 险 人 因 遭 受 意 外 伤 害 事 故 且 在 意 外 伤 害 事 故 发 生 后 48 小 时 内, 在 本 公 司 指 定 医 疗 机 构 牙 科 门 ( 急 ) 诊 治 疗 原 本 完 整 无 损 的 未 经 过 任 何 治 疗 的 自 身 牙 齿 的 合 理 且 必 要 的 紧 急 治 疗 和 修 复 的 费 用 紧 急 牙 科 费 用 不 包 括 下 列 费 用 或 因 下 列 情 形 之 一 导 致 的 费 用 : 1 因 以 下 事 故 或 伤 害 而 接 受 的 治 疗 : a. 在 进 食 或 饮 用 过 程 中 造 成 的 伤 害, 包 括 吞 噬 异 物 对 口 腔 造 成 的 损 伤 ; b. 口 腔 或 牙 齿 正 常 的 磨 损 和 老 化 ; c. 刷 牙 或 其 他 口 部 清 洁 过 程 引 起 的 伤 害 ; d. 因 非 外 部 撞 击 造 成 的 口 腔 伤 害 2 除 减 轻 疼 痛 进 行 的 有 效 的 牙 科 手 术 以 外, 任 何 牙 齿 修 补 使 用 任 何 贵 金 属 材 料 任 何 牙 齿 矫 正 治 疗 或 在 医 院 进 行 的 牙 科 手 术 3 牙 科 例 行 检 查 和 牙 病 的 诊 治 在 任 何 情 况 下, 本 公 司 每 一 保 险 年 度 对 每 一 被 保 险 人 支 付 的 紧 急 牙 科 保 险 金 以 该 项 责 任 保 险 金 额 为 限 (5) 国 际 旅 行 救 援 服 务 及 国 际 医 疗 救 援 服 务 被 保 险 人 在 中 国 境 外 ( 含 港 澳 台 地 区, 下 同 ) 旅 行 或 出 差, 且 每 次 行 程 连 续 不 超 过 90 天 的, 本 公 司 通 过 救 援 机 构 提 供 国 际 旅 行 救 援 服 务 及 国 际 医 疗 救 援 服 务

9 国 际 旅 行 救 援 服 务 是 指 以 下 1 至 9 项 服 务 : 1 旅 行 信 息 咨 询 服 务 被 保 险 人 可 在 出 境 前 和 旅 途 中 联 络 救 援 机 构 获 得 如 下 信 息 : a. 护 照 和 签 证 要 求 ; b. 当 地 疫 苗 接 种 的 要 求 和 需 要 ; c. 天 气 ; d. 当 地 语 言 ; e. 汇 率 2 大 使 馆 领 事 馆 信 息 咨 询 服 务 救 援 机 构 可 提 供 中 国 驻 目 的 地 国 家 大 使 馆 领 事 馆 的 电 话 地 址 及 目 的 地 国 家 驻 中 国 大 使 馆 领 事 馆 的 电 话 地 址 3 行 李 延 误 遗 失 援 助 当 被 保 险 人 搭 乘 商 业 航 班 旅 行 时, 如 在 旅 途 中 丢 失 或 延 误 行 李, 救 援 机 构 介 绍 相 关 部 门 如 航 空 公 司 海 关 等, 以 协 助 被 保 险 人 找 回 行 李 若 因 行 李 承 运 人 的 责 任, 导 致 行 李 遗 失, 经 被 保 险 人 要 求, 救 援 机 构 应 协 助 被 保 险 人 与 其 交 涉 4 重 要 证 件 遗 失 援 助 如 被 保 险 人 在 境 外 旅 行 时 遗 失 或 被 盗 重 要 的 身 份 证 件 如 护 照 旅 行 证 件 等, 救 援 机 构 可 向 被 保 险 人 提 供 与 补 发 手 续 相 关 的 信 息, 并 介 绍 适 当 的 部 门 或 机 构, 帮 助 补 发 相 关 文 件 补 发 相 关 文 件 的 费 用 由 被 保 险 人 自 行 承 担 5 重 新 安 排 旅 行 计 划 如 被 保 险 人 因 紧 急 情 况 不 能 按 原 计 划 的 线 路 继 续 旅 行, 救 援 机 构 可 协 助 被 保 险 人 重 新 安 排 航 班 酒 店 及 旅 行 计 划 相 关 费 用 由 被 保 险 人 自 行 承 担 6 紧 急 电 话 翻 译 服 务 / 介 绍 当 地 翻 译 服 务 被 保 险 人 在 境 外 旅 行 途 中 遇 紧 急 情 况 时, 可 拨 打 救 援 机 构 电 话, 得 到 免 费 的 短 时 紧 急 的 电 话 翻 译 服 务 救 援 机 构 也 可 协 助 介 绍 当 地 翻 译, 包 括 地 址 电 话 和 工 作 时 间 等 信 息, 但 雇 佣 翻 译 的 费 用 由 被 保 险 人 自 行 承 担 7 紧 急 法 律 援 助 在 被 保 险 人 的 要 求 下, 救 援 机 构 可 协 助 介 绍 当 地 的 律 师 事 务 所, 甚 至 协 助 安 排 保 释 等, 相 关 费 用 由 被 保 险 人 自 行 承 担 8 紧 急 口 讯 传 递 和 文 件 递 送 被 保 险 人 或 其 家 属 发 生 紧 急 伤 病 事 故 时, 可 要 求 救 援 机 构 将 情 况 尽 快 通 知 其 家 属 或 本 人 等 在 被 保 险 人 要 求 时, 救 援 机 构 将 协 助 安 排 将 紧 急 文 件 递 送 给 被 保 险 人 的 亲 友 或 同 事, 相 关 费 用 由 被 保 险 人 自 行 承 担 9 未 成 年 人 陪 护 的 安 排 经 被 保 险 人 请 求, 救 援 机 构 应 当 帮 助 被 保 险 人 安 排 陪 伴 未 成 年 子 女 ( 限 十 八 周 岁 及 以 下, 未 婚, 在 学 ), 相 关 费 用 由 被 保 险 人 自 行 承 担 被 保 险 人 在 中 国 境 外 遭 受 意 外 事 故 或 突 发 疾 病 时, 本 公 司 通 过 救 援 机 构 提 供 国 际 医 疗 救 援 服 务, 具 体 指 以 下 1 至 13 项 服 务 : 1 电 话 医 疗 咨 询

10 当 被 保 险 人 在 中 国 境 外 旅 行 时, 如 身 体 不 适 或 遇 到 紧 急 医 疗 状 况, 可 拨 打 救 援 机 构 电 话 得 到 救 援 机 构 医 生 的 医 疗 咨 询 服 务 电 话 医 疗 咨 询 服 务 不 应 被 视 为 电 话 诊 疗 120 或 911 服 务 2 医 疗 机 构 介 绍 和 建 议 根 据 被 保 险 人 要 求 及 其 身 体 状 况 病 情 等, 救 援 机 构 可 介 绍 并 推 荐 当 地 尽 可 能 符 合 治 疗 要 求 的 经 救 援 机 构 审 查 认 证 及 / 或 与 救 援 机 构 有 合 作 关 系 的 医 疗 机 构, 包 括 医 生 医 院 诊 所 牙 医 等, 内 容 包 括 名 称 地 址 电 话 专 长 工 作 时 间 等 3 协 助 安 排 就 医 住 院 根 据 被 保 险 人 身 体 状 况 病 情 等, 救 援 机 构 可 协 助 被 保 险 人 在 当 地 尽 可 能 符 合 治 疗 要 求 的 经 救 援 机 构 审 查 认 证 及 / 或 与 救 援 机 构 有 合 作 关 系 的 医 疗 机 构 ( 医 生 医 院 诊 所 牙 医 等 ) 就 医 如 病 情 严 重, 救 援 机 构 将 协 助 安 排 该 被 保 险 人 住 院 治 疗 4 派 遣 当 地 医 生 进 行 治 疗 若 被 保 险 人 提 出 要 求, 经 救 援 机 构 医 生 判 断 认 为 医 疗 上 适 当 且 必 要, 并 同 意 派 遣 后, 救 援 机 构 将 派 遣 当 地 医 生 至 被 保 险 人 所 在 地 进 行 看 诊 虽 然 救 援 机 构 审 慎 地 选 择 医 疗 机 构, 但 并 无 权 力 担 保 该 第 三 方 医 疗 机 构 的 服 务 质 量 并 且 最 终 是 否 选 择 该 第 三 方 医 疗 机 构 的 决 定 权 在 于 被 保 险 人 本 人 ; 救 援 机 构 不 提 供 任 何 直 接 的 诊 断 或 治 疗 ; 上 述 1 至 4 项 服 务 基 于 协 助 安 排 或 者 转 介 绍 的 基 础, 本 公 司 及 救 援 机 构 不 支 付 任 何 第 三 方 费 用, 所 有 第 三 方 费 用 由 被 保 险 人 自 行 承 担 5 紧 急 医 疗 翻 译 服 务 救 援 机 构 可 安 排 为 被 保 险 人 提 供 通 过 电 话 方 式 的 紧 急 医 疗 翻 译 服 务 6 安 排 并 支 付 紧 急 医 疗 转 送 如 被 保 险 人 在 中 国 境 外 旅 行 时, 一 旦 处 于 严 重 病 情 并 经 救 援 机 构 的 医 师 判 断 所 在 医 院 无 法 提 供 适 当 处 理 时, 救 援 机 构 将 安 排 适 当 的 通 讯 交 通 工 具 及 医 疗 护 送 小 组 将 被 保 险 人 转 移 至 可 提 供 适 当 医 疗 保 健 服 务 的 最 近 医 院 但 不 一 定 位 于 被 保 险 人 国 内 救 援 机 构 应 当 支 付 必 要 的 与 紧 急 医 疗 转 送 有 关 的 交 通 费 用 以 及 在 其 安 排 的 该 服 务 过 程 中 通 常 发 生 的 附 属 费 用 救 援 机 构 具 有 绝 对 的 权 利 来 决 定 被 保 险 人 的 病 情 是 否 充 分 严 重 到 必 须 提 供 紧 急 医 疗 转 送 服 务 救 援 机 构 还 保 留 根 据 其 当 时 所 知 的 经 评 估 的 全 部 事 实 和 情 况, 包 括 但 不 仅 限 于 初 诊 地 医 疗 机 构 能 否 提 供 充 分 且 必 要 的 治 疗 条 件 或 者 该 治 疗 能 否 被 拖 延 直 至 被 保 险 人 返 回 国 内 时, 决 定 被 保 险 人 转 送 目 的 地 和 转 送 的 方 式 方 法 的 权 利 7 安 排 并 支 付 医 疗 转 运 回 国 当 被 保 险 人 于 中 国 境 外 接 受 了 由 救 援 机 构 提 供 的 紧 急 医 疗 转 送 并 住 院 和 初 步 治 疗 后, 救 援 机 构 将 安 排 并 支 付 正 常 航 班 或 其 他 救 援 机 构 认 为 适 当 的 交 通 工 具 转 移 该 被 保 险 人 返 回 国 内 继 续 治 疗 救 援 机 构 将 提 供 适 当 的 通 讯 和 语 言 翻 译 支 持, 移 动 医 疗 器 材, 轮 椅 担 架 及 其 它 辅 助 设 备, 及 / 或 专 业 医 疗 护 理 人 员 救 援 机 构 应 当 支 付 必 要 的 与 医 疗 转 送 回 国 有 关 的 交 通 费 用 以 及 在 其 安 排 的 该 服 务 过 程 中 通 常 发 生 的 附 属 费 用 8 安 排 并 支 付 遗 体 / 骨 灰 运 送 回 国

11 若 被 保 险 人 在 中 国 境 外 不 幸 因 意 外 伤 害 或 突 发 疾 病 而 致 身 故, 救 援 机 构 将 根 据 被 保 险 人 的 遗 愿 或 其 直 系 亲 属 的 愿 望, 安 排 并 支 付 运 送 其 遗 体 或 骨 灰 返 回 国 内 的 费 用, 其 中 救 援 机 构 将 承 担 必 要 及 合 理 的 储 藏 费 运 输 费 化 妆 费 火 化 费 骨 灰 盒 或 棺 柩 费, 但 不 包 括 鲜 花 费 仪 式 费 及 礼 厅 费 等 费 用 若 情 况 允 许 并 合 法, 救 援 机 构 可 安 排 在 事 发 当 地 安 葬 9 安 排 并 支 付 亲 友 探 病 及 住 宿 若 被 保 险 人 在 中 国 境 外 单 独 旅 行, 因 连 续 住 院 七 天 以 上 而 需 其 亲 友 前 往 探 视 时, 当 救 援 机 构 认 为 因 医 疗 和 情 感 上 确 有 必 要 时, 经 救 援 机 构 事 先 批 准, 救 援 机 构 可 代 为 安 排 并 支 付 该 被 保 险 人 的 一 位 亲 友 一 张 往 返 经 济 舱 机 票 从 国 内 到 被 保 险 人 入 住 的 医 院 探 望 或 当 飞 机 无 法 直 达 时 的 替 代 交 通 工 具 的 交 通 费 用, 并 同 时 代 为 安 排 并 支 付 其 在 当 地 的 住 宿 救 援 机 构 为 该 探 病 亲 友 支 付 住 宿 费 的 每 日 限 额 及 每 次 事 件 最 高 支 付 金 额 将 在 保 险 合 同 中 载 明 此 项 费 用 不 包 括 食 物 饮 料 酒 店 通 讯 及 其 他 服 务 费 用 救 援 机 构 不 承 诺 该 亲 友 可 以 获 得 该 国 的 签 证, 并 且 签 证 及 除 上 述 以 外 的 相 关 费 用 由 该 被 保 险 人 自 行 承 担 10 安 排 并 支 付 未 成 年 子 女 回 国 若 被 保 险 人 因 遭 受 意 外 伤 害 突 发 疾 病 紧 急 医 疗 转 运 或 遭 遇 身 故 而 导 致 随 行 未 成 年 子 女 ( 限 十 八 周 岁 及 以 下, 未 婚, 在 学 ) 无 人 照 料, 救 援 机 构 将 安 排 并 支 付 其 未 成 年 子 女 经 最 近 途 径 的 一 张 单 程 经 济 舱 机 票 返 回 国 内 ( 或 当 飞 机 无 法 直 达 时 的 替 代 交 通 工 具 的 交 通 费 用 ), 但 其 原 有 之 机 票 应 交 由 救 援 机 构 处 理 必 要 时, 救 援 机 构 将 安 排 护 送 人 员 随 行 返 国 并 支 付 费 用 11 安 排 并 支 付 紧 急 返 回 国 内 居 住 地 料 理 直 系 亲 属 后 事 如 被 保 险 人 在 中 国 境 外 旅 行 时 获 悉 其 直 系 亲 属 身 故, 并 需 立 即 折 返 时, 经 救 援 机 构 事 先 批 准, 救 援 机 构 将 安 排 其 返 程, 并 承 担 一 张 单 程 经 济 舱 机 票 费 用 或 当 飞 机 无 法 直 达 时 的 替 代 交 通 工 具 的 交 通 费 用 12 休 养 期 的 饭 店 住 宿 如 经 被 保 险 人 的 主 治 医 生 和 救 援 机 构 的 医 生 从 医 学 角 度 来 认 定 被 保 险 人 出 院 后 因 医 疗 上 的 需 要 应 在 当 地 休 养, 经 救 援 机 构 事 先 批 准, 救 援 机 构 将 安 排 该 被 保 险 人 在 出 院 后 立 即 入 住 当 地 一 普 通 的 饭 店 以 便 其 休 养 救 援 机 构 支 付 住 宿 费 用 的 天 数 及 每 日 限 额 将 在 保 险 合 同 中 载 明 13 紧 急 口 讯 传 递 被 保 险 人 发 生 紧 急 情 况 或 伤 病 事 故 时, 救 援 机 构 可 按 被 保 险 人 要 求 将 情 况 尽 快 通 知 其 亲 属 和 / 或 雇 主 在 任 何 情 况 下, 本 公 司 每 一 保 险 年 度 为 每 一 被 保 险 人 提 供 上 述 第 6 至 12 项 服 务 而 支 付 的 各 项 费 用 以 本 合 同 约 定 的 国 际 医 疗 救 援 服 务 限 额 为 限 (6) 国 内 医 疗 救 援 服 务 被 保 险 人 在 中 国 境 内 ( 不 含 港 澳 台 地 区, 下 同 ) 遭 受 意 外 事 故 或 突 发 疾 病 时, 本 公 司 通 过 救 援 机 构 提 供 国 内 医 疗 救 援 服 务, 具 体 指 以 下 1 至 10 项 服 务 : 1 电 话 医 疗 咨 询 当 被 保 险 人 在 国 内 旅 行 或 出 差 时, 如 身 体 不 适 或 遇 到 紧 急 医 疗 状 况, 可 拨 打 救 援 机 构 电 话 得 到 救 援 机 构 医 生 的 医 疗 咨 询 服 务

12 电 话 医 疗 咨 询 服 务 不 应 被 视 为 电 话 诊 疗 120 服 务 2 医 疗 机 构 介 绍 和 建 议 被 保 险 人 如 在 国 内 旅 途 中 身 体 不 适 或 生 病, 经 被 保 险 人 请 求, 救 援 机 构 可 向 被 保 险 人 提 供 医 生 医 院 诊 所 牙 医 和 牙 医 诊 所 ( 合 称 医 疗 服 务 提 供 者 ) 的 姓 名 或 名 称 地 址 电 话 号 码 及 其 工 作 时 间 救 援 机 构 不 负 责 为 被 保 险 人 提 供 任 何 医 疗 诊 断 和 治 疗 服 务 虽 然 救 援 机 构 负 责 向 被 保 险 人 介 绍 医 疗 服 务 提 供 者 的 情 况, 但 是 救 援 机 构 并 不 能 保 证 医 疗 服 务 提 供 者 的 服 务 质 量, 而 且 选 择 医 疗 服 务 提 供 者 的 最 终 决 定 权 在 于 被 保 险 人 本 人 救 援 机 构 在 医 疗 服 务 提 供 者 的 选 择 过 程 中 将 充 分 履 行 其 谨 慎 和 勤 勉 的 职 责, 尽 可 能 提 供 符 合 被 保 险 人 权 益 的 医 疗 服 务 提 供 者 的 信 息 3 协 助 安 排 就 医 住 院 根 据 被 保 险 人 身 体 状 况 病 情 等, 救 援 机 构 可 协 助 被 保 险 人 在 当 地 尽 可 能 符 合 治 疗 要 求 的 经 救 援 机 构 审 查 认 证 及 / 或 与 救 援 机 构 有 合 作 关 系 的 医 疗 机 构 ( 医 生 医 院 诊 所 牙 医 等 ) 就 医 如 病 情 严 重, 救 援 机 构 将 协 助 安 排 该 被 保 险 人 住 院 治 疗 上 述 第 2 至 3 项 服 务 基 于 协 助 安 排 或 者 转 介 绍 的 基 础, 本 公 司 及 救 援 机 构 不 支 付 任 何 第 三 方 费 用, 所 有 第 三 方 费 用 由 被 保 险 人 自 行 承 担 4 安 排 并 支 付 紧 急 医 疗 转 送 当 被 保 险 人 在 国 内 旅 行 或 出 差 时, 一 旦 处 于 严 重 病 情 并 经 救 援 机 构 的 医 师 判 断 所 在 医 院 无 法 提 供 适 当 处 理 时, 救 援 机 构 将 安 排 适 当 的 通 讯 交 通 工 具 及 医 疗 护 送 小 组 将 被 保 险 人 转 移 至 可 提 供 适 当 医 疗 保 健 服 务 的 位 于 国 内 的 最 近 医 院 救 援 机 构 应 当 支 付 必 要 的 与 紧 急 医 疗 转 送 有 关 的 交 通 费 用 以 及 在 其 安 排 的 该 服 务 过 程 中 通 常 发 生 的 附 属 费 用 救 援 机 构 具 有 绝 对 的 权 利 来 决 定 被 保 险 人 的 病 情 是 否 充 分 严 重 到 必 须 提 供 紧 急 医 疗 转 送 服 务 救 援 机 构 还 保 留 根 据 其 当 时 所 知 的 经 评 估 的 全 部 事 实 和 情 况, 包 括 但 不 仅 限 于 初 诊 地 医 疗 机 构 能 否 提 供 充 分 且 必 要 的 治 疗 条 件 或 者 该 治 疗 能 否 被 拖 延 直 至 被 保 险 人 返 回 其 居 住 地, 决 定 被 保 险 人 转 送 目 的 地 和 转 送 的 方 式 方 法 的 权 利 5 安 排 并 支 付 医 疗 转 运 回 居 住 地 当 被 保 险 人 于 国 内 接 受 了 由 救 援 机 构 提 供 的 紧 急 医 疗 转 送 并 住 院 和 初 步 治 疗 后, 经 救 援 机 构 的 医 师 从 医 疗 角 度 判 断 需 转 运 回 居 住 地, 救 援 机 构 将 安 排 并 支 付 正 常 航 班 或 其 它 救 援 机 构 认 为 适 当 的 交 通 工 具 转 移 该 被 保 险 人 返 回 居 住 地 内 继 续 治 疗 救 援 机 构 将 提 供 适 当 的 通 讯 和 语 言 翻 译 支 持, 移 动 医 疗 器 材, 轮 椅 担 架 及 其 它 辅 助 设 备, 及 / 或 专 业 医 疗 护 理 人 员 6 安 排 并 支 付 遗 体 / 骨 灰 运 送 回 居 住 地 若 被 保 险 人 在 国 内 旅 行 时 因 意 外 事 故 或 突 发 疾 病 不 幸 身 故, 救 援 机 构 将 根 据 被 保 险 人 的 遗 愿 或 其 直 系 亲 属 的 愿 望, 安 排 并 支 付 运 送 其 遗 体 或 骨 灰 返 回 居 住 地 的 费 用, 或 安 排 在 当 地 礼 葬 的 费 用 棺 木 / 骨 灰 罈 规 格 必 须 符 合 航 空 运 输 标 准 者 为 限 此 项 费 用 不 包 括 购 买 墓 地 宗 教 仪 式 鲜 花 告 别 仪 式 或 任 何 其 他 非 必 需 的 费 用 7 安 排 并 支 付 亲 友 探 病 及 住 宿 若 被 保 险 人 在 国 内 单 独 旅 行, 因 连 续 住 院 七 天 以 上 而 需 其 亲 友 前 往 探 视

13 时, 救 援 机 构 可 代 为 安 排 并 支 付 该 被 保 险 人 的 一 位 亲 友 一 张 往 返 经 济 舱 机 票 从 居 住 地 到 被 保 险 人 入 住 的 医 院 探 望 并 同 时 代 为 安 排 并 支 付 其 在 当 地 的 住 宿 此 项 费 用 不 包 括 食 物 饮 料 酒 店 通 讯 及 其 他 服 务 费 用 8 安 排 并 支 付 未 成 年 子 女 回 居 住 地 若 被 保 险 人 因 遭 受 意 外 伤 害 突 发 疾 病 紧 急 医 疗 转 运 或 遭 遇 身 故 而 导 致 随 行 未 成 年 子 女 ( 限 十 八 周 岁 及 以 下, 未 婚, 在 学 ) 无 人 照 料, 救 援 机 构 将 安 排 并 支 付 其 未 成 年 子 女 经 最 近 途 径 的 一 张 单 程 经 济 舱 机 票 返 回 居 住 地 必 要 时, 救 援 机 构 将 安 排 并 支 付 护 送 人 员 随 行 返 回 9 安 排 并 支 付 亲 属 处 理 后 事 若 被 保 险 人 在 国 内 旅 行 时 不 幸 因 意 外 伤 害 或 突 发 疾 病 而 致 身 故, 救 援 机 构 将 代 为 安 排 该 被 保 险 人 的 一 位 亲 属 一 张 往 返 经 济 舱 机 票 从 其 居 住 地 前 往 被 保 险 人 身 故 地 处 理 后 事 10 紧 急 口 讯 传 递 被 保 险 人 发 生 紧 急 情 况 或 伤 病 事 故 时, 救 援 机 构 可 按 要 求 将 情 况 尽 快 通 知 其 亲 属 和 / 或 雇 主 在 任 何 情 况 下, 本 公 司 每 一 保 险 年 度 为 每 一 被 保 险 人 提 供 上 述 第 4 至 9 项 服 务 而 支 付 的 各 项 费 用 以 本 合 同 约 定 的 国 内 医 疗 救 援 服 务 限 额 为 限 (7) 牙 科 医 疗 费 用 ( 可 选 保 障 ) 该 项 责 任 属 于 可 选 保 障, 本 公 司 仅 对 投 保 人 选 定 的 可 选 保 障 承 担 保 险 责 任 该 项 责 任 范 围 内 的 费 用 包 括 预 防 性 治 疗 费 基 础 牙 科 治 疗 费 以 及 重 大 牙 科 治 疗 费 等 三 项 牙 科 医 疗 费 用 : 1 预 防 性 治 疗 费, 包 括 常 规 牙 科 X 光 检 查 牙 齿 健 康 指 导 涂 氟 治 疗 洁 齿 和 抛 光 ( 预 防 ) 费 本 公 司 每 一 保 险 年 度 对 每 一 被 保 险 人 承 担 牙 齿 清 洁 保 险 责 任 的 次 数 以 一 次 为 限 2 基 础 牙 科 治 疗 费, 包 括 汞 合 金 或 树 脂 复 合 填 充 物 简 单 拔 牙 3 重 大 牙 科 治 疗 费, 包 括 根 管 充 填 牙 体 修 复 ( 冠 桥 嵌 体 等 ) 智 齿 / 阻 生 牙 拔 除 费 ( 包 括 相 关 的 化 验 和 麻 醉 费 用 ) 16 周 岁 ( 含 ) 以 下 儿 童 牙 齿 矫 正 治 疗 牙 科 医 疗 费 用 不 包 括 下 列 费 用 或 因 下 列 情 形 之 一 导 致 的 费 用 : 1 被 保 险 人 未 按 牙 科 医 生 的 建 议 在 投 保 前 进 行 必 要 的 牙 科 治 疗 而 引 起 的 在 投 保 后 的 牙 科 治 疗 费 用 ; 2 非 治 疗 必 需 的 以 美 容 为 目 的 的 牙 齿 处 理 美 白 义 齿 高 嵌 体 种 植 牙 贴 面 以 及 相 关 费 用 ; 3 牙 齿 种 植 以 及 任 何 牙 科 治 疗 过 程 中 所 使 用 的 贵 金 属 及 氧 化 锆 材 料, 但 双 方 另 有 约 定 的 除 外 在 任 何 情 况 下, 本 公 司 每 一 保 险 年 度 对 每 一 被 保 险 人 支 付 的 牙 科 医 疗 费 用 以 该 项 责 任 保 险 金 额 为 限 (8) 眼 科 费 用 ( 可 选 保 障 ) 该 项 责 任 属 于 可 选 保 障, 本 公 司 仅 对 投 保 人 选 定 的 可 选 保 障 承 担 保 险 责 任 该 项 责 任 范 围 内 的 费 用 包 括 眼 科 检 查 费 和 眼 镜 费 等 两 项 眼 科 费 用 : 1 眼 科 检 查 费, 指 眼 科 常 规 检 查 和 视 力 检 查 费 用

14 眼 科 检 查 费 不 包 括 视 力 治 疗 和 视 力 训 练 费 用 ( 包 括 但 不 限 于 激 光 角 膜 切 开 术 准 分 子 激 光 原 位 角 膜 磨 镶 术 屈 光 不 正 包 括 近 视 远 视 外 科 矫 正 术 等 的 费 用 ) 2 眼 镜 费, 指 购 买 以 矫 正 视 力 为 目 的 或 主 要 目 的 的 框 架 眼 镜 或 隐 形 眼 镜 的 费 用 眼 镜 费 不 包 括 因 美 容 需 要 而 配 置 的 隐 形 眼 镜 处 方 或 非 处 方 的 太 阳 镜 及 相 关 配 件 防 风 沙 镜 等 的 费 用 在 任 何 情 况 下, 本 公 司 每 一 保 险 年 度 对 每 一 被 保 险 人 承 担 的 眼 科 费 用 以 该 项 责 任 保 险 金 额 为 限, 本 公 司 对 每 一 被 保 险 人 承 担 眼 科 检 查 和 购 买 眼 镜 保 险 责 任 的 次 数 累 计 均 以 一 次 为 限 (9) 女 性 怀 孕 生 育 费 用 ( 可 选 保 障 ) 该 项 责 任 属 于 可 选 保 障, 本 公 司 仅 对 投 保 人 选 定 的 可 选 保 障 承 担 保 险 责 任 该 项 责 任 范 围 内 的 费 用 是 指 女 性 被 保 险 人 因 怀 孕 生 育 而 发 生 的 下 列 1 至 5 费 用 : 1 剖 宫 产 费 用, 指 出 于 医 学 原 因 的 非 选 择 性 的 剖 宫 产 费 用, 包 括 孕 前 常 规 产 前 检 查 费 用, 包 括 每 次 妊 娠 期 内 三 次 超 声 波 检 查 费 ( 对 医 生 提 供 必 要 性 证 明 的 高 危 或 伴 有 并 发 症 的 妊 娠, 可 以 包 括 三 次 以 上 的 超 声 波 检 查 费 ) 产 后 两 次 复 查 费 用 ; 2 正 常 分 娩 费 用 : 包 括 孕 前 常 规 产 前 检 查 费 用, 每 次 妊 娠 期 内 两 次 超 声 波 检 查 费 ( 对 医 生 提 供 必 要 性 证 明 的 高 危 或 伴 有 并 发 症 的 妊 娠, 可 以 包 括 两 次 以 上 的 超 声 波 检 查 费 ), 产 后 一 次 复 查 费 用 ; 3 医 学 原 因 的 流 产 或 终 止 妊 娠 医 疗 费 用 ; 4 新 生 婴 儿 出 生 后 14 日 内 未 出 院 期 间 所 接 受 的 治 疗 费 用, 包 括 护 理 费 ( 含 包 皮 环 切 ) 及 疫 苗 费 用, 疫 苗 包 括 乙 肝 疫 苗 卡 介 苗 脊 髓 灰 质 炎 疫 苗 百 白 破 流 脑 疫 苗 和 乙 脑 疫 苗 ; 5 治 疗 怀 孕 或 分 娩 引 发 的 妊 娠 并 发 症 的 医 疗 费 用 女 性 怀 孕 生 育 费 用 不 包 括 下 列 费 用 或 因 下 列 情 形 之 一 导 致 的 费 用 : 1 非 医 学 原 因 的 选 择 性 终 止 妊 娠 及 其 并 发 症 ; 2 医 生 认 为 非 医 疗 必 要 的 选 择 性 剖 腹 产, 以 及 因 此 产 生 的 治 疗 费 用 及 其 并 发 症 ; 3 产 前 辅 导 课 程, 与 生 产 无 关 的 助 产 士 等 费 用 ; 4 计 划 在 家 中 分 娩 导 致 或 引 起 的 并 发 症 ; 5 避 孕 节 育 绝 育 ( 含 绝 育 以 及 绝 育 恢 复 手 术 ) 治 疗 不 孕 不 育 症 性 病 性 功 能 相 关 治 疗 变 性 手 术, 或 由 前 述 情 形 导 致 的 并 发 症 的 治 疗 ; 6 因 健 康 原 因 被 医 生 建 议 不 宜 旅 行 的 被 保 险 人 执 意 旅 行 或 怀 孕 28 周 以 上 乘 坐 飞 机 旅 行 引 起 的 伤 害 或 病 症 的 治 疗 在 任 何 情 况 下, 本 公 司 每 一 保 险 年 度 对 每 一 女 性 被 保 险 人 支 付 的 女 性 怀 孕 生 育 保 险 金 以 该 项 责 任 保 险 金 额 为 限 对 于 上 述 各 项 保 险 责 任, 被 保 险 人 不 论 一 次 或 多 次 发 生 保 险 事 故, 本 公 司 均 按 上 述 约 定 给 付 各 项 保 险 金, 但 每 一 保 险 年 度 累 计 给 付 金 额 以 该 被 保 险 人 的 年 给 付 限 额 为 限 上 述 各 项 费 用 的 分 项 累 积 给 付 金 额 达 到 其 对 应 项 保 险 金 额 时, 本 公 司 对 该 被 保 险 人 该 项 保 险 责 任 终 止 ; 上 述 各 项 费 用 的 累 计 给 付 金 额

15 达 到 该 被 保 险 人 的 年 给 付 限 额 时, 本 公 司 对 该 被 保 险 人 全 部 保 险 责 任 终 止 2.5 各 项 医 疗 保 险 金 的 计 算 方 法 除 本 保 险 条 款 2.6 费 用 补 偿 原 则 另 有 约 定 外, 对 于 被 保 险 人 发 生 的 保 险 责 任 范 围 内 的 医 疗 费 用, 本 公 司 将 按 照 所 选 保 障 计 划 的 免 赔 额 自 负 比 例 计 算, 并 分 别 以 各 项 责 任 范 围 对 应 的 最 高 给 付 限 额 为 限 给 付 保 险 金, 即 本 公 司 按 如 下 公 式 计 算 各 项 医 疗 保 险 金 :( 保 险 责 任 范 围 内 的 医 疗 费 用 - 相 应 免 赔 额 ) (1- 未 经 认 可 自 负 比 例 ) (1- 特 定 医 院 自 负 比 例 ) (1- 双 方 约 定 的 其 他 自 负 比 例 ) 2.6 费 用 补 偿 原 则 对 于 以 上 各 项 医 疗 费 用, 若 被 保 险 人 已 经 从 其 他 途 径 ( 如 公 费 医 疗 社 会 医 疗 保 险 其 他 商 业 保 险 机 构 等 ) 取 得 补 偿 或 赔 偿, 本 公 司 在 被 保 险 人 获 得 补 偿 或 赔 偿 后 的 各 项 费 用 的 余 额 基 础 上 按 照 所 选 保 障 计 划 的 免 赔 额 自 负 比 例 计 算, 并 分 别 以 各 项 责 任 范 围 对 应 的 最 高 给 付 限 额 为 限 给 付 保 险 金 即 本 公 司 按 下 列 公 式 计 算 各 项 医 疗 保 险 金 :( 保 险 责 任 范 围 内 的 医 疗 费 用 - 被 保 险 人 获 得 的 医 疗 费 用 补 偿 - 相 应 免 赔 额 ) (1- 未 经 认 可 自 负 比 例 ) (1- 特 定 医 院 自 负 比 例 ) (1- 双 方 约 定 的 其 他 自 负 比 例 ) 2.7 责 任 免 除 对 于 下 列 医 疗 费 用 或 因 下 列 情 形 之 一 导 致 的 医 疗 费 用, 本 公 司 不 承 担 任 何 保 险 责 任 : (1) 对 本 合 同 生 效 日 前 被 保 险 人 已 患 疾 病 或 已 有 残 疾 症 状 的 治 疗, 或 在 投 保 前 已 经 计 划 的 治 疗, 但 投 保 时 告 知 并 经 本 公 司 书 面 同 意 承 保 的 除 外 ; (2) 已 从 政 府 慈 善 机 构 其 他 福 利 计 划 或 医 疗 保 险 计 划 等 第 三 方 获 得 补 偿 的 费 用 ; (3) 非 医 学 必 需 的 手 术 和 治 疗 的 费 用, 例 如 仅 有 临 床 不 适 症 状, 入 院 诊 断 和 出 院 诊 断 均 不 是 明 确 疾 病 ( 以 世 界 卫 生 组 织 颁 布 的 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 (ICD-10) 为 准 ) 的 住 院 超 过 通 常 惯 例 水 平 的 费 用 ; (4) 未 经 科 学 或 医 学 认 可 的 试 验 性 或 研 究 性 治 疗 的 费 用 ; (5) 被 保 险 人 患 有 精 神 和 行 为 障 碍 遗 传 性 疾 病 先 天 性 疾 病 职 业 病 感 染 艾 滋 病 病 毒 或 患 艾 滋 病 及 因 上 述 原 因 并 发 的 其 他 疾 病 ( 以 世 界 卫 生 组 织 颁 布 的 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 (ICD-10) 为 准 ); (6) 任 何 美 容 整 容 治 疗 康 复 治 疗 ( 不 包 括 住 院 治 疗 所 必 需 的, 且 在 专 家 的 控 制 和 指 导 下 在 指 定 的 康 复 中 心 进 行 的 康 复 ) 疗 养 静 养, 包 皮 环 切 ( 新 生 婴 儿 出 生 后 14 日 内 未 出 院 期 间 所 接 受 的 包 皮 环 切 手 术 不 受 此 限 ) 非 医 学 必 需 的 激 素 治 疗 脱 发 治 疗 对 痤 疮 的 治 疗, 对 良 性 皮 肤 损 害 ( 包 括 痣 皮 赘 疣 色 素 沉 着 黄 褐 斑 胎 记 等 ) 的 治 疗 或 去 除, 对 白 癜 风 的 治 疗, 对 浅 表 静 脉 曲 张 蜘 蛛 痣 非 瘢 痕 疙 瘩 型 瘢 痕 纹 身 去 除 皮 肤 变 色 的 治 疗 或 手 术 费 减 肥 治 疗 睡 眠 治 疗 营 养 咨 询 丰 胸 或 缩 胸 治 疗 戒 烟 治 疗 等 的 费 用 ; (7) 被 保 险 人 因 治 疗 根 据 法 律 或 政 府 指 导 需 要 进 行 隔 离 或 检 疫 的 传 染 病 而 发 生 的 医 疗 费 用 ; (8) 避 孕 节 育 绝 育 ( 含 绝 育 以 及 绝 育 恢 复 手 术 ) 治 疗 不 孕 不 育 症 性 病 性 功 能 相 关 治 疗 变 性 手 术, 或 由 前 述 情 形 导 致 的 并 发 症 的 治 疗 ; (9) 对 遗 体 或 供 体 实 施 的 任 何 活 细 胞 冷 冻 贮 藏 植 入 和 再 植 入 费 用 ; (10) 视 力 治 疗 和 视 力 训 练 费 用 ( 包 括 但 不 限 于 激 光 角 膜 切 开 术 准 分 子 激 光 原 位 角 膜 磨 镶 术 屈 光 不 正 包 括 近 视 远 视 外 科 矫 正 术 等 的 费 用 );

16 (11) 器 官 移 植 供 体 费 用 器 官 来 源 费 用 低 温 储 藏 费 用 ; (12) 药 物 过 敏 食 物 中 毒 导 致 的 伤 害 或 未 遵 医 嘱 私 自 服 用 涂 用 注 射 药 物 ; 对 物 质 滥 用 的 戒 断 治 疗 ; (13) 被 保 险 人 因 检 查 麻 醉 手 术 治 疗 药 物 治 疗 等 而 导 致 的 医 疗 意 外 和 / 或 医 疗 事 故 引 起 的 治 疗 以 及 由 于 服 用 非 处 方 药 或 未 遵 医 嘱 服 用 处 方 药 导 致 的 伤 害 引 起 的 治 疗 的 费 用 ; (14) 被 保 险 人 从 事 其 健 康 状 况 不 适 宜 的 活 动 或 运 动 所 导 致 的 意 外 或 所 引 发 的 疾 病 ; (15) 被 保 险 人 在 本 公 司 指 定 医 疗 机 构 范 围 外 的 其 他 医 疗 机 构 发 生 的 医 疗 费 用, 但 本 保 险 条 款 1.12 急 危 重 病 及 转 院 另 有 约 定 的 除 外 (16) 被 保 险 人 醉 酒, 斗 殴, 故 意 自 伤, 自 杀, 但 被 保 险 人 自 杀 时 为 无 民 事 行 为 能 力 人 的 除 外 ; (17) 被 保 险 人 故 意 吸 食 或 注 射 毒 品 ; (18) 被 保 险 人 故 意 犯 罪 或 抗 拒 依 法 采 取 的 刑 事 强 制 措 施 ; (19) 被 保 险 人 酒 后 驾 驶, 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 或 驾 驶 无 有 效 行 驶 证 的 机 动 车 ; (20) 被 保 险 人 因 原 子 能 或 核 能 装 置 所 造 成 的 爆 炸 辐 射 或 污 染 造 成 的 伤 害 ; (21) 被 保 险 人 参 加 或 受 训 于 专 业 体 育 运 动, 或 从 事 潜 水 蹦 极 跳 伞 攀 岩 探 险 武 术 比 赛 摔 跤 特 技 表 演 赛 马 赛 车 等 高 风 险 运 动 或 活 动 ; (22) 战 争 军 事 冲 突 暴 乱 或 武 装 叛 乱 对 于 下 列 费 用 下 列 情 形 或 因 下 列 情 形 之 一 导 致 的 事 件, 本 公 司 不 承 担 救 援 服 务 责 任, 不 提 供 救 援 服 务 如 确 有 需 要 并 在 情 况 允 许 的 情 况 下, 本 公 司 可 为 被 保 险 人 协 调 安 排 救 援 服 务, 但 被 保 险 人 应 自 行 承 担 各 项 救 援 费 用 : (1) 由 于 本 合 同 生 效 日 前 被 保 险 人 已 患 疾 病 或 已 有 残 疾 症 状 而 发 生 的 救 援 费 用 ; (2) 在 保 险 期 间 内, 对 于 被 保 险 人 的 单 一 病 情 发 生 一 次 以 上 紧 急 医 疗 转 送 和 / 或 医 疗 转 运 回 居 住 地 ; (3) 不 顾 医 生 劝 告 赴 中 国 境 外 旅 行 或 离 开 国 内 居 住 地 旅 行 并 由 此 发 生 的 救 援 费 用 ; (4) 以 获 得 医 学 治 疗 为 目 的 的 旅 行 并 由 此 发 生 的 救 援 费 用 或 者 因 之 前 已 发 生 的 意 外 伤 害 疾 病 或 既 往 病 症, 需 要 进 一 步 修 养 或 康 复 而 外 出 旅 行 并 由 此 发 生 的 救 援 费 用 ; (5) 根 据 本 公 司 核 定, 被 保 险 人 并 未 出 现 严 重 医 疗 状 况, 完 全 可 以 在 本 地 获 得 充 分 的 治 疗, 或 者 该 治 疗 可 以 被 合 理 地 延 期 至 被 保 险 人 返 回 中 国 境 内 或 国 内 居 住 地 之 后 进 行, 由 于 此 等 情 况 而 发 生 的 救 援 费 用 ; (6) 根 据 本 公 司 核 定, 被 保 险 人 可 以 作 为 一 个 不 需 要 医 疗 护 送 的 正 常 旅 行 者 而 被 保 险 人 坚 持 要 求 救 援 所 产 生 的 费 用 ; (7) 与 分 娩 流 产 或 怀 孕 有 关 的 任 何 治 疗 或 费 用, 但 在 怀 孕 的 前 24 周 内 出 现 的 足 以 危 及 母 亲 和 / 或 胎 儿 生 命 的 任 何 异 常 妊 娠 或 怀 孕 并 发 症 不 在 此 限 ; (8) 被 保 险 人 从 事 探 穴 登 山 或 利 用 向 导 或 绳 索 方 式 的 攀 岩 探 勘 地 上 坑 洞 跳 伞 运 动 降 落 伞 蹦 极 热 气 球 滑 翔 翼 利 用 带 有 空 气 软 管 装 置 的 保 护 性 头 盔 进 行 的 深 海 潜 水 武 术 拉 力 比 赛 除 了 赛 跑 以 外 的 其 他 各 种 竞 赛 活 动 和 参 加 任 何 由 专 业 团 体 或 发 起 人 组 织 的 各 种 竞 技 运 动 的, 由

17 于 此 等 情 况 造 成 意 外 事 故 和 伤 害 而 进 一 步 发 生 的 救 援 费 用 ; (9) 因 情 绪 的 智 力 的 或 精 神 疾 病 而 发 生 的 任 何 救 援 费 用 ; (10) 因 被 保 险 人 自 伤 自 杀 药 物 上 瘾 或 滥 用 酒 精 滥 用 性 传 播 疾 病 而 发 生 的 任 何 救 援 费 用 ; (11) 被 保 险 人 不 是 作 为 定 期 商 业 航 班 或 者 经 由 批 准 航 线 飞 行 的 特 许 租 用 航 空 器 上 的 乘 客 的 身 份 进 行 空 中 飞 行 而 由 此 发 生 的 任 何 救 援 费 用 ; (12) 被 保 险 人 故 意 吸 食 或 注 射 毒 品 故 意 犯 罪 或 抗 拒 依 法 采 取 的 刑 事 强 制 措 施 酒 后 驾 驶, 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 或 驾 驶 无 有 效 行 驶 证 的 机 动 车 而 发 生 的 任 何 救 援 费 用 ; (13) 被 保 险 人 因 接 受 未 经 登 记 注 册 的 医 疗 服 务 者 所 实 施 的 同 国 家 规 定 的 治 疗 标 准 不 一 致 的 治 疗 措 施 和 / 或 开 具 的 医 嘱 而 发 生 的 任 何 救 援 费 用 ; (14) 战 争 军 事 冲 突 暴 乱 或 武 装 叛 乱 恐 怖 活 动 ; (15) 核 爆 炸 核 辐 射 或 核 污 染 ; (16) 被 保 险 人 因 在 轮 船 海 上 钻 井 平 台 或 者 其 他 类 似 的 离 岸 设 施 上 工 作 或 活 动 而 发 生 的 任 何 救 援 费 用 3. 理 赔 服 务 条 款 3.1 受 益 人 除 另 有 指 定 外, 本 合 同 保 险 金 的 受 益 人 为 被 保 险 人 本 人 3.2 保 险 事 故 通 知 投 保 人 被 保 险 人 或 受 益 人 知 道 保 险 事 故 后 应 当 在 10 日 内 通 知 本 公 司 如 果 投 保 人 被 保 险 人 或 受 益 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 及 时 通 知, 致 使 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 等 难 以 确 定 的, 本 公 司 对 无 法 确 定 的 部 分, 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 本 公 司 通 过 其 他 途 径 已 经 及 时 知 道 或 者 应 当 及 时 知 道 保 险 事 故 发 生 或 者 虽 未 及 时 通 知 但 不 影 响 本 公 司 确 定 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 的 除 外 3.3 保 险 金 申 请 申 请 保 险 金 时, 申 请 人 须 填 写 保 险 金 给 付 申 请 书, 并 须 提 供 下 列 证 明 和 资 料 : (1) 保 险 合 同 或 其 他 保 险 凭 证 ; (2) 申 请 人 的 有 效 身 份 证 件 ; (3) 本 公 司 指 定 医 疗 机 构 出 具 的 附 有 病 理 检 查 化 验 检 查 及 其 他 医 疗 仪 器 检 查 报 告 的 医 疗 诊 断 证 明 病 历 及 医 疗 费 用 的 原 始 凭 证 结 算 明 细 表 和 处 方 ; (4) 所 能 提 供 的 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 等 有 关 的 其 他 证 明 和 资 料 以 上 保 险 金 申 请 的 证 明 和 资 料 不 完 整 的, 本 公 司 将 及 时 一 次 性 通 知 申 请 人 补 充 提 供 有 关 证 明 和 资 料 3.4 保 险 金 给 付 本 公 司 在 收 到 保 险 金 给 付 申 请 书 及 合 同 约 定 的 证 明 和 资 料 后, 将 在 5 个 工 作 日 内 作 出 核 定 ; 情 形 复 杂 的, 在 30 日 内 作 出 核 定 对 属 于 保 险 责 任 的, 本 公 司 在 与 受 益 人 达 成 给 付 保 险 金 的 协 议 后 10 日 内, 履 行 给 付 保 险 金 义 务 本 公 司 未 及 时 履 行 前 款 规 定 义 务 的, 除 支 付 保 险 金 外, 应 当 赔 偿 受 益 人 因 此 受 到 的 损 失 前 述 损 失 是 指 根 据 中 国 人 民 银 行 公 布 的 同 时 期 的 人 民 币 活 期 存 款 基 准 利 率 计 算 的 利 息 损 失 对 不 属 于 保 险 责 任 的, 本 公 司 自 作 出 核 定 之 日 起 3 日 内 向 受 益 人 发 出 拒 绝 给 付 保 险 金 通 知 书 并 说 明 理 由 本 公 司 在 收 到 保 险 金 给 付 申 请 书 及 有 关 证 明 和 资 料 之 日 起 60 日 内, 对 给 付

18 保 险 金 的 数 额 不 能 确 定 的, 根 据 已 有 证 明 和 资 料 可 以 确 定 的 数 额 先 予 支 付 ; 本 公 司 最 终 确 定 给 付 保 险 金 的 数 额 后, 将 支 付 相 应 的 差 额 3.5 诉 讼 时 效 受 益 人 向 本 公 司 请 求 给 付 保 险 金 的 诉 讼 时 效 期 间 为 2 年, 自 其 知 道 或 应 当 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 计 算 4. 释 义 4.1 意 外 伤 害 指 遭 受 外 来 的 突 发 的 非 本 意 的 非 疾 病 的 客 观 事 件 直 接 致 使 身 体 受 到 的 伤 害 4.2 现 金 价 值 指 本 合 同 保 险 单 所 具 有 的 价 值, 通 常 体 现 为 解 除 合 同 时, 根 据 精 算 原 理 计 算 的, 由 本 公 司 退 还 的 那 部 分 金 额 现 金 价 值 = 本 合 同 的 保 险 费 75% (1 -n/m), 其 中 n 为 当 期 保 险 费 所 属 期 间 已 经 过 的 天 数,m 为 当 期 保 险 费 所 属 期 间 的 天 数 趸 交 ( 即 一 次 性 支 付 全 部 保 险 费 ) 方 式 下 当 期 保 险 费 所 属 期 间 为 1 年, 双 方 对 保 险 期 间 另 有 约 定 的, 当 期 保 险 费 所 属 期 间 以 约 定 的 保 险 期 间 为 准 4.3 周 岁 指 按 有 效 身 份 证 件 中 记 载 的 出 生 日 期 计 算 的 年 龄, 自 出 生 之 日 起 为 零 周 岁, 每 经 过 一 年 增 加 一 岁, 不 足 一 年 的 不 计 4.4 有 效 身 份 证 件 指 由 政 府 主 管 部 门 规 定 的 证 明 其 身 份 的 证 件, 如 : 居 民 身 份 证 按 规 定 可 使 用 的 有 效 护 照 军 官 证 警 官 证 士 兵 证 户 口 簿 等 证 件 4.5 病 情 稳 定 指 生 命 体 征 ( 心 率 呼 吸 血 压 ) 平 稳, 转 院 不 致 引 起 病 情 加 重 或 有 生 命 危 险 的 情 况 4.6 免 赔 额 指 被 保 险 人 在 获 得 保 险 责 任 赔 付 前 由 被 保 险 人 负 担 的 费 用 额 度, 年 免 赔 额 和 次 免 赔 额 分 别 指 每 年 或 每 次 就 诊 由 被 保 险 人 负 担 的 费 用 额 度 4.7 自 负 比 例 指 被 保 险 人 支 付 免 赔 额 后 应 由 被 保 险 人 承 担 的 赔 付 比 例 4.8 住 院 治 疗 指 被 保 险 人 因 意 外 伤 害 或 患 疾 病 无 法 以 门 诊 的 方 式 提 供 安 全 医 疗 而 入 住 医 院 之 正 式 病 房 进 行 治 疗, 并 正 式 办 理 入 出 院 手 续, 但 不 包 括 住 入 急 诊 观 察 室 家 庭 病 床 联 合 病 房 康 复 医 院 ( 病 房 ) 疗 养 院 挂 床 住 院 及 其 他 不 合 理 的 住 院 挂 床 住 院 是 指 被 保 险 人 住 院 过 程 中 1 日 内 未 接 受 与 入 院 诊 断 相 关 的 检 查 和 治 疗, 或 1 日 内 住 院 不 满 24 小 时, 遵 医 嘱 到 外 院 接 受 临 时 诊 疗 的 除 外 4.9 元 本 合 同 所 称 货 币 单 位 元 皆 指 人 民 币 4.10 符 合 通 常 惯 例 指 与 接 受 医 疗 服 务 所 在 地 通 行 治 疗 规 范 通 行 治 疗 方 法 平 均 医 疗 费 用 价 格 水 平 一 致 的 费 用 对 是 否 符 合 通 常 惯 例 由 本 公 司 根 据 客 观 审 慎 合 理 的 原 则 进 行 核 定, 若 被 保 险 人 对 核 定 结 果 有 不 同 意 见, 可 委 托 双 方 认 可 的 权 威 医 学 机 构 或 者 权 威 医 学 专 家 进 行 审 核 鉴 定 4.11 合 理 且 必 要 指 被 保 险 人 实 际 支 出 的 各 项 医 疗 费 用 应 符 合 下 列 所 有 条 件 : (1) 治 疗 疾 病 所 必 需 的 项 目 ; (2) 不 超 过 安 全 足 量 治 疗 原 则 的 项 目 ; (3) 由 医 生 开 具 的 处 方 药 或 医 嘱 ;

19 (4) 非 试 验 性 的 研 究 性 的 项 目 ; (5) 与 接 受 治 疗 当 地 普 遍 接 受 的 医 疗 专 业 实 践 标 准 一 致 的 项 目 对 是 否 合 理 且 必 要 由 本 公 司 根 据 客 观 审 慎 合 理 的 原 则 进 行 核 定, 若 被 保 险 人 对 核 定 结 果 有 不 同 意 见, 可 委 托 双 方 认 可 的 权 威 医 学 机 构 或 者 权 威 医 学 专 家 进 行 审 核 鉴 定 4.12 医 生 指 具 有 医 疗 职 业 资 格 和 诊 断 处 方 权 且 正 在 执 业 的 医 疗 服 务 人 员 被 保 险 人 本 人 及 其 亲 属 除 外 4.13 遗 传 性 疾 病 简 称 遗 传 病, 是 指 生 殖 细 胞 或 受 精 卵 的 遗 传 物 质 ( 染 色 体 和 基 因 ) 发 生 突 变 ( 或 畸 变 ) 所 引 起 的 疾 病, 通 常 具 有 由 亲 代 传 至 后 代 的 垂 直 传 递 的 特 征 4.14 先 天 性 疾 病 指 被 保 险 人 出 生 时 就 具 有 的 疾 病 ( 病 症 或 体 征 ) 这 些 疾 病 是 指 因 人 的 遗 传 物 质 ( 包 括 染 色 体 以 及 位 于 其 中 的 基 因 ) 发 生 了 对 人 体 有 害 的 改 变 而 引 起 的, 或 因 母 亲 怀 孕 期 间 受 到 内 外 部 环 境 中 某 些 物 理 化 学 和 生 物 等 因 素 的 作 用, 使 胎 儿 局 部 体 细 胞 发 育 不 正 常, 导 致 婴 儿 出 生 时 有 关 器 官 系 统 在 形 态 或 功 能 上 呈 现 异 常 4.15 职 业 病 在 生 产 环 境 或 劳 动 过 程 中, 一 种 或 几 种 对 健 康 有 害 的 因 素 引 起 的 疾 病 对 健 康 有 害 的 因 素 称 为 职 业 性 危 害 职 业 病 范 围 以 保 险 事 故 发 生 时 国 家 正 式 颁 布 的 种 类 为 准 4.16 感 染 艾 滋 病 病 毒 或 患 艾 滋 病 艾 滋 病 病 毒 指 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒, 英 文 缩 写 为 HIV 艾 滋 病 指 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 引 起 的 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 征, 英 文 缩 写 为 AIDS 在 人 体 血 液 或 其 它 样 本 中 检 测 到 艾 滋 病 病 毒 或 其 抗 体 呈 阳 性, 没 有 出 现 临 床 症 状 或 体 征 的, 为 感 染 艾 滋 病 病 毒 ; 如 果 同 时 出 现 了 明 显 临 床 症 状 或 体 征 的, 为 患 艾 滋 病 4.17 医 疗 事 故 指 医 疗 机 构 及 其 医 务 人 员 在 医 疗 活 动 中, 违 反 医 疗 卫 生 管 理 法 律 行 政 法 规 部 门 规 章 和 诊 疗 护 理 规 范 常 规, 过 失 造 成 患 者 人 身 损 害 的 事 故 4.18 醉 酒 指 因 饮 酒 而 表 现 出 动 作 不 协 调 意 识 紊 乱 舌 重 口 吃 或 其 他 不 能 清 醒 地 控 制 自 己 行 为 的 状 态 醉 酒 的 认 定, 如 有 司 法 机 关 公 安 部 门 的 有 关 法 律 文 件 医 院 的 诊 断 书 等, 则 以 上 述 法 律 文 件 诊 断 书 等 为 准 4.19 斗 殴 指 双 方 或 多 方 通 过 拳 脚 器 械 等 武 力 以 求 制 胜 的 行 为 斗 殴 的 认 定, 如 有 司 法 机 关 公 安 部 门 的 有 关 法 律 文 件, 则 以 上 述 法 律 文 件 为 准 4.20 毒 品 指 中 华 人 民 共 和 国 刑 法 规 定 的 鸦 片 海 洛 因 甲 基 苯 丙 胺 ( 冰 毒 ) 吗 啡 大 麻 可 卡 因 以 及 国 家 规 定 管 制 的 其 他 能 够 使 人 形 成 瘾 癖 的 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品, 但 不 包 括 由 医 生 开 具 并 遵 医 嘱 使 用 的 用 于 治 疗 疾 病 但 含 有 毒 品 成 分 的 处 方 药 品 4.21 酒 后 驾 驶 指 经 检 测 或 鉴 定, 发 生 事 故 时 车 辆 驾 驶 人 员 每 百 毫 升 血 液 中 的 酒 精 含 量 达 到 或 超 过 一 定 的 标 准, 被 国 家 有 关 机 关 认 定 为 酒 后 驾 驶 4.22 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 指 下 列 情 形 之 一 : (1) 没 有 取 得 驾 驶 资 格 ; (2) 驾 驶 与 驾 驶 证 准 驾 车 型 不 相 符 合 的 车 辆 ;

20 (3) 持 审 验 不 合 格 的 驾 驶 证 驾 驶 ; (4) 持 学 习 驾 驶 证 学 习 驾 车 时, 无 教 练 员 随 车 指 导, 或 不 按 指 定 时 间 路 线 学 习 驾 车 4.23 无 有 效 行 驶 证 指 下 列 情 形 之 一 : (1) 机 动 车 被 依 法 注 销 登 记 的 ; (2) 未 依 法 按 时 进 行 或 通 过 机 动 车 安 全 技 术 检 验 4.24 机 动 车 指 以 动 力 装 置 驱 动 或 者 牵 引, 上 道 路 行 驶 的 供 人 员 乘 用 或 者 用 于 运 送 物 品 以 及 进 行 工 程 专 项 作 业 的 轮 式 车 辆 4.25 潜 水 指 使 用 辅 助 呼 吸 器 材 在 江 河 湖 海 水 库 运 河 等 水 域 进 行 的 水 下 运 动 4.26 攀 岩 指 攀 登 悬 崖 楼 宇 外 墙 人 造 悬 崖 冰 崖 冰 山 等 运 动 4.27 探 险 指 明 知 在 某 种 特 定 的 自 然 条 件 下 有 失 去 生 命 或 使 身 体 受 到 伤 害 的 危 险, 而 故 意 使 自 己 置 身 于 其 中 的 行 为, 如 : 江 河 漂 流 登 山 徒 步 穿 越 沙 漠 或 人 迹 罕 至 的 原 始 森 林 等 活 动 4.28 武 术 比 赛 指 两 人 或 两 人 以 上 对 抗 性 柔 道 空 手 道 跆 拳 道 散 打 拳 击 等 各 种 拳 术 及 使 用 器 械 的 对 抗 性 比 赛 4.29 特 技 表 演 指 进 行 马 术 杂 技 驯 兽 等 表 演 4.30 恐 怖 活 动 指 恐 怖 分 子 制 造 的 任 何 危 害 社 会 稳 定 危 及 人 的 生 命 与 财 产 安 全 的 一 切 形 式 的 活 动, 通 常 表 现 为 爆 炸 袭 击 劫 持 ( 绑 架 ) 投 放 危 险 物 质 放 火 等 形 式, 与 恐 怖 活 动 相 关 的 事 件 通 常 称 为 恐 怖 事 件 恐 怖 袭 击 等 4.31 情 形 复 杂 指 保 险 事 故 的 性 质 原 因 伤 害 或 损 失 程 度 等 在 本 公 司 收 到 保 险 金 给 付 申 请 书 及 合 同 约 定 的 证 明 和 资 料 后 5 个 工 作 日 内 无 法 确 定, 需 要 进 一 步 核 实