X线诊断问答[心肺部分]

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1 X 线 诊 断 问 答 第 二 版 主 编 李 铁 一 编 者 李 纬 冀 景 玲 张 忠 嘉 陈 金 城 范 连 春 吴 熙 增 贾 绍 田 出 版 社 人 民 卫 生 出 版 社 前 言 从 1978 年 X 线 诊 断 问 答 自 第 一 版 1979 出 版 至 今 已 有 十 余 年 了, 这 几 年 国 内 外 影 像 诊 断 学 的 发 展 超 过 了 过 去 几 十 年 我 们 根 据 几 年 来 读 者 提 出 的 宝 贵 意 见 和 我 们 自 己 的 临 床 总 结, 对 X 线 诊 断 问 答 内 容 作 了 全 面 修 改, 并 补 充 了 CT 磁 共 振 及 数 字 减 影 等 影 像 诊 断 方 法 在 疾 病 诊 断 中 的 应 用 传 统 X 线 诊 断 方 法 是 基 础 影 像 诊 断 方 法, 其 它 影 像 诊 断 方 法 一 般 在 传 统 的 X 线 诊 断 方 法 的 基 础 上 有 目 的 地 选 择 应 用 因 而 X 线 诊 断 问 答 内 容 仍 以 传 统 X 线 诊 断 为 主, 适 当 的 介 绍 其 它 影 像 诊 断 方 法 和 介 入 放 射 学 这 本 X 线 诊 断 问 答 是 从 我 院 每 天 临 床 读 片 以 及 举 办 的 X 线 诊 断 学 习 班 中 收 集 的 包 括 呼 吸 循 环 消 化 泌 尿 骨 与 关 节 颅 脑 五 官 女 性 生 殖 器 官 常 见 疾 病 诊 断 问 题 根 据 我 们 的 认 识 水 平, 并 参 考 了 一 定 文 献 回 答 书 中 的 问 题, 因 此 不 象 教 科 书 那 样 系 统 完 整 本 书 对 象 主 要 是 从 事 放 射 专 业 的 住 院 医 师 由 于 我 们 理 论 水 平 不 高, 经 验 有 限, 回 答 这 些 问 题 的 深 度 和 广 度 肯 定 是 不 够 的, 可 能 有 不 少 错 误, 请 同 道 们 批 评 指 正 本 书 中 的 插 图 由 周 大 桂 同 志 协 助 绘 制, 特 在 此 致 谢 编 者 1990 年 4 月 目 录 一 呼 吸 系 统 1 如 何 避 免 把 一 些 胸 部 正 常 影 像 误 认 为 病 变? 2 胸 部 高 电 压 摄 片 适 用 于 那 些 情 况? 3 分 析 胸 部 体 层 摄 影 片 时 应 注 意 哪 些 技 术 问 题? 4 作 气 管 - 支 气 管 冠 状 面 体 层 摄 影 时, 如 何 根 据 基 础 层 的 X 线 所 见 判 断 向 前 或 向 后 取 层? 5 在 气 管 - 支 气 管 冠 状 面 体 层 摄 影 片 上 有 哪 些 影 像 容 易 被 误 认 为 病 变? 6 怎 样 理 解 胸 部 X 线 照 片 发 现 病 变 的 限 度? 7 胸 部 病 变 的 X 线 检 查 常 用 哪 些 体 位? 8 为 了 鉴 别 诊 断, 在 胸 部 透 视 时 可 让 病 人 做 那 些 动 作? 9 什 么 是 气 管 后 腔? 10 如 何 认 识 正 常 肺 门 阴 影? 11 如 何 分 析 肺 门 阴 影 增 大? 12 报 告 肺 纹 理 增 强 说 明 什 么 问 题? 13 如 何 在 胸 部 正 位 片 上 发 现 肺 门 淋 巴 结 增 大? 14 如 何 在 胸 部 侧 位 片 上 发 现 几 组 常 见 的 淋 巴 结 增 大? 15 怎 样 在 斜 位 支 气 管 体 层 片 上 观 察 淋 巴 结 肿 大? 16 在 CT 诊 断 中 如 何 发 现 纵 隔 淋 巴 结 增 大? 17 怎 样 判 断 横 膈 运 动 是 否 正 常?

2 18 判 断 纵 隔 是 否 增 宽 时 应 注 意 哪 些 问 题? 19 如 何 对 待 肺 部 X 线 检 查 的 既 往 材 料? 20 如 何 把 呼 吸 系 统 疾 病 的 临 床 症 状 与 胸 部 X 线 表 现 结 合 起 来 分 析 问 题? 21 某 些 胸 部 X 线 表 现 和 气 短 有 什 么 关 系? 22 咯 血 常 见 于 那 些 呼 吸 系 统 疾 病? 23 胸 部 CT 检 查 对 咯 血 病 人 的 诊 断 有 何 价 值? 24 新 生 儿 呼 吸 困 难 在 胸 片 上 可 发 现 哪 些 变 化? 25 慢 性 支 气 管 炎 病 人 进 行 胸 部 X 线 检 查 的 目 的 是 什 么? 26 X 线 检 查 可 以 诊 断 支 气 管 感 染 吗? 27 弥 漫 性 细 致 气 管 炎 患 儿 进 行 胸 部 X 线 检 查 能 发 现 病 变 吗? 28 慢 性 支 气 管 炎 所 致 的 通 气 障 碍 会 引 起 哪 些 肺 部 X 线 改 变? 29 在 胸 片 上 未 发 现 异 常 就 不 可 能 是 气 管 支 气 管 异 物 吗? 30 支 气 管 内 异 物 的 X 线 表 现 与 异 物 落 入 的 时 间 有 关 系 吗? 31 仅 从 X 线 影 像 能 区 分 开 是 哪 一 种 细 菌 引 起 的 肺 炎 吗? 32 间 质 性 肺 炎 和 肺 泡 性 肺 炎 在 X 线 上 有 何 表 现? 33 在 大 叶 肺 炎 的 X 线 诊 断 中 容 易 出 现 哪 些 错 误? 34 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎 有 哪 些 X 线 表 现? 35 小 儿 病 毒 性 肺 炎 在 X 线 上 有 何 表 现? 36 非 典 型 肺 炎 就 是 肺 炎 支 原 体 肺 炎 吗? 37 过 敏 性 肺 炎 有 哪 些 X 线 特 征? 38 阻 塞 性 肺 炎 在 X 线 上 有 何 表 现? 39 什 么 是 机 遇 性 肺 炎? 40 何 谓 慢 性 肺 炎? 41 肺 纹 理 增 强 是 小 儿 肺 炎 的 早 期 征 象 吗? 42 怎 样 在 X 线 片 上 发 现 新 生 儿 婴 儿 肺 炎 病 灶? 43 老 年 肺 炎 有 什 么 特 点? 44 肺 大 泡 可 见 于 哪 些 情 况? 45 肺 炎 为 什 么 会 合 并 肺 不 张? 46 肺 炎 的 哪 些 X 线 表 现 容 易 误 诊? 47 支 气 管 内 膜 结 核 在 胸 片 上 有 何 表 现? 48 在 胸 片 上 哪 几 种 表 现 的 肺 结 核 容 易 误 诊 为 其 它 疾 病? 49 肺 结 核 灶 附 近 出 现 浸 润 阴 影 可 以 诊 断 肺 结 核 继 发 感 染 吗? 50 急 性 粟 粒 性 肺 结 核 在 X 线 片 上 出 现 阴 影 以 及 经 治 疗 发 生 变 化 各 需 多 长 时 间? 51 不 典 型 抗 酸 杆 菌 引 起 的 肺 部 病 变 在 X 线 片 上 有 和 特 点? 52 可 以 根 据 X 线 所 见 判 断 肺 癌 的 组 织 类 型 吗? 53 早 期 肺 癌 在 X 线 上 有 何 表 现? 54 胸 部 CT 检 查 对 早 期 周 围 型 肺 癌 的 诊 断 有 何 价 值? 55 肺 癌 所 致 的 大 叶 肺 不 张 在 出 现 大 片 阴 影 之 前 可 有 什 么 样 的 异 常 阴 影? 56 什 么 纵 隔 型 肺 癌? 57 发 生 在 肺 段 支 气 管 的 肺 癌 有 哪 些 X 线 表 现? 58 对 发 生 在 下 叶 背 支 支 气 管 的 肺 癌 病 人 为 什 么 要 重 视 观 察 较 大 支 气 管? 59 在 肺 癌 的 发 展 过 程 中, 应 如 何 解 释 从 肺 段 阴 影 到 团 块 阴 影 这 一 演 变 过 程? 60 肺 段 阻 塞 型 肺 炎 ( 或 肺 不 张 ) 一 定 是 肺 癌 的 早 期 表 现 吗? 61 周 围 型 肺 癌 瘤 灶 外 形 的 病 理 特 征 在 X 线 上 能 够 反 映 出 来 吗?

3 62 在 周 围 型 肺 癌 的 诊 断 中 应 该 怎 样 看 待 典 型 征 象? 63 周 围 型 肺 癌 所 形 成 的 空 洞 有 何 特 点? 64 孤 立 肺 转 移 瘤 的 球 形 病 灶 形 态 与 原 发 周 围 型 肺 癌 的 病 灶 形 态 有 何 区 别? 65 消 化 系 统 肿 瘤 肺 转 移 的 X 线 影 像 有 何 表 现? 66 怎 样 分 析 肺 部 病 灶 体 层 摄 影 片? 67 肺 癌 为 什 么 容 易 引 起 左 侧 声 带 麻 痹? 68 肺 癌 和 肺 转 移 瘤 为 什 么 会 形 成 薄 壁 空 洞? 69 慢 性 支 气 管 炎 病 人 合 并 肺 癌 时 为 什 么 容 易 误 诊? 70 肺 原 发 性 肉 瘤 有 何 X 线 表 现? 71 怎 样 看 待 胸 部 肿 瘤 的 动 态 变 化? 72 争 光 霉 素 可 引 起 肺 部 什 么 样 的 变 化? 73 气 管 支 气 管 良 性 肿 瘤 有 何 X 线 表 现? 74 气 管 支 气 管 腺 瘤 有 哪 些 X 线 表 现? 75 胸 部 错 构 瘤 有 哪 些 X 线 表 现? 76 有 哪 几 种 肺 内 肿 瘤 可 以 发 生 钙 化? 77 心 脏 与 肺 癌 肿 块 构 成 的 心 影 增 大 有 何 特 征? 78 先 天 性 支 气 管 囊 肿 为 什 么 会 有 多 种 多 样 的 X 线 表 现? 79 什 么 是 老 年 肺? 80 如 何 鉴 别 老 年 患 者 阻 塞 性 肺 气 肿 的 原 因? 81 手 套 征 在 胸 部 疾 病 的 X 线 诊 断 中 有 何 价 值? 82 什 么 是 肋 间 膨 出 征? 83 肺 梗 塞 有 哪 些 X 线 表 现? 84 肺 拴 塞 在 胸 部 平 片 上 有 哪 些 表 现? 85 手 术 后 为 什 么 会 发 生 肺 不 张? 86 什 么 是 盘 状 肺 不 张? 87 左 肺 尖 新 月 状 透 明 区 与 左 心 缘 平 直 征 象 对 诊 断 左 上 叶 及 左 下 叶 肺 不 张 有 何 意 义? 88 胶 原 病 及 其 边 缘 疾 病 在 胸 部 有 何 X 线 表 现? 89 什 么 是 成 人 呼 吸 困 难 综 合 征? 90 什 么 是 肺 纤 维 症? 91 什 么 是 肺 部 炎 性 假 瘤? 92 结 节 病 的 诊 断 要 点 是 什 么? 93 什 么 是 肺 部 假 性 淋 巴 瘤? 94 肺 含 铁 血 黄 素 沉 着 症 的 X 线 表 现 是 什 么? 95 DIC 在 肺 野 上 能 发 现 什 么 样 的 变 化? 96 急 性 白 血 病 病 人 进 行 胸 部 X 线 检 查 有 何 临 床 意 义? 97 非 开 放 性 胸 部 外 伤 可 以 引 起 肺 部 什 么 样 的 变 化? 98 哪 些 表 现 容 易 误 诊 为 胸 膜 增 厚? 99 什 么 是 肺 尖 帽? 100 哪 些 原 因 可 以 引 起 叶 间 积 液? 101 仰 卧 位 胸 片 对 胸 腔 积 液 的 诊 断 有 价 值 吗? 102 仅 根 据 X 征 象 可 以 鉴 别 胸 水 的 性 质 吗? 103 从 胸 膜 炎 到 胸 膜 肥 厚 在 病 理 上 出 现 什 么 样 的 变 化? 104 为 什 么 在 胸 膜 增 厚 的 底 地 上 肺 纹 理 有 时 比 健 侧 显 强? 105 如 何 计 算 气 胸 时 肺 被 压 缩 的 程 度?

4 106 气 胸 可 以 引 起 气 腹 吗? 107 哪 些 X 现 表 现 有 助 于 纵 隔 肿 瘤 的 定 性 诊 断? 108 胸 部 血 管 瘤 有 哪 些 X 现 表 现? 109 淋 巴 瘤 在 胸 部 有 哪 些 X 现 表 现? 110 皮 样 囊 肿 和 囊 性 畸 胎 瘤 是 同 一 种 肿 瘤 吗? 111 怎 样 理 解 纵 隔 良 性 肿 瘤 突 然 增 大 和 自 行 缩 小? 112 食 管 造 影 对 于 纵 隔 肿 瘤 的 诊 断 有 何 价 值? 113 什 么 是 纵 隔 疝? 114 外 伤 性 膈 疝 时 为 什 么 会 出 现 横 膈 矛 盾 运 动? 115 在 正 位 胸 片 上 哪 些 X 线 征 象 对 于 肺 及 胸 膜 病 变 的 定 位 或 定 性 诊 断 有 帮 助? 116 在 胸 部 侧 位 像 上 有 哪 些 征 象 对 鉴 别 诊 断 有 帮 助? 117 分 析 两 肺 弥 散 病 灶 的 分 布 和 形 态 对 鉴 别 诊 断 有 何 意 义? 118 如 何 鉴 别 单 侧 肺 多 发 斑 片 状 阴 影? 119 应 如 何 鉴 别 一 侧 肺 野 不 透 明 的 性 质? 120 一 侧 透 明 肺 是 一 种 疾 病 吗? 121 肺 野 内 小 蜂 窝 状 影 像 常 见 于 哪 些 疾 病? 122 肺 部 空 洞 内 肿 块 可 见 于 哪 些 疾 病? 123 哪 些 疾 病 可 以 表 现 为 大 叶 范 围 的 阴 影? 124 如 何 鉴 别 肺 段 阴 影 的 性 质? 125 在 老 年 人 的 肺 野 内 偶 然 发 现 直 径 1cm 左 右 的 球 形 病 灶 时 应 想 到 哪 些 疾 病? 126 新 生 儿 呼 吸 困 难 同 时 一 侧 肺 野 内 有 多 数 囊 状 阴 影 鉴 于 哪 些 疾 病? 127 右 心 膈 角 出 现 团 块 状 阴 影 时 应 想 到 哪 些 疾 病? 128 如 何 鉴 别 右 心 膈 角 团 块 阴 影 的 性 质? 129 左 侧 横 膈 上 半 圆 形 阴 影 见 于 哪 些 疾 病? 130 右 侧 横 膈 上 半 圆 形 阴 影 见 于 哪 些 疾 病? 131 发 现 一 侧 横 膈 升 高 时 应 注 意 观 察 什 么? 132 在 X 线 上 鉴 别 胸 腔 积 液 性 质 时 应 注 意 观 察 什 么? 133 成 人 右 上 纵 隔 旁 带 状 阴 影 见 于 哪 些 疾 病? 134 婴 儿 及 儿 童 纵 隔 肿 块 见 于 哪 些 疾 病? 135 发 现 颈 前 部 肿 物 伴 有 两 上 纵 隔 增 宽 时 应 该 想 到 哪 些 疾 病? 136 肺 尖 肿 块 常 见 于 哪 些 疾 病? 137 气 管 分 叉 角 开 大 与 气 管 分 叉 下 软 组 织 影 同 时 存 在 时 都 见 于 哪 些 疾 病? 138 压 迫 性 支 气 管 狭 窄 与 浸 润 性 支 气 管 狭 窄 可 以 鉴 别 吗? 139 小 儿 右 侧 气 管 旁 淋 巴 结 增 大, 胸 腺 增 大 和 右 上 叶 肺 段 炎 症 应 如 何 鉴 别? 140 什 么 是 边 缘 掩 盖 征? 141 在 侧 位 胸 片 上, 怎 样 根 据 病 变 位 置 鉴 别 中 叶 肺 不 张 和 斜 裂 胸 膜 病 变? 142 在 胸 部 侧 位 像 上 如 何 鉴 别 前 肋 膈 角 阴 影? 143 一 侧 肺 水 肿 和 肺 炎 应 如 何 鉴 别? 144 肺 脓 肿 和 肺 囊 肿 为 什 么 会 由 片 状 阴 影 变 为 球 形 阴 影? 145 肺 结 核 与 肺 癌 同 时 存 在 时 应 如 何 把 肺 癌 病 灶 与 结 核 病 灶 区 别 开 来? 146 粟 粒 状 肺 转 移 瘤, 肺 泡 癌 如 何 与 粟 粒 型 肺 结 核 鉴 别? 147 在 气 管 - 支 气 管 体 层 摄 影 片 上 发 现 气 管 或 支 气 管 壁 上 有 半 圆 形 或 其 他 形 状 的 阴 影 一 定 是 病 变 吗? 148 在 鉴 别 肺 内 球 形 病 灶 的 性 质 时 应 如 何 利 用 时 间 因 素?

5 149 如 何 利 用 试 验 治 疗 进 行 胸 部 疾 病 的 鉴 别 诊 断? 150 只 根 据 右 上 中 叶 间 胸 膜 的 位 置 就 能 判 断 右 上 叶 或 中 叶 体 积 的 大 小 吗? 151 在 胸 部 侧 位 片 上 斜 裂 呈 底 向 横 膈 的 三 角 形 阴 影 可 见 与 哪 些 情 况? 152 如 何 鉴 别 结 核 性 胸 膜 炎 和 胸 膜 间 皮 瘤? 153 如 何 鉴 别 局 限 性 胸 膜 病 变 与 肺 内 病 变? 154 包 裹 性 胸 膜 病 变 如 何 与 横 膈 纵 隔 及 胸 壁 深 层 肿 瘤 鉴 别? 155 如 何 鉴 别 纵 隔 脂 肪 瘤 大 网 膜 疝 及 心 包 脂 肪 垫? 156 在 后 前 位 胸 片 上, 肺 血 管 影 在 横 膈 平 面 突 然 终 止 这 一 征 象 有 何 临 床 意 义? 157 含 气 支 气 管 影 像 在 肺 部 大 片 状 阴 影 的 鉴 别 诊 断 中 有 何 价 值? 158 肺 部 球 形 病 灶 内 含 气 支 气 管 影 像 对 于 鉴 别 肿 瘤 性 质 有 何 价 值? 159 肺 内 空 洞 和 空 腔 的 动 态 变 化 对 于 鉴 别 诊 断 有 何 意 义? 160 超 声 显 像 在 胸 部 疾 病 的 诊 断 中 有 何 价 值? 161 CT 检 查 对 于 胸 部 哪 些 疾 病 诊 断 有 价 值? 二 循 环 系 统 162 大 小 半 经 在 胸 部 X 线 诊 断 中 有 何 价 值? 163 如 何 判 断 心 脏 是 否 增 大? 164 如 何 判 断 心 脏 转 位? 165 心 脏 疾 病 患 者 发 生 心 影 增 大 以 后 短 期 内 还 可 以 再 缩 小 吗? 166 如 何 从 心 影 外 形 诊 断 左 心 室 增 大? 167 小 儿 心 脏 影 在 X 线 上 有 何 特 点? 168 什 么 是 肺 门 舞 蹈? 169 在 X 线 上 怎 样 分 析 肺 循 环 异 常? 170 X 线 检 查 发 现 心 脏 大 血 管 钙 化 有 何 价 值? 171 观 察 心 脏 记 波 摄 影 片 时, 应 怎 样 分 析 波 形 波 幅 和 波 数? 172 哪 些 先 天 性 异 常 能 引 起 上 纵 隔 血 管 影 增 宽? 173 在 先 天 性 心 血 管 疾 病 的 诊 断 中 有 哪 些 比 较 常 见 的 特 殊 的 X 线 征 象? 174 X 线 检 查 可 以 作 二 尖 瓣 型 心 脏 病 或 主 动 脉 瓣 型 心 脏 病 的 诊 断 吗? 175 根 据 X 线 影 像 能 诊 断 心 功 能 不 全 吗? 176 四 弧 征 双 弧 征 食 管 移 位 是 二 尖 瓣 狭 窄 的 特 征 性 X 线 表 现 吗? 177 二 尖 瓣 分 离 术 后 进 行 胸 部 X 线 检 查 应 注 意 观 察 什 么? 178 在 心 肌 疾 病 的 X 线 诊 断 中 应 注 意 什 么? 179 心 室 膨 胀 瘤 在 胸 部 平 片 上 有 哪 些 表 现? 180 心 肌 梗 塞 后 综 合 征 患 者 作 X 线 检 查 能 发 现 什 么 样 的 改 变? 181 如 何 诊 断 产 后 心 脏 病? 182 如 何 诊 断 左 心 房 粘 液 瘤? 183 如 何 诊 断 直 背 综 合 征? 184 慢 性 支 气 管 炎 为 什 么 会 引 起 肺 心 病? 185 肺 心 病 可 引 起 心 影 及 肺 动 脉 什 么 样 的 改 变? 186 X 线 检 查 及 其 他 几 种 检 查 方 法 在 肺 心 病 诊 断 中 起 什 么 作 用? 187 在 平 片 上 观 察 胸 主 动 脉 瘤 时 应 注 意 什 么? 188 无 名 动 脉 延 长 迂 曲 在 胸 片 上 有 何 表 现? 189 升 主 动 脉 扩 张 可 见 于 哪 些 疾 病? 190 心 脏 肿 块 见 于 哪 些 疾 病? 191 心 包 积 液 时, 心 影 大 小 与 临 床 症 状 轻 重 成 比 例 吗?

6 192 心 腰 变 直 延 长, 左 心 室 弓 变 短 而 圆 隆 是 慢 性 缩 窄 性 心 包 炎 的 一 个 特 征 吗? 193 心 包 积 液 与 心 肌 病 在 X 线 上 如 何 鉴 别? 194 心 肌 病 变 的 记 波 摄 影 有 什 么 特 点? 195 主 动 脉 弓 影 较 小 对 于 诊 断 有 何 意 义? 196 心 腰 改 变 对 于 心 脏 病 的 诊 断 有 何 价 值? 197 突 然 剧 烈 胸 疼 并 向 肩 臂 背 放 散 的 病 人 进 行 胸 腹 部 X 线 检 查 应 注 意 观 察 什 么? 198 四 肢 外 伤 后 作 动 脉 造 影 可 发 现 哪 些 变 化? 199 数 字 减 影 血 管 造 影 可 用 于 哪 些 情 况? 200 选 择 性 左 心 室 造 影 术 用 于 哪 些 疾 病? 201 选 择 性 右 心 造 影 术 用 于 哪 些 疾 病? 202 心 血 管 造 影 常 见 哪 些 异 常 X 线 征 象? 203 继 发 性 高 血 压 病 人 应 作 哪 些 X 线 检 查? 204 什 么 是 假 性 动 脉 瘤? 一 呼 吸 系 统 1 如 何 避 免 把 一 些 胸 部 正 常 影 像 误 认 为 病 变? ( 一 ) 正 位 在 正 位 胸 片 上 有 哪 些 正 常 阴 影 容 易 误 认 为 病 变? 这 个 问 题 不 少 教 科 书 已 叙 述 过, 在 这 里 我 们 补 充 一 些 实 例, 以 便 从 中 吸 取 教 训 例 如 : (1) 将 患 高 热 的 女 患 者 乳 房 误 诊 为 大 叶 肺 炎, 将 肿 瘤 患 者 的 乳 头 诊 断 位 肿 瘤 肺 转 移 (2) 将 肋 骨 前 端 分 叉 畸 形 误 诊 位 肺 炎, 将 肋 骨 骨 桥 误 诊 为 病 灶, 将 胸 骨 柄 误 诊 为 支 气 管 淋 巴 结 结 核, 将 胸 骨 上 骨 胸 骨 旁 骨 误 认 为 结 核 病 灶, 将 锁 骨 化 骨 点 误 认 为 骨 软 骨 瘤, 将 锁 骨 菱 形 窝 误 认 为 锁 骨 结 核 骨 髓 炎 或 其 他 病 变 (3) 将 正 常 肺 门 血 管 影 误 诊 位 支 气 管 淋 巴 结 结 核, 将 右 心 膈 角 正 常 纹 理 误 诊 为 支 气 管 感 染 或 肺 炎 (4) 将 心 包 脂 肪 垫 误 诊 为 肺 炎 (5) 将 老 年 人 肋 膈 角 顿 误 诊 为 胸 膜 粘 连 (6) 将 横 位 心 误 诊 为 心 影 增 大, 将 主 动 脉 弓 延 长 弯 曲 误 诊 为 主 动 脉 瘤 ( 二 ) 侧 位 在 胸 部 侧 为 片 上, 由 于 左 右 两 侧 的 各 种 结 构 互 相 重 叠, 形 成 的 影 像 比 较 复 杂 如 不 认 真 观 察, 有 些 正 常 影 像 易 被 误 认 为 病 变 例 如 : (1) 肋 骨 或 钙 化 的 肋 软 骨 与 胸 骨 重 叠, 易 被 误 认 为 胸 骨 破 坏 (2) 胸 廓 前 壁 的 软 组 织 投 影 易 被 误 认 为 胸 膜 病 变 及 纵 隔 病 变 如 胸 锁 关 节 后 方 显 示 的 胸 壁 正 常 软 组 织 投 影 易 被 误 认 为 胸 膜 增 厚 或 胸 内 甲 状 腺 肿 ; 在 胸 骨 下 部 后 方 的 正 常 软 组 织 投 影 易 被 误 认 为 胸 膜 增 厚 或 心 包 囊 肿 (3) 肩 胛 带 肌 胸 背 肌 阴 影 与 上 纵 隔 阴 影 重 叠, 易 被 误 认 为 纵 隔 肿 物 但 上 述 肌 肉 与 纵 隔 的 重 叠 阴 影 无 清 晰 明 确 的 轮 廓, 借 此 点 可 与 纵 隔 肿 物 鉴 别 (4) 头 臂 血 管 阴 影 的 走 行 方 向 与 气 管 方 向 一 致, 在 气 管 的 前 方 更 为 明 显, 易 被 误 认 为 气 管 旁 淋 巴 结 增 大, 鉴 别 时 应 重 视 与 胸 部 正 位 片 对 照 观 察 (5) 女 性 乳 房 影 与 心 影 重 叠 时, 易 被 误 认 为 心 影 增 大 亦 可 将 乳 房 重 叠 影 误 认 为 时 心 包 囊 肿 (6) 在 心 影 后 方, 两 下 肺 动 脉 及 肺 静 脉 重 叠 阴 影 易 被 误 认 为 肺 内 病 变 (7) 老 年 人 的 右 叶 间 动 脉 投 影 易 被 误 认 为 肿 瘤 (8) 两 侧 肋 椎 关 节 重 叠 阴 影 易 被 误 认 为 球 形 病 灶 (9) 一 侧 横 膈 与 心 影 重 叠, 易 被 误 认 为 叶 间 包 裹 性 积 液 及 中 叶 病 变 (10) 升 主 动 脉 和 肺 动 脉 重 叠 出 密 度 较 高, 易 被 误 认 为 肿 块 若 想 在 诊 断 工 作 中 避 免 这 些 错 误, 必 须 做 到 以 下 几 点 :

7 (1) 严 格 遵 守 操 作 规 程 : 无 论 是 通 过 胸 部 透 视 还 是 拍 胸 片 进 行 诊 断, 都 不 是 一 项 简 单 的 工 作, 必 须 有 科 学 的 态 度 透 视 时 必 须 遵 守 操 作 规 程, 如 做 好 眼 睛 的 暗 适 应 请 病 人 脱 去 棉 衣 等 等, 否 则 可 造 成 误 诊 必 须 用 质 量 合 格 的 胸 片 进 行 诊 断, 不 合 格 的 胸 片 常 能 导 致 误 诊 (2) 选 择 适 当 的 检 查 方 法 : 照 片 与 透 视 各 有 优 缺 点, 不 能 认 为 照 片 一 律 比 透 视 好 在 应 用 时 应 发 挥 其 所 长, 避 其 所 短 我 们 感 到, 如 能 在 透 视 下 利 用 各 种 体 位 认 真 观 察, 上 述 错 误 都 是 可 以 避 免 的 (3) 熟 悉 胸 部 正 常 表 现 : 应 在 实 践 中 逐 渐 掌 握 不 同 年 龄 不 同 体 型 不 同 性 别 以 及 在 不 同 体 位 下 的 胸 部 正 常 影 像 (4)X 线 检 查 与 临 床 密 切 联 系 : 我 们 主 张 在 准 确 的 认 识 X 线 影 像 的 基 础 上 密 切 联 系 临 床 一 方 面 要 防 止 以 影 论 影, 忽 视 临 床 表 现 ; 另 一 方 面 也 要 防 止 牵 强 附 会, 失 去 X 线 检 查 的 客 观 性 2 胸 部 高 电 压 摄 片 适 用 于 那 些 情 况? 高 电 压 摄 片 通 常 指 摄 片 时 使 用 100KV 以 上 的 电 压 高 电 压 摄 片 曝 光 时 间 短, 病 人 接 受 X 线 量 小 ( 有 人 经 试 验 证 明, 用 130KV 摄 胸 片 时, 病 人 接 受 的 X 限 量 仅 为 用 80KV 摄 胸 片 时 的 1/10), 特 别 是 在 诊 断 方 面 比 低 千 伏 摄 片 有 许 多 优 点 例 如 : (1) 由 于 高 电 压 胸 片 减 少 了 肋 骨 与 肺 的 对 比, 而 对 肺 血 管 和 肺 的 对 比 的 影 响 相 对 较 小, 因 此 在 高 电 压 照 片 上 肺 内 病 变 被 肋 骨 掩 盖 的 情 况 大 为 减 少, 而 肺 血 管 的 影 像 显 示 得 更 为 清 晰 此 外, 由 于 胸 大 积 及 乳 房 显 影 较 淡, 对 于 观 察 肺 内 病 变 的 干 扰 大 为 减 少 (2) 在 高 电 压 胸 片 上, 气 管 主 支 气 管 及 肺 内 支 气 管 显 示 较 为 清 楚 (3) 对 于 多 种 结 构 互 相 重 叠 的 部 分, 高 电 压 胸 片 常 能 较 清 楚 的 显 示 各 种 结 构 的 层 次 和 轮 廓, 如 纵 隔 及 肺 门 内 的 不 同 结 构 与 心 影 重 叠 的 肺 内 病 变 等 在 高 电 压 胸 片 上 均 较 常 规 胸 片 看 得 清 楚 根 据 上 述 优 点, 高 电 压 胸 片 常 用 于 以 下 几 种 情 况 : (1) 观 察 肺 部 病 变 的 形 态 : 高 电 压 胸 片 对 于 观 察 肺 部 片 状 阴 影 中 有 无 肿 块 空 腔 和 钙 化 等 结 构, 常 有 很 大 帮 助 (2) 观 察 支 气 管 情 况 : 疑 肺 内 有 阻 塞 性 肺 炎 和 肺 不 张 时, 高 电 压 胸 片 可 进 一 步 观 察 大 气 管 有 无 狭 窄 或 截 断 (3) 观 察 纵 隔 肿 瘤 及 心 血 管 疾 病 : 高 电 压 胸 片 对 于 观 察 纵 隔 肿 瘤 的 轮 廓 和 形 态, 与 主 动 脉 的 关 系 以 及 对 于 观 察 某 些 心 血 管 疾 病 ( 如 观 察 动 脉 导 管 未 闭 时 的 漏 斗 征 ) 有 帮 助 (4) 观 察 胸 壁 情 况 : 胸 腔 积 液 及 胸 膜 增 厚 时 可 用 高 电 压 胸 片 观 察 胸 膜 上 有 无 结 节 阴 影 及 肋 骨 有 无 破 坏 此 外 还 应 注 意, 需 观 察 的 部 位 不 同 时, 摄 高 电 压 胸 片 所 用 的 毫 安 秒 也 不 完 全 一 致 例 如 : 用 相 同 的 电 压 拍 摄 要 重 点 观 察 肺 内 病 灶 与 要 重 点 观 察 纵 隔 肿 瘤 的 高 电 压 胸 片 所 需 的 毫 安 秒 是 不 同 的 关 于 这 一 点 应 在 实 际 工 作 中 不 断 摸 索 经 验 3 分 析 胸 部 体 层 摄 影 片 时 应 注 意 哪 些 技 术 问 题? 分 析 胸 部 体 层 照 片 与 分 析 平 片 不 同 球 管 摆 角 的 大 小 取 层 的 厚 度 球 管 移 动 的 方 向 曝 光 时 间 的 长 短 等 条 件 对 X 线 影 像 均 产 生 影 响 (1) 体 层 的 厚 度 与 球 管 摆 角 的 大 小 有 关, 摆 角 愈 大, 层 的 厚 度 愈 小 ; 摆 角 愈 小, 层 的 厚 度 愈 大 因 此, 如 在 摆 角 较 大 的 情 况 下 取 层 间 隔 过 厚, 则 中 间 可 有 部 分 组 织 部 成 像 ; 如 果 摆 角 较 小 而 取 层 间 隔 过 薄, 则 所 断 的 两 个 断 面 所 见 相 似 (2) 球 管 直 线 移 动 体 层 摄 影 比 单 纯 摄 影 曝 光 时 间 可 多 10 倍 或 10 倍 以 上, 因 而 受 心 脏 或 肺 部 活 动 的 影 响 较 大 又 因 胶 片 距 被 照 层 较 远, 影 像 的 清 晰 度 亦 较 差

8 (3) 与 球 管 移 动 方 向 成 直 角 的 结 构, 因 无 残 影 而 影 像 清 楚, 与 球 管 移 动 方 向 平 行 的 结 构, 因 有 残 影 而 影 像 不 清 楚 (4) 在 人 体 长 轴 与 球 管 移 动 方 向 一 致 的 情 况 下 所 摄 的 胸 部 正 位 体 层 片 上, 上 下 走 行 的 血 管 影 比 实 际 长, 大 血 管 尤 为 明 显 此 外, 还 应 了 解 多 方 向 轨 迹 ( 椭 圆 轨 迹 圆 轨 迹 螺 旋 轨 迹 正 弦 线 轨 迹 内 摆 线 轨 迹 等 ) 体 层 摄 影 片 与 直 线 轨 迹 体 层 摄 影 片 各 自 的 特 点 一 般 认 为, 前 者 的 效 果 要 由 于 后 者 实 验 表 明, 直 线 轨 迹 体 层 摄 影 对 目 的 层 外 影 像 的 抹 消 不 均 匀, 所 形 成 的 影 像 不 是 一 个 单 纯 的 断 面 像, 而 是 包 括 目 的 层 面 及 其 上 下 与 X 线 管 移 动 方 向 一 致 ( 或 接 近 一 致 ) 的 物 体 的 混 合 像, 而 且 一 张 照 片 上 各 部 分 的 体 层 厚 度 不 均 匀 多 方 向 轨 迹 体 层 摄 影 对 目 的 层 外 影 像 的 抹 消 比 较 均 匀, 目 的 层 面 显 示 比 较 清 楚, 但 可 形 成 实 际 上 并 不 存 在 的 假 像 这 种 假 像 常 出 现 于 椭 圆 轨 迹 和 圆 轨 迹, 而 在 螺 旋 轨 迹 和 内 摆 线 轨 迹 较 少 出 现 Littleton 氏 把 摆 角 15 度 直 线 摆 角 30 度 直 线 三 螺 旋 和 内 摆 线 这 四 种 轨 迹 的 体 层 片 与 冷 冻 尸 体 的 目 的 层 面 进 行 了 比 较, 他 发 现 多 方 向 轨 迹 的 体 层 片 精 确 的 反 映 了 解 剖 平 面, 而 直 线 轨 迹 体 层 片 所 反 映 的 并 非 是 一 个 层 面 影 像, 不 能 真 实 地 反 映 目 的 层 面 的 解 剖 结 构, 而 显 示 的 血 管 影 像 总 是 明 显 地 多 于 实 际 结 构 直 线 轨 迹 体 层 摄 影 虽 有 抹 消 不 均 之 缺 点, 但 亦 有 可 取 之 处, 即 当 层 外 结 构 的 排 列 与 X 线 管 移 动 方 向 垂 直 时, 所 产 生 图 像 是 十 分 均 匀 的, 这 就 是 支 气 管 体 层 摄 影 时 常 采 用 横 向 ( 人 体 长 轴 与 球 管 摆 动 方 向 垂 直 ) 的 原 因 直 线 轨 迹 所 产 生 的 晕 残 影 是 与 球 管 运 动 方 向 一 致 的 线 状 阴 影, 比 较 易 于 识 别 分 析, 而 且 不 出 现 多 方 向 轨 迹 可 能 引 起 的 假 像 此 外, 直 线 轨 迹 所 需 的 曝 光 时 间 较 短, 这 对 于 不 能 屏 住 呼 吸 的 重 症 病 人 和 不 能 合 作 的 儿 童 来 说 是 一 个 重 要 优 点 在 分 析 体 层 片 时, 上 述 各 种 因 素 都 要 考 虑, 否 则 可 能 将 正 常 影 像 误 认 为 病 变, 或 将 病 变 看 错 4 作 气 管 - 支 气 管 冠 状 面 体 层 摄 影 时, 如 何 根 据 基 础 层 的 X 线 所 见 判 断 向 前 或 向 后 取 层? 气 管 和 较 大 支 气 管 的 冠 状 断 面, 大 致 相 当 于 胸 前 后 径 一 半 的 一 层, 故 在 作 气 管 - 支 气 管 冠 状 面 体 层 摄 影 时, 通 常 取 胸 前 后 径 的 一 半 作 基 础 片 根 据 气 管 分 叉 部 主 支 气 管 及 两 下 叶 支 气 管 的 清 晰 程 度 和 诊 断 要 求 决 定 向 前 或 向 后 取 层 气 管 从 6~7 颈 椎 开 始, 分 叉 部 相 当 于 5~6 胸 椎 水 平, 由 于 气 管 分 叉 部 下 叶 支 气 管 所 构 成 的 平 面 与 冠 状 面 有 -15~20 度 的 角 度, 气 管 靠 前, 下 叶 支 气 管 靠 后 因 此, 如 在 基 础 片 上 下 叶 支 气 管 显 示 清 楚, 分 叉 部 主 支 气 管 和 气 管 不 清 楚 而 又 需 观 察 这 些 部 位 时, 就 应 从 基 础 片 向 前 取 层 反 之, 如 在 基 础 片 上 气 管 分 叉 部 和 主 支 气 管 比 下 叶 支 气 管 显 示 清 楚 而 又 需 要 观 察 下 叶 支 气 管 时, 则 应 从 基 础 片 向 后 取 层 肺 阻 塞 性 改 变 引 起 肺 体 积 缩 小 时, 可 以 造 成 相 应 支 气 管 的 移 位, 了 解 此 时 支 气 管 的 前 后 移 位 方 向, 对 正 位 支 气 管 体 层 摄 影 的 取 层 时 有 帮 助 的 根 据 我 们 的 观 察, 这 种 现 象 在 左 上 叶 及 两 下 叶 体 积 缩 小 时 表 现 得 更 为 突 出 当 左 上 叶 体 积 缩 小 时, 膨 胀 的 左 下 叶 肺 向 前 推 压 左 上 叶 肺, 因 而 左 上 叶 支 气 管 向 前 移 位, 正 位 体 层 摄 影 时 应 较 常 规 情 况 适 当 向 前 取 层 右 下 叶 ( 或 右 中 下 叶 ) 左 下 叶 体 积 缩 小 时, 相 应 支 气 管 不 同 程 度 地 向 后 移 位, 因 此 正 位 体 层 摄 影 时 应 较 常 规 情 况 适 当 向 后 取 层 5 在 气 管 - 支 气 管 冠 状 面 体 层 摄 影 片 上 有 哪 些 影 像 容 易 被 误 认 为 病 变? 气 管 - 支 气 管 冠 状 面 体 层 摄 影 主 要 用 于 观 察 气 管 及 肺 叶 以 上 大 支 气 管 有 无 管 壁 及 管 腔 改 变 纵 隔 内 有 无 增 大 淋 巴 结 纵 隔 及 其 附 近 肿 块 与 纵 隔 的 关 系 等 分 析 此 类 X 线 片 时 应 注 意 不 要 把 一 些 正 常 影 像 误 认 为 病 变, 有 以 下 几 种 情 况 值 得 提 出 : (1) 头 臂 血 管 等 组 织 形 成 的 上 纵 隔 旁 模 糊 阴 影 : 在 球 管 走 行 方 向 与 人 体 长 轴 一 致 的 线 状 体 层 摄 影 照 片 上 常 能 见 到 上 纵 隔 旁 模 糊 阴 影, 容 易 误 认 为 浸 润 行 肺 结 核 但 只 要 重 视 把 平 片 和 体 层 片 对 照 分 析, 这 种 错 误 可 以 避 免

9 (2) 奇 静 脉 阴 影 : 奇 静 脉 弓 容 易 误 认 为 是 增 大 的 淋 巴 结 奇 静 脉 弓 位 于 气 管 与 右 主 支 气 管 移 行 部 的 上 方, 大 小 和 形 状 有 变 异 边 缘 清 晰 密 度 均 匀 是 其 特 点 在 少 数 情 况 下, 奇 静 脉 还 可 在 气 管 下 端 形 成 横 行 的 带 状 阴 影, 或 在 右 主 支 气 管 处 形 成 斜 行 的 带 状 阴 影, 其 右 端 均 与 奇 静 脉 弓 部 相 接 不 要 误 认 为 是 病 变 (3) 左 心 房 阴 影 : 在 气 管 分 叉 下, 呈 横 位 的 椭 圆 形 密 度 均 匀 影, 应 注 意 切 勿 认 为 是 分 叉 下 淋 巴 结 肿 大 (4) 左 侧 肺 动 脉 弓 影 : 容 易 误 认 为 是 淋 巴 结 肿 大 (5) 右 下 叶 支 气 管 底 干 及 其 段 支 气 管 分 支 影 : 由 于 右 下 叶 支 气 管 底 干 及 其 段 支 气 管 分 支 的 管 径 和 形 态 因 人 而 异, 因 而 容 易 把 某 些 正 常 所 见 误 认 为 狭 窄 注 意 平 片 上 有 无 右 下 叶 肺 不 张 或 肺 炎 X 线 表 现, 对 于 作 出 正 确 判 断 常 有 帮 助 6 怎 样 理 解 胸 部 X 线 照 片 发 现 病 变 的 限 度? X 线 照 片 中 病 变 的 显 示 要 靠 病 变 与 其 相 邻 组 织 形 成 对 比, 因 此, 病 变 需 要 达 到 一 定 的 大 小 与 密 度 才 能 在 胸 片 中 显 示 在 这 方 面 有 不 少 人 进 行 过 研 究, 例 如 肺 内 腺 泡 病 灶 ( 约 粟 粒 大 小 ) 在 胸 片 上 可 以 显 示, 肺 门 淋 巴 结 往 往 需 如 蚕 豆 大 小 才 能 显 示 ; 心 包 积 液 需 250ml 以 上 胸 腔 积 液 需 要 在 200ml 到 500ml 以 上 才 有 X 线 表 现 ; 胸 膜 增 厚 影 像 出 现 时 胸 膜 增 厚 已 到 一 定 程 度, 至 少 在 5mm 至 1cm 以 上 ; 缩 窄 性 心 包 炎 在 X 线 上 有 异 常 表 现 时, 心 包 厚 度 多 已 在 3mm 至 5mm 以 上 等 等 在 这 里 不 打 算 讨 论 这 些 数 字, 因 为 不 同 作 者 报 告 的 数 字 会 有 差 别, 而 且 与 病 变 的 密 度 也 有 很 大 的 关 系, 例 如 钙 化 灶 就 比 同 样 大 小 的 浸 润 病 变 容 易 发 现 但 这 些 数 字 可 以 说 明 X 线 检 查 发 现 病 变 的 能 力 有 一 定 的 限 度 此 外, 病 变 在 胸 片 上 能 否 显 示 与 病 变 所 在 部 位 有 关, 例 如 粟 粒 大 小 的 病 灶 在 肺 野 外 带 比 在 肺 叶 中 内 带 容 易 被 发 现 ; 蚕 豆 大 的 淋 巴 结 发 生 在 段 支 气 管 周 围 比 发 生 在 大 气 管 周 围 更 容 易 被 发 现 为 了 发 现 病 变, 检 查 时 必 须 尽 可 能 地 利 用 体 位 的 变 换 以 减 少 重 叠 一 些 新 技 术 ( 例 如 CT) 的 开 展, 可 以 大 幅 度 提 高 密 度 分 辨 力, 从 而 可 以 大 大 提 高 发 现 病 变 的 可 能 性 7 胸 部 病 变 的 X 线 检 查 常 用 哪 些 体 位? 胸 部 后 前 位 是 X 线 检 查 肺 部 的 基 本 体 位, 根 据 不 同 情 况 再 辅 以 不 同 体 位 观 察 胸 部 透 视 是 最 常 用 的 检 查 方 法 透 视 的 优 点 之 一 在 于 能 随 意 转 动 病 人 进 行 观 察, 但 转 动 病 人 观 察 的 目 的 性 要 明 确 根 据 我 们 的 体 会, 采 用 各 种 体 位 的 目 的 有 三 种 : (1) 发 现 和 观 察 病 灶 : 观 察 肺 的 周 边 或 与 骨 影 重 叠 的 病 灶, 采 用 不 同 体 位 透 视 十 分 必 要 如 发 现 肺 尖 部 病 灶 多 采 用 前 弓 位 或 后 弓 位, 观 察 肺 门 区 或 肺 周 边 部 病 灶 可 采 取 10~15 度 或 30 度 斜 位 (2) 病 变 定 位 : 一 般 多 加 用 侧 位 左 右 30 度 斜 位 和 前 弓 位 侧 位 是 常 用 体 位, 左 右 30 度 斜 位 可 补 充 侧 位 之 不 足, 观 察 中 叶 用 前 弓 位 (3) 鉴 别 诊 断 : 鉴 别 肺 底 积 液 和 横 膈 升 高 可 用 仰 卧 位 与 立 位 对 照 观 察 ; 鉴 别 胸 膜 病 变 和 肺 内 病 变 可 用 切 线 位 ; 鉴 别 纵 隔 内 外 肿 块 除 可 通 过 常 规 正 侧 位 斜 位 ( 包 括 切 线 位 ) 观 察 外, 有 时 还 可 用 前 弓 位, 此 时 颈 部 软 组 织 便 移 到 胸 腔 外, 若 为 肺 内 病 变, 有 时 病 灶 可 与 纵 隔 大 部 分 开, 若 为 纵 隔 病 变 则 病 变 与 纵 隔 不 能 分 开 ; 鉴 别 胸 膜 肥 厚 和 肋 膈 角 少 量 积 液 可 用 左 或 右 侧 弯 位, 或 立 仰 卧 位 对 照 使 用 各 种 体 位 的 效 果 决 定 于 所 采 取 的 体 位 是 否 合 要 求, 否 则 达 不 到 目 的 (1) 后 前 位 ( 正 位 ): 后 前 位 是 观 察 胸 部 的 最 基 本 的 体 位 除 注 意 躯 干 位 置 要 摆 正 外, 还 要 注 意 双 上 肢 的 姿 态 对 称, 并 将 肩 胛 骨 与 肺 野 分 开 ( 患 者 叉 腰, 肘 部 向 前, 或 双 上 肢 在 胸 廓 外 侧 下 垂 上 臂 内 旋 ) 特 别 是 观 察 两 肺 含 气 量 有 无 差 别 时, 必 须 采 取 正 确 的 后 前 位, 体 位 不 正 时 可 将 正 常 误 认 为 病 变, 也 可 将 病 变 遗 漏

10 (2) 侧 位 : 取 侧 位 透 视 时 应 令 病 人 双 臂 抱 头 或 上 举, 若 不 是 标 准 侧 位, 病 灶 定 位 往 往 不 准 确 侧 位 不 仅 用 于 病 变 的 定 位, 对 全 面 观 察 病 变 形 态 也 很 有 帮 助 (3) 前 弓 位 和 后 弓 位 : 前 后 弓 位 一 般 可 用 于 观 察 中 叶 舌 叶 及 肺 尖 病 灶 前 弓 位 要 求 病 人 身 体 冠 状 面 与 荧 屏 成 一 定 的 角 度 角 度 不 适 当 虽 有 病 变 也 不 能 显 示, 例 如 观 察 右 中 叶 肺 不 张 时, 前 弓 的 角 度 应 尽 量 大 一 些, 观 察 肺 尖 时 角 度 可 以 小 一 些 (4) 切 线 位 : 应 从 小 角 度 到 大 角 度 逐 渐 转 动, 耐 心 分 析 在 各 种 体 位 病 变 的 基 底 和 形 状, 阴 影 与 胸 壁 呈 钝 角 多 为 胸 壁 病 变, 呈 锐 角 多 为 肺 内 病 变 (5) 左 右 前 斜 位 : 观 察 肺 门 一 般 取 10~15 度 角, 观 察 肺 段 肺 叶 病 变 多 取 30 度 角 (6) 后 前 位 左 右 侧 弯 : 因 嘱 病 人 尽 量 侧 弯, 否 则 达 不 到 观 察 胸 腔 积 液 的 目 的 在 日 常 工 作 中, 不 熟 练 的 工 作 人 员 有 时 不 能 有 的 放 矢 地 利 用 体 位, 在 转 动 病 人 过 程 中 不 能 做 到 眼 睛 紧 跟 体 位 变 化, 甚 至 错 误 地 理 解 不 同 体 位 上 影 像 变 化 这 些 应 在 实 践 中 不 断 加 以 改 进 8 为 了 鉴 别 诊 断, 在 胸 部 透 视 时 可 让 病 人 做 那 些 动 作? (1) 鉴 别 胸 骨 后 甲 状 腺 肿 和 其 他 纵 隔 肿 瘤 : 应 让 病 人 作 吞 咽 动 作, 下 咽 时 如 纵 隔 肿 物 向 上 移 动, 则 考 虑 为 胸 骨 后 甲 状 腺 肿 应 引 起 注 意 的 是, 凡 是 与 气 管 关 系 密 切 ( 与 气 管 有 粘 连 或 紧 靠 气 管 ) 者 均 可 有 此 表 现 ( 例 如 支 气 管 囊 肿 与 气 管 有 粘 连 的 肿 大 淋 巴 结 等 ), 但 以 胸 内 甲 状 腺 为 明 显 (2) 鉴 别 肺 内 动 静 脉 瘘 和 肺 内 其 他 球 形 病 灶 : 让 病 人 深 吸 一 口 气 摒 主, 使 声 门 关 闭, 再 用 力 深 呼 气, 并 在 腹 部 用 力 ( 有 如 排 便 动 作 ) 连 续 试 验 数 次, 使 胸 腔 内 压 增 加, 右 心 回 血 量 减 少 用 这 种 方 法 可 以 鉴 别 肺 内 肿 物 和 扩 大 血 管, 一 些 血 管 性 病 变 作 上 述 试 验 阴 影 可 缩 小, 肺 内 肿 瘤 则 无 变 化 (3) 鉴 别 肺 内 实 性 肿 物 和 囊 性 肿 物 : 让 病 人 做 深 吸 气 和 深 呼 气 动 作, 某 些 囊 性 肿 物, 其 形 状 有 变 化, 但 如 肿 物 靠 近 横 膈, 有 时 可 出 现 假 象 (4) 鉴 别 有 无 支 气 管 瓣 状 堵 塞 : 让 病 人 作 最 大 呼 气 空 气 在 肺 内 异 常 蓄 积 处 异 常 明 亮, 说 明 有 支 气 管 瓣 状 堵 塞 如 瓣 状 堵 塞 发 生 在 一 侧 主 支 气 管 ( 如 支 气 管 异 物 ), 病 人 呼 气 时 纵 隔 向 健 侧 移 位, 吸 气 时 纵 隔 又 回 原 处 (5) 鉴 别 有 无 横 膈 麻 痹 : 深 吸 气 时 正 常 横 膈 下 降, 由 于 腹 腔 压 力 增 加, 麻 痹 侧 横 膈 上 升, 即 有 所 谓 矛? 运 动 (6) 鉴 别 有 无 少 量 气 胸 : 用 力 呼 气 时 可 使 胸 腔 内 压 增 加, 肺 组 织 更 加 压 缩, 此 时 少 量 气 胸 交 易 显 示 (7) 鉴 别 有 无 肺 疝 : 令 病 人 转 到 适 当 体 位, 然 后 用 力 憋 气, 使 支 气 管 肺 泡 系 压 力 增 加, 肺 疝 更 易 显 示 例 如 要 确 定 有 无 肺 尖 疝 时, 可 转 动 病 人 至 侧 位 用 上 述 方 法 观 察 9 什 么 是 气 管 后 腔? 在 胸 部 侧 位 片 上 位 于 纵 隔 气 管 后 的 透 明 区 叫 气 管 后 腔, 此 腔 上 自 胸 腔 入 口, 下 至 气 管 分 叉, 前 方 是 气 管 后 壁, 后 方 为 胸 椎 前 缘 此 腔 与 充 气 气 管 柱 之 间 垂 直 的 线 形 致 密 阴 影 为 气 管 后 壁 影 与 不 张 的 食 管 影 共 同 构 成, 正 常 时 为 2~3mm 气 管 后 腔 内 有 食 管 气 管 后 壁 胸 导 管 后 侧 迷 走 神 经 左 侧 喉 返 神 经 主 动 脉 弓 后 部 及 一 些 淋 巴 结 组 织 和 脂 肪 组 织 气 管 后 腔 的 大 小 因 人 的 体 型 和 呼 吸 相 而 异, 无 力 型 的 人 此 腔 大 吸 气 时 腔 增 大, 呼 气 时 腔 变 小 肺 气 肿 患 者 此 腔 亦 大 此 腔 的 宽 度 与 年 龄 的 大 小 有 关, 其 宽 度 随 年 龄 的 增 大 而 增 宽 此 腔 间 的 软 组 织 阴 影 可 见 于 :1 肺 癌 ;2 胸 内 甲 状 腺 ;3 上 纵 隔 区 巨 淋 巴 结 增 殖 症 及 上 纵 隔 脂 肪 瘤 及 食 管 癌 淋 巴 结 转 移 等

11 10 如 何 认 识 正 常 肺 门 阴 影? 在 X 线 诊 断 中 常 使 用 肺 门 这 个 名 词, 其 概 念 与 解 剖 上 肺 门 的 概 念 不 同 在 解 剖 学 上, 把 出 入 肺 动 脉 肺 静 脉 支 气 管 淋 巴 管 的 肺 内 面 凹 陷 处 称 为 肺 门, 而 把 出 入 肺 门 的 肺 动 脉 肺 静 脉 支 气 管 淋 巴 管 称 为 肺 根 在 X 线 诊 断 中, 肺 门 的 概 念 则 是 指 肺 动 脉 肺 静 脉 支 气 管 淋 巴 管 投 影 的 总 和 在 X 线 诊 断 中 所 说 的 肺 门 应 包 括 多 大 范 围 呢? 有 人 认 为 左 肺 门 长 为 5~5.2cm, 有 肺 门 长 为 5.4~6.2cm, 还 有 人 认 为 左 肺 门 长 度 不 超 过 7cm, 右 肺 门 为 4.9~9cm, 这 两 组 数 字 的 差 别 说 明 X 线 上 较 难 准 确 的 判 断 肺 门 的 范 围 一 般 来 说, 肺 门 占 据 的 范 围 在 2~4 前 肋 间, 少 数 在 3~5 前 肋 间, 左 肺 门 比 右 肺 门 略 高 在 X 线 上 正 常 的 肺 门 阴 影 主 要 由 肺 动 脉 肺 静 脉 支 气 管 淋 巴 管 构 成, 具 体 说 包 括 左 右 主 支 气 管 叶 支 气 管 段 支 气 管 及 伴 行 的 肺 动 脉 和 肺 静 脉, 占 据 两 肺 内 带 由 于 支 气 管 和 血 管 的 走 行 和 分 支 变 异, 正 常 肺 门 影 像 不 容 易 用 一 两 句 话 描 述, 但 还 是 有 规 律 的 两 侧 肺 门 从 前 到 后 为 肺 静 脉 肺 动 脉 支 气 管 右 侧 肺 门 从 上 到 下 依 次 为 支 气 管 肺 动 脉 肺 静 脉, 左 侧 肺 门 从 上 到 下 依 次 为 肺 动 脉 支 气 管 肺 静 脉 在 胸 部 X 线 片 上 有 时 清 楚 地 显 示 出 这 样 的 排 列, 有 时 也 显 示 得 不 够 清 楚 仅 从 密 度 上 区 分 肺 动 脉 和 肺 静 脉 比 较 困 难, 但 从 分 支 和 形 态 上 可 以 区 分 开 肺 动 脉 影 像 密 度 较 高, 分 支 均 匀, 逐 渐 变 细, 分 支 呈 锐 角 ; 肺 静 脉 的 影 像 密 度 较 淡, 较 粗 大, 分 支 角 比 动 脉 大 正 常 肺 门 血 管 成 分 和 支 气 管 成 分 可 以 分 清, 支 气 管 的 断 面 呈 环 形 而 血 管 断 面 呈 圆 点 状 阴 影, 一 般 其 直 径 小 于 5mm 肺 门 和 人 体 其 他 部 分 一 样, 随 着 年 龄 增 长, 其 影 像 也 有 不 同 新 生 儿 小 儿 肺 门 因 血 管 及 支 气 管 较 细 小, 肺 门 影 也 较 小, 血 管 成 分 与 气 管 成 分 不 易 分 清, 肺 门 淋 巴 结 也 比 成 人 小 得 多, 幼 儿 肺 门 淋 巴 结 还 不 到 米 粒 大,10 岁 时 可 如 豌 豆 大, 成 年 时 一 般 相 当 小 指 甲 大 从 新 生 儿 到 成 人 在 正 常 胸 片 上 都 看 不 到 淋 巴 结 阴 影 也 就 是 说 从 米 粒 大 到 小 指 甲 大 的 正 常 淋 巴 结 在 构 成 肺 门 阴 影 上 不 起 主 要 作 用 当 然 正 常 淋 巴 结 不 显 示 不 仅 是 因 为 体 积 小, 还 有 一 个 重 要 条 件 是 和 血 管 支 气 管 阴 影 重 叠, 假 如 把 小 指 甲 大 的 淋 巴 结 放 在 肺 叶 内 侧 可 能 显 示 正 常 肺 门 淋 巴 结 数 目 较 多, 简 单 的 可 分 为 气 管 旁 淋 巴 结 ( 在 气 管 旁 ) 气 管 支 气 管 淋 巴 结 支 气 管 肺 淋 巴 结 和 气 管 分 叉 淋 巴 结, 不 同 部 位 淋 巴 结 接 受 肺 不 同 部 位 淋 巴 液 这 种 现 象 称 之 为 淋 巴 引 流 右 上 叶 的 淋 巴 经 右 上 叶 支 气 管 肺 淋 巴 结 注 入 气 管 支 气 管 淋 巴 结 或 气 管 分 叉 下 淋 巴 结, 大 部 分 经 右 气 管 旁 径 路 注 入 右 静 脉 角 左 上 叶 的 淋 巴 经 左 上 叶 支 气 管 肺 淋 巴 结 注 入 左 侧 气 管 支 气 管 淋 巴 结 或 气 管 分 叉 下 淋 巴 结, 大 部 分 经 左 气 管 旁 径 路 及 主 动 脉 弓 径 路 注 入 左 静 脉 角 左 右 上 叶 淋 巴 经 支 气 管 肺 淋 巴 结 注 入 气 管 分 叉 下 淋 巴 结 注 入 对 侧 静 脉 角 右 中 叶 淋 巴 结 经 支 气 管 肺 淋 巴 结 注 入 气 管 分 叉 下 淋 巴 结, 再 经 与 上 叶 相 同 径 路 注 入 同 侧 静 脉 角, 一 部 分 可 能 注 入 对 侧 静 脉 角 而 下 叶 淋 巴 经 下 叶 支 气 管 肺 淋 巴 结 或 肺 韧 带 淋 巴 结 注 入 气 管 分 叉 下 淋 巴 结, 再 经 与 中 叶 相 同 径 路 注 入 同 侧 及 对 侧 静 脉 角 淋 巴 结 有 过 滤 淋 巴 液 扣 留 和 清 除 细 菌 产 生 抗 体 及 阻 止 癌 细 胞 扩 散 的 作 用 淋 巴 结 和 疾 病 作 斗 争 时, 淋 巴 结 本 身 往 往 发 生 肿 大, 因 此 某 处 淋 巴 结 肿 大 时 常 提 示 其 所 属 区 域 有 病 变 存 在 ( 炎 症 癌 瘤 等 ) 11 如 何 分 析 肺 门 阴 影 增 大? 肺 门 阴 影 增 大 是 一 种 异 常 的 X 线 征 像 怎 样 判 断 肺 门 阴 影 是 否 增 大 呢? 一 些 书 上 载 有 肺 门 阴 影 大 小 的 正 常 值, 但 我 们 认 为 采 用 两 侧 对 比 的 方 法 较 易 判 断 肺 门 大 小 如 果 两 侧 肺 门 都 增 大, 则 需 与 体 型 年 龄 相 仿 的 正 常 人 肺 门 比 较, 这 就 需 要 在 大 量 的 日 常 工 作 中 熟 悉 和 掌 握 各 种 体 型 年 龄 的 正 常 人 的 肺 门 影 像 发 现 肺 门 阴 影 增 大 时, 要 作 具 体 分 析, 应 鉴 别 是 肺 门 血 管 影 扩 大 还 是 淋 巴 结 肿 大 或 者 是 支 气 管 壁 显 著 增 厚 引 起 的 肺 门 阴 影 增 大 血 管 性 肺 门 增 大 可 见 于 心 脏 病, 使 肺 动 脉 扩 大 的 先 天 性 心 脏 病 常 见 的 有 动 脉 导 管 未 闭 心 脏 间 隔 缺 损 特 发 性 和 继 发 性 肺 动 脉 高 压 等 在 后 天 性 心 脏 病 中 二 尖 瓣 狭 窄 常 可 引 起 肺 动 脉 扩 大 血 管 性 肺 门 增 大 常 为 两 侧 性, 保 持 血 管 分 支 特 征,

12 严 重 时 扩 大 呈 瘤 状, 透 视 下 有 搏 动 是 其 另 一 特 点 炎 症 ( 结 核 和 非 特 异 性 炎 症 ) 肿 瘤 ( 恶 性 淋 巴 瘤 转 移 ) 结 节 病 等 均 可 引 起 淋 巴 结 肿 大, 其 中 结 核 和 癌 瘤 是 淋 巴 结 肿 大 比 较 常 见 的 原 因 尸 体 解 剖 证 明, 一 些 非 特 异 性 炎 症 ( 如 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎, 腺 病 毒 肺 炎 等 ) 也 可 引 起 淋 巴 结 增 大 但 肿 大 的 淋 巴 结 需 达 到 一 定 的 大 小 在 胸 片 上 才 能 显 示, 非 特 异 性 炎 症 引 起 的 淋 巴 结 增 大 多 数 较 小, 因 此 经 X 线 检 查 发 现 的 机 会 也 较 少 体 层 摄 影 较 普 通 平 片 容 易 发 现 淋 巴 结 增 大 判 断 肺 门 淋 巴 结 肿 大 的 性 质 必 须 参 考 其 他 情 况, 如 病 人 年 龄 临 床 症 状 和 其 他 X 线 表 现 小 儿 肺 门 淋 巴 结 或 气 管 旁 淋 巴 结 肿 大 多 见 于 结 核, 青 年 淋 巴 结 肿 大 可 能 为 结 核 或 恶 性 淋 巴 瘤, 后 者 常 为 多 发 双 侧 性 中 年 老 年 淋 巴 结 肿 大 以 肿 瘤 最 多 见, 特 别 是 肺 癌 支 气 管 壁 显 著 增 厚 时 也 可 表 现 为 肺 门 阴 影 增 大, 但 比 血 管 性 肺 门 阴 影 增 大 淋 巴 结 性 肺 门 阴 影 增 大 少 得 多 支 气 管 壁 增 厚 性 肺 门 阴 影 增 大 多 见 于 肺 癌, 在 胸 片 上 不 仔 细 分 析 容 易 误 认 为 淋 巴 结 肿 大 发 现 肺 门 阴 影 增 大 时 应 注 意 鉴 别 是 哪 一 种 原 因 引 起 的 肺 门 阴 影 增 大 具 体 鉴 别 方 法 可 见 表 1 还 应 指 出, 不 可 只 根 据 正 位 胸 片 草 率 的 作 出 肺 门 阴 影 增 大 的 诊 断 有 时 下 叶 尖 段 肺 炎 在 正 位 胸 片 上 投 影 在 肺 门 区, 可 构 成 肺 门 阴 影 增 大 的 假 象, 此 时 如 不 采 用 透 视 或 加 照 胸 部 侧 位 片, 很 容 易 造 成 误 诊 经 验 较 少 的 放 射 科 医 生 有 时 由 于 不 熟 悉 正 常 肺 门 阴 影 特 点, 可 能 将 正 常 肺 门 误 认 为 肺 门 炎 肺 门 淋 巴 结 增 大 等 我 们 认 为 只 要 不 断 认 识 各 种 年 龄 和 各 种 体 型 的 正 常 肺 门 影 像, 积 累 分 析 肺 门 影 像 的 经 验, 准 确 地 指 出 肺 门 影 增 大 并 鉴 别 增 大 的 性 质 并 不 十 分 困 难 表 1 肺 门 阴 影 增 大 的 鉴 别 要 点 肺 门 增 大 种 类 肺 门 肺 野 其 他 血 管 性 肺 门 影 增 大 双 肺 门 影 增 大, 纹 理 普 遍 增 强 可 有 心 影 增 大 保 持 血 管 分 支 形 态, 可 有 搏 动 淋 巴 结 性 肺 门 影 增 大 多 见 一 侧 肺 门 ( 也 可 见 于 两 侧 肺 门 ), 呈 结 节 状 球 形 或 分 叶 状 肿 块 同 侧 肺 野 可 以 有 病 变 支 气 管 壁 增 厚 性 肺 门 多 见 一 侧 肺 门, 可 有 肺 不 张 或 支 气 管 狭 窄 或 影 增 大 呈 长 茄 形, 其 长 肺 气 肿 截 断 ( 在 体 层 轴 与 支 气 管 走 行 片 上 ) 一 致 报 告 肺 纹 理 增 强 说 明 什 么 问 题? 肺 纹 理 是 一 X 线 诊 断 术 语, 表 示 从 肺 门 向 肺 野 外 围 延 伸 的 放 射 状 条 状 阴 影 正 常 的 肺 纹 理 主 要 是 肺 动 脉 的 影 像, 有 肺 静 脉 支 气 管 和 淋 巴 管 参 与 阴 影 的 形 成 肺 纹 理 增 强 大 体 上 可 分 三 种 : (1) 血 管 性 肺 纹 理 增 强 : 肺 纹 理 较 粗 大, 边 缘 较 清 楚, 从 肺 门 向 肺 野 保 持 血 管 走 性 的 特 征

13 肺 静 脉 高 压 时 肺 纹 理 增 多 增 粗, 以 两 肺 上 野 为 明 显, 肺 野 透 明 度 较 低 ; 而 肺 动 脉 高 压 所 致 的 肺 纹 理 增 强 主 要 是 两 肺 较 大 肺 动 脉 分 支 扩 张 增 粗, 肺 野 较 清 晰 前 者 常 见 于 二 尖 瓣 狭 窄, 后 者 常 见 于 心 脏 间 隔 缺 损 动 脉 导 管 未 闭 等 (2) 支 气 管 性 肺 纹 理 增 强 : 肺 纹 理 粗 细 不 匀, 其 中 常 夹 杂 变 形 纹 理 和 小 蜂 窝 影 像, 有 时 还 可 见 轨 道 症, 以 两 肺 下 野 较 明 显 常 见 于 慢 性 支 气 管 炎 支 气 管 扩 张 症 等 (3) 淋 巴 性 肺 纹 理 增 强 : 肺 纹 理 在 两 肺 内 呈 纤 细 的 网 状, 常 见 于 尘 肺 ( 如 矽 肺 ) 癌 性 淋 巴 管 炎 等 肺 纹 理 增 强 是 一 个 X 线 征 象, 孤 立 地 报 告 肺 纹 理 增 强, 其 临 床 价 值 较 小 只 有 认 真 分 析 肺 纹 理 增 强 的 性 质, 并 与 其 他 X 线 表 现 和 临 床 情 况 结 合 起 来, 才 有 较 大 的 诊 断 价 值 必 须 指 出, 经 验 不 多 的 放 射 科 医 生 有 时 可 将 正 常 的 肺 纹 理 误 报 告 肺 纹 理 增 强 ( 尤 其 是 右 下 肺 纹 理 增 强 ), 此 点 在 临 床 工 作 中 应 引 起 注 意 13 如 何 在 胸 部 正 位 片 上 发 现 肺 门 淋 巴 结 增 大? 支 气 管 淋 巴 结 结 核 转 移 瘤 恶 性 淋 巴 瘤 结 节 病 非 特 异 性 淋 巴 结 炎 等 很 多 疾 病 均 可 引 起 肺 门 淋 巴 结 增 大, 其 中 以 支 气 管 淋 巴 结 结 核 最 为 常 见 有 人 认 为 气 管 和 支 气 管 旁 的 淋 巴 结 分 为 四 阻 (1) 气 管 旁 组 : 指 气 管 两 旁 的 淋 巴 结 ;(2) 气 管 支 气 管 组 : 位 于 气 管 和 主 支 气 管 交 界 处 ;(3) 气 管 分 叉 组 : 位 于 气 管 分 叉 的 下 面 ;(4) 支 气 管 肺 组 : 位 于 肺 门 支 气 管 分 支 交 界 处 第 一 组 淋 巴 结 增 大 时, 表 现 为 纵 隔 旁 的 半 弧 形 阴 影, 第 三 组 即 气 管 分 叉 组 淋 巴 结 因 为 纵 隔 重 叠, 一 般 在 胸 部 正 位 片 中 不 显 示 关 于 第 一 三 组 淋 巴 结 增 大 的 诊 断 问 题 这 里 不 详 细 讨 论 第 二 及 第 四 组 淋 巴 结 增 大 时 均 与 肺 门 影 重 叠, 造 成 比 较 复 杂 的 影 像 但 当 淋 巴 结 增 大 还 不 明 显 时, 由 于 肺 门 阴 影 的 重 叠, 常 使 人 难 于 肯 定 淋 巴 结 是 否 增 大, 如 不 能 正 确 判 断 肺 门 淋 巴 结 增 大 或 不 大, 虽 仅 一 字 之 差, 却 可 给 患 者 造 成 很 大 损 失 可 见, 正 确 的 判 断 肺 门 淋 巴 结 是 否 增 大 是 很 重 要 的 我 们 感 到, 以 下 几 点 对 于 在 正 位 胸 片 上 判 断 肺 门 淋 巴 结 增 大 与 否 有 很 大 帮 助 (1) 肺 门 的 结 构 和 密 度 : 构 成 肺 门 阴 影 的 主 要 成 分 是 肺 血 管 影 在 X 线 上 表 现 为 或 疏 或 密 或 粗 或 细 的 条 纹 状 阴 影 当 淋 巴 结 增 大 时, 淋 巴 结 所 在 部 位 的 条 纹 状 结 构 就 模 糊 不 清, 甚 至 完 全 不 能 辨 认, 也 就 是 说 增 大 的 肺 门 淋 巴 结 使 肺 门 的 条 纹 状 结 构 发 生 改 变, 与 此 同 时, 淋 巴 结 的 增 大 常 使 局 部 密 度 升 高 (2) 肺 门 的 形 态 : 在 正 常 情 况 下, 血 管 影 ( 特 别 是 较 大 的 血 管 影 ) 的 边 缘 显 示 很 清 晰 ( 如 两 下 肺 动 脉 ) 当 淋 巴 结 增 大 时, 可 于 血 管 的 边 缘 出 现 限 局 性 突 起, 使 血 管 的 边 缘 失 去 其 正 常 的 连 续 性, 例 如 肺 门 角 处 的 限 局 性 突 起 使 肺 门 角 消 失 两 下 肺 动 脉 旁 出 现 限 局 性 突 起 等 均 属 此 类 较 多 的 肺 门 淋 巴 结 增 大 时 可 使 肺 门 呈 多 弧 结 节 状 (3) 肺 门 的 大 小 : 关 于 肺 门 大 小 的 统 计 数 字 表 明, 每 个 人 的 肺 门 大 小 可 有 很 大 差 异, 所 以 确 定 肺 门 是 否 增 大 主 要 是 根 据 两 侧 对 比 淋 巴 结 增 大 显 著 时, 可 引 起 肺 门 阴 影 增 大, 此 种 改 变 常 与 肺 门 结 构 密 度 和 轮 廓 的 改 变 同 时 存 在 借 此 点 可 与 血 管 性 肺 门 增 大 和 气 管 壁 增 厚 性 肺 门 增 大 鉴 别 还 应 指 出, 熟 悉 肺 门 解 剖 是 观 察 肺 门 的 前 提 条 件, 不 应 把 一 些 正 常 结 构 如 左 肺 动 脉 弓 影 等 误 认 为 是 增 大 的 淋 巴 结 此 外, 观 察 肺 门 淋 巴 结 增 大 应 把 透 视 平 片 体 层 摄 影 等 各 种 方 法 结 合 起 来, 特 别 是 多 轴 透 视, 对 于 观 察 肺 门 淋 巴 结 增 大 很 有 帮 助 14 如 何 在 胸 部 侧 位 片 上 发 现 几 组 常 见 的 淋 巴 结 增 大? 一 般 说 来, 气 管 分 叉 下 淋 巴 结 肿 大 在 后 前 位 胸 片 上 不 能 观 察 较 大 的 气 管 旁 气 管 支 气 管 支 气 管 肺 淋 巴 结 肿 大 在 后 前 位 胸 片 上 虽 不 难 发 现, 但 往 往 需 要 在 侧 位 片 上 证 实 因 此, 在 仔

14 细 观 察 后 前 位 片 的 基 础 上, 进 一 步 在 侧 位 片 上 观 察 有 无 肿 大 的 淋 巴 结 是 很 有 必 要 的 由 于 在 侧 位 片 上 两 侧 结 构 重 叠, 常 不 易 指 出 肿 大 淋 巴 结 的 部 位, 我 们 感 到 以 下 几 点 可 供 寻 找 肿 大 淋 巴 结 时 参 考 : (1) 在 正 常 的 侧 位 片 上, 升 主 动 脉 与 主 动 脉 弓 移 行 部 位 的 密 度 低 于 主 动 脉 弓 与 降 主 动 脉 移 行 部 位 的 密 度 如 发 现 二 者 密 度 相 仿, 则 可 能 有 气 管 旁 或 气 管 支 气 管 淋 巴 结 肿 大 (2) 沿 气 管 走 行 部 位 局 部 密 度 增 高, 气 管 壁 边 缘 不 清 楚, 常 表 示 气 管 周 围 有 肿 大 的 淋 巴 结 (3) 在 侧 位 胸 片 上, 肺 门 的 投 影 区 一 般 呈 椭 圆 形, 轮 廓 比 较 清 楚 如 在 此 椭 圆 阴 影 上 发 现 限 局 性 的 突 起, 密 度 增 高, 则 可 能 有 气 管 支 气 管 或 支 气 管 肺 淋 巴 结 增 大 (4) 气 管 分 叉 下 的 肺 纹 理 变 模 糊 局 部 密 度 增 高 时, 表 示 可 能 有 气 管 分 叉 下 淋 巴 结 增 大 (5) 胸 骨 后 淋 巴 结 及 血 管 前 淋 巴 结 增 大 表 现 为 胸 骨 后 出 现 结 节 状 或 肿 块 状 阴 影 15 怎 样 在 斜 位 支 气 管 体 层 片 上 观 察 淋 巴 结 肿 大? 斜 位 支 气 管 体 层 摄 影 又 可 分 为 后 斜 位 和 双 倾 后 斜 位 两 种 位 置, 两 者 的 X 线 所 见 有 相 似 之 处 要 准 确 地 观 察 淋 巴 结 是 否 增 大, 一 方 面 要 熟 悉 斜 位 支 气 管 体 层 片 的 正 常 所 见, 另 一 方 面 是 要 防 止 将 正 常 的 血 管 影 误 认 为 是 淋 巴 结 肿 大 在 右 侧 斜 位 支 气 管 体 层 摄 影 片 上, 右 肺 动 脉 和 静 脉 的 混 合 影 呈 圆 形 或 椭 圆 形, 其 上 方 为 右 上 叶 前 段 支 气 管, 下 方 为 中 叶 支 气 管, 后 方 为 中 间 段 支 气 管, 右 上 叶 支 气 管 的 开 口 呈 圆 形 断 面, 前 段 支 气 管 在 圆 形 断 面 之 前 缘 发 出, 主 干 常 呈 水 平 向 前 并 略 向 前 下 倾 斜 上 叶 尖 段 支 气 管 在 圆 形 断 面 之 上 几 乎 垂 直 上 升, 上 叶 后 段 支 气 管 显 示 的 机 会 很 少, 在 圆 形 断 面 的 后 缘 发 出, 向 后 走 行 并 略 向 上 倾 斜 中 叶 支 气 管 常 开 口 于 中 间 段 支 气 管 的 前 下 方, 向 前 并 略 向 下 走 行 下 叶 支 气 管 主 干 续 于 中 间 段 支 气 管, 行 程 很 短 即 分 出 下 叶 背 段 支 气 管, 后 者 与 中 叶 支 气 管 相 对 各 基 底 段 的 开 口 易 显 示 于 下 叶 的 前 外 基 底 段 支 气 管 开 口 近 端 的 夹 角 内 常 有 一 圆 形 浓 密 影, 其 边 缘 很 光 滑, 为 基 底 静 脉 干 的 轴 位 像, 不 应 误 认 为 肿 大 的 淋 巴 结 在 左 侧 斜 位 支 气 管 体 层 摄 影 片 上, 左 肺 动 脉 被 内 侧 的 左 主 支 气 管 下 面 的 左 上 叶 支 气 管 和 外 面 的 尖 后 前 段 支 气 管 围 绕 起 来 左 肺 动 脉 呈 球 形 左 上 叶 支 气 管 续 左 主 支 气 管 呈 钩 状 向 上, 紧 接 着 分 出 前 段 支 气 管 向 前 走 行, 尖 后 段 支 气 管 向 上 并 略 向 后 行, 呈 叉 状 分 支 舌 叶 支 气 管 开 口 于 上 叶 支 气 管 并 向 前 下 方 走 行 下 叶 支 气 管 主 干 续 左 主 支 气 管 垂 直 下 行, 长 约 3~4cm 其 基 底 段 分 支 显 示 情 况 大 体 上 与 右 侧 相 同 下 叶 背 段 支 气 管 开 口 于 下 叶 支 气 管 主 干 的 近 端 目 前 一 致 认 为, 在 普 通 X 限 诊 断 中, 斜 位 支 气 管 体 层 最 适 于 观 察 肺 门 淋 巴 结 肿 大 还 有 的 作 者 指 出, 在 观 察 气 管 前 淋 巴 结, 气 管 分 叉 部 淋 巴 结 时, 宜 采 用 右 斜 位 支 气 管 体 层 摄 影, 在 观 察 主 动 脉 下 和 主 动 脉 旁 淋 巴 结 时, 宜 采 用 左 斜 位 支 气 管 体 层 摄 影 16 在 CT 诊 断 中 如 何 发 现 纵 隔 淋 巴 结 增 大? CT 对 于 纵 隔 淋 巴 结 的 检 查 具 有 重 要 价 值 由 于 CT 具 有 很 高 的 密 度 分 辨 力 和 清 晰 的 横 断 层 面 影 像, 因 此 对 纵 隔 淋 巴 结 检 查 的 敏 感 性 很 高, 甚 至 不 足 5mm 的 淋 巴 结 都 能 被 发 现 在 观 察 纵 隔 淋 巴 结 时, 应 该 了 解 淋 巴 结 肿 大 最 常 发 生 的 部 位, 不 要 把 其 他 结 构 误 认 为 是 肿 大 的 淋 巴 结, 同 时 应 正 确 认 识 其 临 床 意 义 纵 隔 淋 巴 结 增 大 常 见 于 以 下 部 位 : 1 气 管 旁 : 肿 大 淋 巴 结 多 位 于 气 管 的 右 前 方, 在 气 管 与 头 壁 静 脉 之 间 或 气 管 与 上 腔 静 脉 之 间 少 数 亦 可 位 于 气 管 的 正 前 方 2 隆 突 下 区 : 肿 大 淋 巴 结 位 于 支 气 管 分 叉 下 或 分 叉 部 的 前 后 方 3 奇 静 脉 区 : 奇 静 脉 窝 位 于 奇 静 脉 弓 注 入 上 腔 静 脉 处, 此 位 置 的 淋 巴 结 在 气 管 旁 淋 巴 结 的 前 方 4 主 动 脉 弓 左 间 隙 : 位 于 主 动 脉 弓 的 左 前 方, 紧 邻 主 动 脉 壁

15 5 主 动 脉 窗 : 在 主 动 脉 窗 层 面 上, 其 左 缘 为 脂 肪 组 织 构 成, 肿 大 淋 巴 结 易 于 被 发 现 6 奇 静 脉 食 管 窝 : 位 于 胸 椎 前, 奇 静 脉 与 食 管 的 右 上 方 有 些 结 构 在 CT 影 像 上 可 类 似 淋 巴 结 肿 大, 其 中 最 多 见 的 是 血 管 断 面, 左 肺 动 脉 顶 部 所 形 成 的 影 像 由 于 部 分 体 积 效 应 也 可 类 似 主 动 脉 窗 内 的 肿 大 淋 巴 结 静 脉 注 入 造 影 剂 对 于 血 管 与 淋 巴 结 的 鉴 别 很 有 帮 助 在 左 肺 动 脉 层 面 或 略 高 层 面 上, 有 些 病 例 在 升 主 动 脉 后 方 可 见 一 弧 线 状 新 月 状 或 三 角 形 水 样 密 度 结 构, 此 结 构 为 心 包 上 隐 窝, 不 应 误 认 为 是 淋 巴 结 肿 大 左 右 心 耳, 胸 腺 及 胸 内 甲 状 腺 偶 尔 也 可 被 误 认 为 纵 隔 淋 巴 结 肿 大 因 该 特 别 指 出, 并 不 是 CT 所 发 现 的 淋 巴 结 都 是 病 理 性 的 正 常 淋 巴 结 的 大 小 文 献 报 告 不 一, Baron 等 报 告 正 常 淋 巴 结 直 径 小 于 1cm, 若 大 于 2cm 为 异 常 Osborne 等 认 为 正 常 淋 巴 结 直 径 小 于 0.7cm, 而 Faling 等 则 认 为 此 值 为 1.5cm Genecreux 等 认 为 95% 的 淋 巴 结 最 大 直 径 小 于 1.1cm,99% 在 1.6cm 以 下 有 的 作 者 认 为 淋 巴 结 直 径 大 于 2.0cm 者 多 为 肿 瘤 转 移 引 起 一 般 认 为 正 常 淋 巴 结 的 直 径 在 1cm 以 内, 直 径 大 于 1.5cm 者 有 临 床 价 值 但 是, 实 践 证 明, 某 些 正 常 大 小 的 淋 巴 结 可 能 已 发 生 肿 瘤 转 移, 而 某 些 大 于 1.5cm 的 淋 巴 结 也 可 能 尚 未 发 生 肿 瘤 转 移 可 见, 在 判 断 淋 巴 结 转 移 方 面,CT 检 查 也 有 其 限 度 17 怎 样 判 断 横 膈 运 动 是 否 正 常? 肺 胸 膜 横 膈 本 身 以 及 腹 部 的 病 变 均 可 引 起 横 膈 活 动 的 异 常 一 侧 横 膈 运 动 受 限 常 见 于 膈 下 脓 肿 胸 膜 炎 等 疾 病 晚 期 妊 娠 大 量 腹 水 或 巨 大 腹 部 肿 瘤 等 可 使 双 侧 横 膈 位 置 升 高, 运 动 减 弱 一 侧 横 膈 麻 痹 使 可 出 现 横 膈 矛 盾 运 动 慢 性 气 管 炎 肺 气 肿 和 支 气 管 喘 息 等 疾 病 也 常 引 起 横 膈 运 动 的 改 变 因 此, 了 解 横 膈 运 动 是 否 正 常 对 于 某 些 疾 病 的 诊 断 是 有 帮 助 的 透 视 是 观 察 横 膈 运 动 的 最 好 方 法 透 视 下 转 动 体 位 可 观 察 横 膈 的 各 个 部 分 以 及 横 膈 位 置 的 高 低 轮 廓 和 形 态 的 改 变 呼 吸 时 横 膈 运 动 的 幅 度 等, 并 可 以 两 侧 对 比 一 般 平 静 呼 吸 时 横 膈 运 动 的 范 围 为 1~2.5cm, 深 呼 吸 时 为 3~6cm 两 侧 横 膈 运 动 的 范 围 常 不 相 同, 有 人 研 究 认 为 仅 有 1/4 的 正 常 人 深 呼 吸 时 两 膈 活 动 的 范 围 相 等 约 有 1/2 的 正 常 人 右 膈 活 动 范 围 大 于 左 侧, 平 均 差 异 为 0.75cm, 但 差 别 在 1.5cm 以 上 者 并 不 常 见 ; 另 有 1/4 的 正 常 人 左 膈 活 动 范 围 大 于 右 侧, 平 均 差 异 是 0.94cm 横 膈 运 动 与 肺 活 量 呼 吸 时 的 胸 横 径 变 化 之 间 无 一 定 的 正 比 关 系 在 判 断 横 膈 运 动 是 否 正 常 时, 除 应 参 考 上 面 的 数 字 外, 还 必 须 注 意 以 下 几 点 : (1) 两 侧 对 比 : 在 判 断 横 膈 运 动 是 否 正 常 时, 不 能 把 上 面 的 数 字 绝 对 化, 必 须 重 视 两 侧 对 比 (2) 把 横 膈 的 活 动 范 围 与 横 膈 的 形 态 位 置 轮 廓 等 结 合 起 来 : 不 同 性 别 年 龄 和 职 业 的 正 常 人, 其 横 膈 活 动 范 围 可 有 较 大 的 差 异, 例 如 年 龄 较 大 的 女 性 脑 力 劳 动 者 与 壮 年 男 性 体 力 劳 动 者 的 横 膈 活 动 范 围 可 能 差 别 较 大 因 此, 横 膈 活 动 的 范 围 必 须 与 横 膈 的 外 形 位 置 和 轮 廓 结 合 起 来 全 面 分 析 才 更 有 意 义 18 判 断 纵 隔 是 否 增 宽 时 应 注 意 哪 些 问 题? 确 定 纵 隔 的 宽 度 是 否 正 常 是 日 常 工 作 中 经 常 遇 到 的 问 题, 要 作 到 判 断 正 确, 必 须 从 纵 隔 的 形 态 边 缘 密 度 位 置 搏 动 等 几 个 方 面 去 观 察 我 们 感 到 以 下 几 点 对 于 判 断 纵 膈 是 否 增 宽 是 有 帮 助 的 : (1) 注 意 不 同 人 不 同 生 理 状 态 下 纵 隔 的 宽 度 不 同 : 纵 隔 的 宽 度 因 病 人 年 龄 体 型 体 位 及 呼 吸 时 相 的 不 同 而 有 差 异 一 岁 以 内 的 小 儿 因 胸 腺 较 大, 纵 膈 阴 影 显 得 较 宽 ;50 岁 以 上 的 老 年 人, 常 因 主 动 脉 延 长 弯 曲 而 使 纵 膈 增 宽 不 同 体 型 的 人 其 纵 隔 的 宽 度 也 不 相 同, 矮 胖 体 型 比 廋 高 体 型 的 纵 隔 阴 影 宽 ; 卧 位 及 呼 气 时 因 横 膈 位 置 升 高 及 血 液 动 力 变 化, 纵 隔 影 较 立 位 及 吸 气 时 为 宽 有 人 企 图 规 定 一 个 数 值 ( 如 6cm) 作 为 判 断 纵 隔 是 否 增 宽 的 标 准, 上 述 情

16 况 表 明, 用 绝 对 数 字 判 断 纵 隔 是 否 增 宽 有 一 定 困 难 (2) 不 要 把 纵 隔 附 近 的 结 构 重 叠 误 认 为 是 纵 隔 影 增 宽 : 经 验 不 多 的 工 作 人 员 可 将 胸 骨 柄 侧 弯 脊 柱 的 胸 椎 延 长 弯 曲 的 主 动 脉 正 常 上 腔 静 脉 阴 影 等 误 认 为 纵 隔 增 宽 如 把 胸 片 表 现 和 胸 部 透 视 结 合 起 来 可 避 免 或 减 少 这 种 错 误 前 弓 位 透 视, 或 在 透 视 时 令 病 人 抬 双 肩, 转 动 体 位 可 以 发 现 胸 骨 柄 胸 椎 侧 弯 主 动 脉 延 长 弯 曲 等 原 因 所 造 成 的 纵 隔 增 宽 的 假 象 在 透 视 下 观 察 搏 动 情 况 和 呼 吸 变 化 可 鉴 别 血 管 变 异 引 起 的 纵 隔 增 宽 为 了 观 察 右 位 主 动 脉, 食 道 钡 餐 造 影 是 不 可 缺 少 的 (3) 多 种 影 像 学 方 法 结 合 :B 型 超 声 检 查 对 于 前 纵 隔 囊 性 或 实 行 肿 物 的 鉴 别 有 帮 助,CT 则 有 助 于 鉴 别 血 管 纵 隔 肿 物 和 淋 巴 结 肿 大 多 种 影 像 学 方 法 的 结 合 可 使 确 定 有 无 病 变 或 病 变 性 质 更 为 准 确 19 如 何 对 待 肺 部 X 线 检 查 的 既 往 材 料? 在 临 床 诊 断 中 既 往 史 很 重 要, 它 是 疾 病 诊 断 依 据 的 组 成 部 分 在 X 线 诊 断 中 既 往 X 线 结 果 同 样 重 要 一 方 面 不 应 忽 视 既 往 材 料, 另 一 方 面 在 分 析 既 往 材 料 时 也 不 要 简 单 地 机 械 地 把 过 去 X 线 所 见 和 现 在 X 线 所 见 联 系 起 来, 应 当 全 面 分 析 后 再 确 定 它 们 之 间 的 联 系, 作 为 诊 断 病 变 的 重 要 依 据 (1) 既 往 正 常 : 既 往 胸 部 检 查 正 常 对 于 分 析 现 在 的 肺 部 病 变 和 重 要, 这 时 要 重 视 时 间 条 件, 还 应 把 时 间 条 件 和 阴 影 形 态 结 合 起 来 例 如 一 个 月 前 胸 部 正 常, 若 现 在 发 现 3cm 以 上 球 形 病 灶 或 斑 片 阴 影 者 以 炎 症 可 能 性 大 ; 若 为 肺 段 或 肺 叶 阴 影 则 不 能 只 考 虑 炎 症, 癌 瘤 引 起 的 肺 不 张 阻 塞 性 炎 症 也 可 有 这 种 表 现 若 3~4 个 月 前 胸 部 正 常, 现 在 发 现 了 3cm 以 上 球 形 病 灶 时, 对 于 中 老 年 患 者 应 多 考 虑 肺 癌 结 核 病 灶 多 半 从 小 到 大 逐 渐 发 展 (2) 曾 有 来 去 匆 匆 的 肺 部 阴 影 : 即 曾 有 起 病 较 急 肺 部 出 现 阴 影 又 很 快 消 失 的 肺 部 病 变, 如 1 肺 内 反 复 出 现 过 病 灶 很 快 又 消 失, 若 现 在 又 发 现 斑 片 状 影 应 多 考 虑 肺 炎 ;2 在 同 一 部 位 多 次 出 现 阴 影 时, 应 注 意 支 气 管 有 无 病 变, 例 如 中 心 型 肺 癌 良 性 肿 瘤 ( 腺 瘤 错 构 瘤 纤 维 瘤 脂 肪 瘤 等 );3 在 一 定 范 围 而 不 是 同 一 部 位 出 现 斑 片 阴 影 时, 前 后 间 隔 时 间 较 长, 不 可 勉 强 将 既 往 于 现 实 联 系 起 来, 过 去 可 能 是 肺 炎, 现 在 可 能 是 肺 癌, 也 可 能 是 肺 炎 (3) 有 较 长 期 存 在 的 肺 部 病 变 : 慢 性 支 气 管 炎 支 气 管 扩 张 肺 结 核 等 肺 部 的 改 变 可 长 期 存 在 在 某 部 位 出 现 新 病 灶, 首 先 应 考 虑 到 原 病 变 的 恶 化 或 继 发 感 染, 当 出 现 肺 段 范 围 以 上 阴 影 区 或 球 形 病 灶 时, 对 老 年 患 者 应 警 惕 肺 癌 20 如 何 把 呼 吸 系 统 疾 病 的 临 床 症 状 与 胸 部 X 线 表 现 结 合 起 来 分 析 问 题? 这 里 打 算 把 病 人 主 诉 和 胸 部 X 线 表 现 结 合 起 来, 谈 谈 几 类 主 要 疾 病 我 们 不 能 机 械 地 对 待 临 床 症 状 与 X 现 表 现 的 关 系, 而 把 两 者 结 合 起 来 分 析 问 题 在 临 床 上 是 十 分 必 要 的 (1) 病 人 主 诉 咳 嗽 咳 痰 气 短, 在 胸 片 上 未 见 病 灶 阴 影 时, 可 为 慢 性 支 气 管 炎 支 气 管 扩 张 支 气 管 哮 喘 慢 性 肺 气 肿 一 侧 透 明 肺 等 疾 病 (2) 病 人 主 诉 咳 嗽 咳 痰, 在 胸 片 上 有 肺 内 浸 润 阴 影 时, 可 为 肺 结 核 支 气 管 扩 张 肺 化 脓 症 肺 炎 肺 癌 等 (3) 病 人 主 诉 气 短, 在 胸 片 上 有 两 条 弥 漫 阴 影 时, 可 为 弥 漫 性 细 支 气 管 炎 弥 漫 性 间 质 性 肺 纤 维 症 癌 性 淋 巴 管 炎 弥 漫 性 肺 泡 癌 肺 转 移 瘤 尘 肺 废 水 中 肺 炎 等 (4) 病 人 主 诉 胸 痛, 胸 片 上 能 发 现 的 异 常 常 为 自 发 性 气 胸 肺 梗 塞 胸 腔 积 液 肺 炎 肺 癌 引 起 的 肺 不 张 胸 部 的 夹 层 动 脉 瘤 (5) 病 人 主 诉 咯 血 及 痰 中 带 血, 在 胸 片 上 可 表 现 为 正 常 蜂 窝 状 影 像 斑 片 状 阴 影 肺 段 肺 叶 阴 影 空 洞 或 空 腔 球 形 或 肿 块 影 常 见 于 支 气 管 扩 张 肺 癌 肺 结 核 肺 炎 支 气 管 囊 肿 等

17 (6) 病 人 无 明 显 症 状 而 胸 片 上 可 见 肿 块 阴 影 时 可 为 :1 纵 隔 病 变 : 如 胸 内 甲 状 腺 胸 腺 瘤 畸 胎 瘤 支 气 管 囊 肿 神 经 源 性 肿 瘤 心 包 囊 肿 等 ;2 肺 内 病 变 : 结 核 瘤 错 构 瘤 炎 性 假 瘤 肺 癌 等 ;3 胸 膜 病 变 : 胸 壁 肿 瘤 ( 神 经 鞘 瘤 局 限 性 胸 膜 间 皮 瘤 等 ) 包 裹 胸 膜 炎 等 ; 4 横 膈 病 变 : 横 膈 膨 出 症 横 膈 肿 瘤 等 21 某 些 胸 部 X 线 表 现 和 气 短 有 什 么 关 系? 呼 吸 困 难 是 一 个 临 床 症 状, 这 种 病 人 常 主 诉 气 不 够 用, 胸 部 检 查 可 能 发 现 一 下 变 化 (1) 气 管 及 较 大 支 气 管 狭 窄 与 阻 塞 : 多 表 现 为 吸 气 性 呼 吸 困 难, 吸 气 深 而 慢, 多 有 高 调 喘 鸣 音, 锁 骨 上 窝 肋 间 隙 和 剑 突 部 在 吸 气 时 常 呈 凹 陷 状 态 这 种 情 况 可 见 于 气 管 肿 瘤 和 累 及 大 支 气 管 的 支 气 管 肺 癌 甲 状 腺 肿 瘤 等 在 X 线 平 片 上 有 的 可 见 纵 隔 肿 块 阴 影, 有 时 也 可 为 正 常, 但 在 高 电 压 胸 片 上 或 大 气 管 体 层 片 上 可 见 气 管 狭 窄 或 气 管 内 软 组 织 肿 物 (2) 小 支 气 管 或 细 支 气 管 狭 窄 : 多 呈 呼 气 性 呼 吸 困 难, 表 现 为 呼 气 的 时 间 延 长, 可 有 哮 鸣 音, 这 种 情 况 多 见 于 慢 性 支 气 管 炎 毛 细 支 气 管 炎 肺 气 肿, 在 X 线 上 可 表 现 为 两 肺 纹 理 增 强 肺 透 亮 度 增 加 横 膈 下 降 且 活 动 范 围 小 及 胸 廓 增 大 等 (3) 肺 内 广 泛 病 变 及 胸 膜 病 变 : 多 表 现 为 呼 吸 快 而 浅, 这 种 情 况 可 见 于 广 泛 的 结 核 或 肺 炎 矽 肺 肺 间 质 纤 维 化 肺 转 移 瘤 肺 泡 癌 肺 内 巨 大 肿 瘤 ( 平 滑 肌 瘤 错 构 瘤 等 ) 胸 腔 积 液 胸 膜 肿 瘤 在 X 线 上 可 见 阴 影 多 样 化, 有 斑 片 状 大 片 状 结 节 状 球 形 大 肿 块 等, 病 变 广 泛, 两 肺 弥 漫 性 病 变 者 常 见 (4) 其 他 : 纵 隔 和 胸 膜 的 巨 大 肿 瘤 可 引 起 气 短 胸 腺 病 变, 可 表 现 为 前 上 纵 隔 肿 物, 有 重 症 肌 无 力 时, 肿 物 虽 不 大, 也 可 有 比 较 严 重 的 呼 吸 困 难, 甚 至 有 时 近 于 窒 息 我 们 认 为 对 于 一 个 气 短 病 人, 在 胸 透 之 前 要 先 做 临 床 分 析, 对 于 重 要 部 位 要 着 重 观 察 22 咯 血 常 见 于 那 些 呼 吸 系 统 疾 病? 一 般 把 血 液 从 气 管 支 气 管 以 及 肺 部 咳 出 称 为 咯 血,X 线 检 查 在 鉴 别 咯 血 的 原 因 方 面 占 有 重 要 地 位 咯 血 的 特 点 是, 常 伴 有 咳 嗽, 血 可 混 在 泡 沫 或 痰 中, 呈 鲜 红 色, 为 碱 性 病 人 通 常 有 呼 吸 系 统 病 变 或 心 脏 病, 少 数 情 况 下 咯 血 也 可 由 全 身 性 疾 病 引 起 咯 血 是 呼 吸 系 统 疾 病 的 常 见 症 状 之 一 从 胸 部 X 线 诊 断 出 发, 首 先 应 了 解 那 些 常 见 的 呼 吸 系 统 疾 病 容 易 引 起 咯 血 有 人 统 计, 肺 癌 出 现 咯 血 者 为 29.5~31.9%, 支 气 管 扩 张 为 22.7~26.5%, 肺 结 核 为 57.8~73.0%, 肺 化 脓 症 为 4.2~9.0%, 肺 炎 为 3.0~4.2%( 其 中 慢 性 肺 炎 比 较 常 见, 据 我 们 统 计 占 62.6%), 各 著 者 统 计 的 数 字 可 能 会 有 差 别 在 主 诉 咯 血 各 种 原 因 中 以 肺 结 核 肺 癌 和 支 气 管 扩 张 为 最 常 见 必 须 在 询 问 病 史 和 细 心 体 检 的 基 础 上, 有 目 的 地 选 用 各 种 检 查 方 法 (1) 肺 结 核 : 咯 血 量 较 大, 问 诊 和 体 检 是 必 要 的, 此 外 还 应 进 行 胸 部 X 线 检 查 和 痰 细 菌 学 检 查 (2) 肺 癌 : 咯 血 量 小, 问 诊 和 体 检 同 样 是 最 主 要 的 一 项, 还 应 进 行 胸 部 X 线 检 查 痰 细 胞 学 检 查, 必 要 时 做 支 气 管 镜 检 查 (3) 支 气 管 扩 张 : 咯 血 量 较 大, 胸 部 X 线 检 查 和 支 气 管 造 影 占 重 要 地 位 X 线 检 查 应 注 意 什 么? 肺 结 核 时 咯 血 多 见 于 空 洞 和 继 发 支 气 管 扩 张, 大 量 咯 血 时 应 注 意 有 无 空 洞, 有 人 统 计 咯 血 100ml 以 上 的 患 者 有 空 洞 的 占 80% 一 般 肺 癌 灶 周 围 支 气 管 动 脉 血 管 网 较 多, 并 向 病 灶 内 伸 进, 因 而 组 织 坏 死 时 容 易 引 起 咯 血 肺 癌 时 咯 血 量 较 少, 有 时 甚 至 不 足 以 引 起 患 者 重 视 已 有 咯 血 症 状 者 经 X 线 检 查 可 以 正 常, 也 可 发 现 肿 块 肺 门 淋 巴 结 增 大 或 肺 不 张

18 支 气 管 扩 张 所 致 咯 血 一 般 来 自 粘 膜 下 支 气 管 动 脉 系 毛 细 血 管, 大 量 咯 血 原 因 是 支 气 管 动 脉 的 血 管 增 生 扩 张 迂 曲, 与 肺 动 脉 支 吻 合 间 发 生 动 脉 瘤 破 裂, 咯 血 量 较 大 胸 部 普 通 X 线 检 查 可 无 疑 常 发 现, 或 只 见 肺 纹 理 增 强, 有 时 可 见 典 型 蜂 窝 影 像, 支 气 管 造 影 是 确 诊 方 法 主 诉 咯 血 而 胸 片 为 阴 性 时 有 哪 些 可 能? 我 们 认 为 最 常 见 的 为 肺 癌 和 支 气 管 扩 张 发 现 阳 性 变 化 时 要 思 考 胸 部 表 现 是 否 可 以 解 释 咯 血, 有 时 因 把 肺 部 不 重 要 的 变 化 误 解 为 咯 血 的 原 因 而 误 诊, 那 种 简 单 地 认 为 肺 部 无 异 常 发 现 又 有 咯 血 者 就 是 支 气 管 扩 张 是 不 够 全 面 的 我 们 曾 遇 到 过 这 样 的 病 例, 病 人 反 复 大 量 咯 血, 但 胸 部 平 片 支 气 管 造 影 CT 检 查 等 均 未 见 异 常, 手 术 证 实 为 血 管 瘤 最 后 必 须 指 出, 虽 然 咯 血 由 于 气 管 支 气 管 及 肺 出 血 所 致, 但 并 不 仅 仅 见 于 呼 吸 系 统 疾 患, 例 如 二 尖 瓣 狭 窄 也 可 导 致 咯 血, 某 些 少 见 病 变 也 可 引 起 咯 血, 所 以 在 解 释 咯 血 与 胸 部 X 线 所 见 的 关 系 时 必 须 了 解 病 人 的 全 面 情 况 23 胸 部 CT 检 查 对 咯 血 病 人 的 诊 断 有 何 价 值? 咯 血 是 一 个 常 见 的 临 床 症 状, 以 咯 血 为 主 诉 到 医 院 就 医 者 不 少 针 对 咯 血 的 影 像 学 检 查 方 法 中 ( 胸 片 血 管 造 影 支 气 管 造 影 核 素 及 CT 等 ), 胸 片 是 基 本 的 检 查 方 法 近 年 来,CT 的 应 用 日 趋 广 泛,CT 对 咯 血 病 人 的 诊 断 有 何 价 值 呢? 据 统 计, 常 规 胸 片 检 查 可 确 定 出 血 源 的 占 65.4%, 胸 部 CT 检 查 可 确 定 出 血 源 者 占 88.5% 46.9% 的 CT 受 检 者 获 得 了 关 于 咯 血 的 进 一 步 资 料 近 来 还 有 人 报 导 了 CT 检 查 诊 断 支 气 管 扩 张 的 经 验 我 们 认 为, 胸 部 CT 检 查 在 发 现 病 灶 和 观 察 病 变 形 态 方 面 是 普 通 X 线 检 查 的 重 要 补 充 当 胸 片 体 层 摄 影 支 气 管 造 影 CT 等 检 查 方 法 均 未 能 发 现 咯 血 原 因 时, 支 气 管 动 脉 造 影 往 往 对 诊 断 有 帮 助 24 新 生 儿 呼 吸 困 难 在 胸 片 上 可 发 现 哪 些 变 化? 引 起 新 生 儿 呼 吸 困 难 最 常 见 的 疾 病 是 肺 炎, 因 此 在 观 察 呼 吸 困 难 患 儿 的 胸 片 时 往 往 把 注 意 力 集 中 在 寻 找 肺 炎 病 灶 事 实 上, 引 起 新 生 儿 呼 吸 困 难 的 疾 病 很 多, 除 肺 炎 之 外, 先 天 性 心 脏 病 肺 透 明 膜 病 也 不 少 见 下 面 列 出 呼 吸 困 难 的 新 生 儿 在 胸 片 上 可 能 有 的 表 现 及 引 起 这 些 表 现 的 一 些 疾 病, 供 参 考 (1) 在 胸 片 上 无 异 常 表 现, 可 见 于 : 肺 成 熟 不 全 : 又 称 为 Wilson-Mikity 综 合 征, 于 生 后 慢 慢 出 现 呼 吸 困 难, 至 数 周 最 重 支 气 管 发 育 不 全 (2) 肺 纹 理 增 强, 可 见 于 : 误 咽 综 合 征 : 胎 儿 在 子 宫 内 误 咽 羊 水 中 胎 便 所 致, 所 见 于 过 熟 儿 在 胸 片 上 可 见 肺 纹 理 增 强, 边 缘 模 糊 新 生 儿 一 过 性 多 呼 吸 症 : 出 生 后 呼 吸 频 率 逐 渐 增 加, 在 胸 片 上 可 仅 表 现 为 肺 纹 理 增 强 肺 炎 : 其 X 线 表 现 可 与 误 咽 综 合 症 相 同 (3) 肺 内 弥 漫 阴 影, 可 见 于 : 肺 透 明 膜 病 : 本 病 是 新 生 儿 死 亡 的 重 要 原 因, 生 后 数 小 时 内 发 生 呼 吸 困 难 在 病 理 上 于 终 末 细 支 气 管 及 肺 泡 表 面 形 成 透 明 膜, 在 胸 片 上 可 见 弥 漫 网 状 及 颗 粒 状 阴 影, 并 可 有 充 气 支 气 管 影 像 肺 成 熟 不 全 : 典 型 变 化 是 全 肺 野 可 见 索 条 网 状 阴 影, 其 中 有 小 囊 腔 支 气 管 肺 发 育 不 全 的 X 线 表 现 可 与 此 病 相 同 肺 淋 巴 管 扩 张 症 : 由 于 肺 内 淋 巴 组 织 增 生, 使 正 常 肺 换 气 发 生 障 碍, 在 胸 片 上 于 两 肺 野 可 见 点 状 斑 状 及 索 条 状 阴 影, 在 肺 下 野 可 见 与 Kerley 氏 B 线 类 似 的 横 行 线 影 先 天 性 囊 肿 性 腺 瘤 病 : 这 是 一 种 肺 组 织 囊 状 畸 形, 肺 叶 扩 大 呈 气 肿 状 态, 并 可 见 多 数 囊 肿 影

19 (4) 肺 内 粗 大 索 条 阴 影 及 斑 片 状 阴 影 : 可 见 于 新 生 儿 肺 炎 (5) 肺 内 限 局 阴 影 : 可 见 于 肺 出 血 在 临 床 上 有 血 痰, 在 胸 片 上 为 一 个 肺 段 或 一 个 肺 段 以 上 的 密 度 增 高 阴 影 (6) 肺 局 部 透 明 度 增 高 : 可 见 于 肺 叶 性 肺 气 肿, 由 于 先 天 性 支 气 管 软 弱 所 致 生 后 出 现 症 状,2~3 个 月 时 加 重, 好 发 生 在 左 上 叶 和 右 中 叶, 本 病 可 并 发 肺 不 张 (7) 横 膈 升 高 : 由 于 难 产 损 害 胎 儿 膈 神 经, 可 使 新 生 儿 出 现 横 膈 麻 痹 横 膈 肌 肉 缺 乏 也 可 出 现 横 膈 升 高 膈 疝 大 部 分 为 横 膈 后 方 的 Bochalek 孔 疝, 好 发 生 在 左 侧 (8) 气 胸 : 许 多 原 因 可 使 空 气 通 过 胸 膜 的 壁 层 或 脏 层 而 进 入 胸 膜 腔 中, 可 以 是 某 些 治 疗 操 作 的 合 并 症, 也 可 以 继 发 于 其 它 病 变 ( 如 肺 大 泡 破 裂 ) 有 人 认 为 某 些 新 生 儿 气 胸 可 能 是 先 天 性 胸 膜 脏 壁 两 层 缺 损 或 薄 弱 所 致 (9) 心 脏 影 像 异 常 : 先 天 性 心 脏 病 是 引 起 新 生 儿 呼 吸 困 难 的 常 见 原 因 之 一, 但 新 生 儿 的 心 影 增 大 在 正 位 胸 片 上 较 难 辨 认, 应 重 视 心 影 形 状 有 无 异 常 25 慢 性 支 气 管 炎 病 人 进 行 胸 部 X 线 检 查 的 目 的 是 什 么? 给 慢 性 支 气 管 炎 病 人 作 X 线 检 查 的 目 的, 主 要 的 并 不 是 要 根 据 X 线 阳 性 所 见 确 诊 慢 性 支 气 管 炎, 而 是 为 了 除 外 其 它 疾 病, 以 及 观 察 慢 性 支 气 管 炎 的 某 些 合 并 症 慢 性 支 气 管 炎 时 由 于 支 气 管 壁 增 厚 支 气 管 周 围 炎 性 结 缔 组 织 增 生 支 气 管 内 分 泌 物 滞 留, 在 X 线 上 往 往 表 现 为 肺 纹 理 增 强 肺 纤 维 化 是 否 只 根 据 肺 纹 理 增 强 这 一 所 见 就 可 以 诊 断 慢 性 支 气 管 炎 支 气 管 周 围 炎 或 支 气 管 感 染 呢? 在 慢 性 支 气 管 炎 治 疗 过 程 中 是 否 只 根 据 肺 纹 理 变 化 就 能 判 断 炎 症 的 好 转 或 恶 化 呢? 实 践 证 明,X 线 检 查 的 结 果 对 解 答 这 些 问 题 受 一 定 限 制 有 认 做 过 这 样 的 工 作, 早 晨 排 痰 前 后 各 照 一 张 X 线 片, 后 者 肺 纹 理 比 前 者 少 由 此 可 见 只 根 据 肺 纹 理 增 强 诊 断 慢 性 支 气 管 炎 支 气 管 周 围 炎 或 支 气 管 感 染 是 不 十 分 可 靠 的 但 这 绝 不 是 否 定 X 线 检 查 的 重 要 价 值 X 线 检 查 可 以 观 察 右 无 肺 气 肿 及 肺 炎 气 胸 支 气 管 扩 张 肺 心 病 等 合 并 症 支 气 管 造 影 往 往 能 显 示 一 些 对 诊 断 慢 性 支 气 管 炎 有 价 值 的 X 线 征 象, 但 此 法 不 能 常 规 应 用 如 何 使 较 简 易 的 X 线 检 查 方 法 在 慢 性 支 气 管 炎 的 诊 断 中 发 挥 更 大 的 作 用, 需 要 进 一 步 在 工 作 中 积 累 经 验 26 X 线 检 查 可 以 诊 断 支 气 管 感 染 吗? X 线 检 查 在 诊 断 支 气 管 炎 上 是 有 限 度 的 支 气 管 壁 较 薄 在 发 生 支 气 管 炎 时, 粘 膜 充 血 水 肿 白 细 胞 浸 润 甚 至 轻 微 的 支 气 管 周 围 炎 的 病 理 变 化 都 不 足 以 产 生 明 确 的 X 线 影 像 只 有 那 些 发 生 了 支 气 管 扩 张, 支 气 管 周 围 明 显 纤 维 化 的 病 例, 在 X 线 片 上 才 可 见 一 些 非 特 异 性 的 改 变 慢 性 支 气 管 炎 的 定 义 是 每 年 咳 嗽 二 月 以 上, 连 续 两 年, 或 一 年 内 有 连 续 咳 嗽 咳 痰 三 个 月 以 上,X 线 检 查 除 外 其 它 疾 病 者 从 这 个 定 义 也 可 以 看 出, 在 慢 性 支 气 管 炎 的 诊 断 中, X 线 检 查 的 作 用 是 除 外 其 它 疾 病 支 气 管 感 染 是 临 床 常 用 词, 往 往 是 根 据 病 史 临 床 表 现 X 线 检 查 无 肺 部 疾 病 等 综 合 材 料 提 出 诊 断 根 据 肺 纹 理 增 强 边 缘 模 糊 这 一 X 线 征 象 是 否 可 以 诊 断 支 气 管 感 染 呢? 我 们 认 为, 判 断 肺 纹 理 有 无 异 常 并 非 易 事 肺 纹 理 影 像 的 显 示 受 胸 壁 的 薄 厚 肺 内 含 气 量 的 多 少 以 及 投 照 条 件 的 影 响 胸 部 影 像 的 重 叠 也 给 正 确 地 分 析 肺 纹 理 造 成 一 些 困 难 因 此, 根 据 X 线 表 现 诊 断 支 气 管 感 染 往 往 不 可 靠, 应 该 把 观 察 的 重 点 放 在 除 外 肺 部 疾 病 方 面 27 弥 漫 性 细 致 气 管 炎 患 儿 进 行 胸 部 X 线 检 查 能 发 现 病 变 吗? 弥 漫 性 细 支 气 管 炎 患 儿 在 临 床 上 可 有 轻 微 咳 嗽, 伴 有 呼 吸 困 难, 有 时 呼 吸 困 难 相 当 严 重 体 检 时 可 闻 少 量 湿 罗 音 有 时 弥 漫 性 细 支 气 管 炎 的 临 床 表 现 与 肺 炎 颇 为 相 似 在 病 理 上 细 支 气 管 壁 增 厚, 可 见 淋 巴 细 胞 圆 形 细 胞 浆 细 胞 浸 润, 支 气 管 内 腔 充 满 粘 液 和 脓 在 X 线 上

20 可 见 胸 廓 轻 度 扩 大 肺 透 过 度 增 加 等 梗 阻 性 肺 气 肿 表 现, 典 型 者 无 肺 实 质 性 阴 影, 但 有 时 可 见 小 点 状 阴 影, 为 支 气 管 周 围 炎 小 灶 性 肺 不 张 或 肺 实 质 浸 润 的 表 现 但 是 这 些 X 线 改 变 有 时 在 婴 幼 儿 胸 片 上 表 现 得 很 不 明 显, 常 常 报 告 正 常 我 们 曾 遇 到 过 这 样 的 病 例, 临 床 诊 断 不 清, 胸 片 所 见 正 常 最 后 解 剖 证 明 是 弥 漫 性 细 支 气 管 炎 由 上 可 见, 在 诊 断 小 叶 肺 炎 时 应 注 意 除 外 本 病, 而 诊 断 本 病 时 又 必 须 排 除 其 它 可 引 起 呼 吸 困 难 的 病 变, 例 如 会 厌 上 会 厌 喉 上 部 气 管 等 部 位 的 病 变 以 及 肺 炎 等 28 慢 性 支 气 管 炎 所 致 的 通 气 障 碍 会 引 起 哪 些 肺 部 X 线 改 变? 由 于 慢 性 支 气 管 炎 可 使 支 气 管 粘 膜 上 皮 细 胞 脱 落 萎 缩 和 鳞 状 上 皮 化, 并 使 纤 毛 功 能 减 弱 或 消 失, 从 而 造 成 粘 液 或 炎 症 渗 出 物 不 易 排 出, 因 此 慢 性 支 气 管 炎 可 发 生 支 气 管 通 气 障 碍 是 不 难 理 解 的 由 于 粘 液 或 炎 症 渗 出 物 不 易 排 出, 造 成 管 腔 通 气 不 畅, 病 理 上 可 出 现 以 下 变 化 : (1) 肺 气 肿 : 1) 弥 漫 性 肺 气 肿 : 在 X 线 上 表 现 为 两 肺 透 过 度 增 高 横 膈 位 置 下 降 等 2) 小 叶 性 肺 气 肿 : 在 X 线 上 表 现 为 小 蜂 窝 状 影 像 (2) 肺 不 张 : 以 中 叶 肺 不 张 多 见 其 产 生 原 因 为 支 气 管 壁 的 病 变 和 增 大 淋 巴 结 压 迫 根 据 中 叶 切 除 标 本 观 察, 其 病 理 改 变 不 尽 相 同 有 时 是 中 叶 肺 不 张, 也 有 的 是 阻 塞 性 肺 炎 肺 硬 变 或 慢 性 化 脓 性 炎 症 等 (3) 肺 大 泡 : 多 发 生 于 肺 部 周 边, 其 大 小 和 数 目 因 人 而 异, 破 裂 可 产 生 气 胸 (4) 支 气 管 扩 张 : 往 往 由 于 支 气 管 壁 病 变 和 支 气 管 堵 塞 引 起 (5) 肺 炎 由 于 通 气 障 碍 同 时 可 出 现 2~3 种 上 述 肺 部 病 变, 这 就 构 成 复 杂 肺 部 X 线 所 见, 如 不 抓 住 支 气 管 通 气 障 碍 这 一 环 节, 有 时 很 难 解 释 上 述 五 种 支 气 管 通 气 障 碍 引 起 的 肺 部 改 变 中 以 肺 气 肿 中 叶 肺 不 张 及 肺 炎 较 常 见 其 病 理 改 变 的 X 线 表 现 见 表 2: 表 2 慢 性 支 气 管 炎 的 病 理 变 化 与 X 线 表 现 比 较 病 名 病 理 所 见 X 线 所 见 慢 性 支 气 管 炎 支 气 管 壁 增 厚 及 分 泌 物 滞 留 两 肺 纹 理 增 强 支 气 管 通 气 障 碍 及 堵 塞 1 两 肺 气 肿 2 有 中 叶 不 张 3 肺 大 泡 支 气 管 通 气 障 碍 及 感 染 1 肺 炎 2 支 气 管 扩 张 29 在 胸 片 上 未 发 现 异 常 就 不 可 能 是 气 管 支 气 管 异 物 吗? 气 管 支 气 管 异 物 多 发 生 在 小 儿, 这 类 患 儿 往 往 需 要 到 放 射 科 检 查, 胸 部 透 视 是 最 常 用 的 方 法, 也 可 以 拍 摄 深 吸 气 及 深 呼 气 正 位 胸 片 各 一 张 对 照 观 察 但 不 是 每 一 个 病 人 都 必 须 照 片, 更 不 能 仅 根 据 一 张 未 发 现 异 常 的 常 规 胸 片 就 否 定 了 气 管 支 气 管 异 物 的 存 在 有 人 报 告, 发 生 气 管 支 气 管 异 物 的 患 儿 有 20% 常 规 胸 片 正 常 这 是 因 为 除 了 少 数 不 透 X 线 异 物 能 直 接 显 示 外, 一 般 诊 断 气 管 支 气 管 异 物 主 要 是 根 据 两 肺 透 亮 度 的 变 化 纵 隔 的 摆 动 及 横 膈 的 移 位, 这 些 表 现 常 常 是 在 呼 吸 的 某 一 时 相 表 现 得 最 为 明 显, 照 片 曝 光 未 抓 住 异 常 表 现 最 明 显 的 一 瞬 时, 照 片 上 异 常 征 象 就 不 明 显, 若 投 照 位 置 稍 有 不 正, 这 种 细 微 的 差 别 在 照 片 中 就 更 不

21 易 反 映 出 来 某 些 有 一 侧 性 活 瓣 性 肺 气 肿 的 病 人, 虽 然 呼 气 位 时 可 见 到 典 型 的 X 线 改 变, 但 在 吸 气 位 时 ( 通 常 我 们 的 常 规 胸 片 是 吸 气 位 照 片 ) 两 肺 含 气 量 差 别 不 显 著, 很 易 漏 诊 当 异 物 停 留 在 气 管 内 并 发 生 双 侧 性 肺 气 肿 ( 其 发 生 率 为 13.2%) 时, 单 靠 一 张 胸 片 下 诊 断 有 时 很 困 难 根 据 我 们 的 体 会, 给 这 类 患 儿 胸 透 时 要 注 意 以 下 几 点 :1 观 察 两 肺 野 透 亮 度 差 别 的 改 变 较 观 察 纵 隔 摆 动 及 横 膈 移 位 容 易 掌 握, 因 而 以 前 者 为 诊 断 依 据 也 较 可 靠 ;2 呼 气 时 透 亮 度 增 高 得 一 侧 往 往 是 病 变 侧, 异 物 阻 塞 的 部 位 可 能 在 该 侧 主 支 气 管 或 气 管 远 端 偏 该 侧 ;3 肺 气 肿 在 深 呼 吸 时 表 现 最 明 显, 故 检 查 时 如 患 儿 呼 吸 短 浅 则 容 易 漏 诊,4 为 了 对 比 两 侧 肺 野 的 透 亮 度, 正 位 观 察 时 受 检 者 体 位 要 摆 正, 更 不 能 挣 扎 乱 动 ;5 注 意 不 遗 漏 两 下 肺 节 段 性 肺 不 张 ( 尤 其 与 心 影 重 叠 处 ), 故 除 观 察 正 位 外, 还 应 转 动 病 人 详 细 观 察 ;6 警 惕 双 侧 性 肺 气 肿, 注 意 呼 气 时 肺 野 透 亮 度 是 否 不 降 低, 横 膈 是 否 活 动 差 并 处 于 吸 气 状 态 等 变 化 最 后 必 须 指 出 : 文 献 报 告 有 少 数 气 管 支 气 管 异 物 的 病 人,X 线 透 视 与 照 片 检 查 不 能 发 现 异 常, 这 可 能 与 异 物 太 小 或 形 状 特 殊 ( 如 薄 膜 状 ) 等 因 素 有 关, 其 中 支 气 管 异 物 的 阳 性 率 要 比 气 管 异 物 的 阳 性 率 高 根 据 最 近 国 外 一 组 91 例 儿 童 气 道 异 物 X 线 诊 断 资 料,23 例 于 1 周 或 1 周 以 上 才 或 确 诊 但 根 据 我 们 有 限 的 经 验, 凡 临 床 需 要 手 术 处 理 的 气 管 支 气 管 异 物 的 病 人, 绝 大 多 数 X 线 检 查 有 异 常 发 现, 检 查 方 法 是 否 得 当 与 阳 性 率 的 高 低 有 很 大 关 系 30 支 气 管 内 异 物 的 X 线 表 现 与 异 物 落 入 的 时 间 有 关 系 吗? 支 气 管 异 物 多 发 生 在 右 侧, 其 X 线 表 现 与 异 物 落 入 时 间 有 人 认 为 有 如 下 关 系 ( 见 表 3): 应 该 注 意, 时 间 因 素 并 非 是 影 响 支 气 管 异 物 X 线 表 现 的 唯 一 因 素 例 如 异 物 为 一 小 薄 片, 可 能 较 长 时 间 不 出 现 明 显 的 X 线 异 常 征 象, 而 较 大 的 异 物 可 立 即 出 现 明 显 的 X 线 异 常 所 见 ; 又 如 金 属 异 物 落 入 支 气 管 内, 其 临 床 症 状 往 往 较 植 物 性 异 物 轻 微, 其 支 气 管 阻 塞 方 面 的 X 线 征 象 往 往 亦 不 如 同 样 大 小 的 植 物 性 异 物 显 著 而 检 查 方 法 是 否 得 当, 又 是 能 否 发 现 X 线 异 常 征 象 的 一 个 重 要 条 件 表 3 异 物 落 入 支 气 管 时 间 和 X 线 表 现 异 物 落 入 时 间 X 线 表 现 双 向 通 气 期, 异 物 落 入 在 24 小 时 之 内 活 瓣 期, 异 物 落 入 12~48 小 时, 被 堵 塞 的 的 支 气 管 所 属 肺 组 织 发 生 肺 气 肿, 周 围 软 组 织 水 肿 纵 隔 向 健 侧 移 位, 患 侧 横 膈 下 降, 在 呼 气 和 吸 气 时 患 侧 肺 含 气 量 无 明 显 变 化 活 瓣 关 闭 期, 异 物 落 入 在 48 小 时 被 堵 塞 的 支 气 管 所 属 肺 组 织 发 生 肺 不 张, 纵 隔 及 以 上, 周 围 软 组 织 显 著 水 肿 并 可 心 影 向 患 侧 移 位, 患 侧 横 膈 升 高, 吸 气 或 呼 气 时 形 成 肉 芽 组 织 患 侧 肺 含 气 量 无 明 显 变 化 31 仅 从 X 线 影 像 能 区 分 开 是 哪 一 种 细 菌 引 起 的 肺 炎 吗?

22 细 菌 性 肺 炎 主 要 是 肺 泡 炎, 肺 泡 内 的 渗 出 物 有 纤 维 素 性 脓 性 及 浆 液 - 脓 性 等, 病 变 范 围 有 大 叶, 也 有 小 叶 X 线 检 查 不 能 鉴 别 肺 泡 内 渗 出 物 的 性 质, 但 可 根 据 病 变 的 范 围 是 否 形 成 脓 腔 及 阴 影 形 态 等 提 供 鉴 别 不 同 菌 种 引 起 的 肺 炎 的 一 些 资 料, 仅 从 X 线 影 像 准 确 鉴 别 病 原 菌 的 性 质 是 很 困 难 的 根 据 文 献 资 料, 我 们 归 纳 了 几 种 肺 炎 的 病 理 表 现 和 X 线 征 象, 先 列 表 4 于 下, 供 参 考 : 菌 种 病 灶 范 围 渗 出 物 性 质 X 线 影 像 肺 炎 球 菌 大 叶, 可 有 灶 性, 肺 泡 渗 出 物 主 要 为 纤 维 素 性 大 片 状 均 匀 阴 影 分 期 明 确 葡 萄 球 菌 主 要 为 灶 性, 脓 泡 内 渗 出 物 为 脓 性 小 斑 片 状 不 均 匀 阴 影, 可 有 大 叶 易 形 成 脓 腔 链 球 菌 主 要 为 灶 性, 肺 泡 内 渗 出 物 为 浆 液 - 脓 性 小 斑 片 状 不 均 匀 阴 影 大 叶 少 见 流 感 杆 菌 主 要 为 灶 性, 肺 泡 内 渗 出 物 为 浆 液 - 脓 性 多 为 斑 片 状 阴 影, 也 有 大 叶 少 见 肺 段 及 大 叶 阴 影 Friedlander 为 灶 性 或 大 叶 性 肺 泡 内 渗 出 物 同 大 叶 肺 炎, 大 叶 及 灶 性 阴 影, 杆 菌 但 分 期 不 明 确 易 形 成 脓 腔 绿 脓 杆 菌 主 要 为 灶 性, 肺 泡 内 渗 出 物 为 脓 性 小 斑 片 状 不 均 匀 阴 影 可 有 大 叶 也 有 大 叶 阴 影 32 间 质 性 肺 炎 和 肺 泡 性 肺 炎 在 X 线 上 有 何 表 现? 肺 炎 的 种 类 较 多 开 始, 人 们 从 病 理 形 态 出 发 将 肺 炎 分 为 大 叶 性 肺 炎 和 小 叶 性 肺 炎 后 来 由 于 病 毒 性 肺 炎 和 支 原 体 肺 炎 的 发 现, 提 出 了 从 病 变 发 生 部 位 上 的 分 类, 即 肺 泡 性 肺 炎 和 间 质 性 肺 炎, 此 外 还 可 根 据 肺 炎 的 原 因 分 类 1) 肺 泡 性 肺 炎 : 炎 症 渗 出 发 生 在 肺 泡 腔 内 的 肺 炎 称 为 肺 泡 性 肺 炎 大 部 分 细 菌 性 肺 炎 属 于 此 类, 包 括 大 叶 性 肺 炎 及 小 叶 性 肺 炎 Felson 氏 提 出 肺 泡 性 肺 炎 有 以 下 X 线 表 现 :1 阴 影 边 缘 模 糊 ;2 阴 影 容 易 融 合 ;3 病 变 按 肺 叶 肺 段 分 布 ;4 蝶 翼 状 阴 影 ;5 病 变 区 可 见 含 气 支 气 管 影 像 及 含 气 肺 泡 影 像 ;6 腺 泡 性 病 变 为 5~10mm 的 结 节 状 影 ;7 从 临 床 症 状

23 出 现 至 阴 影 出 现 的 时 间 较 短 2) 间 质 性 肺 炎 : 炎 症 主 要 在 肺 泡 壁 肺 泡 壁 发 生 水 肿 及 小 圆 形 细 胞 浸 润, 肺 泡 腔 内 有 时 可 见 透 明 膜 看 不 到 象 肺 泡 性 肺 炎 那 样 明 显 的 渗 出 性 炎 症 间 质 性 渗 出 性 炎 症 容 易 吸 收 机 化 可 导 致 肺 组 织 间 质 纤 维 化 病 毒 性 肺 炎 多 为 间 质 肺 炎 支 原 体 肺 炎 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 肺 炎 也 可 为 间 质 性 肺 炎 间 质 性 肺 炎 有 以 下 X 线 表 现 :1 异 常 线 形 阴 影 (Kerley 氏 A B 线 );2 网 状 或 蜂 窝 状 阴 影 ;3 散 在 1~5mm 小 点 状 阴 影, 病 变 广 泛 可 呈 磨 玻 璃 样 阴 影 ;4 阴 影 融 合 倾 向 少 ;5 支 气 管 周 围 炎 引 起 的 袖 口 征 有 时 根 据 某 些 X 线 表 现 鉴 别 间 质 性 肺 炎 或 肺 泡 性 肺 炎 比 较 困 难 例 如 5~6mm 小 结 节 阴 影, 即 可 为 间 质 性 肺 炎 表 现, 也 可 为 肺 泡 性 肺 炎 表 现 33 在 大 叶 肺 炎 的 X 线 诊 断 中 容 易 出 现 哪 些 错 误? 对 于 肺 炎 双 球 菌 引 起 的 大 叶 肺 炎 的 典 型 X 线 表 现 大 家 比 较 熟 悉 但 有 时 由 于 对 阴 影 分 析 不 够, 或 检 查 不 够 全 面, 也 能 发 生 误 诊 如 上 叶 大 叶 肺 炎 可 误 诊 为 干 酪 肺 炎 肺 不 张 肺 硬 变 ; 中 叶 大 叶 肺 炎 可 误 诊 为 肺 不 张 ; 下 叶 大 叶 肺 炎 可 误 诊 为 胸 膜 病 变 另 一 方 面, 亦 可 将 其 它 病 变 ( 如 肺 癌 所 至 的 肺 不 张 或 阻 赛 性 肺 炎 阴 影 胸 膜 病 变 等 ) 误 诊 为 大 叶 肺 炎 以 下 三 点 特 别 值 得 注 意 : (1) 勿 将 大 叶 肺 炎 误 认 为 肺 硬 变 : 这 种 错 误 多 因 忽 略 了 既 往 病 史 有 些 肺 炎 患 者 就 诊 时 已 经 过 治 疗, 病 变 已 进 入 了 恢 复 期, 照 片 表 现 为 大 叶 范 围 的 阴 影, 其 中 有 粗 大 的 索 条 及 不 规 则 的 密 度 减 低 区 如 果 未 注 意 既 往 材 料, 容 易 误 诊 为 肺 硬 变 个 别 病 人 由 于 炎 症 为 及 时 控 制 而 遗 留 广 泛 的 纤 维 性 改 变, 更 易 导 致 误 诊 可 见, 发 现 大 叶 范 围 的 阴 影 时, 除 仔 细 分 析 该 阴 影 外, 还 要 注 意 胸 部 其 它 所 见 ( 如 有 无 播 散 病 灶 等 ) 不 仅 要 注 意 病 史 与 临 床 症 状, 还 要 重 视 既 往 X 线 检 查 材 料 (2) 勿 将 大 叶 肺 炎 误 诊 为 胸 膜 病 变 : 下 叶 大 叶 肺 炎 可 伴 有 胸 膜 反 应, 有 的 病 例 经 治 疗 炎 症 阴 影 消 散 较 慢, 并 出 现 胸 膜 肥 厚 粘 连, 此 时 很 容 易 将 肺 炎 误 诊 为 单 纯 的 胸 膜 病 变 如 果 在 透 视 下 转 动 体 位 可 以 鉴 别 肺 炎 胸 膜 反 应 所 至 的 胸 膜 肥 厚 和 粘 连 比 较 限 局 如 不 仔 细 透 视 而 只 观 察 正 位 胸 片, 则 容 易 把 大 叶 肺 炎 及 其 伴 随 的 胸 膜 反 应 解 释 为 胸 膜 病 变 当 然, 在 日 常 工 作 中 也 有 把 胸 膜 肥 厚 误 认 为 大 叶 肺 炎 的 (3) 注 意 除 外 肺 癌 : 在 老 年 患 者, 大 叶 范 围 的 阴 影 经 炕 炎 治 疗 长 时 间 不 吸 收 时 ( 如 经 治 疗 1~2 周 甚 至 3~4 周,X 线 片 上 的 阴 影 密 度 和 范 围 仍 无 明 显 变 化 者 ), 要 注 意 除 外 肺 癌 大 叶 肺 炎 的 X 线 表 现 相 当 典 型, 一 般 诊 断 不 困 难 但 事 实 说 明, 如 以 影 论 影, 不 细 致 分 析 临 床 症 状 与 X 线 阴 影 动 态 变 化 的 关 系, 不 注 意 把 透 视 与 照 片 相 结 合, 也 能 发 生 误 诊 34 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎 有 哪 些 X 线 表 现? 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎 时 金 黄 色 葡 萄 球 菌 引 起 的 化 脓 性 炎 症 其 感 染 途 径 有 二 :1 为 经 气 管 支 气 管 感 染 ( 原 发 性 );2 为 经 血 行 感 染 ( 激 发 性 ) 当 临 床 上 怀 疑 金 黄 色 葡 萄 球 菌 败 血 症 未 确 诊 时, 如 果 X 线 检 查 发 现 典 型 的 血 源 性 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎 的 X 线 表 现, 可 为 确 诊 败 血 症 提 供 有 力 的 证 据 一 经 确 诊 为 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎, 在 治 疗 上 可 有 针 对 性 的 选 用 抗 生 素 由 此 可 见, 认 识 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎 的 X 线 特 征 对 临 床 颇 有 价 值 那 么 什 么 是 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎 的 典 型 X 线 表 现 呢? 因 为 这 种 肺 炎 为 化 脓 性 炎 症, 无 论 是 原 发 性 还 是 继 发 性, 都 有 以 下 共 同 特 点 : (1) 病 变 易 形 成 脓 肿 和 大 泡 : 无 论 气 源 性 还 是 血 源 性 的 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎, 易 形 成 脓 肿 是 其 特 征, 前 者 较 后 者 易 形 成 肺 大 泡 (2) 常 合 并 脓 胸 : 血 源 性 更 多 见 脓 胸 一 般 发 生 于 肺 脓 肿 形 成 后 (3) 动 态 变 化 快 : 气 源 性 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎 于 一 天 内 病 灶 可 增 多 或 减 少 血 源 性 金 黄 色