中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2014 年 2 月 第 14 卷 第 2 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, February 2014, Vol. 14, No. 2 99 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 的 手 术 技 巧 与 疗 效 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 临 床 研 究 韩 敏 佟 小 光 曲 春 城 任 崇 文 摘 要 目 的 探 讨 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 治 疗 颈 动 脉 狭 窄 的 手 术 技 巧, 提 高 手 术 疗 效, 降 低 术 中 不 良 事 件 及 术 后 并 发 症 发 生 率 方 法 共 53 例 颈 动 脉 狭 窄 患 者, 右 侧 狭 窄 26 例 左 侧 15 例 双 侧 12 例 ; 中 度 狭 窄 (30% ~ 69%)35 例 重 度 狭 窄 (70% ~ 99%)16 例 完 全 闭 塞 2 例 结 果 其 中 50 例 单 纯 行 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 2 例 行 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 联 合 动 脉 瘤 夹 闭 术 1 例 颈 动 脉 支 架 成 形 术 后 管 腔 狭 窄 者 行 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 并 支 架 取 出 术 术 后 颈 部 CTA 及 灌 注 成 像 提 示 颈 动 脉 血 管 形 态 良 好 血 流 通 畅, 脑 组 织 灌 注 不 同 程 度 改 善 随 访 3 ~ 24 个 月,1 例 因 心 肌 梗 死 死 亡 2 例 术 侧 颈 部 皮 肤 麻 木 1 例 声 音 嘶 哑 3 例 仍 有 轻 度 短 暂 性 脑 缺 血 发 作, 无 脑 卒 中 病 例 结 论 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 是 治 疗 颈 动 脉 狭 窄 性 病 变 安 全 有 效 的 外 科 方 法, 正 确 选 择 手 术 适 应 证 及 娴 熟 的 手 术 技 巧 是 保 证 手 术 成 功 提 高 疗 效 的 关 键 关 键 词 颈 动 脉 狭 窄 ; 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 ; 体 层 摄 影 术,X 线 计 算 机 Surgical techniques and curative effect of carotid endarterectomy for carotid artery stenosis HAN Min, TONG Xiao guang, QU Chun cheng, REN Chong wen Department of Neurosurgery, Tianjin Huanhu Hospital, Tianjin 300060, China Corresponding author: TONG Xiao guang (Email: tongxg@yahoo.com) Abstract Objective To investigate the surgical techniques of carotid endarterectomy (CEA) for treating carotid artery stenosis, in order to improve the surgical efficacy and reduce intraoperative adverse events and complications after operation. Methods Retrospective analysis was carried out on surgical data of 53 cases who were performed CEA from October 2010 to October 2013 in Department of Neurosurgery in Tianjin Huanhu Hospital. There were 39 males and 14 females, aged from 40 to 78 years old and mean age (60.34 ± 8.92) years old; the course of disease was from 2 d to 4 years. Twenty six cases were diagnosed as right carotid stenosis, 15 cases left carotid stenosis and 12 cases double sided carotid stenosis. Among all of those cases, 35 cases were diagnosed as moderate stenosis (30%-69% ), 16 cases severe stenosis (70%-99% ), and 2 cases complete occlusion. Results Among 53 patients, 50 patients underwent CEA; 2 cases underwent CEA and aneurysm clipping; one case underwent stent removal surgery and CEA because restenosis was found after carotid artery stenting (CAS). Postoperative neck CTA and fmri showed good morphology of carotid artery, fluent blood flow and improved cerebral perfusion after operation. All of those patients were followed up for 3 to 24 months. One case died of myocardial infarction; 2 cases appeared skin numbness on the operating side of the neck, and the symptom disappeared 3 months later; one case appeared hoarseness after operation; 3 cases experienced mild transient ischemic attack (TIA) and the symptom disappeared 2 months later. No case of stroke was found. Conclusions CEA is a safe and effective surgical approach to treat carotid stenosis. Correct and reasonable choices of the surgical indications and skilled surgical technique are the key to ensure the success of operation and to improve efficacy of the therapy. Key words Carotid stenosis; Endarterectomy, carotid; Tomography, X ray computed doi:10.3969/j.issn.1672 6731.2014.02.006 作 者 单 位 :300060 天 津 市 环 湖 医 院 神 经 外 科 [ 韩 敏 ( 现 为 山 东 大 学 医 学 院 研 究 生 院 2012 级 硕 士 研 究 生, 邮 政 编 码 : 250012) 曲 春 城 ( 现 在 山 东 大 学 第 二 医 院 神 经 外 科, 邮 政 编 码 :250033) 任 崇 文 ( 现 在 山 东 省 东 营 市 人 民 医 院 神 经 介 入 科, 邮 政 编 码 :257091)] 通 讯 作 者 : 佟 小 光 (Email:tongxg@yahoo.com)
100 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2014 年 2 月 第 14 卷 第 2 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, February 2014, Vol. 14, No. 2 颈 动 脉 狭 窄 性 病 变 为 临 床 常 见 老 年 性 疾 病 之 一, 发 病 率 和 病 死 率 呈 逐 年 升 高 趋 势, 严 重 威 胁 人 类 健 康 粥 样 硬 化 斑 块 形 成 是 导 致 颈 动 脉 内 膜 增 厚 管 腔 狭 窄 的 主 要 原 因, 病 变 早 期 主 要 表 现 为 嗜 睡 短 暂 性 晕 厥 或 黑 蒙 等 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 (TIA) 症 状, 随 着 狭 窄 程 度 的 加 重, 患 者 可 发 生 缺 血 性 卒 中, 导 致 偏 瘫 失 语 单 侧 肢 体 感 觉 障 碍, 甚 至 死 亡 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 (CEA) 能 够 通 过 切 除 内 膜 粥 样 硬 化 斑 块 使 颈 动 脉 血 流 再 通, 从 而 预 防 缺 血 性 卒 中 的 发 生 虽 然, 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 迄 今 已 在 临 床 广 泛 开 展, 但 术 中 不 良 事 件 及 术 后 并 发 症 仍 不 容 忽 视 在 本 研 究 中, 笔 者 对 天 津 市 环 湖 医 院 神 经 外 科 2010 年 10 月 -2013 年 10 月 行 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 的 颈 动 脉 狭 窄 患 者 的 临 床 资 料 进 行 回 顾, 总 结 并 分 析 手 术 经 验, 加 深 对 颈 动 脉 狭 窄 性 病 变 的 认 识, 提 高 手 术 疗 效 减 少 术 后 并 发 症 发 生 率 资 料 与 方 法 一 一 般 资 料 共 53 例 患 者, 男 性 39 例, 女 性 14 例, 男 女 之 比 约 2.79 1; 年 龄 40 ~ 78 岁, 平 均 (60.34 ± 8.92) 岁 ; 病 程 2 天 至 4 年 临 床 表 现 为 短 暂 性 黑 蒙 (8 例 ) 偏 瘫 或 无 力 (34 例 ) 短 暂 性 失 语 (16 例 ) 头 晕 (22 例 ), 亦 可 完 全 无 症 状 (2 例 ); 同 时 伴 腔 隙 性 梗 死 或 陈 旧 性 梗 死 (37 例 ) 糖 尿 病 (16 例 ) 高 血 压 (43 例 ) 和 高 脂 血 症 (39 例 ) 术 前 灌 注 成 像 (PWI) 显 示, 责 任 血 管 脑 血 流 量 (CBF) 血 流 平 均 通 过 时 间 (MTT) 达 峰 值 时 间 (TTP) 均 不 同 程 度 延 长 狭 窄 位 于 右 侧 颈 动 脉 者 26 例 左 侧 15 例 双 侧 12 例 ; 中 度 狭 窄 (30% ~ 69%) 者 35 例 重 度 狭 窄 (70% ~ 99%)16 例 完 全 闭 塞 2 例 其 中, 双 侧 颈 动 脉 狭 窄 患 者 根 据 其 临 床 症 状 与 体 征 决 定 手 术 侧 别 ; 完 全 闭 塞 患 者 依 据 DSA 结 果 判 断 闭 塞 动 脉 远 端 血 流 是 否 通 畅, 血 流 通 畅 者 可 行 手 术 治 疗 本 组 53 例 患 者 均 行 单 侧 手 术,2 例 完 全 闭 塞 者 DSA 显 示 左 侧 颈 内 动 脉 远 端 血 流 通 畅, 遂 行 左 侧 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 50 例 行 单 纯 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 2 例 行 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 联 合 动 脉 瘤 夹 闭 术 1 例 颈 动 脉 支 架 成 形 术 (CAS) 后 因 管 腔 狭 窄 再 行 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 并 支 架 取 出 术 二 治 疗 方 法 1. 围 手 术 期 处 理 所 有 患 者 均 于 术 前 行 血 尿 常 规 肝 肾 功 能 试 验 血 糖 血 脂, 以 及 心 电 图 超 声 心 动 图 胸 部 X 线 等 常 规 检 查, 综 合 评 价 全 身 基 本 情 况 同 时 行 颈 部 CTA 经 颅 多 普 勒 超 声 (TCD) 颈 部 血 管 超 声 和 PWI 检 查, 其 中 4 例 经 DSA 明 确 诊 断 根 据 影 像 学 检 查 结 果, 判 断 颈 动 脉 内 膜 和 斑 块 厚 度 管 腔 狭 窄 程 度 颈 动 脉 血 流 流 速 狭 窄 部 位 及 其 与 颈 椎 之 间 的 关 系 2. 手 术 方 法 患 者 平 卧 位, 气 管 插 管 全 身 麻 醉, 马 蹄 形 头 托 和 弹 力 绷 带 固 定 头 部 肩 下 垫 方 垫 抬 高 肩 部 约 15, 头 部 后 仰 并 转 向 对 侧 以 最 大 程 度 显 露 胸 锁 乳 突 肌 标 记 患 侧 胸 锁 乳 突 肌 前 缘 斜 行 切 口 线, 分 离 并 牵 拉 颈 阔 肌 胸 锁 乳 突 肌, 显 露 并 切 开 颈 动 脉 鞘, 分 离 颈 总 动 脉 颈 内 动 脉 颈 外 动 脉 甲 状 腺 上 动 脉 静 脉 予 肝 素 (80 mg/kg),3 min 后 分 别 [1] 临 时 阻 断 上 述 动 脉, 术 中 颈 内 动 脉 阻 断 时 间 20 ~ 30 min 平 均 23 min 尖 刀 片 纵 行 切 开 患 侧 颈 内 动 脉 管 壁, 动 脉 远 端 适 当 延 长 切 口, 剪 开 颈 动 脉 分 叉 部 和 近 端 颈 内 动 脉 前 壁, 直 至 相 对 正 常 部 位 手 术 显 微 镜 下 以 6 号 剥 离 子 仔 细 分 离 增 厚 的 内 膜 与 外 膜, 完 整 显 露 斑 块, L 形 剪 刀 完 整 离 断 增 厚 内 膜 的 两 端 清 理 与 血 管 壁 粘 连 的 细 小 斑 块,5 0 Prolene 缝 线 间 断 严 密 缝 合 动 脉 壁 切 口, 缝 至 最 后 三 四 针 时 先 开 放 颈 内 动 脉 阻 断 端, 使 血 液 逆 流 冲 洗 管 腔 内 空 气 碎 片 或 血 块, 止 血 后 依 次 开 放 颈 外 动 脉 颈 总 动 脉 和 颈 内 动 脉, 需 注 意 防 止 血 管 内 的 组 织 碎 片 或 空 气 进 入 颈 内 动 脉 缝 合 结 束 后 常 规 行 术 中 A 型 多 普 勒 超 声 探 查, 确 保 上 述 动 脉 血 流 通 畅, 皮 下 放 置 负 压 引 流 管 后 逐 层 缝 合 (http://www.cjcnn.org/index. php/cjcnn/pages/view/v14n2a6) 结 果 本 组 53 例 患 者 中 1 例 术 后 突 发 心 肌 梗 死 死 亡 ; 2 例 术 侧 颈 部 皮 肤 麻 木 ;1 例 声 音 嘶 哑, 考 虑 气 管 插 管 所 致, 予 布 地 奈 德 雾 化 吸 入 治 疗 后 症 状 消 失 ;3 例 仍 有 轻 度 短 暂 性 脑 缺 血 发 作, 但 无 一 例 发 生 脑 卒 中 本 组 患 者 术 前 CTA 显 示 责 任 血 管 存 在 不 同 程 度 狭 窄 ( 图 1,2); 手 术 过 程 顺 利, 无 一 例 死 亡 ; 术 后 颈 部 CTA 提 示 颈 动 脉 形 态 良 好 血 流 通 畅, 脑 组 织 灌 注 不 同 程 度 改 善 术 后 随 访 3 ~ 24 个 月, 临 床 症 状 与 体 征 不 同 程 度 改 善, 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 症 状 消 失 2 例 术 侧 颈 部 皮 肤 麻 木 感 患 者 术 后 3 个 月 症 状 消 失 ;9 例 仍 有 反 应 迟 钝 记 忆 力 减 退 动 作 缓 慢 等 慢 性 脑 缺 血 症 状, 但 程 度 有 所 改 善 ;3 例 术 后 短 期 表
中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2014 年 2 月 第 14 卷 第 2 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, February 2014, Vol. 14, No. 2 101 现 为 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 患 者 术 后 2 个 月 症 状 消 失 典 型 病 例 患 者 男 性,73 岁, 主 因 突 发 头 晕 伴 言 语 不 清 口 角 流 涎 16 h, 于 2012 年 6 月 6 日 入 我 院 神 经 内 科 入 院 诊 断 : 缺 血 性 卒 中 ( 左 侧 基 底 节 );2 型 糖 尿 病 ; 冠 心 病 ; 陈 旧 性 缺 血 性 卒 中 ; 右 侧 颈 动 脉 支 架 成 形 术 后 患 者 既 往 2 型 糖 尿 病 病 史 10 余 年, 长 期 接 受 甘 精 胰 岛 素 16 U( 早 餐 前 皮 下 注 射 ) 联 合 拜 糖 平 100 mg(3 次 /d, 口 服 ) 治 疗 ; 冠 心 病 病 史 20 余 年, 口 服 复 方 丹 参 滴 丸 6 粒 (3 次 /d); 入 院 前 6 个 月 曾 行 左 眼 白 内 障 手 术, 术 后 恢 复 良 好, 目 前 视 物 尚 可 无 不 适 感 6 个 月 前 曾 因 头 晕 伴 意 识 障 碍 入 我 院, CTA 检 查 显 示 右 侧 颈 内 动 脉 起 始 部 重 度 狭 窄, 行 右 侧 颈 内 动 脉 支 架 成 形 术, 术 后 恢 复 良 好 本 次 入 院 前 16 h 无 明 显 诱 因 出 现 头 晕 言 语 不 清 伴 口 角 流 涎, 发 作 时 伴 视 物 旋 转, 无 恶 心 呕 吐, 无 耳 鸣 耳 聋, 理 解 力 正 常 当 地 医 院 急 诊 行 头 部 MRI 检 查, DWI 提 示 左 侧 基 底 节 高 信 号, 考 虑 缺 血 性 卒 中 伴 软 化 灶 形 成 予 脑 蛋 白 水 解 物 依 达 拉 奉 舒 血 宁 等 治 疗 ( 具 体 剂 量 不 详 ), 构 音 障 碍 略 有 好 转, 语 言 交 流 基 本 正 常, 但 仍 感 头 晕, 遂 转 入 我 院 神 经 内 科 入 院 后 体 格 检 查 : 神 志 清 楚 轻 度 构 音 障 碍, 右 侧 中 枢 性 面 舌 瘫 ; 右 侧 肢 体 肌 力 4 级 左 侧 5 级 ; 双 侧 Babinski 征 阴 性, 余 未 见 明 显 异 常 头 颈 部 CTA 和 DSA 检 查 显 示, 右 侧 颈 内 动 脉 起 始 部 支 架 成 形 术 后 管 腔 重 度 狭 窄 ( 图 3a,3b), 于 2012 年 6 月 13 日 转 入 神 经 外 科 接 受 进 一 步 治 疗 入 院 后 2 周 于 全 身 麻 醉 下 行 右 侧 颈 内 动 脉 内 膜 切 除 术 并 支 架 取 出 术 术 中 患 者 平 卧 位, 气 管 插 管 全 身 麻 醉, 马 蹄 形 头 托 和 弹 力 绷 带 固 定 头 部 肩 下 垫 方 垫 抬 高 肩 部 约 15 头 偏 向 左 侧, 标 记 右 侧 胸 锁 乳 突 肌 前 缘 斜 行 切 口 线, 分 离 并 牵 拉 颈 阔 肌 胸 锁 乳 突 肌, 显 露 并 切 开 颈 动 脉 鞘, 分 离 颈 总 动 脉 颈 内 动 脉 颈 外 动 脉 甲 状 腺 上 动 脉, 分 别 临 时 阻 断, 充 分 显 露 支 架 两 端,6 号 剥 离 子 仔 细 剥 离 支 架 两 端, L 形 剪 刀 离 断 斑 块 两 端, 完 整 取 出 斑 块 和 支 架 ( 图 3c), 清 除 斑 块 碎 片 后, 5 0 Prolene 缝 线 间 断 严 密 缝 合 动 脉 壁 切 口,A 型 多 普 勒 超 声 探 查 显 示 血 流 通 畅, 皮 下 放 置 负 压 引 流 管 后 逐 层 缝 合 术 中 出 血 约 150 ml, 未 输 血 术 后 控 制 血 压, 并 予 神 经 营 养 和 保 护 药 复 方 右 旋 糖 酐 扩 充 血 容 量 等 对 症 支 持 治 疗, 患 者 自 觉 头 晕 症 状 减 轻, 右 侧 肢 体 肌 力 言 语 清 晰 度 亦 明 显 改 善 术 后 CTA 显 示 右 侧 颈 内 动 脉 形 态 良 好 血 流 通 畅 ( 图 3d) 住 院 15 d 痊 愈 出 院, 出 院 时 神 志 清 楚, 对 答 切 题, 查 体 配 合, 言 语 仍 欠 清 晰, 但 较 术 前 明 显 好 转, 伸 舌 居 中, 右 侧 肢 体 肌 力 5 级, 双 侧 肌 张 力 正 常, 腱 反 射 正 常, 病 理 征 阴 性 讨 论 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 是 预 防 颈 动 脉 狭 窄 性 缺 血 [2] 性 卒 中 和 缓 解 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 的 常 见 术 式 1953 年,Debakey 首 次 为 颈 动 脉 完 全 闭 塞 患 者 实 施 [3] 颈 动 脉 内 膜 切 除 术, 并 成 功 重 建 闭 塞 动 脉 血 流 时 至 今 日, 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 业 已 成 为 治 疗 颈 动 脉 [3 5] 狭 窄 和 防 治 缺 血 性 脑 血 管 病 的 标 准 术 式 据 北 美 症 状 性 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 试 验 (NASCET) 和 欧 洲 颈 动 脉 外 科 手 术 试 验 (ECST) 报 道, 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 可 有 效 降 低 颈 内 动 脉 狭 窄 患 者 发 生 脑 卒 中 的 风 [6 7] 险 虽 然, 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 已 在 临 床 广 泛 开 展, 但 术 中 不 良 事 件 和 术 后 并 发 症 仍 不 容 忽 视, 因 此 术 前 严 格 筛 选 适 应 证, 术 中 注 意 保 护 术 区 重 要 解 剖 结 构 提 高 术 者 手 术 技 巧, 对 保 证 手 术 成 功 减 少 术 后 并 发 症, 至 关 重 要 [7] 按 照 NASCET 标 准, 症 状 性 颈 动 脉 狭 窄 程 度 > 60% 无 症 状 性 > 70% 为 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 适 应 证 ; 而 颈 动 脉 狭 窄 程 度 > 60% 但 无 临 床 症 状 的 患 者, 围 手 术 期 脑 卒 中 发 生 率 为 2% ~ 3%, 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 才 有 意 义 两 项 临 床 研 究 证 实, 颈 动 脉 狭 窄 程 度 > 60% 但 无 临 床 症 状 患 者 的 手 术 意 义 和 手 术 风 险 为 :5 年 绝 对 脑 卒 中 发 生 率 减 少 约 6% 30 天 内 手 术 相 关 脑 卒 中 发 生 率 和 病 死 率 约 为 1.20% [8] 根 据 我 们 的 临 床 经 验, 凡 符 合 以 下 条 件 者 均 可 考 虑 施 行 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 :(1) 有 脑 缺 血 症 状, 颈 动 脉 狭 窄 程 度 > 50% 且 对 侧 闭 塞 ; 或 双 侧 颈 动 脉 狭 窄 程 度 > 70% (2) 虽 无 临 床 症 状 与 体 征, 但 经 CT 证 实 存 在 同 侧 缺 血 性 卒 中 ; 颈 动 脉 狭 窄 程 度 > 70% (3) 有 脑 缺 血 症 状 年 龄 < 65 岁, 以 颈 内 动 脉 起 始 部 狭 窄 为 主 (4) 经 CTA 或 DSA 证 实 颈 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 性 质 为 高 度 钙 化 斑 块 游 离 斑 块 斑 块 内 出 血 (5) 颈 部 血 管 迂 曲 支 架 释 放 困 难, 且 有 口 服 抗 血 小 板 药 物 禁 忌 证 (6) 颈 动 脉 支 架 成 形 术 后 再 狭 窄 或 闭 塞, 须 行 支 架 取 出 术 术 中 须 注 意 以 下 几 点 :(1) 手 术 严 格 按 照 解 剖
102 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2014 年 2 月 第 14 卷 第 2 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, February 2014, Vol. 14, No. 2 图 1 手 术 前 颈 部 CTA 检 查 所 见 1a 左 侧 颈 内 动 脉 起 始 部 重 度 狭 窄 ( 箭 头 所 示 ) 1b 骨 窗 像 显 示 颈 内 动 脉 狭 窄 位 于 C3 ~ 4 水 平 ( 箭 头 所 示 ) 1c 三 维 重 建 图 像 显 示 颈 内 动 脉 狭 窄 部 位 与 颈 椎 和 周 围 结 构 之 间 的 关 系 ( 箭 头 所 示 ) 图 2 全 脑 血 管 造 影 检 查 所 见 2a 左 侧 颈 内 动 脉 起 始 部 重 度 狭 窄 伴 溃 疡 斑 块 形 成 ( 箭 头 所 示 ) 2b 颈 内 动 脉 起 始 部 狭 窄 程 度 达 70%( 箭 头 所 示 ) 图 3 手 术 前 后 影 像 学 及 大 体 标 本 观 察 所 见 3a 术 前 颈 部 CTA 显 示, 右 侧 颈 内 动 脉 起 始 部 大 量 粥 样 硬 化 斑 块 形 成 并 包 裹 支 架 ( 箭 头 所 示 ) 3b 术 前 DSA 显 示, 右 侧 颈 内 动 脉 起 始 部 对 比 剂 充 盈 缺 损 管 腔 狭 窄, 植 入 支 架 节 段 明 显 狭 窄 变 形 ( 箭 头 所 示 ) 3c 术 中 充 分 显 露 支 架 两 端, 完 整 切 除 斑 块 和 支 架 3d 术 后 CTA 显 示, 支 架 取 出 后 右 侧 颈 内 动 脉 起 始 部 管 腔 形 态 良 好 血 流 通 畅 Figure 1 Preoperative neck CTA findings. Severe stenosis could be seen at the initial part of left internal carotid artery (ICA, arrow indicates, Panel 1a). CTA (bone window) showed the relationship between the stenosis and cervical vertebra, and the stenosis located between C3 and C4 (arrow indicates, Panel 1b). Three dimensional CTA reconstruction image clearly showed the relationship between the stenosis with cervical vertebra and surrounding structure (arrow indicates, Panel 1c). Figure 2 DSA findings. The initial part of left ICA existed severe stenosis with ulcer plaque formation (arrow indicates, Panel 2a). Stenosis rate of the initial part of ICA was about 70% (arrow indicates, Panel 2b). Figure 3 Imaging findings and gross observation. Preoperative neck CTA showed the initial part of right ICA existed a large portion of atherosclerotic plaques wrapping around the stent (arrow indicates, Panel 3a). Preoperative DSA displayed the initial part of right ICA filling defect with narrow lumen, and the implanted stent was restenosis and deformed (arrow indicates, Panel 3b). The ends of stent was fully exposed intraoperatively, and atherosclerotic plaque and stent was removed (Panel 3c). Postoperative CTA showed the initial part of right ICA displayed good morphology with fluent blood flow after the stent was removed (Panel 3d). 层 次 进 行, 操 作 迅 速, 缩 短 血 管 阻 断 时 间 术 中 密 切 观 察 血 压 心 率 变 化, 监 测 桡 动 脉 血 压 并 保 持 高 于 基 础 血 压 20% ~ 30% 以 提 高 脑 血 流 量, 术 毕 降 至 正 常 水 平 (2) 打 开 颈 动 脉 鞘 后 间 断 予 以 利 多 卡 因 生 理 盐 水 (2% 利 多 卡 因 10 ml + 生 理 盐 水 250 ml) 溶 液 冲 洗 术 野, 减 少 对 颈 动 脉 窦 的 刺 激 切 开 颈 动 脉 壁 后 再 予 肝 素 生 理 盐 水 ( 肝 素 钠 12.50 10 3 U + 生 理 盐 水 250 ml) 冲 洗 管 腔, 防 止 血 栓 形 成, 临 床 效 果 良 好 (3) 斑 块 完 整 切 除 是 手 术 成 功 的 关 键 显 微 镜 下 仔 细 辨 别 增 厚 的 内 膜 与 外 膜 分 界, 在 动 脉 内 膜 弹 力 层 与 中 膜 之 间 剥 离, 保 持 切 除 斑 块 与 内 膜 相 延 续 处 的 光 滑 度, 例 如 远 段 病 变 血 管 的 内 膜 呈 游 离 瓣 状, 需 将 内 膜 瓣 与 外 膜 缝 合 固 定, 以 免 出 现 管 腔 阻 [9] 塞 或 术 后 内 膜 撕 脱 形 成 动 脉 夹 层 (4) 病 变 部 位 位
中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2014 年 2 月 第 14 卷 第 2 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, February 2014, Vol. 14, No. 2 103 图 4 术 后 切 口 观 察 所 见 4a 患 者 颈 部 相 对 粗 短, 常 规 胸 锁 乳 突 肌 前 缘 斜 行 切 口 难 以 充 分 显 露 术 野, 行 颈 部 Y 形 切 口 可 取 得 良 好 效 果 4b 术 后 患 者 切 口 愈 合 良 好 Figure 4 Postoperative observation on the wound. This patient's neck was relatively chunky, so it was difficult to expose the surgical field fully through conventional incision. "Y" incision could obtain good results (Panel 4a). The wound healed very well after operation (Panel 4b). 置 过 高 或 过 低 时, 周 围 遮 挡 术 野 的 解 剖 结 构 较 多, 常 规 方 法 难 以 获 得 良 好 的 术 野 显 露, 可 酌 情 采 用 以 下 方 法 1 术 中 向 外 上 方 牵 拉 胸 锁 乳 突 肌, 仔 细 分 离 腮 腺 和 下 颌 下 腺 并 翻 向 前 上 方 以 扩 大 术 野, 显 露 仍 不 满 意, 可 酌 情 剪 除 部 分 腺 体 进 一 步 扩 大 显 露 2 若 病 变 颈 动 脉 上 段 位 置 较 高 邻 近 颈 静 脉 孔 区 时, 首 先 游 离 腮 腺 并 外 翻, 显 露 颈 静 脉 孔, 此 时 注 意 辨 认 并 保 护 由 后 上 方 茎 乳 孔 发 出 的 面 神 经 及 其 分 支, 切 忌 粗 暴 强 行 牵 拉 腮 腺 造 成 面 神 经 损 伤 若 胸 锁 乳 突 肌 乳 突 附 着 部 遮 挡 颈 动 脉, 可 由 内 向 外 酌 情 离 断 部 分 肌 腹, 向 后 下 方 牵 拉 以 利 于 显 露 颈 静 脉 孔 3 若 术 中 二 腹 肌 遮 挡 术 野, 可 用 剪 刀 于 肌 腱 处 离 断 并 翻 向 两 侧, 进 一 步 显 露 颈 内 动 脉 上 段 病 变, 术 毕 丝 线 分 别 结 扎 两 肌 腱 断 端 固 定 避 免 采 用 切 断 二 腹 肌 肌 腹 的 方 法 扩 大 术 野 显 露, 减 少 术 后 因 直 接 缝 合 肌 腹 导 致 丝 线 滑 脱 肌 肉 断 裂 的 风 险 4 若 颈 动 脉 分 叉 部 位 置 较 高, 显 露 颈 动 脉 上 段 时 下 颌 骨 常 会 阻 碍 手 术 进 行, 术 中 可 分 离 并 向 后 下 方 牵 拉 咬 肌, 显 露 下 颌 角, 磨 除 部 分 下 颌 骨 骨 质 以 扩 大 术 野 显 露 5 若 病 变 位 置 较 低, 肩 胛 舌 骨 肌 影 响 术 野 显 露 时, 可 离 断 该 肌 肉, 离 断 和 缝 合 方 法 同 二 腹 肌 (5) 术 中 应 用 转 流 术 及 修 补 术 1 颈 动 脉 转 流 管 的 [10] 应 用 有 缩 短 脑 缺 血 时 间 减 轻 术 中 压 力 等 优 点, 但 也 有 形 成 血 栓 的 危 险, 增 加 远 端 斑 块 脱 落 空 气 [11] 栓 塞 内 膜 剥 离 远 端 颈 内 动 脉 夹 层 等 风 险, 同 时 增 加 手 术 复 杂 性 和 操 作 难 度 延 长 手 术 时 间, 也 不 [12] 利 于 斑 块 显 露 及 后 续 缝 合 据 万 亮 等 报 告, 对 侧 颈 动 脉 狭 窄 程 度 < 80%, 基 本 都 无 需 行 转 流 术 对 侧 颈 动 脉 闭 塞, 术 中 可 行 脑 电 图 监 测, 酌 情 应 用 转 流 术, 本 组 患 者 术 中 无 一 例 应 用 转 流 术, 术 后 均 无 明 显 脑 缺 血 症 状 2 术 后 血 管 成 形 时 应 用 修 补 片 可 扩 大 管 径, 减 少 术 后 急 性 血 栓 形 成 和 再 狭 窄, 但 是 明 显 延 长 手 术 时 间, 增 加 脑 缺 血 风 险, 术 后 亦 有 造 成 修 补 片 处 膨 出 修 补 片 感 染 等 风 险 据 谷 涌 泉 [13] 等 报 告, 术 中 应 用 修 补 片 与 未 应 用 者 术 后 再 狭 窄 率 差 异 无 统 计 学 意 义 本 组 患 者 术 中 无 一 例 应 用 修 补 片, 术 后 CTA 检 查 均 未 见 管 腔 明 显 狭 窄 对 于 颈 动 脉 分 叉 部 位 置 较 高 颈 部 粗 短 的 患 者, 术 中 显 露 颈 内 动 脉 上 段 时 常 规 行 胸 锁 乳 突 肌 前 缘 斜 行 切 口 难 以 奏 效, 此 时 可 行 颈 部 Y 形 切 口 ( 图 4) 短 切 口 用 以 牵 拉 并 外 翻 腮 腺, 长 切 口 用 以 显 露 牵 拉 胸 锁 乳 突 肌, 可 获 得 较 大 的 手 术 操 作 空 间 针 对 此 类 患 者, 手 术 体 位 至 关 重 要, 应 尽 量 使 患 者 头 部 后 仰 并 转 向 对 侧, 酌 情 经 鼻 气 管 插 管 全 身 麻 醉, 以 减 少 经 口 气 管 插 管 引 起 患 者 被 动 张 口 导 致 下 颌 骨 下 移 进 一 步 减 小 手 术 操 作 空 间 的 可 能 颈 动 脉 支 架 成 形 术 是 颈 动 脉 狭 窄 性 病 变 的 重 要 治 疗 措 施 之 一, 尤 其 适 用 于 存 在 颈 动 脉 内 膜 切 除 [14] 术 高 风 险 的 患 者 颈 动 脉 支 架 成 形 术 后 存 在 支 架 内 再 狭 窄 (ISR) 风 险, 其 主 要 的 病 理 生 理 学 机 制 是 支 架 长 期 刺 激 引 起 的 颈 动 脉 内 膜 平 滑 肌 细 胞 增 [15] [16] 生 据 Chakhtoura 等 报 告, 支 架 内 再 狭 窄 发 生 率 为 4% ~ 9%, 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 并 支 架 取 出 术 是 [14] 治 疗 支 架 内 再 狭 窄 的 一 种 安 全 有 效 的 术 式 术 前 根 据 CTA 或 DSA 检 查 结 果 初 步 估 计 支 架 长 度 ( 图 3a,3b), 术 中 适 当 延 长 颈 内 动 脉 切 口, 仔 细 分 离 颈 内 动 脉 支 架 与 周 围 粘 连 的 斑 块, 充 分 显 露 支 架 两 端 并 完 整 取 出 ( 图 3c), 切 勿 使 支 架 损 伤 菲 薄 的 动 脉 外 膜, 引 起 外 膜 撕 裂, 若 支 架 过 长, 完 整 显 露 有 困 难 可 [17] 酌 情 剪 断 支 架, 分 别 游 离 支 架 两 端 后 取 出 由 于 上 述 操 作 增 加 手 术 难 度 并 具 有 一 定 的 危 险 性, 因 此 具 备 颈 动 脉 支 架 成 形 术 适 应 证 的 患 者, 若 病 情 允 许 应 尽 量 选 择 长 度 较 短 的 支 架, 为 术 后 出 现 支 架 内 再 狭 窄 而 行 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 并 支 架 取 出 术 留 有 余
104 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2014 年 2 月 第 14 卷 第 2 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, February 2014, Vol. 14, No. 2 地 ( 图 3d) 综 上 所 述, 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 治 疗 颈 动 脉 狭 窄 性 病 变 安 全 可 靠, 手 术 适 应 证 的 合 理 选 择 及 手 术 医 师 娴 熟 的 手 术 技 术 和 技 巧 对 保 证 手 术 成 功 率 减 少 术 后 并 发 症, 至 关 重 要 参 考 文 献 [1] Kumar S, Lombardi JV, Alexander JB, Carabasi RA, Carpenter JP, Trani JL. Modified eversion carotid endarterectomy. Ann Vasc Surg, 2013, 27:178 185. [2] Halliday A, Harrison M, Hayter E, Kong X, Mansfield A, Marro J, Pan H, Peto R, Potter J, Rahimi K, Rau A, Robertson S, Streifler J, Thomas D; Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. 10 year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST 1): a multicentre randomised trial. Lancet, 2010, 376: 1074 1084. [3] Tang XB, Chen Z, Li Q, Deng HR, Wu ZM, Kou L, Liu H, Luo XY, Han YM, He N, Wu QH. Carotid endarterectomy and some related clinical problems. 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Eur J Vasc Endovasc Surg, 2013.[Epub ahead of print] ( 收 稿 日 期 :2013 12 25) 小 词 典 中 英 文 对 照 名 词 词 汇 ( 五 ) 症 状 性 重 度 颈 动 脉 狭 窄 患 者 内 膜 切 除 术 与 支 架 成 形 术 研 究 Endarterectomy versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis(EVA 3S) 支 架 和 强 化 药 物 治 疗 预 防 颅 内 动 脉 狭 窄 患 者 脑 卒 中 复 发 研 究 Stenting versus Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis (SAMMPRIS) 支 架 内 再 狭 窄 in stent restenosis(isr) 质 子 密 度 加 权 像 proton density weighted image(pdwi) 组 织 多 肽 特 异 性 抗 原 tissue polypeptide specific antigen(tps) 最 大 密 度 投 影 maximum intensity projection(mip) 左 侧 颈 内 动 脉 left internal carotid artery(lica) 左 侧 颈 总 动 脉 left common carotid artery(lcca)