. 500. 中 国 骨 与 关 节 杂 志 2015 年 6 月 第 4 卷 第 6 期 Chinese Journal of Bone and Joint, June 2015, Vol 4, No.6 and difficulties of the surgery and raise the

中 国 骨 与 关 节 杂 志 2015 年 6 月 第 4 卷 第 6 期 Chinese Journal of Bone and Joint, June 2015, Vol 4, No.6. 499.. 论 著 Original article. 极 重 度 脊 柱 侧 后 凸 患 者 的 后 路 一 期 小 切 口 撑 开 联 合 二 期 全 脊 柱 截 骨 术 治 疗 谭 荣 马 华 松 吴 继 功 陈 晓 明 陈 志 明 汪 东 刘 涛 崔 凯 DOI: 10.3969/j.issn.2095-252X.2015.06.017 中 图 分 类 号 :R682.3 作 者 单 位 :100101 北 京, 解 放 军 306 医 院 骨 科 全 军 脊 柱 外 科 中 心 通 信 作 者 : 马 华 松,Email: mh306h@yahoo.com.cn 摘 要 目 的 探 讨 后 路 一 期 小 切 口 撑 开 联 合 二 期 全 脊 柱 截 骨 术 治 疗 极 重 度 脊 柱 侧 后 凸 的 疗 效 和 安 全 性 方 法 对 26 例 行 后 路 一 期 小 切 口 撑 开 联 合 二 期 全 脊 柱 截 骨 术 的 极 重 度 脊 柱 侧 后 凸 病 例 进 行 回 顾 性 研 究 其 中 男 7 例, 女 19 例, 年 龄 13~26 岁, 平 均 16.8 岁 术 前 侧 凸 Cobb s 角 98 ~175, 平 均 135.33 ; 术 前 后 凸 Cobb s 角 96 ~170, 平 均 133.33, 后 路 矫 形 采 用 分 期 手 术, 一 期 采 用 小 切 口 撑 开 矫 形, 使 侧 凸 和 后 凸 得 到 部 分 矫 正 术 后 3~6 个 月 再 进 行 后 路 二 期 矫 形, 行 后 路 截 骨 矫 形 内 固 定 剃 刀 背 切 除 和 植 骨 融 合 术, 随 访 12~34 个 月, 平 均 22 个 月 记 录 所 有 患 者 术 前 一 次 术 后 二 次 术 前 二 次 术 后 和 末 次 随 访 的 影 像 学 和 临 床 资 料 以 及 围 手 术 期 并 发 症 结 果 所 有 病 例 均 顺 利 完 成 手 术, 一 期 手 术 平 均 矫 正 侧 凸 61.43 ( 43.4% ), 二 次 手 术 矫 正 25.49 ( 34.45% ) 间 隔 期 矫 形 丢 失 率 3.13%, 总 矫 形 率 61.8%, 随 访 末 次 矫 形 平 均 丢 失 率 2.92%, 最 终 总 矫 形 率 58.83% 术 前 后 凸 Cobb s 角 95 ~175, 平 均 133.33, 一 期 手 术 矫 正 后 平 均 后 凸 Cobb s 角 79.67, 二 次 手 术 矫 正 后 平 均 后 凸 Cobb s 角 45, 末 次 随 访 平 均 后 凸 Cobb s 角 47.26 躯 干 和 双 肩 的 失 平 衡 均 得 到 显 著 改 善 无 严 重 脊 髓 呼 吸 系 统 等 并 发 症 出 现 结 论 对 于 极 重 度 脊 柱 侧 后 凸 采 用 后 路 分 两 期 手 术 治 疗, 降 低 了 手 术 难 度, 提 高 了 二 次 手 术 耐 受 力 ; 可 以 获 得 良 好 的 畸 形 矫 形 效 果, 手 术 安 全 性 得 到 提 高 关 键 词 脊 柱 侧 凸 ; 脊 柱 后 凸 ; 外 科 手 术 ; 截 骨 术 ; 脊 柱 弯 曲 Surgical treatment of extremely severe scoliokyphosis by posterior approach: distraction at the first stage by small incisions combined with total spinal osteotomy at the second stage TAN Rong, MA Hua-song, WU Ji-gong, CHEN Xiao-ming, CHEN Zhi-ming, WANG Dong, LIU Tao, CUI Kai. 306th Hospital of PLA, Beijing, 100101, PRC Corresponding author: MA Hua-song, Email: mh306h@yahoo.com.cn Abstract Objective To explore the effectiveness and safety of surgical treatment of extremely severe scoliokyphosis by two stages of posterior distraction and total spinal osteotomy technique. Methods Twenty-six patients with extremely severe scoliokyphosis ( 9 males, 17 females ) were retrospective analyzed. The mean age was 16.8 years ( range: 13-26 years ). The mean preoperative Cobb s angles were 135.33 ( range: 98-175 ) for scoliosis and 133.33 ( 96-170 ) for kyphosis. The surgical procedures were performed by two stages. The first stage surgery was performed with posterior small incisions and distraction technique. Partial corrections of the scoliosis and kyphosis were achieve. The second stage surgery was performed 3-6 months after the first stage surgery by posterior correction with total spinal osteotomy, shave abnormality excision and fusion. The mean follow-up period was 22 months ( range: 12-34 months ). Radiographs and clinical data were recorded preoperatively, after the first surgery, before the second surgery, after the second surgery and in the latest follow-up. Perioperative complications were noted. Results All surgeries went smoothly. The average curve magnitude was reduced 61.43 ( 43.4% ) after the first stage surgery and reduced 25.49 ( 34.45% ) after the second stage surgery. The lost of correction between two surgeries was 3.13%. The total major coronal curve correction was 61.8%. Loss of correction averaged 2.92% for major coronal curve and the final correction rate was averaged 58.83%. The average major sagittal curve magnitude was 133.33 ( range: 95-175 ). The average total major sagittal curve was 79.69 after the first stage surgery, 45 after the second stage surgery, and 47.26 in the latest follow up. Trunk and shoulder imbalance was significantly improved. No severe complications in the spinal cord and respiratory system were noted. Conclusions Two-stage surgery is a safe and effective strategy for extremely severe kyphoscoliosis, which can improve the tolerance of patients to the second operation, reduce the risks

. 500. 中 国 骨 与 关 节 杂 志 2015 年 6 月 第 4 卷 第 6 期 Chinese Journal of Bone and Joint, June 2015, Vol 4, No.6 and difficulties of the surgery and raise the correction rate and surgery safety. Key words Scoliosis; Kyphosis; Surgical procedures; Operative; Osteotomy; Spinal curvatures 脊 柱 侧 后 凸 是 脊 柱 向 侧 后 方 弯 曲 的 严 重 复 杂 脊 柱 畸 形, 常 伴 有 肺 功 能 不 全 脊 椎 发 育 异 常 神 经 系 统 畸 形 其 以 先 天 性 多 见, 也 包 括 特 发 性 脊 柱 侧 凸 神 经 瘤 病 性 脊 柱 侧 凸 等, 常 常 因 为 治 疗 不 及 时, 随 年 龄 的 增 长 逐 步 加 重 有 学 者 认 为 Cobb s 角 >90 是 重 度 侧 凸 [1], 对 极 重 度 脊 柱 侧 后 凸 的 定 义 [2] 目 前 国 际 上 尚 无 统 一 标 准 本 研 究 将 侧 凸 和 后 凸 Cobb s 角 均 >90, 且 其 中 一 项 >120 的 定 义 为 极 重 度 侧 后 凸, 其 实 际 包 含 了 以 侧 凸 为 主 的 侧 后 凸 和 以 后 凸 为 主 的 后 侧 凸, 因 采 取 同 一 手 术 策 略, 为 叙 述 方 便, 将 两 种 类 型 的 畸 形 统 称 为 极 重 度 侧 后 凸 这 种 畸 形 主 弯 一 般 弹 性 极 差, 主 凸 区 甚 至 发 生 大 范 围 骨 性 融 合, 仅 主 凸 近 端 弯 和 远 端 弯 还 保 留 部 分 代 偿 能 力, 矫 形 极 为 困 难 和 复 杂 2009 年 12 月 至 2013 年 4 月, 我 院 对 26 例 极 重 度 脊 柱 侧 后 凸 患 者 采 用 后 路 分 期 手 术 矫 形, 均 取 得 了 满 意 的 疗 效, 现 总 结 如 下 资 料 与 方 法 一 一 般 资 料 本 组 共 26 例, 其 中 男 7 例, 女 19 例, 年 龄 13~26 岁, 平 均 16.8 岁 侧 后 凸 病 因 类 型 : 先 天 性 14 例, 特 发 性 8 例, 神 经 纤 维 瘤 病 3 例, 马 凡 氏 综 合 征 1 例 侧 后 凸 部 位 : 胸 椎 侧 后 凸 12 例, 胸 腰 段 侧 后 凸 8 例, 腰 段 侧 后 凸 6 例 术 前 侧 凸 Cobb s 角 98 ~175, 平 均 135.33 ; 术 前 后 凸 Cobb s 角 96 ~ 170, 平 均 133.33 双 肩 不 等 高 4~11 cm, 平 均 5.8 cm, 双 下 肢 不 等 长 3~8 cm, 平 均 5.7 cm 冠 状 面 C 7 铅 垂 线 相 对 于 S 1 正 中 垂 线 偏 移 8~85 mm, 平 均 48 mm 矢 状 面 C 7 铅 垂 线 相 对 于 骶 骨 后 上 角 偏 移 0~85 mm, 平 均 44 mm 所 有 患 者 的 术 前 肺 功 能 检 查 均 存 在 中 度 或 重 度 限 制 性 通 气 障 碍, 肺 活 量 ( vital capacity,vc ) 为 正 常 预 计 值 的 23%~72%,12 例 < 35% 二 手 术 方 法 1. 后 路 一 期 小 切 口 矫 形 : 采 用 后 路 小 切 口 撑 开 内 固 定 患 者 全 麻 取 俯 卧 位, 安 放 神 经 电 生 理 监 测, 常 规 消 毒 铺 单, 于 术 前 选 定 的 支 撑 点 部 位 切 开 皮 肤, 每 个 切 口 长 约 6~8 cm, 显 露 凹 侧 椎 体 及 小 关 节, 在 C 型 臂 下 定 位, 根 据 术 前 全 脊 柱 正 侧 位 片 选 定 上 下 各 两 个 点, 一 般 为 侧 凸 上 下 终 椎 附 近, 并 植 入 2 枚 椎 弓 根 螺 钉, 穿 过 肌 层 置 入 2 根 金 属 棒, 两 两 连 接 椎 弓 根 螺 丝 钉 后, 首 先 使 用 短 棒 进 行 撑 开, 然 后 进 行 长 棒 的 撑 开, 进 一 步 行 双 棒 的 交 替 撑 开, 每 例 撑 开 的 程 度 约 为 3~6 cm 撑 开 的 同 时 注 意 观 察 螺 丝 钉 是 否 出 现 松 动, 撑 开 有 较 大 阻 力 时 停 止 矫 形, 并 观 察 术 中 电 生 理 监 测 有 无 波 形 异 常 若 感 觉 螺 丝 钉 把 持 力 不 够, 可 放 置 横 连 杆 使 之 构 成 稳 定 的 框 架 结 构, 剃 刀 背 不 处 理 矫 形 完 成 后 行 清 醒 试 验 术 后 卧 床, 禁 食 水 1~2 天, 抗 生 素 预 防 感 染 1~3 天, 术 后 5~7 天 佩 戴 支 具 保 护 下 床,7~10 天 出 院, 术 后 要 求 佩 戴 支 具 直 至 第 二 次 手 术 2. 后 路 二 期 截 骨 矫 形 : 在 第 一 次 手 术 后 3~6 个 月 进 行 患 者 全 麻, 取 俯 卧 位, 根 据 术 前 制 订 的 融 合 方 案, 显 露 脊 柱 确 定 侧 凸 和 后 凸 的 顶 点 部 位, 选 择 最 佳 截 骨 点, 在 截 骨 平 面 的 近 端 和 远 端 分 别 植 入 椎 弓 根 螺 钉 数 枚, 运 用 蛋 壳 技 术 或 全 椎 体 切 除 技 术 [3-4] 行 顶 椎 附 近 的 截 骨 手 术, 做 尖 端 朝 向 凹 侧 和 前 侧 的 截 骨, 截 骨 包 括 了 脊 柱 的 前 中 后 三 柱 对 术 中 采 用 单 椎 体 还 是 多 椎 体 截 骨, 主 要 根 据 畸 形 的 严 重 程 度, 较 轻 的 可 单 椎 体 截 骨, 严 重 的 需 多 椎 体 截 骨 以 达 到 更 好 的 矫 形 效 果 截 骨 完 成 后, 采 用 悬 臂 梁 技 术 [5] 对 侧 后 凸 进 行 侧 凸 和 后 凸 的 同 步 矫 形, 先 在 侧 后 凸 的 凸 侧 截 骨 平 面 的 上 下 各 用 1 根 短 棒 连 接 各 枚 螺 丝 钉, 术 者 用 两 把 持 棒 器 分 别 持 住 截 骨 的 上 下 段, 以 截 骨 顶 点 为 旋 转 中 心, 向 侧 后 凸 相 反 的 方 向 进 行 折 顶, 注 意 避 免 截 骨 断 端 的 错 位 损 伤 脊 髓, 助 手 以 矫 形 棒 先 将 凹 侧 固 定 锁 紧, 使 畸 形 得 到 部 分 矫 正, 取 下 凸 侧 的 临 时 棒, 在 凸 侧 进 行 矫 形, 在 截 骨 端 凸 侧 加 压 以 进 一 步 矫 正 侧 后 凸 对 后 凸 为 主 且 畸 形 严 重 的, 截 骨 完 成 后 可 用 双 棒 反 复 交 替 进 行 逐 步 矫 形 矫 形 完 成 后, 所 有 病 例 常 规 在 同 一 切 口 内 切 除 剃 刀 背 处 的 肋 骨, 切 下 的 肋 骨 修 建 成 火 柴 棍 样, 混 合 同 种 异 体 骨 行 后 路 植 骨 融 合 放 置 引 流 管 1 根, 逐 层 关 闭 切 口 术 中 全 程 进 行 神 经 电 生 理 监 测, 矫 形 完 成 后 行 清 醒 试 验 术 后 卧 床, 禁 食 水 1~2 天, 抗 生 素 预 防 感 染 3~5 天, 术 后 5~7 天 佩 戴 支 具 下 床,7~10 天 出 院, 术 后 要 求 配 带 支 具 6 个 月 以 防 止 内 固 定 松 动 三 术 后 随 访 所 有 病 例 出 院 后 均 通 过 门 诊 或 电 话 随 访, 第 二

. 501. 中国骨与关节杂志 2015 年 6 月第 4 卷第 6 期 Chinese Journal of Bone and Joint, June 2015, Vol 4, No.6 次手术后 3 6 12 24 个月均拍摄全脊柱正侧位 液 经放置胸腔引流管后好转 2 例出现肋间神经 X 线片 测量侧凸主侧凸度数变化 观察有无并发 痛 3 个月后自行缓解 所有病例均获随访 随访 症发生 侧凸矫正率的计算 [ ( 术前冠状面 Cobb s 时间 12 34 个月 平均 22 个月 随访期间发生断 角 术后冠状面 Cobb s 角度 ) / 术前冠状面 Cobb s 棒 2 例 1 例伴有背痛和角度轻度丢失 二次翻修 角度 ] 100% 后凸的矫正以矫正的实际度数为 手术后症状消失 后凸矫正 1 例术后 11 个月断 准 未计算矫正率 棒 无不适症状 复查侧凸矫正无明显丢失 行保 守治疗 仍在继续随访中 典型病例见图 1 结 果 本组 26 例一期手术矫正侧凸 Cobb s 平均 61.43 ( 43.4% ) 二次手术矫正平均 25.49 ( 34.45% ) 所有患者均顺利完成手术 未出现大血管 间隔期矫形丢失率 3.13% 总矫形率 61.75% 神经脊髓损伤等严重的并发症 一期后路矫形的手 末次随访矫形平均丢失率 2.92% 最终总矫形 术的失血量为 60 180 ml 平均 95 ml 均不需要 率 58.83% 术前后凸 Cobb s 角 95 175 平均 输血 术后 6 例出现肠系膜上动脉综合征 给予对 133.33 一期手术矫正后平均 79.67 二次手术矫 症治疗后缓解 2 例出现伤口浅表感染 给予换药 正后平均 45 身高一期手术平均增加 8 cm 二次 治疗 选用敏感抗菌药物治疗后治愈 二期后路矫 手术平均增加 4.2 cm 术后双肩不等高 0 4 cm 形内固定和剃刀背切除植骨融合手术的出血量为 平均 2.2 cm 双下肢不等长 0 5 cm 平均 2.7 cm 600 3200 ml 平均 1160 ml 2 例脊柱截骨术后出 冠状面 C 7 铅垂线相对于 S 1 正中垂线平均偏移 18 现双下肢肌力下降至 3 级伴麻木 经保守治疗后 ( 0 42 ) mm 矢状面 C7 垂线相对于 S1 后上角平均 3 周肌力均恢复至 4 级以上 6 例术后出现胸腔积 偏移 16 ( 0 40 ) mm 躯干和双肩的失平衡均得到显 a g b c h d i e j k f l 图 1 患者 女 22 岁 术前 CT 和 MRI 检查脊柱和脊髓均未发现有先天性异常 诊断为特发性脊柱侧后凸 a 术前大体像后面观 b 第一次术后后面观 c 第二次术后后面观 d 术前大体像侧面观 e 第一次术后侧面观 f 第二次术后侧面观 g 术前全脊 柱冠状位片 侧凸 170 h 第一次手术后冠状位片 侧凸 98 i 行第二次手术后冠状位片 侧凸 67 j 术前全脊柱侧位片 后凸 165 k 第一次手术后侧位片 后凸 98 l 行第二次手术后侧位片 后凸 65 Fig.1 Female, 22y, preoperative CT and MRI scan showed no congenital deformity of spine and spinal cord, adolescent idiopathic scoliokyphosis a: preoperative posterior photography; b: posterior photography after the first operation; c: posterior photography after the second operation; d: preoperative lateral photography; e: lateral photography after the first operation; f: posterior photography after the second operation; g: preoperative AP view, Cobb s=170 ; h: AP view after the first operation, Cobb s=98 ; i: AP view after the second operation, Cobb s=67 ; j: preoperative lateral view, Cobb s=165 ; k: lateral view after the first operation, Cobb s=98 ; l: lateral view after the second operation, Cobb s=65

. 502. 中 国 骨 与 关 节 杂 志 2015 年 6 月 第 4 卷 第 6 期 Chinese Journal of Bone and Joint, June 2015, Vol 4, No.6 著 改 善 ( 表 1 ) 讨 论 脊 柱 同 时 向 侧 方 后 方 弯 曲 的 严 重 复 杂 畸 形 按 照 侧 凸 或 后 凸 为 主 分 为 侧 后 凸 或 后 侧 凸, 一 般 认 为 侧 后 凸 是 侧 凸 为 主 伴 有 后 凸, 后 侧 凸 是 后 凸 为 主 伴 有 侧 凸 不 少 学 者 将 这 类 畸 形 统 称 为 侧 后 凸 [6-7] 本 研 究 所 有 病 例 侧 凸 后 凸 Cobb s 角 均 >90, 并 且 主 凸 ( 侧 凸 或 后 凸 ) 均 >120, 有 的 达 170 ~180, 除 了 双 肩 倾 斜 不 等 高, 骨 盆 严 重 倾 斜, 双 下 肢 不 等 长 等 伴 随 畸 形, 常 常 合 并 有 严 重 的 心 肺 功 能 消 化 泌 尿 系 功 能 的 障 碍, 甚 至 出 现 脊 髓 神 经 受 压 等 症 状, 其 病 理 特 点 复 杂, 手 术 难 度 极 大, 风 险 极 高, 是 目 前 脊 柱 畸 形 治 疗 中 的 难 点 [8] 极 重 度 脊 柱 畸 形 以 前 主 要 采 用 头 盆 牵 引 分 段 矫 正 和 多 点 多 棒 撑 开 矫 正 法 头 盆 牵 引 虽 然 不 需 要 手 术, 但 牵 引 周 期 长, 牵 引 装 置 并 发 症 高, 矫 形 效 果 有 限, 患 者 接 受 度 低 [9] 分 段 矫 正 法 是 将 重 度 畸 形 分 多 段 分 别 进 行 矫 正, 如 邱 勇 等 [10] 采 用 多 棒 分 段 矫 形 治 疗 >90 脊 柱 侧 凸, 增 加 了 矫 形 率, 减 少 了 内 固 定 失 败 率, 但 矫 形 效 果 仍 低 于 50% 在 脊 柱 截 骨 术 出 现 以 后, 脊 柱 后 凸 的 矫 正 率 有 了 明 显 的 改 善, 但 对 侧 凸 或 后 凸 角 度 >120 的 极 重 度 侧 后 凸 复 合 畸 形 的 矫 正 仍 存 在 矫 形 率 低 并 发 症 高 等 问 题 分 期 矫 形 策 略 的 出 现, 使 极 重 度 脊 柱 侧 后 凸 的 矫 形 能 力 明 显 提 高 其 核 心 理 念 就 是 将 一 个 极 重 度 侧 后 凸 畸 形, 先 通 过 后 路 小 切 口 撑 开 的 方 法 将 其 变 为 一 个 相 对 简 单 或 度 数 较 小 的 侧 后 凸, 再 二 期 进 行 后 路 截 骨 矫 形 [11] 这 样 的 方 法 优 势 在 于 通 过 一 次 较 小 的 手 术 将 一 个 复 杂 困 难 的 手 术 分 解 为 两 个 相 对 容 易 的 手 术 手 术 的 疗 效 和 安 全 性 得 到 明 显 提 高 其 优 势 主 要 表 现 为 以 下 几 点 : 1. 抢 救 肺 功 能 : 极 重 度 的 脊 柱 侧 后 凸 由 于 肺 功 能 差, 存 在 很 高 的 麻 醉 风 险 侧 凸 或 后 凸 超 过 120 的 患 者, 严 重 的 胸 廓 畸 形 导 致 胸 腔 容 积 减 少, 表 现 为 重 度 限 制 性 肺 通 气 受 限 患 者 可 能 无 法 耐 受 较 大 的 手 术 或 者 术 后 容 易 出 现 肺 功 能 衰 竭 少 数 患 者 因 术 后 胸 腔 积 液 会 出 现 侧 凸 凹 侧 肺 不 张 甚 至 呼 吸 衰 竭 本 组 病 例 术 前 常 规 均 进 行 心 脏 超 声 肺 功 能 检 查 和 血 气 分 析, 进 行 爬 楼 梯 吹 气 球 等 功 能 锻 炼, 请 麻 醉 科 呼 吸 科 协 助 评 估 手 术 风 险, 全 部 采 用 后 路 分 次 手 术 策 略, 第 一 次 手 术 是 小 切 口 撑 开, 时 间 1~1.5 h, 出 血 量 平 均 98 ml, 畸 形 得 到 部 分 矫 正, 患 者 的 腹 腔 胸 腔 容 积 均 增 加, 肺 活 量 增 加, 不 切 除 剃 刀 背 畸 形, 对 患 者 的 呼 吸 和 循 环 系 统 干 扰 很 小, 术 后 呼 吸 功 能 恢 复 顺 利, 无 1 例 术 后 需 要 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 李 佳 等 [12] 对 小 切 口 术 前 术 后 肺 功 能 的 变 化 研 究 发 现 术 后 3 个 月 肺 功 能 有 明 显 的 改 善 所 以 一 期 手 术 大 大 降 低 了 手 术 创 伤 和 风 险, 提 高 了 患 者 对 二 次 手 术 的 耐 受 力 2. 避 免 脊 髓 和 软 组 织 过 度 牵 拉 损 伤 : 对 于 极 重 度 的 脊 柱 侧 后 凸, 想 获 得 更 好 的 矫 正 率 还 必 须 解 决 脊 髓 神 经 血 管 肌 肉 的 紧 张 度 问 题 一 次 过 多 的 矫 正, 会 对 脊 髓 血 管 肌 肉 皮 肤 等 组 织 有 很 大 的 牵 张, 不 仅 可 能 出 现 脊 髓 血 管 损 伤, 还 有 可 能 因 脊 柱 拉 长 导 致 肌 肉 皮 肤 张 力 过 大 无 法 缝 合 伤 口 后 路 小 切 口 撑 开 矫 正 技 术 很 好 地 解 决 了 这 一 问 题, 由 于 手 术 不 是 一 次 完 成, 先 矫 正 一 半, 这 样 脊 旁 软 组 织 皮 肤 神 经 血 管 都 不 会 因 为 一 次 撑 开 过 多 而 出 现 缝 合 困 难 甚 至 断 裂 的 风 险 相 反, 这 些 软 组 织 经 过 第 一 次 手 术 后, 逐 步 得 到 了 适 应, 可 以 更 好 耐 受 二 次 手 术 3. 变 难 为 易 : 极 重 度 脊 柱 侧 后 凸, 特 别 是 侧 凸 或 后 凸 >120, 一 次 矫 正 非 常 困 难, 即 使 一 次 完 成, 也 容 易 出 现 各 种 皮 肤 内 固 定 以 及 其 它 相 关 并 发 症 通 过 一 次 后 路 小 切 口 撑 形 手 术, 可 以 将 其 变 成 80 或 更 小 度 数 的 侧 后 凸, 二 次 再 做 矫 形, 难 度 就 下 降 了 很 多, 安 全 性 也 得 以 保 证 另 外, 一 期 小 切 口 撑 开 手 术 不 仅 对 主 凸 进 行 了 撑 开 矫 正, 最 重 要 的 是 对 主 凸 的 上 下 代 偿 弯 曲 进 行 了 矫 正, 上 下 代 偿 弯 曲 一 般 结 构 完 整 和 正 常, 没 有 先 天 性 的 融 合 或 发 育 异 常, 柔 韧 性 更 好, 矫 正 更 容 易, 使 得 二 次 手 术 时 不 需 要 对 代 偿 弯 进 行 过 多 地 干 预, 而 更 集 中 表 1 患 者 术 前 一 期 手 术 后 二 期 手 术 后 和 末 次 随 访 侧 凸 后 凸 和 身 高 测 量 结 果 ( x - ±s ) Tab.1 Preoperatively, the first stage postoperatively, the second stage postoperatively, and final follow-up, Cobb s angle of scoliosis and kyphosis, height ( x - ±s ) 项 目 一 次 术 前 一 次 术 后 矫 正 率 二 次 术 前 丢 失 率 二 次 术 后 二 次 矫 正 率 总 矫 率 末 次 随 访 丢 失 率 最 终 矫 正 率 侧 凸 Cobb s 角 ( ) 133.3±26.9 74.3±12.9 43.4 76.8±12.4 3.1 50.1± 7.7 34.5 61.8 52.9± 9.5 2.9 58.8 后 凸 Cobb s 角 ( ) 133.3±26.3 79.7±11.3-82.5±11.9-36.7± 8.6 - - 37.1±10.2 - - 身 高 ( cm ) 135.6±10.5 143.5±11.3-144.5±12.2-148.8±13.4 - - - - -

中 国 骨 与 关 节 杂 志 2015 年 6 月 第 4 卷 第 6 期 Chinese Journal of Bone and Joint, June 2015, Vol 4, No.6. 503. 进 行 截 骨 矫 正 4. 矫 形 技 术 优 势 互 补 : 脊 柱 重 度 侧 凸 通 常 需 要 采 用 凹 侧 撑 开 技 术, 重 度 后 凸 畸 形 通 常 需 要 采 用 脊 柱 截 骨 极 重 度 脊 柱 侧 后 凸 则 需 要 凹 侧 撑 开 和 全 脊 柱 截 骨 技 术 的 联 合, 而 一 次 手 术 则 存 在 强 力 撑 开 后 不 能 截 骨, 截 骨 后 不 能 强 力 撑 开 的 矛 盾, 将 两 个 主 要 矫 正 技 术 分 别 放 到 两 次 手 术 中, 则 解 决 了 这 一 问 题 通 过 分 期 使 技 术 得 到 了 联 合, 可 以 充 分 发 挥 两 者 不 同 的 矫 形 优 势, 撑 开 主 要 矫 正 侧 凸, 截 骨 主 要 矫 正 后 凸, 从 而 提 高 整 体 矫 正 效 果 一 期 后 路 小 切 口 因 不 进 行 截 骨, 脊 柱 的 稳 定 性 好, 可 以 进 行 强 力 撑 开, 不 仅 主 凸 得 到 了 部 分 矫 正, 同 时 上 下 代 偿 弯 曲 区 由 于 弹 性 好 得 到 了 很 好 的 矫 正, 本 组 中 一 次 手 术 身 高 平 均 增 加 8 cm, 最 高 身 高 增 加 13 cm, 可 见 撑 开 矫 正 具 有 重 要 意 义 本 组 中 一 期 侧 凸 平 均 矫 正 61.43, 后 凸 平 均 矫 正 53.66, 侧 凸 的 矫 正 大 于 后 凸 二 次 手 术 侧 凸 平 均 矫 正 25.49, 后 凸 平 均 矫 正 34.67, 后 凸 的 矫 正 大 于 侧 凸, 这 与 两 种 矫 形 技 术 的 特 点 相 吻 合 由 于 采 用 了 一 期 撑 开, 二 期 截 骨 的 技 术 联 合 矫 正, 使 得 侧 凸 的 总 矫 正 率 达 到 了 61.8%, 后 两 次 手 术 后 后 凸 平 均 45, 总 后 凸 矫 正 达 到 了 88.33, 使 脊 柱 的 后 凸 接 近 于 正 常 胸 椎 后 凸 本 组 病 例 均 采 用 全 脊 柱 截 骨 术, 即 脊 柱 前 中 后 三 柱 均 进 行 截 骨, 根 据 脊 柱 畸 形 进 行 脊 柱 重 排, 矫 形 能 力 优 于 凸 侧 经 椎 弓 根 截 骨, 但 风 险 较 大 本 组 中 发 生 1 例 一 过 性 肌 力 下 降, 主 要 与 术 中 矫 形 时 截 骨 断 端 在 矫 形 时 出 现 错 动, 对 脊 髓 造 成 轻 度 损 伤, 术 后 双 下 肢 肌 力 出 现 下 降, 术 后 3 周 才 恢 复 至 正 常 [13-14] 发 展 到 今 天, 极 重 度 脊 柱 侧 后 凸 畸 形 的 矫 形 技 术 有 了 明 显 进 步, 特 别 是 近 几 年 来 脊 柱 截 骨 术 的 出 现, 提 高 了 矫 形 效 果, 采 用 一 期 后 路 小 切 口 撑 开 结 合 二 期 全 脊 柱 截 骨 术, 可 以 一 期 挽 救 心 肺 功 能 降 低 矫 形 难 度 并 提 高 二 次 手 术 的 耐 受 力, 同 时 使 两 种 不 种 特 点 的 矫 形 技 术 得 到 很 好 的 结 合, 为 极 重 度 脊 柱 侧 后 凸 伴 有 心 肺 功 能 重 度 障 碍 的 患 者 提 供 了 新 的 治 疗 选 择 参 考 文 献 [1] Hamzaoglu A, Ozturk C, Aydogan M, et al. Posterior only pedicle screw instrumentation with intraoperative halo-femoral traction in the surgical treatment of severe scoliosis (>100 degrees). Spine, 2008, 33(9):979-983. [2] Tan R, Ma HS, Zou DW, et al. Surgical treatment of severe scoliosis and kyphoscoliosis by stages. Chin Med J, 2012, 125(1):81-86. [3] 郑 国 权, 王 岩, 张 永 刚, 等. 扩 大 蛋 壳 技 术 治 疗 100 以 上 重 度 特 发 性 脊 柱 侧 凸 畸 形. 脊 柱 外 科 杂 志, 2010, 8(2):71-74. [4] Suk SI, Chung ER, Kim JH, et al. Posterior vertebral column resection for severe rigid scoliosis. Spine, 2005, 30(14): 1682-1687. [5] 刘 涛, 马 华 松, 周 建 伟, 等. 经 椎 弓 根 截 骨 凸 侧 悬 臂 梁 技 术 治 疗 重 度 僵 硬 性 先 天 性 脊 柱 侧 后 凸. 中 国 骨 肿 瘤 骨 病, 2011, 4(7):121-124. [6] 朱 锋, 邱 勇, 乔 军, 等. 不 对 称 截 骨 对 退 变 性 腰 椎 侧 后 凸 畸 形 躯 干 失 衡 的 矫 形 疗 效 分 析. 中 国 骨 与 关 节 杂 志, 2013, 2(10): 551-554. [7] 马 雷, 王 辉, 丁 文 元, 等. 先 天 性 脊 柱 侧 后 凸 畸 形 的 手 术 治 疗. 脊 柱 外 科 杂 志, 2013, 11(6):323-326. [8] 郭 海 龙, 郑 新 峰, 盛 伟 斌, 等. 后 路 楔 形 截 骨 治 疗 僵 硬 性 脊 柱 侧 弯. 中 国 修 复 重 建 外 科 杂 志, 2010, 24(7):885-888. [9] 田 慧 中, 吕 霞, 马 原, 等. 头 盆 环 牵 引 全 脊 柱 截 骨 内 固 定 治 疗 重 度 脊 柱 弯 曲. 中 国 矫 形 外 科 杂 志, 2007, (3):167-172. [10] 邱 勇, 朱 丽 华, 吕 锦 瑜, 等. 90 以 上 脊 柱 侧 凸 的 手 术 策 略 及 方 法. 中 华 外 科 杂 志, 2001, 39(2):102-104. [11] Buchowski JM, Skaggs DL, Sponseller PD. Temporary internal distraction as an aid to correction of severe scoliosis. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am, 2007, 89(Suppl 2 Pt.2): S297-309. [12] 李 佳, 马 华 松, 陈 志 明, 等. 重 度 脊 柱 侧 凸 后 路 一 期 小 切 口 矫 形 对 肺 功 能 的 影 响. 现 代 生 物 医 学 进 展, 2012, (17): 3308-3311. [13] 邹 德 威, 谭 荣. 三 柱 截 骨 治 疗 重 度 僵 硬 性 脊 柱 侧 凸 的 手 术 决 策 与 风 险 规 避. 中 华 外 科 杂 志, 2010, 48(22):122-125. [14] 马 华 松, 周 建 伟, 邹 德 威, 等. 重 度 僵 硬 型 脊 柱 侧 凸 的 后 路 非 全 椎 体 截 骨 手 术 治 疗. 中 国 矫 形 外 科 杂 志, 2010, 18(16): 1323-1326. ( 收 稿 日 期 :2014-07-18 ) ( 本 文 编 辑 : 王 萌 )